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","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845)","shortTitle":"SGB 4","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_4"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_OTHER","de":"Sonstiges im Bereich \"Soziale Sicherung\"","en":"Other in the field of \"Social security\""}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010338","title":"Pflegeprävention: Pflegebedürftigkeit frühestmöglich verhindern","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Prävention in der Pflege nur bei Wirksamkeit und ohne Leistungsausweitungen. Berücksichtigung von Präventionsangeboten in den Pflegesätzen. Keine neuen Strukturen für pflegepräventiven Hausbesuch schaffen und kein flächendeckender Ausbau von Pflegestützpunkten, um präventive Ansätze zu fördern. 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I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"},{"title":"Gesetz über den Versicherungsvertrag","shortTitle":"VVG 2008","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_LAW_OTHER","de":"Sonstiges im Bereich \"Recht\"","en":"Other in the field of \"Law\""},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010345","title":"Telematikinfrastruktur: Klarstellung der datenschutzrechtlichen Verantwortlichkeit in der TI","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"§ 362 Abs. 1 SGB V ist dahingehend zu erweitern, dass sich die datenschutzrechtliche Verantwortlichkeit auch bzgl. der PKV nach § 307 SGB V richtet.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010346","title":"Telematikinfrastruktur: Klarstellung der Zugriffs- und Verarbeitungsrechte von PKV-Leistungserbringern","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Es sollte geregelt bzw. zumindest klarstellend festgehalten werden, dass unter den Begriff des Zugriffs auf und des Verarbeitens von Daten in den Anwendungen der TI durch Leistungserbringer auch das Erstellen, Einstellen, Übermitteln, Speichern etc. von Daten in den Anwendungen der TI fällt.\r\n§ 349 SGB V sollte klarstellend dahingehend ergänzt werden, dass und unter welchen Voraussetzungen die in den Behandlungskontext von Privatversicherten zugriffsberechtigten  Leistungserbringer und sonstigen zugriffsberechtigten Personen (u. a. niedergelassene Ärzte bzw. Ärzte in Kliniken) berechtigt sind, ePA-Daten zu verarbeiten, insbesondere auch dort zu speichern. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010347","title":"Privatvergütung in der Physiotherapie: Empfehlungen zur Vergütungsgestaltung ermöglichen","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die maßgeblichen Verbände der Physiotherapie sollen Empfehlungen zur Vergütungsgestaltung geben können. Dazu bedarf es einer Rechtsgrundlage. ","affectedLawsPresent":false,"affectedLaws":[],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010348","title":"Beitragsentwicklung verstetigen","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die Beitragsentwicklung in der PKV sollte durch regelmäßige Beitragsanpassungen verstetigt werden. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung","shortTitle":"KVAV","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/kvav"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010349","title":"Zugang zum Standardtarif öffnen","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Der Zugang zum Standardtarif sollte für alle Versicherten geöffnet werden, d.a. auch für Neuzugänge ab 1.1.2009.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0011076","title":"Telematikinfrastruktur: Klarstellung Freiwilligkeit des Angebotes von Fachdiensten  ","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Es sollte gesetzlich klargestellt werden, dass es den PKV-Unternehmen freigestellt ist, im Zuge des freiwilligen Angebotes der ePA auch solche Anwendungen bereitzustellen, die zwar in einem engen Zusammenhang mit der ePA stehen, aber eigene Fachdienste im Sinne der TI darstellen. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0011078","title":"Verhaltensprävention in der PKV gesetzlich flankieren ","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die PKV-Unternehmen benötigen eine gesetzliche Grundlage, um den Versicherten rechtssicher Angebote der Primärprävention unterbreiten zu können.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Gesetz über den Versicherungsvertrag","shortTitle":"VVG 2008","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008"},{"title":"Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen","shortTitle":"VAG 2016","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_PROMOTION","de":"Gesundheitsförderung","en":"Health promotion"},{"code":"FOI_LAW_OTHER","de":"Sonstiges im Bereich \"Recht\"","en":"Other in the field of \"Law\""},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0011670","title":"Aktionsplan diverses, inklusives, barrierefreies Gesundheitswesen: Pflegeberatung flexibler und bedarfsgerechter ausgestalten","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI sollten im Interesse der Pflegebedürftigen flexibler und bedarfsgerechter ausgestaltet werden.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)","shortTitle":"SGB 11","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_LONGTERM","de":"Pflegeversicherung","en":"Long term care"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014271","title":"Klare datenschutzrechtliche Befugnisse für Gesundheits- und Präventionsprogramme für PKV-Versicherte schaffen","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Für die PKV müssen hinreichend klare datenschutzrechtliche Verarbeitungsbefugnisse geschaffen werden, um rechtssicher Gesundheits- und Präventionsprogramme anbieten und durchführen zu können.  ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Bundesdatenschutzgesetz","shortTitle":"BDSG 2018","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/bdsg_2018"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014272","title":"Vorhaltevergütung im Krankenhausbereich beschränken","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die Einführung einer Vorhaltevergütung im Krankenhausbereich darf wirtschaftliches Handeln nicht einschränken.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen","shortTitle":"KHEntgG","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014273","title":"Krankenhaustransformationsfonds ordnungspolitisch sauber finanzieren","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die Finanzierung eines Krankenhaustransformationsfonds ist eine staatliche Aufgabe und darf daher nicht aus Beitragsmitteln erfolgen. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze","shortTitle":"KHG","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/khg"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014274","title":"Die Errichtung von Gesundheitskiosken auf Kosten der Beitragszahler verhindern","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die Notwendigkeit der Errichtung von Gesundheitskiosken ist diskussionsbedürftig. Eine Verpflichtung der PKV zur Finanzierung von Infrastrukturmaßnahmen wäre verfassungswidrig. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. 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Ein zentraler Faktor für das bevölkerungsweite Angebot und die Durchführung von Präventionsmaßnahmen sind hinreichend klare Datenverarbeitungsbefugnisse.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_PROMOTION","de":"Gesundheitsförderung","en":"Health promotion"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014276","title":"Systemgerechte Finanzierung der Notfallversorgung ermöglichen","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Leistungen können in der PKV nur dann finanziert und entsprechend kalkuliert werden, wenn sie einem Behandlungsfall zugeordnet werden können. Pauschale Finanzierungen, zumal der vertragsärztlichen Versorgung, sind nicht möglich.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. 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I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014279","title":"Information der Versicherten über postmortale Spende entbürokratisieren; Information über neu zu etablierende Lebendspende ausbauen","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":true,"draftBill":{"title":"Entwurf eines Dritten Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes - Novellierung der Regelungen zur Lebendorganspende und weitere Änderungen","publicationDate":"2025-07-14","leadingMinistries":[{"title":"Bundesministerium für Gesundheit","shortTitle":"BMG","electionPeriod":21,"url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","draftBillDocumentUrl":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/O/RefE_Novellierung_Regelungen_Lebendorganspende_LP21.pdf","draftBillProjectUrl":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/lebendorganspende-reform.html"}]},"description":"Die Übermittlung der Organspendeunterlagen sollte auch auf elektronischem Wege erfolgen können. Die Regelungen zur Überkreuzlebendnierenspende, insbesondere zur Lebendspendekommission, sollten zum Schutz von Spendern und Empfängern überarbeitet werden. Die Einrichtung einer nicht gerichteten anonymen Lebendnierenspende wird kritisch bewertet. Die Qualitätssicherung für die Lebendspende sollte erweitert werden.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben","shortTitle":"TPG","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/tpg"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014280","title":"Betrugsbekämpfung: Schaffung hinreichender datenschutzrechtlicher Voraussetzungen für den Informationsaustausch ","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Es sind die datenschutzrechtlichen Rahmenbedingungen für eine datenschutzrechtlich rechtssichere Betrugsprävention zu schaffen. Dies schließt u. a. die Ermöglichung eines kostenträgersystemübergreifenden Austauschs von Informationen in der Kranken- und Pflegeversicherung ein. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"},{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)","shortTitle":"SGB 11","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014281","title":"Pflegekompetenz stärken, Unabhängigkeit der Pflegebegutachtung wahren","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":true,"draftBill":{"customTitle":"Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Pflegekompetenz","customDate":"2025-05-23","leadingMinistries":[{"title":"Bundesministerium für Gesundheit","shortTitle":"BMG","electionPeriod":21,"url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/"}]},"description":"Die Unabhängigkeit der Pflegebegutachtung muss im Interesse der Versicherten gewahrt bleiben.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)","shortTitle":"SGB 11","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_LONGTERM","de":"Pflegeversicherung","en":"Long term care"},{"code":"FOI_HEALTH_CARE","de":"Pflege","en":"Health care"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014282","title":"Implantateregister: Sicherstellung datenschutzrechtlicher Verarbeitungsbefugnisse bei Kostenträgerwechsel ","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die für die Meldung des Kostenträgerwechsels nach § 17 Abs. 2 IRegG erforderlichen Datenverarbeitungsbefugnisse der Kostenträger sollten ausdrücklich geregelt werden.  ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Gesetz zum Implantateregister Deutschland","shortTitle":"IRegG","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/iregg"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014283","title":"Telematikinfrastruktur: Interoperabilitätspflicht - Bereitstellung von Patientendaten bei Wechsel des Praxisverwaltungssystems","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Es sollte sichergestellt werden, dass die neu vorgesehene Pflicht zur Datenbereitstellung durch die Hersteller Informationstechnischer Systeme an die Leistungserbringer auch für die PKV gilt.  ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014284","title":"Telematikinfrastruktur: Ergänzung des PKV-Verbandes in der Gesellschafterliste der Digitalagentur / gematik im SGB V ","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Die Beteiligung des PKV-Verbandes an der gematik GmbH / Digitalagentur sowie die Mitfinanzierung der Kosten der TI durch die PKV müssen im SGB V hinreichend abgebildet werden.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014285","title":"Pharmazeutische Dienstleistungen systemgerecht finanzieren","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Der PKV-Verband plädiert für eine Reform der Finanzierung der pharmazeutischen Dienstleistungen: Die Abrechnung muss für gesetzlich und privat Versicherte getrennt organisiert werden. Alternativ sollte auf die Finanzierungsregelung für pharmazeutische Dienstleistungen über einen Zuschlag zum Preis von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln vollständig verzichtet werden. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014286","title":"Apothekenvergütung: Fixum im Einvernehmen mit der PKV verhandeln","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Bei der Verhandlung des festen Teils der Apothekenvergütung (Fixum) fordert der PKV-Verband eine aktive Beteiligung.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. 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Der Pflegeversicherung dürfen keine weiteren Finanzierungslasten aufgebürdet werden. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)","shortTitle":"SGB 11","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_CARE","de":"Pflege","en":"Health care"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014290","title":"Mutterschutz bei Fehlgeburten","printedMattersPresent":true,"printedMatters":[{"title":"Entwurf eines Gesetzes zur Anpassung des Mutterschutzgesetzes und weiterer Gesetze - Anspruch auf Mutterschutzfristen nach einer Fehlgeburt (Mutterschutzanpassungsgesetz)","printingNumber":"20/14231","issuer":"BT","documentUrl":"https://dserver.bundestag.de/btd/20/142/2014231.pdf","projectUrl":"https://dip.bundestag.de/vorgang/gesetz-zur-anpassung-des-mutterschutzgesetzes-und-weiterer-gesetze-anspruch-auf/318771","leadingMinistries":[]},{"title":"Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Mutterschutzgesetzes und weiterer Gesetze zur Einführung eines gestaffelten Mutterschutzes nach Fehlgeburten","printingNumber":"20/14241","issuer":"BT","documentUrl":"https://dserver.bundestag.de/btd/20/142/2014241.pdf","projectUrl":"https://dip.bundestag.de/vorgang/gesetz-zur-%C3%A4nderung-des-mutterschutzgesetzes-und-weiterer-gesetze-zur-einf%C3%BChrung/318822","leadingMinistries":[]}],"draftBillPresent":false,"description":"Grundsätzlich sollte eine tragfähige und praxistaugliche Lösung auch für selbstständig tätige privatversicherte Frauen bei Fehlgeburten vorgesehen werden. Von der vorgeschlagenen Änderung des VVG sollte abgesehen werden, da es bislang keine hinreichende Datengrundlage für die Kalkulation dieser Tarife gibt und eine kurzfristige marktreife Umsetzung bereits ab dem 1. Juni 2025 für die Versicherer nicht darstellbar ist. Zudem würde eine Stichtagsregelung zu zwei Tarifgenerationen führen, wodurch die erweiterten Krankentagegeldtarife u. U. sehr teuer und damit unattraktiv werden könnten. ","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Gesetz zum Schutz von Müttern bei der Arbeit, in der Ausbildung und im Studium","shortTitle":"MuSchG 2018","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/muschg_2018"},{"title":"Gesetz über den Versicherungsvertrag","shortTitle":"VVG 2008","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_LAW_OTHER","de":"Sonstiges im Bereich \"Recht\"","en":"Other in the field of \"Law\""},{"code":"FOI_HEALTH_OTHER","de":"Sonstiges im Bereich \"Gesundheit\"","en":"Other in the field of \"Health\""}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0016038","title":"Generationengerechte und nachhaltige Finanzierung der GKV sicherstellen","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Eine nachhaltige und generationengerechte Finanzierung der GKV ist erforderlich, um die Lohnzusatzkosten zu begrenzen und die Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Wirtschaft zu gewährleisten. Eine Ausweitung von Beiträgen und Leistungen im Umlageverfahren ist nicht generationengerecht.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"},{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0016039","title":"Elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für Privatversicherte","printedMattersPresent":false,"printedMatters":[],"draftBillPresent":false,"description":"Auch für Privatversicherte sollen elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ermöglicht werden.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. 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Die Besonderheiten der privaten Krankenversicherten müssen berücksichtigt werden.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)","shortTitle":"SGB 5","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_SS_HEALTH","de":"Krankenversicherung","en":"Health insurance"},{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]}]},"statements":{"statementsPresent":true,"statementsCount":29,"statements":[{"regulatoryProjectNumber":"RV0010328","regulatoryProjectTitle":"GOÄ reformieren","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/5a/7f/332168/Stellungnahme-Gutachten-SG2407080031.pdf","pdfPageCount":3,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme\r\nzum\r\nAntrag der Fraktion der CDU/CSU\r\nGebührenordnungen für Ärzte und für Zahnärzte jetzt novellieren\r\nBT-Drucksache 20/7586\r\nanlässlich der öffentlichen Anhörung\r\nvor dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags\r\nam 10. April 2024\r\n\r\nI. INHALT DES VORGELEGTEN ANTRAGS\r\nDer Antrag der CDU/CSU-Bundestagsfraktion führt aus, dass die aktuell gültige Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die als Rechtsverordnung der Bundesregierung erlassen wurde, im Wesentlichen aus dem Jahr 1982 stamme und 1996 lediglich teilnovelliert worden sei. Die alten Gebührenord-nungsziffern würden weder Leistungsinhalt und -umfang noch den damit verbundenen Aufwand adäquat abbilden.\r\nAuch die im Wesentlichen aus dem Jahr 1987 stammende Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), die im Jahr 2011 überarbeitet wurde, sei nicht mehr zeitgemäß. Die abrechenbaren Honorare wür-den nicht mehr den Entwicklungen im zahnärztlichen Bereich entsprechen.\r\nDie Unionsbundestagsfraktion fordert im vorgelegten Antrag, dass die Bundesregierung ihren bis-herigen Widerstand gegen die Novellierung von GOÄ und GOZ aufgeben und eine Novellierung in Form von Rechtsverordnungen der Bundesregierung unverzüglich auf den Weg bringen möge. Da-bei seien die wesentlichen betroffenen Akteure (insbesondere Bundesärztekammer, Bundeszahn-ärztekammer, PKV-Verband, Vertreter der Beihilfe) in die Beratungen einzubeziehen und die be-reits geleisteten Vorarbeiten maßgeblich zu berücksichtigen. Zudem soll dafür gesorgt werden, dass für die Zukunft ein Mechanismus etabliert werde, der eine regelmäßige Anpassung der beiden Gebührenordnungen mit Blick auf den medizinischen Fortschritt und die Kostenentwicklung er-möglicht.\r\nII. BEWERTUNG\r\nDie gültige Fassung der GOÄ bildet das aktuelle medizinische Leistungsgeschehen weder hinsicht-lich der Leistungsbeschreibungen noch hinsichtlich der Bewertung der ärztlichen Leistungen adä-quat ab, auch wenn die nahezu 30 Jahre unangetastete GOÄ mit wenigen Ausnahmen durchge-hend deutlich über dem Vergütungsniveau des jährlich angepassten Gebührensystems der GKV (EBM) liegt, vgl. auch die aktuelle Mehrumsatzstudie des Wissenschaftlichen Instituts der PKV, ab-rufbar unter https://www.wip-pkv.de/veroeffentlichungen/detail/mehrumsatz-und-leistungsaus-gaben-der-privatversicherten-2024.html. Einige Defizite lassen sich mit den in der GOÄ vorgesehe-nen Anpassungsmöglichkeiten, insbesondere mit der analogen Berechnung in der GOÄ fehlender, selbständiger Leistungen, zwar in Teilen ausgleichen. Dadurch erhöht sich aber zunehmend das Risiko der Intransparenz und Streitanfälligkeit der Abrechnung privater Leistungen. Überdies steht das horizontale Gesamtgefüge der ärztlichen Leistungen nicht mehr im Gleichgewicht. Zunehmend bestehen Diskrepanzen in der Bewertung von ärztlicher Zuwendung und anderen, eher techni-schen Leistungen.\r\nVor diesem Hintergrund haben PKV-Verband und Bundesärztekammer gemeinsam ein neues Leis-tungs- und Preisverzeichnis entwickelt, das den modernen Stand der Medizin abbildet und die ärzt-liche Zuwendung nachhaltig stärkt. Gesprächs- und Beratungsleistungen werden demnach über\r\nalle Fachgruppen hinweg erheblich aufgewertet. Zudem sieht der Entwurf eine Gemeinsame Kom-mission zur Weiterentwicklung der GOÄ (GeKo) vor, durch die eine regelmäßige Anpassung durch den Verordnungsgeber an den Fortschritt der Medizin und die Kostenentwicklungen gewährleistet werden soll.\r\nDie Einigung mit der Bundesärztekammer steht kurz vor dem Abschluss. Das Leistungsverzeichnis und der rechtliche Rahmen sind ausgearbeitet und konsentiert; die nahezu vollständig neu entwi-ckelten Einzelleistungen bilden den gegenwärtigen Stand der Medizin ab. Auch die Gespräche mit der Bundesärztekammer über die Bewertung sind weit fortgeschritten. Die wirtschaftlichen Aus-wirkungen auf die Ärzte und Versicherten wurden überprüft und angepasst, um den berechtigten Interessen beider Seiten gerecht zu werden. Die Auswirkungen der neuen GOÄ müssen auch für die Patienten, die Beitragszahler und die Träger der Beihilfe finanzierbar sein.\r\nDas Bundesgesundheitsministerium sollte auf der Grundlage des final konsentierten Reformvor-schlages zügig die Umsetzung starten.\r\nIm Hinblick auf die GOZ konnten mit der Teilnovellierung im Jahr 2012 zahlreiche Probleme besei-tigt werden. Die Bundeszahnärztekammer, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Beihilfeträger von Bund und Ländern haben 2013 die Einrichtung eines Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen vereinbart, um im partnerschaftlichen Miteinander Rechtsunsicherhei-ten und weiterhin bestehende Regelungslücken nach der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte zu beseitigen und um Fortschritte in der Zahnmedizin zu ermöglichen.\r\nEin Beispiel für die erfolgreiche Arbeit des Beratungsforums, das bereits 62 Beschlüsse gefasst hat, ist die Vereinbarung zur Parodontitistherapie. Die Vereinbarung bringt ein hohes Maß an Rechtssi-cherheit für alle Beteiligten und ermöglicht insgesamt eine deutlich auskömmlichere Vergütung für die PAR-Behandlung in der Privatzahnmedizin."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"},{"code":"RG_BT_ORGANS","de":"Organe","en":"Organs"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-04-08"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010331","regulatoryProjectTitle":"Pflegereform: Generationengerechte, nachhaltige Finanzierung sicherstellen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/12/9f/328615/Stellungnahme-Gutachten-SG2407010039.pdf","pdfPageCount":20,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Warum brauchen wir einen „Neuen Generationenvertrag für die Pflege“?\r\n→ Weil wir eine generationengerechte Reform der sozialen Sicherung insgesamt brauchen. Das\r\nUmlagesystem stößt im demografischen Wandel an seine Grenzen.\r\n→ Weil der Wirtschaftsstandort Deutschland konkurrenzfähig bleiben muss, wenn wir die\r\ninnen- wie außenpolitischen Herausforderungen erfolgreich meistern wollen. Dazu bedarf\r\nes auch einer Begrenzung der Lohnzusatzkosten.\r\n→ Weil wir unsere Zukunft gefährden, wenn wir die Finanzierung der sozialen Sicherung\r\nüberproportional auf die jüngeren Generationen abwälzen.\r\n→ Weil die Pflegeversicherung in den vergangenen Jahren überproportional zum\r\nÜberschreiten der 40-Prozent-Schwelle bei den Sozialabgaben beigetragen\r\nhat. Geht es so weiter, ist eine Stabilisierung des Beitragssatzes zur gesamten\r\nSozialversicherung unerreichbar, selbst wenn entsprechende Reformen in der Renten- und\r\nKrankenversicherung erfolgreich sind.\r\nWas bedeutet der „Neue Generationenvertrag für die Pflege“?\r\n→ Hauptziel ist die dauerhafte Stabilisierung des Beitragssatzes in der Sozialen\r\nPflegeversicherung (SPV). Denn nur so setzen wir der Verschuldung zu Lasten der jungen\r\nGeneration ein Ende.\r\n→ Die Stabilisierung des Beitragssatzes ist möglich, wenn die Leistungsausgaben zukünftig\r\nweniger stark steigen als die Einnahmen. Erreicht wird dies durch eine Garantie und ein\r\nFestschreiben der Leistungen des SGB XI auf dem heutigen Niveau. Eine Anpassung der\r\nSGB XI-Leistungen wäre dann allenfalls noch im Rahmen der Einnahmenentwicklung\r\nmöglich.\r\n→ In der Folge werden die Versicherten für das Pflegerisiko mehr vorsorgen müssen. Je jünger\r\nsie sind, desto leichter wird ihnen dies fallen. Ältere werden im Pflegefall auf angespartes\r\nVermögen zurückgreifen müssen – und die meisten können dies auch. Übergangsweise\r\nkönnte ihnen zudem ein an der Entwicklung der tatsächlichen Pflegekosten orientierter\r\nZuschuss gewährt werden („degressive Dynamisierung“).\r\n→ Die Stärkung der Eigenvorsorge für den Pflegefall als immanenter Bestandteil der\r\nAltersvorsorge ist zumutbar, zumal auch bezahlbare Pflegezusatzversicherungen zur\r\nVerfügung stehen.\r\n→ Mit der größeren Eigenverantwortung geht eine dauerhafte Entlastung der Beitragszahler\r\n– Arbeitnehmer wie Arbeitgeber – einher.\r\n→ Die jüngere Generation würde von dieser Reform profitieren: Sie könnte sich bei\r\ngeringerer oder vergleichbarer finanzieller Gesamtbelastung zukünftig sogar mit einer\r\nPflegezusatzversicherung eine vollständige Absicherung der Pflegekosten leisten.\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 3\r\nHintergrund: Grenzen der Umlagefinanzierung im\r\ndemografischen Wandel\r\nImmer mehr Älteren stehen zukünftig immer weniger Jüngere gegenüber. Dem klassischen\r\nGenerationenvertrag, wonach die Versorgung der Älteren maßgeblich aus den Beiträgen der\r\nErwerbstätigen finanziert wird, gehen so seine demografischen Voraussetzungen verloren. Das\r\nallein wird die Beitragssätze zur umlagefinanzierten Sozialversicherung unter Druck setzen.\r\nAllerdings wurde das wirtschaftspolitische Stabilitätsziel, die Sozialabgabenquote nicht über\r\n40 Prozent ansteigen zu lassen, schon gerissen, bevor die geburtenstarken Jahrgänge der\r\nBabyboomer in Rente gehen. Seit Januar 2024 liegt der Gesamtsozialversicherungsbeitrag bei\r\n40,9 Prozent. Bis zum Jahr 2030 zeigt die Projektion nach einem mittleren Prognoseszenario\r\nsogar einen Anstieg auf 45 Prozent der beitragspflichtigen Einkommen.1\r\nSchon heute zählen die Lohnzusatzkosten in Deutschland zu den höchsten der Welt – mit\r\nweitreichenden Folgen für die Wettbewerbsfähigkeit unseres Landes.\r\nVon diesem Anstieg der Beitragssätze werden nicht alle Bürgerinnen und Bürger in gleichem\r\nMaße betroffen sein, sondern überproportional die Jüngeren, die ihr ganzes Erwerbsleben auf\r\neinem höheren Abgabenniveau liegen werden als die Generationen davor. Ein im Jahr 2010\r\ngeborener Mensch wird in seinem Leben durchschnittlich fast ein Drittel mehr Sozialbeiträge\r\nzahlen als ein im Jahr 1970 Geborener.2 Fazit der Bertelsmann-Stiftung: „Wenn wir aus so stark\r\nsteigenden Sozialbeiträgen keine Konsequenzen ziehen, droht ein massiver Verteilungskonflikt zwischen\r\nJung und Alt.“\r\n1 Vgl. Werding, Martin; Läpple, Benjamin (2022): Finanzrisiken für den Bund durch die demographische Entwicklung in der Sozialversicherung:\r\nReformszenarien, FiFo-Berichte, No. 31, Finanzwissenschaftliches Forschungsinstitut an der Universität zu Köln (FiFo Köln), Köln.\r\n2 Vgl. Werding, Martin; Läpple, Benjamin (2019): Wie variabel ist der demografische Alterungsprozess? Effekte von Geburten und Zuwanderung\r\n– Folgen für die soziale Sicherung. Kurzstudie im Auftrag der Bertelsmann Stiftung. Gütersloh.\r\nQuelle: Werding (2022)\r\nBelastung für den Arbeitsmarkt\r\nEntwicklung der Sozialversicherungsbeiträge in % vom beitragspflichtigen Einkommen\r\n55 %\r\n50 %\r\n45 %\r\n40 %\r\n35 %\r\n30 %\r\n25 %\r\n2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060\r\n52,4 53,3 50,1 51,2 47,3 48,8\r\n45,1\r\n42,9\r\n40,2\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 4\r\nSteigende Sozialabgaben verschärfen – neben den in Deutschland ebenfalls hohen Lohnkosten,\r\nSteuern und Energiekosten – die Nachteile am Wirtschaftsstandort Deutschland im internationalen\r\nWettbewerb um Investitionen und Fachkräfte. Wenn wir nicht gegensteuern, werden\r\ndies andere tun: durch Produktionsverlagerung, Auswanderung und Schwarzarbeit. Es drohen\r\nWachstumsdefizite und Wohlstandsverluste, mit entsprechenden Folgen für die Spielräume\r\nder sozialen Sicherung.\r\nZu den Erfolgsfaktoren für Wachstum und Wohlstand zählt die Stabilisierung des gesamten\r\nBeitragssatzes zur Sozialversicherung. Aus eben diesem Grund muss eine generationengerechte\r\nSozialreform mit der Pflegeversicherung beginnen. Die Soziale Pflegeversicherung (SPV) ist zwar\r\nder kleinste Sozialversicherungszweig, aber hier läuft der Beitragssatz am stärksten aus dem\r\nRuder. Er hat sich in weniger als zwei Jahrzehnten verdoppelt. Dies ist die extremste Entwicklung\r\nvon allen Zweigen der deutschen Sozialversicherung. Geht das so weiter, sind alle Reformmaßnahmen\r\nin den anderen Sozialversicherungen vergeblich, um das 40-Prozent-Ziel zu erreichen.\r\nQuelle: Bertelsmann Stiftung (2019)\r\nWachsende Verschuldung zu Lasten der jungen Generation\r\nSozialversicherungsbeiträge nach Geburtsjahrgängen in % vom beitragspflichtigen Einkommen\r\nGeburtsjahrgang\r\nØ-Beitragssatz im Erwerbsleben\r\n* 1940 * 1950 * 1960 * 1970 * 1980 * 1990 * 2000 * 2010\r\n50,7 54,1 44,1 47,1 37,4 39,5 41,6 34,2\r\n2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024\r\n41,9 40,6 40,1 39,6 39,6 40,4 40,1 39,5 39,5 39,6 39,8 40,0 39,8 39,7 39,8 40,0 40,0 40,8 40,6\r\nRentenversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Arbeitslosenversicherung\r\nÜberproportionale Dynamik der Pflegeversicherung\r\nEntwicklung der Sozialversicherungsbeiträge in % vom beitragspflichtigen Einkommen*\r\n* Steuerzuschüsse wurden nicht berücksichtigt.\r\n-60 %\r\n+100 %\r\n+15 %\r\n-5 %\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 5\r\nGrund für die Beitragsentwicklung in der SPV sind die teuren Pflegereformen der vergangenen\r\nJahre, mit denen der Kreis der Leistungsempfänger und die Leistungen der Pflegeversicherung\r\nimmer mehr ausgeweitet wurden. Diese hatten zur Folge, dass die Leistungsausgaben deutlich\r\nstärker gewachsen sind als die Einnahmen, d. h. die SPV lebt seit Jahren über ihre Verhältnisse.\r\nDies führt zu einem strukturellen Defizit.\r\nDie Schere zwischen Ausgaben- und Einnahmenentwicklung dokumentiert die mangelnde\r\nfinanzielle Tragfähigkeit der jüngeren Pflegepolitik retrospektiv. Würden in den kommenden\r\nzwanzig Jahren die Leistungen der Pflegeversicherung weiter mit einem solchen Abstand zur\r\nverfügbaren Einnahmebasis ausgeweitet wie in den vergangenen zehn oder zwanzig Jahren,\r\nergeben sich in der SPV Beitragssätze, die der Wirtschaftsstandort Deutschland nicht überleben\r\nwürde.3\r\nDie Politik wird ihr Erwartungsmanagement gegenüber der Bevölkerung korrigieren und\r\ndeutlich machen müssen, dass Leistungsanpassungen wie zuletzt nicht mehr möglich sind und\r\nnoch mehr Eigenvorsorge für die steigenden Pflegekosten nötig wird. Sollte es ihr mit diesem\r\nunbequemen Erwartungsmanagement gelingen, die Schere zwischen Ausgaben- und Einnahmenentwicklung\r\nfast oder ganz zu schließen, würde der SPV-Beitragssatz allerdings trotzdem\r\nweiter steigen: allein aufgrund der Bevölkerungsalterung. Im geltenden Finanzierungsrahmen\r\ndes ‚alten Generationenvertrages‘ droht nämlich beides: permanente Enttäuschung über die\r\nRealentwertung von Versicherungsleistungen und zugleich Frust über steigende Sozialabgaben.\r\n3 Die in der Grafik auf Seite 6 gewählten vier Szenarien zur Entwicklung des SPV-Beitragssatzes basieren auf folgenden Annahmen:\r\n– Die Annahme, dass die beitragspflichtigen Einnahmen um 3,0 % wachsen, basiert auf dem Rentenversicherungsbericht des BMAS (vgl. Bundesministerium\r\nfür Arbeit und Soziales (BMAS): Rentenversicherungsbericht 2023, Seite 9). Eine identische Ausgaben- und Einnahmenentwicklung\r\nvon\r\njeweils 3 % illustriert, wie sich allein die Alterung der Bevölkerung zusammen mit dem Anstieg der Pflegebedürftigen auf den Beitragssatz auswirkt.\r\n– Die Annahme, dass die Ausgaben je SPV-Mitglied um 4,3 % steigen, basiert auf der Entwicklung der monatlichen Bruttoentgelte (Medianwert) von\r\nFachkräften in der Altenpflege von 2012 bis 2022 (vgl. Carstensen, Jeanette; Seibert, Holger; Wiethölter, Doris (2023): Entgelte von Pflegekräften\r\n2022, Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB), Nürnberg, Seite 4). Dies kann als „pflegespezifische Inflation“ bezeichnet werden.\r\n– Das Szenario „2,0 % Einnahmenwachstum und 5,7 % Ausgabenwachstum“ veranschaulicht die Beitragssatzentwicklung, wenn die durchschnittliche\r\nLücke zwischen Ausgaben- und Einnahmenentwicklung sich so fortsetzen würde wie in den letzten 20 Jahren.\r\n– Das Szenario „2,7 % Einnahmenwachstum und 8,6 % Ausgabenwachstum“ veranschaulicht die Beitragssatzentwicklung, wenn die durchschnittliche\r\nLücke zwischen Ausgaben- und Einnahmenentwicklung sich so fortsetzen würde wie in den letzten 10 Jahren.\r\nDas strukturelle Defizit der Sozialen Pflegeversicherung\r\nEinnahmen- und Ausgabenentwicklung in der SPV\r\n20 %\r\n15 %\r\n10 %\r\n5 %\r\n0 %\r\nQuelle: Wissenschaftliches Institut der PKV (2024)\r\n2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022\r\njährliches Wachstum der Ausgabe je Versicherten\r\njährliches Wachstum der beitragspflichtigen\r\nEinnahmen je Mitglied\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 6\r\nIm bestehenden Finanzierungsrahmen weiter auf Sicht zu fahren, kann daher nicht die Lösung\r\nsein. Es braucht vielmehr einen echten Paradigmenwechsel in der Pflegefinanzierung. Diesen\r\nhaben der Wissenschaftliche Beirat beim Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz4\r\nsowie die „Initiative für eine nachhaltige und generationengerechte Pflegereform“\r\ngefordert. Der Initiative zufolge sei eine Ausweitung der Leistungen im Umlageverfahren im\r\ndemografischen Wandel nicht tragfähig; die Finanzierung der Pflege werde zukünftig mehr\r\nEigenverantwortung und Vorsorge erfordern.5\r\n4 Vgl. Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz (2022): Nachhaltige Finanzierungen von Pflegeleistungen. Gutachten des\r\nWissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz (BMWK).\r\n5 Vgl. Initiative für eine nachhaltige und generationengerechte Pflegereform: https://www.generationengerechte-pflege.de\r\n2024 2026 2028 2030 2032 2034 2036 2038 2040 2042 2044\r\n13,7\r\n9,4\r\n5,6 5,8\r\n4,9\r\n4,1\r\n3,5 3,8\r\n4,6\r\nbei unterschiedlichen Annahmen der Einnahmen- bzw. Ausgabenentwicklung p.a.:\r\n3,0 % und 3,0 %\r\n3,0 % und 4,3 %\r\nGefährdung wirtschaftspolitischer Stabilitätsziele allein durch\r\ndie Pflegeversicherung\r\nSzenarien der Beitragssatzentwicklung der SPV bis 2044\r\nin % vom beitragspflichtigen Einkommen\r\nQuelle: PKV-Verband (2024)\r\n2,0 % und 5,7 % = Entwicklung 2002 bis 2022\r\n2,7 % und 8,6 % = Entwicklung 2012 bis 2022\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 7\r\nZur Diskussion:\r\nMit mehr Eigenverantwortung zu einem\r\n„Neuen Generationenvertrag für die Pflege“\r\nLeitmotiv und Kriterium für eine generationengerechte Soziale Pflegeversicherung (SPV) ist eine\r\ndauerhafte Stabilisierung des Beitragssatzes. Denn nur so wird die implizite Verschuldung zu\r\nLasten der jüngeren Generation beendet. Die Bedingung dafür ist, dass die Ausgaben zukünftig\r\nnicht stärker wachsen als die Einnahmen. Dazu muss die Entwicklung der Leistungsausgaben\r\nder Pflegeversicherung deutlich gebremst und der Bevölkerung mehr Eigenverantwortung\r\nzugemutet werden. Das heißt praktisch, dass Leistungsverbesserungen wie in den vergangenen\r\n20 Jahren in der SPV nicht annähernd mehr möglich sein werden.\r\nZur Stabilisierung/Senkung des SPV-Beitragssatzes sind 3 Gestaltungsoptionen denkbar:\r\n1. Einnahmeorientierte Ausgabenpolitik: Dies bedeutet, dass die Ausgaben der SPV nur\r\nin dem Maße wachsen können, wie auch die Einnahmen wachsen – dann würde der\r\nSPV-Beitragssatz stabil bleiben. Leistungsanpassungen bzw. eine Dynamisierung der\r\nPflegeleistungen wären also in diesen Grenzen weiterhin möglich.\r\n2. Garantie und Festschreiben der SGB XI-Leistungsbeträge für alle Versicherten: Bei\r\ndieser Option würde es in der Zukunft keinerlei Leistungsanpassungen/Dynamisierung\r\nmehr geben. Die Ausgaben würden dauerhaft weniger stark steigen als die Einnahmen, mit\r\nder Folge eines sinkenden SPV-Beitragssatzes.\r\n3. Garantie und Festschreiben des SGB XI mit solidarischem Übergang für Ältere und\r\nbereits Pflegebedürftige: Hier wird im Unterschied zur Option 2 den älteren Versicherten\r\nab Alter 61 sowie den bereits Pflegebedürftigen ein Zuschuss zu den steigenden Pflegekosten\r\ngewährt (siehe Erläuterung der „degressiven Dynamisierung“ im Folgenden). Auch bei dieser\r\nOption sinkt der SPV-Beitrag dauerhaft, aber nicht so schnell wie in Option 2.\r\nBei jeder Gestaltungsoption wird die fortschreitende reale Pflegekostenentwicklung6 die festgeschriebenen\r\nSGB XI-Leistungen sukzessive entwerten. Den Versicherten wird entsprechend\r\nmehr Eigenverantwortung zugemutet. Mehr Eigenverantwortung wird je nach Lebensalter\r\nUnterschiedliches bedeuten: je jünger, desto mehr Zeit bleibt für Vorsorge, sei es durch Sparen\r\noder über eine Pflegezusatzversicherung; je älter, desto mehr wird auf private Sparguthaben\r\nund Vermögenswerte zurückgegriffen werden müssen. Diese sind als Rücklage für das Alter\r\ngebildet worden und die Pflege ist ein Abschnitt dieser Lebensphase.\r\nFür die Gestaltungsoption 1 spricht, dass die SGB XI-Leistungen weiterhin moderat angepasst\r\nwerden könnten, und dies einheitlich für alle Altersgruppen. Diese Anpassungen würden\r\nzwar im Rahmen realistischer Annahmen der Einnahmenentwicklung die Realentwertung der\r\nSGB XI-Leistungen angesichts einer Pflegeinflation von über 4 Prozent nicht voll kompensieren\r\nkönnen. Sie würden aber den Anstieg der Eigenanteile mildern.\r\n6 Gemessen an der Lohnentwicklung für Pflegefachkräfte waren das zuletzt durchschnittlich 4,3 Prozent pro Jahr (vgl. Carstensen, Jeanette;\r\nSeibert, Holger; Wiethölter, Doris (2023): Entgelte von Pflegekräften 2022, Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung (IAB), Nürnberg,\r\nSeite 4).\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 8\r\nFür die Gestaltungsoption 2, also das Festschreiben der heutigen SGB XI-Leistungen für alle\r\nPflegeversicherten, spricht die damit einhergehende Garantie einer dauerhaften Beitragssatzsenkung\r\nmit entsprechendem Entlastungspotenzial für die Abgaben zur Sozialversicherung\r\ninsgesamt.\r\nFür die Gestaltungsoption 3 spricht die größere politische Akzeptanz des „Neuen Generationenvertrages\r\nfür die Pflege“ bei den Älteren und bereits Pflegebedürftigen: Um diese Personengruppen,\r\ndie nicht mehr aktiv vorsorgen können, mit der Dynamik der Pflegekosten in\r\nden kommenden Jahren nicht allein zu lassen und den Anstieg der Eigenanteile zumindest zu\r\ndämpfen, bietet sich für einen Übergangszeitraum das Instrument der degressiven Dynamisierung\r\nder SGB XI-Leistungen an: ein Zuschuss der gesetzlichen Pflegeversicherung, dessen Höhe\r\nmit dem Alter korreliert und von Geburtsjahrgang zu Geburtsjahrgang abgeschmolzen wird.\r\nDie folgende Tabelle zeigt exemplarisch, wie diese dritte Option gestaltet werden könnte: Für\r\nalle jüngeren Versicherten bis zum 60. Lebensjahr werden die Zahlbeträge der gesetzlichen\r\nPflegeversicherung ohne Dynamik garantiert, d. h. es erfolgt ein progressiver Realwertverlust\r\nin Abhängigkeit von der Pflegeinflation, der vollständig durch die private Vorsorge aufgefangen\r\nwerden muss. Die Versicherten ab 61 Jahre erhalten eine Leistungsanpassung an die Pflegekostenentwicklung,\r\ndie umso großzügiger ausfällt, je älter die Betroffenen sind.\r\nFür die Staffelung der Übergänge sind verschiedene Varianten denkbar. Konkreter Vorschlag\r\nfür die modellhafte Berechnung: Ausgehend von einer 50-prozentigen Übernahme der Pflegekostensteigerung\r\neines jeden Jahres für alle Alter ab 85 könnte die Dynamisierung in kleinen\r\n2-Prozent-Schritten für alle folgenden Jahrgänge sukzessive abgeschmolzen werden. Für die\r\nZäsur um das Alter 60 herum (d. h. keine Dynamisierung mehr) spricht der soziologische\r\nBefund, dass die Generation der Babyboomer relativ viel zu vererben haben wird, ihnen aber\r\nrelativ wenige Erben folgen. Im Sinne der Subsidiarität ist es sozialpolitisch geboten, spätestens\r\nmit diesem Alterssegment den Einstieg in den Ausstieg umlagefinanzierter Leistungsverbesserungen\r\nder SPV zu vollziehen.\r\nAllen Versicherten, die bereits pflegebedürftig sind, würde altersunabhängig ein Zuschuss von\r\n50 Prozent zu den steigenden Pflegekosten gewährt.\r\nAuch bei dieser dritten Option mit degressiver Dynamisierung für die Älteren und bereits\r\nPflegebedürftigen wäre mit dem „Neuen Generationenvertrag für die Pflege“ eine dauerhafte\r\nAbsenkung des SPV-Beitragssatzes gesichert und damit der Ausstieg aus der Spirale steigender\r\nGestaltungsoption 3: Garantie und Festschreiben des SGB XI mit\r\nsolidarischem Übergang für Ältere\r\nDegressive Dynamisierung der Pflegeleistungen\r\nAlter 85 Jahre\r\nund älter\r\n84\r\nJahre\r\n83\r\nJahre\r\n82\r\nJahre … 61\r\nJahre\r\n60 Jahre\r\nund jünger\r\nÜbernahme der\r\nKostensteigerungen\r\ndurch SPV/PPV zu…\r\n50 % 48 % 46 % 44 % … 2 % 0 %\r\nEigenanteil der\r\nVersicherten an der\r\nKostenentwicklung\r\n50 % 52 % 54 % 56 % … 98 % 100 %\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 9\r\nBeitragssätze. Das zeigt die Simulation auf Basis drei verschiedener Szenarien, die unterschiedliche\r\nAnnahmen der Einnahmenentwicklung mit einer Pflegeinflation von 4,3 Prozent\r\nkorrelieren.7\r\nDer leichte Buckel in allen drei Kurven in den ersten Jahren zeigt, dass die Gestaltungsoption 3\r\nmit einer degressiven Dynamisierung den Beitragssatz zur SPV ein letztes Mal unter Druck\r\nsetzen würde. Diesem Preis eines temporären Übergangsszenarios steht aber nicht nur die\r\nwertvolle dauerhafte Entlastung bei den Beitragssätzen danach gegenüber, sondern gleich\r\nzum Start8 ein Einführungsgewinn für den Wirtschaftsstandort Deutschland: eine Senkung\r\ndes SPV-Beitragssatzes um 0,3 Prozentpunkte, da die Zuschüsse nach § 43c SGB XI zu den\r\nEigenanteilen in Pflegeeinrichtungen entfallen.9\r\nIn einem „Neuen Generationenvertrag für die Pflege“ sind die Zuschüsse nach § 43c SGB XI\r\nsystematisch, logisch wie methodisch fehl am Platz. Sie würden schon aus methodischen\r\nGründen entfallen müssen, da die Zuschüsse keine feste Größe sind, sondern in Prozentstufen\r\ndie Eigenanteile der Pflegebedürftigen subventionieren: je größer der Eigenanteil, desto größer\r\nder Zuschuss. Der § 43c SGB XI ist ein erst 2022 eingeführter Fremdkörper im SGB XI, der sich\r\nin kurzer Zeit als eine der teuersten Sozialreformen der vergangenen Jahre entpuppt hat. Er\r\nwird die Beitragszahler schon 2024 über 5 Mrd. Euro kosten – Tendenz steigend.\r\nDer „Neue Generationenvertrag für die Pflege“ senkt den SPV-Beitragssatz dauerhaft. Damit\r\nentsteht zusätzlicher Spielraum: entweder für die Reform der Kranken- und Rentenversicherung\r\n– im Sinne der Stabilisierung des Beitragssatzes zur Sozialversicherung insgesamt – oder\r\n7 Durch das Einfrieren der Leistungsbeträge wird die Ausgabendynamik in der SPV ausgebremst. Eine Kostenentwicklung im Pflegesektor\r\nexistiert aber weiterhin. Es wird unterstellt, dass sich diese am Lohnwachstum für Fachkräfte in der Altenpflege orientiert (4,3 %). Diese\r\nsogenannte Pflegeinflation ist entscheidend für das Ausmaß der degressiven Dynamisierung, die der älteren Bevölkerung und den bereits\r\nPflegebedürftigen im „Neuen Generationenvertrag für die Pflege“ noch zu Gute kommt.\r\nDie Annahmen zur Einnahmen- und Ausnahmenentwicklung entsprechen den Beitragssatzszenarien der SPV oben im Text (näher hierzu:\r\nBahnsen, Lewe/Wild, Frank (2023): Zur Beitragssatzentwicklung in der Sozialen Pflegeversicherung – Wie wirkt ein Einfriermodell mit\r\ndegressiver Leistungsdynamisierung? In: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Band 72, Heft 2.).\r\n8 Die Simulation rechnet mit einem Startzeitpunkt des „Neuen Generationenvertrags für die Pflege“ am 1.1.2025.\r\n9 Zudem werden gesetzlich vorgesehene zukünftige Dynamisierungen für die Jahre 2025 und 2028 in der Simulation nicht berücksichtigt. An\r\nihre Stelle würde die degressive Dynamisierung treten.\r\n2024 2026 2028 2030 2032 2034 2036 2038 2040 2042 2044\r\nGestaltungsoption 3: Senkung des Beitragssatzes in jedem\r\nSzenario\r\nBeitragssatzwirkungen bei einer altersspezifischen degressiven Dynamisierung\r\nQuelle: PKV-Verband (2024)\r\n3,5 %\r\n2,5 %\r\n1,5 %\r\nbei unterschiedlichen Annahmen der\r\nEinnahmenentwicklung und Pflegeinflation p.a.:\r\n2,0 % und 4,3 % 2,7 % und 4,3 % 3,0 % und 4,3 %\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 10\r\naber für moderate Leistungsverbesserungen im SGB XI, soweit diese im Rahmen der Einnahmenentwicklung\r\nbleiben und nicht in Widerspruch zur Norm der Beitragssatzstabilität geraten\r\n(Gestaltungsoption 1). In allen Varianten beendet der „Neue Generationenvertrag für die Pflege“\r\ndie implizite Verschuldung zu Lasten der jüngeren Generation in diesem Sozialversicherungszweig\r\nnachhaltig. Das unterscheidet ihn von allen derzeit diskutierten Finanzvorschlägen\r\nin der pflegepolitischen Debatte. Diese können dem Beitragssatzanstieg entweder nichts\r\nentgegensetzen oder verschärfen ihn sogar. Vgl. die Erläuterungen in der Anlage.\r\nWieviel Eigenverantwortung in der Pflege ist\r\nzumutbar?\r\nMit dem „Neuen Generationenvertrag für die Pflege“ werden die Versicherten für das Pflegerisiko\r\nmehr privat vorsorgen müssen. Daher widmet sich dieses Kapitel den Spielräumen für\r\nmehr Eigenverantwortung in der Pflege und ihrer sozialpolitischen Begründbarkeit.\r\nDie gesetzliche Pflegeversicherung mutet den Versicherten seit ihrem Start 1995 Eigenverantwortung\r\nzu, denn sie ist keine vollständige Absicherung der Pflegekosten. Im Fall der\r\nPflegebedürftigkeit trägt die gesetzliche Pflegeversicherung immer nur einen Teil der Aufwendungen.\r\nEinen großen Teil der Kosten müssen die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen\r\nselbst aufbringen. Besonders hoch sind Eigenanteile bei stationärer Pflege: Im bundesweiten\r\nDurchschnitt beträgt hier die Pflegelücke mittlerweile rund 2.800 Euro. Pflegebedürftige\r\nMenschen, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben, erhalten seit 1. Januar 2022 einen\r\n„Leistungszuschlag“ auf die Kosten (§ 43c SGB XI). Dieser reduziert den Eigenanteil, je länger\r\ndie betreffende Person im Pflegeheim lebt. Diese Zuschläge wurden zum 1. Januar 2024 erhöht.\r\nPflegepflichtversicherung ist keine Vollversicherung\r\nMonatliche Kosten für stationäre Pflege, die die Pflegeversicherung nicht übernimmt*\r\npflegebedingte Kosten /\r\nEinrichtungseinheitlicher\r\nEigenanteil (EEE)\r\n943 €\r\nInvestitionskosten\r\n468 €\r\nVerpflegung\r\nund Unterkunft\r\n908 €\r\ninsgesamt\r\n2.806 €\r\nim Bundesdurchschnitt\r\nseit 1.1.2024 Zuschüsse zu\r\nden Pflegekosten im Heim:\r\n15 % ab dem 1. Monat\r\n30 % ab 12 Monaten\r\n50 % ab 24 Monaten\r\n75 % ab 36 Monaten\r\n* Abweichungen aufgrund von Rundungen möglich\r\nWerte im Bundesdurchschnitt, ohne Sondereinrichtungen, EEE inklusive Ausbildungsvergütung, Stand: 1.1.2024\r\nQuelle: PKV-Verband (2024)\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 11\r\nDie finanziellen Spielräume der älteren Bevölkerung\r\nAnders als in der politischen Debatte über die stationäre Pflegelücke häufig nahegelegt wird,\r\nhaben die stark gestiegenen Pflegekosten in den vergangenen Jahren nicht zu mehr Altersarmut\r\nin Pflegeeinrichtungen geführt: Der Anteil der Empfänger von „Hilfe zur Pflege“ liegt seit Jahren\r\nkonstant bei rund 30 Prozent der Heimbewohner.\r\nAnders gewendet: Zwei Dritteln der Rentner sind die hohen stationären Eigenanteile zumutbar.\r\nSie sind nicht auf staatliche Hilfe angewiesen. Der erfreuliche Hintergrund: Die derzeitige\r\nRentnergeneration ist die vermögendste in der Geschichte der Bundesrepublik. „Was ist falsch\r\ndaran“, fragt sich in diesem Zusammenhang der ehemalige Generalsekretär des Caritasverbandes\r\nGeorg Cremer, „wenn vermögende Menschen gegen Ende ihres Lebens ihr Vermögen dafür\r\neinsetzen, eine gute Pflege mitzufinanzieren? Ist es nicht völlig rational, in der letzten Lebensphase\r\nVermögen wieder abzubauen?“ Die Finanzierungsalternative einer Ausweitung der Leistungen\r\nder Pflegeversicherung dagegen führe zu höheren Beiträgen, die ausgerechnet „auch Menschen\r\nzusätzlich belastet, die gar nicht die Chance haben, Vermögen aufzubauen.“ Zwar sei es verständlich,\r\ndass vermögende Menschen ihr Vermögen lieber den eigenen Kindern vererben wollen, „aber\r\nErbenschutz ist keine Aufgabe des Sozialstaates.“ Wer vererben wolle, hätte sein Vermögen im\r\nPflegefall durch eine Pflegezusatzversicherung schützen können.10\r\nDer Gesetzgeber hat das 2021 anders gesehen und mit dem § 43c SGB XI einen prozentualen\r\nZuschuss zu den stationären Eigenanteilen eingeführt, der sich in Abhängigkeit von der\r\nPflegedauer von Jahr zu Jahr zu erhöht, bis auf 75 Prozent im vierten Jahr. Dies hat zur Folge,\r\ndass Durchschnittsrentner11 maximal bis ins vierte Jahr stationärer Pflege auf Vermögensteile\r\nzurückgreifen müssen und spätestens ab dem vierten Jahr die Eigenanteile allein mit ihrer\r\nRente bezahlen können.\r\n10 Vgl. Cremer, Georg (2023): Erbenschutz ist keine Aufgabe des Sozialstaates, in: Zeit Online 16.1.2023.\r\n11 Laut Alterssicherungsbericht 2020 bezieht eine Durchschnittsrentnerin eine Rente (gesetzlich, betrieblich und privat) von 1.607 Euro und\r\nein Durchschnittsrentner von 1.816 Euro (vgl. Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS): Ergänzender Bericht der Bundesregierung\r\nzum Rentenversicherungsbericht 2020 gemäß § 154 Abs. 2 SGB VI (Alterssicherungsbericht 2020), Seite 224).\r\n26,9\r\n%\r\n31,9\r\n%\r\n2001 2011 2022\r\nZwei Drittel der Rentner können Eigenanteile tragen\r\nEmpfänger von „Hilfe zur Pflege“ als Anteil an allen vollstationär versorgten Pflegebedürftigen\r\nQuelle: Destatis, BMG, PKV-Verband (2023)\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 12\r\nEine alleinstehende Durchschnittsrentnerin muss für eine vierjährige Pflege in einer stationären\r\nEinrichtung insgesamt 28.300 Euro aus eigenem Vermögen aufbringen, ein alleinstehender\r\nDurchschnittsrentner in drei Jahren 19.300 Euro.12 Dabei zeigt der Blick auf die\r\nVermögenssituation der älteren Bevölkerung, dass sich das Medianvermögen der Haushalte\r\nmit einem Haushaltsmitglied ab 75 Jahre auf rund 130.000 Euro beläuft.13 Mit der Ausweitung\r\nder Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung durch die Zuschussregelung nach § 43c\r\nSGB XI ist somit der überwiegende Teil des Vermögens der Mittel- und Oberschicht geschützt.\r\nDiese Zuschussregel ist ein Beispiel für Zielgruppenmissbrauch in der Sozialpolitik: begründet\r\nwurde sie mit der Abwendung von Altersarmut; de facto dient sie dem Erbenschutz und\r\nzementiert ungleiche Vermögensverhältnisse. Dieses verteilungspolitische Dilemma gilt gerade\r\nin der Pflege grundsätzlich für Leistungsausweitungen mit der Gießkanne: Sie werden von\r\nallen, auch den Geringverdienern, finanziert und reduzieren die Eigenanteile von Millionen\r\nRentnerhaushalten, die diese mit ihrem Altersvermögen tragen können. Derartige Verstöße\r\ngegen das Subsidiaritätsprinzip kann sich ein Land mit den demografischen Herausforderungen\r\nwie Deutschland nicht auf Dauer leisten, wenn der Sozialstaat selbst leistungsfähig bleiben soll.\r\nPositiv gewendet: Der Blick auf die aktuelle Rentnergeneration darf optimistisch stimmen.\r\nIhr kann mehr Eigenverantwortung in der Pflege zugemutet werden, weil sie dazu die finanziellen\r\nMöglichkeiten hat. Zugleich stellt das subsidiäre System der Sozialhilfe sicher, dass alle\r\nPflegebedürftigen versorgt werden können, auch diejenigen, die kein Vermögen aufbauen\r\nkonnten. Die Sozialhilfe ist aber effizienter als eine allgemeine Leistungserhöhung innerhalb\r\nder Sozialversicherung, weil sie sicherstellt, dass erst private Vermögen zur Pflegefinanzierung\r\nherangezogen werden, bevor die Solidargemeinschaft der Steuerzahler in Anspruch genommen\r\nwird.\r\n12 Vgl. nachfolgende Grafik.\r\n13 Vgl. Deutsche Bundesbank (2023): Monatsbericht April 2023, 75. Jahrgang, Nr. 4, Frankfurt am Main, Seiten 38 und 47.\r\n2.806 €\r\nAb dem vierten Jahr können Durchschnittsrentner\r\ndie Eigenanteile allein mit ihrer Rente\r\nbezahlen – und das bei einem Medianvermögen\r\nvon über 130.000 € der Haushalte Ü75.\r\nDurchschnittsrenten\r\nDie Absenkung der Eigenanteile auf\r\nDurchschnittsrentenniveau dient\r\nsomit dem Erbenschutz.\r\nQuelle: Alterssicherungsbericht (2020), Deutsche Bundesbank (2023)\r\nStationäre Zuschüsse widersprechen Subsidiaritätsprinzip\r\nEntwicklung der monatlichen Eigenanteile bei steigenden Zuschüssen nach § 43c SGB XI\r\n1.816 € 1.607 €\r\n1 . Jahr\r\n2.592 €\r\n–15 %\r\n2. Jahr\r\n2.378 €\r\n–30 %\r\n3. Jahr\r\n2.091 €\r\n–50 %\r\n4. Jahr\r\n–75 %\r\n1.734 €\r\nDauer stationärer Pflege:\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 13\r\nEigenverantwortung mit Blick auf die jüngere Bevölkerung\r\nWie aber sieht es mit der Zumutbarkeit von Eigenverantwortung für zukünftige Rentnergenerationen\r\naus? Auch hier ist Zuversicht angebracht. Denn in unserer Gesellschaft des immer\r\nlängeren Lebens umfasst der Lebensabend tendenziell ein Viertel der Lebenszeit. Diese\r\nErwartung ist eine intrinsische Motivation zur allgemeinen, d. h. unspezifischen Altersvorsorge.\r\nDamit bleibt weiterhin ein hohes Potenzial für den Vermögensverzehr im Pflegefall.\r\nNeben der Notwendigkeit unspezifischer Altersvorsorge gibt es zudem die Möglichkeit spezifischer\r\nVorsorge für den Pflegefall mit Pflegezusatzversicherungen. Wer diesen Weg geht, hat\r\nden Vorteil, auch für das Risiko einer langen Pflegebedürftigkeit abgesichert zu sein. Mit der\r\nPflegezusatzversicherung ist zu relativ geringen Beiträgen die vollständige Absicherung der\r\nPflegekosten möglich.\r\nDer individuelle Versicherungsbedarf hängt von verschiedenen Faktoren ab. Wichtig ist hier\r\ninsbesondere die Frage, auf welche Einkünfte aus gesetzlichen, betrieblichen oder privaten\r\nRenten sowie auf welches Geld- und Sachvermögen im Pflegefall zurückgegriffen werden\r\nkann. So kann eine Absicherung der rein pflegebedingten Kosten (bei stationärer Pflege im\r\nBundesdurchschnitt 1.400 Euro pro Monat) schon völlig ausreichend sein, wenn durchschnittliche\r\nAlterseinkünfte zur Verfügung stehen. Mit diesen lassen sich die übrigen Kosten in einer\r\nstationären Einrichtung wie Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten in der Regel gut\r\nabdecken.\r\nZum Beispiel kann eine 35-jährige Person schon ab 45 Euro im Monat ein Monatsgeld von 1.400\r\nEuro zur Abdeckung der stationären Pflegelücke absichern, das zugleich bei häuslicher Pflege\r\nbereits in den unteren Pflegegraden 2 und 3 auskömmliche Leistungen um die 1.000 Euro bietet.\r\nGrundsätzlich gilt: je früher der Abschluss der Versicherung, desto günstiger der Beitrag.14\r\nEin weiterer Hebel zur Stärkung der Eigenverantwortung ist die betriebliche Pflegeversicherung.\r\nDas Beispiel „Careflex Chemie“ im Tarifvertrag für die Chemieindustrie hat gezeigt, dass man\r\nmit einem einzigen Vertrag über 400.000 Angestellte gegen die Pflegelücke versichern kann.\r\n14 Vgl. Assekurata (2024): Absicherung im Pflegefall: Wege zur Pflegevollversicherung mit der Pflegezusatzversicherung, Köln.\r\n... mit Alter 25 ab 30 €\r\n... mit Alter 35 ab 45 €\r\n... mit Alter 45 ab 67 €\r\n... mit Alter 55 ab 105 €\r\nMöglicher Monatsbeitrag in Euro bei Abschluss ...\r\nQuelle: Assekurata (2024)\r\nEin bezahlbarer Weg zur Pflegevollversicherung\r\nSo viel kostet die vollständige Absicherung der ambulanten und stationären Pflege\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 14\r\nAuf diesem Weg können große Teile der Gesellschaft einen unkomplizierten und günstigen\r\nZugang zur Pflegevorsorge bekommen.\r\nUnternehmen können ihren Mitarbeitern auch unabhängig von einem Branchentarifvertrag\r\neine betriebliche Pflegezusatzversicherung anbieten. Dies zeigt die Firma Henkel, die seit\r\nAnfang 2019 für ihre Beschäftigten und Auszubildenden ein betriebliches Pflegemonatsgeld\r\nabsichert und die Beiträge zur Pflegevorsorge übernimmt.\r\nOb im Rahmen von tariflichen Vereinbarungen, ob als freiwillige Arbeitgeberleistung oder\r\nim Rahmen der individuellen Entgeltumwandlung: betriebliche Pflegevorsorge sollte Teil\r\nder betrieblichen Altersvorsorge sein und die entsprechenden Fördermöglichkeiten nutzen\r\nkönnen.\r\nExkurs „Obligatorische oder freiwillige private Pflegevorsorge?“\r\nDas Diskussionsangebot des „Neuen Generationenvertrages für die Pflege“ geht von Freiwilligkeit\r\nund Wahlfreiheit bei der Pflegevorsorge aus. Demgegenüber wird immer wieder die\r\nFrage aufgeworfen, ob die private Pflegevorsorge verpflichtend sein solle, inbesondere mit\r\ndem Hinweis, dass kapitalgedeckte Pflegezusatzversicherungen infolge der demografischen\r\nGrenzen der Umlagefinanzierung ein wichtiger Baustein in der Altersvorsorge sein werden\r\nund als Refinanzierungsbasis pflegerischer Leistungen zukünftig mehr benötigt werden denn\r\nje. Dafür spricht sicherlich die große, ja vollständige Absicherung der Gesellschaft gegen ein\r\nFinanzrisiko, das zumindest in der politischen Rhetorik längst den Aufstieg zum existenziellen\r\nRisiko erfahren hat. Für ein Obligatorium spricht versicherungstechnisch auch die damit\r\nverbundene gute Risikomischung und geringe Volatilität in der Prämienentwicklung.\r\nGegen ein Obligatorium spricht, dass es zwangsläufig auf einen gesetzlichen Leistungsstandard\r\nhinausläuft, während die Pflegelücke selbst millionenfach differiert, in Abhängigkeit von der\r\nobjektiv vorhandenen Vermögens- und Einkommenssituation im Alter und von subjektiven\r\nPräferenzentscheidungen, inwieweit die Pflegelücke aus einer spezifischen Versicherung und\r\ninwieweit sie aus der sonstigen Altersvorsorge geschlossen werden kann. Gegen ein Obligatorium\r\nspricht auch, dass sich damit die Abgabenlast am Wirtschaftsstandort Deutschland für\r\nalle erhöht, obwohl das finanzielle Risiko für die Mehrheit der Gesellschaft eigenverantwortlich\r\nim Rahmen der Altersvorsorge gelöst werden kann und für Einkommensschwache ein zielgruppengenaues\r\nInstrument in Form der subsidiären Sozialhilfe existiert.\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 15\r\nWürde die junge Generation von einem „Neuen\r\nGenerationenvertrag in der Pflege“ profitieren?\r\nMit dem „Neuen Generationenvertrag für die Pflege“ würde erstmals in einem Sozialversicherungssystem\r\nder Ausstieg aus der Spirale steigender Lohnzusatzkosten dauerhaft gelingen.\r\nDavon würden alle Beitragszahler und der Wirtschaftsstandort Deutschland profitieren.\r\nDie Verschuldung zu Lasten der jungen Generation hätte zumindest in der Pflege ein Ende\r\ngefunden.\r\nUm zu beurteilen, ob die junge Generation auch mit Blick auf die dann fälligen Kosten der\r\nPflegevorsorge von einem solchen “New Deal” in der Pflegeversicherung profitiert, wird folgend\r\nder „Neue Generationenvertrag für die Pflege“ dem alten Generationenvertrag (d. h. dem Status\r\nquo) gegenübergestellt und die jeweilige Belastungswirkung am Beispiel eines 35-jährigen\r\nDurchschnittsverdieners berechnet.15\r\na) Weitergeltung des alten Generationenvertrags (Fortsetzung des Status quo)\r\nOhne generationengerechten Neustart in der sozialen Sicherung mit verbindlichen Spielregeln\r\nüber mehrere Legislaturperioden würde die alternde Bevölkerung aus nachvollziehbarer\r\nGewöhnung an die Verteilungsmechanismen des alten Generationenvertrages dafür sorgen,\r\ndass sich die Anspruchsinflation gegenüber der SPV wie bisher fortsetzt. Bei einer Politik des\r\n„Weiter so“ würde somit nach jeder Leistungsreform binnen Kurzem erneut der Ruf nach der\r\nnächsten Leistungsverbesserung laut werden – und die Bekenntnisse zu stabilen Finanzen\r\nregelmäßig Makulatur. Die Ausgabenentwicklung würde dann auch in Zukunft deutlich oberhalb\r\nder Einnahmenbasis liegen und der Beitragssatz dynamisch steigen. Wird die Vergangenheit in\r\ndie Zukunft fortgeschrieben, würde ein Durchschnittsverdiener, der heute 151 Euro SPV-Beitrag\r\nzahlt, in einem mittleren Szenario in zwanzig Jahren schon 526 Euro zahlen. Dabei bleibt der\r\nTeilkasko-Charakter der gesetzlichen Pflegeversicherung mit entsprechenden Eigenanteilen\r\nbestehen.\r\nb) Neuer Generationenvertrag für die Pflege\r\nNehmen wir als Durchführungsweg die Gestaltungsoption 3 mit einem solidarischen Übergang\r\nfür die Älteren und bereits Pflegebedürftigen (degressive Dynamisierung), würde sich die\r\nPflegeversicherung zwar übergangsweise noch an den steigenden Pflegekosten beteiligen,\r\nmittelfristig aber wegen des Festschreibens der SGB XI-Leistungen auf heutigem Niveau von der\r\nPflegekostenentwicklung entlastet. Egal welche Einnahmenentwicklung wir dabei unterstellen:\r\nDer SPV-Beitragssatz würde gesenkt und der Monatsbeitrag eines Durchschnittsverdieners in\r\nHöhe von heute 151 Euro würde in zwanzig Jahren weniger als 180 Euro betragen.\r\nDie Entlastung beim SPV-Beitrag infolge des „Neuen Generationenvertrages für die Pflege“ gibt\r\ndem Durchschnittsverdiener im Jahr 2044 einen finanziellen Spielraum von rund 350 Euro pro\r\nMonat. Diese Mittel können für eine unspezifische Alters- und Pflegevorsorge zurück- bzw.\r\nangelegt oder auch zugunsten einer spezifischen Pflegevorsorge in eine private Pflegezusatzversicherung\r\n(PZV) investiert werden. Dabei ist einzukalkulieren, dass die Pflegelücke infolge\r\nder Entwertung der Zahlbeträge des SGB XI von Jahr zu Jahr auf dem Niveau der Pflegeinflation\r\nzunehmen würde.\r\n15 Das durchschnittliche Einkommen laut Rentenversicherung liegt aktuell bei 3.750 Euro/Monat.\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 16\r\nHeute trägt die SPV ungefähr die Hälfte der tatsächlichen Pflegekosten, in zwanzig Jahren wäre\r\nes nur noch ein Viertel. Ob die private Pflegevorsorge diese Lücke schließen kann, lässt sich\r\nam einfachsten am Beispiel einer Pflegetagegeldversicherung prüfen.\r\nDazu wird simuliert, dass der 35-jährige Beispielversicherte zum Start des „Neuen Generationenvertrages\r\nfür die Pflege“ eine Pflegezusatzversicherung abschließt, die bei stationärer Pflege\r\nein Monatsgeld von 1.400 Euro absichert und bei ambulanter Pflege bereits in Pflegegrad 2 und 3\r\num die 1.000 Euro und dann weiter aufwachsend zahlt. Damit sind die pflegebedingten Kosten,\r\ndie die gesetzliche Pflegeversicherung in stationären Einrichtungen im Bundesdurchschnitt\r\nnicht trägt, vollständig abgesichert sowie ein sehr hoher Absicherungsgrad bei häuslicher\r\nPflege erreicht. Der 35-jährige Beispielversicherte würde somit für 196 Euro im Monat (SPV-Beitrag\r\n151 Euro + Pflegezusatzversicherung 45 Euro) faktisch über eine Pflegevollversicherung\r\nverfügen.\r\nUm die inflationäre Entwertung beider Versicherungsbausteine (SPV und PZV) in den\r\nkommenden Jahrzehnten zu kompensieren, müsste er beide dynamisieren. Diese Dynamik\r\nhat ihren Preis: 241 Euro würde sie monatlich im Jahr 2044 kosten. Die Gesamtprämie läge\r\ndann bei 464 Euro – der versicherungstechnische Gegenwert wäre aber eine Pflegevollversicherung.\r\nSollte der Versicherte mit Blick auf Rentenanwartschaften und Vermögen nur eine\r\nPflegeteilversicherung benötigen, kann er die Prämie auch reduzieren.\r\nDie folgenden Darstellungen zeigen, dass die junge Generation von einem „Neuen Generationenvertrag\r\nfür die Pflege“ auch mit Blick auf die Preis-Leistungs-Seite der Pflegevorsorge\r\nprofitieren würde: Einem jüngeren Durchschnittsverdiener wäre es möglich, vollständig für\r\ndas Pflegerisiko abgesichert zu sein, und das zu unvergleichbar günstigeren Kosten als bei\r\neiner Fortsetzung des alten Generationenvertrages, denn bei diesem kämen die Kosten für\r\ndie Pflegevollversicherung ja noch oben drauf.\r\nProfitiert die junge Generation vom\r\n„Neuen Generationenvertrag“ …\r\n… wenn sie zugleich privat vorsorgen muss, um trotz eingefrorener SPV-Leistungen ausreichend\r\nfür den Pflegefall abgesichert zu sein?\r\n35-jähriger Durchschnittsverdiener (kinderlos) zahlt heute 151 Euro SPV-Beitrag –\r\n20 Jahre später wären es …\r\n… bei Fortsetzung des Status quo\r\nAnnahmen Einnahmenund\r\nAusgabenentwicklung\r\np.a.\r\nSPVBeitrag\r\n3,0 % und 4,3 % 395 €\r\n2,0 % und 5,7 % 526 €\r\n2,7 % und 8,6 % 887 €\r\nQuelle: PKV-Verband (2024)\r\n… im „Neuen Generationenvertrag“\r\nAnnahmen Einnahmenentwicklung\r\nund\r\nPflegeinflation p.a.\r\nSPVBeitrag*\r\nSpielraum\r\nfür private\r\nVorsorge\r\n3,0 % und 4,3 % 175 €\r\n2,0 % und 4,3 % 178 € 348 €\r\n2,7 % und 4,3 % 176 €\r\n* Dieser Monatsbeitrag würde infolge der Stabilisierung des Beitragssatzes in\r\nden kommenden 20 Jahren nur noch durch die Anpassung der Beitragsbemessungsgrenze\r\nbzw. durch Lohnzuwächse steigen.\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 17\r\nUnd noch ein Vorteil: in der Simulation würden die Pflegekosten in zwanzig Jahren zu drei\r\nVierteln von einer Pflegetagegeldversicherung gedeckt werden, deren Mittel dem Versicherten\r\nin Form eines persönlichen Budgets im Pflegefall zur Verfügung stehen. Er ist bei dessen\r\nVerwendung nicht an das komplexe Leistungsrecht des SGB XI gebunden und kann allein\r\nentscheiden, bei wem er welche Unterstützung einkauft. Ein unschätzbarer Vorteil, wenn mit\r\ndem demografischen Wandel Pflegefachkräfte immer knapper werden.\r\nFinanzierungsanteile\r\nan den pflegebedingten\r\nKosten in 2044\r\n(symbolische Darstellung)\r\num Wertverluste zu vermeiden:\r\nDynamisierung der Leistungen\r\nder Pflegezusatzversicherung und\r\nder eingefrorenen SPV-Leistungen\r\nPflegezusatzversicherung zur\r\nAbsicherung der pflegebedingten\r\nKosten ambulant und stationär\r\nfür eingefrorene SPV-Leistungen\r\n241 €\r\n464 €\r\n45 €\r\n178 €\r\n286 € für die\r\nvollständige\r\nAbsicherung der\r\npflegebedingten\r\nKosten\r\nQuelle: PKV-Verband (2024), Assekurata (2024)\r\nDie monatliche Entlastung beim SPV-Beitrag eröffnet\r\nSpielräume für private Vorsorge\r\nBeispiel für die Pflegevollversicherung im neuen Generationenvertrag im Jahr 2044\r\nSoziale Pflegeversicherung\r\nPrivate Pflegezusatzversicherung\r\nohne PKV-Konzept\r\nPflege bleibt bezahlbar:\r\nDer junge\r\nDurchschnittsverdiener\r\nfährt mit\r\ndem neuen Generationenvertrag\r\nin\r\njedem Fall besser\r\nals mit der Verlängerung\r\ndes Status\r\nquo, da er bei vergleichbaren\r\noder\r\ngeringeren Beitragslasten\r\neine vollständige\r\nAbsicherung\r\nder pflegebedingten\r\nFinanzierungsanteile an den Kosten hätte.\r\npflegebedingten\r\nKosten\r\n(symbolische Darstellung)\r\n151 €\r\n2024 2044 2024 2044\r\n526 €\r\nQuelle: PKV-Verband (2024), Assekurata (2024)\r\nDie junge Generation profitiert vom\r\n„Neuen Generationenvertrag“\r\nBeiträge zur Sozialen Pflegeversicherung und Pflegezusatzversicherung heute und in 20 Jahren\r\nSoziale Pflegeversicherung\r\nPrivate Pflegezusatzversicherung\r\nPflegelücke/Eigenanteile\r\nmit PKV-Konzept\r\n196 €\r\n464 €\r\n45 €\r\n151 €\r\n286 €\r\n178 €\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 18\r\nFazit\r\nEs gibt in jedem Sozialversicherungssystem spezifische Wege und Instrumente, den Beitragssatz\r\nzu stabilisieren. Erfahrungsgemäß führt dies zu Konflikten. Man denke nur an die aktuelle\r\nDebatte über das Renteneintrittsalter oder an die Leistungskürzungen sowie die Einführung\r\nvon Zuzahlungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung im Kontext der Konjunkturkrise\r\nvor 20 Jahren. Solche Konflikte sind nur dann zielführend, wenn am Ende des Reformtunnels\r\nwirtschaftspolitische Erfolgschancen für Wachstum und Wohlstand zu erkennen sind. Wenn\r\ndie Begrenzung der gesamten Sozialabgaben verlässlich erreicht werden soll, bedarf es einer\r\nGesamtstrategie, die alle Teilsysteme der sozialen Sicherung berücksichtigt. Anderenfalls liefe\r\neine generationengerechte Reformpolitik Gefahr, dass Reformerfolge in dem einen System\r\ndurch ungebremste Beitragssatzentwicklungen in einem anderen System konterkariert werden.\r\nDas Diskussionsangebot des „Neuen Generationenvertrags für die Pflege“\r\n• leistet einen wesentlichen Beitrag zur Begrenzung der gesamten Sozialabgabenquote auf\r\n40 Prozent, indem es aufzeigt, wie sich der Beitragssatz zur Sozialen Pflegeversicherung\r\ndauerhaft stabilisieren oder auch senken lässt – und dies sogar mit der Option einer sozialverträglichen\r\nÜbergangslösung für die ältere Bevölkerung.\r\n• verhindert eine finanzielle Überdehnung der Sozialversicherung im demografischen Wandel\r\nund sichert die internationale wirtschaftliche Wettbewerbsfähigkeit Deutschlands, indem\r\nes in der Pflege die Weichen auf Subsidiarität und Eigenverantwortung stellt.\r\n• ist nicht nur generationengerechter, sondern auch verteilungspolitisch gerechter, weil es\r\nsicherstellt, dass die Mittel- und Oberschicht ihr Altersvermögen im Pflegefall einsetzen\r\nmuss und sich nicht von Geringverdienern subventionieren lässt.\r\n• wäre die erste Sozialreform seit langem, von der die junge Generation profitiert: Sie könnte\r\nsich bei geringerer oder vergleichbarer finanzieller Gesamtbelastung zukünftig sogar mit\r\neiner Pflegezusatzversicherung eine vollständige Absicherung der Pflegekosten leisten.\r\nDie implizite Verschuldung zu Lasten der jüngeren Generation würde erstmals in einem\r\nSozialversicherungszweig auf null gefahren.\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 19\r\nAnlage\r\nDie politischen Alternativen zum\r\n„Neuen Generationenvertrag“:\r\nunbezahlbar bis wirkungslos\r\nDie dauerhafte Stabilisierung des Beitragssatzes zur Sozialen Pflegeversicherung (SPV) und\r\ndamit die Begrenzung der Abgabenlast für Erwerbstätige und Arbeitgeber ist ein Alleinstellungsmerkmal\r\ndes „Neuen Generationenvertrages für die Pflege“. In der gesamten pflegepolitischen\r\nDebatte findet sich bislang kein vergleichbares Konzept. Vielmehr vergrößern gerade\r\ndie prominenteren Finanzierungsvorschläge das strukturelle Defizit der SPV oder bleiben ohne\r\nnachhaltige Wirkung auf die Entwicklung des Beitragssatzes und der zu zahlenden Beiträge:\r\n1.. Pflegevollversicherung\r\nUnter „Pflegevollversicherung“ wird gemeinhin die volle Übernahme aller pflegebedingten\r\nEigenanteile verstanden. Dies würde die Probleme der umlagefinanzierten SPV im demografischen\r\nWandel weiter verschärfen und wäre weder generationengerecht noch verteilungspolitisch\r\ngerecht:\r\n• Schon im ersten Jahr der Einführung würden dabei allein für die stationäre Pflege Mehrkosten\r\nin Höhe von 8,5 Mrd. Euro entstehen.16 Entsprechend müsste der Beitragssatz um\r\nca. 0,5 Beitragssatzpunkte angehoben werden.\r\n• Verteilungspolitisch wäre eine Pflegevollversicherung ungerecht. Gut zwei Drittel der\r\nRentnerhaushalte in Deutschland können die Pflegekosten selbst tragen. Im Fall einer\r\nVollversicherung – von der Solidargemeinschaft finanziert – würde das private Vermögen\r\ndieser Haushalte entsprechend geschont. Die Nutznießer einer Vollversicherung wären\r\nletztlich die Erben. Eine gezielte Unterstützung Bedürftiger sieht offensichtlich anders aus.\r\nSie ist nur über die subsidiäre Sozialhilfe möglich, die eine Vermögensprüfung voraussetzt.\r\n• Dazu Eva Maria Welskop-Deffaa (Präsidentin des Deutschen Caritasverbandes): „Wir brauchen\r\nkein Erbenschutzprogramm. Wir müssen uns gegenseitig darin bestärken zu sagen: Wer alt\r\nund krank ist, hat das gute Recht, Vermögen für die Pflege aufzuzehren, um gut versorgt zu sein.“17\r\n2.. Finanzausgleich zwischen Sozialer und Privater Pflegeversicherung oder\r\nPflegebürgerversicherung\r\nIn der Debatte zur künftigen Pflegefinanzierung wird immer wieder ein Finanzausgleich\r\nzwischen Sozialer (SPV) und Privater Pflegeversicherung (PPV) gefordert. Begründet wird\r\ndies mit einem Vergleich der durchschnittlichen Ausgaben je Versicherten, die eine günstigere\r\nRisikostruktur der PPV belegen sollen. In eine ähnliche Richtung geht der Vorschlag einer\r\nPflegebürgerversicherung, in der die PPV-Versicherten in die SPV einbezogen werden.\r\n16 Schätzungen des NRW-Gesundheitsministeriums. Vgl. WDR vom 14.08.2023: Geteiltes Echo auf Laumanns Pflegevollversicherung, online\r\nunter: https://www1.wdr.de/nachrichten/landespolitik/gestiegene-pflegekosten-pflegevollversicherung-100.html\r\n17 Caritas-Pressemeldung vom 28.08.2023.\r\nEin neuer Generationenvertrag für die Pflege | Mai 2024 | Seite 20\r\n• Beide Optionen sind rein hypothetisch, weil der Gesetzgeber mit der Etablierung einer\r\numlagefinanzierten SPV und einer kapitalgedeckten PPV 1994 zwei getrennte Versichertenkollektive\r\nbzw. Solidargemeinschaften geschaffen hat. Nachträgliche Finanztransfers\r\nzwischen ihnen wären ein verfassungswidriger Eingriff in bestehende Verträge.\r\n• Praktisch wären Bürgerversicherung und Finanzausgleich ein nutzloses Strohfeuer: mit\r\n10 Prozent der PPV-Versicherten lässt sich das strukturelle Finanzproblem von 90 Prozent\r\nSPV-Versicherten nun einmal nicht lösen.\r\n• Szenario-Berechnungen gehen davon aus, dass ein Finanzausgleich den SPV-Beitragssatz nur\r\nzum Start um 0,1 Prozentpunkte senken würde und infolge der Alterung des PPV-Kollektivs\r\nnicht nur abnehmen, sondern sich auch irgendwann umkehren würde.18\r\n3.. Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der\r\nRentenversicherung\r\nDie Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze der (Kranken- und) Pflegeversicherung auf\r\ndas Niveau der Rentenversicherung wäre zum einen wirtschaftlich desaströs, denn sie wirkt\r\nals Sonderabgabe auf hochqualifizierte Arbeit. Zum anderen würde sie den SPV-Beitragssatz\r\neinmalig nur um rund 0,25 Prozentpunkte senken.19 Dem weiteren Beitragssatzanstieg hätte\r\nsie nichts entgegenzusetzen, wird ihn sogar verschärfen (Schwarzarbeit, Abwanderung).\r\n4.. Steuerzuschüsse zur SPV\r\nFür die Forderung nach Steuerzuschüssen für die SPV mag es zumindest im begrenzten\r\nRahmen versicherungsfremder Leistungen gute Gründe geben (zum Beispiel die Übernahme\r\nder Rentenversicherungsbeiträge von Pflegepersonen). Eine Steuerfinanzierung zur Dämpfung\r\ndes Beitragssatzes indes verkennt die Realität: Deutschland befindet sich in einer strukturellen\r\nHaushaltskrise, während der wachsende Ausgabenbedarf für staatliche Kernaufgaben (z. B.\r\nVerteidigung) weiter zunehmen wird.\r\nEin Steuerzuschuss erzeugt in diesem Kontext allenfalls eine kurzfristige Illusion von Finanzierungssicherheit,\r\nverschleppt Strukturreformen und führt die Pflege in eine aussichtslose\r\nKonkurrenz mit anderen Staatszielen. Die kurze Geschichte des bisherigen Pflege-Steuerzuschusses\r\nvon nur einer Milliarde zeigt, dass dies keine nachhaltige Finanzoption ist.20 Um auch\r\nnur mittelfristig mit Steuermitteln den Beitragssatz zur SPV stabilisieren zu können, wäre schon\r\nim Jahr 2030 ein Steuerzuschuss von 21 Mrd. Euro nötig.21\r\n18 Vgl. Neusius (2019): Pflegeversicherung – Ausgleich mit Privatversicherung hilft nicht. Wirtschaftsdienst 2019 (6), S. 421-424.\r\n19 Vgl. Vereinigung der Bayerischen Wirtschaft e. V. – vbw (2023): Sozialversicherung und Lohnzusatzkosten, München.\r\n20 Um die Finanzierung der Sozialen Pflegeversicherung zu stabilisieren, wurde ab dem Jahr 2022 mit dem „Gesetz zur Weiterentwicklung der\r\nGesundheitsversorgung“ (GVWG) erstmalig ein Bundeszuschuss zur SPV in Höhe von 1 Milliarde Euro pro Jahr eingeführt. Dieser pauschale\r\nSteuerzuschuss wurde im Bundeshaushalt für 2024 bereits wieder gestrichen.\r\n21 Dieser Wert ergibt sich, wenn sich Ausgaben und Einnahmen in den kommenden Jahren so entwickeln wie in den vergangenen 20 Jahren\r\n(vgl. Wissenschaftliches Institut der PKV)."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-05-16"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010331","regulatoryProjectTitle":"Pflegereform: Generationengerechte, nachhaltige Finanzierung sicherstellen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/0d/0f/328617/Stellungnahme-Gutachten-SG2407010040.pdf","pdfPageCount":80,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Die Pflege+ Versicherung\r\nABSCHLUSSBERICHT\r\nVorschlag für eine generationengerechte, \r\nparitätische Pflegekostenversicherung\r\nBerlin, April 2023\r\n\r\n1\r\nDie Pflege+ Versicherung\r\nABSCHLUSSBERICHT\r\nVorschlag für eine generationengerechte, \r\nparitätische Pflegekostenversicherung\r\n2\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n3\r\nDie in diesem Gutachten verwendeten Personenbezeichnungen gelten im Sinne der Gleichbehandlung grundsätz\u0002lich für alle Geschlechter. Die verkürzte Sprachform hat nur redaktionelle Gründe und beinhaltet keine Wertung.\r\nVorwort\r\nDer Koalitionsvertrag von SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP vom 7. Dezember 2021 sieht \r\neinen Prüfauftrag für eine generationengerechte Absicherung der Eigenanteile an den Pflege\u0002kosten in Pflegeeinrichtungen vor. Vor diesem Hintergrund hat der Verband der Privaten \r\nKrankenversicherung im September 2022 einen interdisziplinären Experten-Rat Pflegefinanzen \r\ninitiiert, der Lösungsvorschläge erarbeiten soll, wie die Finanzierung der Eigenanteile an den \r\npflegebedingten Kosten abgesichert werden kann. Dem Experten-Rat Pflegefinanzen gehören \r\nan: Prof. Dr. Christine Arentz (Technische Hochschule Köln), Prof. Dr. Thiess Büttner (Friedrich\u0002Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg), Constantin Papaspyratos (Bund der Versicherten, \r\nHamburg), Prof. Dr. Christian Rolfs (Universität zu Köln) und Prof. Dr. Jürgen Wasem (Vorsitzender, \r\nUniversität Duisburg-Essen).\r\nDie Mitglieder des Experten-Rates legen hiermit ihr Gutachten vor.\r\nDer Experten-Rat dankt Frau Dr. Susanna Kochskämper, die die Arbeit an dem Gutachten \r\nkoordinierend unterstützt hat und immer für uns ansprechbar war. Wir danken zudem Herrn Holger \r\nEich, dem für die Aktuariate des Verbandes der Privaten Krankenversicherung verantwortlichen \r\nGeschäftsführer, der mit dem Zugriff auf die Datenbank zu Pflegekosten in den stationären Pflege\u0002einrichtungen und seiner Expertise zum Kalkulationsmodell der Privaten Krankenversicherung \r\ndie empirischen Analysen im Gutachten erst ermöglicht hat.\r\nKöln, Nürnberg, Hamburg und Essen, den 17. April 2023\r\nChristine Arentz \r\nThiess Büttner \r\nConstantin Papaspyratos \r\nChristian Rolfs \r\nJürgen Wasem\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n4\r\nExecutive Summary\r\n1. Die in den 1990er Jahren geschaffene Gesetzliche Pflegeversicherung deckt nur einen Teil \r\nder pflegebedingten Kosten in den Pflegeeinrichtungen ab. Diese Kosten sind weitaus stärker \r\ngestiegen als die Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung. In der Konsequenz sind die \r\nEigenanteile, die Pflegebedürftige an den pflegebedingten Kosten tragen müssen, erheblich \r\nangestiegen und belaufen sich aktuell auf monatlich rund 1.200 Euro im Bundesdurchschnitt. \r\nEs ist davon auszugehen, dass die pflegebedingten Kosten (u. a. wegen der unterdurchschnitt\u0002lichen Rationalisierbarkeit von Pflege sowie aufgrund des Fachkräftemangels und seinen \r\nAuswirkungen auf die Lohn- und Gehaltsentwicklung von Pflegekräften) weiter ansteigen \r\nwerden und damit der Eigenanteil auch zukünftig dynamisch wachsen wird.\r\n2. SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP haben in ihrem Koalitionsvertrag vom 7. Dezember \r\n2021 einen Prüfauftrag für eine weitergehende Absicherung der Eigenanteile vereinbart. \r\nVor diesem Hintergrund hat der Verband der Privaten Krankenversicherung im September \r\n2022 einen interdisziplinären Experten-Rat initiiert, der Lösungsvorschläge in Bezug auf die \r\nAbsicherung der Finanzierung der Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten erarbeiten soll. \r\nDem Experten-Rat gehören an: Prof. Dr. Christine Arentz, Prof. Dr. Thiess Büttner, Constantin \r\nPapaspyratos, Prof. Dr. Christian Rolfs und Prof. Dr. Jürgen Wasem (Vorsitzender). Die Mit\u0002glieder des Experten-Rates legen hiermit ihr Gutachten vor.\r\n3. Der Prüfauftrag im Koalitionsvertrag sieht vor, dass die ergänzende Absicherung generationen\u0002gerecht ausgestaltet werden soll. Dies erscheint dem Experten-Rat nachvollziehbar, wird doch \r\ndie absehbare demografische Entwicklung in den Systemen der sozialen Sicherung aufgrund \r\ndes Umlageverfahrens zu einer weiteren Belastung der jüngeren Generationen zugunsten der \r\nälteren Jahrgänge führen. Vor diesem Hintergrund erachtet es der Experten-Rat für geboten, \r\ndie Absicherung der Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten nicht ebenfalls über das \r\nUmlageverfahren zu finanzieren. Vielmehr wird vom Experten-Rat ein Vorschlag entwickelt, \r\nder eine kapitalgedeckte Versicherung mit Auf- und Abbau von Alterungsrückstellungen\r\nzur Abdeckung der Differenz zwischen den pflegebedingten Kosten und den Leistungen \r\nder Gesetzlichen Pflegeversicherung vorsieht. Das Modell ist innovativ, berücksichtigt die \r\nunterschiedlichen Sicherungsbedarfe in den verschiedenen Altersgruppen und verbindet \r\nKapitaldeckung mit sozialpolitischen Flankierungen.\r\n4. Der Vorschlag des Experten-Rats fokussiert auf die Absicherung der Eigenanteile in der \r\nstationären Pflege. Die ergänzende Versicherung – der Experten-Rat bezeichnet sie als \r\n„Pflege+ Versicherung“ – baut auf den von der Gesetzlichen Pflegeversicherung seit 2022 \r\ngezahlten Zuschlägen zu den Leistungen (§ 43c SGB XI) auf und sichert die beim Pflege\u0002bedürftigen verbleibenden pflegebedingten Eigenanteile ab. Es verbleibt lediglich ein pro\u0002zentualer Selbstbehalt von 10 %. Die Pflege+ Versicherung ist als Pflegekostenversicherung \r\nausgestaltet.\r\n5. Die Pflege+ Versicherung berücksichtigt von Anfang an die zu erwartenden Kostensteigerungen \r\nin der Pflege und bietet durch das Einkalkulieren dieser pflegespezifischen Inflation einen \r\nwirksamen Schutz vor der Entwertung der Versicherungsleistungen.\r\n6. Es besteht zwar bereits ein breites Angebot an Pflegezusatzversicherungen. Die Erfahrungen \r\nder vergangenen 30 Jahre zeigen allerdings, dass das Angebot zur Versicherung der von der \r\nGesetzlichen Pflegeversicherung nicht gedeckten Pflegekosten nur sehr begrenzt genutzt \r\nwird. Hierfür sind verschiedene Gründe anzuführen. Die Wahrscheinlichkeit des Eintritts von \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n5\r\nPflegebedürftigkeit, welche typischerweise erst im hohen Alter eintritt, wird von den Jungen \r\nvielfach unterschätzt. Zudem verlassen sich viele auf die Pflege durch Angehörige oder die \r\nFinanzierung im Rahmen des Sozialstaats. Eine sozialpolitisch wünschenswerte hinreichend \r\nbreite Abdeckung des finanziellen Risikos der Eigenanteile kann daher nur erreicht werden, \r\nwenn sie obligatorisch ist. Der Experten-Rat empfiehlt daher, die ergänzende Absicherung \r\nder Eigenanteile als Pflichtversicherung für die gesamte Bevölkerung auszugestalten. \r\nDas Angebot einer lediglich freiwilligen Versicherung, wie sie im Prüfauftrag des Koalitions\u0002vertrags angedacht ist, wäre auch deswegen problematisch, weil es zu adverser Selektion \r\neinlädt: Personen mit überdurchschnittlichem Risiko, pflegebedürftig zu werden, würden die \r\nVersicherung voraussichtlich überdurchschnittlich häufig abschließen. Da aber die Prämien \r\nfür die vom Experten-Rat vorgeschlagene Pflege+ Versicherung so berechnet werden, dass sie \r\nden erwarteten Kosten in den jeweiligen Alterskohorten entsprechen, gilt für die jeweiligen \r\nGeburtsjahrgänge eine Äquivalenz zwischen Prämien und Leistungen. Der Experten-Rat \r\nhält deshalb den mit der Versicherungspflicht verbundenen Eingriff in die Vertragsfreiheit zur \r\nErreichung der Ziele des Koalitionsvertrags für vertretbar.\r\n7. Die Pflicht zur Versicherung für die Bevölkerung muss durch eine geeignete Regulierung der \r\nAnbieter begleitet sein. So ist ein Kontrahierungszwang für die Versicherungsunternehmen\r\nerforderlich, sie dürfen niemanden ablehnen. Es gibt dabei keine Gesundheitsprüfung. Um \r\nden Versicherten einen nachteilsfreien Wechsel zwischen Versicherern zu ermöglichen und \r\ndamit Wettbewerb zwischen den Versicherungsunternehmen zu befördern, ist es weiter\u0002hin erforderlich, dass den Versicherten beim Wechsel zwischen den Versicherungsunter\u0002nehmen die bis dahin aufgebaute Alterungsrückstellung vollständig mitgegeben wird. Die \r\nPrämienkalkulation der Versicherer erfolgt nach einheitlichen Grundsätzen. Zum Ausgleich \r\nunterschiedlicher Versichertenstrukturen findet ein Risikoausgleich zwischen den Ver\u0002sicherungsunternehmen statt.\r\n8. Der Vorschlag des Experten-Rats für die Pflege+ Versicherung sieht sozialpolitische \r\nFlankierungen vor:\r\n• Analog zum Basistarif in der PKV schlägt der Experten-Rat für die Pflege+ Versicherung \r\nbei Hilfebedürftigkeit eine Prämienhalbierung zulasten der Versichertengemeinschaft \r\nvor. Löst auch die hälftige Prämie Unterstützungsbedarf aus, wird diese hälftige Prämie \r\nvon dem zuständigen Sozialleistungsträger übernommen.\r\n• Kinder werden bis zum Alter von 18 Jahren (23 Jahre bei Nichterwerbstätigkeit bzw. 25 \r\nJahre bei Berufsausbildung/Studium) prämienfrei versichert.\r\n• Die Prämien für nicht erwerbstätige Ehepartner werden zulasten der Versicherten\u0002gemeinschaft auf 50 % der Prämie begrenzt.\r\n• Prämienhalbierung im Rentenalter: Der Aufbau von Alterungsrückstellungen in der \r\nPflege+ Versicherung ist so kalkuliert, dass mit Eintritt in die Rente eine Halbierung der \r\nPrämie ermöglicht wird. \r\n9. Dem Koalitionsvertrag folgend, sieht der Vorschlag des Experten-Rats vor, dass die Prämie \r\nwährend der Erwerbsphase paritätisch von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen\r\nwird. Im Rentenalter wird die (halbierte) Prämie alleine von den Versicherten getragen.\r\n10. Die Ausgestaltung im Kapitaldeckungsverfahren ist generationengerecht. Für die heute bereits \r\nälteren Geburtsjahrgänge wäre eine Vollabsicherung des pflegebedingten Eigenanteils indes \r\nmit sehr hohen Prämien verbunden. Zudem ist anzunehmen, dass die heute älteren Geburts\u0002jahrgänge vielfach bereits finanziell für die Pflege im Alter vorgesorgt haben. Daher wird hier \r\nfür die Einführungsphase der Pflege+ Versicherung ein dreistufiges Modell vorgeschlagen:\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n6\r\n• Eine Vollabsicherung des Eigenanteils (mit Selbstbehalt von 10 %) für die bei Start \r\nder ergänzenden Pflege+ Versicherung jüngeren Geburtsjahrgänge. Innerhalb dieser \r\nKohorte sind die Prämien der jüngeren Versicherten geringer als bei den Älteren, da sie \r\neine längere Ansparphase für den Aufbau der Alterungsrückstellungen haben.\r\n• Eine „Gleitzone“ mit altersabhängiger Leistungsanpassung für die bei Start der \r\nergänzenden Pflege+ Versicherung älteren Geburtsjahrgänge im erwerbsfähigen \r\nAlter. In der vom Experten-Rat berechneten Variante wird der Schwellenwert zwischen \r\n„jüngeren“ und „älteren“ Versicherten bei 45 Jahren angesetzt. Mithin würde die Prämie \r\nfür Versicherte im Alter von 46 Jahren oder älter nicht höher sein als bei einem Alter von \r\n45 Jahren; die Leistungszusage für den Pflegefall wird aber bei den älteren Erwerbstätigen \r\ngraduell verringert. Dies bedeutet, dass die bei Start der Versicherung zu entrichtenden \r\nPrämien für Versicherte mit 45 Jahren und Versicherte kurz vor Renteneintritt identisch \r\nsind, die Leistungszusage für den Pflegefall allerdings für den 45-Jährigen deutlich höher \r\nist als für den 65-Jährigen. Die Äquivalenz zwischen den gezahlten Prämien und den \r\nerwarteten Leistungen ist dabei gewahrt.\r\n• Falls es politisch für notwendig erachtet wird, auch die Eigenanteile der Geburtsjahrgänge \r\nim Rentenalter zu begrenzen, wird der Vorschlag mit einer dritten Stufe kombiniert: Sie \r\ndeckelt die Belastung durch Eigenanteile auf einen maximalen prozentualen Selbst\u0002behalt für Personen, die bei Start der ergänzenden Versicherung bereits im Renten\u0002alter sind. Diese Personen würden altersunabhängig eine einheitliche Prämie zahlen und \r\neinheitliche Leistungen erhalten. Eine Umlage erfolgt somit nur zwischen Personen im \r\nRentenalter, ein Rückgriff auf jüngere Jahrgänge erfolgt nicht.\r\nDieses dreistufige Modell trägt den unterschiedlichen Möglichkeiten und Bedarfen in den \r\nverschiedenen Altersgruppen angemessen Rechnung. Wo die Altersgrenze zwischen den \r\nersten beiden Stufen des Modells gesetzt wird, ist politisch zu entscheiden.\r\n11. Der Experten-Rat hat für das vorgeschlagene Modell mit den ihm zur Verfügung stehenden \r\nDaten exemplarisch die resultierenden Prämien errechnet. Dabei hat der Experten-Rat vor\u0002sichtig kalkuliert. So wurde etwa angenommen, dass die Leistungen jedes Jahr nominal um \r\n4 % steigen werden. Für die Modellierung der Einführungsphase wurde die Altersschwelle \r\nzwischen „jüngeren“ und „älteren“ Erwerbstätigen bei 45 Jahren gesetzt.\r\n• Das Modell führt für die im Einführungsjahr 20-Jährigen bei einem (lebenslang pro\u0002zentual konstanten) Anspruch auf Aufstockung der Leistungen der Gesetzlichen Pflegever\u0002sicherung auf 90 % des Eigenanteils zu Monatsprämien von rund 39 Euro, von denen bei \r\nErwerbstätigen der Arbeitgeber die Hälfte abführt. Die Prämie für die Pflege+ Versicherung \r\nbleibt bei Verwirklichung der getroffenen, konservativen Annahmen in realen Preisen bis \r\nzum Eintritt in die Rente konstant, erhöht sich also jährlich nur im Umfang der allgemeinen \r\nInflationsrate. Im Rentenalter sinkt sie dann auf die Hälfte und ist vom Versicherten alleine \r\nzu tragen. Um diese Absenkung zu erreichen, wird in den während der Erwerbsphase ent\u0002richteten Prämien eine Komponente zur Finanzierung der Prämienentlastung integriert.\r\n• Dieser Tarif gilt auch für alle jüngeren Geburtsjahrgänge, die künftig mit Eintritt in das \r\nErwerbsalter prämienpflichtig in die Pflichtversicherung einbezogen werden.\r\n12. Für Versicherte, die im Einführungsjahr der Pflege+ Versicherung bereits älter als 20 Jahre \r\nsind, ergibt sich:\r\n• Jüngere Erwerbstätige bis 45 Jahre müssen in der Einführungsphase eine höhere Prämie \r\nals die 20-jährigen zahlen, um die erforderliche Ansparung zu leisten. Konkret steigt die \r\nim Einführungsjahr zu zahlende Prämie bis auf einen Wert von 52 Euro für Versicherte, \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n7\r\ndie im Einführungsjahr 45 Jahre alt sind. Auch dieser Betrag bleibt bei Realisierung der \r\nkonservativen Annahmen in den Folgejahren real konstant.\r\n• Für Versicherte, die im Einführungsjahr zwischen 45 und 66 Jahre alt sind, beträgt \r\ndie (real konstante) Monatsprämie im Einführungsjahr ebenfalls 52 Euro, wovon bei \r\nErwerbstätigen wiederum die Hälfte der Arbeitgeber abführt. Die (prozentual lebenslang \r\nkonstante) Leistungszusage der Pflege+ Versicherung wird in dieser Personengruppe \r\nmit zunehmendem Alter geringer und beträgt (ausgehend von 90 % bei 45-Jährigen) \r\nbei Personen, die im Einführungsjahr 65 Jahre alt sind, noch rund 56 % des Eigenanteils.\r\n13. Sofern auch Personen in die Pflege+ Versicherung einbezogen werden, die im Einführungs\u0002jahr bereits das 67. Lebensjahr vollendet haben, beträgt die Monatsprämie die Hälfte des \r\nzuvor genannten Betrags, also 26 Euro. Die Prämie für die Pflege+ Versicherung bleibt in den \r\nFolgejahren bei Verwirklichung der konservativen Annahmen des Experten-Rats real konstant, \r\nerhöht sich also nur im Umfang der allgemeinen Inflationsrate. Der Leistungsanspruch beläuft \r\nsich bei dieser Personengruppe auf 40 % des Eigenanteils.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n8\r\nInhalt\r\nVorwort.................................................................................................................................................... 3\r\nExecutive Summary............................................................................................................................... 4\r\nAbbildungsverzeichnis .......................................................................................................................10\r\nTabellenverzeichnis .............................................................................................................................10\r\n1. Einleitung und Zielsetzung .....................................................................................................................11\r\n1.1 Koalitionsvertrag ...........................................................................................................................................11\r\n1.2 Zielsetzung........................................................................................................................................................12\r\n2. Ausgangssituation..........................................................................................................................................13\r\n2.1 Der Eigenanteil in der Gesetzlichen Pflegeversicherung .........................................................13\r\n2.1.1 Finanzierbarkeit der stationären Pflege im Status quo ......................................................14\r\n2.1.2 Einflussfaktoren auf die „Vorsorgelücke“ in der stationären Pflege ...........................18\r\n2.2 Bestehende Versicherungsmöglichkeiten .......................................................................................22\r\n2.2.1 Marktübliche Verträge und vertragliche Leistungen...........................................................22\r\n2.2.2 Prämienanpassungen in der Pflegezusatzversicherung.....................................................24\r\n2.2.3 Die Kosten des Versicherungsschutzes: Prämienbeispiele...............................................27\r\n2.2.4 Personen mit bestehenden Pflegezusatzversicherungsverträgen................................30\r\n2.2.5 Verbraucher- und Vermittlungsprobleme beim Zugang zum bedarfsdeckenden \r\nVersicherungsschutz.............................................................................................................................31\r\n2.2.6 Anforderungen und Voraussetzungen für einen bedarfsorientierten \r\nergänzenden Pflegeversicherungsschutz...................................................................................33\r\n2.3 Versicherungspflicht im Vergleich zu freiwilliger Vorsorge ....................................................34\r\n2.4 Generationengerechtigkeit......................................................................................................................37\r\n2.4.1 Finanzierungsspielräume für eine Ergänzung der Pflegeversicherung .....................37\r\n2.4.2 Ergänzung der Gesetzlichen Pflegeversicherung: Finanzierung im Umlage\u0002oder Kapitaldeckungsverfahren? ..................................................................................................40\r\n3. Ein konkreter Vorschlag für eine Ergänzung der Gesetzlichen \r\nPflegeversicherung: die Pflege+ Versicherung ......................................................................48\r\n3.1 Kernelemente der Pflege+ Versicherung...........................................................................................48\r\n3.1.1 Leistungsumfang der Pflege+ Versicherung.............................................................................48\r\n3.1.2 Anwartschaftsdeckungsverfahren und Kontrahierungszwang ......................................50\r\n3.1.3 Risikoausgleich........................................................................................................................................50\r\n3.1.4 Nachteilsfreier Wechsel zwischen den Versicherern...........................................................51\r\n3.2 Sozialpolitische Flankierung ....................................................................................................................51\r\n3.2.1 Versicherte mit geringen Einkommen und Vermögen........................................................51\r\n3.2.2 Prämienfreie Mitversicherung von Kindern, Begrenzung der Prämienbelastung \r\nfür Ehepaare mit nicht erwerbstätigem Ehepartner............................................................52\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n9\r\n3.2.3 Paritätische Finanzierung der Prämien während der Erwerbsphase...........................52\r\n3.2.4 Brancheneinheitliches Produkt.......................................................................................................53\r\n3.3 Besondere Regelungen für die Einführungsphase: Dreistufenmodell ..............................53\r\n3.4 Zusammenfassung der Kernmerkmale...............................................................................................55\r\n3.5 Pflege+ Versicherung: ein konkretes Rechnungsbeispiel ........................................................56\r\n3.5.1 Grundsätzliche Annahmen................................................................................................................56\r\n3.5.2 Annahmen für die sozialpolitische Flankierung .....................................................................58\r\n3.5.3 Berechnung der alterskohortenspezifischen Prämien und Kalibrierung des \r\nModells in den einzelnen Modulen...............................................................................................58\r\n4. Implementierung der Pflege+ Versicherung............................................................................61\r\n4.1 Generationengerechte Vorsorge: Konsequenzen für die Organisation............................61\r\n4.1.1 Kapitaldeckung in der Sozialversicherung ................................................................................61\r\n4.1.2 Insbesondere: der Pflegevorsorgefonds.....................................................................................62\r\n4.1.3 Gestaltungsschranken des Europäischen Wettbewerbsrechts ......................................63\r\n4.1.4 Vorteile privatversicherungsrechtlicher Kapitaldeckung..................................................63\r\n4.2 Pflicht zur Eingehung und Aufrechterhaltung einer privatrechtlichen Versicherung...64\r\n4.2.1 Gesetzgebungskompetenz................................................................................................................64\r\n4.2.2 Versicherungspflicht.............................................................................................................................64\r\n4.2.3 Durchsetzung der Versicherungspflicht.....................................................................................65\r\n4.2.4 Kontrahierungszwang der Versicherungsunternehmen ....................................................66\r\n4.3 Einheitliches Versicherungsprodukt und Sicherung des Leistungsumfangs...................66\r\n4.4 Prämienhöhe....................................................................................................................................................67\r\n4.4.1 Grundsatz...................................................................................................................................................67\r\n4.4.2 Prämienhöhe für nicht erwerbstätige Ehegatten und Lebenspartner........................67\r\n4.4.3 Prämien für Leistungsberechtigte nach SGB II und SGB XII............................................67\r\n4.4.4 Prämien für Kinder.................................................................................................................................68\r\n4.5 Folgen der Nichtzahlung der Prämie...................................................................................................68\r\n4.6 Paritätische Prämienbelastung...............................................................................................................68\r\n4.6.1 Grundsatz...................................................................................................................................................68\r\n4.6.2 Geringfügige Beschäftigung.............................................................................................................69\r\n4.6.3 Beamte, weitere Beihilfeberechtigte............................................................................................69\r\n4.6.4 Erwerbsminderungsrentner..............................................................................................................70\r\n5. Zusammenfassung und Ausblick........................................................................................................71\r\nLiteraturverzeichnis................................................................................................................................................72\r\nKurzporträts der Mitglieder des interdisziplinären Experten-Rats Pflegefinanzen...............75\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n10\r\nAbbildungsverzeichnis\r\nAbbildung 1: Entwicklung der Hilfe zur Pflege in stationären Einrichtungen.......................17\r\nAbbildung 2: Jährliche Veränderungsrate der Vergütungssätze für Pflege und des \r\nVerbraucherpreisindex (VPI) von 1999 bis 2021 .........................................................................19\r\nAbbildung 3: Prämienverlauf eines heute 20-Jährigen zu heutigen Preisen im \r\nLängsschnitt..........................................................................................................................................59\r\nAbbildung 4: Versicherungsumfang und Prämien der Pflege+ Versicherung im \r\nEinführungsjahr (2023) ......................................................................................................................60\r\nTabellenverzeichnis\r\nTabelle 1: Entwicklung der Pflegekostendifferenz im Bundesdurchschnitt seit 2018 ........14\r\nTabelle 2: Entwicklung des individuell zu zahlenden einrichtungseinheitlichen \r\nEigenanteils seit 2021 im Bundesdurchschnitt*..........................................................................15\r\nTabelle 3: Beispielrechnung für den Kapitalbedarf einer heute 45-Jährigen für einen \r\nPflegeheimaufenthalt in 30 Jahren..................................................................................................21\r\nTabelle 4: Variante 1 und 2 – Ergänzung der Leistung aus Sozialer und Privater \r\nPflegeversicherung..............................................................................................................................28\r\nTabelle 5: Höhe der Monatsprämie in einer exemplarischen Pflegetagegeldversicherung.28\r\nTabelle 6: Übersicht über die verschiedenen Pflegezusatzversicherungen...........................29\r\nTabelle 7: Bestandsentwicklung Pflegezusatzversicherungsverträge.....................................30\r\nTabelle 8: Bestandsgruppen Pflegezusatzversicherungsverträge............................................30\r\nTabelle 9: Bestand in den Leistungsbereichen der verschiedenen Zusatzversicherungen...31\r\nTabelle 10: Merkmale der Pflege+ Versicherung..........................................................................55\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n11\r\n1. Einleitung und Zielsetzung\r\n1.1 Koalitionsvertrag\r\nDie finanzielle Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit steht seit vielen Jahren regelmäßig \r\nauf der sozial- und gesundheitspolitischen Agenda. Der Einführung der Sozialen Pflegeversicherung \r\n(SPV) und der Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) in den 1990er Jahren folgten mehrere \r\nReformen, in denen der Pflegebegriff verändert, Leistungen ausdifferenziert und Regelungen zur \r\nVergütung der ambulanten und stationären Leistungserbringer modifiziert wurden. Infolge der \r\ndemografischen Entwicklung, aber vor allem durch die Änderung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs, \r\nhat sich die Zahl der Pflegebedürftigen seit der Einführung der Gesetzlichen Pflegeversicherung \r\nmehr als verdoppelt: Waren 1999 2,02 Mio. Menschen pflegebedürftig, bezogen im Jahr 2021 \r\n4,96 Mio. Menschen Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung.1\r\n Die Anzahl von Menschen \r\nin vollstationärer Pflege ist in diesem Zeitraum von rund 570.000 auf rund 790.000 Personen \r\nangestiegen. Aktuelle Prognosen gehen davon aus, dass die Zahl der vollstationär versorgten \r\nPflegebedürftigen bis 2030 um weitere 200.000 Personen ansteigen wird.2\r\nMit der Zunahme der Zahl der Pflegebedürftigen und der Weiterentwicklung der Leistungen hat \r\nder Finanzbedarf für die Versorgung der Pflegebedürftigen deutlich zugenommen. Für stationäre \r\nund teilstationäre Pflege in Einrichtungen wurden von den unterschiedlichen Kostenträgern \r\n1999 16,4 Mrd. Euro ausgegeben, im Jahr 2020 waren es 40,4 Mrd. Euro3\r\n. Dies schlug sich in den \r\nAusgaben der Gesetzlichen Pflegeversicherung nieder und mündete bei der Sozialen Pflege\u0002versicherung (SPV) in steigenden Beitragssätzen: Hatte der Gesetzgeber bei Errichtung der \r\nGesetzlichen Pflegeversicherung festgelegt, dass der Beitragssatz der Sozialen Pflegeversicherung \r\nmit Einführung der stationären Leistungen ab 1. Juli 1996 bei 1,7 % der beitragspflichtigen Ein\u0002nahmen liegen sollte, beträgt sein aktuelles Niveau nach mehreren gesetzlichen Anpassungen \r\n3,05 % (bzw. 3,4 % für Kinderlose), ein weiterer Anstieg in der unmittelbaren Zukunft ist vom \r\nBundesgesundheitsminister bereits angekündigt.4\r\nDer Gesetzgeber ist bei Einführung der Gesetzlichen Pflegeversicherung von geteilten Finanzver\u0002antwortungen ausgegangen. Die Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung beschränkten \r\nsich auf die pflegebedingten Aufwendungen.5\r\n Demgegenüber sollten die Bundesländer die \r\nInvestitionskosten übernehmen. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sollten von den \r\nPflegebedürftigen getragen werden. \r\nSeit Einführung der Gesetzlichen Pflegeversicherung sind die pflegebedingten Kosten in den \r\nPflegeeinrichtungen weitaus stärker gestiegen als die Leistungen der Pflegeversicherung. In der \r\nKonsequenz ist der Eigenanteil, den die Pflegebedürftigen an den pflegebedingten Kosten tragen \r\nmüssen, erheblich angestiegen. Aktuell beträgt der Eigenanteil an den pflegebedingten Kosten \r\nmonatlich rund 1.200 Euro (vgl. Abschnitt 2.1.1).\r\nDer Anstieg der Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten ist in den letzten Jahren verstärkt in \r\nden politischen Fokus gerückt. In den Jahren 2017 und 2021 hat der Gesetzgeber die Regelungen zu \r\n1 Statistisches Bundesamt, (2001) sowie (2022). \r\n2 Vgl. Rothgang, H., Müller,M. (2021).\r\n3 Statistisches Bundesamt (2023a). \r\n4 Vgl. Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit für ein Gesetz zur Unterstützung und Entlastung in der \r\nPflege (Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz – PUEG) vom 24. Februar 2023.\r\n5 Vgl. Allgemeine Begründung zum Pflege-Versicherungsgesetz; Bundestags-Drucksache 12/5262, S. 73. \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n12\r\nden Eigenanteilen reformiert. Gleichwohl wird weiterer Handlungsbedarf gesehen. Entsprechend \r\nhaben SPD, Bündnis 90/Die Grünen und FDP in ihrem Koalitionsvertrag ausgeführt: \r\n„Wir prüfen, die soziale Pflegeversicherung um eine freiwillige, paritätisch finanzierte Vollversicherung \r\nzu ergänzen, die die Übernahme der vollständigen Pflegekosten umfassend absichert. Eine Experten\u0002kommission soll bis 2023 konkrete Vorschläge vorlegen, die generationengerecht sind. Der privaten \r\nPflegeversicherung würden wir vergleichbare Möglichkeiten geben.“\r\n1.2 Zielsetzung\r\nVor dem Hintergrund des Prüfauftrags im Koalitionsvertrag hat der Verband der Privaten Kranken\u0002versicherung im September 2022 einen interdisziplinären Experten-Rat initiiert, der Lösungsvor\u0002schläge in Bezug auf die Absicherung der Finanzierung der Eigenanteile an den pflegebedingten \r\nKosten erarbeiten soll. Die Mitglieder des Experten-Rates legen hiermit ihr Gutachten vor.\r\nAusgangspunkt für den Experten-Rat ist die Feststellung, dass die absehbare demografische \r\nEntwicklung in den Systemen der sozialen Sicherung zu einer weiteren Belastung der jüngeren \r\nGenerationen zugunsten der älteren Jahrgänge führen wird. Vor diesem Hintergrund sollte die im \r\nKoalitionsvertrag geforderte generationengerechte Ausgestaltung nicht durch eine Ausweitung \r\ndes Umlageverfahrens erfolgen. Der Experten-Rat entwickelt daher einen Vorschlag, bei dem die \r\nDifferenz zwischen den pflegebedingten Kosten und den Leistungen der Gesetzlichen Pflegever\u0002sicherung durch Ansparungen über den Lebensverlauf finanziert wird. Die wesentlichen Elemente \r\neiner solchen zusätzlichen Versicherung, die in diesem Gutachten als “Pflege+” Versicherung \r\nbezeichnet wird, werden im Folgenden beschrieben. Dabei legt der Experten-Rat Wert auf die \r\nFeststellung, dass sein Vorschlag eine deutliche sozialpolitische Flankierung enthält. Zugleich \r\nwird das Modell der Pflege+ Versicherung vom Experten-Rat hinsichtlich der zu erwartenden \r\nPrämien versicherungsmathematisch durchkalkuliert.\r\nDie Ausgestaltung mit eigener Ansparung (Kapitaldeckungsverfahren) ist generationengerecht. \r\nDieses Verfahren wäre aber mit hohen Prämien für ältere Versicherte verbunden, wenn auch für \r\nsie eine weitgehende Absicherung des pflegebedingten Eigenanteils angestrebt wird. Zudem \r\nhat ein Teil der älteren Geburtsjahrgänge bereits hinreichend finanzielle Vorsorge auch für das \r\nPflegekostenrisiko getroffen. Daher sieht der Vorschlag des Experten-Rates für die Einführungs\u0002phase der Pflege+ Versicherung Übergangslösungen vor, welche die Leistungen, aber auch die \r\nPrämien für die älteren Geburtsjahrgänge begrenzen. Der Experten-Rat weist darauf hin, dass \r\ndie Festlegungen darüber, ab welchem Lebensalter entsprechende Übergangslösungen greifen, \r\ndurch den Gesetzgeber (mit entsprechenden Wirkungen auf die Prämien) variiert werden können.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n13\r\n2. Ausgangssituation\r\n2.1 Der Eigenanteil in der Gesetzlichen \r\nPflegeversicherung \r\nBei Pflegebedürftigkeit werden von der Gesetzlichen Pflegeversicherung – diese umfasst sowohl \r\ndie Soziale Pflegeversicherung (SPV) als auch die Private Pflegepflichtversicherung (PPV), für die \r\ndas Leistungsrecht weitestgehend identisch ausgestaltet ist – je nach festgestelltem Pflegegrad \r\nund gewählter Versorgungsart bestimmte Pauschalen ausgezahlt. Da diese Pauschalen ihrer \r\nHöhe nach unabhängig von den jeweils konkret anfallenden Pflegekosten sind, die die Pflege\u0002einrichtungen mit den Verbänden der Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe vereinbaren, \r\nentspricht die Gesetzliche Pflegeversicherung einer Summenversicherung. Eine etwaige Kosten\u0002differenz zwischen den tatsächlich zu zahlenden Pflegekosten und den Leistungspauschalen der \r\nGesetzlichen Pflegeversicherung ist von den Pflegebedürftigen bzw. ihren Angehörigen zu tragen.\r\nFür Pflegebedürftige, die diese Kostendifferenz nicht aus eigenen Mitteln finanzieren können, \r\nwerden die selbst zu zahlenden Pflegekosten im Rahmen der Sozialhilfe – der „Hilfe zur Pflege“ – \r\nübernommen. Die Versorgung mit pflegerischen Leistungen ist dabei durchweg gesichert, und \r\ndie Pflegequalität unterscheidet sich nicht danach, ob „Hilfe zur Pflege“ bezogen wird oder \r\ndie Leistungen aus eigenen Mitteln finanziert werden. Damit ermöglicht die Kombination aus \r\nLeistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung, Eigenmitteln und steuerfinanzierten Hilfen \r\nallen Pflegebedürftigen unabhängig von ihrer finanziellen Situation eine angemessene Pflege. \r\nSoll im Fall von Pflegebedürftigkeit der Sozialhilfebezug vermieden werden, gilt es, die nicht durch \r\ndie Gesetzliche Pflegeversicherung gedeckten Kosten aus anderen Quellen zu finanzieren. Dazu \r\nzählen Einkommen und Vermögen ebenso wie eine zusätzliche Versicherung.6\r\n Insoweit hierfür \r\nkeine Vorsorge getroffen worden ist, wird vielfach von einer „Pflegevorsorgelücke“ gesprochen. \r\nIn der öffentlichen Diskussion kursieren allerdings verschiedene Zahlen, die diese Lücke beziffern. \r\nDies ist unter anderem der Tatsache geschuldet, dass die Quantifizierung davon abhängt, welche \r\nPerspektive eingenommen wird:\r\n• Bezogen auf die Gesamtheit der heute bereits Pflegebedürftigen geht es um die Differenz \r\nder heute zu leistenden Pflegekosten und der heutigen Leistungen der Gesetzlichen Pflege\u0002versicherung. \r\n• Aus Sicht der heute noch nicht Pflegebedürftigen, die für die Zukunft Vorsorge betreiben \r\nkönnen, geht es hingegen um die zukünftige, individuell zu schließende „Vorsorgelücke“. \r\nDiese zu beziffern ist naturgemäß weitaus schwieriger, hängt sie doch von verschiedenen \r\nFaktoren ab: der Differenz der erwarteten Preise der jeweiligen Pflegeeinrichtung zu den von \r\nder Gesetzlichen Pflegeversicherung gezahlten Leistungspauschalen sowie der erwarteten \r\nindividuellen Pflegedauer.\r\nDieses Gutachten zielt auf die künftige „Vorsorgelücke“, insbesondere im Hinblick auf die \r\nFinanzierung der vollstationären Dauerpflege. Zunächst wird jedoch der Status quo mit Blick \r\nauf die heute bereits Pflegebedürftigen und auf die „pflegenahe“ Bevölkerungsgruppe skizziert.\r\n6 Alternativ können auch Pflegeleistungen unentgeltlich durch Angehörige erbracht und damit Pflegekosten vermieden werden.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n14\r\n2.1.1 Finanzierbarkeit der stationären Pflege im Status quo\r\nDie von den Pflegebedürftigen für die vollstationäre Dauerpflege insgesamt zu entrichtenden \r\nEntgelte setzen sich aus drei Komponenten zusammen:\r\n• dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE), der die pflegebedingten Kosten beinhaltet, \r\ndie nicht von der Gesetzlichen Pflegeversicherung finanziert werden,\r\n• dem Entgelt für Unterkunft und Verpflegung, das u. a. die Kosten für Mahlzeiten, Zimmer\u0002reinigung und weiteren hauswirtschaftlichen Service finanziert, und\r\n• dem Investitionskostenanteil, mit dem Pflegeheimbetreiber u. a. Gebäudemieten bzw. die Kosten \r\nfür Gebäudeerrichtung, Abschreibung und Instandhaltung auf Pflegeheimbewohner umlegen \r\ndürfen, soweit diese nicht durch öffentliche Förderung gedeckt sind.\r\nIn der gegenwärtigen Diskussion um die Gesetzliche Pflegeversicherung werden vor allem die \r\npflegebedingten Kosten in den Blick genommen bzw. der Teil der pflegebedingten Kosten, der \r\nnicht durch die Gesetzliche Pflegeversicherung gedeckt ist. Deshalb liegt auch hier im Folgenden \r\nder Fokus auf den pflegebedingten Kosten.7\r\nIn der vollstationären Dauerpflege sind seit dem 1. Januar 2017 sogenannte „einrichtungseinheit\u0002liche Eigenanteile“ (EEE) für die nicht durch die Gesetzliche Pflegeversicherung abgedeckten \r\nPflegekosten zu bezahlen: Jede Pflegeeinrichtung vereinbart zwar mit den Kostenträgern nach \r\nPflegegrad differenzierte Preise für ihre Pflegeleistungen und erhält auch von den Trägern \r\nder Gesetzlichen Pflegeversicherung nach Pflegegrad differenzierte Leistungspauschalen. Die \r\nDifferenz zwischen den gesamten Kosten der Pflegeeinrichtung und den von den Pflegever\u0002sicherungsträgern insgesamt gezahlten Pauschalen wird allerdings, unabhängig vom jeweils \r\nindividuellen Pflegegrad, pauschal auf die Pflegebedürftigen in dieser Pflegeeinrichtung umgelegt, \r\nebenso wie die Ausbildungskosten bzw. die Ausbildungsumlage.\r\nSeit ihrer Einführung im Jahr 2017 sind die EEE deutlich angestiegen. Im Bundesdurchschnitt haben \r\nsie sich seit dem Jahr 2018 bis zum Stichtag 1. Januar 2023 in laufenden Preisen fast verdoppelt \r\n(s. Tabelle 1). Auch wenn man die allgemeine Preissteigerung herausrechnet, beläuft sich der \r\nAnstieg noch auf 70 %.\r\nTabelle 1: Entwicklung der Pflegekostendifferenz im Bundesdurchschnitt seit 2018\r\nEinrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE) zuzüglich Ausbildungskosten/Ausbildungsumlage \r\nStichtag: 1. Januar des jeweiligen Jahres (in Euro pro Monat)\r\n2018 2019 2020 2021 2022 2023\r\nin laufenden Preisen 610 683 767 878 943 1.218\r\nin konstanten Preisen (2018) 610 672 743 853 869 1.032\r\nQuelle: Pflegedatenbank des PKV-Verbands, Statistisches Bundesamt (2023b) (Wert des Verbraucherpreisindex im jeweiligen \r\nVormonat) \r\nAllerdings unterscheiden sich die einrichtungseinheitlichen Eigenanteile (inklusive Ausbildungs\u0002umlage) stark nach Regionen: Lagen sie laut Pflegedatenbank des PKV-Verbands in Sachsen-Anhalt \r\nam 1. Januar 2023 im Landesdurchschnitt bei 961 Euro, waren es in Baden-Württemberg 1.512 Euro.\r\n7 Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionen sind zwar nicht unerheblich. Allerdings müssen Wohn- und \r\nVerpflegungskosten im Alter auch finanziert werden, wenn keine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Diese Kosten sind – abhängig vom \r\nindividuellen Bedarf – über die Renteneinkünfte, Vermögen und ggf. private Zusatzversicherungen abzusichern. \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n15\r\nUm die EEE insbesondere für langjährig in Pflegeeinrichtungen Versorgte zu senken, wurde 2021 \r\nmit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung8\r\n eine anteilige Kostenbe\u0002teiligung der Gesetzlichen Pflegeversicherung an den EEE (§ 43c SGB XI) eingeführt: Seit dem Jahr \r\n2022 übernimmt die Gesetzliche Pflegeversicherung einen je nach Aufenthaltsdauer gestaffelten \r\nZuschuss zu den EEE: Bereits bei Eintritt reduzieren sich diese für die Pflegebedürftigen um 5 %, \r\nnach 12 Monaten um 25 %, nach 24 Monaten um 45 % und nach 36 Monaten trägt die Gesetzliche \r\nPflegeversicherung 70 % des jeweiligen einrichtungseinheitlichen Eigenanteils. Damit ist nun \r\ndie für den Einzelnen zu tragende Pflegekostendifferenz auch von der individuellen Pflegedauer \r\nabhängig. Aktuell stellt sich der von den Pflegebedürftigen zu tragende Anteil an der Pflege\u0002kostendifferenz je nach Aufenthaltsdauer wie folgt dar:\r\nTabelle 2: Entwicklung des individuell zu zahlenden einrichtungseinheitlichen \r\nEigenanteils seit 2021 im Bundesdurchschnitt*\r\nEinrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE) zuzüglich Ausbildungskosten/Ausbildungsumlage \r\nStichtag: 1. Januar des jeweiligen Jahres (in Euro pro Monat)\r\nnach Aufenthaltsdauer 2021 2022 2023\r\n1. Jahr 878 896 1.157\r\n2. Jahr 878 707 914\r\n3. Jahr 878 519 670\r\nLänger als 3 Jahre 878 283 365\r\n* inklusive Ausbildungskosten \r\nQuelle: Pflegedatenbank des PKV-Verbands; eigene Berechnungen\r\nMit Bezug auf die heute bereits Pflegebedürftigen hingegen von einer „Vorsorgelücke“ zu \r\nsprechen, ist insoweit irreführend, als dass für diese Gruppe Vermögensbildung und Vorsorge\u0002entscheidungen bereits in der Vergangenheit liegen und daher in vielen Fällen gar keine „Lücke“ \r\nbesteht. Beziffert werden kann in diesem Zusammenhang aber die Differenz aus den Leistungen \r\nder Gesetzlichen Pflegeversicherung und den tatsächlich anfallenden Pflegekosten.\r\nÜber die tatsächlich erfolgte Pflegevorsorge der heute bereits Pflegebedürftigen im Allgemeinen \r\nsowie über die Einkommens- und Vermögenssituation von Pflegebedürftigen in der stationären \r\nDauerpflege sind keine Daten verfügbar. Es sind insbesondere keine Längsschnittdaten zugänglich, \r\ndie es erlauben würden, soziodemografische Merkmale sowie die Einkommens- und Vermögens\u0002situation von Pflegebedürftigen vor ihrem Eintritt in ein Pflegeheim nachzuvollziehen.\r\nSomit kann auch die Frage, ob die individuell zu tragenden Kosten der vollstationären Pflege für \r\neinen Großteil der Pflegebedürftigen aufgrund erfolgter Vorsorge tragbar sind, nicht belastbar \r\nbeantwortet werden. Als Indikator für die Leistungsfähigkeit der Gesetzlichen Pflegeversicherung \r\nund hierbei insbesondere für die stationäre Versorgung wird daher häufig auf die Anzahl der \r\nMenschen verwiesen, die auf „Hilfe zur Pflege“ in der stationären Dauerpflege angewiesen sind.9\r\n8 Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) \r\nvom 11. Juli 2021, Bundesgesetzblatt I 2021, S. 2754, berichtigt I 2022, S. 1025.\r\n9 Streng genommen ist dieser Zusammenhang nicht ganz trennscharf: „Hilfe zur Pflege“ kann in der vollstationären Dauerpflege \r\nauch dann bezogen werden, wenn die pflegebedingten Kosten theoretisch aus eigenen Mitteln (oder aus einer Versicherung) \r\ngedeckt werden könnten, die finanziellen Mittel eines Pflegebedürftigen aber nicht ausreichen, um zusätzlich das Entgelt für \r\nUnterkunft und Verpflegung und/oder den Investitionskostenanteil zu tragen. Aufgrund der Höhe der Pflegeheimkosten treffen \r\nhier in der Regel „Hilfe zum Lebensunterhalt in stationären Einrichtungen“ sowie „Hilfe zur Pflege“ zusammen, da erstere auf \r\nBasis von festen Werten (Regelsatz, Barbetrag, Bekleidungspauschale) berechnet wird und alle dadurch nicht gedeckten Kosten \r\nvon der „Hilfe zur Pflege“ getragen werden – unabhängig davon, ob es sich hierbei um „Pflegekosten“ im engeren Sinne oder \r\nKosten der Unterkunft/Verpflegung oder Investitionskostenanteile handelt.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n16\r\nEntwicklung der Empfänger von „Hilfe zur Pflege“\r\nLaut den Daten des Statistischen Bundesamtes ist die Anzahl der Empfänger von „Hilfe zur \r\nPflege in stationären Einrichtungen“ in den letzten Jahren bundesweit gestiegen: Waren im Jahr \r\n2015 zum 31. Dezember knapp 250.000 Menschen auf diese Art der Sozialhilfe angewiesen, lag \r\nihre Anzahl im Jahr 2021 (Stichtag 31. Dezember) bei knapp 261.000 Personen.10 Ein deutlicher \r\nRückgang war dabei zwischen dem Jahr 2016 und dem Jahr 2017 zu verzeichnen (250.000 auf \r\n230.000 Personen), was mit der Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffes in Zusammenhang \r\ngebracht werden kann; seitdem erfolgte wieder ein Anstieg.\r\nDieser Vergleich umfasst jedoch auch (häufig eher jüngere) Personen, die Leistungen aus anderen \r\nsozialen Sicherungssystemen, wie beispielsweise der Eingliederungshilfe, beziehen.11 Gleich\u0002zeitig fokussiert die Diskussion, ob Pflege Menschen finanziell überfordert, in der Regel auf die \r\nÄlteren – und damit in der Regel auf die Personengruppen, die theoretisch über einen längeren \r\nZeitraum hinweg für Pflege hätten vorsorgen können. Für die 65-Jährigen und älteren Jahr\u0002gänge zeigt sich nach einem deutlichen Rückgang von 2016 nach 2017 ein moderater Anstieg \r\ndes Anteils derjenigen, die „Hilfe zur Pflege“ für stationäre Pflege beziehen, an den stationär \r\nversorgten Pflegebedürftigen insgesamt. So lag diese Quote im Jahr 2021 leicht höher als im \r\nJahr 2015 (s. Abbildung 1). Allerdings kann auch hier ohne weitere Daten nicht eindeutig geklärt \r\nwerden, ob dieser Anstieg ausschließlich als Ausdruck einer zunehmend höheren finanziellen \r\nÜberforderung zu werten ist. Denn im Jahr 2020 trat das Angehörigenentlastungsgesetz in \r\nKraft. Seitdem können Kinder mit einem individuellen Einkommen unter 100.000 Euro pro Jahr \r\nnicht mehr zur Finanzierung der Pflegeheimkosten ihrer Eltern herangezogen werden; zudem \r\nwird das Einkommen der Schwiegerkinder grundsätzlich nicht mehr herangezogen. Auch diese \r\nÄnderung der Rahmenbedingungen dürfte Einfluss auf den Anteil der Sozialhilfeempfänger in \r\nPflegeheimen genommen haben.\r\n10 Diese Zahlen basieren auf einer Sonderauswertung des Statistischen Bundesamtes (2023c). Zusätzlich weist das Statistische \r\nBundesamt die Anzahl der Empfängerinnen und Empfänger von „Hilfe zur Pflege in Einrichtungen“ aus. Allerdings ist hier auch \r\ndie teilstationäre sowie die Kurzzeitpflege inbegriffen. Darüber hinaus ist für die Frage der „Leistungsfähigkeit“ der Gesetz\u0002lichen Pflegeversicherung streng genommen nur die Anzahl derjenigen entscheidend, die gleichzeitig „zusätzliche Leistungen \r\neines Sozialversicherungsträgers bzw. einer privaten Pflegeversicherung“ erhalten haben – im Jahr 2021 waren dies 254.490 \r\nPersonen. Denn „Hilfe zur Pflege“ wird auch gewährt, wenn kein Versicherungsverhältnis vorliegt oder (noch) kein Anspruch auf \r\nVersicherungsleistungen besteht. \r\n11 So waren beispielsweise im Jahr 2021 gut 40.000 Empfängerinnen und Empfänger von „Hilfe zur Pflege“ jünger als 65 Jahre, im \r\nJahr 2015 waren es noch gut 105.000 Personen in dieser Altersgruppe. Unter anderem Reformen im Bereich der Rehabilitation und \r\nTeilhabe (Bundesteilhabegesetz) sowie der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff haben dazu geführt, dass der Zugang zu vorrangigen \r\nLeistungen für diese jüngeren Altersgruppen ausgebaut wurde und sich der Anteil derjenigen, die „Hilfe zur Pflege“ erhalten, \r\ndeutlich verringert hat.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n17\r\nAbbildung 1: Entwicklung der Hilfe zur Pflege in stationären Einrichtungen\r\nAnteil der Empfängerinnen und Empfänger von Hilfe zur stationären Pflege im Alter 65 Jahre und älter an \r\nallen stationär versorgten Pflegebedürftigen derselben Altersgruppe von 2015 bis 2021\r\nQuelle: Statistisches Bundesamt, 2023c; Bundesministerium für Gesundheit, 2023a; Pflegedatenbank des PKV-Verbands, 2023; \r\neigene Berechnungen\r\nFür das Jahr 2022 liegen noch keine Daten vor. Somit kann noch nicht eingeschätzt werden, \r\nwelchen Einfluss zum einen die jüngste Pflegereform (hierzu näher im Abschnitt 2.1.2), zum \r\nanderen aber auch die Kostensteigerungen seit 2021 auf den Bezug von „Hilfe zur Pflege“ haben. \r\nBis zum Jahr 2021 lässt sich jedoch feststellen, dass in etwa zwei Drittel der Pflegebedürftigen \r\nab einem Alter von 65 Jahren in Pflegeheimen die Heimentgelte finanzieren konnten und der \r\nAnteil derjenigen, die auf „Hilfe zur Pflege“ angewiesen waren, seit 2017 moderat angestiegen ist. \r\nEin Blick auf die Einkommens- und Vermögenssituation der älteren \r\nHaushalte \r\nObwohl die Einkommens- und Vermögenssituation der Pflegeheimbewohner aufgrund der \r\nfehlenden Daten nicht näher bestimmt werden kann, lässt sich der Anteil der Empfänger von „Hilfe \r\nzur Pflege“ zumindest mit allgemeinen Auswertungen der Einkommens- und Vermögenssituation \r\nder Haushalte mit einem Haushaltsvorstand ab 65 Jahren vergleichen. So kommt beispielsweise \r\neine Analyse der Daten des Sozio-oekonomischen Panels (SOEP) von Rothgang u. a.12 für das \r\nJahr 2019 zu dem Ergebnis, dass rund 32 % der älteren Haushalte die Entgelte für Pflegeheime \r\nausschließlich aus ihrem laufenden (Haushalts-)Einkommen tragen könnten, ohne auf Vermögen \r\nzurückgreifen zu müssen. Gut 22 % wären hingegen bereits bei Einzug in ein Pflegeheim auf \r\nSozialhilfe angewiesen, während die übrigen rund 46 % aufgrund von Vermögensverzehr keine \r\nSozialhilfe in Anspruch nehmen müssten. Nach drei Jahren Aufenthaltsdauer wären rund 32 % und \r\nnach fünf Jahren rund 35 % auf „Hilfe zur Pflege“ angewiesen. Dies deckt sich mit den Ergebnissen \r\nvon Kochskämper u. a.13, die dieser Fragestellung ebenfalls auf Basis der SOEP-Daten nachgehen.\r\nDie Auswirkungen der Pandemie-Jahre sowie insbesondere der Energiepreiskrise auf die Vermögen \r\nsind gegenwärtig noch nicht absehbar. Aktuelle Daten sind erst für dieses oder das kommende \r\nJahr zu erwarten. Zudem haben sich einerseits, wie oben gezeigt, die Eigenanteile für langjährig \r\n12 Rothgang et al. (2021), S. 22 ff.\r\n13 Kochskämper et al. (2020).\r\n35%\r\n30%\r\n25%\r\n20%\r\n15%\r\n10%\r\n5%\r\n0%\r\n2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021\r\n29% 29%\r\n26% 28% 28%\r\n30% 31%\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n18\r\nin Pflegeheimen Versorgte aufgrund der gesetzlichen Änderungen reduziert, andererseits sind \r\nsie seit 2021 trotz Zuschlägen aufgrund der Kostenentwicklung für das 1. Jahr deutlich und in \r\ngeringem Umfang für das 2. Jahr angestiegen. Aus diesem Grund kann aktuell noch keine valide \r\nAussage darüber getroffen werden, welche Auswirkungen diese Entwicklungen auf die finanziellen \r\nMöglichkeiten der Älteren hatten, stationäre Pflege aus eigenen Mitteln zu finanzieren.\r\nFür die fernere Zukunft ist eine solche Einschätzung auf Basis der zur Verfügung stehenden \r\nDaten hingegen generell nicht seriös möglich. Einkommens- und Vermögensentwicklungen auf \r\nindividueller Basis für einen Zeitraum von einem oder mehreren Jahrzehnten vorauszuberechnen \r\nund damit belastbare Aussagen über die individuelle Tragfähigkeit einer „Pflegevorsorgelücke“ zu \r\ntreffen, ist mit zu vielen Unsicherheiten behaftet. So ließen sich allenfalls verschiedene Szenarien \r\nsimulieren. Bisher liegen für diese spezifische Fragestellung jedoch keine umfassenden Studien vor.\r\n2.1.2 Einflussfaktoren auf die „Vorsorgelücke“ in der stationären \r\nPflege \r\nMit Blick auf heutige Vorsorgeentscheidungen ist die zukünftige „Lücke“ zwischen den erwarteten \r\nPflegekosten im stationären Setting und den erwarteten Leistungen der Gesetzlichen Pflegever\u0002sicherung zu quantifizieren. Dies ist allerdings mit einigen Unsicherheiten verbunden, was sich \r\nkurz anhand der vergangenen Entwicklung skizzieren lässt.\r\nEntwicklung der Pflegepreise in der vollstationären Pflege\r\nPflegeleistungen sind personalintensiv und weisen ein geringes Rationalisierungspotenzial auf. \r\nZu erwarten wäre daher eine „pflegespezifische“ Inflationsrate, die insbesondere durch die \r\nLohnentwicklung getrieben ist und die daher oberhalb der allgemeinen Preisentwicklung liegt.14\r\nAllerdings sind Pflegeleistungen in einem hohen Maß reguliert. So legen die Pflegeeinrichtungen \r\nihre Preise oder Vergütungssätze für die Pflege nicht vollständig frei fest. Sie sind Gegenstand von \r\nVerhandlungen zwischen den Einrichtungen, den Versicherungsträgern (Pflegekassen) sowie in \r\nder Regel auch den Trägern der Sozialhilfe. Darüber hinaus sind die Einrichtungsträger auch nicht \r\nvollständig frei darin, über organisatorische und strukturelle Faktoren der Pflege zu entscheiden. \r\nSie sind sowohl durch rechtliche Rahmensetzungen auf Bundes- und Landesebene als auch durch \r\ndie Rahmenverträge der Verbände der Pflegeeinrichtungen mit den Verbänden der Pflegekassen \r\nauf Landesebene an bestimmte Grundsätze der personellen (Mindest-)Ausstattung, Inhalte der \r\nPflegeleistungen, Personalvergütung, Berechnung der Ausbildungskosten u. a. gebunden.\r\nDie Preise für Pflege in Einrichtungen sind daher keine Marktpreise, die sich ausschließlich \r\ndurch Angebot und Nachfrage entwickeln. Deshalb ist auch ihre bisherige Entwicklung immer \r\nim jeweiligen Regulierungsgeschehen zu bewerten.\r\nZwischen 1999 und 2013 verliefen die jährlichen Steigerungen der Vergütungssätze (im gewichteten \r\nDurchschnitt) relativ moderat, die Veränderungsrate lag in einigen Jahren sogar unterhalb der \r\nEntwicklung der Verbraucherpreise. Seit den Jahren 2014/2015 weisen die Vergütungssätze für \r\n14 Diese These wird auch als „Baumol’sche Kostenkrankheit“ bezeichnet, zurückgehend auf W.J. Baumol (1967).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n19\r\nPflegeleistungen hingegen deutlich höhere Zuwachsraten auf und heben sich von der Entwicklung \r\nder allgemeinen Verbraucherpreise ab (s. Abbildung 2).15\r\nAbbildung 2: Jährliche Veränderungsrate der Vergütungssätze für Pflege und des \r\nVerbraucherpreisindex (VPI) von 1999 bis 2021\r\nin Prozent\r\nQuelle: Statistisches Bundesamt, 2021–2022, Pflegestatistik; Statistisches Bundesamt (2023b); eigene Berechnungen\r\nBereits im Jahr 2015 wurde der rechtliche Rahmen für die Vergütungsverhandlungen entscheidend \r\nverändert: Die Zahlung von Tariflöhnen bzw. Löhnen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen darf \r\nseitdem von den Kostenträgern nicht mehr als „unwirtschaftlich“ und damit nicht refinanzierungs\u0002fähig abgelehnt werden. Insbesondere seit dem Jahr 2017 haben weitere Reformen die Kosten\u0002struktur und damit die Preise der Pflegeheime beeinflusst. Hierzu zählt u. a. die Etablierung eines \r\nneuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und in diesem Zuge die Umstellung der Definition der Schwere \r\nder Pflegebedürftigkeit in fünf Pflegegrade statt vormals drei Pflegestufen. Damit einhergehend \r\nwurden auch personelle Anforderungen angepasst.\r\nGleichzeitig zeigt sich im Bereich der Pflege ein zunehmender Fachkräfteengpass. Um diesem \r\nentgegenzuwirken, wurde mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung16\r\nab dem Jahr 2022 die „tarifgerechte“ Entlohnung als Voraussetzung für einen Versorgungsvertrag \r\neingeführt: Über den seit 2010 geltenden Pflegemindestlohn hinaus müssen Pflegeeinrichtungen \r\nseit Mitte des Jahres 2022 das Pflege- und Betreuungspersonal nach Tarifvertrag bzw. kirch\u0002licher Arbeitsrechtsregelung oder nach einem „regional üblichen Durchschnittsentgelt“ ent\u0002lohnen – letzteres errechnet sich aus den relevanten Tarifverträgen innerhalb eines Bundeslandes. \r\nVeränderungen fanden etwa auch in der Pflegedokumentation und durch die Einführung der \r\n15 Das Statistische Bundesamt weist in seiner im zweijährlichen Turnus erscheinenden Pflegestatistik die bundesweit durch\u0002schnittlichen vollständigen Vergütungssätze – also die Preise – der (voll-)stationären Pflegeeinrichtungen aus. Diese sind nach den \r\nfünf Pflegegraden – bis 2015 nach drei Pflegestufen – differenziert, da auch die Pflegeeinrichtungen selbst diese Differenzierung \r\nvornehmen. Um hier eine langfristige Entwicklung seit 1999 – dem erstmaligen Erscheinen der Pflegestatistik – nachzuzeichnen, \r\ndie auch die Reform der im Jahr 2017 erfolgten Umstellung der Pflegestufen auf Pflegegrade umfasst, wird hier ein gewichteter \r\nDurchschnitt aus den Vergütungssätzen nach Pflegegraden bzw. Pflegestufen gebildet: Für die Jahre 1999 bis 2015 wird die \r\nGesamtheit der vollstationär Versorgten auf die im Jahr 2015 vollstationär Versorgten standardisiert, für die Jahre 2017 bis 2021 \r\nerfolgt die Standardisierung auf die im Jahr 2021 Versorgten. Dadurch soll der Einfluss von Schwankungen aufgrund einer unter\u0002schiedlichen Belegungsstruktur möglichst reduziert werden – aufgrund der Umstellung zum Jahr 2017 lässt sich diese allerdings \r\nnicht vollständig beheben.\r\n16 Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) \r\nvom 11. Juli 2021, Bundesgesetzblatt I 2021, S. 2754, berichtigt I 2022, S. 1025.\r\n5,0\r\n4,5\r\n4,0\r\n3,5\r\n3,0\r\n2,5\r\n2,0\r\n1,5\r\n1,0\r\n0,5\r\n0\r\nPflegeheimkosten (gewichteter Durchschnitt)\r\nVerbraucherpreisindex (VPI)\r\n2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n20\r\nGeneralistik in den Pflegeberufen und damit einhergehend Anpassungen der Ausbildungsver\u0002gütungen statt.\r\nDie für die Bestimmung einer künftigen „Vorsorgelücke“ notwendige Pflegekostenentwicklung \r\nin der stationären Versorgung lässt sich nur auf Basis des vorhandenen Rechtsrahmens schätzen. \r\nInsbesondere die nun etablierte Regulierung hinsichtlich der tarifgerechten Entlohnung lässt für \r\ndie Zukunft eine insbesondere durch die Lohnentwicklung getriebene Kostenstruktur und damit \r\nder Pflegepreise annehmen und weniger eine Entwicklung, die der allgemeinen Verbraucher\u0002preisentwicklung entspricht.\r\nEntwicklung der einrichtungseinheitlichen Eigenanteile in der stationären \r\nPflege\r\nDie „Vorsorgelücke“ ist neben der Pflegekostenentwicklung auch von den zukünftigen Leistungen \r\nder Gesetzlichen Pflegeversicherung bestimmt. Diese waren schon in der Vergangenheit keines\u0002wegs „berechenbar“:\r\n• Erstens wurden die Leistungspauschalen nicht gemäß der Pflegekostenentwicklung weiter\u0002entwickelt, sondern nur unregelmäßig angehoben. Auch in den Jahren seit 2017 wurden die \r\nLeistungspauschalen für die vollstationäre Pflege der Gesetzlichen Pflegeversicherung (§ 43 \r\nSGB XI) trotz steigender Vergütungssätze in der stationären Pflege nicht mehr angepasst. \r\nGegenwärtig ist eine Dynamisierung der Leistungen nicht zwingend, § 30 SGB XI enthält nur \r\neinen „Prüfauftrag“ an die Politik.17\r\n• Zweitens haben Reformen des Leistungsrechts dazu geführt, dass sich auch die selbst zu \r\nzahlenden Pflegekosten – und damit die „Vorsorgelücke“ – veränderten.\r\nBezüglich der Reformen des Leistungsrechts sind insbesondere zwei entscheidende Schritte zu \r\nnennen: \r\n• Die Neudefinition des Pflegebedürftigkeitsbegriffs und die damit einhergehende Etablierung \r\nder einrichtungseinheitlichen Eigenanteile (EEE): Bis einschließlich zum Jahr 2016 war die \r\nzugeordnete Pflegestufe und damit die innerhalb des gesetzlichen Rahmens des SGB XI \r\ndefinierte Schwere der Pflegebedürftigkeit entscheidend für die Höhe der individuellen Kosten. \r\nSeit 2017 zahlen hingegen, wie oben beschrieben, alle Pflegebedürftigen einen pflegeein\u0002richtungsindividuellen pauschalen Kostenanteil an den Pflegekosten – den EEE. Damit tritt \r\ndie individuelle Schwere der Pflegebedürftigkeit in den Hintergrund. Allerdings bestimmt \r\nnun zusätzlich die Zusammensetzung der jeweiligen Pflegeheimbewohnerschaft die Höhe \r\nder individuell zu finanzierenden Ausgaben für die stationären Pflegeleistungen: Je höher der \r\nAnteil von Pflegebedürftigen in höheren Pflegegraden in einer Pflegeeinrichtung ist, desto \r\nhöher ist unter ansonsten gleichen Bedingungen deren einrichtungseinheitlicher Eigenanteil.\r\n• Die Einführung der Zuschläge nach § 43c SGB XI mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der \r\nGesundheitsversorgung zum 1. Januar 2022, wie oben beschrieben.\r\nKünftig ist mit weiteren Veränderungen der durch den Gesetzgeber gestalteten Rahmen\u0002bedingungen zu rechnen. Die Berechnung einer zukünftigen „Vorsorgelücke“ kann unter diesen \r\nUmständen nur auf dem Status quo aufsetzen und wird desto weniger treffsicher, je stärker \r\nzukünftig Rahmenbedingungen verändert werden. Selbst der Status quo bietet jedoch Inter\u0002pretationsspielraum. Denn wie beschrieben, ist nach gegebenen rechtlichen Bedingungen z.B. \r\n17 Der aktuelle Referentenentwurf für ein Gesetz zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege (Pflegeunterstützungs- und \r\n-entlastungsgesetz, PUEG) aus dem Bundesministerium für Gesundheit verweist darauf, dass noch in diesem Jahr ein Vorschlag \r\nzu einer regelhaften Dynamisierung erarbeitet werden soll.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n21\r\nnicht kalkulierbar, ob die Höhe der Leistungspauschalen der Gesetzlichen Pflegeversicherung \r\nentsprechend der Pflegekostenentwicklung angepasst wird – und somit gleichsam in ihrem \r\nWert erhalten bleibt – oder ob diese zukünftig hinter der Pflegekostenentwicklung zurückbleibt.\r\nDie „Vorsorgelücke“ aus individueller Sicht\r\nAngesichts des hohen Risikos, insbesondere im fortgeschrittenen Lebensalter eine gesundheit\u0002liche Beeinträchtigung zu erfahren, die ambulante oder gar stationäre Pflege erfordert, liegt es \r\nim individuellen Eigeninteresse, für die potenzielle finanzielle Belastung der Pflege Vorsorge \r\nzu treffen. Da das Pflegerisiko mit dem Alter ansteigt, kann eine solche Absicherung durch die \r\nBildung von Ersparnissen erfolgen. Die Ersparnisse können dann als finanzielles Polster auch zur \r\nAbdeckung der Pflegekosten eingesetzt werden. \r\nDie Schwierigkeit bei diesem Ansatz ist die Frage der Planbarkeit.\r\nSo muss zunächst die Höhe der „Vorsorgelücke“ eingeschätzt werden. Wie oben beschrieben sind \r\ndazu Annahmen zu treffen, wie sich pflegespezifische Kosten in Zukunft entwickeln und was die \r\nGesetzliche Pflegeversicherung in Zukunft leistet.\r\nBeispiel: „Vorsorgelücke“ bzgl. der pflegebedingten Kosten aus individueller Sicht\r\nZur Veranschaulichung soll hier ein Beispiel aus Sicht einer heute 45-Jährigen dienen: Rechnet \r\ndiese damit, im Alter von 75 Jahren – also in 30 Jahren – auf stationäre Pflegeleistungen \r\nangewiesen zu sein, wäre für diesen Zeitpunkt finanzielle Vorsorge zu treffen. Für die pflege\u0002bedingten Kosten wird angenommen, dass sich diese im Durchschnitt jährlich mit einer \r\npflegespezifischen Inflationsrate von real 2 % fortentwickeln18; zugrunde gelegt ist hier der \r\nbundesdurchschnittliche EEE für das Jahr 2023 von rund 1.200 Euro.19 Gleichzeitig wird – ent\u0002gegen der Erfahrungen in der Vergangenheit – unterstellt, dass die Leistungen der Gesetz\u0002lichen Pflegeversicherung (inklusive Zuschläge nach § 43c SGB XI) regelmäßig dynamisiert \r\nund damit in Zukunft nicht weiter entwertet werden. In heutigen Preisen ausgedrückt, wäre \r\ndamit folgender Kapitalbedarf notwendig, um die „Vorsorgelücke“ für die stationäre Pflege \r\nzu schließen:\r\nTabelle 3: Beispielrechnung für den Kapitalbedarf einer heute 45-Jährigen für einen \r\nPflegeheimaufenthalt in 30 Jahren\r\nAufenthaltsdauer in einem Pflegeheim von 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre 4 Jahre\r\nGesamter Kapitalbedarf (Vorsorgebedarf) für \r\nden pflegebedingten Eigenanteil in Euro in \r\nheutigen Preisen \r\n30.700 55.400 73.800 84.100 \r\nAktuell bietet die Versicherungswirtschaft zur Verringerung der Lücke zwischen der Pflegekosten\u0002entwicklung und den Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung Versicherungsprodukte \r\nan. Mit diesem Angebot befasst sich der folgende Abschnitt 2.2. Die typischen Varianten und \r\nihre Verbreitung werden dargestellt und auf deren Probleme aus Verbraucher- und Vermittlungs\u0002sicht – insbesondere mit Blick auf die wirtschaftliche Planbarkeit, also einerseits die adäquate \r\nSchließung der „Vorsorgelücke“ und andererseits die Einschätzung der persönlichen Fähigkeit \r\n18 Bei einer allgemeinen Inflationsrate von 2 % wären dies 4 % jährlich – dies entspricht in etwa im Durchschnitt den Pflege\u0002kostensteigerungen der Jahre vor Einführung der tarifgerechten Entlohnung im Jahr 2022.\r\n19 Entnommen der Pflegedatenbank des PKV-Verbandes.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n22\r\nzur „Bezahlbarkeit“ der Prämie in der Zukunft – eingegangen. Daraus werden Anforderungen \r\nund Voraussetzungen für einen bedarfsorientierten ergänzenden Pflegeversicherungsschutz \r\nabgeleitet.\r\n2.2 Bestehende Versicherungsmöglichkeiten \r\nDie privaten Versicherungsunternehmen bieten zur freiwilligen zusätzlichen Absicherung \r\ndes Pflegerisikos unterschiedliche versicherungsvertragliche Varianten an. Gegenstand der \r\nfolgenden Darstellung sind ausschließlich marktübliche Versicherungsverträge aus der Kranken\u0002versicherungssparte.20\r\n2.2.1 Marktübliche Verträge und vertragliche Leistungen\r\nIm Rahmen der Privaten Krankenversicherung werden derzeit Pflegezusatzversicherungsverträge \r\nim Wesentlichen in zwei Formen angeboten:\r\n1. als Pflegekostenversicherung und\r\n2. als Pflegetagegeldversicherung (die zudem als „Pflege-Bahr“ in einer geförderten Variante \r\nangeboten wird).\r\nAus diesen Verträgen entstehen Leistungen\r\n• bei Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI,\r\n• lebenslang (solange die Pflegebedürftigkeit andauert und der Vertrag fortbesteht),\r\n• in vertraglich vereinbartem Umfang.\r\nDiese Zweige werden im Folgenden knapp skizziert. Anschließend wird auf die Prämienanpassung \r\neingegangen und es werden typische Beispiele für Prämien aufgezeigt.\r\nPflegekostenversicherung\r\nDie Pflegekostenversicherer erstatten entstandene Kosten, die nicht vollständig durch die Gesetz\u0002liche Pflegeversicherung abgedeckt werden. Bestimmte Kosten (z.B. für Pflegehilfsmittel) müssen \r\nVersicherte üblicherweise durch Rechnungen nachweisen. \r\nMarktüblich sind bei dieser Leistungsdifferenzierung im Wesentlichen zwei vertragliche Varianten:\r\nVariante 1: Ergänzung der Leistung der Gesetzlichen Pflegeversicherung bis zu einem vertraglich \r\nvereinbarten Höchstbetrag.\r\nVariante 2: Erhöhung der Leistung der Gesetzlichen Pflegeversicherung um einen vertraglich \r\nvereinbarten Prozentsatz (z.B. um 100 %).\r\n20 Weitere Versicherungsverträge aus den anderen Sparten „Lebensversicherung“ und „Unfallversicherung“, die ebenfalls bei \r\nPflegebedürftigkeit leisten (z.B. Pflegerentenversicherungen oder Unfallversicherungen, die bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit \r\nleisten), bleiben hier außer Betracht.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n23\r\nPflegetagegeldversicherung\r\nPflegetagegeldtarife leisten bei Pflegebedürftigkeit das vertraglich vereinbarte Tagegeld, oftmals \r\nals Monatsleistung. Versicherte können im Leistungsfall frei über die Geldleistung verfügen. Ein \r\nKostennachweis wird nicht verlangt.\r\nDie Tagegeldleistung erfolgt üblicherweise abgestuft, d.h. sie ist differenziert nach\r\n1. der Versorgungsform (ambulant oder stationär) sowie\r\n2. dem festgestellten Pflegegrad.\r\nMarktüblich sind bei dieser Leistungsdifferenzierung im Wesentlichen drei vertragliche Varianten.\r\nVariante 1 der Pflegetagegeldversicherung: Bei dieser – v.a. bei älteren Verträgen relevanten – \r\nVariante leistet der Vertrag 100 % der Tagegeldleistung in Pflegegrad 5 (beispielhaft 1.500 Euro \r\nMonatsleistung) und eine geminderte Leistung bei Pflegegrad 1 bis 4, sowohl bei ambulanter als \r\nauch bei stationärer Versorgung (z.B. 70 bis 90 % in Pflegegrad 4, 50 bis 60 % in Pflegegrad 3, \r\n30 bis 40 % in Pflegegrad 2, 10 bis 15 % in Pflegegrad 1).\r\nVariante 2 der Pflegetagegeldversicherung: Bei dieser Variante leistet der Versicherer die \r\nvolle vereinbarte Leistung bei Pflegegrad 5 (beispielhaft 1.500 Euro im Monat) und erbringt eine \r\ngeminderte Leistung bei Pflegegrad 1 bis 4 (ambulant); hingegen die volle vereinbarte Leistung \r\nab Pflegegrad 2 (stationär).\r\nVariante 3 der Pflegetagegeldversicherung: Hier leistet der Versicherer die volle vereinbarte \r\nLeistung ab Pflegegrad 2 (beispielhaft 1.500 Euro im Monat), sowohl bei ambulanter als auch \r\nbei stationärer Versorgung.\r\nEinige Tarife ermöglichen es, die Tagegeldhöhen für alle zehn Leistungsbereiche individuell zu \r\nvereinbaren: also einen frei wählbaren Eurobetrag für ambulante Pflege in Pflegegrad 1, einen \r\nfrei wählbaren Eurobetrag für stationäre Pflege in Pflegegrad 1, einen frei wählbaren Eurobetrag \r\nfür ambulante Pflege in Pflegegrad 2 etc.\r\nGeförderte Pflegezusatzversicherung (als „Pflege-Bahr“)\r\nDer „Pflege-Bahr“ ist eine staatlich geförderte Variante der Pflegetagegeldversicherung. Die \r\nstaatliche Förderung umfasst einen monatlichen Prämienzuschuss in Höhe von 5 Euro, den der \r\nVersicherer direkt mit der Versicherungsprämie verrechnet.\r\nVoraussetzung für die Förderung ist, dass der Versicherer bei „Pflege-Bahr“-Tarifen\r\n• jeden volljährigen SPV- bzw. PPV-Versicherten aufnimmt, der bei Antragstellung noch \r\nkeine Leistungen der SPV oder PPV bezieht oder bezogen hat (Annahmeverpflichtung \r\nbzw. „Kontrahierungszwang“), \r\n• auf eine Risikoprüfung und die Vereinbarung von Risikozuschlägen und Leistungsaus\u0002schlüssen sowie ein ordentliches Kündigungsrecht verzichtet,\r\n• Leistungen vereinbart, die mindestens monatlich\r\n1. 600 Euro in Pflegegrad 5,\r\n2. 240 Euro in Pflegegrad 4,\r\n3. 180 Euro in Pflegegrad 3,\r\n4. 120 Euro in Pflegegrad 2 sowie\r\n5. 60 Euro in Pflegegrad 1 betragen,\r\n• eine monatliche Prämie in Höhe von mindestens 15 Euro verlangt (vor Verrechnung mit \r\ndem Prämienzuschuss).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n24\r\nEine maximal fünfjährige Wartezeit nach Vertragsschluss ist zulässig, d.h. wenn die Pflege\u0002bedürftigkeit (Pflegegrad 1) während dieser Wartezeit eintritt, wird das versicherte Pflegegeld \r\nerst nach Ablauf dieser fünf Jahre gezahlt. Alle Anbieter vereinbaren diesen maximal zulässigen \r\nZeitraum, verzichten aber üblicherweise bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit auf die Wartezeit.\r\nEs gibt Tarife, die über die gesetzlichen Mindestleistungen hinausgehen – v.a. bei jüngeren \r\nVersicherten.\r\n2.2.2 Prämienanpassungen in der Pflegezusatzversicherung\r\nVersicherungsprämien und Prämienanpassungen\r\nDer Versicherte erwirbt für seine Prämienzahlung einen Anspruch auf die vereinbarten Leistungen \r\naus seinem Versicherungsvertrag, solange der Vertrag fortbesteht.\r\nEs ist der Regelfall, dass sich im Zeitablauf Versicherungsprämien ändern. Prämienänderungen \r\nsind sowohl bei unveränderten vertraglichen Leistungen als auch bei vertraglichen Änderungen \r\n(z.B. der Nachversicherung von Mehrleistungen) möglich.\r\nPrämienanpassung bei unveränderten vertraglichen Leistungen\r\nFür die Prämienanpassungen sind insbesondere folgende Merkmale der von der Privaten Kranken\u0002versicherung angebotenen Pflegezusatzversicherungen relevant21: \r\n1. Private Pflegezusatzversicherungsverträge sind grundsätzlich lebenslang vertraglich \r\nvereinbart.22\r\n2. Die Prämienhöhe ist im Wesentlichen vom Umfang der vereinbarten Versicherungs\u0002leistungen, dem Alter der versicherten Person sowie der unternehmensindividuellen \r\nKalkulation des Versicherers abhängig.\r\n3. Die bei Vertragsschluss vereinbarten Prämien dürfen aufgrund des zunehmenden Alters \r\nnicht steigen.\r\n4. Die zukünftig zu erwartende Änderung externer Umstände (z.B. Inflation, Zinsänderungen) \r\ndarf der Versicherer bei der aktuellen Prämienberechnung nicht berücksichtigen.\r\nDiese Merkmale haben eine grundlegende Bedeutung, da sie sowohl beim Vertragsschluss als \r\nauch während der vertraglichen Fortführung auf die Prämienbelastung wirken und damit die \r\nwirtschaftliche Planbarkeit wesentlich beeinflussen. Sie führen auch dazu, dass sich mitunter \r\nsprunghafte Prämiensteigerungen ergeben.\r\nMit zunehmendem Alter steigt das Pflegerisiko  – entsprechend müssen Pflegezusatzver\u0002sicherungen für ältere Menschen mehr Versicherungsleistungen erbringen als für jüngere \r\nMenschen. Damit die Versicherungsverträge über die gesamte Vertragsdauer (= lebenslang) \r\neine gleichbleibende Prämie ermöglichen, wird ein Teil der gezahlten Prämie in den frühen Ver\u0002tragsjahren angespart und verzinst (sogenannte Alterungsrückstellungen).23 Wenn in späteren \r\n21 Diese Merkmale unterscheiden die Produkte der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung auch von den Produkten aus \r\nanderen Sparten (z.B. Lebens-, Unfall- und Sachversicherungen).\r\n22 § 195 Absatz 1 Satz 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Es steht dem Versicherungsnehmer dabei frei, den Vertrag \r\nzum Ende des ersten Versicherungsjahres oder jedes darauffolgenden Jahres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zu \r\nkündigen (siehe § 205 Absatz 1 VVG).\r\n23 Dieses System wird gemäß dem Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung \r\n(KVAV) als Krankenversicherung „nach Art der Lebensversicherung“ bezeichnet.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n25\r\nVertragsjahren die Ausgaben für Versicherungsleistungen steigen, werden die angesparten und \r\nverzinsten Alterungsrückstellungen verwendet, um die gleichbleibende Prämie zu finanzieren.\r\nFür die individuell zu zahlende Prämie sind daher v.a. die folgenden Größen maßgeblich, die der \r\nVersicherer zunächst zu Vertragsbeginn kalkuliert:\r\n1. der durchschnittliche Betrag, den der Versicherer benötigt, um die Versicherungsleistungen \r\nerbringen zu können;\r\n2. das Alter der versicherten Person zu Vertragsbeginn – sowie entsprechend seine durch\u0002schnittliche Lebenserwartung und damit der zeitliche Umfang für die Bildung und Ver\u0002wendung der Alterungsrückstellungen;\r\n3. der Zinssatz für die Bildung der Alterungsrückstellungen (= Rechnungszins).24\r\nDiese Größen müssen die Versicherer als Rechnungsgrundlagen aus aktuellen Erhebungen \r\nermitteln und bei der Prämienkalkulation ansetzen.\r\nDie grundlegende Funktionsweise der Kapitaldeckung wird in Unterabschnitt 2.4.2 beschrieben.\r\nUrsachen und Auslöser für sprunghafte Prämiensteigerungen\r\nFür private Pflegeversicherungsverträge ist rechtlich vorgeschrieben, wann eine Prämien\u0002anpassung rechtlich zulässig ist.\r\nDie aktuell geltende Regulierung sieht vor, dass die Versicherer bei der Prämienkalkulation keine \r\nzukünftigen Änderungen der Rechnungsgrundlagen „einpreisen“ dürfen. Es ist also nicht zulässig, \r\nAnnahmen zu berücksichtigen, inwieweit sich z.B. bei den heute 30-jährigen Versicherten in den \r\nnächsten 50 Jahren die Versicherungsleistungen entwickeln und diese von den Versicherungs\u0002leistungen für die heute 80-jährigen Versicherten abweichen. Für die Zukunft anzunehmende \r\nsteigende Ausgaben für Versicherungsleistungen (z.B. bedingt durch Inflation, Lohn- und Gehalts\u0002steigerungen für Pflegekräfte sowie Pflegehäufigkeiten und -verweildauern) dürfen daher nicht \r\nin die Versicherungsprämie der Gegenwart einkalkuliert werden.\r\nGesetzlich vorgeschrieben ist, dass Prämienanpassungen dann vorzunehmen sind, wenn der \r\nVersicherer beobachtet, dass\r\n1. die Ausgaben für Versicherungsleistungen (hier: Kostenerstattungs- oder Tagegeld\u0002leistungen) und/oder\r\n2. die Lebenserwartung\r\nin einem bestimmten Umfang von den Werten in der Vergangenheit (zum Zeitpunkt der Kalkulation \r\nder Prämie) abweichen und diese Änderungen als dauerhaft und nicht nur vorübergehend anzu\u0002sehen sind. \r\nErst dann, wenn der Umfang der Veränderung dieser Größen \r\n• mindestens 10 % für die Versicherungsleistungen und 5 % für die Lebenserwartung über\u0002schreitet (§ 155 Absatz 3 VAG) bzw.\r\n• die in den Versicherungsbedingungen vereinbarten Prozentsätze überschreitet (die über \r\ndie rechtlich vorgeschriebenen Sätze gemäß § 155 Absatz 3 VAG nicht hinausgehen dürfen),\r\n24 § 2 Absatz 1 Nummer 1 Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n26\r\nwird eine Prämienanpassung bewirkt.25 Eine periodisch regelmäßige Prämienanpassung – z.B. \r\njährlich – ist aktuell nicht zulässig. Zinsänderungen sind hingegen kein auslösender Faktor.\r\nDie Größen „Versicherungsleistungen“ und „Lebenserwartung“ ändern sich regelmäßig (mit \r\nlangfristig ausgeprägt steigender Tendenz). Oftmals ändern sie sich aber nicht innerhalb eines \r\nJahres so weit, dass der Prozentsatz der auslösenden Faktoren überschritten wird. Marktüblich \r\nist die Überschreitung eines Prozentsatzes (oder beider Prozentsätze) erst nach mehreren Jahren.\r\nDie Versicherer müssen dann erneut die Rechnungsgrundlagen aus aktuellen Erhebungen ermitteln \r\nund bei der Kalkulation für die zukünftige Prämie ansetzen. Es sind dann in einem Schritt sämt\u0002liche Änderungen seit der vorherigen Prämienkalkulation – also auch Zinsänderungen – bei der \r\nBerechnung der neuen (erhöhten) Prämie zu berücksichtigen. Daraus resultiert gegebenenfalls \r\ndann ein sprunghafter und erheblicher Prämienanstieg.\r\nDas PSG II als exemplarischer Auslöser für ausgeprägte \r\nPrämiensteigerungen\r\nMit Einführung des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II)26 hat der Gesetzgeber den Pflege\u0002bedürftigkeitsbegriff deutlich ausgeweitet: Mit dem PSG II wurden zum einen die Leistungen \r\nangehoben, zum anderen wurden Menschen als pflegebedürftig eingestuft, die vor dem PSG II \r\nnicht als pflegebedürftig galten. Die Pflegezusatzversicherungen müssen seitdem zusätzlich \r\nin Fällen leisten, die bei Vertragsschluss nicht einkalkuliert werden konnten. Um diese Mehr\u0002leistungen lebenslang auszufinanzieren, erfolgte eine (massive und sprunghafte) Prämiener\u0002höhung unter Anwendung der in diesem Abschnitt beschriebenen Vorgehensweise.27\r\nPrämienanpassung bei vertraglichen Änderungen (z.B. Vereinbarung von \r\nMehrleistungen bzw. „Dynamisierungen“)\r\nBedarfe können sich im zeitlichen Ablauf ändern. Bei der Absicherung des Pflegerisikos sind \r\nperspektivische Mehrbedarfe (die erst mit einem deutlichen zeitlichen Abstand zum Vertrags\u0002schluss entstehen) nicht ungewöhnlich.28 Die marktüblichen Pflegezusatzversicherungen bieten \r\nfür diesen Fall oftmals die grundsätzliche Möglichkeit, Mehrleistungen gegen eine Mehrprämie \r\nzu versichern.\r\nBeispielhaft dafür ist die Pflegetagegeldversicherung. Sofern in den Versicherungsbedingungen \r\nvereinbart, können Mehrleistungen ohne erneute Beantwortung von Gesundheitsfragen verein\u0002bart werden. So erhöht der Versicherer die Tagegeldleistung vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit\r\n1. regelmäßig um einen bestimmten Prozentsatz (als „Prämien- und Leistungsdynamik“) – z.B. \r\nalle drei Jahre um 5 % – und/oder\r\n2. bei bestimmten Anlässen oder innerhalb bestimmter Fristen einmalig um einen bestimmten \r\nProzentsatz (als „Nachversicherungsgarantie“) – z.B. innerhalb der ersten zehn Vertrags\u0002jahre und/oder bei Heirat (oder anderen Ereignissen wie der Geburt eines Kindes) um \r\n20 %.\r\n29\r\n25 Daher wird auch von „auslösenden Faktoren“ gesprochen.\r\n26 Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungs\u0002gesetz – PSG II) vom 21. Dezember 2015, Bundesgesetzblatt I 2015, S. 2424.\r\n27 Der Gesetzgeber hat für diesen Fall in § 143 SGB XI ein erweitertes Prämienanpassungsrecht vorgeschrieben.\r\n28 Zu den Gründen, Ursachen und Ausprägungen siehe Abschnitt 2.1.2.\r\n29 Der Regelfall ist, dass die Prämien- und Leistungsdynamik vom Versicherer vorgenommen wird und der Versicherungsnehmer \r\nder Dynamik widersprechen kann. Bei der Nachversicherungsgarantie muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer den \r\nEintritt des Ereignisses mitteilen, um die Leistungserhöhung nutzen zu können.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n27\r\nJede Erhöhung der vereinbarten Versicherungsleistung ist ein kalkulatorischer Neuabschluss, \r\nd.h. für die Mehrleistung erfolgt die Festsetzung der Mehrprämie auf Grundlage der zu diesem \r\nZeitpunkt gültigen Rechnungsgrundlagen (Alter der versicherten Person, Höhe des Rechnungs\u0002zinses etc. – siehe oben). Bei jeder Dynamisierung der Tagegeldleistung wird damit die Prämie \r\nüberproportional erhöht.\r\nEbenfalls bieten aktuell angebotene Tarife die Möglichkeit, aufwachsende Leistungen nach \r\nEintritt der Pflegebedürftigkeit zu vereinbaren (als „Leistungsdynamik“). Das bedeutet, dass die \r\nTagegeldleistung in regelmäßigen Abständen um einen vereinbarten Prozentsatz erhöht wird, \r\nsolange Pflegebedürftigkeit besteht – z.B. alle drei Jahre um 5 %. Im Unterschied zur „Prämien\u0002und Leistungsdynamik“ wird die „Leistungsdynamik“ bereits zu Vertragsbeginn in die Prämie \r\neinkalkuliert.\r\nUnter Inkaufnahme der erneuten Beantwortung von Gesundheitsfragen besteht darüber hinaus \r\ndie Möglichkeit zu einem vertraglichen Neuabschluss. Das heißt, alternativ oder ergänzend zu \r\neinem bestehenden Versicherungsvertrag kann ein weiterer Versicherungsvertrag abgeschlossen \r\nwerden.30\r\nBei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens sieht das geltende Recht nicht vor, dass der \r\nVersicherungsnehmer die bislang angesparten Alterungsrückstellungen zum neuen Versicherer \r\nmitnehmen kann. Sie verbleiben vielmehr beim bisherigen Versicherer, wo sie im Rahmen der \r\nPrämienberechnung als „Storno“ einkalkuliert sind. Beim neuen Versicherer ist daher erneut \r\nmit dem Aufbau von Alterungsrückstellungen zu beginnen, weswegen solche Wechsel unter \r\nansonsten gleichen Bedingungen mit höheren Prämien verbunden sind.\r\n2.2.3 Die Kosten des Versicherungsschutzes: Prämienbeispiele\r\nMaßgeblich für die Prämie einer Pflegezusatzversicherung sind\r\n1. das Alter der versicherten Person bei Antragstellung sowie\r\n2. der Leistungsumfang im jeweiligen Tarif.\r\nDie im Folgenden aufgezeigten Prämienbeispiele umfassen die zu zahlenden Monatsprämien zu \r\nVertragsbeginn – für die gesamte Vertragslaufzeit gelten die oben aufgezeigten Mechanismen \r\nund Rechtsvorschriften zur Prämienanpassung.\r\nPflegekostenversicherung\r\nBeispielhafte Monatsprämien für eine Pflegekostenversicherung liegen im folgenden aufgezeigten \r\nBereich. Errechnet wurde das arithmetische Mittel der Tarife, die einen Abschluss für alle unten \r\naufgeführten Altersgruppen ermöglichen und in den einzelnen Bereichen folgende Leistungen \r\nvorsehen:\r\nVariante 1: Ergänzung der Leistung aus SPV/PPV in Pflegegrad 2 bis 689 Euro (ambulant) bzw. \r\n770 Euro (stationär), in Pflegegrad 3 bis 1.298 Euro (ambulant) bzw. 1.262 Euro (stationär), in Pflege\u0002grad 4 bis 1.612 Euro (ambulant) bzw. 1.775 (stationär), in Pflegegrad 5 bis 1.995 Euro (ambulant) \r\nbzw. 2.005 Euro (stationär).\r\nVariante 2: Ergänzung der Leistung aus SPV/PPV um 100 %.\r\n30 Dies ist gemäß der unternehmensindividuellen Annahmerichtlinien und Versicherungsbedingungen nur in bestimmtem \r\nUmfang möglich (marktüblich ist, dass der Versicherer des bereits bestehenden Vertrags dem Abschluss eines weiteren Vertrags \r\nzustimmen muss).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n28\r\nDie Tarife nehmen in beiden Varianten ab Beginn die Bildung von Alterungsrückstellungen vor.\r\nTabelle 4: Variante 1 und 2 – Ergänzung der Leistung aus Sozialer und Privater \r\nPflegeversicherung\r\nAlter der versicherten Person \r\nbei Vertragsabschluss\r\nHöhe der Monatsprämie\r\nVariante 1 Variante 2\r\n25 Jahre 39 Euro 39 Euro\r\n35 Jahre 52 Euro 52 Euro\r\n45 Jahre 72 Euro 70 Euro\r\n55 Jahre 104 Euro 99 Euro\r\n65 Jahre 164 Euro 151 Euro\r\n75 Jahre 285 Euro 264 Euro\r\nQuelle: eigene Recherche (kaufmännische Rundung der Monatsprämie auf volle Eurobeträge)\r\nPflegetagegeldversicherung\r\nBeispielhafte Monatsprämien für eine Pflegetagegeldversicherung mit einer 100 %igen Leistungs\u0002höhe von 1.500 Euro (als Monatsleistung) liegen im in Tabelle 5 aufgezeigten Bereich. Errechnet \r\nwurde das arithmetische Mittel der Tarife, die einen Abschluss für alle unten aufgeführten Alters\u0002gruppen ermöglichen und in den einzelnen Bereichen Leistungen vorsehen, die bei den Varianten \r\ninnerhalb der oben aufgezeigten Prozentbereiche liegen.\r\nEs wurden ausschließlich Tarife berücksichtigt, die ab Beginn die Bildung von Alterungsrück\u0002stellungen vornehmen (zur Ausgestaltung der in Tabelle 5 gezeigten Varianten 1 bis 3 vgl. S. 23).\r\nTabelle 5: Höhe der Monatsprämie in einer exemplarischen Pflegetagegeldversicherung\r\nAlter der versicherten Person \r\nbei Vertragsabschluss\r\nHöhe der Monatsprämie\r\nVariante 1 Variante 2 Variante 3\r\n25 Jahre 32 Euro 34 Euro 47 Euro\r\n35 Jahre 45 Euro 47 Euro 69 Euro\r\n45 Jahre 64 Euro 67 Euro 102 Euro\r\n55 Jahre 97 Euro 100 Euro 156 Euro\r\n65 Jahre 155 Euro 159 Euro 247 Euro\r\n75 Jahre 259 Euro 272 Euro 440 Euro\r\nQuelle: eigene Recherche (kaufmännische Rundung der Monatsprämie auf volle Eurobeträge)\r\nBei „Pflege-Bahr“-Tarifen ist es nicht möglich, aussagekräftige durchschnittliche Monatsprämien \r\nauf Grundlage der oben aufgezeigten Leistungen zu errechnen, da die Versicherer abhängig vom \r\nAlter (bei Vertragsabschluss) unterschiedliche Leistungshöhen vorsehen, die oftmals in jeweils \r\nunterschiedlichen Leistungsbereichen von den gesetzlichen Mindestleistungen abweichen.\r\nZusammenfassung: Marktübliche Unterschiede der angebotenen \r\nPflegezusatzversicherungszweige\r\nDie angebotenen Pflegezusatzversicherungen in den beschriebenen Zweigen unterscheiden sich \r\nexemplarisch im Umfang der versicherbaren Leistungen:\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n29\r\nTabelle 6: Übersicht über die verschiedenen Pflegezusatzversicherungen\r\nLeistungskriterien Pflegekosten\u0002versicherung\r\nPflegetagegeld\u0002versicherung\r\n„Pflege-Bahr“-\r\nVersicherung\r\nKontrahierungszwang und \r\nVerzicht auf Gesundheitsfragen\r\nNein Nein Ja\r\nWartezeit Nein Möglich \r\n(nicht marktüblich)\r\nJa \r\n(5 Jahre, oftmals \r\nVerzicht bei Unfällen)\r\nStaatliche Förderung Nein Nein Ja \r\n(5 Euro/Monat)\r\nGesetzlich vorgeschriebene \r\nMindestleistungen\r\nNein Nein Ja\r\nLeistung ab Pflegegrad 1 \r\nbei häuslicher Pflege\r\nNein Möglich \r\n(und marktüblich)\r\nJa\r\nBeitrags- und Leistungsdynamik \r\n(= Dynamik vor Eintritt der \r\nPflegebedürftigkeit)\r\nIndirekt \r\n(bei Leistungserhöhung von \r\nSPV/PPV)\r\nJa \r\n(gegen regelmäßige – \r\nüberproportionale – \r\nPrämiensteigerungen)\r\nMöglich \r\n(bei einigen Tarifen)\r\nLeistungsdynamik \r\n(= Dynamik nach Eintritt der \r\nPflegebedürftigkeit)\r\nIndirekt \r\n(bei Leistungserhöhung von \r\nSPV/PPV)\r\nJa Möglich \r\n(bei wenigen Tarifen)\r\nLeistung zur freien \r\nVerwendung\r\nMöglich \r\n(für einzelne Leistungsarten, \r\ndie nicht über Rechnungen \r\nnachzuweisen sind)\r\nJa Ja\r\nNachversicherungsgarantie Nein Möglich Nein\r\nBeitragsbefreiung im \r\nLeistungsfall\r\nNein Möglich \r\n(oftmals ab Pflegegrad 5)\r\nNein\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n30\r\n2.2.4 Personen mit bestehenden \r\nPflegezusatzversicherungsverträgen\r\nBei den folgenden Zahlen zu Pflegezusatzversicherungsverträgen ist zu berücksichtigen, dass \r\nkeine unmittelbaren Rückschlüsse auf die Zahl der versicherten Personen möglich sind (ggf. eine \r\nPerson über mehr als einen Versicherungsvertrag abgesichert ist – z.B. besteht neben einer Pflege\u0002tagegeldversicherung ein ergänzender Pflegekosten- oder „Pflege-Bahr“-Versicherungsvertrag).\r\nPersonen mit bestehenden Pflegezusatzversicherungsverträgen: \r\nBestandsentwicklung\r\nDie beschriebenen Pflegezusatzversicherungsverträge verteilen sich zahlenmäßig auf die einzel\u0002nen Versicherungszweige wie folgt:\r\nTabelle 7: Bestandsentwicklung Pflegezusatzversicherungsverträge\r\nPersonen mit Pflege\u0002kostenversicherung\r\nPersonen mit Pflege\u0002tagegeldversicherung\r\nPersonen mit „Pflege\u0002Bahr“-Versicherung\r\n2021 366.500 3.038.000 917.100\r\n2020 367.100 2.643.900 921.300\r\n2019 366.700 2.644.000 917.400\r\n2018 363.400 2.574.700 878.000\r\n2017 361.300 2.525.300 834.000\r\n2016 357.200 2.470.700 777.200\r\n2015 353.700 2.378.400 683.600\r\n2014 371.400 2.254.300 558.600\r\nQuelle: PKV-Verband (Stand März 2023)\r\nSeit 2019 stagniert die Zahl der bestehenden Pflegezusatzversicherungsverträge mit sinkender \r\nTendenz. Bei der Pflegetagegeldversicherung ist zu berücksichtigen, dass der Bestandszuwachs \r\nauf einem einmaligen Sondereffekt beruht: Zum 1. Juli 2021 wurden rund 435.000 Tarifbeschäftigte \r\nder chemischen Industrie über eine betriebliche Pflegeversicherung versichert.\r\nBestand der Personen mit Pflegezusatzversicherungsverträgen: \r\nBestandsgruppen\r\nEine weitergehende Differenzierung nach Bestandsgruppen ergibt folgende Aufteilung (2021):\r\nTabelle 8: Bestandsgruppen Pflegezusatzversicherungsverträge\r\nFrauen Männer Kinder\r\nPflegekostenversicherung 141.800 186.900 37.800\r\nPflegetagegeldversicherung 1.189.300 1.556.100 292.600\r\n„Pflege-Bahr“-Versicherung 495.300 413.800 8.000\r\nQuelle: PKV-Verband (Stand März 2023)\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n31\r\nMit Ausnahme des „Pflege-Bahr“ sind mehrheitlich Männer über Pflegezusatzversicherungen \r\nversichert.\r\nBestand der Personen mit Kranken- und Pflegezusatzversicherungs\u0002verträgen: Bestand über einzelne Leistungsbereiche\r\nNachfolgend wird die Größenordnung der Pflegezusatzversicherungen zahlenmäßig mit ander\u0002weitigen Zusatzversicherungsverträgen aus der Krankenversicherungssparte verglichen:\r\nTabelle 9: Bestand in den Leistungsbereichen der verschiedenen Zusatzversicherungen\r\nLeistungsbereich Versicherte Personen\r\nZusatzversicherung für zahnmedizinische Leistungen 17.831.000\r\nZusatzversicherung für ambulante Leistungen 8.506.200\r\nKrankenhaustagegeldversicherung 7.506.300\r\nZusatzversicherung für stationäre Wahlleistungen 6.441.900\r\nKrankentagegeldversicherung 3.708.400\r\nPflegetagegeldversicherung 3.038.000\r\n„Pflege-Bahr“ 917.100\r\nPflegekostenversicherung 366.500\r\nQuelle: PKV-Verband (Stand März 2023)\r\nDie Pflegezusatzversicherungen weisen im Vergleich zu den anderen aufgeführten Leistungs\u0002bereichen (z.T. deutlich) niedrigere Bestandszahlen auf. \r\nDie oben aufgeführten Angaben zur Zahl der bestehenden Verträge lassen allerdings keine \r\nRückschlüsse darauf zu, ob die versicherten Leistungen für den persönlichen Einzelfall bedarfs\u0002deckend sind.\r\n2.2.5 Verbraucher- und Vermittlungsprobleme beim Zugang \r\nzum bedarfsdeckenden Versicherungsschutz\r\nDie angebotenen Pflegezusatzversicherungen erfordern in der Beratungs- und Vermittlungsphase \r\nweitgehende Vorbereitungen, die für Verbraucher wie Vermittler gleichermaßen aufwändig sein \r\nkönnen. Diese Aufwände beruhen im Wesentlichen auf zwei Problemen, die beim Abschluss \r\neines Pflegezusatzversicherungsvertrags zwingend zu lösen sind, um einen bedarfsdeckenden \r\nVersicherungsschutz sicherzustellen: der Bedarfsermittlung und die Erfüllung vorvertraglicher \r\nAnzeigepflichten.\r\nProblem 1: Bedarfsermittlung\r\nDie bedarfsdeckende Absicherung des Pflegerisikos erfordert eine Ermittlung des Bedarfs für \r\nden konkret-individuellen Einzelfall.\r\nDie Pflegezusatzversicherungen vereinbaren ergänzende Leistungen zu den Leistungen aus SPV/\r\nPPV. Der Antragsteller muss sich dazu bei Vertragsabschluss festlegen, in welcher Höhe und in \r\nwelchem Umfang er die Versicherungsleistung mit dem Versicherer vereinbaren möchte.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n32\r\nZu ermitteln sind exemplarisch folgende Einnahmen und Ausgaben über die perspektivisch zu \r\nerwartende Höhe der\r\n• Teilleistung aus SPV/PPV,\r\n• Mehrausgaben bei häuslicher Pflege (z.B. Kosten für ambulante Pflegedienstleistungen),\r\n• Gesamtheimentgelte (Kosten für die vollstationäre Dauerpflege, Kosten der Unterkunft und \r\nVerpflegung sowie Beteiligung an den Investitionskosten) und damit der Eigenanteile bei \r\nstationärer Versorgung im Pflegeheim,\r\n• Einkünfte und Vermögenswerte – und in welchem Umfang diese für Mehrausgaben bei Pflege\u0002bedürftigkeit verwendet werden können und sollen (unter Berücksichtigung von Vererbungs\u0002motiven und der gemeinsamen Lebenssituation mit dem Ehe- bzw. Lebenspartner) – sowie \r\nUnterstützungsleistungen durch nahestehende Personen.\r\nDie Bedarfsermittlung erfordert entsprechend eine umfängliche und über lange Zeiträume in die \r\nZukunft reichende Einschätzung der persönlichen wirtschaftlichen Situation. Es ist gleichermaßen \r\nnaheliegend wie plausibel, dass sich die Parameter und entsprechend die individuellen Bedarfe \r\nund Absicherungsziele in der Zukunft ändern.\r\nBesonders ausgeprägt ist das Bedarfsänderungsproblem bei der Pflegetagegeldversicherung. Der \r\nVersicherungsnehmer muss für die zehn versicherbaren Leistungsbereiche (Pflegegrad 1 bis 5, \r\njeweils ambulant und stationär) die benötigte/gewünschte Höhe in Eurobeträgen entsprechend \r\nseines individuellen Bedarfs ermitteln und vereinbaren. Vor allem die oben genannten Größen \r\n(z.B. Eigenanteile bei stationärer Versorgung unter Berücksichtigung der langfristigen Ent\u0002wicklung und der regionalen Unterschiede) sind zu Vertragsschluss ungewiss und erschweren die \r\nbedarfsorientierte Absicherung. Prämien- und Leistungsdynamiken ermöglichen eine Anpassung \r\nder Versicherungsleistung im Zeitablauf – unter Inkaufnahme von höheren Prämien, die das \r\nwirtschaftliche Belastungsrisiko erhöhen (v.a. bei älteren Versicherungsnehmern). \r\nDiese ausgeprägte Komplexität der Bedarfsermittlung – insbesondere im Vergleich zu Ver\u0002trägen, die eine vergleichsweise niedrigschwellige Bedarfsermittlung erfordern (z.B. anderweitige \r\nKrankenzusatzversicherungen wie Zahnzusatzversicherungen) – trägt vermutlich zu dem niedrigen \r\nVerbreitungsgrad von Pflegezusatzversicherungsverträgen bei.\r\nMit Ausnahme der „Pflege-Bahr“-Verträge werden Pflegezusatzversicherungen nicht staatlich \r\ngefördert. Sozialrechtliche Flankierungen, um die wirtschaftlichen Belastungsrisiken zu mindern, \r\nbestehen für diese Verträge aktuell ebenfalls nicht.\r\nProblem 2: Erfüllung vorvertraglicher Anzeigepflichten\r\nMit Ausnahme des „Pflege-Bahr“ besteht kein Kontrahierungszwang für die Versicherer. Bei der \r\nAntragstellung stellen die Versicherer Risikofragen, die für die individuelle Annahmeentscheidung \r\nmaßgeblich sind. Dies sind vor allem Fragen nach gesundheitlichen Beeinträchtigungen der zu \r\nversichernden Person. Diese Gesundheitsfragen sind im Antrag vollständig und wahrheitsgemäß \r\nzu beantworten. Bestehen bei Antragstellung gesundheitliche Beeinträchtigungen, entscheidet \r\ndas Versicherungsunternehmen, ob es den Antrag ablehnt oder (ggf. gegen Risikozuschläge) \r\nannimmt.\r\nIm Leistungsfall kann der Versicherer prüfen, ob im Antrag erfragte Vorerkrankungen verschwiegen \r\nwurden und ob er (nicht) leisten muss. Er kann sich dann bis zu 10 Jahre nach Vertragsschluss \r\nvom Vertrag lösen oder den Vertrag anpassen.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n33\r\nDer Umfang der Fragestellungen sowie der Abfragezeitraum sind den Versicherern weitgehend \r\nfreigestellt. Am Markt bestehen weder einheitliche Annahmerichtlinien noch Gesundheits\u0002fragen – die Unterschiede sind zum Teil erheblich.\r\nDie Problematik der komplexen Bedarfsermittlung wird von der umfangreichen Gesundheits\u0002prüfung bei der Antragstellung flankiert. In der Gesamtschau der genannten Aspekte stehen \r\neiner umfänglichen Verbreitung von freiwilligen privaten Pflegezusatzversicherungsverträgen \r\nfolgende Hemmnisse auf der Angebotsseite entgegen:\r\n• Die angebotenen Versicherungsverträge sind hinsichtlich der vertragstypischen Leistungen, \r\nLeistungsunterschiede und Gestaltungsmöglichkeiten gleichermaßen komplex wie beratungs\u0002aufwändig. \r\n• Die Bedarfsermittlung ist wegen des langen Zeithorizonts mit vielfältigen und zahlreichen \r\nUnsicherheiten behaftet.\r\n• Das Prämienniveau ist vergleichsweise hoch. Dieser Umstand wirkt sich zwangsläufig auf \r\ndie Budgetplanung der privaten Haushalte und ihre Priorisierung aus – insbesondere im \r\nKonkurrenzverhältnis mit anderen privaten Versicherungs- und Vorsorgeverträgen (beispiel\u0002hafte anderweitige Verträge mit vergleichsweise hohem Prämienniveau sind Erwerbs- und \r\nBerufsunfähigkeitsversicherungen).\r\n• Die (z.B. inflationsbedingten) Prämiensteigerungen verstärken das Belastungsrisiko; zudem \r\nführen vereinbarte Prämien- und Leistungsdynamiken weitergehend zu höheren Belastungen.\r\n• Die Antragstellung ist aufwändig und birgt für die Verbraucher Rechtsunsicherheiten und \r\ndamit verbundene Risiken (z.B. Verlust des Versicherungsschutzes bei Verstoß gegen vor\u0002vertragliche Anzeigepflichtverletzungen).\r\n2.2.6 Anforderungen und Voraussetzungen für einen bedarfs\u0002orientierten ergänzenden Pflegeversicherungsschutz\r\nWie aufgezeigt, gibt es derzeit bereits private Versicherungsverträge zur Abdeckung des Eigen\u0002anteils an den Pflegekosten. Gleichwohl zeigt die geringe Zahl der Verträge, dass diese Möglich\u0002keiten bei Weitem nicht in ausreichendem Umfang genutzt werden.\r\nDie vergleichende Gegenüberstellung der bestehenden Angebote am Versicherungsmarkt ver\u0002deutlicht folgende Problemstellungen:\r\n• Verbraucher, die einen Versicherungsvertrag abschließen möchten, müssen die Höhe der \r\nvollständigen Pflegekosten – im Zusammenwirken mit den „Teilleistungen“ von SPV/PPV – \r\nverlässlich ermitteln können; dies insbesondere bei der Ermittlung des Bedarfs für ihren \r\nkonkret-individuellen Einzelfall und der zeitlichen Perspektive von mehreren Jahrzehnten. \r\nInsbesondere bei Tagegeldversicherungen müsste abgeschätzt werden, wie die Pflegekosten \r\nsich in Relation zur abgesicherten Tagespauschale entwickeln – dies auch und vor allem \r\nunter Inkaufnahme von ausgeprägten Prämien-(Mehr-)Belastungen bei der Nutzung von \r\nDynamisierungen und Nachversicherungen der Tagegeldleistung.\r\n• Die Gesundheitsprüfung bei Antragstellung ist gleichermaßen umfänglich wie mit Unsicher\u0002heiten behaftet.\r\n• Es ist nicht sichergestellt, dass die Versicherten im Einzelfall dauerhaft wirtschaftlich in \r\nder Lage sind, die Prämienzahlung zu leisten – dies unter besonderer Berücksichtigung der \r\nmarktüblichen Prämienhöhen und regelmäßigen Prämienanpassungen.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n34\r\nLösungsansätze sollten dementsprechend zum Gegenstand haben, dass \r\n• der Zugang zum Versicherungsschutz nicht durch umfängliche Gesundheits- und Risiko\u0002prüfungen und Prämienbelastungsrisiken (z.B. für Niedrig- und Geringverdiener, Bezieher \r\nsozialer Grundsicherungsleistungen, Rentner) gehemmt wird,\r\n• eine zu definierende (bzw. gesetzlich zu bestimmende) Mindestleistung sichergestellt ist, z.B. \r\ndie Erstattung der Kosten für den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil (EEE) bei stationärer \r\nVersorgung,\r\n• die Abhängigkeit der Kostenbelastung vom Pflegestandort in einem zu definierenden Umfang \r\nberücksichtigt wird,\r\n• die (erfahrungsgemäß) im Zeitablauf dynamisch aufwachsenden pflegebedingten Kosten (= \r\n„pflegespezifische“ Inflationsrate) langfristig/dauerhaft mitversichert sind und die Prämien\u0002anpassungen verstetigt werden,\r\n• für Personengruppen, die von Prämienbelastungsrisiken betroffen sind, sozialpolitische \r\nFlankierungen sichergestellt sind.\r\nNeben einer Ergänzung der Leistung aus SPV/PPV sollte die Leistung das aktuelle Angebot der \r\nPflegezusatzversicherungen und die aktuell bestehenden Verträge soweit berücksichtigen, \r\n• dass kein Konkurrenzverhältnis zu ihnen ausgelöst wird, damit\r\n• diese Verträge nicht nachträglich gegenstandslos erscheinen und\r\n• keine Überversicherungsprobleme erzeugt werden.\r\nDiese Anforderungen ließen sich in einer Pflegekostenversicherung umsetzen, die Mindest\u0002leistungen im Sinne des Prüfauftrags im Koalitionsvertrag zweckgebunden leistet und ins\u0002besondere den Eigenanteil bei stationärer Pflege adressiert.31 Eine Pflegetagegeldversicherung, \r\nwie sie etwa der Wissenschaftliche Beirat beim Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz \r\nvorgeschlagen hat32, würde nach Auffassung des Experten-Rats nur unzureichend auf die Ent\u0002wicklung bei den Pflegekosten reagieren und in Bezug auf die Abdeckung des Eigenanteils nicht \r\nzielgenau sein.\r\n2.3 Versicherungspflicht im Vergleich zu \r\nfreiwilliger Vorsorge \r\nZwar eröffnet eine Absicherung des Pflegekostenrisikos auf dem Wege einer Versicherung gegen\u0002über anderen Formen der Vorsorge, etwa durch Ersparnis, das Potenzial für erhebliche Effizienz\u0002vorteile, weil lediglich eine Absicherung der durchschnittlich erwarteten Pflegekosten erforderlich \r\nist. Die Realisierung dieser Vorteile ist jedoch an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Sind diese \r\nVoraussetzungen nicht erfüllt, kann der Gesetzgeber ggf. durch Regulierung oder weitergehende \r\nEingriffe auf eine Verbesserung hinwirken. Als zentrale Voraussetzung gilt die Informationslage \r\nbezüglich der Risiken. Sind die Risiken für Versicherte und Versicherer gleichermaßen bekannt, \r\nkönnen sie in der Prämie entsprechend abgebildet werden. Wie auch bei der Alterssicherung wäre \r\ndann zu berücksichtigen, dass das Risiko mit dem Lebensalter steigt. Wird eine Versicherung in \r\neinem frühen Alter abgeschlossen, kann die Entwicklung der Prämien durch geeignete Rück\u0002stellungen so ausgestaltet werden, dass die finanzielle Belastung über die Zeit gleichförmig ist. \r\n31 Weitere Sicherungsbedarfe, wie z.B. Versorgungslücken bei häuslicher Pflege, sind aufgrund der individuellen Lebensumstände \r\ndeutlich weniger standardisierbar und daher weiterhin im Rahmen individueller Zusatzversicherungsverträge zu adressieren.\r\n32 Vgl. Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz (2022).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n35\r\nTatsächlich gab es bereits vor Einführung der Sozialen Pflegeversicherung entsprechende \r\nAngebote für private Pflegeversicherungen, die durchaus nachgefragt wurden,33 bezogen auf die \r\nGesamtbevölkerung war der Anteil der Versicherten indes vernachlässigbar. Das geringe Interesse \r\nan einer privaten Pflegeversicherung, das auch für andere Staaten belegt ist, wird neben einer \r\nsystematischen Unterschätzung des künftigen Risikos, zum Pflegefall zu werden, im Wesentlichen \r\ndadurch erklärt, dass sich die Menschen auf die Pflege durch Angehörige oder die Finanzierung \r\nim Rahmen des Sozialstaats verlassen.34 Die Menschen verhalten sich dann individuell als „Tritt\u0002brettfahrer“ – die Kosten der Pflege werden auf andere abgewälzt. Tatsächlich war das Phänomen \r\nder pflegebedingten Sozialhilfeabhängigkeit eine wesentliche politische Motivation für die \r\nEinrichtung der Sozialen Pflegeversicherung,35 wobei im Gesetzgebungsverfahren insbesondere \r\ndie Belastung der Kommunen als Träger der Sozialhilfe eine Rolle gespielt hat.36\r\nWie beschrieben, ist die Gesetzliche Pflegeversicherung als Teilleistungsversicherung konzipiert, \r\nund es sind im Pflegefall von den Versicherten Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten zu \r\nleisten. Wenn die Versicherungsleistungen dynamisiert, also mit der Entwicklung der Kosten für \r\ndie Pflege regelmäßig angepasst werden, bleibt der Eigenanteil im Verhältnis zu den Kosten der \r\nPflege im Zeitablauf konstant. Eine solche Ausgestaltung hat wichtige Vorzüge. Ein Eigenanteil \r\nstärkt die Eigenverantwortung und den Wettbewerb zwischen den Pflegeeinrichtungen und leistet \r\nmithin einen Beitrag zur Effizienz im Pflegesektor.37 Zudem entlastet ein Eigenanteil die Beitrags\u0002zahler und begrenzt die im System der Sozialen Pflegeversicherung angelegte intergenerationale \r\nUmverteilung. \r\nBei der Teilleistungsversicherung sind die Versicherten gehalten, eine finanzielle Eigenvorsorge \r\nzu betreiben. Sind die finanziellen Mittel aufgebraucht, muss am Ende „Hilfe zur Pflege“ in \r\nAnspruch genommen werden. Diese Regelung entspricht dem Subsidiaritätsprinzip, weil staat\u0002liche Unterstützung erst gewährt wird, wenn die eigenen Mittel bzw. die Mittel in der Familie \r\nnicht ausreichen.38\r\nDie mit der Pflegereform 2021/2022 beschlossenen Leistungszuschläge (§ 43c SGB XI), die eine \r\nfinanzielle Überforderung der Versicherten durch den Eigenanteil vermeiden sollen, widersprechen \r\nim Grundsatz der Konzeption einer Teilleistungsversicherung. Allerdings sind die Zuschläge zeitlich \r\nprogressiv ausgestaltet, d.h. sie steigen mit zunehmender Dauer der vollstationären Pflege. Geht \r\nman davon aus, dass die finanziellen Mittel zur Eigenvorsorge begrenzt sind, entspricht diese \r\nRegelung zumindest im Ansatz noch dem Subsidiaritätsprinzip, indem zunächst eigene Mittel \r\nverwendet werden müssen. Gleichwohl verringert die Regelung den Anreiz zu einer umfassenden \r\nEigenvorsorge.\r\nAuch im Hinblick auf den Eigenanteil in der Pflege bietet das Versicherungsprinzip indes erheb\u0002liche Vorteile. Der Abschluss einer Zusatzversicherung zur Deckung des Eigenanteils ist vor \r\nallem für jüngere Versicherte attraktiv, schon weil bei einer langen Ansparphase ein günstigeres \r\nPrämienniveau besteht. Wie in Abschnitt 2.2.4 beschrieben, ist allerdings der Abschluss einer \r\nsolchen Zusatzversicherung bislang wenig populär. \r\n33 Der Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 24. Juni 1993 berichtet von 200.000 Versicherten. Vgl. Deutscher Bundestag \r\n12. Wahlperiode (1993), Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und F.D.P. Entwurf eines Gesetzes zur sozialen Absicherung \r\ndes Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz — PflegeVG), Bundestags-Drucksache 12/5262, S. 72.\r\n34 S. z.B. Breyer, F., Buchholz, W. (2007), S. 316.\r\n35 Vgl. Rothgang, H., Kalwitzki, T. (2018).\r\n36 Vgl. Gesetzentwurf der Bundesregierung vom 24. Juni 1993, Bundestags-Drucksache 12/5262, S. 61 f.\r\n37 Paquet, R. (2020).\r\n38 Wenn bei der stationären Pflege die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung nicht gezahlt werden können, greift, \r\nwie oben beschrieben, die Hilfe zur Pflege und Hilfe zum Lebensunterhalt in Einrichtungen. Diese werden von den Kommunen \r\nbezahlt. \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n36\r\nDa sich der Umfang der erforderlichen Vorsorge individuell in Abhängigkeit etwa des Familien\u0002stands, der Gesundheit und der Einkommenssituation unterscheidet, ist es nachvollziehbar, dass \r\nder Versichertenanteil unter 100 % liegt. Auch die individuelle Vermögenssituation kann eine \r\ngeringe Nachfrage nach Versicherungsleistungen erklären. Bei ausreichenden finanziellen Mitteln \r\nzur Deckung des Eigenanteils sichert die Zusatzversicherung zwar die finanziellen Mittel im Ver\u0002sicherungsfall ab, es mag aber sein, dass diese Mittel aufgrund der erheblichen gesundheitlichen \r\nEinschränkungen Pflegebedürftiger ohnehin nur einen geringen Nutzen stiften.39\r\nAllerdings gibt es neben individuellen auch systematische Gründe für die mangelnde Bereitschaft, \r\neine entsprechende private Zusatzversicherung freiwillig abzuschließen.\r\n• Unterschätzung des Vorsorgeerfordernisses:\r\nWegen der anhaltenden öffentlichen Diskussion um die Pflege könnte man erwarten, dass \r\ndie systematische Unterschätzung des Risikos, ein Pflegefall zu werden, heute weniger von \r\nBedeutung ist als noch Anfang der 1990er Jahre. Allerdings wird das Pflegerisiko nach wie \r\nvor unterschätzt.40 So ist vielen Menschen nicht klar, dass die Gesetzliche Pflegeversicherung \r\nanders als etwa die Gesetzliche Krankenversicherung nur einen Teil der Kosten abdeckt. Zudem \r\nkann auch die Intransparenz über die zukünftig von der bestehenden Pflegeversicherung \r\ngewährten Leistungen zu einer Unterschätzung des Bedarfs an eigener Vorsorge beitragen.41\r\n• Marktunvollkommenheiten: \r\nAufgrund von Informationsasymmetrien können systematische Marktverzerrungen vorliegen. \r\nKann das individuelle Risiko nicht adäquat in der Prämie abgebildet werden, wird die Zusatz\u0002versicherung vor allem für Menschen attraktiv, die vergleichsweise hohe Risiken aufweisen.42\r\nAufgrund der adversen Selektion steigt die Prämie und die Versicherung kann für größere \r\nBevölkerungsgruppen unattraktiv werden.43\r\n• Trittbrettfahrerverhalten:\r\nAuch für die Zusatzversicherung gilt, dass die Menschen versucht sein könnten, sich anstelle \r\nder Eigenvorsorge auf andere zu verlassen, sei es im Familienkontext oder im Hinblick auf die \r\nSozialhilfe. So sind insbesondere die finanziellen Risiken in Verbindung mit dem Eigenanteil \r\nan den Pflegekosten wegen der „Hilfe zur Pflege“ begrenzt.\r\nWährend einer Unterschätzung der Risiken möglicherweise durch Transparenz und Aufklärung \r\nbegegnet werden könnte, legen die anderen Aspekte Zweifel an einer rein freiwilligen Eigenvor\u0002sorge nahe. Im politischen Raum wird mitunter diskutiert, eine freiwillige Zusatzversicherung im \r\nRahmen eines Umlageverfahrens einzurichten: Im Vergleich zu bestehenden Pflegezusatzver\u0002sicherungsprodukten auf dem freien Markt wären die Versicherungsbeiträge für Ältere in einer \r\numlagefinanzierten Zusatzversicherung günstiger, für jüngere Versicherte jedoch teurer. Erstere \r\nwürden sich unter ansonsten gleichen Bedingungen also für die Umlagevariante entscheiden, \r\nwährend die Jüngeren kapitalgedeckte Produkte bevorzugen würden. Dieser Selektionsprozess \r\nhätte zur Folge, dass die Beiträge in der Umlagevariante aufgrund der ungünstigen Risikostruktur \r\nhoch ausfallen müssten, was wiederum die Versicherung für Junge vollends unattraktiv macht. \r\nEntsprechend wäre davon auszugehen, dass eine freiwillige, umlagefinanzierte Pflegezusatzver\u0002sicherung nach wenigen Jahren ähnlich hohe Beiträge aufweisen würde wie eine Versicherung \r\nmit risikoadjustierten Prämien für ältere Kohorten. Eine solche freiwillige Versicherung wird \r\nkeine höhere Marktdurchdringung aufweisen als bereits existierende Versicherungsprodukte. \r\n39 Vgl. Pauly, Mark V. (1990).\r\n40 Vgl. Müller-Peters, H., Gatzert, N. (2020).\r\n41 Vgl. Kochskämper, S. (2018).\r\n42 Die Versicherer können bei Antragstellung die Beantwortung von Gesundheitsfragen verlangen. Wenn aber – wie bei \r\nPflegeversicherungsverträgen – der Leistungsfall erst in ferner Zukunft zu erwarten ist, lässt sich die adverse Selektion dadurch \r\nnur in geringem Umfang eingrenzen, was höhere Prämien schon zu Beginn nach sich zieht.\r\n43 Vgl. Jacobs, K., Rothgang, H. (2012).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n37\r\nAdverse Selektion kann durch die Einführung einer Pflicht zum Abschluss einer Zusatzversicherung \r\nfür die ungedeckten Pflegekosten adressiert werden. Sind alle Menschen verpflichtet, eine \r\nZusatzversicherung abzuschließen, kann die Selektion schlechter Risiken verhindert werden, auch \r\nohne dass die Prämien die individuellen Risiken abbilden. Die Versicherungspflicht verhindert \r\nauch das Trittbrettfahrerverhalten.\r\nDie im Prüfauftrag des Koalitionsvertrags angedachte Freiwilligkeit einer ergänzenden Begrenzung \r\nder Eigenanteile erweist sich vor diesem Hintergrund als letztlich nicht geeignet, das angestrebte \r\nZiel zu erreichen: Die Versicherung weiter Teile der Bevölkerung, die Vermeidung von adverser \r\nSelektion und einer Prämiendifferenzierung nach dem individuellen Gesundheitszustand sowie \r\nder Ausschluss von Trittbrettfahrerverhalten kann nur mit einer Pflicht zur Versicherung erreicht \r\nwerden.44\r\nIn der politischen Abwägung über die Einführung einer Versicherungspflicht ist auch zu berück\u0002sichtigen, dass Umverteilungseffekte ausgelöst werden. Insbesondere führt eine nur begrenzt \r\nausdifferenzierte Versicherungsprämie zu systematischen Umverteilungseffekten: Versicherungs\u0002nehmer mit hohen Risiken profitieren stärker als Versicherungsnehmer mit geringen Risiken. Um \r\neine intergenerative Umverteilung auszuschließen, ist eine Differenzierung nach dem Geburts\u0002jahrgang erforderlich. Im Hinblick auf die familiäre Betreuung kann zudem eine Verdrängung \r\nder Eigenvorsorge resultieren.45\r\n2.4 Generationengerechtigkeit\r\n2.4.1 Finanzierungsspielräume für eine Ergänzung der \r\nPflegeversicherung \r\nDas Bestreben der Regierungskoalition, die bestehenden Regelungen zur Gesetzlichen Pflegever\u0002sicherung zu ergänzen, um die finanzielle Belastung durch den Eigenanteil zu reduzieren, erfolgt \r\nvor dem Hintergrund einer zunehmend angespannten Lage bei den Sozialversicherungen. Bereits \r\nim Jahr 2022 belief sich die Summe der Beitragssätze zu den Sozialversicherungen auf 40,05 %. \r\nDies beinhaltet einen Beitragssatz zur Gesetzlichen Rentenversicherung von 18,6 % und zur \r\nGesetzlichen Krankenversicherung einschließlich Zusatzbeitrag von 16 %. Auf die Soziale Pflege\u0002versicherung entfielen 3,05 %. Der Beitragssatz der Arbeitslosenversicherung lag bei 2,4 %. Eine \r\nGesamtbelastung durch Sozialversicherungsbeiträge von 40 % galt in der politischen Diskussion \r\nnoch im Jahr 2020 als ein Höchstwert, der nicht überschritten werden sollte.46 Tatsächlich nimmt \r\nDeutschland bei der Abgabenbelastung auf Arbeit im internationalen Vergleich einen Spitzenwert \r\nein. Für einen Alleinstehenden ohne Kinder mit Durchschnittseinkommen errechnet die OECD für \r\nDeutschland unter Berücksichtigung der Einkommensteuer (Lohnsteuer) eine Gesamtbelastung \r\nvon 48 %, ein Wert, der unter den 38 OECD-Staaten nur noch von Belgien übertroffen wird.47\r\nFür die kommenden Jahre wird mit deutlichen Steigerungen bei den Beitragssätzen gerechnet. \r\nBüttner und Werding48 prognostizieren einen Anstieg der Summe der Beitragssätze bis zum Jahr \r\n2030 auf einen Wert von über 45 %. Dabei erwarten sie Steigerungen bei den Beitragssätzen \r\n44 Fetzer, S., Hagist, C. (2021).\r\n45 Fetzer, S., Hagist, C. (2021).\r\n46 Die vorherige Bundesregierung hat im Sommer 2020 eine „Sozialgarantie 2021“ beschlossen, nach der die Summe der \r\nBeitragssätze einen Wert von 40 % im Jahr 2021 nicht überschreiten sollte.\r\n47 Vgl. OECD (2022).\r\n48 Vgl. Büttner, T., Werding, M. (2022). \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n38\r\nin allen Zweigen der Sozialversicherung.49 Auch für die folgenden Jahre sind deutlich weiter \r\nsteigende Beitragssätze zu erwarten.50\r\nAuch der Bundeshaushalt ist von der Dynamik bei den Sozialversicherungen betroffen. Selbst wenn \r\nder Gesetzgeber keine zusätzlichen Programme zur Begrenzung der Beitragssatzsteigerungen \r\nbeschließt, ist mit einem deutlichen Anstieg der Bundeszuschüsse an die Sozialversicherungen \r\nzu rechnen. Büttner und Werding prognostizieren, dass die Bundeszuschüsse in den kommenden \r\nJahren überproportional zur Wirtschaftsentwicklung steigen werden.51 Zugleich ist der Bundes\u0002haushalt aktuell angespannt. Im Jahr 2023 verzeichnet der Bundeshaushalt nun schon im vierten \r\nJahr außergewöhnlich hohe Defizite und in der Finanzplanung ist nur ein langsamer Rückgang \r\ndieser Defizite angelegt. Während die anderen Ebenen schon seit dem Jahr 2021 wieder Über\u0002schüsse verzeichnen, sind die Defizite des Bundes so hoch, dass die europäischen Vorgaben zum \r\nersten Mal seit dem Jahr 2005 nicht mehr eingehalten werden. Das mittelfristige Haushaltsziel \r\nim europäischen Regelwerk ist ein gesamtstaatliches Defizit von höchstens 0,5 % der Wirt\u0002schaftsleistung (Bruttoinlandsprodukt). Nach der Finanzplanung stabilisiert sich das gesamt\u0002staatliche Defizit in den kommenden Jahren aber auf ein deutlich höheres Niveau von 1,5 %, was \r\nvor allem durch Defizite auf der Bundesebene getrieben ist. Insofern besteht ein erhebliches \r\nKonsolidierungserfordernis. Hinzu kommt, dass die Regelungen zur Schuldenbremse ab dem \r\nlaufenden Jahr wieder eingehalten werden sollen und dass die in den letzten Jahren aufgrund \r\neiner Notlage getätigte Neuverschuldung in der mittleren bis langen Frist getilgt werden muss, \r\nwas die Spielräume weiter verengt. Insofern ist eine Dämpfung der Entwicklung der Beitragssätze \r\ndurch zusätzliche Bundeszuschüsse im Bundeshaushalt schwer darstellbar.52\r\nDer für die Sozialversicherungen prognostizierte Finanzdruck hat verschiedene Ursachen. \r\nAktuell sind der außergewöhnliche wirtschaftliche Einbruch im Zusammenhang mit der Covid\u000219-Pandemie und eine im Zuge der Energiekrise weitgehend abgeschwächte wirtschaftliche \r\nErholung zu nennen. Beides schlägt sich auch in einem Abbau der Rücklagen nieder. Trendmäßig \r\nist vor allem die demografische Entwicklung von Bedeutung. Da geburtenstarke Jahrgänge in \r\nden Ruhestand gehen, resultiert eine wachsende Zahl von Leistungsempfängern. Aufgrund der \r\nbesonderen Finanzierung der Sozialversicherungen sind diese Leistungen allerdings nicht durch \r\ndie von den jeweiligen Versicherten im Vorfeld gezahlten Beiträge gedeckt. \r\nIndividuelle Versicherungen von Altersrisiken basieren auf einem Ansparen der zur Deckung \r\nvon Leistungen erforderlichen Mittel. Im Versicherungsfall kann auf das gebildete Vermögen \r\nzurückgegriffen werden. Bei den verschiedenen Zweigen der Sozialversicherung kommt dieses \r\nPrinzip der Kapitaldeckung indes nicht zur Anwendung. Vielmehr werden die geleisteten Bei\u0002träge unmittelbar dazu genutzt, die aktuellen Ansprüche an die Versicherungen zu finanzieren. \r\nDiese als Umlagefinanzierung bezeichnete Finanzierungsform basiert auf einem ungedeckten \r\nLeistungsversprechen an die Beitragszahler: Es wird in Aussicht gestellt, dass sie im Versicherungs\u0002fall Leistungen erhalten, die dann von den anderen Beitragszahlern finanziert werden. Da diese \r\nLeistungsversprechen an die Beitragszahler nicht bilanziert werden und nicht verbrieft sind, wird \r\nauch von einer impliziten Verschuldung gesprochen. \r\nDie Umlagefinanzierung hat aus politischer Sicht den großen Vorteil, dass Leistungen direkt ab \r\nEinführung einer Sozialversicherung oder bei Ausweitung der Leistungen gewährt werden können, \r\nohne dass separat über eine Finanzierung entschieden werden muss und etwa Steuern erhöht \r\noder Schulden aufgenommen werden müssen. Allerdings ist die Umlagefinanzierung im Kontext \r\n49 Der jüngste Rentenversicherungsbericht bestätigt die Vorausschätzung für die Rentenversicherung und prognostiziert einen \r\nAnstieg bei der Rentenversicherung um einen weiteren Prozentpunkt bis zum Jahr 2036.\r\n50 Für einen Überblick siehe Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium für Wirtschaft (2016). \r\n51 Für das Jahr 2022 werden die Zuschüsse auf rund 140 Mrd. Euro veranschlagt. Bis 2030 erwarten Büttner und Werding einen \r\nAnstieg auf rund 190 Mrd. Euro, vgl. Büttner,T; Werding, M. (2022).\r\n52 Vgl. Büttner,T; Werding, M. (2022).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n39\r\ndes demografischen Wandels nicht generationengerecht. Ohne Anpassung von Beitragssätzen \r\nentstünde ein trendmäßig wachsendes Finanzierungsdefizit. Wenn die Beitragssätze aber erhöht \r\nwerden, um das Defizit auszugleichen, kommt es zu einer intergenerativen Lastenverschiebung \r\nvon den älteren zu den jüngeren Geburtsjahrgängen: Während die älteren Geburtsjahrgänge \r\nvergleichsweise geringere Beiträge zur Finanzierung des Systems leisten mussten, erhalten die \r\njüngeren Geburtsjahrgänge vergleichbare Leistungen nur mit höheren Beiträgen. \r\nDie demografisch bedingte Dynamik bei den Sozialversicherungen ist zwar lange vorhergesagt \r\nund erwartet worden,53 und es sind in der Vergangenheit durchaus in den verschiedenen Zweigen \r\nReformen auf den Weg gebracht worden, die auf eine Stabilisierung der Beitragssätze hinwirken. \r\nSo wurde in der Rentenversicherung versucht, der zu erwartenden Entwicklung etwa durch \r\neinen Anstieg der Lebensarbeitszeit zu begegnen. Allerdings hat die positive Entwicklung auf \r\ndem Arbeitsmarkt eine vorübergehende Entlastung gebracht. Vor diesem Hintergrund ist der \r\nReformkurs zwischenzeitlich wieder aufgegeben worden, beispielsweise durch die Möglichkeit zur \r\nabschlagsfreien vorgezogenen Verrentung von besonders langjährig Versicherten. Derzeit gehen \r\nalle Prognosen nun von einem deutlichen Rückgang der Erwerbspersonen aus. Dementsprechend \r\nwird ein geringeres Wirtschaftswachstum prognostiziert und in Bezug auf die Rentenversicherung \r\nwerden zur Aufrechterhaltung der Leistungsstandards wachsende Beitragssätze projiziert.54\r\nDie demografische Entwicklung ist auch für die Entwicklung in der Pflege von großer Bedeutung. \r\nDas individuelle Pflegerisiko steigt mit dem Alter deutlich an, so dass sich die hohe Zahl der älteren \r\nMenschen und die steigende Lebenserwartung in einem wachsenden Pflegebedarf niederschlagen. \r\nDa auch bei der Sozialen Pflegeversicherung die Finanzierung durch Umlage auf die Beschäftigten \r\nerfolgt, ergibt sich hier ebenfalls ein doppelter Finanzdruck wie bei der Rentenversicherung. Um \r\nden weiter steigenden Finanzierungsdruck ab dem Jahr 2034 zu reduzieren, wenn der erste der \r\ngeburtenstarken Jahrgänge das 75. Lebensjahr erreicht,55 hat der Gesetzgeber im Jahr 2014 den \r\nPflegevorsorgefonds eingeführt. Von 2015 bis Ende 2033 fließen demnach jährlich 0,1 Prozent\u0002punkte des Beitragssatzes in den Fonds. Allerdings zeigen Projektionen, dass nur eine geringfügige \r\nSenkung des Beitragssatzes zu erwarten ist.56 Zudem ist die Bindungswirkung des Vorsorgefonds \r\nschwach (siehe Abschnitt 4.1.2).57\r\nIm Jahre 2019 wurde der Beitragssatz der Sozialen Pflegeversicherung vor dem Hintergrund \r\nvon Leistungsausweitungen und der Dynamik bei den Leistungsausgaben um einen halben Pro\u0002zentpunkt erhöht. Seit 2022 wird nun ein regelmäßiger Bundeszuschuss geleistet und es wurde \r\nder Beitragssatz für Kinderlose erhöht. Gleichwohl verzeichnet die Soziale Pflegeversicherung \r\nderzeit steigende Defizite und einen Abbau der Rücklage, so dass weitere Steigerungen des Bei\u0002tragssatzes zu erwarten sind. Ein erster Anstieg ist derzeit bereits in der Planung.58 So projizieren \r\nBüttner und Werding59 einen weiteren Anstieg des Beitragssatzes bis zum Jahr 2030 auf Basis \r\neiner Fortschreibung. Unter Berücksichtigung von Altersstruktureffekten prognostizieren Breyer \r\nund Lorenz60 für diesen Zeitraum einen erheblich stärkeren Anstieg um bis zu einen ganzen \r\nProzentpunkt, der dann ab dem Jahr 2030 im weiteren Verlauf noch deutlich an Dynamik zulegt.61\r\n53 Schmähl, W. (1983). \r\n54 Vgl. Büttner, T., Werding, M. (2021).\r\n55 Wie der Tragfähigkeitsbericht ausführt, ist das insofern relevant, als das 75. Lebensjahr ein Lebensalter ist, in dem die Pflege\u0002wahrscheinlichkeit deutlich ansteigt (vgl. Bundesministerium der Finanzen (2020), S. 50). Aktuell gehen etwa 1,4 Mrd. Euro pro \r\nJahr in den Fonds ein.\r\n56 Bowles, D., Greiner, W. (2016).\r\n57 So stellen die Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestags fest, dass eine Umwidmung für eine anderweitige \r\nsozialversicherungsrechtliche Nutzung möglich ist, vgl. Wissenschaftliche Dienste (2017). \r\n58 Vgl. Stellungnahme des unabhängigen Beirats des Stabilitätsrats vom 9. Dezember 2022.\r\n59 Büttner, T., Werding, M. (2022).\r\n60 Breyer, F., Lorenz, N. (2020).\r\n61 Breyer, F., Lorenz, N. (2020).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n40\r\nBei der Bewertung der Projektionen ist indes zu berücksichtigen, dass die beitragssatzerhöhende \r\nWirkung der am aktuellen Rand beschlossenen Leistungsausweitungen, wie etwa die teilweise \r\nÜbernahme der Eigenanteile durch die Gesetzliche Pflegeversicherung (§ 43c SGB XI) im Rahmen \r\nder Pflegereform 2021/2022, nicht oder nur eingeschränkt abgebildet wird und damit die Dynamik \r\nnoch unterschätzt wird.62\r\nVor dem Hintergrund des Finanzierungsdrucks in der Sozialversicherung und der Haushaltslage \r\ndes Bundes steht das Vorhaben einer Ergänzung der Pflegeversicherung entsprechend des Prüf\u0002auftrags im Koalitionsvertrag vor einem Dilemma. Die Politik möchte in einer Zeit angespannter \r\nöffentlicher Finanzen den Eigenanteil an den Kosten der Pflege reduzieren. Eine substanzielle \r\nBezuschussung aus dem Bundeshaushalt ist aber nicht nur nicht nachhaltig, sondern in der \r\ngegebenen Situation kaum darstellbar. Zugleich erscheint eine Finanzierung durch höhere \r\nBeitragssätze wegen der ohnehin anstehenden Beitragssatzerhöhungen in den verschiedenen \r\nZweigen der Sozialversicherung politisch kaum möglich und würde eine Umverteilung zulasten \r\nder ohnehin benachteiligten jüngeren Geburtsjahrgänge darstellen. \r\n2.4.2 Ergänzung der Gesetzlichen Pflegeversicherung: \r\nFinanzierung im Umlage- oder Kapitaldeckungsverfahren? \r\nWie bereits angesprochen, ist eine Ergänzung der Gesetzlichen Pflegeversicherung entsprechend \r\ndes Prüfauftrags im Koalitionsvertrag grundsätzlich über Umlagefinanzierung oder Kapitaldeckung \r\n(oder auch ein Mischsystem) denkbar. In diesem Abschnitt wird eine Analyse der Gestaltungs\u0002möglichkeiten aus ökonomischer Perspektive vorgenommen.\r\nFunktionalität von Kapitaldeckung und Umlageverfahren\r\nIm Folgenden werden die beiden möglichen Finanzierungssysteme zunächst in ihrer Reinform \r\ndargestellt, um deren Funktionsweisen zu erläutern. Im Anschluss daran werden die Verfahren \r\nhinsichtlich ihrer möglichen Renditen und ihrer Resilienz verglichen.\r\nFunktionalität des Kapitaldeckungsverfahrens\r\nIn einem Kapitaldeckungsverfahren muss jede Generation ihre zu erwartenden Pflegekosten durch \r\nAnsparungen selbst finanzieren. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten hoher Pflegekosten \r\nsteigt, wie erläutert, mit dem Alter stark an. Eine an diesem Risiko orientierte durchschnittliche \r\nKohortenprämie63 hätte daher einen über den Lebenszyklus ansteigenden Verlauf, mit besonders \r\ndrastischen Steigerungen in den hohen Lebensaltern. Um eine finanzielle Überforderung der \r\nÄlteren zu vermeiden, kann durch das Ansparen eines zusätzlichen Vorsorgebetrages die Prämie \r\nüber den Lebenszyklus geglättet werden. Wie in Abschnitt 2.2.1 bereits angesprochen, setzt sich \r\ndie von den Versicherten zu zahlende Prämie dabei aus einer am durchschnittlichen Pflegekosten\u0002risiko der Kohorte orientierten Risikoprämie und zum anderen aus einem Sparanteil (Sparprämie) \r\nfür den Aufbau von Alterungsrückstellungen zusammen. In jungen Jahren zahlen die Kohorten \r\n62 Die Mehrbelastung aus der Pflegereform 2021/2022 bezifferte der Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestags mit jährlich \r\nrund 3,8 Mrd. Euro. Dem stehen neben dem erwähnten Bundeszuschuss von jährlich 1 Mrd. Euro Minderausgaben von etwa 1,8 \r\nMrd. Euro durch Verzicht auf die Dynamisierung der Leistungsbeträge gegenüber. Dies impliziert ein rechnerisches Defizit von 1 \r\nMrd. Euro. Vgl. Bericht des Haushaltsausschusses (8. Ausschuss) gemäß § 96 der Geschäftsordnung zu dem Gesetzentwurf der \r\nBundesregierung – Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiter\u0002entwicklungsgesetz – GVWG), Bundestags-Drucksache 19/30551.\r\n63 Wenn keine Unterschiede im Pflegekostenrisiko zwischen den Mitgliedern der Kohorte erkennbar sind, entspricht eine \r\nKohortendurchschnittsprämie einer risikoäquivalenten Prämie für die Versicherung. Dies ist denkbar bei Abschluss einer Ver\u0002sicherung bei Geburt oder in jungen Jahren.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n41\r\nsomit eine Prämie, die über ihrer Risikoprämie liegt. Aus diesem Unterschiedsbetrag werden \r\nAlterungsrückstellungen angespart, welche die Prämiendefizite, die sich aus dem Unterschieds\u0002betrag zwischen der geglätteten Prämie und den Pflegekosten im Alter ergeben, finanzieren.\r\nJe jünger eine Versichertenkohorte bei Einführung einer kapitalgedeckten Pflegeversicherung ist, \r\ndesto mehr Zeit hat diese Kohorte, um für die hohen Pflegekostenrisiken in den höheren Alters\u0002jahren vorzusorgen. Der Aufschlag auf ihre Risikoprämie kann entsprechend geringer ausfallen. Je \r\nälter die Kohorten bei Einstieg in ein Kapitaldeckungsverfahren sind, desto höher ist hingegen die \r\ndurchschnittliche, real konstant kalkulierte Prämie pro Kohorte: Zum einen ist ihre Risikoprämie \r\naufgrund des Alters höher, zum anderen muss der Aufschlag auf die Risikoprämie (Sparprämie) \r\nhöher ausfallen als für jüngere Kohorten, da ihnen weniger Zeit bleibt, um die erwarteten Prämien\u0002defizite in den späteren Jahren zu decken. In einem reinen Kapitaldeckungsverfahren besteht \r\ndamit unter ansonsten gleichen Bedingungen kein Rückgriff auf jüngere Generationen, um die \r\nLeistungen an die Älteren zu finanzieren.\r\nFunktionalität des Umlageverfahrens\r\nBei einem reinen Umlageverfahren finanzieren die jüngeren Generationen durch ihre Beiträge \r\n(pauschal oder einkommensabhängig) in jeder laufenden Periode neben ihren eigenen Leistungs\u0002ausgaben auch teilweise die Leistungsausgaben der älteren Generationen derselben Periode, \r\nsoweit deren Beitragszahlungen geringer als die von ihnen in Anspruch genommenen Leistungen \r\nsind. Bei Einführung des Umlageverfahrens erhalten die dann Leistungsberechtigten Leistungen \r\naus dem Versicherungssystem, ohne zuvor je selbst eingezahlt zu haben, auch dann, wenn ihre \r\neigenen aktuellen Beitragszahlungen ihre Leistungsausgaben nicht decken. Diese von den Erwerbs\u0002tätigengenerationen finanzierten „Einführungsgewinne“ für die ältere Generation entstehen nicht \r\nnur bei Einführung des Systems, sondern auch bei jeder Leistungsausweitung in einem laufenden \r\nUmlageverfahren. Das Umlageverfahren erlaubt es mithin, die älteren Generationen unmittelbar \r\nmit Leistungen zu versorgen und sie an Leistungsausweitungen partizipieren zu lassen, ohne dass \r\nsie diese vollständig finanzieren müssen. Für die Finanzierung der Älteren erwarten die jüngeren \r\nGenerationen, selbst von den ihnen nachfolgenden Generationen finanzierte Leistungen zu \r\nerhalten.\r\nDiskussion der Renditen in beiden Systemen\r\nIn der Diskussion um die Vorteilhaftigkeit von Umlageverfahren und Kapitaldeckung spielt in \r\nder Literatur die Frage nach den jeweiligen Renditen der Systeme eine Rolle.\r\nEine Rendite erzielt eine Kohorte immer dann, wenn die Summe der erwarteten Prämienzahlungen \r\nbzw. Beiträge einer Versichertenkohorte geringer ist als die Summe der erwarteten Leistungen \r\ndieser Kohorte. Beim Kapitaldeckungsverfahren werden Rücklagen gebildet, die verzinst werden. \r\nDies mindert die erforderlichen Prämien. Die Rendite im Kapitaldeckungsverfahren hängt daher \r\ndavon ab, welche Verzinsung des Kapitalstocks realisiert werden kann und wie sich die Leistungen \r\nentwickeln. Dabei ist davon auszugehen, dass bei Pflegeleistungen im Vergleich zur gesamt\u0002wirtschaftlichen Entwicklung nur geringere Produktivitätsfortschritte zu erzielen sind.64 Wie in \r\nAbschnitt 2.1.2 bereits angesprochen, resultiert daraus unter ansonsten gleichen Bedingungen \r\neine „pflegespezifische“ Inflationsrate. Eine Rendite ergibt sich im Kapitaldeckungsverfahren \r\ndemnach, wenn für den Kapitalstock eine Verzinsung realisiert werden kann, die höher liegt als \r\ndie pflegespezifische Inflationsrate. Wird überwiegend in Staatsanleihen investiert, wird eine \r\n64 Auch in der Pflege sind Produktivitätsfortschritte möglich. Insbesondere können Prozessinnovationen die erforderliche \r\nPersonalintensität verringern. Allerdings werden Prozessinnovationen in der Pflege in weitaus geringerem Ausmaß wirken als \r\nbei anderen Dienstleistungen, die sich z.B. in größerem Umfang automatisieren lassen.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n42\r\ngeringere Rendite erzielt, als wenn in Produktivkapital (Aktien, Immobilien, Infrastruktur…) \r\nangelegt wird.65\r\nIm Umlageverfahren werden durch die Weiterreichung der Beiträge an die Leistungsempfänger \r\nderselben Periode keine Rücklagen gebildet. Die Erwerbstätigengenerationen verzichten in \r\ndiesem Verfahren auf eine Verzinsung, die sie bei einer alternativen Anlage der Beiträge auf dem \r\nKapitalmarkt hätten erzielen können.\r\nFür die Rentenversicherung ist in der wissenschaftlichen Literatur ausführlich über eine implizite \r\nRendite des Umlageverfahrens diskutiert worden. Hier gilt: Unterstellt man einen konstanten \r\nBeitragssatz im Zeitverlauf, kann die Rendite des Umlageverfahrens näherungsweise mit der \r\nWachstumsrate der Lohnsumme gleichgesetzt werden. Das Wachstum der Lohnsumme ist \r\nwiederum davon abhängig, wie sich die Arbeitsproduktivität der Bevölkerung entwickelt und \r\nmit welcher Rate die Bevölkerung selbst wächst.66 Grundsätzlich ist diese Analyse der Rendite der \r\nRentenversicherung auch auf eine Pflegeversicherung übertragbar.67 In dem Umfang allerdings, in \r\nwelchem der Produktivitätszuwachs in der Pflege geringer als die gesamtwirtschaftliche Arbeits\u0002produktivität ist und insoweit die pflegespezifische Inflationsrate oberhalb der gesamtwirtschaft\u0002lichen Inflationsrate liegt, ist die implizite Rendite der umlagefinanzierten Pflegeversicherung \r\ngeringer, als sie in der Literatur für die Rentenversicherung angenommen wird. Gäbe es im Extrem \r\nkeine Produktivitätszuwächse in der Pflege, führte eine gestiegene Arbeitsproduktivität in der \r\nGesamtwirtschaft zu einem gleich hohen Anstieg der Preise für pflegerische Leistungen und es \r\nbestünde keine „implizite“ Rendite in einer umlagefinanzierten Pflegeversicherung, selbst wenn \r\ndie Beitragszahlungen bzw. -einnahmen mit der Höhe der Produktivitätswachstumsrate steigen. \r\nIn diesem Extremszenario könnte eine positive Rendite daher nicht über eine Steigerung der \r\nArbeitsproduktivität, sondern nur in einer Bevölkerung mit sinkendem Altenquotienten erreicht \r\nwerden.\r\nStaaten mit einer wachsenden jungen Bevölkerung und robuster wirtschaftlicher Entwicklung \r\nkönnten daher auch in einer umlagefinanzierten Pflegeversicherung „Renditen“ für jede Generation \r\nerzielen. Für Deutschland mit seiner aktuell alternden Bevölkerung, die mit weniger Erwerbs\u0002tätigen und einer im Verhältnis deutlich größeren Anzahl von Leistungsempfängern kalkulieren \r\nmuss, ist dies in deutlich geringerem Umfang realisierbar. Hier müsste eine steigende Arbeits\u0002produktivität die negativen Auswirkungen der demografischen Strukturverschiebungen in einer \r\numlagefinanzierten Pflegeversicherung kompensieren. Insoweit aufgrund der Wechselwirkungen \r\neiner steigenden Arbeitsproduktivität und damit steigenden Löhnen in anderen Branchen und \r\nden Kosten der Pflegeleistungen (Verteuerung) eine zunehmende Arbeitsproduktivität alleine \r\nnicht den starken Anstieg an Pflegebedürftigen in der Bevölkerung kompensieren kann, ergeben \r\nsich für jüngere Geburtsjahrgänge systematisch negative implizite Renditen im Umlageverfahren.\r\nZusammengefasst würde die Einführung einer umlagefinanzierten Pflegezusatzversicherung \r\n(ebenso wie die Ausweitung der umlagefinanzierten Sozialen Pflegeversicherung in eine Voll\u0002kostenversicherung mit fixem Selbstbehalt) Folgendes bedeuten:\r\n• Die bei Einführung eines Umlageverfahrens bereits Leistungsberechtigten bzw. bald Leistungs\u0002berechtigten haben eine hohe Rendite – sie haben für die entsprechenden Leistungen nur \r\nsehr geringe Beiträge geleistet. Von diesen Einführungsgewinnen profitieren alle Älteren, \r\nunabhängig von ihrer individuellen finanziellen Leistungsfähigkeit.\r\n65 Die Europäische Kommission nimmt bspw. im EU Ageing Report für den Zeitraum 2019-2070 eine durchschnittliche Arbeits\u0002produktivität von 1,4 % pro Jahr an und einen für die Altersvorsorge relevanten Kapitalmarktzins von 2 %, mithin übersteigt der \r\nZinsertrag das Wachstum der Leistungen um 0,6 % pro Jahr. Dabei sind die Effekte der Alterung auf den (risikofreien) Kapital\u0002marktzins hier schon eingepreist (vgl. European Commission Economic and Financial Affairs European Economy Institutional \r\nPapers (2020), S. 70 und 78). Mithin ergäbe sich schon unter diesen konservativen Annahmen eine positive Rendite.\r\n66 Vgl. Breyer (2000), S. 388.\r\n67 Vgl. z.B. Breyer (1995).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n43\r\n• Die Generationen, die die Leistungen deutlich überwiegend finanzieren, erwerben dafür \r\nimplizite Ansprüche gegenüber den Folgegenerationen. Aufgrund der Bevölkerungsalterung \r\nund der erwarteten Kostensteigerungen ist jedoch plausibel, dass für jüngere Generationen \r\nkeine positive „Rendite“ mehr erzielt werden kann. \r\nZur Klarstellung sei hier noch angemerkt, dass eine negative Rendite des Umlageverfahrens oder \r\neine ggf. positive Rendite des Kapitaldeckungsverfahrens im Vergleich zum Umlageverfahren \r\nkein Argument für eine Umstellung laufender Systeme liefert. Bei einer Umstellung müssten die \r\nälteren Generationen zumindest teilweise kompensiert werden, so dass etwaige Renditevorteile \r\ndurch die Notwendigkeit der weiteren Leistungsfinanzierung für die Älteren aufgewogen werden. \r\nBei der Neueinführung eines Systems sollten jedoch insbesondere die Verteilungswirkungen \r\nzwischen den Generationen beachtet werden.\r\nExkurs zur „Mackenroth“-These\r\nWird im politischen Raum über die Wirkungen von Umlage- und Kapitaldeckungsverfahren \r\ndiskutiert, wird des Öfteren darauf verwiesen, dass es keinen Unterschied mache, wie \r\nLeistungen finanziert werden, da jeder Sozialaufwand durch Verzicht auf Konsum durch \r\ndie Erwerbstätigengeneration finanziert werden müsse. Dabei wird auf die sogenannte \r\nMackenroth-These verwiesen: „Nun gilt der einfache und klare Satz, daß aller Sozialaufwand \r\nimmer aus dem Volkseinkommen der laufenden Periode gedeckt werden muß. Es gibt gar \r\nkeine andere Quelle und hat nie eine andere Quelle gegeben, aus der Sozialaufwand fließen \r\nkönnte, es gibt keine Ansammlung von Periode zu Periode, kein ‚Sparen‘ im privatwirtschaft\u0002lichen Sinne, es gibt einfach gar nichts anderes als das laufende Volkseinkommen als Quelle \r\nfür den Sozialaufwand […]. Kapitalansammlungsverfahren und Umlageverfahren sind also \r\nder Sache nach gar nicht wesentlich verschieden.“ 68\r\nDie Mackenroth-These abstrahiert von den unterschiedlichen Verteilungseffekten zwischen \r\nden Generationen, die diese alternativen Finanzierungsformen der sozialen Sicherung aus\u0002lösen. Sie ist vielfach kritisiert worden und gilt seit Langem als wissenschaftlich widerlegt.69\r\nSie hält sich im politischen Raum jedoch hartnäckig, wenn es um Finanzierungsverfahren von \r\nSozialversicherungen geht. Deshalb werden hier die wichtigsten Argumente im Überblick \r\nzusammengefasst:\r\nRichtig ist, dass die jeweiligen Erwerbstätigengenerationen sowohl im Umlage- als auch \r\nim Kapitaldeckungsverfahren auf einen Teil ihres gegenwärtigen Konsums verzichten, um \r\nBeiträge bzw. Prämien in die Versicherung einzahlen zu können. Im Umlageverfahren wird der \r\nKonsumverzicht der Erwerbstätigen dazu genutzt, über die Leistungen für die eigene Kohorte \r\nhinaus die Beitragsdefizite der Älteren derselben Periode zu finanzieren. Im Kapitaldeckungs\u0002verfahren dient der Konsumverzicht der Jungen primär der Finanzierung der Leistungen der \r\nKohorte in der Zukunft: Gleichzeitig muss hier der in den Vorperioden gebildete Kapitalstock \r\ndazu dienen, die Leistungen in der gegenwärtigen Periode zu bedienen.\r\nDie These aber, dass es deshalb kein Sparen gäbe, lässt sich hingegen schon in einer \r\ngeschlossenen Volkswirtschaft nicht halten. Denn durch Investition in langlebige Konsum\u0002güter wie Immobilien oder Infrastruktur ist es möglich, durch Konsumverzicht heute Konsum \r\nin die Zukunft zu verlagern und dabei den (Real-)Kapitalstock – und damit die verfügbaren \r\nProduktionskapazitäten – einer Generation durch das Handeln der vorangegangenen \r\nGeneration zu variieren. \r\n68 S. Mackenroth (1952), S. 41.\r\n69 Vgl. Homburg (1988); Fuest (2007).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n44\r\nIn einer offenen Volkswirtschaft lassen sich zudem über Kapitalexporte Ansprüche an aus\u0002ländische Volkseinkommen generieren. Indem in einer Periode die Forderungen auf- und in \r\neiner späteren Periode abgebaut werden, besteht die Möglichkeit der Konsumverlagerung \r\nin die Zukunft.70\r\nWährend die Finanzierung von Leistungen immer einen Konsumverzicht mit sich bringt, \r\nhat die Wahl des Finanzierungsverfahrens einen Einfluss auf die gesamtwirtschaftliche \r\nEntwicklung, der in dem Mackenroth-Zitat außen vor gelassen wird: Die Möglichkeit, Güter \r\nund Dienstleistungen und damit Wohlstand zu produzieren, hängt von der Erwerbstätigkeit \r\nin der Bevölkerung und deren Arbeitsproduktivität ab. Letztere ist wiederum abhängig \r\ndavon, wie viel Realkapital den Erwerbstätigen zur Verfügung steht. Bei der Frage nach der \r\nArt der Finanzierung von Sozialversicherungen muss daher auch beachtet werden, welchen \r\nEinfluss die Art der Finanzierung auf die Erwerbsbeteiligung und die Arbeitsproduktivität \r\nhat. Im Kapitaldeckungsverfahren wird durch den Konsumverzicht die gesamtwirtschaftliche \r\nErsparnis erhöht und damit (Real-)Kapitalbildung ermöglicht. Ein höherer Kapitalstock führt \r\nwiederum zu höherer Produktivität der Arbeitnehmer und damit mehr Gütern und Dienst\u0002leistungen. Der Konsumverzicht in einer Periode ermöglicht somit einen höheren Konsum \r\nin der Zukunft. Dies gilt für den Fall des „reinen“ Kapitaldeckungsverfahrens, in dem keine \r\n(sozialpolitisch bedingte) Umverteilung zugunsten der älteren Generationen stattfindet.\r\nIn einer Volkswirtschaft mit überwiegend umlagefinanzierten sozialen Sicherungssystemen \r\nliegt unter ansonsten gleichen Bedingungen die Sparquote und damit die Kapitalbildung \r\nniedriger als in einer Volkswirtschaft mit stärkerer Verbreitung von Kapitaldeckungsver\u0002fahren. Die niedrigere Kapitalbildung resultiert aus der Spar- bzw. Vorsorgeillusion der \r\nBeitragszahlenden, also der Illusion, dass sie durch die Beitragszahlungen Vorsorge für sich \r\nselbst betreiben. In der Folge sparen sie weniger für das Alter. Weniger Sparen bedeutet \r\ngesamtwirtschaftlich weniger Kapitalbildung, geringere Kapitalintensität der Produktion \r\nund damit unter ansonsten gleichen Bedingungen eine niedrigere Produktivität der Arbeit\u0002nehmer. Da sich die Löhne an der Produktivität orientieren, führt eine geringere Produktivität \r\nauch zu niedrigeren Löhnen. Zudem muss beachtet werden, dass Umlageverfahren in der \r\nRegel über lohnabhängige Beiträge finanziert werden. Diese können über ihre potenziell \r\nnegativen Auswirkungen auf den Arbeitsmarkt einen zusätzlichen negativen Einfluss auf \r\ndas Wirtschaftswachstum ausüben.71\r\nZusammenfassend lässt sich damit festhalten, dass Kapitaldeckung im Vergleich zum \r\nUmlageverfahren zu einem höheren Kapitalstock führen und damit ein höheres Wachstum \r\nermöglichen kann. Das der Bevölkerung zur Verfügung stehende Angebot an Gütern \r\nund Dienstleistungen ist in diesem Fall höher als im Umlageverfahren und die Volksein\u0002kommen, aus denen der Sozialaufwand finanziert werden muss, unterscheiden sich je nach \r\nFinanzierungsart der Sozialversicherung.72 Somit ist die Mackenroth-These, nach der die \r\nWahl der Finanzierungsform in jedem Fall irrelevant ist, nicht zu halten. \r\nWesentlicher in Bezug auf eine mögliche ergänzende Pflegeversicherung ist jedoch, dass \r\ndie intergenerationellen Verteilungswirkungen zwischen den beiden Systemalternativen \r\nsehr unterschiedlich sind. In der aktuellen Situation einer alternden Bevölkerung mit bereits \r\nhohen Belastungen der jüngeren Generationen in anderen Sozialversicherungssystemen \r\nist der weitere Ausbau der Finanzierung mittels eines weiteren Umlageverfahrens nicht \r\nzielführend.\r\n70 Vgl. Fuest (2007).\r\n71 Vgl. Lindbeck, A., Persson, M. (2003); Frassi et al. (2019).\r\n72 Vgl. Breyer (2000).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n45\r\nLeistungserhöhungen in laufenden Systemen\r\nSofern die Leistungen der Pflegeversicherung in nominalen Pauschalen bestehen, müssen diese \r\nbei Vorliegen von (pflegespezifischer) Inflation regelmäßig angepasst werden, um eine reale \r\nEntwertung der Leistungen zu verhindern. Auch ggf. notwendige Anpassungen des Leistungs\u0002kataloges müssen durch entsprechende Veränderungen bei Beiträgen/Prämien finanziert werden.\r\nIm Umlageverfahren werden zusätzliche Leistungen überwiegend durch die Belastung der \r\njüngeren Generationen finanziert. Pflegebedürftige bzw. pflegenahe Jahrgänge zahlen für die \r\nzusätzlichen Leistungen keine ausreichenden Beiträge, profitieren aber unmittelbar von der \r\nLeistungsausdehnung. Im Kapitaldeckungsverfahren müssen zusätzliche Leistungen hingegen \r\nvon der jeweiligen Alterskohorte finanziert werden. Die Prämien für ältere Versicherte müssen \r\ndabei stärker steigen als für jüngere Versicherte, denn zum einen steigt der Risikoanteil der \r\nPrämie aufgrund des höheren Alters, zum anderen müssen die Alterungsrückstellungen an das \r\nneue Leistungsniveau angepasst werden. Da älteren Kohorten für diese Anpassung weniger Zeit \r\nverbleibt, steigt der Sparanteil an der Prämie bei ihnen stärker als bei jüngeren Versicherten. \r\nDiese überproportionalen Prämienanstiege firmieren auch unter dem „Altenproblem“ des Kapital\u0002deckungsverfahrens.73 In der Pflegeversicherung können die notwendigen Prämienanpassungen \r\nfür ältere Kohorten aufgrund des steileren Kostenverlaufs noch deutlich höher ausfallen als in der \r\nKrankenversicherung. Von daher müssen Vorkehrungen getroffen werden, um eine finanzielle \r\nÜberforderung von älteren Versicherten bei notwendigen Prämienanpassungen zu vermeiden. \r\nDafür stehen grundsätzlich versicherungsinterne Umverteilungsmöglichkeiten und Umver\u0002teilungsmechanismen außerhalb der Versicherung zur Verfügung.\r\nLeistungsausdehnungen haben in Umlage- und Kapitaldeckungssystemen also systematisch unter\u0002schiedliche Belastungswirkungen für die Generationen. Während im (reinen) Kapitaldeckungsver\u0002fahren die älteren Generationen die Finanzierung zusätzlicher Leistungen selbst tragen müssen, \r\nwerden im Umlageverfahren überproportional jüngere Generationen mit der Finanzierung der \r\nzusätzlichen Leistungen belastet. Diese haben im Gegenzug zwar ihrerseits die Möglichkeit, \r\nhöhere Ansprüche an Folgegenerationen weiterzugeben, haben jedoch das Risiko, dass diese \r\nAnsprüche aufgrund der demografischen Veränderungen nicht erfüllt werden können, indem \r\ndie dann jüngeren Generationen zur Begrenzung der Finanzierungslasten Leistungskürzungen \r\nbeschließen.\r\nResilienz der Finanzierungssysteme\r\nIn den kommenden Jahren werden die starken demografischen Veränderungen zu erheblichen \r\nAuswirkungen auf die Relation zwischen Erwerbstätigenkohorten und Leistungsempfängern \r\nführen. Umlageverfahren werden durch diese Strukturverschiebungen der Bevölkerung stark \r\nbeeinflusst, weil sich das Verhältnis von Nettozahlern zu Nettoempfängern zulasten der Netto\u0002zahler verschiebt – dieses Verhältnis wird sich in Deutschland insbesondere ab dem Eintritt der \r\nsogenannten „Babyboomer“ in den Ruhestand drastisch verschlechtern. Eine solche Verschiebung \r\nhat im einkommensabhängig finanzierten Umlageverfahren zwei Effekte: Zum einen steigen die \r\nAusgaben an. Bezogen auf die Pflegeversicherung würden die Ausgaben allein schon durch die \r\nabsolut stärkere Besetzung der älteren Kohorten ansteigen, selbst wenn sich die Pflegefallwahr\u0002scheinlichkeiten nicht verändern würden. Zusätzlich sinken die beitragspflichtigen Einnahmen \r\ngegenüber dem heutigen Status quo: Die künftigen Erwerbstätigengenerationen sind deutlich \r\nkleiner als die stark besetzten Babyboomer-Kohorten, die sich momentan zum Teil noch in den \r\nAltersklassen mit den höchsten Löhnen befinden und damit hohe Einnahmen in den Sozialver\u0002sicherungen generieren. Wenn diese sukzessive in die Rente eintreten, generieren sie deutlich \r\n73 Vgl. Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der privat \r\nKrankenversicherten im Alter, 1996, Bundestags-Drucksache 13/4945.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n46\r\nweniger Einnahmen, da sich die Beitragssätze auf die nun niedrigeren Renten beziehen. Durch \r\ndie zu erwartenden starken Ausgabenanstiege bei gleichzeitigem Rückgang der Einnahmebasis \r\nentsteht ein starker Druck auf die Beitragssätze. Die jüngere Generation kann allerdings im \r\npolitischen Prozess durch Leistungskürzungen den Anstieg der Beitragssätze zu begrenzen suchen.\r\nKapitaldeckungsverfahren sind demgegenüber deutlich weniger von demografischen Ver\u0002änderungen betroffen, weil jede Kohorte für ihre Kosten vorsorgt, ohne auf ausreichend große \r\nnachwachsende Generationen angewiesen zu sein. Auswirkungen demografischer Veränderungen \r\nwerden hingegen im Rahmen der sogenannten Asset-Meltdown-These diskutiert: Die Nachfrage \r\nnach Kapital sinke in einer schrumpfenden Bevölkerung, während das Angebot durch Entsparen \r\nder „Babyboomer“ zunehme. Mithin sei auch in einem Kapitaldeckungsverfahren mit sinkenden \r\nRenditen zu rechnen. Dem stehen vor allem zwei Argumente entgegen: Zum einen dürfte der \r\nKapitalbedarf bei einer schrumpfenden Bevölkerung sogar noch steigen, da die fehlenden Erwerbs\u0002tätigen durch Kapital ersetzt werden müssen. Zum anderen können im Kapitaldeckungsverfahren \r\nInvestitionen international erfolgen und damit von der demografischen Entwicklung des Inlandes \r\nzumindest teilweise abgekoppelt werden.74 Kapitalmarktrisiken, also das Risiko von Wertverlusten, \r\nkönnen über die Zeit ausgeglichen werden und über diversifizierte Anlageformen reduziert \r\nwerden. Da die Effekte der Alterung gut prognostizierbar sind, dürfte die Entwicklung zudem schon \r\nlange vor ihrem Eintreten eingepreist werden.75 Wenn überhaupt, wirkt sich die demografische \r\nEntwicklung auf die zu erzielende Rendite in geringem Maße aus, was unter ansonsten gleichen \r\nBedingungen einen entsprechenden erhöhenden Effekt auf die Prämienhöhe hat. \r\nKapitaldeckungsverfahren können hingegen von Finanzmarktkrisen betroffen sein, so dass es zu \r\neinem (Teil-)Verlust der Kapitalanlage kommen könnte. Die Folgen von Finanzmarktkrisen können \r\njedoch durch geeignete Regulierung vermindert werden. So hat es in der Versicherungsbranche \r\nin der Finanzmarktkrise von 2008/2009 im Gegensatz zum Bankensektor deutlich geringere \r\nVerwerfungen gegeben. Im Gegenteil haben sie durch ihre lang laufenden Kapitalanlagen zur \r\nStabilisierung der Finanzmärkte beigetragen.76\r\nFazit\r\nDie Einführung einer Ergänzungsversicherung im Kapitaldeckungsverfahren ist grundsätzlich \r\ngenerationengerecht, weil die Einzahlungen jedes Geburtsjahrgangs nur für die Finanzierung \r\nder Leistungen für diesen Jahrgang genutzt werden. Dabei wird das Risiko, Pflegeleistungen \r\nfinanzieren zu müssen, von der Versicherung übernommen. Dieses Risiko kann auch eine umlage\u0002finanzierte Ergänzungsversicherung absichern. Sie würde aber zwischen den Generationen \r\numverteilen. Dies würde zwar insbesondere den pflegenahen und schon pflegebedürftigen \r\nJahrgängen deutliche Vorteile bringen, da sie direkt Leistungen erhielten, für die sie nur wenig \r\nBeiträge entrichtet haben. Dagegen sprechen jedoch vor allem zwei Gründe:\r\n• Zum einen gehen die von den Älteren realisierten „Einführungsgewinne“ vollständig zulasten \r\nder jüngeren Generationen, die bereits hohe implizite Schulden in anderen Sozialversicherungs\u0002zweigen zu tragen haben (siehe Abschnitt 2.4.1).\r\n• Zum anderen würde eine umlagefinanzierte Pflegeergänzungsversicherung auch all diejenigen \r\nentlasten, die die Eigenanteile in der Pflege aus eigenem Einkommen/Vermögen finanzieren \r\nkönnen. Diese Umverteilung ginge auch zulasten von beitragspflichtigen Personen, die selbst \r\ngeringere Einkommen/Vermögen aufweisen.\r\n74 Vgl. OECD (2008).\r\n75 Vgl. ebenda.\r\n76 Vgl. The Geneva Association (2010) und European Central Bank (2011).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n47\r\nZwar werden in einer Ergänzungsversicherung im Kapitaldeckungsverfahren „Einführungs\u0002gewinne“ zulasten jüngerer Generationen vermieden. Gleichwohl gibt es auch hier eine Über\u0002gangsproblematik. Perspektivisch führt das System zwar letztlich dazu, dass jede Generation \r\nbestmöglich abgesichert wird. Für ältere Geburtsjahrgänge fehlen zum Zeitpunkt der Einführung \r\naber Ansparleistungen. Dies kann in der Einführungsphase durch höhere Prämien kompensiert \r\nwerden. Um eine finanzielle Überforderung durch ein hohes Prämienniveau zu vermeiden, müsste \r\nalternativ für die älteren Jahrgänge das Leistungsniveau herabgesetzt werden. Der im Folgenden \r\nskizzierte Vorschlag beinhaltet vor diesem Hintergrund eine Kombination von Vorschlägen für \r\njüngere und ältere Geburtsjahrgänge, verbunden mit einem Lösungsvorschlag für die Menschen, \r\ndie bereits im Ruhestand sind.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n48\r\n3. Ein konkreter Vorschlag für eine Er\u0002gänzung der Gesetzlichen Pflegever\u0002sicherung: die Pflege+ Versicherung\r\nAngesichts der in Deutschland fortschreitenden Bevölkerungsalterung lässt sich eine generationen\u0002gerechte Absicherung der selbst zu tragenden Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten \r\nin der stationären Pflege in erster Linie in einem kapitalgedeckten System erreichen (siehe \r\nAbschnitt 2.4). Zugleich ist es ratsam, wie in Abschnitt 2.3 diskutiert, eine Versicherungspflicht \r\nzu etablieren und damit von der im Prüfauftrag des Koalitionsvertrags angedachten Freiwilligkeit \r\nabzuweichen.77 Denn in einem freiwilligen Setting bleiben die systematischen Gründe bestehen, \r\ndie eine nennenswerte Nachfrage nach freiwilligen Versicherungsprodukten bisher verhindern. \r\nDie aktuell am Markt existierenden Versicherungsangebote sind zudem nur in eingeschränktem \r\nMaß dazu geeignet, die Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten für alle Einkommensgruppen \r\nzu beheben (vgl. Abschnitt 2.2), da die Prämienbelastung zu einer wirtschaftlichen Überforderung \r\nführen kann. Vor diesem Hintergrund wird hier ein innovatives Versicherungsmodell – die Pflege+\r\nVersicherung – entworfen, das auf die spezifischen Anforderungen eine Antwort geben kann.\r\nIm Folgenden wird die Funktionsweise der vom Experten-Rat vorgeschlagenen kapitalgedeckten \r\nErgänzungsversicherung genauer dargestellt und es werden Lösungsansätze vorgestellt, die die \r\ngrundsätzliche Funktionsweise einer solchen Versicherung mit sozialpolitischen Erwägungen \r\nkombinieren. Darüber hinaus wird auch ein Weg zur Einführung einer solchen Versicherung \r\npräsentiert, der eine wirtschaftliche Überforderung älterer Versicherter vermeidet.\r\n3.1 Kernelemente der Pflege+ Versicherung\r\n3.1.1 Leistungsumfang der Pflege+ Versicherung\r\nDie Ausführungen aus Abschnitt 2.1 haben gezeigt, dass Pflegebedürftigkeit insbesondere bei \r\nstationärer Versorgung mit erheblichen Kosten einhergeht. In welchem Umfang Eigenanteile an \r\nden Pflegekosten im ambulanten Bereich entstehen, ist im Gegensatz zum stationären Bereich \r\nkaum zu überprüfen. Zudem fokussiert sich die politische Diskussion auf die Eigenanteile \r\nim stationären Bereich. Der folgende Reformvorschlag folgt diesem Fokus und zielt auf die \r\nAbsicherung der pflegebedingten Eigenanteile zunächst in der vollstationären Dauerpflege ab.78\r\nInnerhalb des stationären Bereichs werden die pflegebedingten Eigenanteile abgesichert, die \r\nderzeit im Bundesdurchschnitt monatlich rund 1.200 Euro ausmachen (siehe Abschnitt 2.1). \r\nNeben diesen Pflegekosten müssen zusätzlich die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie \r\nInvestitionskosten von den Pflegebedürftigen getragen werden. Diese Eigenanteile stellen jedoch \r\nKosten dar, die auch im Falle ausbleibender Pflegebedürftigkeit zu finanzieren wären.\r\nDie Pflege+ Versicherung ist so konzipiert, dass sie die beim Pflegebedürftigen verbleibenden \r\npflegebedingten Eigenanteile bis auf einen aus Anreizgründen vorzusehenden Selbstbehalt \r\nvon 10 % versichert. Ohne Selbstbehalt an den pflegebedingten Kosten bestünde ansonsten \r\ndie Gefahr, dass die Pflegebedürftigen sich für ein besonders teures Pflegeheim entscheiden \r\n77 Die Versicherungspflicht umfasst die gesamte deutsche Wohnbevölkerung (siehe Abschnitt 4.2.2).\r\n78 Es wäre für den Gesetzgeber jedoch möglich, zusätzlich Sachleistungen aus dem ambulanten Bereich über die Ergänzungs\u0002versicherung absichern zu lassen. Dies ist in den Prämienbeispielen in Abschnitt 3.5 nicht berücksichtigt.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n49\r\nund damit höhere Leistungsausgaben verursachen als notwendig (bezeichnet als ex post Moral \r\nHazard). Zudem bestünde für Pflegeheimbetreiber der Anreiz, Teile der Kosten für Unterkunft \r\nund Verpflegung sowie für Investitionen in den pflegebedingten Eigenanteil zu verschieben.\r\nDie Pflege+ Versicherung ist als Pflegekostenversicherung ausgestaltet. Berücksichtigt werden \r\ndabei die nach § 43c SGB XI von der Gesetzlichen Pflegeversicherung gezahlten Zuschläge, die \r\nnach Pflegedauer in der vollstationären Dauerpflege differenziert sind.79\r\nBeispiel: Leistungen der Pflege+ Versicherung im Versicherungsfall\r\nDie Pflege+ Versicherung ist so kalkuliert, dass sie die Zuschläge zu den pflegebedingten Eigen\u0002anteilen (EEE) nach § 43c SGB XI so aufstockt, dass Pflegebedürftige in der vollstationären \r\nPflege lediglich 10 % des EEE aus eigenen Mitteln finanzieren müssen – Abweichungen in \r\nder Einführungsphase für bestimmte Altersgruppen werden unten beschrieben. Dadurch \r\nreduziert sich der individuelle Vorsorgebedarf für die Pflegekosten in der vollstationären \r\nPflege deutlich. Dabei wird angenommen, dass die Leistungen aus der Gesetzlichen Pflege\u0002versicherung regelmäßig dynamisiert werden. \r\nKonkret lässt sich dies aus der Perspektive einer heute 45-Jährigen verdeutlichen. Wie hoch \r\nsind Versicherungsleistungen und Eigenanteil für diese Person, falls sie im Alter von 75 zum \r\nPflegefall wird? Unterstellt ist dabei wiederum eine pflegespezifische Inflation von real 2 %\r\njährlich sowie das dem heutigen Umfang entsprechende Leistungsvolumen der Gesetzlichen \r\nPflegeversicherung (vgl. Abschnitt 2.1.2).\r\n79 Rein technisch bedeutet dies auf Basis der aktuellen Regelung des § 43c SGB XI: Im ersten Jahr zahlt die Gesetzliche Pflege\u0002versicherung 5 % der pflegebedingten Eigenanteile, die Pflege+ Versicherung übernimmt weitere 85 %. Nach zwölf Monaten \r\nbeträgt der Zuschuss aus der Gesetzlichen Pflegeversicherung 25 %, die Pflege+ Versicherung trägt 65 %. Nach 24 Monaten \r\nzahlt die Pflege+ Versicherung 45 % der pflegebedingten Eigenanteile, die Gesetzliche Pflegeversicherung ebenfalls 45 %. Für \r\neine Pflegedauer von drei Jahren und länger beträgt der Zuschuss der Gesetzlichen Pflegeversicherung 70 %, der der Pflege+ \r\nVersicherung dann 20 %. \r\nVersicherungsleistungen und \r\nSelbstbehalt an den EEE in 30 Jahren \r\nim Status quo\r\nIn Euro pro jeweiliges Jahr Aufenthalt \r\n(alle Werte gerundet)\r\nVersicherungsleistungen und \r\nSelbstbehalt an den EEE in 30 Jahren \r\nmit Pflege+ Versicherung \r\nIn Euro pro jeweiliges Jahr Aufenthalt\r\n(alle Werte gerundet)\r\n35.000\r\n30.000\r\n25.000 \r\n20.000 \r\n15.000 \r\n10.000 \r\n5.000 \r\n0\r\n1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr ab 4. Jahr 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr ab 4. Jahr\r\nZuschläge nach §43c SGB XI\r\nSelbstbehalt\r\nZuschläge nach §43c SGB XI\r\nPflege+ Versicherung\r\nSelbstbehalt \r\n1.600\r\n30.600\r\n1.600\r\n3.200\r\n27.400\r\n8.200\r\n24.700\r\n8.200\r\n3.300\r\n21.400\r\n15.000\r\n18.400\r\n15.000\r\n3.300\r\n15.100\r\n24.000\r\n10.200\r\n24.000\r\n3.400\r\n6.800\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n50\r\n3.1.2 Anwartschaftsdeckungsverfahren und \r\nKontrahierungszwang \r\nFür die Kalkulation der Pflege+ Versicherung kann auf das Kalkulationsmodell der Privaten Kranken\u0002versicherung (PKV) zurückgegriffen werden. In diesem Anwartschaftsdeckungsverfahren gilt es, \r\nzwei Komponenten der Prämie zu unterscheiden: den Risiko- und den Sparanteil (vgl. Abschnitt \r\n2.2.1). Im Risikoteil der Prämie wird das Pflegekostenrisiko, das sich je nach Gesundheitszustand \r\nund Alter unterscheidet, abgebildet. Je höher das Alter, desto höher das Pflegekostenrisiko. Um \r\neinen mit dem Alter ansteigenden Prämienverlauf zu vermeiden, werden mit dem Sparanteil der \r\nPrämie Alterungsrückstellungen aufgebaut.\r\nAuch bei Einführung der Pflicht zur Absicherung von Pflegekostenrisiken im Jahr 1995 galt es, das \r\nAnwartschaftsdeckungsverfahren in der Privaten Pflegepflichtversicherung so auszugestalten, \r\ndass sich für bereits alte und vorerkrankte Versicherte keine finanziell nicht tragbaren Prämien \r\nergaben.\r\nDie Prämien der Pflege+ Versicherung werden analog zur Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) \r\nnicht nach dem individuellen Gesundheitszustand (und damit dem individuell unterschiedlichen \r\nPflegebedürftigkeitsrisiko) differenziert. Für die Versicherungsunternehmen, die die Pflege+\r\nVersicherung anbieten, besteht Kontrahierungszwang.\r\nIm Unterschied zur heutigen Prämienkalkulation der Privaten Pflegepflichtversicherung wird in der \r\nPflege+ Versicherung bei Abschluss der Versicherung sowohl ein Faktor für die erwartete (reale) \r\nLeistungsentwicklung als auch eine Prämienentwicklung in Höhe der allgemeinen Inflations\u0002rate (Inflationsziel der EZB) mit einkalkuliert. Dies vermeidet Prämiensprünge im Verlauf der \r\nVersichertenzeit unter ansonsten gleichen Bedingungen. Darüber hinaus soll jährlich überprüft \r\nwerden, ob Prämienanpassungen notwendig werden, etwa weil sich Änderungen bei der Lebens\u0002erwartung oder über die bereits angesetzten Annahmen zur Leistungsentwicklung hinausgehende \r\nLeistungsveränderungen ergeben haben. Zudem wird hier vorgeschlagen, die Anpassungsschwelle \r\n(sogenannte „auslösende Faktoren“) mit 2,5 % niedriger zu setzen, als es aktuell der Fall ist, um \r\nauch damit schneller Anpassungen zu ermöglichen und so große Prämiensprünge zu vermeiden.80\r\nGleichzeitig wird von Beginn an eine Komponente zur Prämienentlastung integriert, die eine \r\nHalbierung der Prämie mit Erreichen der Regelaltersgrenze und damit auch im Rentenalter \r\ntragbare Prämien ermöglicht.\r\n3.1.3 Risikoausgleich\r\nAnalog zur PPV ist ein Risikoausgleich zwischen Versicherern erforderlich, weil Prämienunter\u0002schiede aufgrund von unterschiedlichen Vorerkrankungen für Versicherte vermieden werden \r\nsollen. Zudem bedingt die sozialpolitische Flankierung (näher beschrieben in Abschnitt 3.2), die \r\nin der Pflege+ Versicherung vorgesehen ist, die Notwendigkeit eines Risikoausgleichs. Ansonsten \r\nwären Versicherer mit überdurchschnittlich vielen Versicherten mit Sozialausgleichsbedarf im \r\nWettbewerb benachteiligt, weil sie höhere Prämien fordern müssten als diejenigen in Ver\u0002sicherungskollektiven, in denen ein geringerer Umverteilungsbedarf existiert. Darüber hinaus \r\nunterscheiden sich die Pflegekosten in der vollstationären Dauerpflege je nach Pflegeheim und \r\nsind in ihrer Höhe stark sowohl von regionaler bzw. bundesländerspezifischer Regulierung als auch \r\nvon dem jeweiligen Lohnniveau abhängig. Da die Strukturen für den Risikoausgleich zwischen \r\n80 Beides erfordert eine entsprechende Anpassung rechtlicher Grundlagen durch den Gesetzgeber. Zu den gesetzten Annahmen \r\nvgl. Abschnitt 3.5.1.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n51\r\nden Versicherern schon mit Einführung der Privaten Pflegepflichtversicherung etabliert wurden, \r\nkann auf die dort getroffenen Regelungen zurückgegriffen werden.81\r\n3.1.4 Nachteilsfreier Wechsel zwischen den Versicherern\r\nUm den Versicherten einen nachteilsfreien Anbieterwechsel zu ermöglichen und so den Wett\u0002bewerb zwischen den Anbietern zu stärken, werden analog zur heutigen Privaten Pflegepflicht\u0002versicherung Alterungsrückstellungen bei einem Versicherungswechsel übertragen. Aufgrund des \r\nRisikoausgleichs zwischen den Versicherern entstehen den Kollektiven, die von einem Wechsel \r\nbetroffen sind, bei der Übertragung durchschnittlicher Alterungsrückstellungen keine Vor- oder \r\nNachteile.\r\n3.2 Sozialpolitische Flankierung\r\nDie Versicherungspflicht und damit die Pflicht, die alterskohortenspezifischen Prämien zu \r\nfinanzieren, kann insbesondere Versicherte mit geringen Einkommen und Vermögen finanziell \r\nüberfordern. Darüber hinaus sind Familien genauer in den Blick zu nehmen. Daher wird hier \r\nvorgeschlagen, verschiedene Elemente in die Versicherung zu integrieren, die in den genannten \r\nFällen umverteilenden Charakter haben und die spezifische Lebenssituation berücksichtigen. Dies \r\nbetrifft namentlich Leistungsberechtigte nach dem SGB II oder SGB XII, die Prämienhalbierung \r\nfür Versicherte mit geringen Einkünften, die prämienfreie Mitversicherung von Kindern und \r\nprämienbegünstigte Versicherung von Ehegatten und Lebenspartnern sowie die Halbierung der \r\nPrämie für Personen im Rentenalter.\r\nBezüglich der Erhebung der Prämien ist im Prüfauftrag des Koalitionsvertrags eine paritätische \r\nFinanzierung angedacht. Auch auf die Beteiligung der Arbeitgeber wird im Folgenden näher \r\neingegangen.\r\n3.2.1 Versicherte mit geringen Einkommen und Vermögen\r\nUm die finanzielle Überforderung von Versicherten zu vermeiden, wird für die Pflege+ Versicherung \r\nein Vorgehen analog zum Basistarif in der Privaten Krankenversicherung vorgeschlagen. Dort \r\nwird die zu zahlende Prämie zulasten der Versichertengemeinschaft halbiert, wenn die Zahlung \r\nder Prämie Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II (Bürgergeld) oder des SGB XII (Sozialhilfe) \r\nauslösen würde. Löst auch die hälftige Prämie Unterstützungsbedarf aus, wird diese hälftige \r\nPrämie von den zuständigen Sozialleistungsträgern übernommen.\r\nAuch für Versicherte, die bereits steuerpflichtiges Einkommen beziehen, ergibt sich bei Pauschal\u0002prämien der Effekt, dass sie bei niedrigem Einkommen einen höheren Anteil am Einkommen \r\nausmachen als bei höherem Einkommen. Eine Absetzbarkeit der Prämien als Vorsorgeaufwand im \r\nRahmen der Einkommensteuer etwa durch Ausweitung des Vorsorgehöchstbetrags im Rahmen der \r\nEinkommensteuer mag geboten sein. Diese kann hier aufgrund der Einkommensteuerprogression \r\nnicht helfen.82 Denkbar wäre aber die Einführung eines Abzugsbetrags von der Steuerschuld, wie \r\n81 Für den Fall, dass ein Versicherungsanbieter Insolvenz anmelden muss, kann wie im PKV-System verfahren werden: Der von \r\nallen privaten Krankenversicherungen verpflichtend gespeiste Sicherungsfonds Medicator übernimmt bei einer Insolvenz eines \r\nprivaten Versicherungsunternehmens den Versichertenbestand und überträgt ihn auf andere Versicherungsunternehmen. Bis \r\ndieser Prozess abgeschlossen ist, werden die Vertragsleistungen aus dem Sicherungsfonds finanziert.\r\n82 Siehe hierzu z.B. Pollak, H. (1980), S. 254. \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n52\r\nsie bereits für Pflegeleistungen im Haushalt gilt.83 Dies wäre indes mit entsprechend höheren \r\nMindereinnahmen bei der Einkommensteuer verbunden, was Anpassungen in der Haushalts\u0002planung von Bund und Ländern erfordert.\r\n3.2.2 Prämienfreie Mitversicherung von Kindern, Begrenzung \r\nder Prämienbelastung für Ehepaare mit nicht \r\nerwerbstätigem Ehepartner\r\nEbenfalls wie in der Privaten Pflegepflichtversicherung werden Kinder prämienfrei mitversichert. \r\nDiese prämienfreie Mitversicherung gilt analog zu den Regelungen in der Sozialen Pflegever\u0002sicherung (§ 25 Absatz 2 SGB XI) bis zum Alter von 18 Jahren bzw. bei Nichterwerbstätigkeit oder \r\nBerufsausbildung/Studium bis zum Alter von 23 bzw. 25 Jahren.\r\nIn der Privaten Pflegepflichtversicherung besteht zudem die Regelung, dass bei Ehepaaren mit \r\nnur einem Erwerbstätigen das Paar nicht mehr als 150 % des Höchstbeitrages zur Gesetzlichen \r\nPflegeversicherung tragen muss. Diese Regelung wird für die Pflege+ Versicherung in einer \r\nentsprechenden Abwandlung vorgeschlagen, so dass für den nicht erwerbstätigen Ehepartner \r\noder Lebenspartner nur 50 % der Prämie aufgebracht werden müssen.84 Hierfür muss die Nicht\u0002erwerbstätigkeit bei dem Versicherungsunternehmen angezeigt werden.\r\n3.2.3 Paritätische Finanzierung der Prämien während der \r\nErwerbsphase\r\nSollte der Gesetzgeber eine paritätische Finanzierung der Prämien als notwendig erachten, \r\nkann eine entsprechende Beteiligung der Arbeitgeber auch in dieses Modell integriert werden. \r\nAngesetzt werden kann eine hälftige Beteiligung an der kohortenspezifischen Prämie.\r\nAllerdings würde der Eintritt in die Rente dann – analog zur Gesetzlichen Pflegeversicherung – \r\neine vollständige Zahlung der Prämie durch die Rentner nach sich ziehen. Eine Übernahme durch \r\ndie Gesetzliche Rentenversicherung ist hingegen vor dem Hintergrund der Generationenge\u0002rechtigkeit abzulehnen. Denn damit würden im umlagefinanzierten System der Gesetzlichen \r\nRentenversicherung letztlich die Arbeitnehmer die Hälfte der erforderlichen Prämienzahlungen \r\nfür die Älteren übernehmen. \r\nUm jedoch bei Renteneintritt eine Verdoppelung der vom Versicherten gezahlten Prämie zu \r\nvermeiden, wird für die Pflege+ Versicherung vorgeschlagen, in die Prämie bis Renteneintritt \r\nzusätzlich eine Prämienentlastungskomponente zu kalkulieren, die ab Renteneintritt dann eine \r\nPrämienzahlung ermöglicht, die nur der Hälfte der kohortenspezifischen Prämie entspricht.\r\nHinsichtlich der paritätischen Finanzierung sei an dieser Stelle noch angemerkt, dass hierbei ein \r\nUnterschied zwischen Zahllast (wer muss die Prämie abführen?) und wirtschaftlicher Traglast \r\n(wer wird durch die Prämien wirtschaftlich belastet?) der Prämien besteht. Arbeitgeberanteile \r\nan Beiträgen oder Prämien zählen zu den Lohnnebenkosten – und müssen ebenso wie die Löhne \r\nund Gehälter durch die Arbeitsleistung der Arbeitnehmer erwirtschaftet werden, ansonsten wäre \r\neine Beschäftigung der Arbeitnehmer für den Arbeitgeber unwirtschaftlich. So können die Arbeit\u0002geber zwar formal verpflichtet werden, einen Teil der Versicherungsprämien zu übernehmen. Ob \r\n83 § 35a EStG sieht die Möglichkeit vor, bis zu 20 % der Pflegeleistungen steuerlich absetzen zu können. \r\n84 Mit Ehepaaren gleichgestellt sind eingetragene Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes (oder einer \r\nvergleichbaren Partnerschaft nach dem Recht anderer Staaten).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n53\r\nsie auch die wirtschaftliche Belastung tragen, hängt hingegen davon ab, wie die wirtschaftliche \r\nStellung und die Verhandlungsposition der beiden Parteien ist. \r\n3.2.4 Brancheneinheitliches Produkt\r\nDer Vorschlag des Experten-Rates sieht eine Versicherungspflicht mit Kontrahierungszwang \r\nund Risikoausgleich vor. Zudem enthält die Pflege+ Versicherung durch die sozialpolitischen \r\nFlankierungen in gewissem Umfang interpersonelle Umverteilungselemente. Daher ist es erforder\u0002lich, dass das Versicherungsprodukt brancheneinheitlich angeboten wird. Sicherungsumfang \r\nund die Kalkulationsgrundlagen für die Nettoprämie müssen bei allen Versicherern, die die \r\nPflege+ Versicherung anbieten, gleich sein. Demgegenüber kann die Bruttoprämie versicherer\u0002individuell kalkuliert werden. Dies unterstützt einen Wettbewerb der Versicherer. Über die Pflege+\r\nVersicherung hinausgehende Leistungen können nach wie vor im Rahmen der bestehenden \r\nfreiwilligen Pflegezusatzversicherungen angeboten werden.\r\n3.3 Besondere Regelungen für die \r\nEinführungsphase: Dreistufenmodell \r\nDie Ausgestaltung im Kapitaldeckungsverfahren ist zwar generationengerecht, aber mit hohen \r\nPrämien für ältere Generationen verbunden, wenn eine Vollabsicherung des pflegebedingten \r\nEigenanteils angestrebt wird. Zudem besteht bei den heute älteren Kohorten die Möglichkeit, \r\ndass sie schon zumindest teilweise Vorsorge für Pflege im Alter betrieben haben. Daher wird hier \r\nfür die Einführung der Pflege+ Versicherung ein dreistufiges Modell vorgeschlagen:\r\n• eine Vollabsicherung des Eigenanteils (mit Selbstbehalt von 10 %) für die jüngeren Geburts\u0002jahrgänge \r\n• eine „Gleitzone“ mit altersabhängiger Leistungsanpassung für die älteren Geburtsjahrgänge \r\nim erwerbsfähigen Alter\r\n• eine Deckelung der Belastung durch Eigenanteile auf einen maximalen Selbstbehalt ab der \r\nRegelaltersgrenze\r\nKonkret beinhalten diese drei Stufen folgende Elemente:\r\n1. Die Vollabsicherung für jüngere Versicherte entspricht dem beschriebenen Modell mit seinen \r\nsozialpolitischen Flankierungen. Innerhalb dieser Gruppe der Versicherten unterscheiden sich \r\ndie Prämien in der Einführungsphase, da sich der verbleibende Zeitraum für die Bildung der \r\nAlterungsrückstellungen mit dem Eintrittsalter in die Versicherung verringert: Je jünger die \r\nVersicherten bei Vertragsbeginn, desto niedriger ist die Prämie.\r\n2. In der Gleitzone für die Versicherten im bei Einführung höheren erwerbsfähigen Alter bis \r\nErreichen der Regelaltersgrenze wird die Prämie auf den politisch zu wählenden Höchstwert \r\nder jüngeren Geburtsjahrgänge begrenzt – es wird somit eine Referenzprämie gesetzt. Auf \r\ndiese Weise wird zum einen eine finanzielle Überforderung der Versicherten durch die neu ein\u0002geführte Versicherungspflicht vermieden. Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass in diesen \r\nAltersgruppen in der Regel schon konkretere Vorsorgeentscheidungen getroffen wurden und \r\neine Versicherungspflicht zur Vollversicherung damit auch zu „Überversicherung“ führen kann. \r\nDaher kann bereits in dieser Altersgruppe die Verhältnismäßigkeit der Versicherungspflicht \r\nfür den vollen Umfang der Pflege+ Versicherung in Frage gestellt werden. Aus diesen Gründen \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n54\r\nwird vorgeschlagen, in dieser Altersgruppe eine Leistungsdifferenzierung nach Geburtsjahr \r\nvorzunehmen. \r\n3. Endet die Gleitzone bei Erreichen der Altersgrenze für die Regelaltersrente, so wird – unter \r\nder Prämisse der Begrenzung der Prämie auf eine politisch festgesetzte Referenzprämie – \r\ndie Pflege+ Versicherung für einen zum Einführungszeitpunkt z. B. 50-Jährigen um einen \r\nhöheren Betrag aufstocken als für einen zum Einführungszeitpunkt 66-Jährigen. Der nicht \r\nabgesicherte Eigenanteil ist daher für den 50-Jährigen geringer als für den 66-Jährigen. Je älter \r\ndie zu Versichernden zum Einführungszeitpunkt sind, desto eher ist allerdings anzunehmen, \r\ndass bereits in höherem Umfang (unspezifische) Alters- und Pflegevorsorgeentscheidungen \r\ngetroffen wurden, was im Pflegefall eine Finanzierung der höheren Selbstbehalte ermöglichen \r\nkann. Dennoch werden auch diese Versicherten, sollten sie als Pflegebedürftige vollstationäre \r\nPflege in Anspruch nehmen, im Gegensatz zum Status quo noch (deutlich) entlastet.\r\nWill der Gesetzgeber auch einen Lösungsansatz zur Unterstützung bei den Eigenleistungen für \r\nGeburtsjahrgänge implementieren, die in der Einführungsphase bereits die Regelaltersgrenze \r\nüberschritten haben, käme eine Deckelung des Eigenanteils auf einen einheitlichen maximalen \r\nprozentualen Selbstbehalt in Betracht. Für diese Altersgruppe beinhaltet der Vorschlag mithin \r\neinen „prozentualen“ Sockel-Spitze-Tausch.\r\n85 Referenz ist wiederum die Prämie, die politisch \r\nals Maximalprämie gesetzt wird, allerdings ohne Arbeitgeberanteil. Diese Prämie ist von allen \r\nVersicherten dieser Gruppe altersunabhängig zu bezahlen. Gleichzeitig findet keine weitere \r\naltersabhängige Leistungsdifferenzierung in dieser Altersgruppe der 67-Jährigen und Älteren \r\nstatt, da für zum Einführungszeitpunkt Hochaltrige der Versicherungsumfang sonst nur marginal \r\nwäre. Daher müssen alle ab diesem Alter im Fall der stationären Pflege denselben prozentualen \r\nSelbstbehalt finanzieren.\r\nDer von Rothgang und Kalwitzki86 vorgeschlagene sogenannte „Sockel-Spitze-Tausch“ zielt darauf \r\nab, die pflegebedingten Eigenanteile pauschal und zeitlich begrenzt festzuschreiben und nicht, \r\nwie bisher, die Versicherungsleistungen. Dieser Reformvorschlag war von den Befürwortern zur \r\nImplementierung in der Sozialen Pflegeversicherung vorgesehen. Der deutliche Nachteil dieses \r\nModells als integraler Bestandteil der Sozialen Pflegeversicherung ist allerdings die Finanzierung \r\nder Spitze im Umlageverfahren und damit eine weitere Belastung der jüngeren Generationen. \r\nDurch den höheren Kostenanteil, der in der Pflegeversicherung durch die Absenkung der privat \r\nfinanzierten Eigenanteile getragen werden muss, müssen die Beitragssätze in der Sozialen Pflege\u0002versicherung entsprechend stärker steigen. Im Vorschlag der Pflege+ Versicherung wird die \r\nSpitze hingegen kapitalgedeckt und damit ohne Rückgriff auf jüngere Generationen finanziert. \r\n85 Vgl. Rothgang, H., Kalwitzki, T. (2017).\r\n86 Rothgang, H., Kalwitzki, T. (2017).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n55\r\n3.4 Zusammenfassung der Kernmerkmale\r\nZusammengefasst hat die Pflege+ Versicherung folgende Merkmale:\r\nTabelle 10: Merkmale der Pflege+ Versicherung\r\nGrundlegende Komponenten \r\nVersicherte Gesamte deutsche Wohnbevölkerung\r\nVersicherungspflicht Ja\r\nUmfang der Versicherungspflicht Absicherung des pflegebedingten Eigenanteils im \r\nstationären Sektor mit Selbstbehalt von 10 %\r\nProduktdifferenzierung Nein; brancheneinheitliches Produkt\r\nKontrahierungszwang für die Versicherer Ja\r\nPrämienkalkulation und Leistungsentwicklung \r\nGesundheitsprüfung Nein\r\nPrämienentwicklung Berücksichtigung einer Prämiendynamisierung im \r\nVersicherungsverlauf bereits bei Erstkalkulation\r\nJährliche Anpassung bei Überschreitung einer \r\nVeränderungsschwelle von 2,5 % möglich\r\nIntegrierte Komponente zur Prämienentlastung ab \r\nErreichen der Regelaltersgrenze\r\nLeistungsentwicklung Berücksichtigung einer Leistungsdynamisierung im \r\nVersicherungsverlauf bereits bei Erstkalkulation\r\nVersicherungsmarkt\r\nOrganisationsform Privatrechtlich\r\nWettbewerb Ja\r\nWechsel des Anbieters unter Mitgabe der \r\nAlterungsrückstellungen\r\nRisikoausgleich zwischen den Versicherern\r\nSozialpolitische Komponenten\r\nFamilien Prämienfreie Mitversicherung von Kindern bei vollem \r\nLeistungsanspruch\r\nPrämienhalbierung bei nicht erwerbstätigen \r\nEhe-/Lebenspartnern\r\nVersicherte mit geringem Einkommen/ \r\nEmpfänger von Bürgergeld oder Sozial\u0002hilfeleistungen \r\nPrämienhalbierung\r\nBürgergeld-/Sozialhilfeanspruch steigt um die \r\ndurchschnittliche Prämie der Pflege+ Versicherung\r\nRentner Prämienhalbierung ab Erreichen der Regelaltersgrenze\r\nSteuerrechtliche Berücksichtigung Evtl. Berücksichtigung der Prämienzahlung als \r\nVorsorgeaufwand\r\nBesondere Regelungen für die „Einführungsgeneration“\r\nVersicherte bis 45 Jahre Vollabsicherung der Eigenanteile mit Selbstbehalt von 10 %\r\nVersicherte zwischen 45 Jahren und der \r\nRegelaltersgrenze\r\n„Gleitzone“: Maximalprämie bei reduziertem \r\nLeistungsanspruch\r\nVersicherte ab Regelaltersgrenze Falls politisch als notwendig erachtet prozentualer kapital\u0002gedeckter „Sockel-Spitze-Tausch“: Deckelung des Eigen\u0002anteils auf einen einheitlichen maximalen prozentualen \r\nSelbstbehalt bei altersunabhängiger, einheitlicher Prämie\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n56\r\n3.5 Pflege+ Versicherung: ein konkretes \r\nRechnungsbeispiel \r\nIm Folgenden werden konkrete Prämien der Pflege+ Versicherung anhand des in der Privaten \r\nKrankenversicherung verwendeten aktuariellen Kalkulationsmodells berechnet. Da die Pflege+\r\nVersicherung jedoch eine bevölkerungsumfassende Versicherung darstellt und um verschiedene \r\nModule ergänzt ist, weicht die Kalkulation der Pflege+ Versicherung an verschiedenen Stellen von \r\ndem aktuellen Kalkulationsmodell der PKV ab. Darüber hinaus ist für die Einführungsphase eine \r\n„Referenzprämie“ festzulegen, die den Eintritt in die „Gleitzone“ bestimmt und gleichzeitig den \r\nmaximalen prozentualen Selbstbehalt für die Versichertenkohorte der 67-Jährigen und Älteren \r\ndeterminiert. Diese Referenzprämie ist letztlich politisch zu bestimmen, die hier vorgenommene \r\nKalkulation zeigt daher eine mögliche Variante der Pflege+ Versicherung auf.\r\n3.5.1 Grundsätzliche Annahmen\r\nIm Gegensatz zu üblichen PKV-Tarifen wird als Versichertenkreis die Gesamtbevölkerung \r\nzugrunde gelegt. Daher liegen der Kalkulation die Sterbetafeln des Statistischen Bundesamtes \r\nzugrunde,87 für die Bevölkerung wird die Fortschreibung so gewählt, dass sie der 15. koordinierten \r\nBevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes88 entspricht. Die zu erwarteten \r\nKopfschäden der Pflege+ Versicherung werden auf Basis eines Vergleichs der Querschnittsdaten \r\nder Leistungsempfänger in der stationären Versorgung der SPV89, der Daten der DAK zu der \r\nVerteilung der Zuschläge nach § 43c SGB XI90 und der Daten der PPV sowie der Pflegedatenbank \r\ndes PKV-Verbands für die Höhe der einrichtungseinheitlichen Eigenanteile berechnet. Startjahr \r\nfür das Modell ist auf Basis dieser Daten das Jahr 2023.\r\nFür die Berechnung der (Brutto-)Prämien wird grundsätzlich das in der Privaten Krankenver\u0002sicherung verwendete Kalkulationsverfahren angewendet. Zugrunde gelegt wird ein einheit\u0002licher Rechnungszins (nominal) in Höhe von 2,5 %. Diese Annahme berücksichtigt die deutliche \r\nZinssteigerung am Kapitalmarkt infolge der aktuellen Inflation. Der Wert liegt in dem Bereich, \r\nder zur Berechnung der langfristigen risikofreien Zinsstrukturkurve zur Bewertung versicherungs\u0002technischer Rückstellungen unter Solvency II verwendet wird (Ultimate Forward Rate (UFR)). Der \r\nRechnungszins ist dabei der Zins, der für die Berechnung der Prämien und Alterungsrückstellungen \r\nzugrunde gelegt und dessen maximale Höhe gesetzlich vorgegeben wird. Der Nettozins ist der \r\nKapitalanlageertrag nach Abzug von Aufwendungen für die Kapitalanlage. Aus der Differenz \r\nzwischen Netto- und Rechnungszins ergibt sich der sogenannte Überzins. Die Mittel aus dem \r\nÜberzins fließen zu mindestens 80 % in die Rückstellungen für Beitragsrückerstattungen (RfB\u0002Mittel), die bei Prämienanpassungen zugunsten der Versicherten prämienmindernd eingesetzt \r\nwerden können. Die Kalkulationsannahmen werden üblicherweise konservativ gewählt, so dass \r\ndiese Überschüsse auch planmäßig entstehen. In den dargestellten (Brutto-)Prämien ist noch \r\nkein Einsatz von Mitteln aus der RfB enthalten, die Kalkulation sieht ferner den Verzicht auf eine \r\nAbschlussprovision vor.\r\n87 Statistisches Bundesamt (2023d)\r\n88 Statistisches Bundesamt (2023e), Szenario G2L2W2.\r\n89 Bundesministerium für Gesundheit (2023b) und (2023c); eigene Berechnungen.\r\n90 DAK-Gesundheit (2022).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n57\r\nBei der Kalkulation ist der Aufwand der Versicherungsunternehmen zu berücksichtigen. Dies ist \r\nsachgerecht, da \r\n• Transaktionskosten bei Vertragsabschluss entstehen,\r\n• Rechnungen erfasst, geprüft und Auszahlungen vorgenommen werden müssen,\r\n• die Prämienentlastung von Bedürftigen weitere Kosten verursacht ebenso wie\r\n• die Administration der Prämienfreiheit von Kindern,\r\n• die Umsetzung der verschiedenen Erhebungsmodi (Arbeitnehmer- und Selbstständige) und \r\n• die Übertragung von Alterungsrückstellungen. \r\nHierfür sind im Folgenden 11 % unterstellt. Weiterhin sieht § 7 der Krankenversicherungsauf\u0002sichtsverordnung (KVAV) einen Sicherheitszuschlag von mindestens 5 % vor, der allerdings \r\naufgrund der berücksichtigten Kostensteigerung abgesenkt werden könnte. Im Folgenden wird \r\nmit 2,5 % gerechnet.\r\nAbweichend von der üblichen Vorgehensweise bei PKV-Tarifen werden für die Pflege+ Versicherung \r\nPrämienanpassungen, die aufgrund von Veränderungen von Leistungen oder Lebenserwartung \r\nnotwendig werden, nicht nur bei Überschreiten bestimmter Schwellenwerte vorgenommen. Statt\u0002dessen wird von Beginn an jährlich eine Prämienentwicklung in Höhe von 2 % (nominal) – dem \r\nInflationsziel der Europäischen Zentralbank – mit einkalkuliert, sowie zusätzlich ein Faktor in \r\nHöhe von 4 % (nominal) für eine erwartete Entwicklung der Pflegeleistungen integriert – denn \r\nwie oben (Abschnitt 2.1) beschrieben, ist anzunehmen, dass die Wachstumsrate der stationären \r\nEigenanteile – und damit die absolute Leistungshöhe der Pflege+ Versicherung – auch in Zukunft \r\noberhalb der entsprechenden Rate der allgemeinen Verbraucherpreise liegt. Darüber hinaus \r\nbeeinflusst die (zukünftige) Zusammensetzung der Pflegebedürftigen nach Schweregrad (Pflege\u0002grade) die absolute Höhe der zukünftigen aus der Versicherung zu finanzierenden Leistungen. \r\nDer Dynamisierungsfaktor für die Leistungsentwicklung, der der Kalkulation zugrunde gelegt \r\nwird, wird etwas oberhalb langfristiger Prognosen für die allgemeine Bruttolohnentwicklung bzw. \r\nEntwicklung der Arbeitsproduktivität festgesetzt91 und beinhaltet damit noch einen Aufschlag \r\nfür aktuell nicht exakt kalkulierbare Entwicklungen der stationären Pflegekosten.92\r\nDadurch, dass die Dynamisierung sowohl der Leistungen als auch der Prämien von Versicherungs\u0002beginn an in die Prämienkalkulation mit einbezogen ist, wird ein deutlich stabilerer Prämienverlauf \r\nüber den versicherten Zeitraum erreicht, als es im heutigen Kalkulationsverfahren in der Privaten \r\nKranken- und Pflegeversicherung bei vergleichbaren Leistungsentwicklungen der Fall sein kann. \r\nOhne diese Dynamisierungsfaktoren wären insbesondere für ältere Versicherte hohe Prämien\u0002steigerungen zu erwarten, sobald eine Leistungssteigerung beobachtet und damit verbunden \r\neine Nachkalkulation notwendig wird. Denn sie müssten die dann höheren Leistungen und \r\ndementsprechend die dafür notwendigen Alterungsrückstellungen in einem kürzeren Zeitraum \r\nnachfinanzieren als jüngere Kohorten. Diese überproportionalen Prämiensteigerungen werden \r\nbei der Pflege+ Versicherung in dem Maße verhindert, in dem die erwartete Leistungsentwicklung \r\nbereits vorfinanziert wird.\r\n91 So rechnet beispielsweise die Europäische Kommission (2020) mit einer langfristigen Wachstumsrate der Arbeitsproduktivi\u0002tät für Deutschland von 1,4 % (real), der Rentenversicherungsbericht der Bundesregierung (Bundesministerium für Arbeit und \r\nSoziales, 2022, S. 115 ff.) nimmt eine Veränderungsrate der Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer von zwischen einmalig \r\n5% im Jahr 2023 sowie 4,7 % im Jahr 2024 sowie in den darauffolgenden Jahren bis 2036 von 3 % (nominal) an.\r\n92 Dazu gehören eine im Pflegesektor aufgrund des gegenwärtigen Fachkräfteengpasses noch überproportionale Lohn- und \r\ndamit Pflegepreisentwicklung, mögliche Preissteigerungen aufgrund der ab Mitte 2023 geltenden Personalbemessungsverfahren \r\n(§ 113c SGB XI) und einer damit verbundenen höheren Anzahl von in der stationären Pflege beschäftigten Pflegehilfskräften \r\nebenso wie mittel- und langfristig mögliche Veränderungen der Zusammensetzung der Bewohnerstruktur in Pflegeheimen.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n58\r\n3.5.2 Annahmen für die sozialpolitische Flankierung\r\nDie prämienfreie Mitversicherung der Kinder (im Sinne von § 25 Absatz 2 SGB XI) sowie die \r\nPrämienreduktion für Versicherte mit geringem Einkommen oder im Transferbezug sowie von \r\nnicht erwerbstätigen Ehe-/Lebenspartnern erfordern weitere Variationen des gegenwärtigen \r\nKalkulationsmodells der Privaten Krankenversicherung. Die erforderliche Umlage für die Mitver\u0002sicherung der Kinder wird wie auch in der Privaten Pflegepflichtversicherung aus den berechneten \r\nLeistungsdaten (sogenannte Kopfschäden) erstellt. Der erforderliche Umlagebetrag für die \r\nprämienfreie Mitversicherung für Ehe-/Lebenspartner wird auf Basis der Versichertendaten der \r\nSozialen Pflegeversicherung93 sowie der Daten der Privaten Pflegepflichtversicherung geschätzt. \r\nDer notwendige Umfang der Prämienreduktion für Bürgerinnen und Bürger im Transfersystem \r\nist berechnet auf Basis der Daten aus der Sozialhilfestatistik des Statistischen Bundesamtes94\r\nsowie der Daten der Bundesagentur für Arbeit95 sowie der Statistik zum Wohngeld96 als Proxy für \r\nPersonen, die ohne Prämienreduktion in das Transfersystem wechseln müssten. Diese Belastungen \r\nwerden auf alle Prämienzahler umgelegt.\r\nZudem wird für alle Alterskohorten bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze (die derzeit schritt\u0002weise auf das 67. Lebensjahr angehoben wird) eine Komponente zu einer integrierten Prämien\u0002entlastung kalkuliert, die für die Prämienhalbierung im Alter sorgt: Die Versicherten zahlen bis \r\nzur Regelaltersgrenze eine zusätzliche Prämie, die verzinslich angelegt wird und so berechnet ist, \r\ndass die kumulierten Prämienzahlungen (zuzüglich Zinsen) ab Erreichen dieser Altersgrenze für \r\ndie Halbierung der Prämie bis zum Versicherungsende verwendet werden können. Für Erwerbs\u0002minderungsrentner wird hingegen unterstellt, dass die hälftige Prämienzahlung aus der Renten\u0002versicherung übernommen wird (s. Abschnitt 4.6.4), erst bei Erreichen der Regelaltersgrenze \r\nreduziert sich die Prämie dauerhaft.\r\n3.5.3 Berechnung der alterskohortenspezifischen Prämien und \r\nKalibrierung des Modells in den einzelnen Modulen\r\nDas Modell der Pflege+ Versicherung setzt sich aus mehreren Modulen zusammen, deren jeweiliger \r\nFinanzierungsumfang sich durch die einzelnen, aufeinander aufbauenden Rechenschritte in Form \r\nder Prämienhöhe zeigen lässt.\r\nAls Ausgangspunkt gewählt ist die Kalkulation einer Pflegekostenversicherung, die die Zuschläge \r\naus § 43c SGB XI so aufstockt, dass nur noch 10 % Selbstbeteiligung an den pflegebedingten \r\nKosten in der jeweils gewählten Pflegeeinrichtung von den Pflegebedürftigen zu tragen sind. \r\nWürde diese Versicherung nach den aktuellen Kalkulationsgrundlagen der PKV ausschließlich mit \r\neiner Prämienfreiheit für Kinder, aber ohne weitere zusätzliche Module der Pflege+ Versicherung \r\nkalkuliert, so ergäben sich bei einer Einführung im Jahr 2023 Einstiegsprämien von zwischen rund \r\n7 Euro pro Monat für die 20-jährigen Versicherten, rund 13 Euro pro Monat für die bei Einführung \r\nbereits 40-Jährigen und rund 36 Euro pro Monat für bereits 65-Jährige. \r\nDie Pflege+ Versicherung setzt auf dieser Kalkulation auf, eingefügt werden allerdings die zusätz\u0002lichen Elemente:\r\n• jährliche Leistungsdynamisierung (4 %) sowie eine integrierte Komponente zur Prämienent\u0002lastung, um Prämiensprünge zu verhindern und im Alter die Prämienbelastung zu reduzieren\r\n93 Bundesministerium für Gesundheit (2023d).\r\n94 Statistisches Bundesamt (2023f).\r\n95 Bundesagentur für Arbeit (2023).\r\n96 Statistisches Bundesamt (2023g).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n59\r\n• sozialpolitische Flankierung: Prämienhalbierung für Versicherte mit geringem Einkommen, für \r\nBürgergeld- bzw. Sozialhilfeempfänger, für nicht erwerbstätige Ehe-/Lebenspartner sowie für \r\nPersonen nach Erreichen der Regelaltersgrenze; prämienfreie Mitversicherung von Kindern\r\nDiese zusätzlichen Module erhöhen die Prämien zu Versicherungsbeginn deutlich; insbesondere \r\ndie einkalkulierte jährliche Leistungsdynamisierung erfordert höhere Prämienzahlungen, da \r\nhierfür von Beginn an zusätzliches Kapital angespart werden muss.\r\nAuf diesen Rechnungsgrundlagen ergäbe sich bei Einführung der Pflege+ Versicherung mit \r\nvollständigem Leistungsumfang im Jahr 2023 eine rechnerische – bei Arbeitnehmern paritätisch \r\nfinanzierte – Prämie von rund 39 Euro pro Monat für das Einstiegsalter von 20 Jahren, rund 48 Euro \r\npro Monat für zum Einführungszeitpunkt bereits 40-jährige Versicherte und rund 115 Euro für \r\nbereits 65-Jährige. \r\nFür alle Versicherten ist aufgrund der jährlichen Prämienentwicklung von 2 % eine real konstante \r\nPrämie für zwei Lebensphasen kalkuliert. In heutigen Preisen verändert sich damit die Ein\u0002stiegsprämie aus dem Jahr 2023 nicht, nur für die Versicherten, die im erwerbsfähigen Alter neu \r\nversichert werden, halbiert sich die Prämie, wenn sie die Regelaltersgrenze erreicht haben. Der \r\nsich so langfristig ergebende Prämienverlauf aus Perspektive eines Versicherten über seinen \r\ngesamten individuellen Versicherungsverlauf hinweg (= im Längsschnitt) ist schematisch in \r\nAbbildung 3 – hier exemplarisch für einen 20-Jährigen – dargestellt:\r\nAbbildung 3: Prämienverlauf eines heute 20-Jährigen zu heutigen Preisen im Längsschnitt\r\nMonatsprämie in Euro\r\nQuelle: eigene Berechnungen und Darstellung\r\nAufgrund des deutlich kürzeren Zeitraumes, in dem Kapital akkumuliert werden kann, würden die \r\nPrämien der Pflege+ Versicherung für die bei Einführung ältere Generation sehr hoch ausfallen. \r\nAllerdings lässt sich auf Basis dieser Kalkulation nun eine Referenzprämie setzen, um die weiteren \r\nBestandteile der Pflege+ Versicherung – die Module der Einführungsphase – zu berechnen. Hier \r\nwird als Basis exemplarisch die Prämie eines bei Einführung der Pflege+ Versicherung 45-Jährigen \r\ngewählt. Wie oben beschrieben, ist diese Referenzprämie politisch zu wählen und ergibt sich \r\nnicht rechnerisch aus dem Modell. Von der Höhe dieser gesetzten Prämie sind jedoch sowohl \r\nder Beginn als auch der Umfang der „Gleitzone“ sowie der des „Sockels“ für alle 67-Jährigen und \r\nÄlteren abhängig.\r\n45\r\n40\r\n35\r\n30\r\n25\r\n20\r\n15\r\n10\r\n5\r\n0\r\n20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95\r\nLebensjahr\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n60\r\nWird als politisch gesetzte Referenzprämie beispielsweise die Prämie der bei Versicherungsein\u0002führung 45-Jährigen gewählt – in der Kalkulation eine Bruttoprämie von rund 52 Euro – so startet \r\ndie „Gleitzone” für alle bei der Einführung 46-Jährigen und endet bei den zum Einführungszeitpunkt \r\n66-Jährigen. Der Leistungsumfang der Pflege+ Versicherung für diese Alterskohorten variiert \r\ndann entsprechend der Differenz zwischen der Referenzprämie und der fairen Prämie für das \r\njeweilige Einstiegsalter.\r\nWird es schließlich als politisch erforderlich angesehen, auch für die aktuellen Rentner Leistungen \r\nder Pflege+ Versicherung vorzusehen, errechnet sich der „Sockel“ der Versicherung für alle im Ein\u0002führungsjahr 67-Jährigen und Älteren analog aus der halbierten Referenzprämie, die ab diesem Alter \r\nkonstant bleibt. Damit ergeben sich schematisch ein in Abbildung 4 dargestellter Versicherungs\u0002umfang sowie korrespondierende Prämien differenziert nach Einstiegsalter (= im Querschnitt).\r\nAbbildung 4: Versicherungsumfang und Prämien der Pflege+ Versicherung im \r\nEinführungsjahr (2023)\r\nPrämien in Euro/Monat, Versicherungsumfang in Prozent der zu zahlenden EEE\r\nQuelle: eigene Berechnungen\r\nDer heutige pflegespezifische Eigenanteil (EEE) sinkt also bei künftiger Pflege für die jüngeren \r\nKohorten auf im Bundesdurchschnitt 125 Euro im Monat in heutigen Preisen. Die bei Einführung \r\nder Pflege+ Versicherung älteren Versicherten im erwerbsfähigen Alter erhalten einen Ver\u0002sicherungsschutz, der die Zuschläge nach § 43c SGB XI weiterhin deutlich erhöht – so müssen \r\nzum Einführungszeitpunkt 50-Jährige bei stationärer Pflege ab dem 1. Jahr in heutigen Preisen im \r\nBundesdurchschnitt nur rund 219 Euro monatlich zuzahlen statt wie gegenwärtig rund 1.160 Euro im \r\nersten, rund 914 Euro im zweiten und rund 670 Euro im dritten Aufenthaltsjahr in einem Pflegeheim. \r\nAuch für 65-Jährige reduziert sich der zu zahlende Eigenanteil an den pflegebedingten Kosten auf \r\nrund 550 Euro im Monat im Bundesdurchschnitt ab Eintritt in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung. \r\nFür die bei der Einführung bereits älteren und damit pflegenahen Jahrgänge ist die Pflege+\r\nVersicherung so kalkuliert, dass sie die Zuschläge zu den pflegebedingten Eigenanteilen in den \r\nersten beiden Aufenthaltsjahren in der stationären Pflege auf 40 % anhebt und somit fast auf \r\ndas Entlastungsniveau hebt, das aktuell erst ab dem dritten Jahr gilt. Damit kann die Pflege+\r\nVersicherung die Zuschläge nach § 43c SGB XI auch für die bereits pflegenahen Jahrgänge noch \r\nkapitalgedeckt ergänzen.\r\n100€\r\n80€\r\n60€\r\n40€\r\n20€\r\n0€\r\n100%\r\n80%\r\n60%\r\n40%\r\n20%\r\n0%\r\n20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95\r\nLebensjahr\r\n Monatsprämie bei Einführung\r\nAufstockung der Pflege+ auf … Prozent\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n61\r\n4. Implementierung der \r\nPflege+ Versicherung\r\nDie Implementierung der Pflege+ Versicherung macht verschiedene Änderungen im Sozial\u0002gesetzbuch, dem Versicherungsvertrags-, dem Versicherungsaufsichtsrecht und den hierauf \r\nberuhenden Rechtsverordnungen erforderlich. In diesem Kapitel werden vertiefte, insbesondere \r\nrechtliche Überlegungen hierzu dargelegt. Zunächst werden organisationsrechtliche Fragen \r\nadressiert. Anschließend werden die vom Experten-Rat vorgeschlagene Versicherungspflicht, \r\ndas Versicherungsprodukt sowie die Leistungs- und Prämienhöhe, die Folgen der Nichtzahlung \r\nvon Prämien und die paritätische Prämientragung vertiefend thematisiert.\r\n4.1 Generationengerechte Vorsorge: \r\nKonsequenzen für die Organisation\r\nDer Experten-Rat schlägt vor, die Pflege+ Versicherung generationengerecht im Rahmen des \r\nKapitaldeckungsverfahrens zu etablieren. \r\n4.1.1 Kapitaldeckung in der Sozialversicherung\r\nEine Anwartschaftsdeckung (Kapitaldeckung) lässt sich in einer öffentlich-rechtlich organisierten \r\nVersicherung (Sozialversicherung) rechtssicher kaum erreichen.\r\nZwar wäre eine solche Konstruktion von der Gesetzgebungskompetenz des Bundes für die \r\nSozialversicherung (Artikel 74 Absatz 1 Nummer 12 GG) gedeckt. Sie allein gewährleistet aber \r\nnicht, dass die Mittel tatsächlich generationengerecht für das Risiko verwendet werden, für \r\ndas sie aufgebracht worden sind. Das Haushaltsrecht der Sozialversicherungsträger vermittelt \r\nden Versicherten keinen individuellen Schutz vor andersartiger Verwendung ihrer Mittel. Dem \r\nGesetzgeber ist es unbenommen, beispielsweise durch Leistungsausweitungen der Sozialen \r\nPflegeversicherung die Einnahmen auch für andere Zwecke als die Finanzierung der Pflege+\r\nVersicherung zu verwenden.\r\nIndividueller verfassungsrechtlicher Schutz der Versicherten in Form von Eigentum (Artikel 14 \r\nAbsatz 1 GG) besteht an einer öffentlich-rechtlichen Rechtsposition nur, wenn diese „nach Art \r\neines Ausschließlichkeitsrechts dem Rechtsträger als privatnützig zugeordnet ist“ und darüber \r\nhinaus „auf nicht unerheblichen Eigenleistungen beruht und zudem der Sicherung seiner Existenz \r\ndient“.97 Von einer „privatnützigen Zuordnung nach Art eines Ausschließlichkeitsrechts“ kann nur \r\ndie Rede sein, wenn jeder Versicherte – wie vor allem in der Renten-, mit Einschränkung auch in \r\nder Arbeitslosenversicherung – über einen individualisierbaren Anteil (in der Rentenversicherung: \r\nin Form von Entgeltpunkten) verfügt.\r\nSelbst wenn der öffentlich-rechtlich organisierte Kapitalstock diese Voraussetzungen erfüllte, \r\nbliebe zudem zu bedenken, dass dem Gesetzgeber das Recht zur Inhalts- und Schranken\u0002bestimmung des Eigentums verbleibt (Artikel 14 Absatz 1 Satz 2 GG). Anerkannt ist, dass Eingriffe \r\naus Gründen des öffentlichen Interesses, der Solidarität und der Erhaltung der Funktions- und \r\n97 Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 16. Juli 1985 – 1 BvL 5/80 u. a., BVerfGE 69, S. 272 (298 ff.); Beschluss vom 12. Februar \r\n1986 – 1 BvL 39/83, BVerfGE 72, S. 9 (18 f.); Beschluss vom 18. Februar 1998 – 1 BvR 1318/86 u. a., BVerfGE 97, S. 271 (284).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n62\r\nLeistungsfähigkeit (also der Finanzierungsfähigkeit) der Sozialversicherung zulässig sind.98 Regel\u0002mäßig sind Eingriffe daher im Ergebnis als zulässig bewertet worden, solange die freiwerdenden \r\nMittel nicht sozialversicherungsfremden Verwendungen zugeführt wurden und sich der Eingriff \r\ninsgesamt als verhältnismäßig darstellte. Aufgrund dieser großen Gestaltungsfreiheit des Gesetz\u0002gebers zur Inhalts- und Schrankenbestimmung ist der Stellenwert des verfassungsrechtlichen \r\nEigentumsschutzes im Bereich der Sozialversicherung deutlich relativiert. Die Verwendung des \r\naufzubauenden Kapitalstocks zu anderen Zwecken als der Schließung der Pflegelücke lässt sich \r\njedenfalls dann nicht verhindern, wenn diese Zwecke dem System der Sozialen Pflegeversicherung \r\nzuzuordnen sind.\r\n4.1.2 Insbesondere: der Pflegevorsorgefonds\r\nDie Schwächen einer öffentlich-rechtlichen Kapitaldeckung treten gerade bei dem 2015 ein\u0002gerichteten Pflegevorsorgefonds (§§ 131 ff. SGB XI) deutlich zu Tage. Mit ihm hat der Gesetzgeber \r\nein öffentlich-rechtlich organisiertes, kapitalgedecktes Sondervermögen geschaffen, mit dem die \r\nerwartete Steigerung der Beitragssätze in der Zukunft abgefedert werden soll. Der Fonds wird \r\nzunächst während eines ca. 20-jährigen Ansparzeitraumes bis einschließlich 2033 aufgebaut. \r\nIm darauffolgenden Verwendungszeitraum werden die Mittel ab dem Jahr 2035, ebenfalls über \r\neinen Zeitraum von ca. 20 Jahren, schrittweise in die Soziale Pflegeversicherung reinvestiert. \r\nDiese Zeiträume wurden so gewählt, um die besonders geburtenstarken Jahrgänge 1959 bis 1967 \r\nin Zukunft bestmöglich zu versorgen.99 Die rechtswissenschaftliche Diskussion hat bereits bei \r\nder Einführung dieses Fonds seine Defizite sehr deutlich herausgearbeitet: Der Fonds ist zwar \r\ndurch eigene Leistungen der Versicherten, nämlich einen Beitragszuschlag in Höhe von 0,1 %, \r\nfinanziert. Da ihnen aber keine individuellen Leistungsanwartschaften zugewiesen werden, \r\nbesteht kein verfassungsrechtlicher Schutz aus Artikel 14 Absatz 1 GG auf zweckentsprechende \r\nVerwendung der Mittel. Dementsprechend wurde schon im Gesetzgebungsverfahren gefordert, \r\nden Vorsorgefonds im Grundgesetz zu verankern, so dass ihm seine Mittel nicht mehr durch \r\neinfaches Bundesrecht entzogen werden können. Auch die einzelnen Versicherten bzw. ihre \r\nAnteile an dem Fonds sollten besser geschützt werden. Hier wären etwa Treuhandverträge der \r\nBundesbank oder individualvertragliche Ansprüche denkbar gewesen. Alle diese Forderungen \r\nhaben sich nicht durchsetzen können.100\r\nStattdessen ist der Pflegevorsorgefonds inzwischen ein Musterbeispiel für die Verwund\u0002barkeit kapitalgedeckter Elemente in der Sozialversicherung geworden. Um angesichts der \r\naktuell schwierigen Finanzlage der Sozialen Pflegeversicherung deren Liquidität kurzfristig zu \r\nstabilisieren,101 hatte die Koalition Ende 2022 erwogen, die Zuführung der Mittel zu dem Fonds \r\nauszusetzen. Sie erfolgt zwar nach längerer politischer Diskussion und derzeitiger Gesetzeslage im \r\nErgebnis in voller Höhe, aber im Kalenderjahr 2023 nicht monatlich, sondern in einer Jahresrate im \r\nDezember 2023.102 Der Referentenentwurf für das Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz \r\nsieht sogar vor, die Zuführung auf das Jahr 2024 zu verschieben.103\r\n98 Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 28. Februar 1980 – 1 BvL 17/77 u.a., BVerfGE 53, S. 257 (293); Beschluss vom 1. Juli \r\n1981 – 1 BvR 874/77 u. a., BVerfGE 58, S. 81 (110); Beschluss vom 8. April 1987 – 1 BvR 564/84 u. a., BVerfGE 75, S. 78 (98).\r\n99 Bundestags-Drucksache 18/1798, S. 42.\r\n100 Näher Rolfs (2015), § 131 SGB XI Randnummer 6 ff.\r\n101 Bundestags-Drucksache 20/4708 (neu), S. 126.\r\n102 § 135 Absatz 3 SGB XI in der Fassung von Artikel 8a Nummer 6 Krankenhauspflegeentlastungsgesetz – KHPflEG – vom 20. \r\nDezember 2022, Bundesgesetzblatt I 2022, S. 2793.\r\n103 §  135 Absatz  3 SGB  XI in der Fassung des Entwurfs für ein Gesetz zur Unterstützung und Entlastung in der Pflege \r\n(Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz – PUEG) vom 24. Februar 2023.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n63\r\nDurch die verspätete Zuführung verliert der Fonds zumindest einen Teil der möglichen Zins\u0002erträge. Die Gesetzesänderung macht deutlich, dass der Fonds vor kurzfristigen Eingriffen nicht \r\ngefeit und weder die Zuführung noch die Entnahme der Mittel mit individuellem Rechtsschutz \r\ndurchsetzbar gesichert sind.\r\n4.1.3 Gestaltungsschranken des Europäischen \r\nWettbewerbsrechts\r\nEiner kapitalgedeckten Vorsorge mit individualisierbaren Ansprüchen der Versicherten innerhalb \r\nder Sozialversicherung setzt zudem das Wettbewerbsrecht der Europäischen Union (Artikel 101 \r\nAEUV) enge Grenzen. Versicherungspflicht bei gesetzlich definierten inländischen Sozialver\u0002sicherungsträgern schließt notwendig den Wettbewerb mit Anbietern vergleichbarer Produkte, \r\nauch aus dem EU-Ausland, aus. Diese Monopolisierung ist nur dann zulässig, wenn es sich um ein \r\nSystem der sozialen Sicherheit handelt, das bestimmte Merkmale erfüllt. Dazu gehören neben der \r\nobligatorischen Mitgliedschaft im System und ihrem rein sozialen Zweck ohne Gewinnerzielungs\u0002absicht insbesondere die Gewährung von Leistungen unabhängig von der Höhe der Beiträge und \r\nim Gegensatz zum Kapitalisierungsprinzip sowie die Kontrolle des Systems durch den Staat.104\r\nDie Etablierung eines Vorsorgekapitals mit individualisierbaren Versicherungsansprüchen in der \r\nSozialversicherung schlösse in einem System, das nicht primär auf dem Gedanken der Solidarität, \r\nsondern der risikoäquivalenten individuellen Vorsorge beruht, privatrechtlich organisierte (in- und \r\nEU-ausländische) Versicherer vom Wettbewerb aus und wäre damit womöglich unionsrechts\u0002widrig.\r\n4.1.4 Vorteile privatversicherungsrechtlicher Kapitaldeckung\r\nDerartige Wettbewerbshindernisse bestehen bei privatrechtlicher Organisation nicht. Sie ver\u0002mittelt zudem einen weitreichenden verfassungsrechtlichen Grundrechtsschutz gegen zweck\u0002widrige staatliche Eingriffe. Die angesparten Mittel stehen im unmittelbaren Eigentum (Artikel 14 \r\nAbsatz 1 GG) der Versicherungsunternehmen bzw. derjenigen Unternehmen, in denen das Kapital \r\nangelegt ist. Mittelbar genießen auch die Versicherten über ihre Leistungsanwartschaften diesen \r\nSchutz.105 Eine substanzielle Inhalts- und Schrankenbestimmung kommt hier kaum in Betracht, da \r\nsich das Eigentum in einem privatrechtlichen Vermögenswert in Geld oder Geldeswert ausdrückt. \r\nDie privatrechtlichen Versicherungsverträge genießen ihrerseits verfassungsrechtlichen Schutz \r\nvor Eingriffen des Gesetzgebers. Damit ist unter der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienst\u0002leistungsaufsicht gewährleistet, dass die aufgebrachten Prämien generationengerecht zugunsten \r\nderjenigen Versicherten eingesetzt werden, die sie aufgebracht haben.\r\n104 Vgl. Europäischer Gerichtshof, Urteil vom 17. Februar 1993 – C-159/91 u. a., Neue Juristische Wochenschrift 1993, S. 2597 – \r\nPoucet und Pistre; Urteil vom 22. Januar 2002 – C-218/00, Neue Juristische Wochenschrift 2002, S. 2087 – Cisal; Urteil vom 5. \r\nMärz 2009 – C-350/07, Neue Juristische Wochenschrift 2009, S. 1325 – Kattner Stahlbau.\r\n105 Vgl. Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 26. Juli 2005 – 1 BvR 782/94 u. a., BVerfGE 114, S. 1 (37 f.) zur Überschussbeteiligung \r\nin der Lebensversicherung.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n64\r\n4.2 Pflicht zur Eingehung und Aufrechterhaltung \r\neiner privatrechtlichen Versicherung\r\n4.2.1 Gesetzgebungskompetenz\r\nFür eine privatrechtlich organisierte Pflichtversicherung wie die vom Experten-Rat vorgeschlagene \r\nPflege+ Versicherung steht dem Bund die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz aus Artikel 74 \r\nAbsatz 1 Nummer 11 GG (Recht der Wirtschaft, privatrechtliches Versicherungswesen) zu. Das \r\nhat das Bundesverfassungsgericht bereits mehrfach, insbesondere im Zusammenhang mit der \r\nEinführung der privaten Pflegeversicherungspflicht 1994 entschieden.106\r\n4.2.2 Versicherungspflicht\r\nWie in der Krankenversicherung (§ 193 Absatz 3 VVG) sollten alle Personen mit Wohnsitz im \r\nInland für sich selbst und für die von ihnen gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht \r\nselbst Verträge abschließen können, verpflichtet sein, die Pflege+ Versicherung abzuschließen \r\nund aufrechtzuerhalten.\r\nEine solche Pflicht greift in die aus Artikel 2 Absatz 1 GG gewährleistete allgemeine Handlungs\u0002freiheit ein. Sie muss daher legitime Zwecke des Gemeinwohls verfolgen und verhältnismäßig \r\nsein. Das Bundesverfassungsgericht hat bereits zur Pflegepflichtversicherung entschieden: Die \r\nFürsorge für Menschen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder \r\ngesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder \r\nbewältigen können und infolge dieser gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selb\u0002ständigkeit oder Fähigkeiten der Hilfe durch andere bedürfen, gehört zu den sozialen Aufgaben der \r\nstaatlichen Gemeinschaft (Artikel 20 Absatz 1, Artikel 28 Absatz 1 Satz 1 GG). Soweit der durch die \r\nPflegebedürftigkeit hervorgerufene Hilfebedarf finanzielle Aufwendungen notwendig macht, ist \r\nes ein legitimes Konzept des zur sozialpolitischen Gestaltung berufenen Gesetzgebers, die dafür \r\nnotwendigen Mittel auf der Grundlage einer Pflichtversicherung sicherzustellen, die im Grundsatz \r\nalle Bürger als Volksversicherung erfasst. Zudem ist es ein legitimes Anliegen des Gesetzgebers, \r\ndie sich aus der Pflegebedürftigkeit ergebenden finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigen \r\nund ihrer Angehörigen abzumildern, um einer allein im Pflegebedarf begründeten Abhängigkeit \r\nvon Sozialhilfeleistungen vorzubeugen.107\r\nDie Einführung der Pflege+ Versicherung ist geeignet, die Versorgungslücke zu schließen oder \r\nzumindest signifikant zu verringern.\r\nDas Erfordernis einer Versicherungspflicht ergibt sich dabei primär aus der Konkurrenz zwischen \r\nEigenvorsorge und staatlicher Fürsorge im System der sozialen Sicherung. Der Staat ist in der \r\nVerantwortung, Hilfebedürftige mit Leistungen der Fürsorge zu unterstützen. Dabei sind die \r\nFürsorgeleistungen nicht davon abhängig, ob die Bedürftigkeit durch Eigenvorsorge hätte ver\u0002mieden werden können. Im Ergebnis ist die Übernahme der Kosten aus Sicht des Hilfebedürftigen \r\nunabhängig von der Eigenvorsorge sichergestellt. In dieser Problemlage hat der Gesetzgeber \r\nim Jahr 1993 die Einführung einer Versicherungspflicht zur Abdeckung von Pflegekosten für alle \r\nMitglieder der gesetzlichen wie privaten Krankenversicherungen beschlossen. \r\nDie Konkurrenzbeziehung zur staatlichen Fürsorge gilt indes auch für die Eigenvorsorge zur \r\nFinanzierung des Eigenanteils an den Pflegekosten. Die gesetzliche Verantwortung für die Fürsorge \r\n106 Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 3. April 2001 – 1 BvR 2014/95, BVerfGE 103, S. 197 (217 ff.).\r\n107 Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 3. April 2001 – 1 BvR 2014/95, BVerfGE 103, S. 197 (221 f.).\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n65\r\nim Pflegefall ist in den §§ 61 bis 66a SGB XII geregelt. Entsprechend hat jeder Einzelne einen \r\ngesetzlichen Anspruch auf Hilfeleistungen, die auch den Eigenanteil abdecken, unabhängig \r\ndavon, ob eine Eigenvorsorge getroffen wurde. Diese Konkurrenzbeziehung unterminiert die \r\nEigenvorsorge und behindert systematisch die Entwicklung einer leistungsgerechten privaten \r\nErgänzungsversicherung für große Teile der Bevölkerung. \r\nDie vom Experten-Rat vorgeschlagene obligatorische Zusatzversicherung ist zur Kompensation \r\nder mangelnden Eigenvorsorge dabei aus denselben Gründen im engeren Sinne verhältnismäßig \r\nwie die Pflegepflichtversicherung insgesamt: „Die gesetzliche Verpflichtung zum Abschluss eines \r\nPflege-Pflichtversicherungsvertrages stellt schließlich für die Betroffenen keine unangemessene \r\nBelastung dar. Diese Verpflichtung macht ein Lebensrisiko mit für die meisten nicht finanzierbaren \r\nFolgen durch verhältnismäßig niedrige Prämien kalkulierbar und im Versicherungsfall tragbar.“108\r\n4.2.3 Durchsetzung der Versicherungspflicht\r\nBereits heute besteht für jede Person mit Wohnsitz im Inland, die nicht gesetzlich krankenversichert \r\nist, die Pflicht zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung und damit korrespondierend \r\neiner privaten Pflegeversicherung (§ 23 SGB XI). Die Verletzung dieser Pflicht wird freilich nur in \r\nder Pflege-, nicht aber in der Krankenversicherung mit einem Bußgeld sanktioniert. Da sich aber \r\nnur ein sehr kleiner Teil der Bevölkerung der Versicherungspflicht entzieht und der Gesetzgeber \r\ndies hinnimmt, dürfte für die Pflege+ Versicherung nicht anders zu entscheiden sein, zumal der \r\nAufwand, diese Personen zu ermitteln und zur Prämienzahlung heranzuziehen, außer Verhältnis \r\nsteht.\r\nAngesichts des für viele Versicherungspflichtige „in weiter Ferne“ erscheinenden Pflegerisikos ist \r\ndie Durchsetzung einer Versicherungspflicht und daran anknüpfend der Prämienzahlung freilich \r\nauch gegenüber den gesetzlich oder privat Kranken- und Pflegeversicherten voraussetzungsvoll. \r\nOrganisatorisch liegt folgende Lösung nahe:\r\n• Für die privat Pflegepflichtversicherten wird kraft Gesetzes und anschließender Nachvoll\u0002ziehung desselben in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Pflege+ Schutz in den \r\nbestehenden Versicherungsvertrag integriert. Die Prämien werden entsprechend angepasst. \r\nEine solche Ausweitung des Versicherungsschutzes kraft Gesetzes ist bereits im Zusammen\u0002hang mit der Pflegereform 2017109 und eine Prämienanpassung jüngst im Zusammenhang mit \r\nden temporären Zusatzaufwendungen während der Corona-Pandemie110 erprobt worden.111\r\nSoweit sich dies als administrativ einfacher erweist, kann die Pflege+ Versicherung auch als \r\neigenständiger Versicherungsvertrag konzipiert werden.\r\n• Für die sozial Pflegeversicherten können die Pflegekassen mit einem oder mehreren \r\nKooperationspartner(n) Verträge für die bei ihnen Versicherten abschließen. Hier sind ver\u0002schiedene Modelle denkbar, die eine strikte Trennung der Haushalte der umlagefinanzierten \r\nPflegekassen und der kapitalgedeckten Versicherer gewährleisten. Zu diesen gehört, dass \r\ndie Pflegekassen selbst neue Versicherungsunternehmen unter der Aufsicht der Bundes\u0002anstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht gründen. Die Versicherten haben jederzeit die \r\nMöglichkeit des „opt-move“, können sich also für ein anderes Versicherungsunternehmen \r\nentscheiden. Bereits gebildete Alterungsrückstellungen werden – wie auch bei jedem sonstigen \r\n108 Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 3. April 2001 – 1 BvR 2014/95, BVerfGE 103, S. 197 (224).\r\n109 Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II vom 21. Dezember 2015, Bundesgesetzblatt I, 2015 S. 2424.\r\n110 § 110a SGB XI in der Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungs\u0002weiterentwicklungsgesetz – GVWG) vom 11. Juli 2021, Bundesgesetzblatt I 2021, S. 2754.\r\n111 Sofern zu einem späteren Zeitpunkt ein Versicherter in die Soziale Pflegeversicherung überwechseln sollte, ist die Vertrags\u0002komponente für die ergänzende Pflegeversicherung herauszurechnen.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n66\r\nVersichererwechsel – übertragen. Von einem Wechsel der Pflegekasse bleibt der private \r\nVersicherungsschutz unberührt.\r\n4.2.4 Kontrahierungszwang der Versicherungsunternehmen\r\nDie Versicherungspflicht geht auf Seiten der Versicherungsunternehmen mit einem Kontrahierungs\u0002zwang einher. Vergleichbar dem Basistarif der Privaten Krankenversicherung112 darf ein Versicherer \r\neinen Antrag nur ablehnen, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und \r\nder Versicherer entweder (1.) den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung \r\nangefochten hat oder (2.) vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der \r\nvorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist. In dieser Ausgestaltung dürfte der Eingriff \r\nin die Berufsfreiheit (Artikel 12 Absatz 1 GG) der betroffenen Unternehmen verhältnismäßig und \r\ndamit mit dem Grundgesetz vereinbar sein.\r\n4.3 Einheitliches Versicherungsprodukt und \r\nSicherung des Leistungsumfangs\r\nBei der Pflege+ Versicherung handelt sich – wie bei der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung \r\nim Übrigen – um eine Schadensversicherung (mit Selbstbehalt).\r\nEs muss gewährleistet werden, dass sich die von der Pflege+ Versicherung zu schließende Lücke \r\nin realen Größen gegenüber dem heutigen Zustand, der (unter Berücksichtigung einer pflege\u0002spezifischen Teuerungsrate auf der Leistungsseite von 4 % und einer Prämienentwicklung ent\u0002lang der allgemeinen Inflationsrate von 2 %) die Grundlage der Prämienkalkulation ist, nicht \r\nverändert. Eine solche Veränderung wäre insbesondere zu besorgen, wenn der Gesetzgeber das \r\nLeistungsspektrum der Gesetzlichen Pflegeversicherung reduzieren würde (beispielsweise durch \r\nAbschaffung von § 43c SGB XI) oder deren Leistungen der Kostenentwicklung nicht Schritt hielten. \r\nErforderlich ist daher eine regelmäßige Anpassung der Leistungen. Bisher besteht lediglich ein \r\ngesetzlicher Prüfauftrag (§ 30 Absatz 1 SGB XI). Zudem müssen die Unternehmen der Privaten \r\nKrankenversicherung bei den Pflegesatzverhandlungen beteiligt werden.\r\nDie Prämien werden für alle Geschlechter in gleicher Höhe erhoben (Unisex-Tarif; § 19 Absatz 1 \r\nNummer 2 AGG).\r\nDie die Pflege+ Versicherung betreibenden Versicherungsunternehmen können gesetzlich dazu \r\nverpflichtet werden, ein brancheneinheitliches Produkt anzubieten. Vorbilder hierfür sind u. a. \r\nder Basistarif in der Privaten Krankenversicherung und die freiwillige Pflegezusatzversicherung \r\n(„Pflege-Bahr“).113 Auch für den Risikoausgleich zwischen den Versicherungsunternehmen gibt \r\nes Vorbilder in der Pflegepflichtversicherung und dem Basistarif.\r\n112 § 193 Absatz 5 Satz 4 VVG, § 152 Absatz 2 Satz 4 VAG.\r\n113 § 152 Absatz 1 Satz 1 VAG; § 158 Absatz 2 VAG: „Der Verband der privaten Krankenversicherung wird damit beliehen, Art, \r\nUmfang und Höhe der Leistungen im Basistarif nach Maßgabe § 152 Absatz 1 und im Notlagentarif nach Maßgabe des § 153 \r\nAbsatz 1 festzulegen.“; § 127 Absatz 2 Satz 2 SGB XI: „Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. wird damit beliehen, \r\nhierfür brancheneinheitliche Vertragsmuster festzulegen, die von den Versicherungsunternehmen als Teil der Allgemeinen \r\nVersicherungsbedingungen förderfähiger Pflege-Zusatzversicherungen zu verwenden sind.“\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n67\r\n4.4 Prämienhöhe\r\n4.4.1 Grundsatz\r\nDie Höhe der Prämie ist vom Eintrittsalter beim Beginn der Versicherung abhängig (siehe Abschnitt \r\n3.3). Um eine wirtschaftliche Überforderung zu vermeiden, ist ihre Höhe bei Einführung des \r\nVersicherungsprodukts gedeckelt; für Ältere ergibt sich aus der limitierten Prämie ein risiko\u0002äquivalent geringerer Leistungssatz.\r\n4.4.2 Prämienhöhe für nicht erwerbstätige Ehegatten und \r\nLebenspartner\r\nIst in einer Ehe oder Lebenspartnerschaft nur eine der beiden Personen erwerbstätig und über\u0002schreitet das Einkommen eine bestimmte Grenze nicht, hält der Gesetzgeber es in verschiedenen \r\nZusammenhängen für sachgerecht, die Prämienbelastung zu limitieren und das Risiko im Übrigen \r\nvon der Versichertengemeinschaft tragen zu lassen. Versicherungstechnisch wird dies dadurch \r\nabgebildet, dass für den nicht erwerbstätigen Ehegatten oder Lebenspartner lediglich die halbe \r\nPrämie zu entrichten ist.\r\nAn zwei verschiedene Vorbilder kann der Gesetzgeber anknüpfen:\r\n• Im Standardtarif der Privaten Krankenversicherung114 darf die Prämie für Ehegatten oder \r\nLebenspartner insgesamt 150 % des durchschnittlichen Höchstbeitrages der Gesetzlichen \r\nKrankenversicherung nicht übersteigen, sofern das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten \r\noder Lebenspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Hier besteht Anspruch \r\nauf die Prämienhalbierung also, wenn im Jahr 2023 ein Gesamteinkommen von nicht mehr \r\nals 66.600 Euro erzielt wird.\r\n• In der Privaten Pflegepflichtversicherung existiert eine vergleichbare Regelung,115 die aber \r\nnicht auf das Gesamteinkommen der Ehegatten bzw. Lebenspartner, sondern darauf abstellt, \r\ndass der nicht erwerbstätige Teil kein monatliches Einkommen erzielt, das ein Siebtel der \r\nmonatlichen Bezugsgröße (2023: 485 Euro/West bzw. 470 Euro/Ost) bzw. die Geringfügig\u0002keitsgrenze (bundeseinheitlich 520 Euro monatlich) übersteigt.\r\n4.4.3 Prämien für Leistungsberechtigte nach SGB II und SGB XII\r\nFür wirtschaftlich bedürftige Personen wird die Prämienbelastung nach dem Vorbild des Basis\u0002tarifs in der Privaten Krankenversicherung in zwei Stufen reduziert: Würde sich gerade wegen der \r\nBelastung mit den Versicherungsprämien Leistungsbedürftigkeit nach dem SGB II oder SGB XII \r\nergeben, reduziert sich die Prämie im Basistarif um die Hälfte (§ 152 Absatz 4 VAG). Die andere \r\nHälfte trägt wirtschaftlich die Versichertengemeinschaft im Rahmen eines Solidarausgleichs.\r\nBesteht trotz dieser Reduktion ein Anspruch auf Bürgergeld oder Sozialhilfe, bleibt die Prämie \r\nhalbiert, sie übernimmt der zuständige Leistungsträger.116\r\n114 § 257 Absatz 2a Satz 1 Nummer 2 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung.\r\n115 § 110 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe g SGB XI.\r\n116 § 26 SGB II, § 32 Absatz 4 SGB XII.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n68\r\n4.4.4 Prämien für Kinder\r\nKinder sind bis zu derselben Altersgrenze, in der sie in der Gesetzlichen Kranken- und Pflege\u0002versicherung beitragsfrei mitversichert sind (18/23/25 Jahre, § 25 Absatz 2 SGB XI), prämienfrei \r\nversichert. Das damit der übrigen Versichertengemeinschaft im Rahmen des Solidarausgleichs \r\naufgebürdete Risiko ist gering, weil pflegebedürftige Kinder nur selten stationär untergebracht \r\nsind.\r\n4.5 Folgen der Nichtzahlung der Prämie\r\nWird die Prämie trotz entsprechender Mahnung/Fristsetzung nicht entrichtet, ist der Versicherer \r\nnach Ablauf der angemessen gesetzten Frist in der Pflege+ Versicherung leistungsfrei. Die durch \r\nbisherige Prämienzahlungen bereits erreichte Anwartschaft (Alterungsrückstellung) bleibt jedoch \r\nindividualisiert erhalten, verfällt also nicht zugunsten der Versichertengemeinschaft. Die Ver\u0002sicherung kann (von wenigen Fällen abgesehen117) später beim gleichen oder jedenfalls bei einem \r\nanderen Versicherer fortgesetzt werden. Es besteht Kontrahierungszwang. Die „Wiedereinstiegs\u0002prämie“ berücksichtigt das höhere Eintrittsalter und die ggf. früher aufgebaute Alterungsrück\u0002stellung risikoäquivalent. Eine Gesundheitsprüfung findet auch hier nicht statt.\r\nDer Verstoß gegen die Pflicht, einen Versicherungsvertrag für die Pflege+ Versicherung abzu\u0002schließen oder aufrechtzuerhalten, sollte eine Ordnungswidrigkeit darstellen. Ein Vorbild für \r\neinen entsprechenden Bußgeldtatbestand gibt es bereits in der Pflegepflichtversicherung (§ 121 \r\nSGB XI). Meldepflichten der sozialen und privaten Pflegeversicherer gegenüber der Bußgeldstelle \r\nfinden ihr Vorbild ebenfalls dort (§§ 50, 51 SGB XI).\r\n4.6 Paritätische Prämienbelastung\r\n4.6.1 Grundsatz\r\nDer Prüfauftrag im Koalitionsvertrag sieht vor, dass die Arbeitgeber an den Kosten der Ver\u0002sicherung paritätisch beteiligt werden. Dies lässt sich in Anlehnung an den aus der Gesetzlichen \r\nKranken- und Pflegeversicherung bekannten Beitragszuschuss für freiwillig Versicherte, die nur \r\nwegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind (§ 257 SGB V, § 61 \r\nSGB XI), realisieren. Der Arbeitgeberzuschuss zur Pflege+ Versicherung sollte in gleicher Weise \r\nwie die vorgenannten Zuschüsse steuerfrei sein (§ 3 Nummer 62 EStG).\r\nDiese mittelbare paritätische Belastung der Arbeitgeber mit der Hälfte der Versicherungsprämien \r\ngreift in deren allgemeine Handlungsfreiheit aus Artikel 2 Absatz 1 GG ein. Dieser Eingriff ist \r\naus denselben Gründen gerechtfertigt wie bei den Versicherten selbst. Eines spezifischen Sach\u0002zusammenhangs zwischen dem Arbeitsverhältnis und dem versicherten Risiko (Pflegebedürftig\u0002keit) bedarf es hier ebenso wenig wie bei der Pflegeversicherung im Übrigen.118\r\n117 Vgl. § 193 Absatz 5 Satz 4 VVG, § 152 Absatz 2 Satz 4 VAG.\r\n118 Vgl. schon Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 10. Mai 1960 – 1 BvR 190/58 u. a., BVerfGE 11, S. 105 (115 ff.) zum damals von \r\nden Arbeitgebern durch Umlage finanzierten Kindergeld.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n69\r\n4.6.2 Geringfügige Beschäftigung\r\nDer Kreis der gegen ein geringes Arbeitsentgelt (bis zu 520 Euro monatlich, § 8 Absatz 1a SGB IV) \r\nBeschäftigten ist sehr heterogen. Daher ist eine allgemeingültige Aussage über den Arbeitgeber\u0002zuschuss hier nicht möglich. Nur einige Beispiele:\r\n• Wer über keine weiteren Einkünfte (und kein Vermögen und keine Unterhaltsansprüche \r\ngegen Ehegatten etc.) verfügt, hat als sogenannter „Aufstocker“ im Grundsatz Anspruch auf \r\nBürgergeld nach dem SGB II. Für ihn trägt der Sozialleistungsträger (Jobcenter) die halbierte \r\nPrämie. Allerdings sind nicht unerhebliche Gruppen geringfügig Beschäftigter vom Bürger\u0002geldanspruch ausgeschlossen, z.B. Studierende (sie erhalten im Bedarfsfall BAföG nach den \r\nhierfür geltenden Regeln) und nebenbeschäftigte Rentner.\r\n• Wer eine geringfügige Beschäftigung neben einem versicherungspflichtigen Hauptberuf \r\nausübt, erhält vom Arbeitgeber des Hauptberufs den Prämienzuschuss zur Pflege+ Ver\u0002sicherung.\r\n• Personen, die neben einer selbständigen hauptberuflichen Tätigkeit einen geringfügig ent\u0002lohnten Nebenjob haben, sollten keinen Arbeitgeberzuschuss erhalten, sondern die Prämie \r\nzur Pflege+ Versicherung allein tragen.\r\n• Wer mehrere geringfügige Beschäftigungen nebeneinander ausübt, sollte den Arbeitgeber\u0002zuschuss zur Pflege+ Versicherung anteilig im Verhältnis der Arbeitsentgelte von seinen \r\nArbeitgebern erhalten. Dasselbe gilt für Beschäftigte, die mehrere versicherungspflichtige \r\nBeschäftigungen ausüben (wie § 257 Absatz 1 Satz 3 SGB V).\r\n4.6.3 Beamte, weitere Beihilfeberechtigte\r\nVon der vorzusehenden Pflicht zur Versicherung sind auch Beamte erfasst. Bei ihnen stellt sich \r\ndas Problem, dass sie typischerweise von ihrem Dienstherrn nicht die Hälfte der Prämien, sondern \r\ndie Hälfte der Leistungen erstattet bekommen (und sich für die andere Hälfte privat versichern). \r\nAllerdings ist der Bund nur für seine (relativ wenigen) Beamten zuständig. Der Großteil steht \r\nim Landesdienst, die Gesetzgebungskompetenz obliegt insoweit nicht dem Bund, sondern den \r\nLändern. Zudem sind die Beihilfesätze gestaffelt. Bestimmte Beamtengruppen (Bundeswehr, \r\nPolizei und Justizvollzug, Feuerwehr etc.) haben Anspruch auf freie Heilfürsorge, im Übrigen \r\ndifferenzieren einige Länder nach dem Familienstand, der Zahl der Kinder, dem Status (im \r\nRuhestand ist der Beihilfesatz höher als während der aktiven Dienstzeit) und ggf. auch nach \r\nBesoldungsgruppen.\r\nFür die Pflege+ Versicherung bieten sich zwei Lösungsansätze an:\r\n• Entweder wird nach dem Vorbild der Privaten Krankenversicherung (§ 193 Absatz 3 Satz 2 \r\nNummer 2 VVG) die Versicherungspflicht modifiziert: Beamte müssen sich nur für denjenigen \r\nAnteil in der Pflege+ Versicherung versichern, für den die Beihilfe keine Leistungen gewährt. \r\nIn welcher Höhe die Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten beihilfefähig sind, obliegt \r\nden beamtenrechtlichen Bestimmungen in Bund und Ländern.\r\n• Oder Beamte erhalten wie Arbeitnehmer von ihrem Dienstherrn einen Arbeitgeberzuschuss \r\nzur Pflege+ Versicherung. Dieser wird im Grundsatz 50 % betragen. Bund und Länder werden \r\nim Rahmen ihrer jeweiligen Zuständigkeiten entscheiden, ob und ggf. für welche Beamten\u0002gruppen sie einen anderen Prozentsatz übernehmen.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n70\r\n4.6.4 Erwerbsminderungsrentner\r\nBezieher einer Erwerbsminderungsrente erhalten den „Arbeitgeberanteil“ von der Deutschen \r\nRentenversicherung. Anders als bei Beziehern von Altersrenten, die lediglich die halbe Prämie \r\naufzubringen haben und keinen Prämienzuschuss vom Rentenversicherungsträger erhalten, steht \r\neine Verletzung der Generationengerechtigkeit hier nicht im Raum. Jüngere Versicherte tragen \r\nnicht durch ihre Rentenversicherungsbeiträge mittelbar die Prämien der älteren Generation, \r\nsondern diejenigen Gleichaltriger, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit \r\naußerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes erwerbstätig \r\nzu sein.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n71\r\n5. Zusammenfassung und Ausblick\r\nDie Regierungskoalition hat sich in ihrem Koalitionsvertrag einen Prüfauftrag für eine generationen\u0002gerechte Absicherung der Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten in der stationären Pflege \r\ngegeben. Mit dem vorliegenden Gutachten leistet der Experten-Rat einen Beitrag zur Umsetzung \r\ndieses Prüfauftrages.\r\nDer Experten-Rat Pflegefinanzierung schlägt vor, zur generationengerechten Umsetzung einer \r\nAbsicherung der Eigenanteile an den pflegebedingten Kosten in stationären Pflegeeinrichtungen \r\neine ergänzende kapitalgedeckte Pflegekostenversicherung als Pflichtversicherung einzuführen: \r\ndie Pflege+ Versicherung.\r\nDie Versicherungsunternehmen, die die Pflege+ Versicherung anbieten wollen, unterliegen einer \r\nstrikten Regulierung. So herrscht Kontrahierungszwang und es gibt keine Gesundheitsprüfung. \r\nBeim Versichererwechsel werden die Alterungsrückstellungen mitgegeben, zum Ausgleich unter\u0002schiedlicher Versichertenstrukturen findet ein Risikoausgleich zwischen den Versicherern statt, \r\nder den Wettbewerb zwischen den Unternehmen stärkt.\r\nDie Pflege+ Versicherung berücksichtigt von Anfang an die zu erwartenden Kostensteigerungen in \r\nder Pflege und bietet durch das Einkalkulieren dieser pflegespezifischen Inflation einen wirksamen \r\nSchutz vor Entwertung der Versicherungsleistungen. Der Aufbau von Alterungsrückstellungen ist \r\nso kalkuliert, dass mit Erreichen der Regelaltersgrenze eine Halbierung der Prämie möglich ist.\r\nDer Vorschlag des Experten-Rats für die Pflege+ Versicherung sieht sozialpolitische Flankierungen\r\nvor. So ist eine Prämienhalbierung bei Bedürftigkeit ebenso vorgesehen wie prämienfreie Kinder\u0002versicherung und eine Prämienbegrenzung für nicht erwerbstätige Ehegatten oder Lebenspartner. \r\nBei Arbeitnehmern erfolgt die Finanzierung paritätisch durch Arbeitgeber und Versicherte.\r\nDie Ausgestaltung im Kapitaldeckungsverfahren ist zwar generationengerecht. Für ältere Geburts\u0002jahrgänge wäre eine Vollabsicherung des pflegebedingten Eigenanteils indes mit sehr hohen \r\nPrämien verbunden. Zudem ist anzunehmen, dass ältere Geburtsjahrgänge vielfach bereits \r\nfinanzielle Vorsorge auch für die Pflege im Alter betrieben haben. Daher wird hier für die Ein\u0002führungsphase der Pflege+ Versicherung ein dreistufiges Modell vorgeschlagen. Während für die \r\nbei Start jüngeren Geburtsjahrgänge eine Vollabsicherung des Eigenanteils (mit Selbstbehalt von \r\n10 %) vorgeschlagen wird, wird für ältere Geburtsjahrgänge eine „Gleitzone“ mit altersabhängiger \r\nLeistungsanpassung empfohlen. \r\nFalls es politisch für notwendig erachtet wird, auch die Eigenanteile der Geburtsjahrgänge, die bei \r\nEinführung der Versicherung bereits im Rentenalter sind, zu begrenzen, wird dazu eine Deckelung \r\nder Belastung durch Eigenanteile auf einen maximalen prozentualen Selbstbehalt vorgeschlagen.\r\nDer Experten-Rat hat für das vorgeschlagene Modell mit den ihm zur Verfügung stehenden \r\nDaten exemplarisch die bei einer vorsichtigen Kalkulation resultierenden Prämien der Pflege+\r\nVersicherung errechnet. \r\nDa bei der Berechnung der Prämien strikt auf eine generationenbezogene Äquivalenz abgestellt \r\nwurde, legen die Prämien die tatsächlichen Aufwendungen für die vom Gesetzgeber gewünschte \r\nAbsicherung offen. Diese Kosten entstehen modellunabhängig, werden in anderen Lösungsan\u0002sätzen ggf. aber nicht generationengerecht verteilt. \r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n72\r\nLiteraturverzeichnis\r\nBaumol, W. (1967). Macroeconomics of Unbalanced Growth: The Anatomy of Urban Crisis. In: The American \r\nEconomic Review, 57(3), S. 415–426. \r\nBowles, D., Greiner, W. (2016). Kollektiv-ergänzende Kapitaldeckung in der sozialen Pflegeversicherung – \r\nWirkungen des Pflegevorsorgefonds auf die Beitragssatzentwicklung. In: Zeitschrift für Sozialreform, 61(2), \r\nS.199–224.\r\nBreyer, F. (1995). Ökonomische Grundlagen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Online verfügbar unter: \r\nwww.econstor.eu/bitstream/10419/68923/1/686701046.pdf [abgerufen am 25. Oktober 2022].\r\nBreyer, F. (2000). Kapitaldeckungs- versus Umlageverfahren. In: Perspektiven der Wirtschaftspolitik, 1(4), S. \r\n383–405. \r\nBreyer, F., Buchholz, W. (2007). Ökonomie des Sozialstaats. Springer.\r\nBreyer, F., Lorenz, N. 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Datenbank Genesis-Online, Tab. 12621-0001, www-genesis.destatis.de/genesis/online?operation=stati\r\nstic&levelindex=0&levelid=1680265100990&code=12621#abreadcrumb [abgerufen am 22. März 2023].\r\nStatistisches Bundesamt (2023e). 15. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung – Ergebnisse für Deutschland \r\nund Bundesländer, Datenbank Genesis-online, Tab. 12421 Bevölkerungsvorausberechnungen, Bev-Variante-02 \r\nGeburten, LE und WS moderat (G2L2W2), www-genesis.destatis.de/genesis/online?operation=table&c\r\node=12421-0002&bypass=true&levelindex=1&levelid=1680265013954#abreadcrumb [abgerufen am 10. Januar \r\n2023].\r\nStatistisches Bundesamt (2023f). 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An analysis of insurance and financial stability. \r\nSpecial Report of The Geneva Association Systemic Risk Working Group. Online verfügbar unter: www.\r\ngenevaassociation.org/sites/default/files/research-topics-document-type/pdf_public/ga2010-systemic_risk_\r\nin_insurance_1.pdf [abgerufen am 29. Dezember 2022].\r\nUnabhängige Expertenkommission (1996). Gutachten zur Untersuchung der Problematik steigender Beiträge der \r\nprivat Krankenversicherten im Alter. Bundestags-Drucksache 13/4945.\r\nUnabhängiger Beirat des Stabilitätsrats (2022). Stellungnahme vom 9. Dezember 2022. Online verfügbar unter: \r\nwww.stabilitaetsrat.de/DE/Beirat/Dokumente/Dokumente_node.html, [abgerufen am 15. März 2023].\r\nWissenschaftlicher Beirat beim BMWi (2016). Nachhaltigkeit in der sozialen Sicherung über 2030 hinaus, Berlin. \r\nWissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz (BMWK) (2022). Nachhaltige \r\nFinanzierungen von Pflegeleistungen. Online verfügbar unter: www.bmwk.de/Redaktion/DE/Publikationen/\r\nMinisterium/Veroeffentlichung-Wissenschaftlicher-Beirat/nachhaltige-finanzierungen-von-pflegeleistungen.\r\nhtml, [abgerufen am 15. März 2023].\r\nWissenschaftliche Dienste (2017). Zur Umnutzung der Mittel im Pflegevorsorgefonds, WD 9-3000-045/17, vom \r\n24.10.2017.\r\n75\r\nKurzporträts der Mitglieder des interdisziplinären \r\nExperten-Rats Pflegefinanzen\r\nProf. Dr. Jürgen Wasem\r\nProf. Dr. Jürgen Wasem ist seit 2003 Inhaber des Lehrstuhls für \r\nMedizinmanagement der Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät \r\nder Universität Duisburg-Essen. Jürgen Wasem ist Vorsitzender \r\ndes Erweiterten Bewertungsausschusses sowie Vorsitzender der \r\nDiGA-Schiedsstelle. Von 2012 bis 2016 war Jürgen Wasem unter \r\nanderem als Vorsitzender Mitglied im Vorstand der Deutschen \r\nGesellschaft für Gesundheitsökonomie (dggö). Als Gesund\u0002heitsökonom begleitet Jürgen Wasem seit Jahrzehnten in zahl\u0002reichen Publikationen, Mitgliedschaften in wissenschaftlichen \r\nOrganisationen und Beratungsaktivitäten die Gesundheits- und \r\nPflegepolitik. Als Schwerpunkte stehen u. a. auch Fragen der \r\nFinanzierung von Gesundheits- und Pflegeleistungen im Mittel\u0002punkt des Interesses.\r\nProf. Dr. Christine Arentz\r\nProf. Dr. Christine Arentz, Diplom Volkswirtin, ist als Professorin \r\nder Technischen Hochschule Köln seit 2020 am Institut für Ver\u0002sicherungswesen (ivw Köln) tätig und lehrt dort Volkswirtschafts\u0002lehre und Gesundheitsökonomik. Ihre Forschungsschwerpunkte \r\nliegen in der Wirtschafts- und Sozialpolitik. Dabei standen und \r\nstehen unter anderem Finanzierungsfragen der gesetzlichen und \r\nprivaten Kranken- und Pflegeversicherung im Mittelpunkt des \r\nInteresses. Weitere berufliche Stationen waren das Wissenschaft\u0002liche Institut der PKV (WIP) (2016–2020) sowie das Institut für \r\nWirtschaftspolitik (IWP) an der Universität zu Köln (2008–2016).\r\nProf. Dr. Thiess Büttner\r\nProf. Dr. Thiess Büttner ist seit 2010 Inhaber des Lehrstuhls für \r\nVolkswirtschaftslehre an der Universität Erlangen-Nürnberg. \r\nAls Finanzwissenschaftler ist er Vorsitzender des unabhängigen \r\nBeirats des Stabilitätsrats und Mitglied des Wissenschaftlichen \r\nBeirats beim Bundesministerium der Finanzen (Vorsitzender von \r\n2015 bis 2018). Weitere wissenschaftliche Stationen waren das \r\nZentrum für Europäische Wirtschaftsforschung (ZEW) sowie das \r\nifo Institut für Wirtschaftsforschung. Forschungsschwerpunkte \r\nsind und waren die empirische Forschung zu den öffentlichen \r\nFinanzen, insbesondere zu Steuern, und die öffentlichen Haushalte \r\neinschließlich der Systeme der sozialen Sicherung.\r\nDie Pflege+ Versicherung | 04.2023\r\n76\r\nConstantin Papaspyratos\r\nConstantin Papaspyratos hat an der Christian-Albrechts-Universität \r\nzu Kiel Volkswirtschaftslehre und Sozialwissenschaften studiert. \r\nSeit 2016 ist Constantin Papaspyratos als Chefökonom und Leiter \r\nder Abteilung „Strategische Planung und interne Beratung“ beim \r\ngemeinnützigen Bund der Versicherten (BdV) tätig. Als eine der \r\nwichtigsten Verbraucherschutzorganisationen Deutschlands setzt \r\nsich der BdV für die Wahrnehmung und Förderung der Interessen \r\nder Verbraucher im Versicherungswesen ein.\r\nProf. Dr. Christian Rolfs\r\nProf. Dr. Christian Rolfs ist seit 2009 an der Universität zu Köln \r\ntätig. Er leitete dort zunächst das Institut für Versicherungs\u0002recht und ist heute Direktor des Instituts für Deutsches und \r\nEuropäisches Arbeits- und Sozialrecht. Forschungsschwerpunkte \r\nsind das Arbeits- und Versicherungsrecht, das Recht der betrieb\u0002lichen Altersversorgung und Lebensversicherung sowie das Ver\u0002sicherungsprinzip im Sozialversicherungsrecht."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-03-01"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010331","regulatoryProjectTitle":"Pflegereform: Generationengerechte, nachhaltige Finanzierung sicherstellen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/74/8b/579488/Stellungnahme-Gutachten-SG2507070024.pdf","pdfPageCount":12,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Pflege neu denken\r\nDer 10-Punkte-Plan für eine dauerhaft tragfähige Pflegereform\r\n1. Pflegefinanzierung nachhaltig und generationengerecht sichern\r\nDer PKV-Verband fordert einen echten Kurswechsel: mehr Eigenverantwortung und \r\nkapitalgedeckte Vorsorge statt immer höherer Defizite im Umlagesystem. \r\n2. Private Vorsorge gezielt fördern\r\nUm die Vorsorge für den Pflegefall breiter in der Gesellschaft zu verankern, müssen Pflege\u0002zusatzversicherungen – ob individuell oder betrieblich – steuerlich gefördert werden. \r\n3. Beitragszahler entlasten: Versicherungsfremde Leistungen aus Steuermitteln finanzieren\r\nDie Beiträge zur Pflegeversicherung dürfen nicht für die Rentenversicherung pflegender \r\nAngehöriger zweckentfremdet werden. \r\n4. Dynamik bei den Ausgaben zur vollstationären Pflege zurückfahren\r\nDie Einführung des prozentualen Zuschusses war eine der teuersten Sozialreformen \r\nin der Pflege. Der Ausgabenzuwachs muss zwingend abgebremst werden.\r\n5. Budget einführen und informelle Pflege gezielt stärken\r\nDie Einführung eines Budgets, das die Versicherten individuell einsetzen können, \r\nunterstützt insbesondere pflegende Angehörige und Ehrenamtliche in der häuslichen Pflege. \r\n6. Pflegegrad 1 konsequent auf Prävention ausrichten\r\nLeistungen des Pflegegrads 1 sollten auf Beratung, Pflegekurse, Hilfsmittel und \r\nMaßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds beschränkt bleiben. \r\n7. Pflegeberatung neu denken – bedarfsgerecht und vorbeugend\r\nDie Beratung muss stärker auf den individuellen Bedarf abgestimmt und mit \r\nPflegekursen und Präventionsinstrumenten sinnvoll verknüpft werden.\r\n8. Bürokratie abbauen – Digitalisierung vorantreiben\r\nDie Datenerhebung in der Pflege muss auf das fachlich Notwendige reduziert werden. Eine \r\nzentrale digitale Daten- und Kommunikationsplattform soll Qualitätsprüfungen vereinfachen.\r\n9. Prävention als Leitprinzip verankern\r\nPrävention muss systematisch gefördert werden. Das stärkt die Selbstständigkeit pflege\u0002bedürftiger Menschen und verhindert ein Fortschreiten der Pflegebedürftigkeit.\r\n10. Qualitätssicherung verständlich, verbindlich, verbraucherfreundlich gestalten\r\nPrüfberichte müssen laienverständlich sein und die Auswahl einer Pflegeeinrichtung \r\nerleichtern. Die Einrichtungen müssen stärker an den Qualitätsprüfungen mitwirken.\r\n1. Pflegefinanzierung nachhaltig und generationengerecht sichern\r\nDie Soziale Pflegeversicherung (SPV) verzeichnet seit Jahren Milliardendefizite. Allein in den letzten \r\n10 Jahren stieg der SPV-Beitragssatz von 2,35 auf 3,6 Prozent (für Kinderlose sogar von 2,69 auf 4,2 \r\nProzent). Nach einer Beitragssatzerhöhung 2024 musste der SPV-Beitragssatz am 1. Januar 2025 \r\nerneut angehoben werden, um die SPV zahlungsfähig zu halten. Unter diesen Bedingungen darf die \r\nUmlagefinanzierung nicht ausgeweitet, sondern muss sinnvoll ergänzt werden: durch eine Stärkung \r\nder Eigenverantwortung und der generationengerechten privaten und betrieblichen Vorsorge. \r\nDie Private Pflegeversicherung ist hier Teil der Lösung, denn sie sorgt für die im Alter steigenden \r\nAusgaben vor.\r\nEs braucht einen echten Paradigmenwechsel in der Pflegefinanzierung. Eine Ausweitung der \r\nLeistungen im Umlageverfahren ist im demografischen Wandel nicht tragfähig. Vielmehr wird \r\ndie Finanzierung der Pflege zukünftig mehr Eigenverantwortung und kapitalgedeckte Vorsorge \r\nerfordern. Hierzu hat der PKV-Verband einen Vorschlag unterbreitet. Auch aus der Wissenschaft \r\nliegt eine konkrete Handlungsempfehlung vor.\r\nVorschlag des PKV-Verbands „Ein neuer Generationenvertrag für die Pflege“\r\nMit der Alterung unserer Bevölkerung verliert der klassische Generationenvertrag, wonach die \r\nVersorgung der Älteren maßgeblich aus den Beiträgen der Erwerbstätigen finanziert wird, seine \r\ndemografischen Voraussetzungen. Im Vergleich zu allen anderen Sozialversicherungszweigen läuft \r\nder SPV-Beitragssatz am stärksten aus dem Ruder. Um die Pflege in unserer alternden Gesellschaft \r\nfinanziell dauerhaft zu sichern, schlägt der PKV-Verband einen „Neuen Generationenvertrag für \r\ndie Pflege“ vor. \r\n› Hauptziel ist die dauerhafte Senkung des Beitragssatzes in der SPV. Denn nur so wird der Verschul\u0002dung zu Lasten der jungen Generation ein Ende gesetzt.\r\n› Eine Senkung des Beitragssatzes ist möglich, wenn die Leistungsausgaben zukünftig weniger \r\nstark steigen als die Einnahmen. Erreicht wird dies durch ein Festschreiben der Leistungen des \r\nSGB XI auf dem heutigen Niveau.\r\n› In der Folge werden die Versicherten für das Pflegerisiko mehr vorsorgen müssen. Je jünger sie \r\nsind, desto leichter wird ihnen dies fallen. Ältere werden im Pflegefall auf angespartes Vermögen \r\nzurückgreifen müssen – und die meisten können dies auch. Als soziale Komponente würde die \r\nGesetzliche Pflegeversicherung für alle Versicherten ab Alter 61 sowie für bereits Pflegebedürftige \r\neinen Anteil der steigenden Pflegekosten übernehmen. \r\n› Die Stärkung der Eigenvorsorge für den Pflegefall als immanenter Bestandteil der Altersvorsorge \r\nist zumutbar, zumal auch bezahlbare Pflegezusatzversicherungen zur Verfügung stehen. \r\n› Mit der größeren Eigenverantwortung geht eine dauerhafte Entlastung der Beitragszahler – \r\nArbeitnehmer wie Arbeitgeber – einher. \r\n› Die jüngere Generation würde von dieser Reform profitieren: Sie könnte sich bei vergleichbarer \r\nfinanzieller Gesamtbelastung zukünftig sogar mit einer Pflegezusatzversicherung eine vollständige \r\nAbsicherung der pflegebedingten Kosten leisten.\r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 2\r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 3\r\nVorschlag aus der Wissenschaft – Experten-Rat ‚Pflegefinanzen‘: \r\nDie Pflege+ Versicherung\r\nDer mit Wissenschaftlern und Verbraucherschützern besetzte Experten-Rat „Pflegefinanzen“ hat den \r\npraxisnahen und sofort umsetzbaren Vorschlag der Pflege+ Versicherung für die Vollabsicherung der \r\npflegebedingten Kosten in einer vollstationären Pflegeeinrichtung vorgelegt. Wichtigster Bestandteil \r\nder Handlungsempfehlung des Experten-Rats ‚Pflegefinanzen‘ unter Vorsitz von Prof. Jürgen Wasem \r\n(Universität Duisburg-Essen): Die Eigenanteile an den Pflegekosten müssen generationengerecht \r\nim Kapitaldeckungsverfahren und nicht im Umlageverfahren finanziert werden (vgl. www.exper\u0002tenrat-pflege.de).\r\n› Einführung einer kapitalgedeckt finanzierten Zusatzversicherung, die die pflegebedingten \r\nEigenanteile im Pflegeheim bis auf einen Selbstbehalt von 10 Prozent vollständig absichert. Die \r\nPflege+ Versicherung knüpft an der aktuellen Gesetzlichen Pflegeversicherung an und ist als \r\nPflegekostenversicherung ausgestaltet.\r\n› Das Risiko von Pflegebedürftigkeit wird vielfach unterschätzt. Die Pflege+ Versicherung ist daher \r\nnicht als freiwillige, sondern als Pflichtversicherung ausgestaltet. \r\n› Die Pflege+ Versicherung berücksichtigt von Anfang an die zu erwartenden Kostensteigerungen \r\nin der Pflege und bietet durch das Einkalkulieren dieser pflegespezifischen Inflation einen \r\nwirksamen Schutz vor der Entwertung der Pflegeleistungen.\r\n› Es besteht ein Annahmezwang für die Versicherungsunternehmen ohne individuelle Gesund\u0002heitsprüfung. Eine betriebliche Ausgestaltung der Pflege+ Versicherung ist möglich. \r\n› Die Pflege+ Versicherung enthält eine umfangreiche sozialpolitische Flankierung: Kinder sind \r\nbeitragsfrei versichert. Rentnerinnen und Rentner sowie nicht erwerbstätige Ehepartner zahlen \r\nnur den halbierten Beitrag. Bei Hilfebedürftigkeit ist eine Beitragshalbierung zu Lasten der \r\nVersichertengemeinschaft vorgesehen, löst auch der hälftige Beitrag Unterstützungsbedarf aus, \r\nwird der Restbeitrag von dem zuständigen Sozialleistungsträger übernommen. \r\n› Der Einstiegsbeitrag für Pflege+ ist nach Alterskohorten gestaffelt: Für junge Versicherte im \r\nAlter von 20 Jahren liegt er bei 44 Euro monatlich [Stand 2025, zum Einführungsjahr 2026] und \r\nsteigt mit zunehmendem Einstiegsalter auf bis zu 64 Euro. Bei Arbeitnehmern kann jeweils die \r\nHälfte des Beitrags vom Arbeitgeber bezahlt werden. Mit Eintritt ins Rentenalter reduziert sich \r\nder individuelle Beitrag auf die Hälfte des zuvor gezahlten Betrags.\r\n› Eine ambulante Variante der obligatorischen Pflege+ Versicherung empfiehlt der Experten-Rat \r\nnicht. Im Gegensatz zum stationären Bereich zeigt sich bei der ambulanten Versorgung keine \r\nfinanzielle Überlastung der Pflegebedürftigen. Sozialhilfe („Hilfe zur Pflege“) wird nur sehr selten \r\nin Anspruch genommen. Die Sozialhilfequote bei ambulant Pflegebedürftigen liegt nur bei 1,2 %. \r\nDie Leistungen der Pflegepflichtversicherung sind in Verbindung mit dem Renteneinkommen, \r\ndem Vermögen und der individuellen privaten Vorsorge in aller Regel ausreichend. \r\n→ Bei einer künftigen Pflegereform müssen die Elemente Eigenverantwortung und Kapitalde\u0002ckung berücksichtigt werden, um die Verschuldung zu Lasten der jungen Generation zu beenden \r\nund um damit eine nachhaltige Finanzierung der Pflegeversicherung sicherzustellen.\r\n2. Private Vorsorge gezielt fördern\r\nIm Fall der Pflegebedürftigkeit trägt die Gesetzliche Pflegeversicherung nur einen Teil der Aufwen\u0002dungen. Die übrigen Kosten bringen die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen selbst auf. \r\nMit einer Pflegezusatzversicherung ist bereits heute die vollständige Absicherung der pflegebe\u0002dingten Kosten zu moderaten Beiträgen möglich. Der individuelle Versicherungsbedarf hängt dabei \r\nvon verschiedenen Faktoren ab. Wichtig ist hier insbesondere die Frage, auf welche Einkünfte aus \r\ngesetzlichen, betrieblichen oder privaten Renten sowie auf welches Geld- und Sachvermögen im \r\nPflegefall zurückgegriffen werden kann. So kann eine Absicherung der rein pflegebedingten Kosten \r\n(bei stationärer Pflege im Bundesdurchschnitt 1.800 Euro pro Monat) schon völlig ausreichend sein, \r\nwenn durchschnittliche Alterseinkünfte zur Verfügung stehen. Mit diesen lassen sich die übrigen \r\nKosten in einer vollstationären Einrichtung wie Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten \r\nin der Regel gut abdecken. Eine entsprechende Pflegezusatzversicherung kann eine 35-jährige \r\nPerson schon ab 47 Euro im Monat erwerben. Ein solcher Tarif bietet auch bei häuslicher Pflege \r\nauskömmliche Leistungen (um die 1.000 Euro in Pflegegrad 3 und 4) (siehe Assekurata-Marktanalyse, \r\nApril 2025). Grundsätzlich gilt: je früher der Abschluss der Versicherung, desto günstiger der Beitrag.\r\nEin weiterer Hebel zur Stärkung der Eigenverantwortung ist die betriebliche Pflegeversicherung. \r\nDas Beispiel „Careflex Chemie“ im Tarifvertrag für die Chemieindustrie hat gezeigt, dass ein einziger \r\nVertrag die Pflegelücke für über 400.000 Angestellten schließen kann. Auf diesem Weg können \r\ngroße Teile der Gesellschaft einen besonders effizienten und günstigen Zugang zur Pflegevorsorge \r\nbekommen. \r\nUnternehmen können ihren Mitarbeitern auch unabhängig von einem Branchentarifvertrag eine \r\nbetriebliche Pflegezusatzversicherung anbieten. Dies zeigt die Firma Henkel, die seit Anfang 2019 \r\nfür ihre Beschäftigten und Auszubildenden ein betriebliches Pflegemonatsgeld absichert und die \r\nBeiträge zur Pflegevorsorge übernimmt.\r\nPflegevorsorge ist ein unabdingbarer Bestandteil der persönlichen Altersvorsorge. Um die wichtige \r\nVorsorge für den Pflegefall breiter in der Gesellschaft zu verankern, sollten daher Aufwendungen zur \r\nAbsicherung der Pflegelücke im Steuerrecht als eigenständiger Tatbestand Berücksichtigung finden:\r\n› als steuerlich abzugsfähig wie die Beiträge zur Krankenversicherung und zur Gesetzlichen \r\nPflegeversicherung,\r\n› als Entgeltumwandlung im Rahmen der betrieblichen Altersvorsorge (dann auch im bestehenden \r\nRechtsrahmen nicht nur steuer-, sondern auch sozialabgabenfrei),\r\n› im Rahmen von tarifvertraglichen betrieblichen Pflegeversicherungen, wie z.B. in der \r\nChemieindustrie,\r\n› im Rahmen von freiwilligen Beitragszahlungen des Arbeitgebers für ein betriebliches \r\nPflegemonatsgeld.\r\nInsbesondere der betriebliche Durchführungsweg eignet sich für eine kostengünstige und flächen\u0002deckend wirksame Verbreitung, da hier alle Betriebsangehörigen und ggf. Familienangehörige ohne \r\nindividuelle Risikoprüfung abgesichert werden. Die betriebliche Pflegeversicherung sollte nicht \r\nlänger im Rahmen der 50 Euro-Sachbezugsfreigrenze mit Tankgutscheinen konkurrieren müssen.\r\n→ Um die wichtige Vorsorge für den Pflegefall breiter in der Gesellschaft zu verankern (sowohl \r\nindividuell als auch arbeitgeberfinanziert), sind bei diesem Teil der Altersvorsorge steuerliche \r\nEntlastungen für Arbeitgeber und Arbeitnehmer einzuführen.\r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 4\r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 5\r\n3. Beitragszahler entlasten bei versicherungsfremden Leistungen\r\nEs ist ordnungspolitisch geboten, versicherungsfremde Leistungen aus Steuermitteln zu finanzieren. \r\nWürde dies in der Pflegeversicherung umgesetzt, wäre schon für eine deutliche Entlastung der \r\nBeitragszahler gesorgt. \r\nFinanzierung versicherungsfremder Leistungen aus Steuermitteln\r\nDie Pflegeversicherung sollte nur die Leistungen finanzieren, die für eine gute Pflege notwendig \r\nsind. Versicherungsfremde Leistungen wie Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträge \r\nfür Pflegepersonen, Ausbildungsvergütung, die Förderung von Angeboten des Ehrenamts und \r\nder Selbsthilfe, Maßnahmen zur Förderung der Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf in \r\nPflegeeinrichtungen, Ausstattung von Pflegeeinrichtungen mit digitalen Anwendungen und der \r\nCorona-Rettungsschirm gehören nicht dazu. Diese gesamtgesellschaftlichen Aufgaben sollten nicht \r\nmehr von den Beitragszahlern getragen, sondern aus Steuermitteln finanziert werden. Dabei sind \r\ndie Soziale und Private Pflegepflichtversicherung gleichermaßen zu entlasten. \r\n→ Versicherungsfremde Leistungen müssen als gesamtgesellschaftliche Aufgabe aus Steuer\u0002mitteln finanziert werden. Das trägt dazu bei, die Finanzierbarkeit der Pflegeversicherung \r\nsicherzustellen.\r\nSteigerung der Investitionskostenförderung durch die Bundesländer\r\nSeit Jahren beteiligen sich die Länder nur ungenügend an den Investitionskosten in Pflegeeinrich\u0002tungen – sie sind somit mitverantwortlich für die wachsenden Eigenanteile der Pflegebedürftigen. \r\nDerzeit belaufen sich die vom Pflegebedürftigen zu tragenden Investitionskosten in stationären \r\nPflegeeinrichtungen auf 480 Euro/Monat im Bundesdurchschnitt – also über 5.760 Euro im Jahr. Die \r\nEntlastung der Pflegebedürftigen muss daher auch die Steigerung der Investitionskostenförderung \r\ndurch die Länder mitdenken. \r\n4. Dynamik bei den Ausgaben zur vollstationären Pflege \r\nzurückfahren\r\nIm Jahr 2022 wurden die Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung bei vollstationärer Pflege \r\ndurch einen prozentualen Zuschuss zu den pflegebedingten Eigenanteilen in Abhängigkeit von der \r\nAufenthaltsdauer im Pflegeheim erheblich ausgeweitet. Dadurch wurde das Teilleistungsprinzip der \r\ngesetzlichen Pflegeversicherung aufgeweicht und Kostensteigerungen ungebremst an die Versiche\u0002rung durchgereicht. Diese Änderung ist eine der teuersten Sozialreformen der vergangenen Jahre. \r\nDer Gesetzgeber hatte die Kosten der Zuschüsse nach § 43c SGB XI für das Jahr 2022 auf 2,75 Milli\u0002arden Euro geschätzt. Im laufenden Jahr wird die Soziale Pflegeversicherung voraussichtlich bereits \r\nmehr als 7 Milliarden Euro für die Leistungszuschläge ausgeben. In den folgenden Jahren werden \r\ndie Zahlungen im Zuge ansteigender Eigenanteile weiter zunehmen, je nach Szenario unterschied\u0002lich stark. Nach Berechnungen des IGES, das u.a. von einer Abschwächung der Dynamik bei den \r\nPflegekosten und Eigenanteilen ausgeht, werden die Ausgaben für die Zuschüsse nach § 43c SGB XI \r\nbis zum Ende der nächsten Legislaturperiode (2029) auf 8,2 bis 9,4 Milliarden Euro steigen, nach \r\nBerechnungen des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP) sogar auf 9,1 bis 13,9 Milliarden Euro. \r\nBegründet wurde die Leistungsausweitung mit der Abwendung von Altersarmut, faktisch dient sie \r\ndem Vermögens- und Erbenschutz und zementiert ungleiche Vermögensverhältnisse. So belegt \r\neine aktuelle Studie des Instituts der Deutschen Wirtschaft (IW), dass gut 7 von 10 Haushalten \r\n(71,9 Prozent) im Rentenalter in der Lage sind, für eine Person 5 Jahre lang die Kosten vollstati\u0002onärer Pflege aus eigener Kraft (Einkommen und Erspartes) zu finanzieren. Die Einführung des \r\nLeistungszuschlags nach § 43c SGB XI wird vom IW kritisch beurteilt, weil er für eine pauschale \r\nEntlastung der Haushalte mit einer stationär pflegebedürftigen Person sorgt, ohne deren Finanzie\u0002rungspotenziale zu berücksichtigen. „Das Instrument wirkt wenig treffsicher, provoziert deshalb \r\neinen hohen fiskalischen Aufwand und erhöht damit die Finanzierungserfordernisse in der Sozialen \r\nPflegeversicherung. Aus ökonomischer Sicht muss der Leistungszuschlag daher insgesamt sowohl \r\nals ineffektives als auch ineffizientes Umverteilungsinstrument bewertet werden.“\r\nDerartige Verstöße gegen das Subsidiaritätsprinzip kann sich ein Land mit den demografischen \r\nHerausforderungen wie Deutschland nicht auf Dauer leisten, wenn der Sozialstaat selbst leistungs\u0002fähig bleiben soll. \r\nDie Ausgestaltung des Zuschusses nach § 43c führt auf einen Irrweg, der rasch beendet werden \r\nsollte. Mindestens sollte die im § 43c SGB XI enthaltene Dynamik der Ausgaben durch eine Gesetze\u0002sänderung entschärft werden. Erforderlich ist die Rückkehr zum Teilleistungsprinzip der Sozialen \r\nPflegeversicherung. Dies wäre, ohne in bestehende Leistungen einzugreifen, wie folgt möglich: \r\nBei der Berechnung des Zuschusses nach § 43c SGB XI wird künftig, z.B. ab 1.1.2026, nicht mehr der \r\naktuelle einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) zugrunde gelegt, sondern der Durchschnitts-EEE \r\nje Bundesland, der zu einem bestimmten Stichtag im Jahr 2025 ermittelt wird. Diese Beträge werden \r\nin § 43c SGB XI angegeben. Personen, die am 31.12.2025 bereits den Zuschuss nach § 43c SGB XI \r\nerhalten, der größer ist als der Zuschuss nach dem Durchschnitts-EEE, erhalten auch in Zukunft \r\ndiesen größeren Betrag. Auf den echten aktuellen EEE wird in beiden Fällen ab 1.1.2026 nicht mehr \r\nabgestellt. Dadurch könnten die Ausgaben für den Zuschuss bis zum Jahr 2029 um ca. die Hälfte \r\nreduziert werden. \r\n→ Die Dynamik der Ausgaben für Zuschüsse nach § 43c SGB XI muss durch eine Änderung der \r\nRegelung aufgehalten werden. \r\n5. Budget einführen und informelle Pflege gezielt stärken\r\nDie Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung ermöglichen bereits jetzt eine individuell auf \r\ndie Bedürfnisse der Versicherten abgestimmte Zusammenstellung der pflegerischen Versorgung. \r\nDas Leistungsrecht des SGB XI ist jedoch nicht transparent genug, so dass die Pflegebedürftigen \r\ndiese Möglichkeiten nicht immer nutzen. Eine deutliche Vereinfachung kann durch ein Budget \r\nerreicht werden. Dies müsste entsprechend der individuellen Bedürfnisse flexibel einsetzbar sein. \r\nDas Budget tritt dabei an die Stelle der heutigen ambulanten und stationären Sachleistungen, d.h. die \r\nTrennung ambulant/stationär entfällt künftig bei der Kostenübernahme durch die Gesetzliche Pfle\u0002geversicherung. Das Budget kann der Pflegebedürftige weiterhin nur für die im SGB XI festgelegten \r\nLeistungen verwenden, d.h. es wird kein Geldbetrag pauschal ausbezahlt. In der ambulanten Pflege \r\nkönnen mit dem Budget die bisherigen Sachleistungen finanziert werden (z.B. Inanspruchnahme \r\neines Pflegedienstes), bei vollstationärer Pflege die pflegebedingten Aufwendungen. Die Höhe des \r\nBudgets wird nach Pflegegraden gestaffelt. \r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 6\r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 7\r\nPflegegeld bleibt weiterhin eine Leistung des SGB XI. Es wird auf die Hälfte des Budgetbetrages \r\nfestgesetzt. Wird das Budget für Sachleistungen nicht voll ausgeschöpft, erhalten Versicherte parallel \r\nein anteiliges Pflegegeld. Es kann auch die Hälfte des Budgets für die Pflege durch andere Personen \r\ngenutzt werden, z.B. durch Nachbarn, die sich mit einem Pflegekurs qualifiziert haben. Es steht \r\nz.B. ein Budget von 800 Euro monatlich zur Verfügung. Werden 400 Euro des Budgets für die Pflege \r\ndurch einen Nachbarn genutzt, und wird der restliche Budget-Betrag nicht genutzt, wird noch ein \r\nPflegegeld in Höhe von 200 Euro für die Pflege durch z.B. Angehörigen gezahlt. So stehen insgesamt \r\n600 Euro für die Pflege durch informell Pflegende zur Verfügung.\r\n→ Das Leistungsrecht der Pflegeversicherung muss durch Einführung eines Budgets verständ\u0002licher, vereinfacht und flexibilisiert werden. Die Versicherten entscheiden dabei selbst, wie sie \r\nihre Pflege gestalten.\r\n Informelle Pflege gezielt stärken\r\n63 Prozent der Pflegebedürftigen werden zu Hause von informell Pflegenden, also pflegenden Ange\u0002hörigen und ehrenamtlich Pflegenden, betreut und gepflegt (Stand 2021). Sie tragen die Hauptlast \r\nder Pflege. Ihnen kommt daher angesichts des demografischen Wandels und des Fachkräftemangels \r\neine wichtige Bedeutung für die Aufrechterhaltung der pflegerischen Versorgung in Deutschland \r\nzu. Das unter Punkt 1 vorgeschlagene Budget würde informell Pflegende besonders unterstützen.\r\nIm Bereich der Pflege durch Ehrenamtliche müsste die Nachbarschaftshilfe durch eine einfache \r\nund bundesweit einheitlich geltende Regelung ermöglicht werden. \r\nDass Pflegebedürftige weiterhin zu Hause versorgt werden können und die Angehörigen eine \r\nEntlastung erhalten, kann auch durch die Inanspruchnahme einer sogenannten „24-Stunden-Be\u0002treuung“ erfolgen. Anders als bisher sollte nicht nur das Pflegegeld, sondern auch das vorgeschlagene \r\nPflege-Budget für die „24-Stunden-Betreuung“ genutzt werden können. \r\n→ Die informell Pflegenden sollen durch das neue Budget besonders unterstützt werden. Das \r\nstärkt die häusliche Pflege.\r\n6. Pflegegrad 1 konsequent auf Prävention ausrichten\r\nIn Pflegegrad 1 werden Menschen eingestuft, die nur geringe Beeinträchtigungen der Selbstständig\u0002keit oder der Fähigkeiten aufweisen. Die Leistungen des SGB XI bei Pflegegrad 1 sollten präventiv \r\nwirken. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben daher Anspruch auf eine umfassende individuelle \r\nPflegeberatung, mit der bereits frühzeitig auf ihre konkrete Situation eingegangen werden kann. \r\nDarüber hinaus stehen ihnen aktuell bei häuslicher Pflege u.a. Pflegekurse, der Entlastungsbetrag \r\nin Höhe von bis zu 131 Euro monatlich, die Versorgung mit Hilfsmitteln, wohnumfeldverbessernde \r\nMaßnahmen und der WG-Zuschlag zu.\r\nMedicproof hat ein wissenschaftliches Dossier „Pflegegrad 1 in der Begutachtung - Datenanalyse \r\nund Gutachterbefragung“ erstellt, aus dem hervorgeht, dass der Pflegegrad 1 seine ursprüngli\u0002chen Ziele wie Prävention und Verzögerung der Pflegebedürftigkeit nicht erreicht. Daher sollte \r\njedenfalls der Leistungsumfang des Pflegegrades 1 überprüft werden. Er sollte im Einklang mit \r\ndem verfolgten Zweck der Prävention auf jeden Fall Beratungsangebote, Pflegekurse, Hilfsmittel \r\nund wohnumfeldverbessernde Maßnahmen umfassen. Würden die anderen Ansprüche, wie der \r\nAnspruch auf den Entlastungsbetrag oder ein Zuschuss bei vollstationärer Pflege, entfallen, wären \r\nEinsparungen von 1,2 Milliarden Euro jährlich möglich. Diese könnten stattdessen für die Stärkung \r\npräventiver Ansätze zur Vermeidung und Verzögerung von Pflegebedürftigkeit genutzt werden.\r\n→ Die Leistungen des Pflegegrades 1 sollten präventiv wirken und daher Beratungsangebote, \r\nPflegekurse, Hilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen umfassen.\r\n7. Pflegeberatung neu denken – bedarfsgerecht und vorbeugend\r\nDie Regelungen zur Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI sollten grundlegend überarbeitet werden, \r\num sie passgenauer zum Nutzen der Pflegebedürftigen zu erbringen und auch das präventive Poten\u0002tial umfassend zu nutzen. Dabei sollen die Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI, die Pflegeberatung \r\nnach § 7a SGB XI und die Pflegekurse gem. § 45 SGB XI sinnvoll miteinander verknüpft werden.\r\nDie Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI erfolgt momentan nicht in Abhängigkeit vom jeweiligen \r\nBeratungsbedarf der Pflegebedürftigen, sondern abhängig vom Pflegegrad je Quartal oder Halbjahr. \r\nHinzu kommt, dass nur bei unter 1 Prozent der Pflegegeldbeziehenden eine nicht sichergestellte \r\nPflege festgestellt wird. \r\nDas gesamte Verfahren ist daher für alle Beteiligten mit unnötigem bürokratischem Aufwand und \r\nFormalismus verbunden. Es bindet die wertvollen Ressourcen der Pflegefachkräfte, die stattdessen \r\nfür die Erbringung pflegerischer Leistungen genutzt werden könnten.\r\nDie § 7a-Beratung, § 37 Abs. 3-Beratung und Pflegekurse können sinnvoll miteinander verwoben \r\nwerden, indem die Regelungen zur Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI folgendermaßen geändert \r\nwerden:\r\nJeder reine Pflegegeldbezieher hat nach Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine Pflegeberatung \r\nnach § 7a SGB XI in der Häuslichkeit in Anspruch zu nehmen. Die § 7a-Beratung zu Beginn stellt die \r\nBasis dar und ermöglicht eine umfassende Beratung mit Hilfestellungen für die Organisation der \r\npflegerischen Versorgung. Dies stellt zugleich einen präventiven Ansatz dar. Dabei kann auch eine \r\nAngehörigenberatung erfolgen, was den umfassenden Beratungsansatz vervollständigt. Pflegekurse \r\nwerden ebenfalls empfohlen, wenn sie erforderlich sind. Danach ist – unabhängig vom Pflegegrad \r\n– die § 37 Abs. 3-Beratung regelhaft innerhalb eines halbjährlichen Turnus in Anspruch zu nehmen. \r\nDiese können abwechselnd per Video oder Hausbesuch erfolgen. Wird bei einer § 37 Abs. 3-Beratung \r\nfestgestellt, dass die Versorgung nicht sichergestellt ist oder dass die Beratung innerhalb von sechs \r\nMonaten pflegerisch nicht ausreichend ist, muss eine weitere verpflichtende § 7a-Beratung in der \r\nHäuslichkeit erfolgen, um die Ausgestaltung der pflegerischen Versorgung zu besprechen und \r\nMaßnahmen anzuregen, die zu einer Verbesserung der pflegerischen Versorgung beitragen können. \r\nDanach ist die § 37 Abs. 3-Beratung wieder jeweils innerhalb eines halben Jahres abzurufen.\r\n→ Die Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI sollte passgenauer zum Nutzen der Pflegebedürf\u0002tigen erbracht und auch das präventive Potential umfassend genutzt werden. Dabei sollen die \r\nPflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI, die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI und die Pflegekurse \r\ngem. § 45 SGB XI sinnvoll miteinander verknüpft, aber Bürokratie abgebaut werden. \r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 8\r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 9\r\n8. Bürokratie abbauen – Digitalisierung vorantreiben\r\nDen Pflegekräften muss ermöglicht werden, ihrer eigentlichen Tätigkeit, der Pflege, nachzukommen. \r\nSie müssen mehr Zeit für ihre Patienten haben und dürfen nicht mit anderen Aufgaben und Selbst\u0002verwaltung belastet werden, die mit der eigentlichen Pflege nichts zu tun haben. Informationen \r\nsollten nicht doppelt und unterschiedlich erfasst werden, sondern zentral und digital und von dort \r\nfür diejenigen Zwecke zur Verfügung stehen, für die sie benötigt werden, z.B. Pflegedokumentation, \r\nQualitätssicherung etc. Nur so kann der Pflegeberuf auch für nachfolgende Generationen attraktiv \r\nbleiben.\r\n→ Die Datenerhebung in der Pflege muss auf das fachlich Notwendige reduziert und die Verwal\u0002tungstätigkeit muss digitalisiert werden.\r\nEine effizientere Arbeitsweise für alle an der Qualitätssicherung Beteiligten wäre möglich, wenn \r\neine bundesweite digitale Daten- und Kommunikationsplattform für die Planung, Beauftragung \r\nund Durchführung von Qualitätsprüfungen eingerichtet würde. Diese Plattform könnte für die \r\nKommunikation aller beteiligten Akteure genutzt werden, so dass auch die Heimaufsichten digital \r\ndie für sie relevanten Daten erhielten. Der Datenaustausch würde über eine solche digitale Daten\u0002und Kommunikationsplattform schneller, zuverlässiger und aufwandsarm ausgestaltet. Das würde \r\nden Abbau von Doppelstrukturen unterstützen. \r\n→ Eine bundesweite digitale Daten- und Kommunikationsplattform für die Planung, Beauftra\u0002gung und Durchführung von Qualitätsprüfungen, die auch der Kommunikation aller Akteure \r\ndient, sollte eingerichtet werden.\r\n9. Prävention als Leitprinzip verankern\r\nIn der pflegerischen Versorgung wächst der Druck aufgrund der steigenden Zahl Pflegebedürftiger \r\nund der zunehmenden Personalengpässe. Soll Pflege unter diesen Bedingungen mach- und finan\u0002zierbar bleiben, muss die Zahl der Pflegebedürftigen und die Dauer der Pflegebedürftigkeit deutlich \r\nreduziert werden. Der Schlüssel dazu ist Prävention.\r\nPrävention muss in der Pflege stärker in den Fokus gerückt werden\r\nDen Einstieg in die Pflegebedürftigkeit verzögern und die Selbstständigkeit so lange wie möglich \r\nerhalten, muss das Leitmotiv gerade einer alternden Gesellschaft sein. Eine konsequente Präventi\u0002onsorientierung vor und in der Pflege ist daher alternativlos – und das bereits bevor Pflegebedürf\u0002tigkeit überhaupt in den Blick gerät. \r\nIst der Pflegefall eingetreten, muss die Stärkung der Ressourcen der Pflegebedürftigen im Mittel\u0002punkt stehen. Hier wurden bereits die richtigen Wege bereitet: Der seit 2017 geltende Pflegebe\u0002dürftigkeitsbegriff legt „die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der \r\nFähigkeiten“ (§ 14 SGB XI) einer Person als Maßstab für den Zugang zu Leistungen der Gesetzlichen \r\nPflegeversicherung zugrunde. Die gewährten Leistungen „sind darauf auszurichten, die körperli\u0002chen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten“ \r\n(§ 2 Abs. 1 SGB XI). Dazu gehören auch die Aufklärung, Beratung und Anleitung pflegebedürftiger \r\nMenschen und ihrer Angehörigen.\r\nMit Angeboten nach § 20a SGB V (Gesundheitsförderung in Lebenswelten) und § 5 SGB XI (Prävention \r\nin der Pflege) wird die Entwicklung einer präventionsorientierten und gesundheitsförderlichen \r\nPflegepraxis bereits aktiv unterstützt. Der PKV-Verband stärkt über Handlungsansätze zur Förderung \r\nder körperlichen Aktivität (PfleBeO), der kognitiven Ressourcen und psychosozialen Gesundheit \r\n(PfleMeO) oder der Diversitätssensibilität (Qualitätssiegel Lebensort Vielfalt) unter anderem die \r\nUmsetzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs.\r\nDer eindeutig präventiv ausgerichtete gesetzliche Auftrag spiegelt sich jedoch bisher noch nicht \r\nausreichend in der Breite der pflegerischen Versorgung wieder. Wenn es künftig besser gelingen \r\nwürde, das Potenzial von Gesundheitsförderung und Prävention auszuschöpfen, würden nicht nur \r\nfinanzielle und personelle Ressourcen geschont, sondern gleichzeitig für viele Menschen im Alter \r\ndie Lebensqualität verbessert werden.\r\n→ Bei der Umsetzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs muss noch mehr als bisher auf Prävention \r\ngesetzt werden, um die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten pflegebedürftiger Menschen im \r\npraktischen Alltag zu fördern und ein Fortschreiten der Pflegbedürftigkeit zu verhindern.\r\nPräventive Pflegeberatung und Pflegetraining\r\nZur Unterstützung pflegender Angehöriger bietet compass eine präventive Pflegeberatung an. Diese \r\nBeratung zielt darauf ab, die Situation der Pflegenden zu betrachten und Be- und Entlastungsfaktoren \r\nzu identifizieren. Die pflegenden Angehörigen können sich auf der Grundlage entscheiden, ob und \r\nwelche Entlastungsmöglichkeiten oder Unterstützungen sie für sich benötigen und in Anspruch \r\nnehmen möchten. Das dient auch der Stabilisierung der Pflegesituation zu Hause. Die präventive \r\nBeratung pflegender Angehöriger ist Bestandteil der compass-Pflegeberatung gemäß § 7a SGB XI. \r\nDabei stehen die Entlastung und Unterstützung pflegender Angehöriger zum Erhalt der Pflegebe\u0002reitschaft und zur Reduzierung von krankheitsbedingten Folgekosten im Vordergrund. \r\nUm Pflegepersonen zu stärken und einer Überlastung vorzubeugen, bietet Medicproof das Pflege\u0002training, ein individuelles Training im Zuhause der versicherten Person, an. Die Pflegetrainerinnen \r\nund -trainer vermitteln theoretische Grundlagen und insbesondere deren praktische Umsetzung \r\nim Pflegealltag. Die Tipps und Hilfestellungen sind dabei speziell auf die eigene Pflegesituation \r\nzugeschnitten. Es handelt sich um einen Pflegekurs nach § 45 SGB XI, der mehrfach oder präventiv \r\nin Anspruch genommen werden kann.\r\nDas Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) bietet vor allem für pflegende Angehörige Pflege-Rat\u0002geber an, die praxisnah zu verschiedenen Themen, wie z.B. Demenz, Gewaltprävention, Körper\u0002pflege und Mundpflege, informieren und konkrete Tipps für den Pflegealltag geben.\r\nInsgesamt sind noch erhebliche Potenziale zur Verbesserung der Effektivität der Beratungseinsätze \r\nim Hinblick auf die Tertiärprävention bei bestehender Pflegebedürftigkeit und auf die Entlastung \r\ninformell Pflegender zu verzeichnen. Vom ZQP wurde in Kooperation mit der Hochschule Osnabrück \r\nund compass private pflegeberatung ein dafür geeignetes, frei zugängliches, softwaregestütztes \r\nBeratungsinstrument entwickelt - das Assessment zur Prävention und Intervention in der häuslichen \r\nPflege (PIP-Assessment). Das wissenschaftsbasierte Instrument für professionelle Beratung dient \r\nu. a. dazu, präventive Potenziale bei pflegebedürftigen Personen zu identifizieren und geeignete \r\nPräventionsmaßnahmen frühzeitig einzuleiten. \r\nEin weiteres Instrument für die Beratung zum Screening von pflegenden Angehörigen wurde von \r\nder Stiftung ZQP gemeinsam mit der Zentralen Forschungseinheit für psychische Gesundheit im \r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 10\r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 11\r\nAlter (ZpGA) der Universitätsmedizin Mainz erarbeitet: der Fragebogen zur Angehörigen-Resilienz \r\nund -Belastung (FARBE). Es zielt auf die Identifikation von pflegenden Angehörigen mit erhöhtem \r\nGesundheitsrisiko und damit auf die Prävention von Gesundheitsproblemen und Erkrankungen in \r\ndieser Zielgruppe.\r\n→ Präventive Ansätze sollten in möglichst vielen Bereichen der Pflegepraxis Niederschlag finden.\r\nVerzahnung und Koordinierung bestehender Angebote und Kompetenzen in \r\nder Pflege\r\nVon der individuellen Verhaltensprävention bis zur strukturbildenden Verhältnisprävention haben \r\nsich unterschiedliche Strategien etabliert, um Pflegebedürftige, pflegende Angehörige und profes\u0002sionelle Pflegekräfte zu erreichen. Diese kommen leider bis heute in der Pflegepraxis kaum an, \r\nauch weil auf sie bei der Begutachtung, Beratung und Qualitätsprüfung nicht regelmäßig verwiesen \r\nwird. Sie müssen bekannter werden, um das Bewusstsein und die Nachfrage bei den Zielgruppen zu \r\nwecken. Die präventiven Ansätze in der Pflege sollten strategisch koordiniert und an der Schnittstelle \r\nzu den Pflegeanbietern und den Pflegebedürftigen bzw. ihren Angehörigen integriert werden. \r\n→ Die bereits bestehenden Angebote und Kompetenzen in der Pflege müssen effizienter verzahnt, \r\nbekannter gemacht und strategisch in der pflegerischen Praxis koordiniert werden. \r\n10. Qualitätssicherung verständlich, verbindlich, verbraucher\u0002freundlich gestalten\r\nDie Durchführung von Qualitätsprüfungen in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen ist \r\nnotwendig, um eine gute Qualität zu sichern und die Verbraucher zu schützen. Die Qualitätssiche\u0002rung muss aber noch weiter gestärkt werden.\r\nPrüfergebnisse laienverständlich darstellen \r\nDie Prüfergebnisse werden veröffentlicht, sind jedoch sehr umfangreich und ohne Hintergrund\u0002wissen teilweise nur schwer verständlich. Um den Pflegebedürftigen und Angehörigen die Suche \r\nnach einem geeigneten Pflegeheim oder Pflegedienst zu erleichtern, sollten die Prüfergebnisse \r\ndeutlich kürzer und laienverständlich dargestellt werden. Die Inhalte sollten sich an den Bedürf\u0002nissen der Pflegebedürftigen orientieren. \r\n→ Die Prüfergebnisse sollten laienverständlich dargestellt werden und dem Pflegebedürftigen \r\ndie Auswahl einer Pflegeeinrichtung, die seinen Bedürfnissen entspricht, ermöglichen.\r\nMitwirkungspflicht an den Qualitätsprüfungen\r\nQualitätsprüfungen helfen den Pflegeeinrichtungen, die Pflegequalität beizubehalten oder zu \r\nverbessern. Durch die Beratung durch die Medizinischen Dienste bzw. Careproof, den Prüf\u0002dienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, stellen die Qualitätsprüfungen einen \r\nGewinn für die Pflegeeinrichtungen dar. Die Ergebnisse der Indikatoren können für das interne \r\nPflege neu denken | Juli 2025 | Seite 12\r\nQualitätsmanagement der Pflegeeinrichtung genutzt werden und somit die Qualität der Einrichtung \r\npositiv beeinflussen. Daher sollten die Pflegeeinrichtungen in ihrem eigenen Interesse an den \r\nQualitätsprüfungen aktiv mitwirken. \r\nDie Pflegeeinrichtung darf eine Teilnahme an der Qualitätsprüfung nur in Ausnahmefällen und aus \r\nnachvollziehbaren Gründen ablehnen. Eine Ablehnung der Qualitätsprüfung ohne Begründung \r\noder ohne schwerwiegende Gründe sollte nicht erfolgen. Dies gefährdet die Qualitätssicherung der \r\nEinrichtungen und verursacht für die Prüfinstitutionen vermeidbare Aufwände. \r\n→ Die Ablehnung von Qualitätsprüfungen ohne wichtigen Grund sollte sanktioniert werden. \r\nInformation der betroffenen Versicherten\r\nPflegebedürftige, die bei den Qualitätsprüfungen in die Stichprobe einbezogen werden, sollten \r\nnach der Prüfung vom Medizinischen Dienst oder Careproof eine Information über die Ergebnisse \r\nder Qualitätsprüfung, die sie betreffen, erhalten. Wurden Mängel festgestellt, sollten diese genau \r\ndargestellt und beschrieben werden. Diese Information sollte auch mit Hinweisen verbunden \r\nwerden, an wen sich Pflegebedürftige bei Pflegefehlern, Abrechnungsfehlern usw. wenden können \r\nund ob sie gegebenenfalls rechtlichen Rat einholen sollten. Wurde ein gesetzlicher Betreuer für \r\nden Pflegebedürftigen bestellt, sollte dieser die Informationen erhalten.\r\n→ Versicherte, die in eine Qualitätsprüfung einbezogen wurden, sollten über das Ergebnis \r\nder Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst oder Careproof informiert werden und \r\nweiterführende Hinweise erhalten."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_COMMITTEES","de":"Gremien","en":"Committees"},{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-02"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010334","regulatoryProjectTitle":"Rückstellung für noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/ab/db/332108/Stellungnahme-Gutachten-SG2407080026.pdf","pdfPageCount":8,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Reformbedarf der gesetzlichen Vorgaben für PKV-Schadenrückstellungen gemäß § 341g HGB\r\nUnser Gespräch am 15. Februar 2024\r\nSehr geehrte\r\nim Rahmen unseres gemeinsamen Austausches am 15. Februar 2024 hatten wir u. a. über das Praxiserfordernis\r\nder Anpassung der gesetzlichen Bestimmungen für die Bildung von Schadenrückstellungen\r\nfür Verpflichtungen aus den bis zum Ende eines Geschäftsjahres bereits eingetretenen, aber noch nicht\r\nabgewickelten Versicherungsfällen nach § 341g HGB i. V. m. § 26 Abs. 1 RechVersV berichtet. Diese sind\r\nnach aktueller Rechtslage anhand eines statistischen Näherungsverfahrens zu ermitteln (§ 341g Abs. 3\r\nS. 1 HGB), wobei von den in den „ersten Monaten“ (Plural) des nach dem Abschlussstichtag folgenden\r\nGeschäftsjahres erfolgten Zahlungen für die bis zum Abschlussstichtag eingetretenen Versicherungsfälle\r\nauszugehen ist (§ 341g Abs. 3 S. 2 HGB).\r\nDie insoweit klare zeitliche Vorgabe, dass für die Bildung der Schadenrückstellung von den in den „ersten“,\r\nd. h. mindestens zwei Monaten des nach dem Abschlussstichtag folgenden Geschäftsjahres erfolgten\r\nZahlungen auszugehen ist, bereitet in der Praxis nicht auflösbare Schwierigkeiten. Zum einen\r\nsind viele Versicherer in den vergangenen Jahren dazu übergegangen, ihren Jahresabschluss am oder\r\nsehr zeitnah nach dem Abschlussstichtag (i. d. R. Kalenderjahresende) aufzustellen, sog. fast-close.\r\nInsbesondere bei konzernzugehörigen Krankenversicherern und / oder Unternehmen mit Kapitalmarktorientierung\r\nerfordern die Folgeberichtsprozesse eine möglichst zeitnah nach dem Abschlussstichtag\r\nerfolgte Bilanzierung. Gleiches ergibt sich für alle Krankenversicherungsunternehmen aus den Berichtserfordernissen\r\nder BaFin nach der Solvency II-Richtlinie (EU-RiLi 2009/138/EG (Solvabilität II)). So\r\nsieht die BaFin aktuell für den Berichtszeitraum Q4 / 2023 eine Abgabefrist bis zum 5. Februar 2024 vor; die entsprechende Quartalsmeldung basiert insoweit im Wesentlichen auf dem Jahresabschluss\r\ndes Vorjahres, u. a. damit auch auf einem Best-Estimate des gesamten Schadenbedarfes inkl. der zu\r\nstellenden Schadenrückstellung. Aufgrund des von der BaFin vorgegebenen Abgabetermins sind die\r\ndazu erforderlichen Berechnungen noch im Januar zu erstellen, so dass ein Abwarten selbst der Zahlungen\r\nfür Vorjahresschäden im Januar, geschweige denn der ersten Monate des Folgegeschäftsjahres\r\nfür die Jahresabschlussaufstellung nicht darstellbar ist. Vor diesem Hintergrund können in der Praxis\r\ndie ersten Monate für die Jahresabschlussaufstellung regelmäßig nicht abgewartet werden.\r\nWie avisiert, haben wir in der Zwischenzeit einen Vorschlag entwickelt, wie die betreffenden gesetzlichen\r\nBestimmungen an die Erfordernisse der Praxis angepasst werden könnten. Unseren konkreten\r\nÄnderungsvorschlag samt eingehender Erläuterungen entnehmen Sie bitte der Anlage zu diesem\r\nSchreiben.\r\nErgänzend dürfen wir darauf hinweisen, dass unser Regelungsvorschlag bereits im Versicherungsfachausschuss\r\n(VFA) des Instituts der Wirtschaftsprüfer (IDW) erörtert wurde und von den Wirtschaftsprüfern\r\nunterstützt wird. Auch die BaFin hat das PKV-Anliegen grundsätzlich bestätigt und hiergegen insbesondere\r\nkeine aufsichtsrechtlichen Bedenken geäußert.\r\nWir wären Ihnen verbunden, wenn Sie diesen virulenten Reformbedarf aufgreifen und einer praxisgerechten\r\nLösung zuführen könnten.\r\nFür etwaige Rückfragen und weitergehende Erläuterungen stehen wir Ihnen selbst verständlich gerne\r\njederzeit zur Verfügung.\r\n\r\nRückstellung für noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle\r\nbei Krankenversicherungsunternehmen\r\n– Reformvorschlag –\r\nI. Vorschlag zur Anpassung der gesetzlichen Bestimmungen\r\nEs wird vorgeschlagen, die handelsbilanziellen Bestimmungen für die Bildung von Rückstellungen\r\nfür noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle bei Krankenversicherungsunternehmen gemäß\r\n§ 341g HGB und § 26 RechVersV wie folgt anzupassen (Änderungsmodus):\r\n1. § 341g HGB Rückstellung für noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle\r\n(1) Rückstellungen für noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle sind für die Verpflichtungen\r\naus den bis zum Ende des Geschäftsjahres eingetretenen, aber noch nicht abgewickelten\r\nVersicherungsfällen zu bilden. Hierbei sind die gesamten Schadenregulierungsaufwendungen\r\nzu berücksichtigen.\r\n(2) Für bis zum Abschlußstichtag eingetretene, aber bis zur inventurmäßigen Erfassung\r\nnoch nicht gemeldete Versicherungsfälle ist die Rückstellung pauschal zu bewerten.\r\nDabei sind die bisherigen Erfahrungen in bezug auf die Anzahl der nach dem Abschlußstichtag\r\ngemeldeten Versicherungsfälle und die Höhe der damit verbundenen Aufwendungen\r\nzu berücksichtigen.\r\n(3) Bei Krankenversicherungsunternehmen ist die Rückstellung anhand eines statistischen\r\nNäherungsverfahrens zu ermitteln. Dabei ist von den in den ersten Monaten des\r\nnach dem Abschlußstichtag folgenden Geschäftsjahres erfolgten Zahlungen für die bis\r\nzum Abschlußstichtag eingetretenen Versicherungsfälle auszugehen. Dabei sind die\r\nfinanziellen Verpflichtungen aus den noch nicht abgewickelten, bis zum Abschlussstichtag\r\neingetretenen Versicherungsfällen anhand der Erfahrungswerte aus mindestens\r\nden drei vorangegangenen Geschäftsjahren nach den anerkannten Regeln der\r\nVersicherungsmathematik zu ermitteln.\r\n2. § 26 RechVersV Rückstellung für noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle\r\n(1) Für die Höhe der Rückstellung für noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle gemäß\r\n§ 341g Abs. 1 Satz 1 des Handelsgesetzbuchs sind in der Lebensversicherung die gegenüber\r\ndem Begünstigten bestehenden Verpflichtungen maßgebend; dazu gehören\r\nauch die Rückstellungen für noch nicht abgewickelte Rückkäufe, Rückgewährbeträge\r\nund Austrittsvergütungen. In der Krankenversicherung umfaßt diese Rückstellung die\r\nbis zum Abschlußstichtag eingetretenen Versicherungsfälle nur insoweit, als die Inanspruchnahme\r\ndes Arztes, der Apotheke, des Krankenhauses oder von ähnlichem vor\r\ndem Abschlußstichtag liegt oder Tagegeld für Tage vor dem Abschlußstichtag gewährt\r\nwird. Der nach § 341g Abs. 3 Satz 2 des Handelsgesetzbuchs ermittelte Ausgangsbetrag\r\nist um einen geschätzten Betrag zu erhöhen, dem das sich zumindest aus den letzten\r\ndrei Geschäftsjahren ergebende durchschnittliche Verhältnis der Zahlungen für Versicherungsfälle\r\nin den ersten Monaten zu den gesamten Aufwendungen für Versicherungsfälle\r\n- jeweils für das vorausgegangene Geschäftsjahr - zugrunde zu legen ist. Das\r\nnach § 341g Abs. 3 des Handelsgesetzbuchs anzuwendende statistische Näherungsverfahren\r\nhat dabei nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik die finanziellen\r\nVerpflichtungen aus den noch nicht abgewickelten, bis zum Abschlussstichtag\r\neingetretenen Versicherungsfällen anhand der Erfahrungswerte aus mindestens\r\nden drei vorangegangenen Geschäftsjahren zu ermitteln. Zusätzlich sind hierbei die\r\nAuswirkungen außergewöhnlicher Umstände gesondert abzuschätzen.\r\n(2) Forderungen aus Regressen, Provenues und Teilungsabkommen sind von der Rückstellung\r\nfür noch nicht abgewickelte Versicherungsfälle abzusetzen. In der Rechtsschutzversicherung\r\ngehören zu den Forderungen nach Satz 1 auch bestehende Forderungen\r\nan den Prozeßgegner auf Erstattung der Kosten. Erreichen die abgesetzten\r\nForderungen einen größeren Umfang, so sind sie im Anhang anzugeben.\r\nII. Begründung\r\n1. Ausgangslage\r\nNach aktueller Rechtslage müssen Krankenversicherungsunternehmen ihre Schadenrückstellungen\r\nfür Verpflichtungen aus den bis zum Ende des Geschäftsjahres bereits eingetretenen,\r\naber noch nicht abgewickelten Versicherungsfällen nach § 341g HGB i. V. m. § 26 Abs. 1\r\nRechVersV anhand eines statistischen Näherungsverfahrens ermitteln (§ 341g Abs. 3 S. 1\r\nHGB), wobei von den in den „ersten Monaten“ (Plural) des nach dem Abschlussstichtag folgenden\r\nGeschäftsjahres erfolgten Zahlungen für die bis zum Abschlussstichtag eingetretenen\r\nVersicherungsfälle auszugehen ist (§ 341g Abs. 3 S. 2 HGB). § 26 Abs. 1 RechVersV bestimmt\r\nhierzu, dass der nach dieser Vorschrift ermittelte Ausgangsbetrag um einen geschätzten\r\nBetrag zu erhöhen ist, um den sich das zumindest aus den letzten drei Geschäftsjahren\r\nergebende durchschnittliche Verhältnis der Zahlungen für Versicherungsfälle in den ersten\r\nMonaten zu den gesamten Aufwendungen für Versicherungsfälle – jeweils für das vorausgegangene\r\nGeschäftsjahr – zugrunde zu legen ist. Zusätzlich sind hierbei die Auswirkungen außergewöhnlicher\r\nUmstände gesondert abzuschätzen.\r\n2. Gesetzeshistorie\r\nDie vorbeschriebene Rechtslage besteht im Grunde bereits seit mindestens 40 Jahren.\r\n§ 341g Abs. 3 HGB wurde durch das Versicherungsbilanzrichtlinie-Gesetz (VersRiLiG; BR\r\nDrs. 168/94) vom 20. Mai 1994 eingeführt und seitdem nicht mehr geändert. In der Gesetzesbegründung\r\n(BT Drs. 12/5587, S. 28; noch unter § 341f Abs. 3 HGB) heißt es hierzu: „[…] Absatz\r\n3 trägt der Besonderheit in der Krankenversicherung Rechnung, daß hier geschäftstypisch\r\nmangels hinreichender Kenntnis der für eine sachgerechte Schätzung erforderlichen\r\nDaten die Schadenrückstellung näherungsweise dergestalt ermittelt wird, daß die Zahlungen\r\nin den ersten Monaten des Folgegeschäftsjahres für vor dem Abschlußstichtag eingetretene\r\nVersicherungsfälle die Grundlage der näherungsweisen Ermittlung der Schadenrückstellung\r\nbilden. Die Vorschrift übernimmt damit in das HGB die schon bisher im deutschen\r\nRecht in der Krankenversicherung geübte Bewertungspraxis, wie sie als geschäftsspezifische\r\nAusformung der Grundsätze ordnungsmäßiger Buchführung in den aufsichtsamtlichen Bilanzierungsrichtlinien\r\nihren Niederschlag gefunden hat. […]“\r\nDiese Sonderbestimmung für die Krankenversicherung unter § 341g Abs. 3 HGB wurden insoweit\r\nunverändert aus den Bilanzierungsrichtlinien für Versicherungsunternehmen (VUBR)\r\nvom 30. Dezember 1987 des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen übernommen.\r\nDort wird im Dritten Teil unter Absatz (15) und (16) ausgeführt: „Kranken-VU: (15) Die\r\nBrutto-SR umfaßt die noch nicht gezahlten Aufwendungen für die bis zum Bilanzstichtag eingetretenen\r\nVersicherungsfälle insoweit, als die Inanspruchnahme des Arztes, der Apotheke,\r\ndes Krankenhauses oder von ähnlichem vor dem Bilanzstichtag liegt oder Tagegeld für Tage\r\nvor dem Bilanzstichtag gewährt wird. (16) Die Brutto-SR gemäß Absatz 15 ist anhand eines\r\nNäherungsverfahrens zu ermitteln. Hierbei ist von den in den ersten Monaten des nach dem\r\nBilanzstichtag folgenden Geschäftsjahres erfolgten Zahlungen für Versicherungsfälle des Berichtsjahres\r\nauszugehen. Dieser Ausgangsbetrag ist um einen geschätzten Betrag zu erhöhen,\r\ndem das sich zumindest aus den letzten drei Geschäftsjahren ergebende durchschnittliche\r\nVerhältnis der Zahlungen für Versicherungsfälle in den ersten Monaten zu den gesamten\r\nAufwendungen für Versicherungsfälle - jeweils für das vorausgegangene Geschäftsjahr - zugrunde\r\nzu legen ist. Zusätzlich sind hierbei die Auswirkungen außergewöhnlicher Umstände\r\nwie zum Beispiel einer Grippewelle gesondert abzuschätzen. […]“ (vgl. auch die inhaltsgleiche\r\nVorgängerregelung: Nr. 28 Abs. 2 RRVU).\r\nMit der Verordnung über die Rechnungslegung von Versicherungsunternehmen (RechVersV)\r\nvom 6. September 1994 (BR Drs. 823/94) wurde die Umsetzung der Versicherungsbilanzrichtlinie\r\n(91/674/EWG) abgeschlossen. Seitdem wurde § 26 RechVersV nicht mehr geändert. In\r\nder Begründung zu § 26 RechVersV (S. 126 f.) heißt es hierzu: „[…] Mit der Bestimmung des\r\nAbsatz 1 Satz 1 wird Artikel 60 Abs. 2 Buchstabe a Satz 1 der Versicherungsbilanzrichtlinie\r\numgesetzt. Die Regelung der Sätze 2 bis 4 enthält - ausgehend von dem nach § 341 g Abs. 3\r\nHGB anzuwendenden Näherungsverfahren - nähere Bestimmungen zur Anwendung dieses\r\nVerfahrens bei Krankenversicherungsunternehmen; entsprechende Grundsätze sind bisher\r\nin Nummer IP 3.3.1 Abs. 15 und 16 VUBR niedergelegt. […]“\r\n3. Reformbedürfnis\r\nDie Vorgabe des § 341g Abs. 3 S. 2 HGB i. V. m. § 26 RechVersV, dass für die Bildung der Schadenrückstellung\r\nvon den in den „ersten“, d. h. mindestens zwei Monaten des nach dem Abschlussstichtag\r\nfolgenden Geschäftsjahres erfolgten Zahlungen auszugehen ist, bereitet in\r\nder Praxis nicht auflösbare Schwierigkeiten.\r\nZum einen sind viele Versicherer in den vergangenen Jahren dazu übergegangen, ihren Jahresabschluss\r\nam oder sehr zeitnah nach dem Abschlussstichtag (i. d. R. Kalenderjahresende)\r\naufzustellen, sog. fast-close. Insbesondere bei konzernzugehörigen Krankenversicherern\r\nund / oder Unternehmen mit Kapitalmarktorientierung erfordern die Folgeberichtsprozesse\r\neine möglichst zeitnah nach dem Abschlussstichtag erfolgte Bilanzierung. Gleiches ergibt\r\nsich für alle Krankenversicherungsunternehmen aus den Berichtserfordernissen der BaFin\r\nnach der Solvency II-Richtlinie (EU-RiLi 2009/138/EG betreffend die Aufnahme und Ausübung\r\nder Versicherungs- und der Rückversicherungstätigkeit (Solvabilität II) v. 25.11.2009). So\r\nsieht die BaFin aktuell für den Berichtszeitraum Q4 / 2023 eine Abgabefrist bis zum 5. Februar\r\n2024 vor1; die entsprechende Quartalsmeldung basiert insoweit im Wesentlichen auf\r\ndem Jahresabschluss des Vorjahres, u. a. damit auch auf einem Best-Estimate des gesamten\r\nSchadenbedarfes inkl. der zu stellenden Schadenrückstellung. Aufgrund des von der BaFin\r\nvorgegebenen Abgabetermins sind die dazu erforderlichen Berechnungen noch im Januar zu\r\nerstellen, so dass ein Abwarten selbst der Zahlungen für Vorjahresschäden im Januar, geschweige\r\ndenn der ersten Monate des Folgegeschäftsjahres für die Jahresabschlussaufstellung\r\nnicht darstellbar ist.\r\nVor diesem Hintergrund können in der Praxis die ersten Monate für die Jahresabschlussaufstellung\r\nregelmäßig nicht abgewartet werden, ungeachtet dessen, dass die wortgetreue Umsetzung\r\ndes § 341g Abs. 3 S. 2 HGB i. V. m. § 26 RechVersV dies eigentlich fordert. Entsprechend\r\nsollten die gesetzlichen Vorgaben wie unter Ziffer I. vorgeschlagen angepasst werden.\r\nEiner Anpassung des § 341g Abs. 3 S. 2 HGB i. V. m. § 26 Abs. 1 RechVersV steht insoweit auch\r\nnicht die damalige / bisherige Begründung für die Sonderregelungen für die Krankenversicherer\r\nentgegen. Diese wurden geschaffen, um den Besonderheiten in der Krankenversicherung\r\nRechnung zu tragen, dass hier geschäftstypisch mangels hinreichender Kenntnis der für\r\neine sachgerechte Schätzung erforderlichen Daten die Schadenrückstellung näherungsweise\r\nermittelt soll / muss, vgl. Gesetzesbegründung zu § 341g Abs. 3 HGB, VersRiLiG, BT-Drs.\r\n12/5587, S. 28. Auch waren die Krankenversicherer im Zeitpunkt der erstmaligen Schaffung\r\ndieser Sonderregelungen (technisch-operativ) nicht dazu in der Lage, den Jahresabschluss\r\nschneller zu erstellen.\r\nAuf Grundlage von Erfahrungswerten aus den Vorjahren lassen sich im Übrigen deutlich aussagekräftigere\r\nund treffgenauere Prognosen hinsichtlich des tatsächlichen Rückstellungsbedarfs\r\nfür deren Wertansatz im Rahmen des Jahresabschlusses generieren. Dies zeigen konkrete\r\nAblaufverprobungen der Versicherer im Nachgang zur Jahresabschlussaufstellung, wonach\r\nWertansätze auf Grundlage von (mindestens) drei Vorjahren ex post den tatsächlichen\r\nRückstellungsbedarf zielgenau ermitteln lassen und entsprechend nur geringe Volatilitäten\r\nentstehen.\r\nLetztlich ist anzumerken, dass die Schadenrückstellungen in der Krankenversicherung wirtschaftlich\r\neine deutlich geringere Bedeutung als in der Kompositversicherung haben, so dass\r\nkeine Gründe ersichtlich sind, in der Krankenversicherung strengere Maßgaben vorzusehen.\r\nSomit bleibt im Ergebnis festzuhalten, dass die unter Ziffer I. vorgeschlagene Regelung zielgenauer\r\nund schneller den Rückstellungsbedarf ermittelt.\r\n4. Reformvorschlag\r\nEs wird weiterhin dabei bleiben, dass in Ermangelung konkreter, abschließender Sachverhalte\r\n/ Unterlagen / Leistungsanträge zum Geschäftsjahresende die Schadenrückstellungen\r\nin der Krankenversicherung nur prospektiv anhand eines statistischen Näherungsverfahrens\r\nermittelt werden können. Daher sollte § 341g Abs. 3 S. 1 HGB, welcher eine Konkretisierung\r\nder Pauschalbewertung nach § 341g Abs. 2 S. 1 HGB für die PKV darstellt, unverändert belassen\r\nwerden.\r\nNeu sollte hingegen die Konkretisierung des Rechenverfahrens unter § 341g Abs. 2 S. 2 HGB\r\nformuliert und insoweit nicht auf die Erkenntnisse zum Folgejahresbeginn, sondern vielmehr\r\nauf die treffsichereren Erfahrungswerte aus den Vorjahren abgestellt werden. Wie bereits in\r\n§ 26 Abs. 1 S. 3 RechVersV angelegt, erscheint dabei ein mindestens dreijähriger Beobachtungszeitraum\r\nangezeigt. Erfahrungen / Berechnungen aus der Praxis zeigen, dass ein Zeitraum\r\nvon drei Jahren sowohl eine hinreichende statistische Grundlage als auch die erforderliche\r\nAktualität gewährleisten. Die konkreten Berechnungen sollten dabei – wie auch an verschiedenen\r\nanderen Stellen im Versicherungsaufsichtsrecht verankert – nach den „anerkannten\r\nRegeln der Versicherungsmathematik“ erfolgen, wodurch insbesondere die hinreichende\r\nBelastbarkeit der ermittelten Werte gewährleistet wird.\r\nParallele Änderungen sollten in § 26 Abs. 1 RechVersV vorgenommen werden. Demgegenüber\r\nsollte weiterhin unter § 26 Abs. 1 S. 4 RechVersV vorgesehen bleiben, dass die Auswirkungen\r\naußergewöhnlicher Umstände gesondert abzuschätzen sind, um bspw. Effekte wie\r\nCorona oder eine Grippe-Welle hinreichend berücksichtigen zu können.\r\n5. Folgewirkung\r\nAus handelsrechtlicher Sicht würde der Reformvorschlag die Krankenversicherer in die Lage\r\nversetzen, die Schadenrückstellungen zukünftig nicht nur treffgenauer, sondern auch durchgehend\r\nim Einklang mit dem Wortlaut der gesetzlichen Vorgaben zu ermitteln.\r\nIm Übrigen würde mit dieser Änderung auch aktuellen steuerlichen Fragestellungen entgegengewirkt:\r\nHintergrund ist die sog. realitätsnähere Bewertung der Schadenrückstellung gemäß § 20\r\nAbs. 2 KStG. Dabei ist die Summe der einzeln bewerteten Schäden des jeweiligen Versicherungszweiges\r\num den Betrag zu mindern (Minderungsbetrag), der wahrscheinlich insgesamt\r\nnicht zur Befriedigung der Ansprüche für die Schäden benötigt wird, vgl. BMF-Schreiben zur\r\nsteuerlichen Behandlung der Schadenrückstellung vom 5. Mai 2000 (BStBl. I, S. 487 ff.). Bereits\r\nseit Einführung dieser Vorschrift hat die Finanzverwaltung für die Krankenversicherung\r\naufgrund der Besonderheiten dieser Versicherungssparte von einer realitätsnähren Bewertung\r\nabgesehen.\r\nDas BMF-Schreiben sieht zur Ermittlung des Minderungsbetrages zwar grundsätzlich eine\r\nsog. Ablaufverprobung vor, mit dem für steuerliche Zwecke die nach HGB gebildete Rückstellung\r\num Ablaufgewinne gemindert wird. Eine Ausnahme gilt allerdings nach Ziffer III.4. des\r\no. g. Anwendungsschreibens für Krankenversicherungsunternehmen: Mit Bezugnahme auf\r\ndie handelsrechtlichen Vorgaben einschließlich des § 26 Abs. 1 RechVersV heißt es dort: „[…]\r\nBei zutreffender Anwendung des statistischen Näherungsverfahrens wird die Bewertung der\r\nSchadenrückstellung bei den Krankenversicherungsunternehmen den Anforderungen des §\r\n20 Abs. 2 KStG genügen. Eine zusätzliche Ablaufverprobung ist entbehrlich.“ Von den Krankenversicherungsunternehmen\r\nwird danach die nach HGB gebildete Schadenrückstellung\r\nsteuerlich anerkannt, ohne dass es einer Ablaufverprobung bzw. der Ermittlung von Ablaufgewinnen\r\nbedarf.\r\nDurch die Inbezugnahme von § 341 g Abs. 3 HGB lässt sich bei einer Auslegung allein nach\r\ndem Wortlaut dieser Vorschrift allerdings die Ansicht vertreten, dass eine realitätsnähere Bewertung in der Krankenversicherung nur dann unterbleiben kann, wenn tatsächlich die Erfahrungen\r\nder ersten Monate des Folgejahres zur Ermittlung der Schadenrückstellung herangezogen\r\nwerden. Demzufolge könnte – wenn die Rückstellung nach anderen Vorgaben gebildet\r\nwurde – gefordert werden, nach Bildung der Rückstellung zum Jahresbeginn im Laufe\r\ndes Jahres die Rückstellungsberechnung nochmals (aufwändig) durchzuführen und dabei\r\ndie Erfahrungen der ersten Monate des Folgejahres zu berücksichtigen. In Höhe des Differenzbetrags\r\nergäbe sich dann eine Abweichung zwischen Handels- und Steuerbilanz.\r\nDer Reformvorschlag unter Ziffer I. schließt demgegenüber zukünftig Differenzen zwischen\r\nHandels- und Steuerbilanz aus. Damit wird der Aussage im o. g. BMF-Schreiben, dass eine\r\nrealitätsnähere Bewertung der Schadenrückstellung in der Krankenversicherung unterbleiben\r\nkann, wenn diese handelsrechtlich im Einklang mit § 341g Abs. 3 HGB gebildet wird, wieder\r\numfänglich Rechnung getragen."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium der Finanzen (BMF)","shortTitle":"BMF","url":"https://www.bundesfinanzministerium.de/Web/DE/Home/home.html","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-07-08"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010338","regulatoryProjectTitle":"Pflegeprävention: Pflegebedürftigkeit frühestmöglich verhindern","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/0e/2a/326452/Stellungnahme-Gutachten-SG2406290006.pdf","pdfPageCount":2,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"\r\nder Antrag der Fraktion der CDU/CSU greift mit der Prävention in der Pflege zu Recht ein wichtiges Thema auf, das neben der Finanzierung die zweite Säule darstellt, um in Zukunft Pflege zu gewährleisten. Auf einige, aus unserer Sicht wichtige Aspekte zu einzelnen Punkten möchte ich gerne hinweisen: \r\n1.\tDie finanzielle Lage der Pflegeversicherung ist prekär. Daher dürfen keine neuen Strukturen geschaffen werden und Leistungsausweitungen darf es nur geben, wenn sichere Einsparungen gegenüber stehen. Bisher fehlen bei vielen Präventionsangeboten leider belastbare Prognosen über positive Finanzauswirkungen. Prävention von Pflegebedürftigkeit und bei bestehender Pflegebedürftigkeit sollten daher bezüglich ihrer tatsächlichen Wirksamkeit und der finanziellen Auswirkungen untersucht werden oder andere Ansprüche müssen überprüft werden, bevor entsprechende neue Leistungsansprüche begründet werden.\r\n2.\tSofern Pflegeeinrichtungen als wirksam eingestufte Präventionsprogramme in ihr Versorgungsangebot integrieren, sollte dies in den Pflegesätzen berücksichtigt werden können, um einen Anreiz für solche Angebote zu schaffen und auch zu erproben.\r\n3.\tZur Förderung präventiver Ansätze bedarf es keiner weiteren Initiative zur flächendeckenden Einführung von Pflegestützpunkten. Für Angehörige und Pflegebedürftige ist z. B. aufgrund der eingeschränkten Mobilität und knappen zeitlichen Ressourcen eine aufsuchende Pflegeberatung oft vorteilhafter als eine Beratung in einem Pflegestützpunkt. Damit hat compass private Pflegeberatung GmbH, die Pflegeberatung der privaten Pflegepflichtversicherung, sehr gute und auch für die soziale Pflegeversicherung beispielgebende Erfahrungen gesammelt. Dies betrifft auch den pflegepräventiven Hausbesuch. Auch hier sollten keine neuen Strukturen geschaffen werden. Die Pflegeberatung beinhaltet jetzt schon präventive Aspekte bzw. Hilfen. Zudem richtet Sie sich ebenfalls an pflegende Angehörige und Personen, die noch nicht pflegebedürftig sind.\r\n4.\tEine bessere Förderung und Unterstützung von Pflege-WGs würde zur Ausweitungen der Leistungsausgaben der Pflegeversicherung führen, was angesichts der schwierigen finanziellen Situation nicht angezeigt ist. Außerdem würde dies neben der Inanspruchnahme sogenannter Stapel-Leistungen für Anbieter von Pflege-WGs noch mehr Anreize setzen, lukrative ambulante Pakete anzubieten, ohne dass sich die Versorgung der Pflegebedürftigen spürbar verbessert.\r\n5. Das flexible Präventionsbudget darf die Pflegeversicherung nicht zusätzlich\r\nbelasten. Auch durch ein Konzept der Zeitvergütung darf es weder zu einer\r\nBenachteiligung der Versicherten, noch zu einer Erhöhung der\r\nLeistungsausgaben der Pflegeversicherung kommen. Zeitvergütungen passen für\r\nBetreuungsleistungen, nicht aber für körperbezogene Pflegemaßnahmen, für die\r\nsich die bisherigen Komplexvergütungen bewährt haben.\r\nIch hoffe, diese Hinweise sind für die weitere Diskussion hilfreich; sehr gerne stehe ich\r\nauch zum weiteren, vertiefenden Austausch zur Verfügung. Ich freue mich auf unsere\r\nnächste Begegnung.\r\nEin schönes Wochenende und beste Grüße"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-05-10"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010338","regulatoryProjectTitle":"Pflegeprävention: Pflegebedürftigkeit frühestmöglich verhindern","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/d0/62/587334/Stellungnahme-Gutachten-SG2507180015.pdf","pdfPageCount":19,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. 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Eine umfassende Prä-ventionsorientierung des Pflegesystems – im Sinne von Health in All Policies – kann dazu bei-tragen, die absehbar steigende Pflegelast in unserer alternden Gesellschaft abzumildern. \r\n■ Die finanzielle Lage der Pflegeversicherung lässt es nicht zu, dass Steigerungen der Leis-tungsausgaben herbeigeführt werden. Dennoch sind an einigen Stellen des Gesetzentwurfs Leistungsausweitungen und der Aufbau neuer, nicht erforderlicher Strukturen vorgesehen. Diese Regelungen lehnen wir ab.   \r\n\r\n \r\n\r\nI.\tAllgemeine Anmerkung\r\nIn Deutschland sind immer mehr Menschen auf pflegerische Versorgung angewiesen. Dies stellt die Gesellschaft vor große Herausforderungen, denn der steigenden Zahl von Leistungs-empfängern stehen immer weniger Beitragszahler gegenüber. Gleichzeitig trifft die Nachfrage nach ausgebildetem Pflegepersonal auf einen zunehmenden Fachkräftemangel. Allein bis 2030 werden in stationären Pflegeeinrichtungen und in der ambulanten Versorgung bundesweit vo-raussichtlich 130.000 Pflegekräfte zusätzlich benötigt. Das entspricht rund 99.000 Vollzeitstel-len. Nur auf die Zuwanderung von Pflegekräften zu hoffen, reicht nicht aus. Die in Deutschland möglichen Potenziale müssen genutzt werden. Der PKV-Verband begrüßt daher gesetzliche Regelungen und andere Bemühungen, um den Pflegeberuf attraktiver zu gestalten. Dies darf allerdings nicht mit einer zusätzlichen Belastung der Pflegefachpersonen durch weitere Aufga-ben, insbesondere administrativer Art, und nicht mit einer Steigerung der Bürokratie einherge-hen.\r\n\r\nVor dem Hintergrund der steigenden Zahl Pflegebedürftiger und der zunehmenden Personal-engpässe in der Pflege, ist die Vermeidung und Verzögerung von Pflegebedürftigkeit dringend geboten und für die PKV ein zentrales Anliegen. Die häusliche Pflege bietet dabei große Poten-ziale zur Förderung der Fähigkeiten und der Selbstständigkeit, insbesondere von Menschen mit beginnendem Pflegebedarf. Die Potenziale werden bislang nicht systematisch in die pflegeri-sche Versorgung integriert. Es sollte daher geprüft werden, wie grundsätzlich eine umfassende Präventionsorientierung auch des Pflegesystems – im Sinne von Health in All Policies – sicher-gestellt werden kann.\r\n\r\nSchließlich nimmt das Pflegekompetenzgesetz im Leistungsrecht des SGB XI Änderungen vor. Darüber hinaus wird bei der Förderung der Netzwerke die Fördersumme erhöht und eine neue Geschäftsstelle geschaffen, die ebenfalls von der Pflegeversicherung finanziert werden soll. \r\n\r\nDie finanzielle Lage der Pflegeversicherung lässt es nicht zu, dass Steigerungen der Leistungs-ausgaben herbeigeführt werden. Die Annahme, dass es zu Minderausgaben kommen wird, be-ruht auf Vermutungen zur Entwicklung der Leistungsinanspruchnahme des vorgeschlagenen neuen Leistungsbereichs der gemeinschaftlichen Wohnformen, der zwischen der häuslichen und vollstationären Versorgung angesiedelt ist. Es wurden verschiedene ähnliche Leistungs-formen nur in Modellprojekten erprobt, und es bestehen keine Erfahrungen damit, wie die neu gestaltete Leistung in Anspruch genommen wird. Daher ist eine Annahme von so hohen Min-derausgaben, die sämtliche Leistungsausweitungen und die Erhöhung der Fördersumme nicht nur aufwiegen, sondern insgesamt zu Minderausgaben führen, sehr gewagt. Diese Annahmen, deren Richtigkeit ungewiss ist, können zu einer weiteren finanziellen Überforderung der Pfle-geversicherung führen, wenn die angenommene Entwicklung bezüglich der Ausgaben nicht eintritt.\r\n\r\nIn der Pflegebegutachtung sollten alle Möglichkeiten der Digitalisierung genutzt werden, um die Begutachtung so effektiv wie möglich zu gestalten. Eines Modellprojekts zur Übernahme einiger Aufgaben oder der gesamten Pflegebegutachtung durch Pflegefachpersonen, die in Pflegeeinrichtungen arbeiten, bedarf es dafür nicht. Dieser Ansatz der Übertragung der Begut-achtung von den Medizinischen Diensten auf Pflegefachpersonen der Pflegeeinrichtungen führt zu einer Verlagerung der Aufgaben. Es belastet die Pflegefachpersonen mit weiteren Auf-gaben, u. a.  administrativer Art, anstatt sie zu entlasten und ihnen mehr Zeit für die pflegeri-sche Versorgung zu geben. \r\n\r\nDer Entwurf des Pflegekompetenzgesetzes sieht zudem vor, dass Pflegefachpersonen künftig bestimmte ärztliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen dürfen. Der PKV-Verband un-terstützt die Erweiterung der Kompetenzen von qualifizierten Pflegefachkräfte mit dem Ziel, die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen, insbesondere mit Demenz, chronischen Wunden oder Diabetes, zu verbessern. Nachvollziehbar sind auch die Erwägungen, dass die eigenverantwortliche Übernahme der Leistungen durch Pflegefachper-sonen eine Entlastung der Ärzte und eine Verbesserung der Compliance bedeuten würde. Eine effiziente und verbesserte Patientenversorgung durch Stärkung der Kompetenzen der Pflege-fachpersonen und die dadurch bewirkte Steigerung der Attraktivität des Pflegefachberufs wird seitens des PKV-Verbandes ausdrücklich begrüßt.    \r\n\r\nNach dem Verständnis des PKV-Verbandes ändern indessen die im Rahmen des Gesetzes näher zu definierenden heilkundlichen Befugnisse der Pflegefachpersonen grundsätzlich nichts an der wirtschaftlichen und berufsrechtlichen Letztverantwortung des Arztes für die Tätigkeit der Pflegefachperson (ähnlich der Verantwortung des Praxisinhabers für einen bei ihm angestell-ten Arzt). Richtigerweise sieht der Gesetzesentwurf keine selbständige Abrechnung heilkundli-cher Leistungen durch Pflegefachpersonen vor. Deren Leistungen sind – wie die von Medizini-schen Fachangestellten oder Versorgungsassistenten in der Hausarztpraxis (VERAH) – der Arztpraxis zuzurechnen. \r\n\r\nFür den Fall einer aus dem Referentenentwurf nicht herleitbaren Statuserweiterung, mit der nicht nur eine berufsrechtliche, sondern gleichzeitig eine wirtschaftliche Eigenständigkeit mit der Option einer von der Arztpraxis unabhängigen, eigenen Praxisführung zugestanden werden könnte, bedürfte es ergänzender, verbindlicher Regelungen über angemessene Vergütungen für die Behandlung privat versicherter Patienten.   \r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n \r\nII.\tZu ausgewählten Regelungen des Gesetzentwurfs \r\nZu Art. 1 Nr. 8 (§ 9 SGB XI - Aufgaben der Länder)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie bereits bestehende Verantwortung der Länder für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur wird um die Möglichkeit einer kommunalen Pflegestrukturplanung ergänzt.\r\n\r\nBewertung\r\nEine kommunale Pflegestrukturplanung stellt eine gesicherte Grundlage zur Sicherstellung ei-ner ausreichenden Versorgungsstruktur dar und ist insoweit zu befürworten. \r\n\r\nDarüber hinaus würde eine Steigerung der Investitionskostenförderung durch die Länder die Pflegebedürftigen hinsichtlich der Eigenanteile entlasten.  \r\n\r\nZu Art 1 Nr. 12 (§ 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutach-tungsinstrument)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nBis zum 30. Juni 2026 legt der GKV-Spitzenverband dem BMG einen Bericht zu den Erfahrungen der Pflegekassen und der Medizinischen Dienste mit dem Begutachtungsinstrument und zu möglichen Weiterentwicklungen vor. Dabei ist auch die Entwicklung der Zahl der Pflegebedürf-tigen zu berücksichtigen. \r\n\r\nBewertung\r\nDie vorgesehenen Untersuchungen zu den Erfahrungen mit dem Begutachtungsinstrument, möglichen Weiterentwicklungen und zur Analyse der Entwicklung der Zahl der Pflegebedürfti-gen ist sinnvoll und wichtig. Denn das Begutachtungsinstrument wurde als ein Instrument ein-geführt, das auf der Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen und pflegefachlichen Er-kenntnisse ständig weiterentwickelt werden soll. Aufgrund der zu beobachtenden anhaltenden Zunahme an Pflegebedürftigen ist es auch für die weitere Entwicklung der Begutachtung und der Pflegeversicherung wichtig, zu wissen, wie die Entwicklungen in den einzelnen Pflegegra-den sind und was die Ursachen dafür sind. \r\n\r\nIn der privaten Pflegepflichtversicherung und bei dem Medizinischen Dienst der privaten Pfle-gepflichtversicherung, der Medicproof GmbH, wird ebenfalls ein Anstieg der Pflegebedürfti-gen beobachtet, und aufgrund der bundesweit durchzuführenden Begutachtungen werden viel-fältige Erkenntnisse zum Begutachtungsinstrument gesammelt. Diese werden auch genutzt, um Verbesserungsvorschläge zur Begutachtung und zur Durchführung der Begutachtung, z. B. per telefonischer Begutachtung oder Video-Begutachtung einzubringen. Darüber hinaus hat Medi-cproof ein wissenschaftliches Dossier „Pflegegrad 1 in der Begutachtung - Datenanalyse und Gutachterbefragung“ (Wissenschaftliches_Dossier_-_Pflegegrad_1_in_der_Begutachtung.pdf (medicproof.de)) erstellt, das wichtige Erkenntnisse zu den Aspekten enthält, die von den The-men des Berichts nach § 15 Abs. 8 SGB XI umfasst wären.\r\n \r\nVorschlag\r\nDer zu erstellende Bericht sollte durch den GKV-Spitzenverband gemeinsam mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. verfasst werden. In dem Bericht sollten nicht nur die Erfahrungen der Pflegekassen und der Medizinischen Dienste dargestellt werden, sondern auch der privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung be-treiben, und des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung, der Medi-cproof GmbH. Dies würde den Erkenntnisgewinn steigern und zu einem umfassenden Bild der Pflegeversicherung führen.\r\n\r\nWeiterführende Vorschläge\r\nEs wird vorgeschlagen, die Begutachtungsformate zu flexibilisieren. In allen geeigneten Fällen sollten die telefonische oder Video-Begutachtung oder Aktenlagegutachten ermöglicht werden.    \r\n\r\nDie Erkenntnisse von Medicproof in dem Wissenschaftlichen Dossier zu Pflegegrad 1 in der Begutachtung zeigen auf, dass es wichtig ist, nicht nur die Entwicklung der Zahl der Pflegebe-dürftigen zu beobachten. Entscheidend ist es, bereits jetzt zu prüfen, ob die Leistungen der Pflegeversicherung richtig und gerecht verteilt sind. Ein Nachweis, dass Pflegegrad 1 seine ur-sprünglichen Ziele wie Prävention und Verzögerung der Pflegebedürftigkeit erreicht, liegt nicht vor. \r\n\r\nDie Leistungen des Pflegegrades 1 sollten präventiv wirken und daher Beratungsangebote, Pfle-gekurse, Hilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen umfassen (s. auch: Der 10-Punkte-Plan der PKV für eine Pflegereform).\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 16 (§ 18c SGB XI – Entscheidung über den Antrag, Fristen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nNach § 18c Abs. 5 Satz 4 SGB XI ist der Lauf der Frist zur Entscheidung über den Antrag auf Pflegeleistungen bis zum Wegfall des Verzögerungsgrundes gehemmt. Bei notwendiger erneu-ter Terminierung der Begutachtung beträgt nach § 18c Abs. 5 S. 4 SGB XI die Hemmung zehn Arbeitstage nach Kenntnis des Medizinischen Dienstes oder der Pflegekasse über den Wegfall des Verzögerungsgrundes. \r\n\r\nBewertung\r\nDas Ende der Fristhemmung nach § 18c Abs. 5 S. 4 SGB XI sollte sich – wie dies auch in § 18c Abs. 5 S. 5 SGB XI vorgesehen ist – auf den Zeitpunkt beziehen, an dem der Medizinische Dienst, Medicproof, die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen Kenntnis über den Wegfall des Verzögerungsgrundes erlangt. Stellt man stattdessen auf den Zeitpunkt des Wegfalls des Verzögerungsgrundes ab, kann es sein, dass dies weit vor der Kenntniserlan-gung liegt, so dass der Medizinische Dienst, Medicproof, die Pflegekasse bzw. das private Ver-sicherungsunternehmen noch nicht handeln können und daher das Begutachtungsverfahren aus dem Grund nicht fortgesetzt werden kann. \r\n\r\nDie Zeit für eine erneute Terminierung der Begutachtung bei der Fristhemmung zu berücksich-tigen, ist sinnvoll. Statt einer Frist von zehn Arbeitstagen sollte jedoch eine Frist von 17 Arbeits-tagen angesetzt werden. Aus § 18 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB XI ergibt sich, dass für die Dauer der Begutachtung inklusive der Weiterleitung des Auftrages an den Medizinischen Dienst bzw. Me-dicproof insgesamt 20 Arbeitstage angesetzt werden. Abzüglich der nach § 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI vorgeschriebenen drei Arbeitstage für die elektronische Übermittlung des Begutachtungs-auftrages erscheint eine Fristhemmung von 17 Arbeitstagen wegen der Nachholung der Begut-achtung sinnvoll und praxisgerecht. \r\n\r\nVorschlag\r\n§ 18c Abs. 5 S. 4, 5 SGB XI sollte wie folgt gefasst werden (Änderungen kursiv und unterstri-chen):\r\n\r\n„Liegt ein Verzögerungsgrund vor, den die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, so ist der Lauf der Frist nach Satz 1 so lange gehemmt, bis der Medizinische Dienst oder die Pflegekasse Kenntnis über den Wegfall des Verzögerungsgrundes erlangt der Verzögerungsgrund weggefallen ist. Wird durch den Eintritt des Verzögerungsgrundes eine erneute Terminierung der Begutachtung erforderlich, so ist der Lauf der Frist bis zum Ablauf von 17zehn Arbeitstagen nach Kenntnis des Medizinischen Dienstes oder der Pflegekasse über den Wegfall des Verzögerungsgrundes gehemmt.“ \r\n\r\nZu Art 1 Nr. 17 (§ 18e SGB XI – Weiterentwicklung des Verfahrens der Pflegebegutach-tung durch Modellvorhaben, Studien und wissenschaftliche Expertisen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nNach § 18e Abs. 6 SGB XI beauftragt der Medizinische Dienst Bund bis zum 30. Juni 2026 die Durchführung eines Modellprojekts zur Prüfung der Möglichkeiten der Übernahme von Aufga-ben im Rahmen des Begutachtungsverfahrens durch Pflegefachpersonen, die in der Versorgung nach dem SGB V oder SGB XI tätig sind. \r\n\r\nBewertung\r\nDie Versicherten und Beitragszahler haben einen Anspruch auf eine unabhängige Begutach-tung. Die Unabhängigkeit ist besonders wichtig, da die Maßstäbe der Begutachtung Ermessens-spielräume lassen und eine Momentaufnahme abbilden. Dies ist in der Krankenbehandlung anders, wo es um medizinische Notwendigkeit geht.\r\n\r\nFühren Pflegekräfte der Pflegeeinrichtungen bei von ihnen pflegerisch versorgten Pflegebe-dürftigen die Pflegebegutachtung durch, ist die Unabhängigkeit der Begutachtung nicht sicher-gestellt. Es entstehen Interessenkonflikte, weil die Pflegebedürftigen eine bestimmte Erwar-tungshaltung haben und sich durch die dauerhafte Pflege ein gewisses Näheverhältnis entwi-ckelt hat. Wenn ein Leistungserbringer gleichzeitig bestimmen kann, welche Leistungen Versi-cherte von der Pflegeversicherung erhalten, entstehen durch diese Selbstzuweisung wirtschaft-lich nachteilige Folgen für die Pflegeversicherung. Schließlich hat die Feststellung der Pflege-bedürftigkeit in der Regel auch die dauerhafte Leistungsgewährung zur Folge. Dies ist nicht im Interesse der Versicherten und Beitragszahler. \r\n\r\nZudem gibt es keinen Bedarf für eine Eigenbegutachtung: Die Pflegebegutachtung wird bereits seit langer Zeit sehr gut durch Pflegefachkräfte der Medizinischen Dienste durchgeführt. Durch Schulungen, Fortbildungen und ständige Qualitätssicherung gewährleistet Medicproof eine einheitliche, auf gleichen Maßstäben beruhende und damit gerechte Begutachtung. Dies ist wesentlich wirtschaftlicher, als wenn jede Pflegeeinrichtung Schulungen, Fortbildung, Quali-tätssicherung, datenschutzrechtlich gesicherte elektronische Kommunikation mit Versicher-ten, Pflegekassen, Versicherungsunternehmen etc. durchführen muss.\r\n\r\nDie Aufgaben der Medizinischen Dienste dürfen nicht zu deren Entlastung auf die Pflegeein-richtungen bzw. die dort tätigen Pflegefachkräfte verlagert werden. Dies führt zu einer Mehrbe-lastung der Pflegefachkräfte und erfordert den aufwändigen Aufbau neuer Strukturen. Die Pfle-gefachkräfte der Pflegeeinrichtungen mit zusätzlichen Aufgaben zu belasten, verschärft die aufgrund des Fachkräftemangels bestehenden Probleme.\r\n\r\nInsgesamt sprechen diese Argumente gegen die Durchführung eines solchen Modellprojekts. \r\n\r\nVorschlag\r\n§ 18e Abs. 6 SGB XI sollte nicht eingeführt werden. \r\n\r\nSollte die Regelung dennoch eingeführt werden, sollten folgende Änderungen aufgenommen werden:\r\n\r\nDa Medicproof für die gesamte private Pflegepflichtversicherung die Pflegegutachten erstellt, wäre Medicproof auch in das Modellprojekt einzubeziehen.  Daher sollte Abs. 6 S. 3 wie folgt gefasst werden (Änderungen kursiv und unterstrichen):\r\n\r\n„Die Medizinischen Dienste und der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversiche-rung sind bei der Durchführung des Modellprojekts zu beteiligen.“\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 18 (§ 28 SGB XI – Leistungsarten, Grundsätze)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung bezieht sich auf die Erbringung der in § 15a Abs. 1 SGB V genannten Leistungen durch Pflegefachpersonen in ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen.\r\n\r\nBewertung\r\nDamit kein Interpretationsspielraum verbleibt, sollte in § 28 Abs. 5 SGB XI eine Klarstellung aufgenommen werden, dass die Finanzierungszuständigkeit für diese Leistungen weiterhin bei der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. \r\n\r\n\r\nVorschlag\r\nDem vorgeschlagenen Abs. 5 sollte folgender Satz angefügt werden: \r\n„Es handelt sich um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.“\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 20 (§ 34 SGB XI – Ruhen der Leistungsansprüche)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nBei der Ausnahmeregelung vom Ruhen der Leistungen wird die Weiterzahlung des Pflegegeldes einheitlich auf acht Wochen erweitert. Bislang wurde es in verschiedenen Konstellationen sechs Wochen weitergezahlt und während eines Krankenhausaufenthalts für vier Wochen. Ent-sprechendes gilt für die Weiterzahlung der Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44, 44a SGB XI. \r\n\r\nBewertung \r\nDie Änderungen führen zu einem Anstieg der Leistungsausgaben, weil Pflegegeld und Leistun-gen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44, 44a SGB XI länger als bislang, d. h. teilweise doppelt so lange, während des grundsätzlichen Ruhens weitergezahlt werden. Dass die Dauer des Wei-terzahlens für die verschiedenen Konstellationen gleich sein soll, rechtfertigt nicht, dafür einen Anstieg der Leistungsausgaben hinzunehmen. Eine deutliche Vereinfachung des Leistungs-rechts ist damit ebenfalls nicht verbunden. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgeschlagenen Änderungen sollten nicht eingeführt werden.\r\n\r\nZu Art 1 Nr. 22 (§ 37 SGB XI – Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nNach § 37 Abs. 3 S. 1 SGB XI ist von Pflegegeldbeziehern ab Pflegegrad 2 der Beratungsbesuch einmal pro Halbjahr statt bislang bei Pflegegrad 4 und 5 einmal pro Quartal abzurufen. § 37 Abs. 3a SGB XI wird neu gefasst und um weitere Empfehlungen ergänzt. Der Nachweis über den Beratungsbesuch ist nach dem neuen § 37 Abs. 4 Satz 3 SGB XI durch Pflegedienste oder aner-kannte Beratungsstellen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern an die Pflegekasse, das private Versicherungsunternehmen oder die Beihilfe-festsetzungsstelle zu übermitteln. \r\n\r\nBewertung\r\nDie Reduzierung der verpflichtenden Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI ist sinnvoll und ein positiver Beitrag zur Entbürokratisierung. Dies schont zudem die wertvollen Ressour-cen der Pflegefachkräfte.\r\n\r\nEs ist sinnvoll, dass Pflegebedürftige gem. § 37 Abs. 3a SGB XI im Rahmen der Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI zukünftig auch auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme von Pflege-kursen nach § 45 SGB XI sowie geeignete Beratungs- und Hilfeangebote hingewiesen werden sollen. Durch den Ansatz der integrierten Beratung stellt compass private pflegeberatung dies bereits regelhaft sicher. \r\n\r\nDie Verpflichtung zur elektronischen Datenübertragung des Nachweisformulars der Beratun-gen nach § 37 Abs. 3 SGB XI ist eine positive Neuerung, die eine schnelle, bürokratiearme und moderne Übermittlung an die Pflegeversicherung ermöglicht. Compass nutzt diesen Übertra-gungsweg regelhaft seit mehreren Jahren und bestätigt den positiven Nutzen für alle Beteilig-ten.  \r\n\r\nVorschlag\r\nDie Möglichkeit, jeden zweiten Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI per Videokonferenz in Anspruch zu nehmen, sollte entfristet werden. Die Regelung hat sich in der Praxis bewährt und stellt eine moderne Unterstützung für alle Beteiligten dar. \r\n\r\nIn § 37 Abs. 4 S. 3 SGB XI sollte nur der Weg der elektronischen Datenübertragung vorgesehen werden. Eine Übermittlung mittels Datenträgern stellt eine veraltete Übertragungsform dar.  \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 27 (§ 40b SGB XI - Leistungsanspruch beim Einsatz von digitalen Pfle-geanwendungen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDer einheitliche Leistungsanspruch von 50 Euro pro Kalendermonat soll erhöht und aufgeteilt werden, so dass monatlich je 40 Euro für digitale Pflegeanwendungen nach § 40a SGB XI und 30 Euro für ergänzende Unterstützungsleistungen nach § 39a SGB XI zur Verfügung stehen. \r\n\r\nBewertung\r\nEine Erhöhung und Trennung des Leistungsbetrages ist nicht erforderlich. Mangels zugelasse-ner digitaler Pflegeanwendungen fehlt es an Erfahrungen aus der Praxis, die eine Änderung der Regelung rechtfertigen würden. Es ist nicht ersichtlich, dass diese Änderung zu einer Vereinfa-chung der Handhabung in der Praxis führen würde. Vielmehr ist davon auszugehen, dass zwei getrennte Leistungsbeträge die Unübersichtlichkeit für die Versicherten erhöhen. Insbesondere ist mit der Änderung eine Erhöhung der Leistungsausgaben verbunden, die es zu vermeiden gilt. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgeschlagene Änderung sollte nicht erfolgen. \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 31 (§ 45d SGB XI - Förderung der Selbsthilfe in der Pflege, Verordnungs-ermächtigung)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie bestehenden Regelungen zur Förderung der Selbsthilfe werden neu gegliedert und transpa-renter gestaltet. Dies geht einher mit einer Anhebung der Fördermittel von bislang 0,15 Euro pro Versicherten auf 0,20 Euro. Ein Teil dieser Fördermittel im Umfang von 0,04 Euro pro Ver-sicherten wird für die Förderung von bundesweiten Tätigkeiten und Strukturen von Selbsthilfe-gruppen und Gründungszuschüssen reserviert. \r\n\r\nBewertung\r\nAngesichts der schwierigen finanziellen Situation der Pflegeversicherung stehen keine zusätzli-chen finanziellen Mittel zur Verfügung. Daher ist eine Erhöhung der Fördermittel nicht ange-zeigt. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgesehene Erhöhung der Förderung sollte nicht eingeführt werden.\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 31 (§ 45e SGB XI - Förderung der Zusammenarbeit in regionalen Netzwer-ken)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelungen zur Netzwerkförderung werden aus § 45c Abs. 9 SGB XI in eine eigenständige Regelung überführt. Der maximale Förderbetrag je Netzwerk wird von 25.000 Euro auf 30.000 Euro erhöht. Darüber hinaus werden in den Jahren 2026 bis 2031 Mittel zur Finanzierung einer Geschäftsstelle zur Unterstützung von Netzwerkgründungen und weiteren Tätigkeiten bereitge-stellt. \r\n\r\nBewertung\r\nDie Schaffung einer eigenständigen gesetzlichen Grundlage zur Netzwerkförderung dient der Transparenz und ist sinnvoll. \r\n\r\nDie Notwendigkeit der Errichtung einer Geschäftsstelle für die Dauer von sechs Jahren mit ei-nem Finanzierungsvolumen von bis zu 2,4 Mio. Euro erschließt sich jedoch nicht. In den Bun-desländern bestehen bereits zahlreiche Strukturen, die diese Aufgaben weitgehend überneh-men. Netzwerke bestehen bereits und haben sich etabliert oder werden neu gegründet. Dazu ist keine Unterstützung durch eine Geschäftsstelle erforderlich. Es bedarf keiner Schaffung weite-rer und neuer Strukturen. Im Bedarfsfall kann auf bereits bestehende Strukturen zurückgegrif-fen werden. \r\n\r\nVorschlag\r\nEs sollte keine Errichtung und Finanzierung einer eigenen Geschäftsstelle vorgesehen werden. \r\n\r\nSollte dennoch eine Geschäftsstelle durch den GKV-Spitzenverband errichtet werden, ist ange-sichts der Finanzierungsbeteiligung der PKV vorzusehen, dass auch das Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. herzustellen ist. \r\n\r\nDer Finanzierungsbeitrag der privaten Pflegepflichtversicherung für die Förderung der Zu-sammenarbeit in regionalen Netzwerken ist um den Beihilfeanteil zu bereinigen und von zehn auf sieben Prozent zu kürzen. \r\n\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 32, Nr. 50 (§ 45h SGB XI - Leistungen in gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen zur pflegerischen Versorgung gemäß § 92c SGB XI; § 92c SGB XI – Verträ-ge zur pflegerischen Versorgung in gemeinschaftlichen Wohnformen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nPflegebedürftige in gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen nach § 92c SGB XI sollen einen pauschalen Zuschuss zur Sicherstellung einer selbstbestimmten Pflege in Höhe von 450 Euro monatlich erhalten. Zudem besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 ein An-spruch auf häusliche Pflegehilfe gem. § 36 SGB XI und gegebenenfalls anteiliges Pflegegeld. Daneben können auch Leistungen gem. §§ 7a, 39a, 40 Abs. 1, 2, 40a, 40b, 44a und 45 SGB XI in Anspruch genommen werden. In Pflegegrad 2 bis 5 besteht zusätzlich ein Anspruch auf Leis-tungen nach §§ 42 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und 44 SGB XI.\r\n\r\n§ 92c Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB XI sieht vor, dass eine Versorgung mit Leistungen der häuslichen Krankenpflege gem. § 37 SGB V Teil des Basispakets ist, das über den pauschalen Zuschuss ab-gedeckt wird.\r\n\r\nBewertung\r\nDer Anspruch auf einen monatlichen pauschalen Zuschuss in Höhe von 450 Euro soll der Si-cherstellung einer selbstbestimmten Pflege dienen. Gleichzeitig besteht aber – anders als beim Pflegegeld – zusätzlich ein Anspruch auf häusliche Pflegehilfe in voller Höhe, der bei nicht vollständiger Ausschöpfung mit anteiligem Pflegegeld kombiniert wird. Dadurch wird ein An-reiz gesetzt, auf jeden Fall Leistungen der häuslichen Pflegehilfe zusätzlich in Anspruch zu nehmen.\r\n\r\nEs ist fraglich, ob die Beschränkung auf bestimmte ambulante Leistungen die Mehrausgaben durch einen pauschalen monatlichen Zuschuss in Höhe von 450 Euro tatsächlich aufwiegt bzw. sogar zu einer Reduzierung der Leistungsausgaben führt.  \r\n\r\nIn der Begründung heißt es, der sozialen Pflegeversicherung entstehen durch die neue gemein-schaftliche Wohnform mittelfristig Minderausgaben in Höhe von 309 Mio. Euro. Die Annahme, dass es zu Minderausgaben kommen wird, beruht auf Vermutungen. Die vorliegenden Erfah-rungen stützen sich auf wenige Modellvorhaben und wenige Nutzer. Es liegen keine ausrei-chenden Erfahrungen mit der neu einzuführenden Art der Versorgung und somit auch mit der Entwicklung von Angebot und Nachfrage vor. Es wurden zwar verschiedene ähnliche Leis-tungsformen in Modellprojekten erprobt, jedoch bestehen dadurch keine Erfahrungen damit, wie die neu gestaltete Leistung der gemeinschaftlichen Wohnformen in Anspruch genommen werden würde. \r\n\r\nHinzu kommt, dass die neue Leistungsform in Pflegegrad 1 einen neuen Anspruch in Höhe von 450 Euro pro Monat vorsieht. Die Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 sind die Gruppe, die den stärksten Zuwachs verzeichnet. Daher führt auch dieser neue Anspruch für den Pflegegrad 1 zu einem zusätzlichen Anstieg der Leistungsausgaben. Somit ist die Richtigkeit einer Annahme von so hohen Minderausgaben sehr ungewiss. Zusätzlich führt es zu der Annahme, dass diese Minderausgaben sämtliche Leistungsausweitungen bzw. Erhöhung der Fördersumme, die der Referentenentwurf vorsieht, nicht nur aufwiegen, sondern insgesamt zu Minderausgaben füh-ren. Diese Annahmen sind sehr gewagt und können zu einer weiteren finanziellen Überforde-rung der Pflegeversicherung führen, wenn die angenommene Entwicklung bezüglich der Aus-gaben nicht eintritt.\r\n\r\nDaneben wird das Leistungsrecht noch komplizierter gestaltet, weil ein neuer Leistungsbereich geschaffen wird, der weder zum häuslichen noch zum vollstationären Bereich gehört. Dies ist mit Sonderregelungen für die einzelnen Pflegegrade und die Kombination der Leistungen ver-bunden. \r\n\r\nFür Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 einen neuen Anspruch, d. h. den pauschalen Zuschuss in Höhe von 450 Euro monatlich vorzusehen, ist nicht angezeigt. Denn für diesen Pflegegrad soll-ten konsequent nur Leistungen vorgesehen werden, die allein der Prävention dienen. Das ist bei dem Zuschuss nach § 45h Abs. 1 SGB XI nicht der Fall.\r\n\r\nRichtig ist es hingegen, Qualitätsprüfungen bei gemeinschaftlichen Wohnformen vorzusehen, weil die Qualität der Leistungserbringung insbesondere auf struktureller Ebene aktuell nicht in den Prüfungen beurteilbar ist.\r\n\r\nVorschlag\r\nDie neue Leistung nach § 45h SGB XI sollte nicht eingeführt werden. Stattdessen sollte eine In-anspruchnahme der dort beschriebenen gemeinschaftlichen Wohnformen im Rahmen der be-reits bestehenden Leistung gem. § 45f SGB XI (neu) ermöglicht werden. In einem größer ange-legten Modellprojekt sollten mehr Erfahrungen insbesondere hinsichtlich finanzieller Auswir-kungen und des Umfangs des potenziellen Nutzerkreises gesammelt werden.\r\n\r\nFalls es dennoch zu einer eigenständigen Regelung des § 45h SGB XI kommt, sollte kein pau-schaler Zuschuss in Höhe von 450 Euro vorgesehen werden.\r\n\r\nSollte dennoch ein pauschaler Zuschuss eingeführt werden, ist dieser nicht für Pflegebedürfti-ge mit Pflegegrad 1 vorzusehen. Zudem darf keine Finanzierung der häuslichen Krankenpflege über den pauschalen Zuschuss erfolgen. Dazu ist ein Ausschluss in die Regelung aufzunehmen und § 92c Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB XI zu streichen.  \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 57 b) (§ 113b SGB XI - Qualitätsausschuss)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nBis zu zweimal jährlich kann sich der erweiterte Qualitätsausschuss auf Initiative des unpartei-ischen Vorsitzenden mit Themen befassen, die über die gesetzlichen Aufträge nach § 113b Abs. 4 SGB XI hinausgehen, und hierzu Entscheidungen treffen. Mit einfacher Mehrheit kann der erweiterte Qualitätsausschuss zu diesen Themen Arbeitsgruppen unter Leitung des unpartei-ischen Vorsitzenden einrichten.  \r\n\r\n\r\n\r\nBewertung\r\nDie große Bedeutung des Qualitätsausschusses Pflege für die Qualitätsentwicklung in der Pfle-ge ist unbestritten. Die Notwendigkeit einer Ausweitung der Tätigkeit in der vorgeschlagenen Art und Weise wird hingegen nicht gesehen. Die bisherigen Regelungen zur Unterbreitung von Vorschlägen und Themen zur wissenschaftlichen Bearbeitung durch das Bundesministerium für Gesundheit sowie das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend in Ab-stimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit sind ausreichend. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgeschlagene Regelung sollte nicht eingeführt werden.\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 59 a) (§ 114 SGB XI - Qualitätsprüfungen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nAb dem 1. Januar 2027 sollen die Prüfaufträge für Qualitätsprüfungen digital an die Medizini-schen Dienste und den Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. (Careproof) übermittelt werden. Zur Umsetzung soll eine digitale Daten- und Kommunikati-onsplattform für die Planung, Beauftragung und Durchführung von Qualitätsprüfungen errich-tet werden. Darüber hinaus soll Transparenz über die Anzahl der in den Ländern und bundes-weit durchgeführten Qualitätsprüfungen hergestellt werden. Die Errichtung soll durch den GKV-Spitzenverband im Einvernehmen mit dem Medizinischen Dienst Bund und dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. erfolgen. Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung durchführen, sollen sich mit 10 Prozent an den Kosten für den Aufbau und den Betrieb beteiligen.  \r\n\r\nBewertung\r\nDie Nutzung der Vorteile der Digitalisierung für die Planung, Beauftragung und Durchführung von Qualitätsprüfungen durch alle Beteiligten ist sinnvoll und daher zu befürworten. Eine Ver-besserung des Verfahrens ist auch nach den Erfahrungen von Careproof dringend angezeigt. So besteht bei der Datenqualität der Prüfaufträge der einzelnen Landesverbände der Pflegekassen Verbesserungsbedarf. Fehlerhafte Datensätze führen ggf. zur Nicht-Durchführbarkeit von Prü-fungen. Es erfolgen z.B. Zuweisungen von unvollständigen Prüfaufträgen, bei denen sich oft erst am Tag der Prüfung herausstellt, dass die Einrichtung geschlossen ist oder bereits durch den Medizinischen Dienst geprüft wurde. Dadurch entstehen zusätzliche Aufwände für Care-proof durch „Leerfahrten“, und eine Ersatzprüfung für diesen Tag ist meist kurzfristig nicht realisierbar.\r\n\r\nDarüber hinaus enthalten die Prüfaufträge oftmals nicht die laut QPR festgelegten Inhalte, ins-besondere Strukturdaten und bereits erteilte Maßnahmenbescheide nach § 115 Abs. 2 SGB XI stehen mitunter zur Umsetzung des Prüfauftrages nicht zur Verfügung.\r\n\r\nDie Erfüllung der Kriterien für eine unangemeldete Prüfung und für den verlängerten Prüf-rhythmus durch die zu prüfende Pflegeeinrichtung sollten ohne Zeitverzug in der digitalen Da-ten- und Kommunikationsplattform abrufbar sein. Eine gesonderte Kommunikation zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Prüfdiensten sollte nicht erforderlich sein. Ein Abrufen dieser Informationen ist sinnvoll und würde die internen Prozesse von Careproof un-terstützen. Hinsichtlich der unangemeldeten Prüfungen bzw. des verlängerten zweijährigen Prüfrhythmus war die Kommunikation bislang sehr intensiv. Ob eine Beauftragung über die Plattform ohne Kommunikation möglich sein wird, ist daher fraglich. \r\n\r\nWelche Änderungen hinsichtlich der Anbindung der Datenauswertungsstelle erfolgen sollen, ist unklar, weil bereits Schnittstellen zum Abrufen der Stichproben aus der Datenauswertungs-stelle bestehen und diese von den Prüfdiensten genutzt werden.\r\n\r\nSollen bestehende Strukturen der Kommunikation und des Informationsaustauschs eingebun-den werden, sollte dies nur erfolgen, wenn diese bereits einheitlich standardisiert sind und von allen Beteiligten genutzt werden können. \r\n\r\nVorschlag\r\nEine bundesweite digitale Daten- und Kommunikationsplattform sollte auch für die Kommuni-kation aller relevanter Akteure genutzt werden. Eine Weiterentwicklung um zusätzliche Schnittstellen und Funktionen sollte ermöglicht werden. \r\n\r\nDer Finanzierungsanteil der privaten Pflegepflichtversicherung ist um den Beihilfeanteil zu bereinigen und von zehn auf sieben Prozent zu reduzieren. \r\n\r\nBei der statistischen Datenauswertung sollte auch erhoben werden, wie viele Pflegeeinrichtun-gen von den Medizinischen Diensten geprüft werden. Daher ist § 114 Abs. 1a S. 5 Nr. 2 SGB XI wie folgt zu ergänzen (Änderungen kursiv und unterstrichen):\r\n\r\n„2. zur Prüfquote des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und zu den Prüfquoten der jeweiligen Medizinischen Dienste und“ \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 60 b) (§ 114a SGB XI - Durchführung der Qualitätsprüfungen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Feststellung einer Unterschreitung der Prüfquote des Prüfdienstes des Verbandes der Pri-vaten Krankenversicherung e. V. (Careproof) soll durch den GKV-Spitzenverband auf Basis der Berichterstattung nach § 114c Abs. 3 S. 3 SGB XI erfolgen. Bei Unterschreitung der Prüfquote werden die Daten an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) übermittelt. Durch das BAS soll der in dem Fall zu zahlende Finanzierungsanteil festgesetzt werden. \r\n\r\nBewertung\r\nEine Unterschreitung der Prüfquote durch Careproof ist seit Beteiligung an der externen Quali-tätssicherung nicht eingetreten. Vielmehr erfolgte eine Übererfüllung. Die Schaffung von Transparenz zum gesamten Prüfgeschehen durch die Berichterstattung nach § 114c Abs. 3 S. 3 SGB XI ist sehr zu befürworten und sollte auch die Prüfquoten der Medizinischen Dienste ab-bilden. \r\n\r\nVorschlag\r\nEine Verschlankung des bisherigen Verfahrens durch Nutzung der Berichterstattung sollte je-doch weiterhin durch das BAS erfolgen. Außerdem sollte dabei weiterhin eine eingetretene Überschreitung der Prüfquote durch Careproof durch das BAS festgestellt werden. \r\n\r\nDarüber hinaus sollte unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung auch für die Medizini-schen Dienste eine Pflicht zur Ausgleichszahlung eingeführt werden, wenn sie ihre Prüfquote nicht erfüllen. \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 61 (§ 114c SGB XI – Richtlinien zur Verlängerung des Prüfrhythmus)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDurch den Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird jährlich dem Bundesministerium für Gesundheit über die Erfahrungen der Pflegekassen mit der Erhebung und Übermittlung von indikatorenbezogenen Daten der vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie zu Qualitätsprü-fungen in vollstationären, teilstationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen berichtet. \r\n\r\nBewertung\r\nBislang sind die Berichte nur dem Bundesministerium für Gesundheit zur Verfügung zu stel-len. Es sollte mehr Transparenz hergestellt werden. \r\n\r\nVorschlag\r\nFür die Herstellung von mehr Transparenz sollten diese Berichte auch durch den Spitzenver-band Bund der Pflegekassen veröffentlicht werden. \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 69 (§ 150 SGB XI – Sicherstellung der pflegerischen Versorgung, Kostener-stattung für Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\n§ 150 Abs. 1 SGB XI wird wegen des Ablaufs der befristeten Geltung aufgehoben.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Aufhebung veralteter Regelungen ist zu befürworten. \r\n\r\nVorschlag\r\n§ 150 SGB XI war befristet und ist eine auf die SARS-CoV-2-Pandemie bezogene Sonderregelung. Der Grund für die Sonderregelung ist entfallen, so dass die gesamte Regelung des § 150 SGB XI aufgehoben werden kann.\r\n\r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 2 (§ 15a SGB V - Behandlung durch Pflegefachpersonen, Pflegeprozessver-antwortung) \r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung sieht vor, dass Pflegefachpersonen, die über eine nach dem Pflegeberufegesetz vorgeschriebene berufliche oder hochschulische Ausbildung, eine staatlich anerkannte, bun-desweit einheitliche Weiterbildung oder über eine solcher Weiterbildung entsprechende Be-rufserfahrung verfügen, die durch eine staatliche Kompetenzfeststellung der Länder nachge-wiesen wurde, bestimmte ärztliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen dürfen.\r\n\r\nEs handelt sich um Leistungen, die bislang ausschließlich Ärzten vorbehalten waren. Erfasst sind insbesondere:\r\n\r\n•\tLeistungen, die nach ärztlicher Diagnose aus festgelegten Leistungskatalogen er-bracht werden (§ 73d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V)\r\n•\tdie eigenständige Verordnung von häuslicher Krankenpflege einschließlich der not-wendigen Hilfsmittel nach § 33 SGB V, nach einer erstmaligen ärztlichen Verordnung (§ 73d Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V),\r\n•\tsowie Leistungen der ärztlichen Behandlung aus Anlage 1 des Rahmenvertrags nach § 64d Abs. 1 Satz 4 bis zum Abschluss eines Vertrages nach § 73d Abs. 1 Satz 1 SGB V.\r\n\r\nPflegefachpersonen sollen nach ärztlicher Diagnose und Indikationsstellung heilkundliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen dürfen. Ihnen obliegt die Verantwortung für die rechtzeitige und fachlich gebotene Einbeziehung von Ärzten. Zudem sollen sie eigenständig für eigene Behandlungsfehler haften. Die Regelung gilt sektorenübergreifend – also im ambulanten und stationären Bereich.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Ausweitung der pflegerischen Kompetenzen wird begrüßt – vorausgesetzt, dass sie einer-seits zur Entlastung ärztlicher Ressourcen beiträgt und damit Freiräume für die originär ärztli-chen Kernaufgaben schafft, und andererseits die qualitativ hochwertige und patientengerechte Versorgung durch entsprechend qualifizierte Pflegefachpersonen sichergestellt ist. Ausdrück-lich zugestimmt wird der vorgesehenen Regelung, dass Pflegefachpersonen erst nach ärztlicher Diagnose und Indikationsstellung heilkundliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen können sollen. Auf dieser Grundlage können berufsrechtlich weisungsfreie Entscheidungen über Art, Dauer und Häufigkeit der Behandlung getroffen werden. \r\n\r\nDer Referentenentwurf setzt sich mit der Frage der Beschäftigungsform der Pflegefachpersonen nicht auseinander. Im Fokus steht allein die Frage, ob die Pflegefachperson die fachliche Ver-antwortung eigenständig übernimmt. Diese erweiterten Kompetenzen können nach Verständ-nis des PKV-Verbandes nur in nichtselbständiger Beschäftigung in der Arztpraxis (ähnlich an-gestellten Ärzten) ausgeübt werden. Der Begriff „eigenverantwortlich“ ist in diesem Zusam-menhang somit berufsrechtlich zu verstehen – als fachliche Unabhängigkeit in der Durchfüh-rung der Leistung, nicht als wirtschaftliche Selbstständigkeit. Die Kompetenz von Pflegefach-personen in der Versorgung wird durch diese Regelung folglich ausschließlich berufsrechtlich erweitert; ihnen werden eigenständige Handlungsspielräume innerhalb des (vertrags-)ärztlichen Leistungsspektrums eingeräumt.\r\n\r\nFraglich erscheint jedoch, wie die Leistungen der Pflegefachpersonen in der PKV vergütet wer-den können. Deren Leistungen können dem Arzt gebührenrechtlich nur zugerechnet werden, wenn dies unter ärztlicher Aufsicht und nach fachlicher Weisung geschieht (§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Im Referentenentwurf wird die Eigenständigkeit dahingehend umschrieben, dass es sich bei den Tätigkeiten der Pflegefachperson „nicht mehr um eine (erweiterte) Delegation von Leis-tungen [handelt]“ (vgl. Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Pflegekompetenz v. 23.06.2025, S. 150). Folglich könnten der Abrechnung heilkundlicher Leistungen der Pflege-fachkraft durch die Arztpraxis oder das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) bei strenger Auslegung die Bestimmungen der GOÄ entgegenstehen. \r\n\r\nVorschlag\r\nSofern eine Abrechnung heilkundlicher Leistungen durch den Gesetzgeber beabsichtigt sein sollte, ist eine Anpassung der GOÄ erforderlich, damit das Ziel, bestimmte Leistungen durch entsprechend qualifizierte Pflegefachpersonen ausdrücklich zuzulassen und diese den Ärzten zuzurechnen, verwirklicht werden kann. Wichtig ist, dass die jeweiligen Leistungen sowohl in der bestehenden als auch in der künftigen GOÄ in der Rechnung kenntlich gemacht werden, um Transparenz für die Abrechnung zu schaffen.\r\n\r\nDie durch Pflegefachpersonen erbrachten Leistungen sollten zur Abgrenzung gegenüber origi-när ärztlichen Leistungen nur zu einem niedrigeren Gebührensatz berechnungsfähig sein. Da-für wird der Einfachsatz der GOÄ (1,0-fachen Gebührensatz) vorgeschlagen. \r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 4 (§ 33 Abs. 5a - Hilfsmittel)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDiese Vorschrift ermöglicht es Pflegefachpersonen, eine Folgeversorgung mit bestimmten Hilfsmitteln auch dann zu verordnen, wenn keine ärztliche Folgeverordnung vorliegt – voraus-gesetzt, es existiert eine ärztliche Erstverordnung.\r\n\r\nBewertung \r\nDie Regelung ist inhaltlich folgerichtig. Für die PKV ist die Umsetzung jedoch mit Herausforde-rungen verbunden. § 4 Abs. 3 der Musterbedingungen für Krankheitskosten- und Krankenhaus-tagegeldversicherung (MB/KK) sieht vor, dass Heil- und Hilfsmittel nur von den in Abs. 2 ge-nannten Behandelnden verordnet werden dürfen. Dabei handelt es sich um Ärzte, Zahnärzte sowie Heilpraktiker. Dementsprechend sind auch die Tarifbedingungen der PKV ausgestaltet. Eine Erstattung von Verordnungen durch Pflegefachpersonen wäre daher derzeit nicht möglich. Zur Umsetzung der Regelung müsste, wie bereits bei der Einführung Digitaler Gesundheitsan-wendungen (DiGA), eine Anpassung der Tarifbedingungen erfolgen.\r\n\r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 12 (§ 73d SGB V - Eigenverantwortliche Erbringung von Leistungen durch Pflegefachpersonen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung; eigenverantwortli-che Verordnung häuslicher Krankenpflege durch Pflegefachpersonen, Evaluation)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung sieht u. a. vor, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maß-geblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene und die Vereinigungen der Träger von Pfle-geheimen bis zum 31. Juli 2027 in einem Vertrag einen Katalog an Leistungen der ärztlichen Behandlung regeln, die Pflegefachpersonen nach § 15a Abs. 1 Nr. 1 SGB V eigenverantwortlich erbringen können. Sie sollen zudem Rahmenvorgaben zur interprofessionellen Zusammenar-beit zwischen Pflegefachpersonen und Ärzten bei der Erbringung der nach den Nrn. 1 und 2 vereinbarten Leistungen machen. Die in dem Vertrag zu regelnden Leistungen setzen eine ärzt-liche Diagnose und Indikationsstellung voraus.\r\n\r\nBewertung\r\nDieser Paragraf stellt – analog zu § 112a SGB V, der den Krankenhausbereich betrifft – eine Re-gelung dar, nach der bis zum 31. Juli 2028 eine Vereinbarung zwischen den genannten Trägern getroffen werden soll. Im Unterschied zu § 112a SGB V ist die PKV jedoch nicht in das Verfahren einbezogen. Um die Belange der privat Versicherten und Beihilfeberechtigten bei den Festle-gungen der auf Pflegefachpersonen zu übertragenden ärztlichen Leistungen berücksichtigen zu können, sind der PKV analog zu § 112a SGB V auch im Rahmen von § 73d SGB V entsprechenden Beteiligungsrechte am Verfahren einzuräumen.   \r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 14 (112a SGB V - Eigenverantwortliche Erbringung von Leistungen durch Pflegefachpersonen im Rahmen der Krankenhausbehandlung)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung sieht eine eigenverantwortliche Erbringung von Leistungen durch Pflegefachper-sonen im Rahmen der Krankenhausbehandlung vor. Hierzu vereinbaren die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Juli 2028 einen Katalog an Leistungen der ärztlichen Behandlung, die Pflegefachpersonen gem. § 15a SGB V-neu in zugelassenen Krankenhäusern eigenverant-wortlich erbringen können, sowie Rahmenvorgaben zur interprofessionellen Zusammenarbeit zwischen Pflegefachpersonen und Ärzten im Krankenhaus. \r\n\r\nBewertung \r\nEs sollte ausdrücklich klargestellt werden, dass die eigenverantwortliche Erbringung ärztlicher Behandlungen durch Pflegefachpersonen in zugelassenen Krankenhäusern nicht nur gegen-über gesetzlich Versicherten, sondern gegenüber allen Nutzern des Krankenhauses erfolgen kann.\r\n\r\nZudem sollte ein gesetzlicher Hinweis erfolgen, dass ärztliche Behandlungen durch Pflege-fachpersonen nicht als eigene Leistungen eines Wahlarztes, die mit einem Wahlarztentgelt zu-sätzlich zur Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistung abgerechnet werden, gelten kön-nen. Denn § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG begrenzt die Berechnung von Wahlleistungsentgelten auf die Leistungen von Ärzten bzw. im Bereich der Psychotherapie auf Psychotherapeuten, Psycho-logische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Demnach kön-nen Leistungen von Pflegefachpersonen nicht einer Wahlarztleistung zugeordnet werden.  \r\n\r\nVorschlag: \r\nIn § 112a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V werden hinter dem Wort „Krankenhäusern“ die Worte „für alle Benutzer“ eingefügt.\r\n\r\nIn § 112a Abs. 1 SGB V wird folgender Absatz 3 angefügt: \r\n\r\n„Leistungen nach Satz 1 Nr. 1 gelten nicht als eigene Leistungen des Wahlarztes.“\r\n\r\n\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-14"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010340","regulatoryProjectTitle":"Telematikinfrastruktur: Einwilligungsunabhängige Krankenversichertennummer für Privatversicherte ermöglichen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/56/42/328405/Stellungnahme-Gutachten-SG2407010030.pdf","pdfPageCount":9,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"I. ALLGEMEINE ANMERKUNGEN\r\nDas GDAG benennt als Ziel, das Gesundheitswesen besser auf die digitale Transformation auszurichten und hierbei die Zuständigkeiten klarer und stringenter zu regeln. Die gematik GmbH soll zu einer zentralen „Digitalagentur für Gesundheit“ weiterentwickelt werden. Es ist vorgesehen, ihr Aufgabenportfolio zu erweitern, sie mit einem gestärkten Mandat zu versehen und ihre Handlungsfähigkeit insgesamt zu verbessern. Klare Prozessverantwortlichkeiten sollen schnellere Lösungen und eine praxisnahe Umsetzung der Digitalstrategie unter der Einbindung der relevanten Stakeholder sichern. Neben der gesetzlichen Neustrukturierung ist beabsichtigt, eine Verordnungsermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zu schaffen, um das Portfolio der eHealth-Anwendungen im Bedarfsfall flexibel anzupassen zu können.\r\nDie PKV begrüßt grundsätzlich das Ziel der Bündelung der Zuständigkeiten und der Durchgriffsmöglichkeiten der neuen Digitalagentur für Gesundheit. Hiermit verbunden ist die Erwartung einer schnelleren und praxisnahen Bereitstellung ausgereifter und nutzerfreundlicher Produkte und Anwendungen. Der PKV-Verband begrüßt insbesondere, dass Führung und Kontrolle der Digitalagentur weiterhin durch den Kreis der Gesellschafter der gematik GmbH erfolgen.\r\nDie Möglichkeit einer einseitigen Aufgabenerweiterung der Digitalagentur für Gesundheit durch das BMG wird kritisch gesehen, da diese auch zu Interessenkonflikten und Entscheidungen zulasten der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen führen kann. Daher sollten solche Vorhaben auch künftig immer durch den Gesellschafterkreis gesteuert und legitimiert werden. Zudem sind sie kritisch im Hinblick auf eventuelle Doppelvergaben sowie sachfremde Anwendungen, die außerhalb des Gesundheitswesens zum Einsatz kommen, zu prüfen. Die vorhandenen personellen und finanziellen Ressourcen müssen künftig so eingesetzt werden, dass die geplanten Vorhaben mit der größtmöglichen Nutzeneffizienz und innerhalb des avisierten Zeitplans umgesetzt werden.\r\nDer PKV-Verband gehört seit 2020 dem Gesellschafterkreis an. Er bringt sich konstruktiv ein und treibt den Anschluss der privat Krankenversicherten und beihilfeberechtigten Personengruppen an die Telematikinfrastruktur maßgeblich voran. Zusammen mit der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert die private Krankenversicherung die entstehenden Kosten der gematik GmbH für den Aufbau der digitalen Gesundheits-Infrastruktur und die Ausstattung von Praxen und Versicherten mit der entsprechenden Technologie. Obgleich seit vier Jahren in dieser Verantwortung, wird der PKV-Verband im Ge-setz nicht als Gesellschafter benannt. Die inhaltlich überholte Formulierung im Gesetz sollte daher aktualisiert werden.\r\nDie Ausstattung der Versicherten mit einer KVNR ist zwingende Voraussetzung für die Nutzung der Anwendungen der Telematikinfrastruktur (TI), insbesondere der elektronischen Patientenakte (ePA), des E-Rezepts und der E-Rechnung sowie für diverse Register (u. a. Implantate- und Krebsregister) sowie neuer medizinischer Vorhaben (z. B. Modellvorhaben Genomsequenzierung). Sie ist Grundlage für die digitale Identität (eID), über die man sich mit dem Smartphone beispielsweise in der Arztpraxis einchecken und den Zugang zur ePA ermöglichen kann. Trotz breiter Anwendungsfälle gibt es jedoch – anders als in der GKV - bis heute keine gesetzliche Grundlage zur zustimmungsfreien KVNR-Anlage für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte. Die Versicherungsunternehmen sind nur dann dazu in der Lage, eine KVNR für ihre Versicherten zu genieren, wenn deren ausdrückliche Einwilligung zur Verarbeitung der dafür erforderlichen Daten vorliegt. Dazu müssen alle Bestandsversicherten zum Teil mehrfach angeschrieben werden, um diese Zustimmung einzuholen. Vielfach müssen die Versicherten zudem zusätzliche erforderliche Daten (z. B. Geburtsort) zur Verfügung stellen. Die derzeitige Umsetzung führt zu administrativen und finanziellen Aufwänden, da viele Versicherte nicht aktiv mitwirken. Folglich sind die Versicherer nur sehr eingeschränkt in der Lage, allen ihren Bestandsversicherten den Zu-gang zu den neuen digitalen Möglichkeiten des Gesundheitswesens zu ermöglichen. Der PKV-Verband fordert daher seit langem die Schaffung einer entsprechenden gesetzlichen Befugnis.\r\nDer nun vorliegende Entwurf eines GDAG bietet die Chance, endlich auch die Zugangshürden in der PKV samt Beihilfe zu senken, indem die KVNR zustimmungsfrei und ohne vorherige Beantragung bzw. Mitwirkung der Versicherten durch die Versicherungsunternehmen angelegt werden kann. Im Referentenentwurf findet sich leider noch keine entsprechende Regelung. Dies sollte unbedingt mit dem Kabinettentwurf nachgeholt werden. Anderenfalls wird das in der Digitalstrategie gegebene Versprechen einer ePA für alle nicht flächendeckend zu halten sein und große Teile der Bevölkerung von den neuen digitalen Möglichkeiten im Gesundheitswesen abgeschnitten.\r\n\r\nII. ZU AUSGEWÄHLTEN REGELUNGEN DES GESETZENTWURFS\r\nZu Art. 1 Nr. 9b Abs. 1, S. 1 Nr. 18 (§ 311 Abs. 1 Nr. 18 bis 23 SGB V – Aufgaben und Befugnisse der Digitalagentur Gesundheit)\r\nVorgeschlagene Regelung:\r\nIn § 311 Abs. 1 Nr. 18 SGB V-E soll die Digitalagentur Gesundheit neue Aufgaben und Befugnisse erhalten. Diese sehen die Festlegung von verbindlichen Standards der Benutzerfreundlichkeit der Komponenten, Dienste und Anwendungen der TI sowie die Sicherstellung ihrer Einhaltung vor.\r\nBewertung:\r\nDer PKV-Verband teilt die Annahme, dass Benutzerfreundlichkeit eine entscheidende Voraussetzung für den Erfolg von Digitalisierungsmaßnahmen ist. Jedoch resultieren benutzerfreundliche Umsetzungen nicht allein aus der Einhaltung von Standards. Vielmehr sind sie das Ergebnis von Abstimmungen und Tests mit den jeweiligen Nutzern sowie Iterationen. Dieses Vorgehen setzt voraus, dass die jeweiligen Anbieter in einem gewissen Rahmen flexibel und bedarfsgerecht agieren können. Eine stärkere Reglementierung und detaillierte Vorgaben (z. B. zur Interface-Gestaltung), die über bereits existierende allgemeine Normen hinausgehen, könnten sich kontraproduktiv auswirken. Deshalb ist aus Sicht des PKV-Verbands von konkreten, anwendungsbezogenen Gestaltungsvorgaben durch die Digitalagentur – zumindest für Versicherten-Anwendungen – abzusehen.\r\n\r\nÄnderungsvorschlag:\r\n§ 311 Abs. 1 Nr. 18 SGB V-E sollte gestrichen werden, um eine Überregulierung zu vermeiden und Spielräume für eine nutzerorientierte Umsetzung zu erhalten.\r\nZu Art. 1 Nr. 38 (§ 386a SGB V – Interoperabilitätspflicht)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung:\r\n§ 386a SGB V-E verpflichtet Hersteller informationstechnischer Systeme im Sinne des § 384 S. 2 Nr. 3 SGB V oder Hersteller einer digitalen Gesundheitsanwendung nach § 33a SGB V dazu, Leistungserbringern auf deren Verlangen die personenbezogenen Gesundheitsdaten ihrer Patienten unverzüglich und kostenfrei im interoperablen Format bereitzustellen.\r\n\r\nBewertung:\r\nDer PKV-Verband begrüßt die Regelung, die dazu beitragen soll, dass Leistungserbringer bei Bedarf leichter das Praxisverwaltungssystem wechseln können. Von positiven Auswirkungen eines Wechsels wie beispielsweise effizienten Praxisabläufen, einer guten Dokumentation sowie Unterstützung von TI-Anwendungen können auch die jeweiligen Patienten profitieren.\r\nIn der Begründung zu Abs. 3 wird das Recht auf Bereitstellung von Patientendaten jedoch auf GKV-Versicherte eingeschränkt. Da Praxen nicht nur die Daten von GKV-Versicherten, sondern die Daten aller Patientinnen und Patienten unabhängig von ihrem Versicherungsstatus benötigen, birgt diese Einschränkung ein Risiko. Wird nämlich die Mitnahme der Daten nicht GKV-versicherter Patientinnen und Patienten erschwert, könnte dieses einem Softwarewechsel insgesamt entgegenstehen.\r\n\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nIn der Begründung zu Nummer 38, Absatz 3 sollte der Zusatz „GKV-versicherten“ gestrichen werden.\r\nIII. WEITERER GESETZLICHER ANPASSUNGSBEDARF\r\n1. Zustimmungsfreie Bildung der einheitlichen KVNR durch die PKV-Unternehmen\r\nDie KVNR nach § 290 Abs. 1 S. 2 SGB V ist das übergreifende Ordnungskriterium der Digitalisierungsvorhaben im Gesundheitswesen. Sie ist notwendige Voraussetzung für den Zugang und die Nutzung der Anwendungen der TI, insbesondere der ePA, des E-Rezepts und der E-Rechnung sowie für verschiedene digitale Register (u. a. Implantate- und Krebsregister) und stellt insoweit dauerhaft die korrekte, eindeutige Zuordnung von (persönlichen) Daten der Versicherten sicher. Sie bildet zudem die Grundlage für digitale Identitäten (eID), über die man sich ohne elektronische Gesundheitskarte (eGK) in Arztpraxen einchecken und den Zugang zur TI ermöglichen kann. Die Bedeutung der KVNR im Gesundheitswesen wird weiter zunehmen.\r\n\r\nAnders als in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht kein gesetzlicher Automatismus zur Bereitstellung einer KVNR, so dass Privatversicherte einschließlich Beihilfeberechtigte bislang i. d. R. nicht über eine KVNR verfügen. Für diesen Personenkreis muss die KVNR im Rahmen eines individuellen Prozesses aufwändig generiert werden. Dabei ist die aktive Mitwirkung der Versicherten zwingend erforderlich, insbesondere in Form ausdrücklicher datenschutzrechtlicher Einwilligungen in die Nutzung von personenbezogenen Daten, um die KVNR bilden zu lassen. Konkret bedarf es insoweit einer datenschutzrechtlichen Verarbeitungsbefugnis sowie der erforderlichen Offenlegungsbefugnis bzgl. des Bestehens des jeweiligen Versicherungsverhältnisses gegenüber den in die KVNR-Bildung zwingend einzubeziehenden Stellen bei der Deutschen Rentenversicherung und der Vertrauensstelle Krankenversichertennummer. Unzureichende Rückmeldequoten der Bestandsversicherten auf die Mailings der Versicherer machen eine flächendeckende Ausstattung der Versicherten der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung jedoch faktisch unmöglich und verursachen hohe administrative und finanzielle Aufwände bei allen Beteiligten.\r\nVor diesem Hintergrund ist die Schaffung einer gesetzlichen Regelung für eine obligatorische einwilligungsfreie Ausstattung Privatversicherter und Beihilfeberechtigter mit KVNR zwingend erforderlich.\r\nDies könnte durch folgende kumulative Änderungen bzw. Ergänzungen des § 17 Abs. 4 IRegG, des § 2 Abs. 1 IRegBV und des § 362 Abs. 2 SGB V umgesetzt werden:\r\n• Änderung des § 17 Abs. 4 S. 1 und 3 IRegG dahingehend, dass die KVNR künftig nicht nur anlassbezogen, sondern verpflichtend für alle Privatversicherten vergeben wird.\r\nDie bisher einzige gesetzliche Regelung, aufgrund derer Unternehmen der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung ohne aktive Mitwirkung bzw. Einwilligung der Versicherten berechtigt sind, eine KVNR zu bilden, ist § 17 Abs. 4 IRegG. Die datenschutzrechtlichen Verarbeitungs- und Offenlegungsbefugnisse knüpfen dabei tatbestandlich an die Vornahme einer konkreten implantatbezogenen Maßnahme i. S. v. § 17 IRegG an.\r\nAber auch in diesen Konstellationen, wenn eine KVNR kurzfristig (bei der Aufnahme in ein Kranken-haus) anlassbezogen gebildet werden muss bzw. einwilligungsfrei gebildet werden darf, kann es zu zeitlichen Verzögerungen kommen, insbesondere bei fehlenden Daten der Versicherten oder nicht erklärter Einwilligungen der Versicherten in die erforderliche Datenverarbeitung. Diese Verzögerungen führen dazu, dass die individuell-patientenschützende Wirkung des Implantateregisters eingeschränkt ist. Gleichzeitig droht den Kliniken ein Vergütungsausschluss nach § 35 Abs. 1 Nr. 1 IRegG, wenn sie bei den verpflichtenden Implantatmeldungen keine KVNR nutzen können.\r\nBei über einer halben Millionen Implantationen jährlich (vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung für das Implantateregister-Errichtungsgesetz, BT-Drs. 19/10523, S. 57) ist davon auszugehen, dass sich etwa jeder zweite deutsche Bürger mindestens einmal im Leben einer im-plantatbezogenen Maßnahme unterziehen muss und spätestens dann eine KVNR benötigt. Vor diesem Hintergrund sollten sämtliche Privatversicherten im Vorfeld verpflichtend mit KVNR ausgestattet werden, um Implantatmeldungen jederzeit anstoßen zu können und dem Zweck des IRegG Genüge zu tun.\r\nIm IRegG sollte daher eine verpflichtende Vergabe von KVNR vorgesehen werden, mit welcher eine hinreichende Datenverarbeitungsbefugnis nach Art. 6 Abs. 1 UAbs. 1 lit. c) DSGVO für die Versiche-rer einher geht. § 17 Abs. 4 IRegG sollte wie folgt angepasst werden:\r\n„(4) Die privaten Krankenversicherungsunternehmen und die sonstigen Kostenträger ver-geben für ihre Versicherten den unveränderbaren Teil der Krankenversichertennummer nach § 290 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. § 290 Absatz 3 Satz 5 und § 362 Absatz 2 Satz 2 und 3 und Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gelten entsprechend. Abweichend von Satz 1 können die sonstigen Kostenträger für ihre Versicherten eine andere eindeutige, unveränderbare und nach einheitlichen Kriterien gebildete Identifikationsnummer vergeben.“\r\n• Ergänzung des § 2 Abs. 1 IRegBV um eine hinreichende Frist zur Umsetzung der KVNR-Vergabe\r\nNach § 2 Abs. 1 IRegBV sind die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung seit dem 1. Januar 2023 verpflichtet, ihren Versicherten die KVNR dann bereitzustellen, wenn eine implantatbezogene Maßnahme vorliegt. Mit der vorstehend vorgeschlagenen Änderung des § 17 Abs. 4 IRegG soll die Pflicht der PKV-Unternehmen begründet werden, künftig fortlaufend sämtliche Versicherte mit einer KVNR auszustatten. Um die KVNR-Vergabe zudem für sämtliche Bestandsversicherten der PKV nachzuholen, bedarf es einer angemessenen Umsetzungsfrist von nicht weniger als 12 Monaten ab dem Inkrafttreten der vorstehend vorgeschlagenen Änderung des IRegG, um die für KVNR-Bildung erforderlichen personenbezogenen Daten der Versicherten einzuholen, die Rentenversicherungs-nummer (RVNR) bei der Deutschen Rentenversicherung abzurufen bzw. bilden zu lassen und auf der Basis der RVNR die KVNR durch die Vertrauensstelle Krankenversichertennummer bilden zu lassen.\r\nRegelungsvorschlag für eine Neufassung des § 2 Absatz 1 IRegBV:\r\n„(1) Die privaten Krankenversicherungsunternehmen und die sonstigen Kostenträger haben ihre Pflichten nach § 17 Absatz 4 des Implantateregistergesetzes ab dem 1. Januar 2023 zu erfüllen. Für die am […2024] bei ihnen Versicherten sind die Pflichten nach Satz 1 spätestens bis zum 1. [Umsetzungszeitraum: 12 Monate] zu erfüllen.“\r\n• Ergänzung des § 362 Abs. 2 SGB V insbesondere um die Verarbeitungsbefugnis einer bestehenden KVNR sowie der für deren Bildung und Clearing erforderlichen personenbezogenen Daten für die Bereitstellung und Nutzung einer eGK, einer eID sowie der TI-Anwendungen nach § 334 Abs. 1 S. 2 SGB V\r\n7\r\nDurch die vorstehend vorgeschlagene Änderung des § 17 Abs. 4 IRegG würden die in § 362 Abs. 2 S. 1 SGB V genannten Kostenträger künftig verpflichtet, ihren Versicherten die für die Implantat-meldungen erforderlichen KVNR bereitzustellen. Daraus folgt die Befugnis, die hierfür erforderlichen personenbezogenen Daten zu verarbeiten. Um die personenbezogenen Daten einschließlich der KVNR auch für die Bereitstellung und Nutzung einer eGK, einer eID oder der TI-Anwendungen nach § 334 Abs. 1 S. 2 SGB V nutzbar zu machen, bedarf es einer entsprechenden Weiterverarbei-tungsbefugnis für die Kostenträger außerhalb der GKV.\r\nZudem sollte in der Verweiskette des § 362 Abs. 2 S. 2 SGB V (technisch) klargestellt werden, dass die von den Kostenträgern nach § 362 Abs. 2 SGB V vergebenen KVNR im KVNR-Verzeichnis nach § 290 Abs. 3 SGB V zu führen sind und dass der Datenabgleich, um Mehrfachvergaben derselben KVNR auszuschließen oder zu korrigieren, innerhalb des von der Vertrauensstelle nach § 290 Abs. 3 S. 1 SGB V geführten Registers erfolgt.\r\n§ 362 Abs. 2 SGB V sollte entsprechend wie folgt geändert werden:\r\n„(2) Für den Einsatz elektronischer Gesundheitskarten oder digitaler Identitäten nach Absatz 1 können Unternehmen der privaten Krankenversicherung, der Postbeamtenkrankenkasse, der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, die Bundespolizei, die Landespolizeien, die Bundeswehr oder die Träger der freien Heilfürsorge als Versichertennummer den unveränderbaren Teil der Krankenversichertennummer nach § 290 Absatz 1 Satz 2 nutzen. § 290 Absatz 1 Satz 4 bis 7 und Absatz 3 sind entsprechend anzuwenden. Die Vergabe der Versichertennummer erfolgt durch die Vertrauensstelle nach § 290 Absatz 2 Satz 2 und hat den Vorgaben der Richtlinien nach § 290 Absatz 2 Satz 1 für den unveränderbaren Teil der Krankenversichertennummer zu entsprechen. Die in Satz 1 genannten Kostenträger sind berechtigt, die Krankenversichertennummer nach § 290 Absatz 1 Satz 2 sowie die für das Clearing nach Maßgabe der Richtlinie nach § 290 Absatz 2 Satz 1 erforderlichen personenbezogenen Daten zu verarbeiten, soweit dies für die Bereitstellung und Nutzung einer elektronischen Gesundheitskarte, einer digitalen Identität oder der Anwendungen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 erforderlich ist.“\r\n2. Redaktionelle Korrektur des Verweises in § 359a Abs. 4 SGB V\r\nDurch das Digital-Gesetz wurde die E-Rechnung als neue TI-Anwendung in das SGB V aufgenommen und in § 359a SGB V geregelt. Die aktuelle Fassung des § 359a Abs. 4 SGB V sieht vor, dass die Erteilung der Einwilligung in den Zugriff auf die Daten des Versicherten in der E-Rechnung nach § 359a Abs. 1 S. 2 SGB V über die Benutzeroberfläche eines geeigneten Endgerätes erfolgen muss und einer eindeutigen bestätigenden Handlung bedarf.\r\n8\r\nDa die E-Rechnung nicht in § 359a Abs. 1 S. 2 SGB V, sondern in § 359 Abs. 1 S. 1 SGB V definiert ist, handelt es sich bei dem Verweis in § 359a Abs. 4 SGB V offensichtlich um ein Redaktionsversehen, welches entsprechend korrigiert werden sollte.\r\n§ 359a Abs. 4 SGB V sollte wie folgt berichtigt werden:\r\n„(4) Die Erteilung der Einwilligung in den Zugriff auf die Daten des Versicherten in der elektronischen Rechnung nach Absatz 1 Satz 1 erfolgt über die Benutzeroberfläche eines geeigneten Endgerätes und bedarf einer eindeutigen bestätigenden Handlung.“\r\n3. Datenschutzrechtliche Verarbeitungsbefugnisse im Kontext von Meldungen nach dem IRegG bei Kostenträgerwechseln\r\nNach der aktuellen Fassung des § 17 Abs. 2 IRegG sind die jeweiligen Kostenträger bei Vorliegen im-plantatbezogener Maßnahmen verpflichtet, der Vertrauensstelle fortlaufend den Vitalstatus und das Sterbedatum der von einer implantatbezogenen Maßnahme betroffenen Versicherten (Nr. 1), den Wechsel der Krankenversicherung unter Angabe des unveränderbaren Teils der KVNR bzw. einer bisherigen und einer neuen Identifikationsnummer nach Abs. 4 Satz 3 (Nr. 2) sowie das aktuelle Institutionskennzeichen bzw. eine vergleichbare Kennzeichnung des Kostenträgers (Nr. 3) zu übermitteln.\r\nDie Erfüllung der Verpflichtung zur Mitteilung des Wechsels des Kostenträgers setzt voraus, dass der notwendige Datenaustausch zwischen dem alten und dem neuen Kostenträger stattfinden kann. Dies betrifft insbesondere auch die Information, dass bei den betreffenden Versicherten eine implantatbe-zogene Maßnahme vorliegt (Gesundheitsdatum i. S. d. Art. 4 Nr. 15 DSGVO), die eine fortlaufende Meldepflicht des neuen Kostenträgers auslöst. Zur Herstellung hinreichender Rechtssicherheit sollte die (datenschutz)rechtliche Zulässigkeit des ggfs. auch Kostenträgersystemübergreifenden Informationsaustauschs für die Erfüllung der jeweiligen implantatgesetzlichen Mitteilungspflichten ausdrücklich geregelt werden.\r\n4. PKV-Verband als Gesellschafter der Digitalagentur Gesundheit - § 310 Abs. 2 Nr. 2 und Abs. 3 SGB V; § 306 Abs. 1 sowie § 316 SGB V\r\nBisherige Regelungen:\r\nIm Abs. 2 Satz 2 des §310 SGB V findet sich die veraltete 24,5 Prozentangabe des Geschäftsanteils des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-SV) an der gematik GmbH . Im Abs. 3 des § 310 SGB V findet sich eine inhaltlich überholte Formulierung zum möglichen Beitritt des PKV-Verbands in den Gesellschafterkreis.\r\n\r\nBewertung:\r\nAm 3. April 2020 ist der PKV-Verband gemäß den Vorgaben des § 310 SGB V mit Zustimmung sämtlicher Gesellschafter, also auch des Bundes, in den Gesellschafterkreis aufgenommen worden. Der Geschäftsanteil des GKV-SV beträgt seitdem 22,05 Prozent, der des PKV-Verbands 2,45 Prozent. Insofern entspricht der Gesetzestext heute nicht mehr der Realität und sollte entsprechend angepasst werden.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nAngepasst werden müssten insbesondere § 306 Abs. 1 und § 310 Abs. 2 Nr. 2 und Abs. 3 SGB V, die um den PKV-Verband als Gesellschafter der gematik GmbH zu ergänzen wären. Zudem hat der PKV-Verband mit dem GKV-SV, welcher gemäß § 316 SGB V (bislang allein) zur Finanzierung der gematik verpflichtet ist, eine Vereinbarung zur Mitfinanzierung der Kosten der TI durch die PKV abgeschlossen, wonach der PKV-Verband dem GKV-SV einen Teil der Aufwendungen der gematik GmbH sowie für die Erst- und Folgeausstattung samt Betriebskosten der Leistungserbringer (vgl. §§ 376 ff. SGB V) erstattet. Um diese durchaus erhebliche Mitfinanzierung und insoweit die Rolle der PKV sachgerecht sichtbar zu machen, sollten die betreffenden Regelungen an die aktuelle Sachlage angepasst werden."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-06-06"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010340","regulatoryProjectTitle":"Telematikinfrastruktur: Einwilligungsunabhängige Krankenversichertennummer für Privatversicherte ermöglichen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/0f/1a/587336/Stellungnahme-Gutachten-SG2507180009.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme zum\r\nReferentenentwurf des Bundesministeriums für \r\nGesundheit\r\nVierte Verordnung zur Änderung der \r\nImplantateregister-Betriebsverordnung \r\n■ Der PKV-Verband begrüßt die Aussetzung des Vergütungsabschlags bis Ende 2025 für Kran\u0002kenhäuser, die keine Meldung für Hüft-, Knie- und Aorten-Implantate abgeben können. \r\n■ Die Verschiebung wird mit der bislang unvollständigen Ausstattung von Privatversicherten \r\nmit einer für die Meldungen zwingend erforderlichen Krankenversichertennummer (KVNR) \r\nbegründet. Wie bereits verschiedentlich seitens der PKV-Branche adressiert, ist hierfür die ak\u0002tive Mitwirkung der Versicherten erforderlich. Insbesondere die notwendige individuelle Ein\u0002willigung zur Datenverarbeitung im Rahmen der KVNR-Bildung und das Erfordernis, fehlende \r\nDaten bei den Versicherten abzufragen, führen in der PKV zu Lücken in der KVNR-Abdeckung \r\nund lösen überdies immense, vermeidbare Verwaltungsaufwände aus. \r\n■ Um diesem Missstand zu begegnen, ist dringend eine gesetzliche Befugnis der PKV zur Bil\u0002dung der KVNR einschließlich der hierfür notwendigen Rentenversicherungsnummer (RVNR) \r\nohne das Erfordernis der aktiven Einwilligung der Versicherten zu schaffen. \r\n\r\nI. Allgemeine Anmerkung\r\nMit dem Entwurf der 4. Verordnung zur Änderung der Implanteregister-Betriebsverordnung\r\n(IRegBV) wird der Vergütungsabschlag für Krankenhäuser, die keine Meldung für Hüft-, Knie\u0002und Aorten-Implantate abgeben können, um ein halbes Jahr vom 1. Juli 2025 auf den 31. De\u0002zember 2025 verschoben. Ursächlich für die Verschiebung ist der Umstand, dass Privatversi\u0002cherte zum großen Teil noch nicht über eine KVNR verfügen, welche für die Implantatmeldun\u0002gen zwingend erforderlich sind. \r\nAnders als gesetzliche Krankenversicherungen können private Krankenversicherungsunter\u0002nehmen nach derzeitiger Rechtslage grundsätzlich nur mit ausdrücklicher datenschutzrechtli\u0002cher Einwilligung der Versicherten die Vergabe der KVNR bei der Vertrauensstelle beantragen. \r\nDie Krankenversicherungsunternehmen müssen hierfür sämtliche Versicherte proaktiv an\u0002sprechen und um Einwilligung bzw. Mitwirkung bitten. Zudem ist es vielfach erforderlich, die \r\nVersicherten um Verifizierung und/oder Ergänzung der für die RVNR bzw. die KVNR erforder\u0002lichen Daten aufzufordern. Da viele Versicherte dieser Aufforderung nicht hinreichend nach\u0002kommen, ist eine flächendeckende KVNR-Ausstattung in der PKV bislang noch nicht erreicht. \r\nGleichzeitig löst dieser Prozess immense, vermeidbare Aufwände bei den Versicherern und \r\nletztlich auch bei den Versicherten aus.\r\nDaher setzt sich der PKV-Verband seit längerem für die Bildung der KVNR und der RVNR ohne \r\nEinwilligungserfordernis der Versicherten ein. Dies würde den Verwaltungsprozess erheblich \r\nvereinfachen und dafür sorgen, dass der gesamte PKV-Bestand mit KVNR ausgestattet werden \r\nkann. Schließlich ist die KVNR nicht nur für Meldungen an das Implantateregister, sondern \r\nauch für die Anwendungen der Telematik-Infrastruktur (elektronische Patientenakte, E-Rezept\r\netc.) sowie für Krebsregister und bestimmte Modellvorhaben (Genomsequenzierung) zwingend \r\nerforderlich. \r\nTrotz mehrfacher Adressierung dieses Missstandes im Rahmen von Gesetzesvorhaben und An\u0002hörungen – u. a. zum Digital-Gesetz (DigiG), zum Gesundheitsdatennutzungsgesetz (GDNG),\r\nzum Gesundheits-Digitalagentur-Gesetz (GDAG) sowie zur Verordnung zum Modellvorhaben \r\nGenomsequenzierung (MVGenomV) – fehlt es weiterhin an der dringend erforderlichen gesetz\u0002lichen Befugnis zur einwilligungsfreien Bildung der KVNR und der RVNR. \r\nUm in der Zukunft flächendeckend die erforderlichen Meldungen an das Implantateregister ab\u0002geben zu können, bedarf es in der PKV schnellstmöglich einer gesetzlichen Regelung für die \r\nAnlage der antragslosen und einwilligungsfreien Bildung der KVNR sowie der für die Bildung \r\nder KVNR erforderlichen RVNR. Aufgrund der besonderen Dringlichkeit sollten die erforderli\u0002chen Voraussetzungen im Rahmen eines nächstmöglichen Gesetzgebungsverfahrens geschaf\u0002fen werden. \r\nPKV-Stellungnahme vom 18. Juli 2025 Seite 3 von 4\r\nII. Zu ausgewählten Regelungen des Gesetzentwurfs \r\n– Keine –\r\nIII. Weiterer gesetzlicher Änderungsbedarf \r\nZur Umsetzung der zustimmungsfreien KVNR in der PKV kann leicht auf weit gediehene minis\u0002terielle bzw. politische Vorschläge zurückgegriffen werden. Zur Umsetzung sind insbesondere \r\nfolgende Varianten gleichwertig tragfähig: \r\n \r\nUmsetzungsoption 1: \r\nEine schnell wirksame Lösung könnte die versicherungsvertragsrechtliche Regelung darstel\u0002len, wie sie im Änderungsantrag Nr. 14 zu dem Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Ge\u0002sundheitsversorgung in der Kommune (BT-Drs. 20(14)235.1 v. 12.11.2024) vorgesehen war. \r\nDas weitere Vorgehen und insbesondere die Identifikation eines geeigneten Trägergesetzes \r\nwäre mit dem BMJ abzustimmen. \r\nUmsetzungsoption 2: \r\nGrundsätzlich das gleiche Ergebnis würde durch folgende kumulative Änderungen bzw. Ergän\u0002zungen des § 17 Abs. 4 IRegG, des § 2 Abs. 1 IRegBV und des § 362 Abs. 2 SGB V, welche im pri\u0002mären Zuständigkeitsbereich des BMG stehen, erreicht:\r\n• Änderung des § 17 Abs. 4 S. 1 und 3 IRegG dahingehend, dass die KVNR künftig nicht nur \r\nanlassbezogen, sondern verpflichtend für alle Privatversicherten vergeben wird,\r\n• Ergänzung des § 2 Abs. 1 IRegBV um eine hinreichende Frist zur Umsetzung der KVNR\u0002Vergabe und\r\n• Ergänzung des § 362 Abs. 2 SGB V insbesondere um die Verarbeitungsbefugnis einer beste\u0002henden KVNR sowie der für deren Bildung und Clearing erforderlichen personenbezoge\u0002nen Daten für die Bereitstellung und Nutzung einer eID sowie der Anwendungen der Tele\u0002matikinfrastruktur nach § 334 Abs. 1 S. 2 SGB V.\r\nAusgearbeitete Formulierungsvorschläge liegen beim BMG und BMJ seit längerem vor, siehe \r\nu.a. Stellungnahme des PKV-Verbands zum Kabinettentwurf zum GDAG. \r\nErgänzender Regelungsbedarf für die Umsetzung der KVNR-Vergabe: \r\n1. Zustimmungsfreie Abfrage bei Einwohnermeldeämtern \r\nErgänzend zu der datenschutzrechtlichen Befugnis für die einwilligungsfreie Bildung der KVNR \r\n(unter notwendiger Nutzung der Rentenversicherungsnummer (RVNR)) bedarf es einer Klar\u0002stellung dahingehend, dass die PKV-Unternehmen berechtigt sind, in Fällen unzureichender \r\nMitwirkung der Versicherten fehlende Daten (z. B. Geburtsort) bei den Einwohnermeldeäm\u0002tern abzufragen und dass hierfür sowie für den Gesamtprozess der Bildung der KVNR bzw. \r\nPKV-Stellungnahme vom 18. Juli 2025 Seite 4 von 4\r\nRVNR keine vorherige Schweigepflichtenbindung des Versicherten erforderlich ist (§ 203 \r\nStGB).\r\n2. Einbeziehung in den GKV-Datenabgleich zur Verhinderung von Mehrfachvergaben\r\nWie im o. g. Änderungsantrag Nr. 14 zum GVSG vorgesehen, sollte aufgrund bestehender Unsi\u0002cherheiten zudem – im Sinne sämtlicher Nutzer der Telematik-Infrastruktur – geregelt werden, \r\ndass die von den PKV-Unternehmen vergebenen KVNR im Verzeichnis nach § 290 Abs. 3 SGB V \r\nzu führen sind und der Datenabgleich (auch mit der GKV), um Mehrfachvergaben derselben \r\nKVNR auszuschließen oder zu korrigieren, innerhalb des von der Vertrauensstelle geführten \r\nRegisters zu erfolgen hat. Hierzu wären in § 362 Abs. 2 S. 2 SGB V nach den Wörtern „§ 290 Ab\u0002satz 1 Satz 4 bis 7“ die Wörter „und Absatz 3“ einzufügen. \r\n "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-18"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0010347","regulatoryProjectTitle":"Privatvergütung in der Physiotherapie: Empfehlungen zur Vergütungsgestaltung ermöglichen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/d7/ae/328409/Stellungnahme-Gutachten-SG2407010025.pdf","pdfPageCount":3,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"sehr gerne knüpfe ich an unser Gespräch in Berlin am 17. Januar 2024 an. Wir hatten auch über die ge­plante und dringende Reform der physiotherapeutischen Berufe gesprochen. Das BMG hat hierzu le­diglich einen inoffiziellen Referentenentwurf vorgelegt. Gerne möchte ich frühzeitig bereits auf einen weiteren Regelungsbedarf hinweisen. Es geht um die Vergütung der physiotherapeutische Leistungen: \r\nDie Vergütung von physiotherapeutischen Leistungen richtet sich für Privatversicherte, Beihilfeberech­tigte und Selbstzahler nach dem Behandlungsvertrag. Wird keine Honorarvereinbarung getroffen, gilt die ortsübliche Vergütung. Bei der Bestimmung der maßgeblichen ortsüblichen bzw. einer angemesse­nen Vergütung besteht erhebliche Rechtsunsicherheit. Demgemäß kommt es immer wieder zu Streitig­keiten. \r\nDie Vergütung der gesetzlichen Krankenversicherung kann einerseits kaum als ortsüblich gelten. Ande­rerseits ist die Bestimmung von maßgeblichen Vergütungsverhältnissen in der Physiotherapie schwie­rig. Dis gilt erst recht vor dem Hintergrund, dass auch die üblichen Erstattungsleistungen der Beihilfe, auf die zum Teil auch PKV-Tarife Bezug nehmen, nicht ohne Weiteres als ortsüblich gelten. \r\nZur Vermeidung von Streitigkeiten und zur Schaffung von mehr Transparenz wäre es, wenn die maß­geblichen Verbände Empfehlungen zur Vergütungsgestaltung geben könnten. Ein solches vorgehen besteht bereits im Krankenhausbereich. Hier bestehen Empfehlungen zwischen der Deutschen Kran­kenhausgesellschaft und dem PKV-Verband, an denen sich die Praxis orientiert. Streitigkeiten werden vermieden. Gleichzeitig besteht hinreichender Spielraum, von den Empfehlungen abweichen zu kön­nen, insbesondere um Qualitäts-, Service- und sonstige Unterschiede abzubilden. \r\nNotwendig für eine solche Empfehlungspraxis ist aus kartellrechtlichen Gründen aber eine gesetzliche Grundlage. Wir möchten daher sehr dafür werben, im Rahmen der gesetzlichen Regelung für die Physiotherapeuten eine entsprechende gesetzliche Regelung zu schaffen, die sich an dem Vorbild aus dem Krankenhausbereich (§ 17 Krankenhausentgeltgesetz) orientiert. Eine Formulierung ist als Anlage bei-gefügt.  \r\nPetitum und auch die Formulierung sind abgestimmt mit dem IFK, der das Anliegen ebenfalls unter-stützt. Ich würde mich freuen, wenn dies in dem anstehenden Gesetzgebungsverfahren eingebracht werden könnte. Selbstverständlich stehe ich Ihnen gerne für Rückfragen und weitere Erläuterungen zur Verfügung.  \r\nVorschlag für eine Regelung zur Vergütung physiotherapeutischer Leistungen \r\nBerufsordnung \r\n§ … Vergütung der Leistungen\r\nDie für physiotherapeutische Leistungen mit den Patienten vereinbarte oder abge-rechnete Vergütung darf in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Verbände der Physiotherapie auf Bundesebene können mit dem Ver-band der Privaten Krankenversicherung Empfehlungen über die Durchführung der Heilbehandlung und die angemessene Höhe der Vergütung physiotherapeutischer Leistungen abschließen. Die Möglichkeit des Abschlusses individueller Vereinbarungen zwischen Physiotherapeuten und Patienten bleibt davon unberührt. "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-04-16"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0011078","regulatoryProjectTitle":"Verhaltensprävention in der PKV gesetzlich flankieren ","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/ba/f0/335326/Stellungnahme-Gutachten-SG2407160015.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Gesetzliche Leitplanken für die Einführung von Leistungen der\r\nVerhaltensprävention mit und ohne Bonifikation in der PKV\r\nHintergrund:\r\nGemäß Koalitionsvertrag von SPD, Grünen und FDP sollen in dieser Legislaturperiode die Gesetzlichen Krankenversicherungen „verstärkt die Möglichkeit“ erhalten, „ihren Versicherten auch monetäre Boni für die Teilnahme an Präventionsprogrammen zu gewähren.“ Diese ‚verstärkende‘ Zielsetzung setzt auf die 2015 mit dem Präventionsgesetz geschaffenen Kompetenzen der GKV auf, in ihren Satzungen u.a. Leistungen der individuellen Verhaltensprävention und Gesundheitsförderung anzubieten und dafür Bonusregeln vorzusehen.\r\nIn der Privaten Krankenversicherung indes gibt es bislang keine gesetzliche Grundlage, ihren Versicherten vergleichbare bzw. im Sinne des Leistungswettbewerbs innovative Angebote der primären Prävention zu machen. Diese Regelungslücke steht im eklatanten Widerspruch zum allgemeinen Grundkonsens, dass Prävention ein „Leitgedanke“ (ebenfalls Wortlaut Koalitionsvertrag) der Gesundheitspolitik sei, den es auszubauen gilt, um bspw. die Versorgungslasten unserer alternden Gesellschaft zu reduzieren. Infolge der Regelungslücke hat die für die PKV-Aufsicht zuständige BaFin Präventionsprogrammen der PKV immer wieder einen Riegel vorgeschoben.\r\nDieser Befund mag überraschen, da die Private Krankenversicherer ja auch für Beitragsrückerstattungsprogramme bekannt ist, mit denen das Nichteinreichen von Rechnungen belohnt wird und so die Eigenverantwortung gestärkt wird. Ebenso bekannt ist, dass die PKV Zahnvorsorge mit einer geringen Eigenbeteiligung an den Kosten für die Zahnbehandlung belohnen kann. Über diese beiden speziellen ‚use cases‘ hinaus fehlen der PKV aber aufgrund der tatsächlich restriktiven versicherungs- und aufsichtsrechtlichen Rahmenbedingungen die nötigen Spielräume für Angebote der individuellen Verhaltensprävention. Die anstehende Präventionsgesetzgebung sollte daher genutzt werden, die bestehenden rechtlichen Lücken für die gut 9 Mio. Privatversicherten zu schließen.\r\n1. Erweiterung der PKV-Leistungen im Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 VVG):\r\nBereits mit der Reform des VVG von 2008 wurde in der PKV der Weg vom „payer zum player“, d.h. vom klassischen Kostenerstatter zum Versorgungsmanager eingeleitet. Seitdem kann die PKV unter dem Begriff „managed care“ subsumierbare Dienstleistungen anbieten, soweit sie mit der Erstattung von Krankheitskosten, also mit bereits eingetretenen Behandlungsfällen, in unmittelbarem Zusammenhang stehen. Auch Maßnahmen der sekundären und tertiären Prävention sind vom Leistungsbegriff der PKV erfasst. Leistungen der Primärprävention sind es dagegen bislang nicht. Soll die PKV zukünftig entsprechende Angebote entwickeln und finanzieren können, bedarf es dazu einer expliziten Erlaubnis durch eine Ergänzung von § 192 Abs.3 VVG um folgenden Satz:\r\n„...Darüber hinaus können Inhalt der Krankheitskostenversicherung Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken (primäre Prävention) sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns (Gesundheitsförderung) sein“.\r\n2. Erstreckung von Leistungen der Primärprävention auch auf den Versichertenbestand (§203 Abs.3 VVG)\r\n§ 192 VVG beschreibt grundsätzlich immer nur, was ein Krankenversicherer tun darf; es bedarf jedoch zusätzlich einer expliziten vertraglichen Vereinbarung der rechtlich zulässigen Leistung mit dem Versicherungsnehmer. Da Primärprävention aber bislang nicht durch das VVG gedeckt war, steht sie auch in den Tarifbedingungen nicht drin. Sie müsste auch nach einer Erweiterung des § 192 VVG mit den 9 Millionen Bestandsversicherten noch einmal einzeln vereinbart werden, was ein finanziell wie verwaltungstechnisch unvertretbarer Aufwand ist. Damit auch die Bestandsversicherten entsprechende Leistungen in Anspruch nehmen können, müsste im Gesetz klargestellt werden, dass eine Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen vorliegt, die die Versicherer ermächtigt, diese neue Leistung auch bestandswirksam umzusetzen (vgl. § 203 Abs.3 VVG). Begründen lässt sich dies zweifellos, bspw. mit der Normsetzung durch das Präventionsgesetz von 2015, womit Primärprävention zu einem neuen Versorgungsstandard avanciert. Da alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland der Pflicht zur Krankenversicherung unterliegen, darf die Gruppe, die dieser Pflicht in der PKV nachkommt, nicht von neuen Versorgungsstandards ausgeschlossen werden.\r\nUm die zusätzlichen Leistungen für den Bestand kalkulatorisch abzusichern, ist ein temporäres Beitragsanpassungsrecht im Einführungsgesetz zum Versicherungsvertragsgesetz (EGVVG) in Betracht zu ziehen. Außerdem wäre auf Verordnungsebene im Sinne einer Klarstellung eine Anpassung von § 43 III Nr. 3 und 4 RechVersV sinnvoll, wenn auch nicht rechtlich zwingend.1\r\n3. Befugnis zur datengestützten Erkennung individueller Gesundheitsrisiken\r\nDie PKV muss zukünftig ihr vorliegende Versichertendaten, z.B. Arztrechnungen im Rahmen der Kostenerstattung, auch hinsichtlich individueller Gesundheitsrisiken auswerten dürfen, wenn sie Versicherten effiziente Präventionsmaßnahmen vorschlagen will. Derzeit führt dies zu rechtlichen Auseinandersetzungen mit dem Datenschutz, wie die Klage des rheinland-pfälzischen Datenschützers zeigt, der aktuell gegen ein PKV-Mitgliedsunternehmen klagt, das Diabetikern Präventionsangebote zur Vermeidung von Folgeerkrankungen gemacht hat.\r\n1 Die unter 1) erläuterte Ergänzung von § 192 Abs.3 VVG und deren entsprechende bestandswirksame Umsetzung in den Tarifwerken unter 2) würde dazu führen, dass die entsprechenden Aufwendungen als Versicherungsleistungen i. S. d. § 41 RechVersV (Verordnung über die Rechnungslegung von Versicherungsunternehmen) und gleichsam in den Kopfschäden nach § 6 KVAV (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung) anzuerkennen sind. Die nicht sachgerechte Verbuchung unter § 43 III RechVersV als Verwaltungsaufwendungen käme insoweit nicht mehr in Betracht. Insoweit empfiehlt sich dann, § 43 III RechVersV um folgende Aufwendungskategorien zu entlasten:\r\n3. die Schadenverhütung und -bekämpfung;\r\n4. die Gesundheitsfürsorge zugunsten der Versicherungsnehmer;\r\nRechtlich zwingend wäre das nicht, da stets ein formelles Gesetz über der Verordnungsebene steht.\r\nBegründung des Datenschutzes: es sei dem Unternehmen nicht gestattet, Versichertendaten über die Kostenerstattung hinaus zu nutzen, da die Verwendung der Daten nur für den Zweck der Kostenerstattung vertraglich vereinbart sei. (vgl. Handelsblatt, 13.11.2023).\r\nDie im Gesundheitsdatennutzungsgesetz vorgesehene Befugnis der GKV zur datengestützten Erkennung individueller Gesundheitsrisiken in § 25 b SGB V muss daher auch für die PKV gelten. Sie würde die PKV darin stärken, sich gerade um die präventive Versorgung von erkrankten Versicherten bzw. Versicherte mit besonderem Krankheitsrisiko zu kümmern. Eine nachteilige Wirkung des Datenmonitorings auf die individuelle Prämie ist dabei versicherungsrechtlich ausgeschlossen, denn Veränderungen des Gesundheitszustandes oder des Verhaltens nach Vertragsschluss dürfen keine Prämienerhöhung nach sich ziehen.\r\n4. Anreize durch Bonifikation\r\nDie PKV muss im Rahmen von Programmen der individuellen Verhaltensprävention und Gesundheitsförderung denselben Spielraum wie die GKV – also vergleichbar § 65 a SGB V – haben, um Anreize zur Teilnahme durch Sach- oder Geldleistungen setzen zu können. Die gesetzliche Ermächtigung dazu ist wichtig, damit auch die Versicherungsaufsicht Bonifikationen im Rahmen von Präventionsprogrammen als Versicherungsleistung anerkennt.\r\nAußerdem ist an eine Klarstellung im Einkommensteuergesetz zu denken, dass Boni im Rahmen von Präventionsleitungen nicht als Beitragserstattungen zu werten sind, die den Sonderausgabenabzug nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 S. 1 lit. a EStG mindern.\r\n5. Bestandswirksamer Einsatz von Überschüssen\r\nDie Private Krankenversicherung darf ihren Versicherten Beitragsrückerstattungen gewähren, wenn sie Überschüsse erwirtschaftet (§ 140 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) in Verbindung mit § 151 VAG). Diese Überschüsse könnten grundsätzlich auch zur Finanzierung von Bonusprogrammen verwendet werden. Möchte der Versicherer die Verteilung der Überschüsse aber an ein bestimmtes Verhalten des Versicherten knüpfen, bedarf es nach Ansicht der BaFin einer entsprechenden Vereinbarung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Es besteht also bei der präventiven Überschussverwendung dieselbe Hürde für die Einbeziehung des Versichertenbestandes wie auch oben bei einer Verankerung von Primärprävention im § 192 VVG. Wenn überschussfinanzierte Bonusprogramme zur Verhaltensprävention aber eine nennenswerte Wirkung haben sollen, müssen sie dem gesamten Bestand angeboten werden dürfen. Es bedarf also im Präventionsgesetz einer expliziten, neuen Ermächtigung der privaten Krankenversicherer zur Verwendung der Mittel aus den Rückstellungen für Beitragsrückerstattungen für die Gewährung finanzieller (oder Sach-) Bonifikationen für gesundheitsbewusstes Verhalten auch im Bestand.\r\n6. Evidenz und Wirksamkeit\r\nOhne einen hinreichenden normativen Rahmen und ohne Qualitätsindikatoren droht bei Präventionsprogrammen ein Missbrauch von Versichertengeldern, wenn z.B. unter diesem Titel faktisch nur Marketing betrieben wird. So weisen die Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen Bundestages auf Bonusprogramme der GKV hin, die nicht risikoorientiert sind,\r\nsondern gerade junge, gesunde und sportinteressierte Kunden adressieren, um diese an die Krankenkasse zu binden. Auch lassen die Boni in der GKV selbst mitunter jeglichen Gesundheitsbezug vermissen (WD 3000 09/20). Die Private Krankenversicherung vertritt den Standpunkt, dass die Aufwendungen für Präventionsprogramme, ob mit oder ohne Bonifikation, neben dem individuellen Nutzen immer auch einen Nutzen fürs Kollektiv haben müssen, nämlich einen günstigen Einfluss auf die Leistungsausgaben und in der Folge die Prämienentwicklung. Die PKV sieht in der anstehenden Präventionsgesetzgebung die Chance, qualitätssichernde wie praktikable Standards zu verankern: da die Wirksamkeit von Präventionsprogrammen sich nicht ex ante, selten kurzfristig und in der Regel nur ex post belegen lässt, bedarf es neben realistischen Kriterien für eine effektive Evaluation auch Vorgaben für eine formative Evaluation: Programme sollten angeboten werden können, wenn sie sich an evidenzbasierten Empfehlungen der Wissenschaft, der WHO oder am GKV-Leitfaden für individuelle Verhaltensprävention orientieren oder sich bei autorisierten Stellen, wie z.B. der Zentralen Prüfstelle Prävention, zertifizieren lassen."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-07-11"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0011078","regulatoryProjectTitle":"Verhaltensprävention in der PKV gesetzlich flankieren ","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/27/9d/587338/Stellungnahme-Gutachten-SG2507180010.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Für eine wirksame \r\nPräventionsstrategie \r\nbleibt nicht mehr viel Zeit\r\nEmpfehlungen zur gesundheitspolitischen Priorisierung \r\nfür die 21. Legislaturperiode\r\nHandlungsdruck: Die demografische Wende 2025-2035\r\nIn dieser Legislaturperiode wird die demografische Entwicklung die Beitragssätze zur \r\nSozialversicherung spürbar unter zusätzlichen Druck setzen: denn zwischen 2025 und 2035 \r\nerreicht die „Babyboomer-Generation“ das Rentenalter. In den vergangenen 20 Jahren konnten \r\ndie Pflege- und Gesundheitsausgaben unserer alternden Gesellschaft noch ausgeglichen \r\nwerden, weil die starken Geburtsjahrgänge auf dem Höhepunkt ihrer beruflichen Entwicklung \r\nangekommen waren – und überproportionale einkommensabhängige Beiträge zur GKV und \r\nSPV gezahlt haben. Mit dem Übergang dieser Generation ins Rentenalter wird sich die Schere \r\nzwischen Ausgaben und Einnahmen in beiden Dimensionen vergrößern. Zugleich wird der \r\nmedizinische und pflegerische Behandlungsbedarf zunehmen - bei gleichzeitig knapper \r\nwerdenden personellen Ressourcen für die Versorgung selbst. Angesichts von Beitragssätzen \r\nauf Rekordhöhe und struktureller Haushaltskrise sind die Optionen auf der Einnahmeseite \r\nausgereizt. \r\nÜberfällig: eine Präventionsstrategie, die den Namen verdient\r\nAngesichts dieser strukturellen Herausforderungen muss die immer wieder beschworene, \r\naber faktisch vernachlässigte Stellschraube der Gesundheitsförderung und Prävention endlich \r\nzum Leitbild der Gesundheits- und Pflegepolitik werden: als zentraler Hebel zur Entlastung \r\ndes Versorgungssystems. Deutschland braucht einen präventionspolitischen Aufbruch, um \r\nden demografisch bedingten Anstieg zumindest zu bremsen und damit auch einen Beitrag zur \r\nFinanzierbarkeit des Versorgungssystems zu leisten. Denn derzeit drohen wir den Wettlauf \r\nmit der Zeit in einer alternden Gesellschaft zu verlieren: nicht nur die Zahl der Pflegefälle \r\nnimmt dynamisch zu, auch die Pflegezeiten bei den Hochbetagten verlängern sich. Zugleich \r\nPOSITIONSPAPIER\r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 2\r\nbeobachten wir bereits in den mittleren Lebensjahren einen Anstieg der lebensstilbedingten \r\nchronischen Krankheiten. Und schon bei Kindern und Jugendlichen sind Bewegungsarmut, \r\nÜbergewicht und Suchtgefährdung als Risikofaktoren für spätere Erkrankungen im interna\u0002tionalen Vergleich überproportional zu verzeichnen. Von jung bis alt gründen die Ursachen \r\nvon Krankheit häufig in gesundheitsschädlichen Lebensstilen. Bei ungünstigem Gesundheits\u0002verhalten kann auch ein sehr teures und leistungsstarkes Gesundheitssystem, wie wir es in \r\nDeutschland haben, nur bedingt etwas am Gesundheitszustand und an der Lebenserwartung \r\nverbessern. \r\nAuch wenn der Begriff vor zehn Jahren mit guten Absichten ins SGB V geschrieben wurde: eine \r\nflächendeckend wirksame „Präventionsstrategie“, die diesen Herausforderungen Rechnung \r\ntragen würde und die messbar positive Public-Health-Effekte aufweist, ist derzeit nicht \r\nerkennbar. Das vor 10 Jahren geschaffene Präventionsgesetz gehört daher dringend auf den \r\nPrüfstand. \r\nEmpfehlungen für einen Neustart \r\n1. Bilanzierung\r\nDie Bundesregierung sollte in der neuen Legislaturperiode in einem ersten Schritt die bishe\u0002rigen Erfahrungen mit dem Präventionsgesetz schonungslos und unter Einbeziehung aller \r\nBeteiligten bilanzieren. Dabei sollte sie sich von Fragen wie diesen leiten lassen: \r\n› Welche Instrumente und Institutionen haben sich bei Prävention und Gesundheitsförderung \r\nauf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene bewährt und eignen sich eventuell für einen \r\nflächendeckenden Ausbau? \r\n› Welche Strukturen sind hinderlich? Worauf lässt sich im Interesse einer Bündelung der \r\nknappen finanziellen und personellen Ressourcen verzichten? \r\n› Welcher Anpassungen der bestehenden Ansätze bedarf es, um zu effizienteren und skalier\u0002baren Lösungen zu kommen? \r\n› Welches sind die Ziele einer nationalen Präventionsstrategie und wie werden diese \r\ngemessen? \r\n2. Gesetzlichen Rahmen schaffen für Transparenz, Kooperation und Qualität\r\nDer Bundesgesetzgeber kann in der Prävention nicht „durchregieren“, aber er kann Rahmen\u0002bedingungen setzen, von denen die landes- und kommunalpolitischen Akteure profitieren. In \r\neinem ersten Schritt sollten daher die Bedingungen für eine Verbesserung der Kooperation \r\naller Präventionsakteure auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene geschaffen werden. \r\nDazu bedarf es vor allem der Transparenz über vorhandene qualitätsgesicherte Präventions\u0002angebote, insbesondere der Gesundheitsförderung in Lebenswelten. Das würde die derzeitige \r\nineffiziente und fragmentarische Parallelentwicklung von häufig nicht qualitätsgesicherten und \r\nnur kurzfristig finanzierten Programmen vermeiden. \r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 3\r\nEin Instrument für mehr Transparenz- und Qualitätssicherung könnte eine zentrale digitale \r\nInformations- und Interaktions-Infrastruktur auf Bundesebene sein, die zeitnah und \r\nsystematisch in der Praxis bewährte und evaluierte Programme anbietet, so dass diese von \r\nallen Präventionsverantwortlichen genutzt werden können – und zwar mit allen notwendigen \r\ndigitalen Beratungs- und Schulungsinstrumenten unter Einhaltung der Datenschutzkon\u0002formität und Barrierearmut. Soweit der Bund auf Bundesebene die Finanzierung von \r\nProgrammen normieren kann, muss er die Anerkennung der Mittelverwendung im Sinne des \r\nPräventionsgesetzes an Kriterien der Transparenz, Qualitätssicherung und Evaluation sowie \r\nder Kooperationsoffenheit, Skalierbarkeit und Verstetigung knüpfen. \r\n3. Eine ganzheitliche Präventionsstrategie verfolgen\r\nBei der Bilanzierung und der Konzeption erster Maßnahmen muss der Bund zugleich eine \r\nganzheitliche Präventionsstrategie verfolgen, die die verschiedenen auf allen Ebenen der \r\nGesellschaft vorhandenen Präventionsansätze funktional integriert: \r\n→ Health in All Policies: die Verantwortung aller Ressorts und aller Gebietskörperschaften \r\nfür gesunde Lebensbedingungen erfordert die Kooperation aller verantwortlichen Akteure in \r\nBund, Ländern, Kommunen, Sozialversicherung und Zivilgesellschaft. Für eine erfolgreiche \r\nZusammenarbeit sind fest verankerte, transparente und gut strukturierte Zuständigkeiten und \r\nProzesse zwischen den vielen Beteiligten erforderlich. Die neue Bundesregierung sollte mit \r\ngutem Beispiel vorangehen und für jedes Ressort prüfen, inwiefern es einen Beitrag für die \r\nÖffentliche Gesundheit leisten kann.\r\n→ Verhältnisprävention: es gilt, die strukturellen Voraussetzungen von Gesundheitschancen \r\nin den Lebenswelten bzw. sozial benachteiligten Regionen zu schaffen, um auch Menschen \r\nin prekären Lebenslagen zu einem eigenverantwortlichen und kompetenten Gesundheitsver\u0002halten zu befähigen.\r\n→ Verhaltensprävention: hier können die Kostenträger deutlich mehr bewirken, auch indem \r\nsie Versicherte belohnen, die bereit sind, mehr Verantwortung für ihre Gesundheit zu über\u0002nehmen. Allerdings müssen dafür die Kompetenzen der Krankenversicherung neu definiert \r\nwerden: für die PKV fehlt im Versicherungsvertragsgesetz bislang eine klare rechtliche Basis \r\nfür individuelle Primärprävention, obwohl die PKV seit Jahren erfolgreich im Bereich der \r\nTertiärprävention zeigt, dass der individuelle Nutzen auch für das gesamte Versicherten\u0002kollektiv von Nutzen sein kann. Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krank\u0002heitsrisiken sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns \r\nsollten daher im Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 VVG) ergänzt werden und sowohl für \r\nNeu- als auch Bestandsversicherte gelten. Gleichzeitig sollte die PKV die Befugnis erhalten, \r\nVersichertendaten auszuwerten, um zielgruppenadäquate bonifizierte Präventionsprogramme \r\nanbieten zu können.\r\n→ Förderung der Gesundheitskompetenz: Gesundheitskompetenz ist die Fähigkeit, gesund\u0002heitsrelevante Informationen zu suchen, zu finden, auf ihre Qualität hin zu beurteilen und für \r\ndie eigene Situation anwenden zu können. Sie ist damit ein Schlüssel für Gesundheit und eine \r\ngrundlegende Voraussetzung für einen gesunden Lebensstil und ein hohes Maß an Lebens\u0002qualität. Obwohl heute so viele Informationen wie nie verfügbar sind, weisen zwei Drittel der \r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 4\r\nBevölkerung eine geringe Gesundheitskompetenz auf 1\r\n. Viele Menschen sind auch durch die \r\nVielfalt und Widersprüchlichkeit von verfügbaren Gesundheitsinformationen überfordert. \r\nDer Bund könnte einen Beitrag dafür leisten, dass bestehende evidenzbasierte und zugleich \r\nlaienverständliche Gesundheitsportale (wie Gesundheitsinformation oder Stiftung Gesund\u0002heitswissen) leichter auffindbar sind und die vorhandenen qualitätsgesicherten Informationen \r\nverknüpft werden. Das Nationale Gesundheitsportal könnte dazu als Lotsenportal mit Such\u0002maschine umgestaltet werden. Zudem sollte die im Jahr 2024 vereinbarte Roadmap der Allianz \r\nfür Gesundheitskompetenz konsequent als Basis genutzt werden, um die Gesundheitskompe\u0002tenz in den Organisationen und Lebenswelten auszubauen und die professionelle Gesundheits\u0002kompetenz aller im Gesundheitswesen Tätigen zu fördern. \r\n→ Pflegeprävention: Von der individuellen Verhaltensprävention bis zur strukturbildenden \r\nVerhältnisprävention wurden verschiedene Ansätze erprobt, um die Gesundheit von Pflege\u0002bedürftigen, pflegenden Angehörigen und professionellen Pflegekräften im Sinne gesund\u0002heitsförderlicher Lebenswelten zu stärken. Diese kommen bis heute in der Pflegepraxis kaum \r\nan. Edukative, präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen müssen niedrigschwellig \r\nund zielgruppenorientiert gestaltet werden. Bei der Umsetzung des seit 2017 geltenden \r\nPflegebedürftigkeitsbegriffs muss noch mehr als bisher auf Prävention gesetzt werden, um \r\ndie Selbstständigkeit und die Fähigkeiten pflegebedürftiger Menschen im praktischen Alltag \r\nzu fördern und ein Fortschreiten der Pflegbedürftigkeit zu verzögern. Die Angebote müssen \r\nattraktiver und bekannter werden, um das Bewusstsein und die Nachfrage bei den Zielgruppen \r\nzu wecken. Daher sollten die Themen in der Begutachtung, Beratung und Qualitätsprüfung \r\nsystematisch integriert werden. \r\n→ Prävention in der medizinischen Versorgung: Präventive Ansätze können sich nur dann \r\ndurchsetzen, wenn sie auch in der medizinischen Versorgung zum Tragen kommen. Diese ist \r\nindes primär kurativ und morbiditätsorientiert. Die Gelegenheit zu frühzeitigen und krank\u0002heitsvermeidenden Interventionen wird zu wenig genutzt. Daher sollte die Präventionskompe\u0002tenz von ärztlichem und pflegerischen Personal in der Versorgung ausgebaut werden. Vorteil: \r\nDiese Berufsgruppen haben seit jeher den Zugang zu Risikogruppen, die über kommunale und \r\nverhältnispräventive Ansätze bislang eher nicht erreicht werden. \r\nEine konsequente Präventionspolitik ist eine Investition in die Zukunft. Sie schafft nicht \r\nnur individuelle Lebensqualität, sondern trägt dazu bei, die finanziellen und personellen \r\nRessourcen im Gesundheitssystem zu schonen. Die aufgezeigten Elemente einer ganzheit\u0002lichen Präventionsstrategie sind bisher in Deutschland nur marginal oder gar nicht vorhanden. \r\nEin neues Präventionsgesetz muss hierauf eine Antwort geben und darf sich nicht in institu\u0002tionellen Fragen verlieren, wie das in der vergangenen Legislaturperiode mit der Gründung des \r\nBIÖG der Fall war, oder auf Früherkennung und Medikamentierung reduzieren. Organisato\u0002risch kann das Bundesministerium für Gesundheit dazu seine Präventionskompetenzen, die in \r\nunterschiedlichen Abteilungen abgebildet sind, zukünftig besser bündeln.\r\n1 vgl. HLS-GER 2: https://www.nap-gesundheitskompetenz.de/gesundheitskompetenz/forschungsergebnisse-f%C3%BCr-deutschland/"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-11"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0011670","regulatoryProjectTitle":"Aktionsplan diverses, inklusives, barrierefreies Gesundheitswesen: Pflegeberatung flexibler und bedarfsgerechter ausgestalten","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/33/48/345421/Stellungnahme-Gutachten-SG2408200014.pdf","pdfPageCount":3,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"I.\tALLGEMEIN\r\n\r\nEs ist ein sinnvolles und nachvollziehbares Anliegen, in allen Bereichen des Gesundheitswesens dafür zu sorgen, dass es divers, inklusiv und barrierefrei ausgestaltet ist.   \r\n\r\n\r\nII.\tZU AUSGEWÄHLTEN REGELUNGEN\r\n\r\nZu Nr. II.5 \r\n\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDas BMG erarbeitet Vorschläge, um gemeinschaftliche Wohnformen im SGB XI zu berücksichtigen. Es ist beabsichtigt, durch Änderungen im Pflegeversicherungsrecht eine Vielzahl an Erscheinungsformen abzubilden und für alle Beteiligten attraktive und rechtlich sichere Gestaltungsmöglichkeiten zu bieten.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Erweiterung von Pflegeangeboten ist auch im Bereich der gemeinschaftlichen Wohnformen sinnvoll, um der steigenden Zahl an Pflegebedürftigen mehr Möglichkeiten zu bieten, ihre Pflege zu organisieren. Angesichts der finanziellen Situation der Pflegeversicherung darf es dadurch jedoch nicht zu Leistungsausweitungen kommen. Außerdem darf dadurch das Leistungsrecht nicht noch komplexer ausgestaltet werden.\r\n\r\n\r\nZu II.12\r\n\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nEs soll im Herbst/Winter 2026/2027 entschieden werden, ob die Möglichkeit, jeden zweiten Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI per Videokonferenz in Anspruch zu nehmen, entfristet werden soll.\r\n\r\nBewertung\r\nCompass private pflegeberatung GmbH, die bei Privatversicherten neben der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI auch Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI durchführt, hat mit der Möglichkeit, den Beratungseinsatz per Videokonferenz durchzuführen, gute Erfahrungen gesammelt. Dieses Format hat sich in der Praxis bewährt. Daher sollte die Regelung sofort entfristet werden. \r\n\r\nAußerdem sollte die Regelung des § 37 Abs. 3 SGB XI stärker auf die Bedarfe der Pflegebedürftigen zugeschnitten und flexibler ausgestaltet werden. Zunächst sollte der Beratungseinsatz in allen Pflegegraden ab dem zweiten Pflegegrad bei reinen Pflegegeldbeziehern halbjährlich einmal verpflichtend durchgeführt werden. Dass mehr Beratungseinsätze erforderlich sind, je höher der Pflegegrad ist, lässt sich aus den Erfahrungen, die mit dem Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI gesammelt wurden, nicht herleiten. Es ist auch nicht davon auszugehen, dass durch eine Reduzierung der Beratungseinsätze die Sicherstellung der Pflege gefährdet würde.\r\n\r\nDie vorgeschlagene Reduzierung der Beratungseinsätze würde für alle Beteiligten, d. h. Versicherte, Berater, Pflegedienste, Pflegekassen und Versicherungsunternehmen, die Aufwände deutlich reduzieren. Auch vor dem Hintergrund des Fachkräftemangels und der steigenden Anzahl der Pflegebedürftigen ist dies angezeigt.   \r\n\r\n\r\nZu II.13\r\n\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDer Qualitätsausschuss Pflege wird prüfen, ob die einschlägigen Such- und Informationsangebote der Pflegekassen barrierefrei genutzt werden können und ob und in welcher Form für Personen mit bestimmten Behinderungen wichtige Informationen über die Ausstattung, Spezialisierung und Barrierefreiheit der Pflegeeinrichtungen enthalten sind.\r\n\r\nBewertung\r\nEs ist fraglich, ob es sinnvoll ist, diese Aufgabe dem Qualitätsausschuss Pflege zuzuordnen. Die Aufgabe dürfte besser zu den Aufgaben des Kompetenzzentrums Digitalisierung und Pflege passen. Daher wird vorgeschlagen, zu prüfen, ob eine Umsetzung durch das Kompetenzzentrum Digitalisierung und Pflege möglich ist.\r\n\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-08-16"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014272","regulatoryProjectTitle":"Vorhaltevergütung im Krankenhausbereich beschränken","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/55/d5/397708/Stellungnahme-Gutachten-SG2501200008.pdf","text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Analyse der Vorhaltevergütung \r\nzur Reform des Krankenhaussektors \r\nPolicy Paper im Auftrag des PKV-Verbandes\r\nPolicy Paper im Auftrag des PKV-Verbandes\r\nImpressum\r\nAutoren Andreas Schmid, Katja Heinz, Lennart Klages und Jochen Baierlein\r\nUnter Mitwirkung von Sarah Günther und Philipp Leibinger\r\nKontakt Prof. Dr. Andreas Schmid (andreas.schmid@oberender.com)\r\nOberender AG\r\nIhr Partner im Gesundheitswesen\r\nStandort Bayreuth\r\nWahnfriedstraße 3\r\n95444 Bayreuth\r\nStandort München\r\nElsenheimerstr. 59\r\n80687 München\r\nTelefon: +49 (0)921 745443 - 0\r\nWebsite: www.oberender.com\r\nBayreuth und München, 31.08.2023\r\nAnalyse der Vorhaltevergütung \r\nzur Reform des Krankenhaussektors \r\n3\r\nInhaltsverzeichnis\r\nInhaltsverzeichnis .................................................................................................... 3\r\nAbbildungsverzeichnis.............................................................................................. 4\r\nTabellenverzeichnis.................................................................................................. 5\r\nAbkürzungsverzeichnis............................................................................................. 6\r\nZusammenfassung................................................................................................... 7\r\n1 Auftrag und Zielstellung...................................................................................... 9\r\n2 Idee und Stand der Reform............................................................................... 10\r\n2.1 Herausforderungen....................................................................................... 10\r\n2.2 Reformziele.................................................................................................. 11\r\n2.3 Sachstand zur Umsetzung............................................................................. 11\r\n3 Status quo der Vergütung ................................................................................. 14\r\n3.1 Systemische Unterschiede zwischen GKV und PKV......................................... 15\r\n3.2 Systematik der Dualen Finanzierung .............................................................. 16\r\n3.3 Entwicklung der Investitionskostenfinanzierung ............................................. 17\r\n4 Vorhaltevergütung – Implikationen für die Kostenträger...................................... 18\r\n4.1 Angemessene Verteilung der Belastung ......................................................... 18\r\n4.1.1 Versichertenbezogene Finanzierung der Vorhaltevergütung ................... 19\r\n4.1.2 Fallbezogene Finanzierung der Vorhaltevergütung................................. 19\r\n4.1.3 Casemix-bezogene Finanzierung der Vorhaltevergütung ........................ 19\r\n4.2 Mechanismus der Auszahlung ....................................................................... 20\r\n4.3 Ausgleichsmechanismen und Kostenneutralität............................................. 21\r\n4.4 Modellerweiterung mit mehreren Krankenhäuser und alternativen Annahmen.. 24\r\n4.5 Plausibilität der Kostenneutralität mit Blick auf die Gesamtreform .................. 26\r\n5 Vorhaltevergütung – Implikationen für die Leistungserbringer ............................. 27\r\n5.1 Struktur im Status quo und bei „idealtypischer“ Vorhaltevergütung ................. 28\r\n5.2 Umsetzung der Vorhaltevergütung laut Eckpunktepapier ................................ 30\r\n5.3 Effekte durch die Konsolidierung von Leistungsgruppen oder Standorten......... 33\r\n5.4 Risiken einer zu hohen Vorhaltevergütung ...................................................... 34\r\n6 Ökonomie und Wettbewerb.............................................................................. 35\r\n7 Fazit................................................................................................................ 37\r\nLiteraturverzeichnis................................................................................................ 39\r\nAnhang .................................................................................................................. 43\r\nAnhang 1: Erweiterung des Beispiels auf 2 Krankenhäuser..................................... 43\r\nAnhang 2: Variation des Beispiels mit 2 Krankenhäusern....................................... 44\r\n4\r\nAbbildungsverzeichnis\r\nAbbildung 1: Veränderung der Vergütungslogik ................................................... 13\r\nAbbildung 2: Grundlegende Unterschiede zwischen GKV und PKV ....................... 16\r\nAbbildung 3: Effekt einer Fallmengenreduktion auf den Anteil der \r\nVorhaltevergütung (schematische Darstellung) ............................... 23\r\nAbbildung 4: Kosten- und Erlössituation im DRG-Setting ..................................... 28\r\nAbbildung 5: Maximale Vorhaltevergütung .......................................................... 29\r\nAbbildung 6: Kosten- und Erlössituation bei Vorhaltevergütung nach dem \r\nEckpunktepapier (kurzfristig für 2 bzw. 3 Jahre)................................ 30\r\nAbbildung 7: Gewinnsituation bei Vorhaltevergütung nach dem Eckpunktepapier \r\n(kurzfristig für 2 bzw. 3 Jahre).......................................................... 32\r\nAbbildung 8: Kosten- und Erlössituation bei Vorhaltevergütung nach dem \r\nEckpunktepapier bei Konsolidierungseffekten ................................. 33\r\nAbbildung 9: Kosten- und Erlössituation bei Vorhaltevergütung nach dem \r\nEckpunktepapier, wenn Vorhaltevergütung > Fixkosten \r\n(kurzfristig für 2 bzw. 3 Jahre).......................................................... 34\r\nAbbildung 10: Gewinnsituation bei Vorhaltevergütung nach dem \r\nEckpunktepapier, Vorhaltevergütung > Fixkosten \r\n(kurzfristig für 2 bzw. 3 Jahre).......................................................... 35\r\n5\r\nTabellenverzeichnis\r\nTabelle 1: Investitionsbedarf.......................................................................... 17\r\nTabelle 2: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: \r\nAusgangsszenario (Periode 1)......................................................... 21\r\nTabelle 3: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: \r\nAusgangsszenario bei Fallzahlreduktion (Periode 2) ......................... 22\r\nTabelle 4: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: \r\nEinführung Vorhaltevergütung (Periode 1)........................................ 22\r\nTabelle 5: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: \r\nVorhaltevergütung bei Fallzahlreduktion (Periode 2)......................... 23\r\nTabelle 6: Beispielrechnung Vorhaltevergütung bei Fallreduktion, \r\n2 Kostenträgern und 2 Krankenhäusern........................................... 43\r\nTabelle 7: Variation des Beispiels Vorhaltevergütung bei Fallreduktion, \r\n2 Kostenträgern und 2 Krankenhäusern........................................... 44\r\n6\r\nAbkürzungsverzeichnis\r\naDRG DRG ohne Pflegepersonalkosten („a“ für „ausgegliedert“)\r\nBAS\r\nBMG\r\nBundesamt für Soziale Sicherung\r\nBundesministerium für Gesundheit\r\nDRG Diagnosis Related Groups (deutsch: Diagnosebezogene \r\nFallgruppen)\r\nEBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab\r\nGKV Gesetzliche Krankenversicherung\r\nGOÄ Gebührenordnung für Ärzte\r\nInEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus\r\nPKV Private Krankenversicherung\r\nrDRG Reduktion der aDRG auf eine Rest-DRG durch die Ausgliederung \r\nder Vorhaltevergütung („r“ für „Rest“)\r\nVV Vorhaltevergütung\r\n7\r\nZusammenfassung\r\n➢ Es ist unbestreitbar, dass sowohl eine Reform der Krankenhaustrukturen als auch deren Fi\u0002nanzierung notwendig und geboten sind. Dabei muss die Qualität der Versorgung, die Be\u0002darfsnotwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit im Mittelpunkt des Interesses stehen; ein fai\u0002rer Wettbewerb zwischen allen Stakeholdern ist sicherzustellen.\r\n➢ Zentraler Bestandteil der geplanten Reform des Krankenhaussektors ist die Einführung ei\u0002ner Vorhaltevergütung. Die Intention der Reformbemühungen sowie der Grundgedanke ei\u0002ner Vorhaltevergütung sind nachvollziehbar, die im Eckpunktepapier skizzierte Ausgestal\u0002tung wird jedoch sehr kritisch bewertet.\r\n➢ DRGs haben vieldiskutierte Nachteile, aber auch viele positive Effekte hinsichtlich Trans\u0002parenz und Wirtschaftlichkeit, die nicht hinreichend berücksichtigt werden. Es gibt zahlrei\u0002che Anzeichen, dass durch die aktuell geplante Vorhaltevergütung neue Fehlanreize und \r\nSteuerungsprobleme entstehen können. \r\n➢ Der vielfach verwendete Begriff der „Entökonomisierung“ führt in die Irre und ist einer sach\u0002lichen Diskussion nicht zuträglich, da weder Knappheit noch ökonomische Zusammenhänge \r\ndurch eine Vorhaltevergütung aufgelöst werden können.\r\n➢ Auf Ebene der Kostenträger hängt es von der konkreten Ausgestaltung ab, ob die Reform\r\nunerwünschte umverteilende Effekte nach sich zieht. Hierzu ist dringend mehr Transpa\u0002renz zu den konkreten Ausgestaltungsmodalitäten erforderlich, denn die möglichen Umver\u0002teilungseffekte können auch zwischen Kostenträgern erheblich sein und müssen zwingend \r\nberücksichtigt werden.\r\n➢ Zielführend für eine faire Lastenverteilung bei Einführung der Vorhaltefinanzierung erscheint\r\ndie verursachergerechte Zuordnung nach Patientenfällen und deren Fallschwere. Wird dage\u0002gen die Vorhaltevergütung allein über die Anzahl der Versicherten oder Fälle (ohne Berück\u0002sichtigung der Fallschwere) zugeordnet, hätte das auf Seite der Kostenträger erhebliche Aus\u0002wirkungen. Investitionen in Ambulantisierung und Prävention werden durch Fehlanreize be\u0002lastet, wovon gesetzliche Krankenkassen und private Krankenversicherungen gleichermaßen \r\nbetroffen wären.\r\n➢ Bei der Umsetzung einer Vorhaltevergütung sind auch die spezifischen vertrags- und versi\u0002cherungsrechtlichen Grundlagen und Konstellation der gesetzlichen und privaten Kosten\u0002träger (einschließlich Beihilfe) und Selbstzahler zu berücksichtigen, die u.a. bei Zahlungswe\u0002gen und Finanzierungoptionen von vorneherein mit bedacht werden müssen. Der im Eck\u0002punktepapier skizzierte Stand berücksichtigt diese Aspekte nicht.\r\n➢ Auf Ebene der Leistungserbringer führt die Vorhaltevergütung zu erheblichen Veränderun\u0002gen der Anreizstruktur, durch den hohen Anteil der Vorhaltevergütung (inkl. Pflegebudget \r\n60 %) sind gravierende Fehlanreize zu erwarten. Sie zeichnet sich in der vorgeschlagenen \r\nForm zudem durch eine hohe Komplexität aus.\r\n➢ Das Ziel der Reduktion des Anreizes zur Mengenausweitung wird voraussichtlich erreicht. \r\nDie Wirkung könnte durch die Höhe der Vorhaltevergütung sogar sehr stark sein. Es erscheint \r\nfraglich, ob dies unter den Vorzeichen drastischer Ressourcenengpässe angemessen ist, zu\u0002mal konkret die Gefahr besteht, dass Anreize zur Reduktion der Leistungsmenge entstehen\r\nund das Risiko für Unterversorgung und Wartelisten erhöht wird.\r\n➢ Ob durch die Vorhaltevergütung ein Anreiz zur Standortreduktion und Leistungszentrali\u0002sierung erfolgt, hängt stark von der Ausgestaltung ab. So ist es u.a. erforderlich, dass Bun\u0002desländer aus Gründen der Krankenhausplanung Standorten Leistungsgruppen entziehen\r\nkönnen, was rechtlich noch abschließend zu klären wäre.\r\n8\r\n➢ Die wirtschaftliche Sicherung von bedarfsnotwendigen Standorten, die durch unterdurch\u0002schnittliche Fallzahlen im DRG-System strukturell benachteiligt sind, wird durch die im Eck\u0002punktepapier skizzierte Umsetzung der Vorhaltevergütung nicht erreicht. Deshalb müssen \r\ndie – in ihrer derzeitigen Form ebenfalls insuffizienten – Sicherstellungszuschläge vorerst \r\nfortbestehen. Wie sie perspektivisch in das vorgeschlagene System integriert werden könn\u0002ten, ist völlig offen.\r\n➢ Es ergeben sich durch die vorgeschlagene Form der Vorhaltevergütung – gerade auch durch \r\ndie hohe Komplexität – zahlreiche neue Optionen, das System unter rein wirtschaftlichen \r\nGesichtspunkten und losgelöst vom Bedarf zu optimieren. Beispielsweise durch die sys\u0002tematische Nutzung des 20%-Fallzahlkorridors, innerhalb dessen keine Anpassung der Vor\u0002haltevergütung erfolgt.\r\n➢ Grundsätzlich gilt: Je höher die Komplexität, desto höher das Missbrauchspotential, desto \r\ndringlicher der Kontrollaufwand, desto häufiger die Notwendigkeit der Nachkorrektur, desto \r\nwahrscheinlicher das Entstehen einer Interventionsspirale, die Planungssicherheit redu\u0002ziert und zusätzliche administrative Aufwände nach sich zieht.\r\n➢ Eine Herausforderung wird es sein, die Vorhaltevergütung zunächst über die Leistungsgrup\u0002pen und dann die DRG den Krankenhäusern angebots- und leistungsgerecht zukommen zu \r\nlassen. Die Leistungsgruppen sind hierfür nicht originär konzipiert, eine entsprechende öko\u0002nomische Homogenität liegt nicht vor. Auch die adäquate Abbildung leistungsgruppen\u0002bzw. DRG-übergreifend genutzter vorhaltungsrelevanter Ressourcen ist bisher nicht ge\u0002klärt.\r\n➢ Mit der geplanten, in den Eckpunkten skizzierten Vorhaltefinanzierung wird das Problem ei\u0002ner unzureichenden Übernahme der Investitionskostenfinanzierung durch die Bundeslän\u0002der nicht gelöst. Im Jahr 2021 bezifferte sich die Investitionslücke auf rd. 3,4 Mrd. Euro. So \r\nlange die Bundesländer ihren Verpflichtungen nicht nachkommen, wird auch trotz der Re\u0002form die strukturelle Unterfinanzierung des Krankenhaussektors fortbestehen. \r\n➢ Durch eine bessere Verteilung der wirtschaftlichen Lasten zwischen den Krankenhäusern \r\nund damit Nivellierung der akuten Insolvenzgefahr könnte der Druck auf die Länder, die Lü\u0002cke zu schließen, sogar weiter abnehmen. Die unzureichende Finanzierung zu Lasten der \r\nKrankenhausträger, der Kostenträger und der Patienten würde sich weiter manifestieren.\r\n➢ Im Eckpunktepapier wird die Kostenneutralität der Krankenhausreform zugesichert. Dieses \r\nVersprechen erscheint unrealistisch. Es gibt zahlreiche Anhaltspunkte, dass die Umsetzung \r\nder Krankenhausreform nicht kostenneutral erfolgen kann.\r\n➢ Bei der Weiterentwicklung des Konzepts sollte die Komplexität des Ansatzes reduziert\r\nund das Risiko von Fehlanreizen minimiert werden. Aufgrund der möglichen Verwerfungen \r\nsollte ein behutsamer Einstieg erfolgen, mithin ein Niveau deutlich unterhalb der aktuell \r\nformulierten 60 % angestrebt werden; dies umso mehr, als eine inhaltliche Begründung für \r\ndie gegenüber dem Kommissionskonzept erfolgte Erhöhung um 20 Prozentpunkte nicht vor\u0002liegt. Die Erreichung der Reformziele würde hierdurch erleichtert und die Kompatibilität mit \r\ndem bestehenden Rahmen erhöht.\r\n9\r\n1 Auftrag und Zielstellung\r\nIn Deutschland sind die Krankenhäuser ein Eckpfeiler der medizinischen Versorgung. Die Kran\u0002kenhauslandschaft ist dabei sehr heterogen. Neben einer pluralen Trägerschaft gibt es beispiels\u0002weise deutliche Unterschiede zwischen ländlichen und urbanen Versorgungskontexten sowie \r\nkleineren und größeren Einrichtungen. Die Finanzierung der Investitionskosten hat durch die \r\nBundesländer zu erfolgen, die Betriebskosten werden über die Entgelte von den gesetzlichen und \r\nprivaten Kostenträgern sowie von der Beihilfe und weiteren Trägern übernommen. Die Investiti\u0002onskosten umfassen beispielsweise Neubauten und Sanierungen aber auch medizinische Groß\u0002geräte. Betriebskosten lassen sich der Behandlung von Patientinnen und Patienten zurechnen.\r\nMit rund 8,72 Mio. Vollversicherten deckten die privaten Krankenversicherer (PKV) im Jahr 2021 \r\nungefähr 10,3 % der deutschen Gesamtbevölkerung ab. Hinzu kamen rund 6,44 Mio. Versicherte \r\nmit privaten Zusatzversicherungen für Wahlleistungen im Krankenhaus. Im Jahr 2023 beliefen \r\nsich die Gesamtausgaben der PKV-Unternehmen (d.h. ohne Leistungen der Beihilfe) für Kranken\u0002hausleistungen auf rund 9,5 Mrd. Euro (VPKV 2023a). Damit stellen die privat Voll- oder \r\nZusatzversicherten eine relevante Gruppe dar, die in einem sich in wichtigen Aspekten deutlich \r\nvon dem System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterscheidenden Versicherungs\u0002system organisiert sind. Entsprechend sind die Folgen der Krankenhausreform auch für diese\r\nund ihre Versicherungsunternehmen explizit zu betrachten.\r\nDas Policy Paper stellt die Vorhaltevergütung in das Zentrum der Betrachtung und geht auf an\u0002dere Teile der Reform nur ein, soweit sie hierfür von Relevanz sind. Einleitend werden grundle\u0002gende, die Vergütungsfrage betreffende Themen aufbereitet, um diese für den weiteren Diskus\u0002sionsprozess zugänglich zu machen. Dies betrifft auch einzelne systemische Spezifika der PKV, \r\ndie in den bisherigen Ausführungen zur Reform noch nicht berücksichtigt werden. Es erfolgt dann \r\nzunächst eine Diskussion der Implikationen für die Kostenträger, im Anschluss für die Leistungs\u0002erbringer. Ebenso werden grundsätzliche ökonomische und wettbewerbliche Aspekte behan\u0002delt.\r\nInhaltlich werden insbesondere zwei Aspekte diskutiert: Erstens, erreicht die Reform durch die \r\nvorgeschlagenen Maßnahmen die angestrebten Ziele? Zweitens, steht die Reform mit dem das \r\nGesundheitswesen charakterisierenden Ordnungsrahmen im Einklang? Im Zusammenspiel bei\u0002der Aspekte ist ebenfalls zu prüfen, ob diese Ziele ggf. auch durch einen milderen Eingriff erreich\u0002bar wären. Ordnungskonform ist die Reform dann, wenn sie dem Grundgedanken einer solidari\u0002schen Wettbewerbsordnung entspricht (Cassel und Wasem 2014) und die vertrags- und versi\u0002cherungsrechtlichen Restriktionen angemessen berücksichtigt, zu denen auch die Einhaltung \r\ndes Äquivalenzprinzips zählt. Das Äquivalenzprinzip ist ein konstitutives Merkmal der PKV und \r\nstellt sicher, dass Versicherungsbeiträge individuelle Risikofaktoren der Versicherten reflektie\u0002ren.\r\nDer Wettbewerbsgedanke pointiert, dass die verschiedenen Akteure im wettbewerblichen Stre\u0002ben zur Förderung von Innovationskraft, Qualität und Effizienz beitragen. Einem zentralplaneri\u0002schen Ansatz wird damit eine Absage erteilt. Die Vereinbarkeit von sozialrechtlichen Zielen und \r\nWettbewerb ist vielfach diskutiert und beschrieben (Monopolkommission 2022; Oberender und \r\nFleischmann 2004). Die Besonderheiten des Gesundheitsmarktes erfordern aber umso mehr \r\neine konsequente Regulierung, welche einen Missbrauch von Machtpositionen unterbindet und \r\nfaire Wettbewerbsbedingungen zwischen allen Beteiligten sicherstellt (Breyer et al. 2013).\r\n10\r\n2 Idee und Stand der Reform\r\n2.1 Herausforderungen\r\nDer deutsche Krankenhaussektor befindet sich in einer Krise, die sich auf verschiedene Faktoren \r\nzurückführen lässt. Die Fallzahlen sind im Zuge der Covid-19-Pandemie erheblich gesunken \r\n(Hentschker et al. 2023) und befinden sich nach wie vor auf einem Niveau deutlich niedriger als \r\nvor der Pandemie. Der bereits heute feststellbare Fachkräftemangel ist in der Pflege, im ärztli\u0002chen Dienst und auch in Verwaltung und Management deutlich spürbar und wird sich weiter ver\u0002schärfen (Fuchs und Weyh 2023). Erheblicher Investitionsbedarf, welcher sich in den letzten \r\nJahrzehnten aufgebaut hat, erschwert die finanzielle Situation der Krankenhäuser zusätzlich\r\n(siehe hierzu auch Kapitel 3.3). Großer Nachholbedarf besteht vor allem hinsichtlich der Digita\u0002lisierung (Goldschmidt et al. 2023) und der veralteten, den Anforderungen der modernen Medizin \r\nhäufig nicht mehr abbildenden Infrastruktur (Minz et al. 2023). Auch wenn einige Bundesländer \r\nzuletzt deutliche Aufstockungen ihrer Investitionsprogramme durchgeführt bzw. angekündigt ha\u0002ben (MAGS NRW 2022; BStMGP 2023), müssen die Krankenhäuser in der Breite nach wie vor \r\nInvestitionen in erheblichem Umfang aus den Betriebserlösen quersubventionieren. Die massive \r\nInflation – gerade auch getrieben durch die Entwicklung der Baukosten – sowie die dynamische \r\nEntwicklung der Lohn- und Sachkosten führt zu erheblichen Ausgabensteigerungen. So betrug \r\nim Jahr 2022 der Orientierungswert für Krankenhauskosten 6% (Statistisches Bundesamt \r\n2022a).\r\nDies alles trifft auf eine Krankenhausstruktur, die in der Breite nach wie vor keine systematische \r\nPlanung, sondern eher eine Fortschreibung des Status quo mit punktueller Nachjustierung er\u0002fährt. Ebendies ergibt sich in Teilen auch aus dem nicht hinreichend definierten Begriff der Be\u0002darfsnotwendigkeit (Monopolkommission 2023). Diese Struktur entspricht nur noch zum Teil den \r\nAnforderungen der modernen Medizin, die in zunehmenden Maße Behandlungen und Therapien \r\nauch ambulant leisten kann und bei komplexen Erkrankungen auf stark interdisziplinär und in\u0002terprofessionell organisierte Settings angewiesen ist (Werner 2021).\r\nMit seinen rund 1.900 Krankenhausstandorten, 480.000 Betten und einer durchschnittlichen \r\nKrankenhausgröße von 253 Betten fällt der deutsche Krankenhaussektor mit einer hohen Versor\u0002gungsdichte und einem hohen Anteil sehr kleiner Krankenhäuser in internationalen Vergleichen \r\nmarkant ins Auge. Die hohe Zahl an Betten lässt sich angesichts der bundesweiten Bettenaus\u0002lastung von nur 68% im Jahr 2021 nicht begründen (Statistisches Bundesamt 2022b). Vergleicht \r\nman diesen Ist-Wert mit einer Zielauslastung von 80%, wären rund 70.000 Betten entbehrlich. \r\nBei Unterstellung einer durchschnittlichen Krankenhausgröße von 250 Betten, entspräche dies\r\n280 Einrichtungen. Mithin bestätigt dies, dass es sich mit Blick auf unterversorgte Regionen um \r\nein Verteilungsproblem, nicht aber um einen Kapazitätsengpass hinsichtlich der im Gesamtsys\u0002tem vorgehaltenen Infrastruktur handelt.\r\nZugleich sind die medizinischen Ergebnisse zwar gut, aber nicht in gleichem Maße herausste\u0002chend (Tikkanen et al. 2021), als dass sie die außergewöhnlichen Strukturen rechtfertigen könn\u0002ten. Vielmehr zeigt sich, dass es trotz der – auch außerhalb der Corona-Zeit – niedrigen Auslas\u0002tung in einigen Indikationsbereichen zu einer – mit ökonomischen Anreizen erklärbaren – Über\u0002versorgung kommt (BMF 2018; Schreyögg et al. 2014; Schreyögg et al. 2020).\r\n11\r\n2.2 Reformziele\r\nVor diesem Hintergrund wurde im Jahr 2022 vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine \r\nwissenschaftlich ausgerichtete Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte \r\nKrankenhausversorgung eingesetzt, die Reformvorschläge erarbeiten sollte. Wegweisend ist die \r\n3. Stellungnahme der Regierungskommission vom 6. Dezember 2022 (Regierungskommission \r\n2022). Die Präambel formuliert die Zielstellung: „Die Regierungskommission schlägt eine grund\u0002legende Reform der Krankenhausvergütung vor. Sie sieht in dieser Reform einen wesentlichen \r\nBeitrag zur nachhaltigen Stabilisierung der Krankenhausversorgung und -vergütung.“ (S. 3) Der \r\nweitere Text verdeutlicht, dass es darum geht, eine Krankenhausstruktur zu erreichen, welche \r\nsich stärker an Qualitäts- und Bedarfskriterien orientiert, Standorte konsolidiert und zentralisiert\r\nund den derzeitigen Anreiz der Krankenhäuser zur Mengenausweitung minimiert. Dies soll es \r\nauch erlauben, knappe personelle und finanzielle Ressourcen wirksamer und effizienter einset\u0002zen zu können.\r\nDrei Elemente stehen im Fokus: Die Einführung von Level soll bundesländerübergreifend eine \r\neinheitliche Gliederung schaffen. Jedes Level ist an klare strukturelle Voraussetzungen gekop\u0002pelt. Die Definition von Leistungsgruppen soll enger als der unscharfe Begriff der Fachabteilun\u0002gen das Leistungsspektrum einer Klinik beschreiben und auch einschränken. Eine fixe Zuordnung \r\nvon Leistungsgruppen zu Leveln soll dabei sicherstellen, dass nur Einrichtungen, die bestimmte \r\nQualitätskriterien erfüllen, anspruchsvolle Behandlungen und Eingriffe vornehmen und diese \r\nnicht in geringer Zahl bzw. als Gelegenheitsbehandlung erfolgen. Die Reform der Vergütung, wel\u0002che das Gewicht der klassischen DRG-Vergütung (DRG = Diagnosis Related Groups, deutsch: \r\nDiagnosebezogene Fallgruppen) deutlich reduziert und ebenfalls einen starken Bezug zu den ein\u0002zelnen Leistungsgruppen herstellt, ist das letzte Element der Reform.\r\nDie Zielstellung hinsichtlich der Vergütungsreform umfasst drei Aspekte:\r\n1) Reduktion des Mengenanreizes\r\n2) Anreiz zur Konsolidierung und Zentralisierung von Leistungen\r\n3) Ausreichende Finanzierung von bedarfsnotwendigen Angeboten bei geringen Fallzahlen\r\nDie Reduktion des Mengenanreizes ergibt sich aus der Umschichtung von stark an Fallzahlen\r\ngekoppelten Erlösen im aktuellen DRG-System hin zu einer stärker mengenunabhängigen Vergü\u0002tungskomponente, den sogenannten Vorhaltebudgets. Über die Möglichkeit Vorhaltebudgets \r\nzwischen Standorten umzuverteilen und zu transferieren, sollen ferner Anreize gesetzt werden, \r\nLeistungsgruppen an Standorten zu fokussieren und möglicherweise sogar einzelne Standorte \r\nkomplett zu schließen. Der dem Begriff der Vorhaltevergütung inhaltlich am nächsten stehende \r\nAspekt ist die Sicherung bedarfsnotwendiger Standorte, die im aktuellen System beispielsweise\r\naufgrund einer dünnbesiedelten Region keine für die Refinanzierung hinreichende Fallzahl errei\u0002chen.1\r\n2.3 Sachstand zur Umsetzung\r\nMit dem mehrheitlich von den Ländern mitgetragenen Eckpunktepapier vom 10.7.2023 gibt es \r\neinen deutlich weiterentwickelten Zwischenstand, der als Grundlage für einen Gesetzentwurf \r\ndienen soll. Gegenüber den Empfehlungen der Regierungskommission wurde die Relevanz der \r\n1\r\n„Die verringerte DRG-Komponente mindert den Mengenanreiz und die Vorhaltevergütung sichert die \r\nGrundausstattung eines Krankenhauses in der jeweiligen Leistungsgruppe.“ (S. 20)\r\n12\r\nLevel durch die klare Positionierung der Länder gegen einen auch verfassungsrechtlich proble\u0002matischen Eingriff in ihre Planungshoheit deutlich reduziert. Sie haben lediglich eine Transpa\u0002renzfunktion, die das BMG jedoch in einem separaten Gesetzgebungsverfahren regeln will (S. 1). \r\nDie Leistungsgruppen orientieren sich an einem NRWPlus\r\n-Ansatz, d.h. Ausgangspunkt für die wei\u0002tere Ausarbeitung sind die 60 somatischen NRW-Leistungsgruppen plus fünf ergänzender Leis\u0002tungsgruppen: Infektiologie, Notfallmedizin, spezielle Traumatologie, spezielle Kinder- und Ju\u0002gendmedizin und spezielle Kinder- und Jugendchirurgie. In der nun beginnenden weiteren Ausar\u0002beitung haben sich die Länder umfassende Mitspracherechte gesichert. Das finale Ergebnis ist \r\nnoch offen, zumal die Operationalisierung durch das Institut für das Entgeltsystem im Kranken\u0002haus (InEK), das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und die Arbeitsgemein\u0002schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften möglicherweise noch deutli\u0002che Abweichungen vom NRW-Modell mit sich bringen wird. In der ganzen Breite der Reform wer\u0002den als zentrale Reformziele die Gewährleistung der Versorgungssicherheit (Daseinsvorsorge), \r\ndie Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität sowie die Entbürokratisierung festgehal\u0002ten (S. 1).\r\nHinsichtlich der Vorhaltevergütung wird im Eckpunktepapier als Zielbild festgehalten:\r\n„Mit der Einführung einer Vorhaltevergütung wird die Vorhaltung von Strukturen in Krankenhäu\u0002sern weitgehend unabhängig von der Leistungserbringung zu einem relevanten Anteil gesichert. \r\nKrankenhäuser erhalten temporär unabhängig von der tatsächlichen Inanspruchnahme ihrer \r\nLeistungen eine in ihrer Höhe festgelegte Vorhaltevergütung. Zur Sicherung der flächendecken\u0002den Versorgung soll hierdurch die Möglichkeit geschaffen werden, den Krankenhäusern eine aus\u0002kömmliche Finanzierung zu eröffnen.“ (S. 4)\r\nDies pointiert das dritte der in Abschnitt 2.2 dieses Beitrags genannten Ziele im Sinne einer aus\u0002reichenden Vergütung auch bei geringeren Fallzahlen. \r\n„Für die Zahlung eines Vorhaltebudgets werden die Mittel hierfür aus den bestehenden Fallpau\u0002schalen ausgegliedert; die Fallpauschalen werden abgesenkt. (…) Die Absenkung erfolgt per\u0002spektivisch auf der Grundlage sachgerecht kalkulierter tatsächlicher Vorhaltekostenanteile der \r\njeweiligen Fallpauschalen.“ (S. 4)\r\nDie sachgerechte Ermittlung wird noch längere Zeit in Anspruch nehmen. Deshalb gilt:\r\n„In einer Übergangsphase wird die Absenkung der Fallpauschalen daher pauschal um einen ge\u0002setzlich vorgegebenen, zunächst einheitlichen Vorhalteanteil in Höhe von durchschnittlich 60 \r\nProzent der DRG-Vergütung erfolgen. Darin sind auch die Kosten für Pflegepersonal am Bett ent\u0002halten. Die Finanzierung der fallbezogenen Sachkosten bleibt gewährleistet. Um die Kranken\u0002häuser von möglichst viel unnötiger Bürokratielast zu befreien und damit für ihr Personal attrak\u0002tiver zu gestalten, sollten möglichst alle Zu- und Abschläge abgeschafft bzw. in die Mindestvor\u0002gaben der Leistungsgruppen integriert werden (z.B. G-BA Zentrums-Regelungen). Der Fixkosten\u0002degressionsabschlag wird in die Vorhaltevergütung integriert. Der bisherige Sicherstellungszu\u0002schlag sollte perspektivisch in der Vorhaltevergütung integriert werden. Für bisherige Sicherstel\u0002lungs-Krankenhausstandorte wird dann die Vorhaltevergütung entsprechend aufgestockt wer\u0002den.“ (S. 5)\r\n13\r\nDamit ergibt sich das in Abbildung 1 dargestellte Grundmodell der neuen Vergütung. Die bishe\u0002rige aDRG (DRG ohne Pflegepersonalkosten („a“ für „ausgegliedert“)) teilt sich in eine Vorhalte\u0002komponente sowie eine Rest-DRG (rDRG).\r\nAbbildung 1: Veränderung der Vergütungslogik\r\nIm Weiteren folgen Hinweise zum Ausweis der Budgets auf Länderebene, jedoch ohne explizite \r\nKlärung, inwiefern weitergehende Steuerungseffekte hierdurch intendiert werden:\r\n„Das aus den Fallpauschalen ausgegliederte Volumen wird ausgewiesen nach Land und Leis\u0002tungsgruppen. Je Land und Leistungsgruppe wird das Volumen mit dem jeweiligen Landesbasis\u0002fallwert gewichtet. Das Vorhaltebudget im Land ist auf das jeweilige Jahr bezogen gedeckelt. Der \r\ndabei berücksichtigte Landesbasisfallwert bezieht sich auf das Vorjahr.“ (S. 5)\r\nDie Höhe der auf ein Krankenhaus entfallenden Vorhaltevergütung orientiert sich am Casemix\r\ndes jeweiligen Hauses („Einstufung nach bisheriger Fallzahl und Fallschwere“), wobei nach zwei \r\nbzw. drei Jahren eine Nachjustierung erfolgt, die immer Veränderungen in der Fallschwere, nur \r\nunter bestimmten Bedingungen Veränderungen der Fallzahlen reflektiert. Sicherstellungszu\u0002schläge bleiben erhalten und werden auf weitere Bereiche ausgedehnt:\r\n„Das Vorhaltebudget je Land und Leistungsgruppe wird auf Grundlage der Einstufung der Kran\u0002kenhäuser (…) rechnerisch aufgeteilt. Dies erfolgt zentral durch das Institut für das Entgeltsystem \r\nim Krankenhaus. Damit Konzentrationsprozesse und Veränderungen in der Krankenhausland\u0002schaft sachgerecht in der Einstufung berücksichtigt werden, erfolgt in regelmäßigen Abständen \r\neine Neueinstufung der Krankenhäuser in jeder ihm durch das Land zugewiesenen Leistungs\u0002gruppe. Die Einstufung wird zunächst nach zwei Jahren und danach alle drei Jahre überprüft. So\u0002fern sich die Fallzahl in einem Korridor von +/- 20 Prozent verändert, hat dies keine Auswirkungen \r\nauf die Einstufung bezüglich der Fallzahl. Die Entwicklung der Fallschwere wird bei einer Neuein\u0002stufung hingegen umfassend berücksichtigt. (…) Sicherstellungszuschläge bleiben erhalten. Die \r\nBereiche Pädiatrie, Geburtshilfe, Stroke Unit, Spezielle Traumatologie, Intensivmedizin und Not\u0002fallversorgung erhalten neben den bisherigen Sicherstellungszuschlägen einen zusätzlichen,\r\nnach Leistungsumfang gestaffelten Zuschlag. Dieser wird jedoch nicht aus dem bisherigen Erlös\u0002volumen der Krankenhäuser generiert. Hierfür werden seitens der GKV ebenfalls zusätzliche Mit\u0002tel bereitgestellt. Die Auszahlung erfolgt über die regulären Zahlungswege und damit nicht über \r\ndie Länder. Wenn es aufgrund von Schließungen oder Fusionen zur Verlagerungseffekten in \r\n14\r\nbenachbarte Krankenhäuser kommt, ist die Übertragung des Vorhaltebudgets des wegfallenden \r\nStandortes auf die aufnehmenden Standorte kurzfristig sicherzustellen.“ (S. 5-6)\r\nAnders als im Papier der Regierungskommission ist der Auszahlungsweg über das Bundesamt \r\nfür Soziale Sicherung (BAS) damit ausgeschlossen. Als Determinanten für die Vorhaltevergütung \r\nnicht mehr explizit erwähnt – und damit weder bestätigt noch ausgeschlossen – werden der Be\u0002völkerungsbezug sowie Prozess- und Ergebnisqualität. Inwiefern diese im Zuge der weiteren Ent\u0002wicklung noch Eingang finden, ist offen.\r\nBzgl. der Vorhaltevergütung sind somit drei Aspekte zu unterscheiden:\r\n1) Belastung der Kostenträger\r\n2) Mechanismus der Auszahlung\r\n3) Bemessung des Vorhaltebudgets für die einzelnen Krankenhäuser\r\nWährend Schritt 1 das Potential hat, ungewünschte umverteilende Effekte zwischen den Kosten\u0002trägern zu erzeugen, die eine Abweichung vom Äquivalenzprinzip und Fehlanreize nach sich zie\u0002hen, ist in Schritt 3 die Umverteilung zwischen den Krankenhäusern zu bewerten. In Schritt 2 \r\nsteht die Mechanik der Auszahlung im Vordergrund, die auch mit den vertrags- und versiche\u0002rungsrechtlichen Restriktionen der PKV und Beihilfe sowie sonstiger Kostenträger und Selbstzah\u0002ler kompatibel sein muss und Auswirkungen auf den administrativen Aufwand, die Dauer der Ab\u0002wicklung sowie die Transparenz haben kann.\r\n3 Status quo der Vergütung\r\n2002 wurde das Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für \r\nKrankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG), welches ab 2004 verpflichtend für alle Kranken\u0002häuser zur Anwendung kam, verabschiedet. Nach der Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip, \r\ntagesgleichen Pflegesätzen und Krankenhausbudgets stellt dies einen der bis dato weitrei\u0002chendsten Eingriffe in die Krankenhausvergütung dar. Zentrale Intention war dem Ausgabenan\u0002stieg entgegenzuwirken und Fehlanreize wie Verweildauermaximierung abzustellen (Reinhold et \r\nal. 2009).\r\nMit der Einführung des DRG-Systems kam es somit zu einer großen Krankenhausreform, die sich \r\ndurch drei Eckpunkte charakterisieren lässt: \r\n1) Leistungsgerechte Vergütung\r\n2) Förderung des Wettbewerbs\r\n3) Transparenz über Kosten und Leistungen\r\nIn dieser Hinsicht hat die Einführung der DRG auch positive Ergebnisse erreicht. Viele der Dis\u0002kussionen zu Unter-, Über- oder Fehlversorgung wären ohne die durch das DRG-System gewon\u0002nene Transparenz in ihrem Detailgrad heute nicht führbar. Das Management der Krankenhäuser \r\nhat sich erheblich professionalisiert und die Kostentransparenz befindet sich auf einem mit vor \r\nder Reform nicht mehr vergleichbaren Niveau. Die Effizienz der Leistungserbringung wurde mas\u0002siv erhöht. Ein intensiver Wettbewerb um Patienten setzte ein (Beivers und Emde 2020).\r\nInsgesamt beliefen sich die Gesundheitsausgaben im Krankenhaus 2021 auf 115 Mrd. €, was \r\neinem Viertel der gesamten Gesundheitsausgaben in Deutschland entspricht. Auch bei den \r\n15\r\nPKVen machen sich die Kostensteigerungen im Gesundheitswesen, allen voran in der stationä\u0002ren Leistungserbringung, bemerkbar (Bahnsen und Wild 2023). Mit 9,5 Mrd. € fallen dabei etwa \r\n8,3% auf die PKVen. \r\nDie Kostensteigerung seit 2011, als die stationären Ausgaben der PKVen bei 7,9 Mrd. € lagen, \r\nbeträgt bis 2021 damit 20,3%. Das entspricht in der 10-jährigen Periode einer jährlichen Wachs\u0002tumsrate (CAGR) von 2% (Statistisches Bundesamt 2021). In Anbetracht des korrespondieren\u0002den Leistungsvolumens erscheint die Steigerung eher moderat. In welchem Umfang sich die \r\nDRG-Einführung auf die Kostenentwicklung ausgewirkt hat, lässt sich durch die gegenläufigen \r\nEffekte (Effizienzsteigerung bei gleichzeitigem Anreiz zur Mengenausweitung) nur schwer bezif\u0002fern.\r\nFür die PKVen war 2021 der größte Posten der Gesundheitsausgaben im Krankenhaus die allge\u0002meinen Krankenhausleistungen (5,3 Mrd. €) gefolgt von den Wahlleistungen Chefarzt (2,1 Mrd. \r\n€). Der restliche Betrag beinhaltete die Wahlleistungen Unterkunft, Ersatz-Krankenhaustagegeld \r\nund Sonstige Zahlungen (VPKV 2023b).\r\n3.1 Systemische Unterschiede zwischen GKV und PKV\r\nGrundsätzlich bestehen bei der Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen keine Unter\u0002schiede zwischen den PKV-Unternehmen und den gesetzlichen Krankenkassen. Diese werden \r\nfür alle Patienten gleich hoch vergütet. Die Abrechnung erfolgt im Wesentlichen auf Grundlage \r\nvon DRGs, abhängig von Kriterien wie Diagnose und Behandlung (Blümel et al. 2020).\r\nBei der Übernahme der Kosten durch den Versicherer bestehen dagegen systemische Unter\u0002schiede zwischen GKV und PKV. Diese betreffen die Vertragsbeziehungen und das Abrech\u0002nungssystem. Während in der GKV der Patient dem Leistungserbringer gegenüber die Vergütung \r\ngrundsätzlich nicht vertraglich schuldet, sondern die Krankenkasse die Gesundheitsleistung \r\nquasi für den Patienten ohne dessen Vorleistung einkauft (sog. Sachleistungsprinzip), ist der \r\nPKV-Patient zur Zahlung der Vergütung an den Leistungserbringer unmittelbar vertraglich ver\u0002pflichtet (Blümel et al. 2020). Das PKV-Unternehmen erstattet dem Patienten die Rechnungskos\u0002ten im Umfang des jeweiligen Versicherungstarifs (sog. Kostenerstattungsprinzip, Busse et al. \r\n2022). Im Falle der Zustimmung des Patienten ist zur Abkürzung des Zahlungsweges auch eine \r\nDirektabrechnung der allgemeinen Krankenhausleistungen und der Wahlleistung Unterkunft zwi\u0002schen PKV-Unternehmen und Krankenhaus möglich (vgl. § 17c Abs. 5 KHG).\r\nAuch wenn die Direktzahlung der Krankenhausrechnung seitens des Versicherers an das Kran\u0002kenhaus etabliert und akzeptiert ist, bleibt der PKV-Patient rechtlich vollumfänglich alleiniger \r\nVertragspartner des Krankenhauses. Dies muss bei der Ausgestaltung der künftigen Vorhalte\u0002kostenfinanzierung berücksichtigt werden. Diese muss an dieser Vertragsbeziehung ansetzen \r\nund mit ihr kompatibel sein. Daneben gibt es weitere Anforderungen und Regularien speziell für \r\ndie Private Krankenversicherung, die sich aus dem Versicherungsvertragsgesetz und dem Versi\u0002cherungsaufsichtsgesetz ergeben. Abbildung 2 stellt diese Unterschiede zwischen GKV und PKV \r\nschematisch dar.\r\n16\r\nAbbildung 2: Grundlegende Unterschiede zwischen GKV und PKV\r\nBei den GKVen findet das Sachleistungsprinzip Anwendung. Bei diesem Verfahren der Kosten\u0002erstattung rechnet die Krankenkasse direkt mit dem Leistungserbringer ab. Die Krankenkassen \r\nerhalten zur Vergütung der erbrachten medizinischen Leistungen ihrer Mitglieder die finanziellen \r\nMittel über den Gesundheitsfonds. In diesen zahlen neben den Krankenkassen mit den Beiträ\u0002gen der Arbeitgeber und Mitglieder unter anderem auch die Bundesagentur für Arbeit, die Ren\u0002tenversicherung und die Minijobzentrale ein. Ebenso werden Steuermittel zur Aufstockung des \r\nGesundheitsfonds verwendet. \r\nWährend in der PKV die Versicherungsbeiträge äquivalent zu den individuellen Risikofaktoren der \r\nVersicherten kalkuliert werden (sog. Äquivalenzprinzip), werden in der GKV die Beiträge nach der \r\nwirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten kalkuliert (sog. Solidaritätsprinzip). Über \r\nden morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) werden in der GKV bestimmte \r\nRisikofaktoren des jeweiligen Versichertenklientel einer Kasse im Rahmen der Verteilung der Gel\u0002der aus dem Gesundheitsfonds ausgeglichen. In der PKV existiert kein derartiger Risikostruktur\u0002ausgleich, da hier für Versicherte risikoadjustierte Rückstellungen gebildet werden (Busse et al. \r\n2022).\r\nNeben der Vergütung der stationären Krankenhausleistungen im DRG-System beteiligen sich die \r\nPKVen anteilig an weiteren relevanten Ausgaben wie für die Sicherstellungszuschläge.\r\nZu berücksichtigen sind ferner reine Selbstzahler sowie die Beihilfe und weitere sonstige Kosten\u0002träger wie die Unfallversicherung, Bundeswehr und Bundespolizei (Masanek und Gürkan 2017). \r\n3.2 Systematik der Dualen Finanzierung\r\nSeit 1972 besteht mit der Einführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in Deutsch\u0002land die Systematik der Dualen Krankenhausfinanzierung. Diese wurde auch in Folge der DRG\u0002Einführung von 2002 nicht verändert (Blümel et al. 2020). Das System der dualen Finanzierung \r\nlegt fest, dass bei der Finanzierung zwischen den betrieblichen Kosten und den Investitionskos\u0002ten differenziert wird: \r\nMit den DRG-Erlösen, welche durch die Krankenversicherungen finanziert werden, sollen die \r\ndurch die Behandlung der Patienten entstehenden Betriebskosten gedeckt werden. Der DRG\u0002Erlös setzt sich dabei aus einem Landesbasisfallwert multipliziert mit dem Relativgewicht der \r\nDRG sowie potentiellen Zu- oder Abschlägen zusammen. Der Landesbasisfallwert variiert je \r\nnach Bundesland. Mittels dieser Systematik sollen die leistungsabhängigen Fallpauschalen alle \r\n \r\n \r\n \r\nBehandlungs \r\nvertrag\r\nVergütungsvertrag\r\nGKV Vertrag\r\n \r\n \r\n \r\nBehandlungs \r\nvertrag\r\nPKV Vertrag\r\nVergütungs \r\nvertrag\r\n \r\ni.d.R. Direktabrechnung \r\nbei Krankenhaus \r\nleistungen \r\n17\r\nbetriebsbedingten fixen und variablen Kosten finanzieren. Die Erlösermittlung für jede DRG ba\u0002siert dabei auf den Fallkosten der sogenannten Kalkulationskrankenhäuser, welche jährlich ihre \r\nKostendaten an das InEK übermitteln. So soll der durchschnittliche Ressourcenaufwand für die \r\njeweilig erbrachte Leistung als Grundlage der Vergütung dienen (Blümel et al. 2020).\r\nEine Ausnahme bilden seit 2020 die Pflegepersonalkosten, welche über ein Pflegebudget ausge\u0002gliedert werden. Die Wahlleistungen sind ebenfalls nicht durch die Fallpauschalen gedeckt. Die \r\nKosten für die Wahlleistung Unterkunft werden zwischen den PKVen und dem Krankenhaus indi\u0002viduell vereinbart. Grundlage hierfür bildet eine gemeinsame Empfehlung zwischen dem Ver\u0002band der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die wahl\u0002ärztliche Behandlung, beispielsweise die Chefarztbehandlung, wird nach GOÄ abgerechnet. Zu\u0002sätzlich können noch Zusatzentgelte sowie krankenhausindividuelle Entgelte anfallen, welche \r\nnicht in der DRG-Fallpauschale inkludiert sind. Ein Beispiel hierfür sind Entgelte für neue Unter\u0002suchungs- und Behandlungsmethoden. Außerdem nicht in der DRG-Vergütung enthalten sind \r\nambulant erbrachte Leistungen des Krankenhauses, die weder eine prä- noch eine poststatio\u0002näre Untersuchung darstellen. Diese werden im Falle einer persönlichen oder einer Institutser\u0002mächtigung für gesetzlich Versicherte nach EBM abgerechnet. Andernfalls erfolgt die Abrech\u0002nung nach GOÄ. Ebenfalls nicht über die DRG beziffert werden Entgelte für ambulantes Operie\u0002ren. Auch hier wird für GKV-Versicherte der EBM und für privat Versicherte die GOÄ angesetzt.\r\nDie Verantwortung der Investitionsfinanzierung obliegt nach dem Krankenhausfinanzierungs\u0002gesetz hingegen der öffentlichen Hand. Hier sind die Bundesländer dafür zuständig, notwendige \r\nInvestitionen mittels Fördermittel zu ermöglichen (Tiemann und Büchner 2022).\r\n3.3 Entwicklung der Investitionskostenfinanzierung\r\nEiner der Gründe, weswegen ein erheblicher Teil der Krankenhäuser vor großen finanziellen Her\u0002ausforderungen steht, besteht in der unzureichenden Investitionsfinanzierung der Bundeslän\u0002der. So fehlten laut des Krankenhaus Rating Reports 2023 im Jahr 2021 jährlich 3,3 Mrd. € an \r\nInvestitionsmitteln bei einem Investitionsbedarf von 6,6 Mrd. €. Somit wird der jährliche Inves\u0002titionsbedarf nur zur Hälfte von den Ländern gedeckt (Augurzky et al. 2023).\r\nAuch die DKG weist in ihrer jährlichen Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investi\u0002tionsfinanzierung eine erhebliche Lücke zwischen Investitionsbedarf und KHG-Fördermitteln\r\naus. Unberücksichtigt bleibt hierbei der Investitionsbedarf der Universitätskliniken, welche aus \r\nder Berechnung des Investitionsbedarfs ausgeschlossen wurden (DKG 2022).\r\nInvestitionsbedarf 2019 2020 2021\r\nInvestitionsbedarf in Mio. € 6.100 6.100 6.700\r\nKHG-Fördermittel in Mio. € 3.173 3.268 3.285\r\nInvestitionslücke in Mio. € 2.927 2.832 3.415\r\nTabelle 1: Investitionsbedarf\r\nQuelle: DKG 2022\r\nDie fehlenden Investitionsmittel können nur in geringem Maße durch die laufenden Kranken\u0002hauseinnahmen kompensiert werden, weswegen es zu einer Verringerung an Unternehmens\u0002substanz kommt. Zur Finanzierung der anderen Hälfte bzw. von Teilen der anderen Hälfte \r\n18\r\nwerden von den Krankenhäusern entweder andere Finanzierungsmöglichkeiten ausgeschöpft \r\noder die benötigten Investitionen bleiben aus (Tiemann und Büchner 2022). \r\nUm den dadurch entstehenden Verlust an Unternehmenssubstanz zu verhindern ist mindestens \r\neine Investitionsquote von 7% der Krankenhauserlöse erforderlich. Diese liegt 2021 jedoch nur \r\nbei 3,2% (Augurzky et al. 2023). Auch das BMG beziffert die Investitionsquote der Länder mit 3% \r\nfür das Jahr 2020 deutlich unter dem errechneten Bedarf (BMG 2023a). \r\nZukünftig wird der Investitionsstau aufgrund der notwendigen Digitalisierung, des steigenden \r\nBedarfs an energetischer Sanierung von Gebäuden oder dem kompletten Neubau von Kranken\u0002hausinfrastruktur weiterwachsen, wenn die Investitionsquote auf dem aktuellen Niveau ver\u0002bleibt. Die bereits erwähnten Kostensteigerungen der letzten Monate erschweren die finanzielle \r\nSituation der Krankenhäuser bei fehlender Investitionskostenfinanzierung durch die Länder zu\u0002sätzlich. So fällt die Kompensation der fehlenden Investitionsfördermittel der Länder durch die \r\nbetriebsbedingten Erlöse immer schwerer (Beivers und Emde 2020).\r\nAus dem von Bund und Ländern beschlossenen Eckpunktepapier geht hervor, dass die Verant\u0002wortung für die Investitionskostenfinanzierung bei den Ländern verbleibt und keiner Veränderung \r\nbedarf. Eine Lösung, wie eine Erhöhung auf das notwendige Maß erreicht werden könnte, zeich\u0002net sich aktuell nicht ab (BMG 2023b).\r\n4 Vorhaltevergütung – Implikationen für die Kostenträger\r\n4.1 Angemessene Verteilung der Belastung\r\nWährend auf Ebene der Leistungserbringer Argumente für eine Entkopplung von Vorhaltevergü\u0002tung und Leistung bestehen, ist die Situation für die Kostenträger komplexer. Auch diese stehen \r\nin einem regulierten und sozialrechtlich flankierten Wettbewerb zueinander. Dieser charakteris\u0002tische Ordnungsrahmen des deutschen Gesundheitssystems soll auf Kostenträgerseite dafür \r\nsorgen, dass im Bemühen um Versicherte Effizienz und Qualität im Vordergrund stehen. Die Ein\u0002führung von Vorhaltevergütungen hat das Potential, die Verteilung der Kosten erheblich zu be\u0002einflussen und sich dementsprechend auf Anreizstrukturen auszuwirken, die Rückwirkungen für \r\ndas Gesamtsystem mit sich bringen. \r\nStand heute (September 2023) ist bezüglich der Ausgestaltung der Vorhaltevergütung wenig be\u0002kannt, das Eckpunktepapier gibt nur grobe Anhaltspunkte zum Vorgehen. Das betrifft sowohl die \r\nZuweisung der Vorhaltevergütung an die Krankenhäuser als auch die Erhebung bei den Kosten\u0002trägern. Für die Kostenträger wird allerdings die weitere Ausgestaltung entscheidend dafür sein, \r\nob durch die Reform unerwünschte Nebeneffekte hinsichtlich Investitionen in Prävention, \r\nHinweis auf aktuelle Herausforderungen\r\nZum Erhalt der Unternehmenssubstanz ist eine Investitionsquote von \r\n7% der Krankenhauserlöse erforderlich. 2021 lag diese jedoch nur bei \r\n3,2%. Die führt zu einer erheblichen strukturellen Unterfinanzierung des \r\nKrankenhaussektors.\r\n19\r\nQualität und dem weiteren Engagement in der Ambulantisierung und damit der Vermeidung von \r\nKrankenhausfällen auftreten oder nicht.\r\nDiese Anreizwirkungen werden im Folgenden für verschiedene mögliche Varianten der Finanzie\u0002rung von Vorhaltevergütung analysiert. Dabei geht es nicht um den Weg der Abfinanzierung, son\u0002dern darum, nach welchem Mechanismus die finanzielle Last der Vorhaltevergütung auf die Kos\u0002tenträger verteilt wird. Im Raum stehen eine Verteilung nach der Zahl der Versicherten, nach der \r\nZahl der Behandlungsfälle oder nach gemäß ihrer Fallschwere gewichteten Fallzahlen (Casemix). \r\nIn diesem ersten Schritt stehen damit keine rechtlichen Fragen oder spezifischen Umsetzungs\u0002details im Fokus. Vielmehr sollen zunächst allgemein mögliche Umsetzungswege der Vorhalte\u0002vergütung auf Ebene der Kostenträger mit ihren Vor- und Nachteilen aufgezeigt werden.\r\n4.1.1 Versichertenbezogene Finanzierung der Vorhaltevergütung\r\nAls eine Variante der Verteilung auf Ebene der Kostenträger wird diskutiert, die Versichertenzah\u0002len als Maßstab zu nehmen. Dieser Ansatz birgt für die Vertragsbeziehungen zwischen allen Kos\u0002tenträgern und Leistungserbringern die Gefahr erheblicher Fehlanreize.\r\nBei versichertenbezogener Finanzierung der Vorhaltevergütung werden die Kostenträger benach\u0002teiligt, die in Ambulantisierungs- und Präventionsmaßnahmen investieren, um Krankenhausfälle \r\nzu vermeiden oder zumindest in ihrer Fallschwere zu mindern. Ein solches Vorgehen führt dazu, \r\ndass sie indirekt an den höheren Fallzahlen anderer Kostenträger beteiligt werden, die nicht in\u0002vestieren. Sobald sich die Fälle eines Kostenträgers und damit der Bedarf an Vorhaltung über\u0002proportional erhöhen, werden bei einer solchen versichertenbezogenen Berechnung zudem alle \r\nanderen Kostenträger finanziell mit belastet. \r\nDie versichertenbezogene Finanzierung der Vorhaltevergütung zieht zudem einen hohen regula\u0002torischen Aufwand nach sich. Denn bei Umsetzung werden die Kostenträger entlastet, deren An\u0002teil an Krankenhausfällen in Relation zur Zahl der Versicherten höher ist. Allerdings wird eine sol\u0002che unterschiedliche Verteilung im System der gesetzlichen Krankenversicherung bereits im \r\nmorbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) berücksichtigt. Damit müsste zwin\u0002gend eine Neuadjustierung des Morbi-RSA vorgenommen werden, da sonst die entsprechenden \r\nKostenträger „überkompensiert“ würden.\r\nEine versichertenbezogene Finanzierung von Vorhaltung hätte damit auf Ebene der Kostenträger \r\ndeutlich negative Auswirkungen, könnte weitere Investitionen in Ambulantisierung und Präven\u0002tion verhindern und weiteren Regulierungsbedarf nach sich ziehen. Zentrale Ziele des Reform\u0002vorhabens würden konterkariert.\r\n4.1.2 Fallbezogene Finanzierung der Vorhaltevergütung\r\nEtwas abgemildert aber grundlegend identisch ergibt sich das Problem, wenn Fallzahlen ohne \r\nBerücksichtigung der Fallschwere zur Verteilung herangezogen werden. Kostenträger profitieren \r\nnicht davon, wenn sie durch Präventionsmaßnahmen etc. mildere Krankheitsverläufe herbeifüh\u0002ren. Auch die Korrektur des morbiditätsorientierten Risikoausgleichs wäre weiterhin notwendig.\r\n4.1.3 Casemix-bezogene Finanzierung der Vorhaltevergütung\r\nZielführend für eine faire Lastenverteilung bei Einführung der Vorhaltefinanzierung erscheint die \r\nverursachergerechte Zuordnung nach Patientenfällen und deren Fallschwere, wie sie durch das \r\nG-DRG-System (Casemix) gewährleistet ist (siehe hierzu auch BKK Dachverband 2023 und TK \r\n2023). Eine zentrale Voraussetzung ist jedoch – gerade und insbesondere für die \r\n20\r\nÜbergangsphase – eine exakte Zuordnung der einzelnen DRGs zu einer Leistungsgruppe, was \r\nnach dem aktuellen Sachstand noch nicht gegeben ist. \r\nDas Eckpunktepapier wird zur Frage der Verteilung der Kosten der Vorhaltevergütung nicht weiter \r\nkonkret. Eine Klarstellung wäre erforderlich, insbesondere weil bei anderweitiger Ausgestaltung \r\nnicht nur Ungerechtigkeiten, sondern auch unerwünschte Effekte entstehen können. Längerfris\u0002tig würde dies – neben negativen Auswirkungen auf die Qualität der Gesundheitsversorgung –\r\nauch höhere Kosten im Gesamtsystem nach sich ziehen.\r\n4.2 Mechanismus der Auszahlung\r\nAus dem aktuellen Eckpunktepapier vom 10.07.2023 geht nicht hervor, wie die Abfinanzierung\r\nder Vorhaltepauschalen auf Kostenträgerseite genau aussehen soll (BMG 2023b). Es ist lediglich \r\ndie Rede von „reguläre[n] Zahlungswege[n] über Krankenhausrechnungen“ (BMG 2023b). Mögli\u0002che Umverteilungseffekte und administrativer Aufwand sind abhängig von der genauen Ausge\u0002staltung. Dass eine Vorab-Auszahlung der Vorhaltevergütung zwar aus Sicht der Krankenhäuser \r\nzur Verbesserung der Liquidität wünschenswert wäre, praktisch jedoch nicht abbildbar ist, \r\nwurde im Entstehungsprozess des Eckpunktepapiers bereits anerkannt. \r\nSelbstzahler erhalten ihre Rechnung direkt vom Krankenhaus und müssen an das Krankenhaus \r\nbezahlen. Für PKV und PKV-/Beihilfe-Versicherte ist es im Grunde ähnlich, auch wenn die PKV \r\nbei der in der Regel vorliegenden Einwilligung des Patienten direkt an Krankenhäuser auszahlt.\r\nZahlen sie selbst an das Krankenhaus, können sie sich den Rechnungsbetrag ggf. von ihrer Ver\u0002sicherung bzw. der Beihilfe (anteilig) erstatten lassen. Dies impliziert, dass auch die Vorhaltever\u0002gütung anteilig über diesen Weg abfinanziert wird. Die Rechnung weist demnach die Komponen\u0002ten Pflegebudget, den Vorhalteanteil und die Rest-DRG getrennt aus. Dadurch werden alle Zahler \r\n– egal ob PKV-Vollversicherung, Beihilfe, Selbstzahler oder andere Kostenträger – leistungsge\u0002recht beteiligt. Ergeben sich durch die gleichmäßige Abfinanzierung Unterschiede von den Ziel\u0002größen, sind diese ex post in Form einer Spitzabrechnung auszugleichen (siehe zur Notwendig\u0002keit einer Spitzabrechnung Abschnitt 4.4).\r\nKonkretisierender Vorschlag zur Umsetzung\r\nDie Beteiligung der jeweiligen Krankenkassen oder Krankenversicherun\u0002gen ist leistungsbezogen und orientiert sich am jeweiligen Casemix bzw. \r\nkumulierten DRG-Aufkommen.\r\nKonkretisierender Vorschlag zur Umsetzung\r\nZur Abfinanzierung der Vorhaltevergütung wird auf der Krankenhaus\u0002rechnung ein Vorhalteanteil ausgewiesen. Nach Abschluss der Abrech\u0002nungsperiode erfolgt bei Bedarf eine Spitzabrechnung.\r\n21\r\n4.3 Ausgleichsmechanismen und Kostenneutralität\r\nIm Eckpunktepapier wird festgehalten: „Durch die Einführung der Vorhaltefinanzierung erfolgt \r\neine neue Verteilung des bestehenden Erlösvolumens, ohne dass sich grundsätzlich das Erlös\u0002volumen durch die Einführung der Vorhaltevergütung insgesamt erhöht.“ (S. 4) Qua Definition \r\ndarf die Einführung von Vorhaltepauschalen nur eine Änderung im Preisgefüge darstellen, die \r\nsich lediglich auf die Verteilung auswirkt (KOMV 2019; Regierungskommission 2022). \r\nDies führt jedoch im Zeitverlauf zu aufwendigen und komplexen Korrektur- und Anpassungsnot\u0002wendigkeiten, wie bereits folgendes – stark vereinfachtes – Beispiel mit nur einem Krankenhaus \r\nund zwei Kostenträgern zeigt. Das Krankenhaus erbringt im Beispiel nur eine einzige DRG. Jegli\u0002che Effekte der Asynchronität von Leistungserbringung, Budgetverhandlungen, DRG-Kalkulation\r\nund -Auszahlung, Zusatzentgelte, Veränderungen und Spitzabrechnung des Pflegebudgets, \r\ndurch die Vorhaltevergütung ausgelöste Korrekturmechanismen etc. bleiben unberücksichtigt.\r\nGleiches gilt für die im Eckpunktepapier skizzierte Zwischenebene der Länder, die je nach Aus\u0002gestaltung weitere Korrekturmechanismen nach sich ziehen könnte, oder die Anpassungen, die \r\nnotwendig werden, wenn einzelne Krankenhäuser eine Leistungsgruppe nicht mehr bedienen\r\noder Standorte aus der Versorgung ausscheiden. Alle die hier genannten Punkte sind für eine \r\npraktikable Umsetzung jedoch ebenso von fundamentaler Bedeutung.\r\nTabelle 2 zeigt das Ausgangsszenario unter DRG-Bedingungen in Periode 1. Das Krankenhaus \r\nbehandelt ausschließlich Patienten mit einer DRG von 5.000 Euro. Von den 5.000 Euro entfallen \r\n1.000 Euro auf das Pflegebudget, 4.000 Euro sind die aDRG. Das Krankenhaus behandelt in der \r\nersten Periode 100 Patienten. 50 Patienten sind bei Kostenträger A versichert, 50 Patienten bei \r\nKostenträger B. Damit tragen beide Kostenträger in gleichem Umfang zum Gesamterlös des \r\nKrankenhauses von 500.000 Euro bei.\r\nTabelle 2: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: Ausgangsszenario (Periode 1)\r\nAkteure Kostenträger A Kostenträger B Krankenhaus\r\nFälle 50 50 100\r\nPflegebudget 50.000 50.000 100.000 20%\r\naDRG 200.000 200.000 400.000 80%\r\nGesamt\u0002aufwendungen/-erlös 250.000 250.000 500.000 100%\r\nDer Kostenträger A investiert nun in Ambulantisierung und Patientenmanagement. In Periode 2\r\nverringert sich die auf ihn entfallende Patientenzahl auf 40, wie in Tabelle 3 zu sehen ist. Unter \r\nden Bedingungen des Status quo ergibt sich folgendes Bild, wobei die vereinfachende Annahme \r\ngetroffen wird, dass die Pflegepersonalkosten in den Budgetverhandlungen vollständig auf das \r\ndem Leistungsaufwand entsprechende Niveau gekürzt werden.\r\n22\r\nTabelle 3: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: Ausgangsszenario bei Fall\u0002zahlreduktion (Periode 2)\r\nAkteure Kostenträger A Kostenträger B Krankenhaus\r\nFälle 40 50 90\r\nPflegebudget 40.000 50.000 90.000 20%\r\naDRG 160.000 200.000 360.000 80%\r\nGesamt\u0002aufwendungen/-erlös 200.000 250.000 450.000 100%\r\nFür die Einführung der Vorhaltevergütung müssen folgende Prämissen nun eingehalten werden:\r\n• Die Vorhaltevergütung inklusive Pflegebudget beträgt zunächst 60 % pauschal.\r\n• Die Gesamtkosten dürfen sich ceteris paribus durch die Einführung der Vorhaltevergü\u0002tung gegenüber dem Ergebnis unter DRG-Bedingungen nicht verändern.\r\n• Der Betrag der Vorhaltevergütung muss von Periode 1 auf Periode 2 konstant bleiben.\r\n• Die Zurechnung der Kosten auf die Kostenträger muss leistungsgerecht erfolgen, um dem \r\nÄquivalenzprinzip gerecht zu werden und Anreize zu Prävention und Ambulantisierung zu \r\nerhalten.\r\nIn Tabelle 4 wird nun das Ergebnis für Periode 1 unter einem System mit Vorhaltevergütung dar\u0002gestellt. Kern ist eine Reduktion der aDRG auf eine Rest-DRG (rDRG) durch die Ausgliederung der \r\nVorhaltevergütung. Vorhaltevergütung und Pflegebudget ergeben in Summe 60%.\r\nTabelle 4: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: Einführung Vorhaltevergütung\r\n(Periode 1)\r\nAkteure Kostenträger A Kostenträger B Krankenhaus\r\nFälle 50 50 100\r\nPflegebudget 50.000 50.000 100.000 20%\r\nVorhaltevergütung 100.000 100.000 200.000 40%\r\nrDRG 100.000 100.000 200.000 40%\r\nGesamt\u0002aufwendungen/-erlös 250.000 250.000 500.000 100%\r\nFür Periode 2 sind nun Anpassungen vorzunehmen, um die eingangs dargelegten Prämissen ein\u0002zuhalten. Das Gesamterlösaufkommen darf 450.000 Euro – dem Ergebnis unter DRG-Bedingun\u0002gen – nicht übersteigen. Das Vorhaltebudget muss konstant bei 200.000 Euro gehalten werden, \r\ndas Pflegebudget ist auf 90.000 Euro fixiert. Damit verbleibt ein Restbetrag von 160.000 Euro, der \r\nauf die 90 Fälle verteilt werden kann und damit die rDRG in Höhe von 1.777,77 Euro ergibt. Das \r\nPflegeentgelt je Fall beträgt 1.000 Euro. Der Vorhalteanteil an der DRG beträgt 2.222,22 Euro. Die \r\nKosten pro Fall bleiben damit konstant bei 5.000 Euro, es erfolgt jedoch eine Umverteilung der \r\nAnteile, wie sich auch aus Tabelle 5 ablesen lässt.\r\n23\r\nTabelle 5: Vorhaltevergütung – Implikation für Kostenträger: Vorhaltevergütung bei\r\nFallzahlreduktion (Periode 2)\r\nAkteure Kostenträger A Kostenträger B Krankenhaus\r\nFälle 40 50 90\r\nPflegebudget 40.000 50.000 90.000 20%\r\nVorhaltevergütung 88.889 111.111 200.000 44%\r\nrDRG 71.111 88.889 160.000 36%\r\nGesamt\u0002aufwendungen/-erlös 200.000 250.000 450.000 100 %\r\nDie Bewertung und die Anteile von Vorhaltevergütung und rDRG verschieben sich zwangsläufig.\r\nDer Anteil der rDRG sinkt auf nunmehr 36 %.\r\nAbschließend bleibt festzuhalten, dass Fallzahlveränderungen – losgelöst von ihrer Ursache –\r\nVeränderungen über die Zeit darstellen. Wenn zunächst mindestens über zwei, später über drei \r\nJahre die Vorhaltevergütung konstant gehalten werden soll, muss bei Veränderungen der Ge\u0002samtfallzahl eine Anpassung der Rest-DRG erfolgen. D.h. der variable Vergütungsanteil sinkt. \r\nWie in Abbildung 3 schematisch dargestellt, führt eine Fallzahlreduktion von 10 % bei einem kon\u0002stanten Pflegebudget und ein durch eine Korrekturmechanismus konstant gehaltenen Vorhalte\u0002vergütung zu einer Reduktion des Anteils der Rest-DRG und damit der variablen Vergütung von \r\n40 auf 36 %. Die im Beispiel gewählten Beträge sind auch hinsichtlich ihrer Größenordnung fiktiv \r\nund dienen nur zur Illustration des Zusammenhangs. \r\nAbbildung 3: Effekt einer Fallmengenreduktion auf den Anteil der Vorhaltevergütung (sche\u0002matische Darstellung)\r\nQuelle: Eigene Darstellung\r\nDurch den Ausgleichsmechanismus bleibt das Erlösvolumen bei einem gegebenen Leistungsvo\u0002lumen somit konstant, Veränderungen des Leistungsvolumens werden vollumfänglich \r\n24\r\nweitergegeben. Hierdurch werden Fehlanreize auf Ebene der Kostenträger vermieden. Im Falle \r\neiner Mengenausweitung würde der umgekehrte Effekt eintreten, d.h. der Anteil der Rest-DRG\u0002Vergütung am Erlösvolumen würde steigen.\r\nZur vereinfachten Illustration der grundlegenden Zusammenhänge wurde (und wird auch im Wei\u0002teren) vom Problem der zeitlichen Abfolge abstrahiert. Problematisch an dem Ausgleich ist aber, \r\ndass dieser exakt eigentlich erst ex-post erfolgen kann, weil Veränderungen über alle Kostenträ\u0002ger und Krankenhäuser zu berücksichtigen sind. Während im DRG-System die Festsetzung der \r\nErlöse vor Beginn eines Abrechnungsjahres erfolgt und eine solide Kalkulationsgröße für ein \r\nKrankenhaus bietet, würde mit dem oben genannten Ausgleich erst nachträglich eine Preisan\u0002passung erfolgen, auf die das einzelne Krankenhaus mit seiner Fallgestaltung kaum oder keinen \r\nEinfluss hat. Vergleichbares gilt für die Kostenträger. Hinsichtlich der Umsetzbarkeit wäre es von \r\nfundamentaler Bedeutung zu klären, wie dies – sei es prospektiv oder retrospektiv – so eingeplant \r\nwerden kann, dass es für alle Stakeholder eine praktikable Lösung darstellt.\r\nErschwerend kommt hinzu, dass die DRG einen bundesweiten Preis haben. In Kombination mit \r\nlandesbezogenen Vorhaltebudgets – das Eckpunktepapier ist hier noch vage, wie dies genau um\u0002zusetzen wäre – wären sogar Szenarien denkbar, die eine landesbezogene Preisanpassung der \r\nDRG nötig machen würden. Das wäre zum einen weder vermittelbar noch würde damit das ge\u0002samte DRG-System als bundeseinheitliche Systematik fortlaufend kalkulierbar bleiben.\r\n4.4 Modellerweiterung mit mehreren Krankenhäusern und alternativen An\u0002nahmen\r\nDie bisherigen Ausführungen fußen auf einem vereinfachten Modell mit nur einem Krankenhaus. \r\nBereits durch das Einführen eines zweiten Krankenhauses mit leicht abweichenden Entwicklun\u0002gen in den Fallzahlen, zeigen sich weitergehende Effekte (siehe tabellarische Darstellung in Ta\u0002belle 6 im Anhang).\r\nIn Periode 1 des Ausgangsszenarios unter DRG-Bedingungen hat das neue Krankenhaus B in Pe\u0002riode 1 eine mit dem Krankenhaus A identische Fallzahl. In Periode 2 kommt es bei Krankenhaus \r\nA zu einer Fallzahlreduktion um 10 Fälle, während die Fallzahl bei Krankenhaus B konstant bleibt. \r\nIm Beispiel findet die Fallzahlreduktion zudem nur bei Kostenträger A statt – die Fallzahl bei Kos\u0002tenträger B bleibt ebenfalls konstant. Geht man weiterhin von der in Kapitel 4.3 formulierten Prä\u0002misse aus, dass sich die Kosten in einem Szenario mit Vorhaltevergütung gegenüber dem Aus\u0002gangsszenario unter DRG-Bedingungen nicht erhöhen dürfen, muss es nach Einführung einer \r\nVorhaltevergütung (Periode 1) in Periode 2 bei einer Fallzahlreduktion zu einer Anpassung der \r\nrDRG sowie der Vorhaltekomponente der DRG kommen. Dies stellt sicher, dass das Gesamtvo\u0002lumen der Vorhaltevergütung konstant bleibt, während über eine Reduktion der rDRG die Ge\u0002samtkosten fixiert werden. Der Wert der Gesamt-DRG bleibt konstant. Dies führt dazu, dass auf \r\nEbene der Kostenträger aggregiert, wie bei Betrachtung der einzelnen Kostenträger ein identi\u0002sches Ergebnis wie im Ausgangsszenario erreicht wird. Da die Abfinanzierung weiter über die \r\nFälle erfolgt, führt dies bei erhöhten DRG-Anteilen der Vorhaltevergütung zu einer Erhöhung der \r\nausgezahlten Vorhaltevergütung bei Krankenhaus B. Zugleich ist die Erhöhung für Krankenhaus \r\nA nicht ausreichend, um das gleiche Niveau an Vorhaltevergütung zu erreichen, wie in Periode 1. \r\nSomit wird eine Umverteilung des ausgezahlten Budgets erforderlich (Spitzabrechnung), die\r\nbeide wieder auf das Niveau von Periode 1 bringt. Nicht kompensiert wird im Beispiel allerdings \r\ndie Abwertung der rDRG, die sich als negativer externer Effekt auf Krankenhaus B durschlägt. \r\nDieses wird im abschließenden Vergleich gegenüber dem Ausgangsszenario unter DRG-\r\n25\r\nBedingungen schlechter gestellt, während das Krankenhaus A sich durch die eingefrorene Vor\u0002haltevergütung besserstellt. Ein Ausgleich der rDRG-Effekte würde dazu führen, dass die variab\u0002len Erlöse, also die rDRG zwischen Krankenhäusern variiert.\r\nDa das Eckpunktepapier noch äußerst vage bleibt, sind auch andere Interpretationen, Prämissen\r\nund Annahmen denkbar (siehe hierzu exemplarisch BKK Dachverband 2023 oder persönliche \r\nÄußerungen verschiedener Stakeholder zur jeweiligen Interpretation). So könnte die Prämisse \r\naufgehoben werden, dass sich die Gesamtkosten ceteris paribus durch die Einführung der Vor\u0002haltevergütung gegenüber dem Ergebnis unter DRG-Bedingungen nicht verändern dürfen. Zu\u0002gleich könnte die Prämisse eingeführt werden, dass sich für Krankenhäuser, die keine Fallzahl\u0002veränderung erfahren, keine externen Effekte ergeben dürfen. Wichtig ist stets zwischen dem \r\nWeg der Abfinanzierung und der faktischen Inzidenz der Kosten bzw. Erlöse (wer trägt faktisch \r\nam Ende nach Abschluss aller Umverteilungsmaßnahmen die Kosten bzw. wer realisiert die Er\u0002löse), zu differenzieren. Für eine tabellarische Darstellung möglicher Varianten hierfür Tabelle 7\r\nim Anhang. \r\nIm Ausgangsszenario ändern sich im Vergleich zum vorangehenden Beispiel lediglich die Annah\u0002men zur Verteilung der Fallzahlen auf die Kostenträger. Geht man davon aus, dass die Vorhalte\u0002vergütung für Krankenhaus A unmittelbar konstant bleiben soll und Krankenhaus B keine negati\u0002ven Effekte erleiden soll, könnte dies in Variante 1 eines Szenarios unter Vorhaltevergütung \r\ndadurch gelöst werden, dass Kostenträger A – auf ihn entfällt die Fallzahlreduktion – das Delta in \r\nder Vorhaltevergütung finanziert – sein Anreiz auf Fallzahlreduktion hinzuwirken würde deutlich \r\nreduziert. Gegenüber einer Fallzahlreduktion im Ausgangsszenario stellt sich Kostenträger A um \r\ndiesen Ausgleichsbetrag schlechter, Krankenhaus A besser. Krankenhaus A erhält von Kosten\u0002träger A eine andere Gesamt-DRG als von Kostenträger B, da Kostenträger A einen höheren Be\u0002trag für die Vorhaltevergütung inkludiert. Für Kostenträger B und Krankenhaus B ändert sich im \r\nBeispiel nichts. Im Extremfall würden sich jedoch für jede Krankenhaus-Kostenträger-Kombina\u0002tion unterschiedliche Vergütungsmodalitäten ergeben. Eine solche Vielzahl von Modalitäten \r\nwäre für ein Gesamtsystem wohl kaum beherrschbar und würde den Ansatz einer fairen Lasten\u0002verteilung unterlaufen. Auf Gesamtsystemebene kommt es zu höheren Ausgaben.\r\nIn Variante 2 wird die Last der Vorhaltevergütung auf beide Kostenträger verteilt, indem die zu \r\nerreichende Vorhaltevergütung für Krankenhaus A durch die Zahl aller Fälle geteilt wird, die ver\u0002schiedene Kostenträger in dieses Krankenhaus einweisen. Die rDRG bleibt stabil. Damit wird \r\nKostenträger A gegenüber Szenario 1 etwas entlastet, stellt sich aber noch immer schlechter als \r\nim Szenario unter DRG-Bedingungen. Durch seine höhere Fallzahl in Krankenhaus A muss sich \r\nKostenträger B proportional und damit stärker als Kostenträger A an der Finanzierung der Vorhal\u0002tevergütung beteiligen. Die Steuerung eines Ausgleichs alleinig über die Vorhaltekomponente er\u0002höht die Wahrscheinlichkeit, dass das Gesamtsystem höhere Ausgaben als im Ausgangsszena\u0002rio verzeichnet. Das Gesamtsystem verzeichnet weiterhin höhere Ausgaben als im Ausgangssze\u0002nario.\r\nEs bleibt festzuhalten, dass dringend mehr Transparenz zu den konkreten Ausgestaltungsmoda\u0002litäten erforderlich ist, um eine fundierte Diskussion der Vor- und Nachteile verschiedener Vari\u0002anten möglich zu machen. Die möglichen Umverteilungseffekte zwischen Krankenhäusern und / \r\noder Kostenträgern sind potentiell erheblich und müssen entsprechend Berücksichtigung fin\u0002den. Auch praktische Probleme wie der zeitliche Verzug zwischen Auszahlungsperiode und dem \r\n26\r\nVorliegen von belastbaren Daten zu Fallzahl und Fallschwere sind im vorliegenden Modell noch \r\nnicht abgebildet.\r\n4.5 Plausibilität der Kostenneutralität mit Blick auf die Gesamtreform\r\nFür die Kostenträger ist es von zentraler Bedeutung, dass die Reform per se keine zusätzlichen \r\nBelastungen verursacht. Im Eckpunktepapier wird dies eigentlich zugesichert. Inwiefern dies nur \r\nfür die Einführung oder auch eine längerfristige Betrachtung (z.B. wie im vorangehenden Ab\u0002schnitt bei einer Berücksichtigung von Fallzahlentwicklungen) gilt, ist offen.\r\nDoch auch an anderer Stelle ist unklar, ob die Kostenneutralität tatsächlich realisiert werden \r\nkann. Inwiefern sich die Einführung der Leistungsgruppen per se oder das neue Format der Sek\u0002torenübergreifenden Versorger (Level 1i) im Vergleich zum Status quo eine wirtschaftliche(re)\r\nLeistungserbringung und damit gleiche / niedrigere Kosten zulassen, bleibt beispielsweise offen. \r\nVielmehr gibt es zumindest Hinweise darauf, dass reformbedingt auch kostensteigernde Effekte \r\nzu erwarten sind. Dies ergibt sich nicht nur aus laut Eckpunktepapier ergänzend zu finanzieren\u0002den Zuschlägen für koordinative Aufgaben der Universitätsklinika und weitere (Sicherstellungs-)\r\nZuschläge für einzelne Leistungsgruppen. Wenn eine dem Primat der Qualitätsoptimierung fol\u0002gende Umgestaltung der Versorgungslandschaft Ineffizienzen in der Auslastung der Strukturen \r\nerzeugt, impliziert auch dies Kostensteigerungen – rein sachlogisch bedingt, frei jeglicher Wer\u0002tung (Schmid 2023). Auch die administrative Ebene des neuen Systems wird – selbst wenn ein\u0002zelne Instrumente wie der Fixkostendegressionsabschlag entfallen können – eher zusätzlichen \r\nAufwand verursachen.\r\nDamit sich finanziell entlastende Effekte einstellen, müsste die Einführung der Vorhaltepauscha\u0002len zu einer massiven Effizienzsteigerung führen. Aktuell ist nicht ersichtlich, durch welche An\u0002reize diese entstehen könnten. Es bräuchte starke Anreize zur Umverteilung von Leistungsgrup\u0002pen und Konsolidierung von Standorten, die sich aus dem Stand des Eckpunktepapiers jedoch \r\nnoch nicht erkennen lassen. Wie in Kapitel 5.2 noch näher ausgeführt, kommt es durch den im \r\nEckpunktepapier skizzierten Ansatz der Vorhaltevergütung nur zu geringfügigen umverteilenden \r\nEffekten, was darauf hindeutet, dass die Veränderungsanreize im System gegenüber dem Status \r\nquo minimal sind. Inwiefern eine Übertragbarkeit von Vorhaltebudgets hier neue Anreize setzt, \r\ndie über die des DRG-Systems hinausgehen, ist noch völlig offen. \r\nNachdem aktuell zudem nicht absehbar ist, dass die Bundesländer die Lücke in der Investitions\u0002kostenfinanzierung flächendeckend schließen (siehe hierzu auch Kapitel 3.3), bleibt bereits al\u0002lein aus diesem Aspekt ein negativer Finanzierungssaldo bestehen. Dies resultiert in einem wei\u0002terhin hohen Druck, aus den Betriebserlösen auch Investitionskosten zu decken. Sollte durch die \r\nReform eine bessere Verteilung der Erlöse auf die Krankenhäuser gelingen, könnte dies den \r\nDruck auf die Bundesländer zumindest kurzfristig sogar reduzieren, ihren Verpflichtungen nach\u0002zukommen, da weniger Krankenhäuser insolvenzgefährdet wären. Da es sich hier jedoch um eine \r\nAufteilung der DRG und demnach der Betriebskosten handelt, wäre ein solches „Missverständ \r\nnis“ seitens der Länder fatal und würde die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser in ihrer \r\nGesamtheit weiter verschlechtern. Die Finanzierungspflicht der Länder würde so weiterhin auf\r\ndie Krankenhäuser und letztlich auf die Kostenträger abgewälzt. Entsprechend muss immer wie\u0002der gegenüber den Ländern betont werden, dass die duale Finanzierung auch nach einer solchen \r\nReform weiterhin Bestand hat und somit die Investitionsaufgaben weiterhin vollumfänglich, d.h.\r\nzu 100 %, den Ländern zugeschrieben werden.\r\n27\r\n5 Vorhaltevergütung – Implikationen für die Leistungserbringer\r\nDie Tatsache, dass 59% der Krankenhäuser 2022 ein negatives Jahresergebnis erwarteten (DKI \r\n2022) sowie Umfragen und Berichte, die für 2023 noch weiter ansteigende finanzielle Defizite\r\nerwarten lassen (DKG 2023), unterstreichen insbesondere den kurzfristigen Handlungsbedarf, \r\nder zusätzlich zu den grundsätzlichen strukturellen Problemen besteht. \r\nDas zentrale Element des Reformvorschlags, die Einführung von Vorhaltepauschalen, um die \r\nKrankenhäuser bei der Deckung ihrer Fixkosten zu unterstützen, stellt zunächst einen diskutab\u0002len Ansatz dar (Regierungskommission 2022). Wie bereits ausgeführt, kommt es jedoch schon \r\ndurch die Prämisse der Erlösneutralität lediglich zu einer Umverteilung, nicht zu einem Aufwuchs \r\nan finanziellen Mitteln. Umso wichtiger ist es, die möglichen Wirkungsweisen und Anreize der \r\nVorhaltevergütung detailliert zu analysieren, was bisher nur punktuell geschehen ist.\r\nUnabhängig von der konkreten Ausgestaltung der Vergütung erzeugt jede Form ihre eigenen An\u0002reize. Diese ergeben sich daraus, dass der Akteur durch sein Verhalten – beispielsweise hinsicht\u0002lich der Menge der von ihm angebotenen Leistung – seine wirtschaftliche Situation verändert. \r\nDies gilt auch bei einem fixen Budget, welches unabhängig von der erbrachten Menge ist. Jede \r\nzusätzlich bereitgestellte Einheit erhöht die Kosten des Anbieters während die Erlöse konstant \r\nbleiben. Die Berücksichtigung ökonomischer Anreize bleibt – gerade auch bei zunehmend knap\u0002pen Ressourcen – dementsprechend von besonderer Bedeutung. Der Begriff der Entökonomisie\u0002rung führt hier in die Irre.\r\nFür die folgenden Analysen und graphischen Darstellungen ist zu berücksichtigen, dass es sich \r\num schematische Darstellungen zur Illustration der grundlegenden Zusammenhänge handelt. \r\nDie hinterlegten Werte haben keinen normativen Charakter. Betrachtet wird die Leistungserbrin\u0002gung in einer Leistungsgruppe. Krankenhaus A und Krankenhaus B unterscheiden sich nur hin\u0002sichtlich der realisierbaren Fallzahlen, nicht jedoch hinsichtlich des Casemix-Index (Fall\u0002schwere-Index) oder anderer Charakteristika. Ferner wird zunächst vom für die Übergangsphase \r\nrelevanten Szenario mit einem pauschalen Vorhalteanteil von 60% je Leistungsgruppe ausge\u0002gangen, welcher das Pflegebudget inkludiert. Die Umstellung auf eine DRG-spezifische Berech\u0002nung verändert die grundlegenden Mechanismen nicht. Auch die im Eckpunktepapier beschrie\u0002bene Zwischenebene der Länder hat hierauf keine Auswirkungen, kann jedoch durchaus zusätz\u0002liche Korrekturmechanismen erforderlich machen. Der Graph „Erlös DRG“ bezieht sich immer \r\nauf die Erlössituation unter reinen DRG-Bedingungen (sozusagen vor Einführung des Pflegebud\u0002gets) und ermöglicht so den direkten Vergleich zwischen den verschiedenen Szenarien der \r\nHinweis auf Umsetzungsrisiken\r\nEs gibt Anhaltspunkte, dass die Umsetzung der Reform nicht \r\naufwandsneutral erfolgen kann. Die Realisierbarkeit postulierter \r\nEffizienzgewinne ist derzeit noch nicht bewertbar, da konkrete \r\nUmsetzungskonzepte noch nicht existieren. Das System bleibt \r\nstrukturell unterfinanziert, solange die Bundesländer nicht \r\nflächendeckend der Verpflichtung zur Investitionskostenfinanzierung \r\nnachkommen.\r\n28\r\nVorhaltevergütung und einer klassischen DRG-Situation. Vom Pflegebudget wird aus Gründen \r\nder besseren Nachvollziehbarkeit abstrahiert.\r\n5.1 S k m S q d „ d l yp ch “ h l v ü \r\nAbbildung 4 zeigt zunächst die Anreizsituation im DRG-Setting. Die Kostenfunktion setzt sich \r\nstets aus fixen und variablen Kosten zusammen. Die als linear angenommene Kostenfunktion \r\nschneidet die Y-Achse entsprechend bei einem positiven Wert. Da im Beispiel Erlöse nur über \r\neine fallbezogene DRG-Vergütung erfolgen, schneidet die Erlösfunktion die Y-Achse bei null. \r\nKrankenhaus B erzielt ein positives Ergebnis (Gewinn), da bei der von ihm erreichten Fallzahl die \r\nErlöse die Kosten übersteigen. Durch eine Erhöhung der Fallzahl kann es seinen Gewinn weiter\r\nvergrößern.2 Es besteht der bereits diskutierte starke Anreiz zur Mengenausweitung. Hinzu \r\nkommt, dass Krankenhäuser mit grundsätzlich gleicher Kostenstruktur aber zu geringer Fallzahl \r\n(Krankenhaus A) defizitär sind, insbesondere da sie ihre Fixkosten über die geringe Fallzahl nicht \r\nrefinanziert bekommen. Bei der von Krankenhaus A erreichbaren Fallzahl bleiben die Erlöse hin\u0002ter den Kosten zurück.\r\nHinweis: Das jeweils relevante wirtschaftliche Ergebnis ergibt sich aus dem Schnittpunkt der Fallzahl mit \r\nder jeweiligen Geraden. Exemplarisch wird dies in der vorliegenden Abbildung für Krankenhaus A darge\u0002stellt. Dieses realisierte bei der gegebenen Fallmenge Kosten in Höhe von *\r\n)\r\n, Erlöse in Höhe von **) und \r\neinen (negativen) Gewinn (=Verlust) in Höhe von ***)\r\n.\r\nAbbildung 4: Kosten- und Erlössituation im DRG-Setting\r\nFolgt man nun dem eigentlichen Wortsinne einer Vorhaltevergütung, dann adressiert diese die \r\nKosten der Bereitstellung eines Leistungsangebots unabhängig von seiner Inanspruchnahme. Im \r\nRegelfall betrifft dies entsprechend die Fixkosten. Folgt man diesem Ansatz beim Wechsel von \r\neiner reinen DRG-Vergütung (DRG) hin zu einer Kombination aus (zumindest kurzfristig fixer) Vor\u0002haltepauschale und Rest-DRG, verändert sich die Erlösfunktion wie in Abbildung 5 dargestellt. \r\n2\r\nIn dieser und den fortfolgenden Abbildungen sind die üblichen sprungfixen Kosten – z.B. weil für die Be\u0002handlung weiterer Patienten zusätzliches Personal angestellt werden muss oder neue Geräte benötigt \r\nwerden – nicht dargestellt. Ein hoher diesbezüglicher Kostenanstieg könnte dazu führen, dass die Leis\u0002tungserbringung nicht weiter ausgedehnt wird.\r\n29\r\nDie – unabhängig von der konkreten Fallzahl ausgezahlte – Vorhaltevergütung erreicht hier das \r\nNiveau der Fixkosten. Die Erlösfunktion startet folglich – im Gegensatz zu der Erlösfunktion unter \r\nDRG-Bedingungen – deutlich über Null auf Höhe der Fixkosten. Die variablen, d.h. fallbezogenen \r\nVergütungselemente (Rest-DRG) sind geringer, was zu einem flacheren Verlauf der Erlösfunktion \r\nführt, und reflektieren exakt die variablen Kosten. Als Folge des identischen Verlaufs von Kosten\u0002und Erlösfunktion ist der Anreiz zur Mengenausdehnung neutralisiert. Der Gewinn bzw. Verlust \r\ngeht für beide Krankenhäuser trotz unterschiedlicher Fallzahlen gegen null.\r\nIn dieser wie in den folgenden Abbildungen ist die Gerade „Erlös DRG“ lediglich als Referenz wei\u0002ter abgebildet. Diese stellt die Vergütung im klassischen DRG-Setting dar.\r\nAbbildung 5: Maximale Vorhaltevergütung\r\nEine derartige Umsetzung der Vorhaltevergütung würde beispielsweise Angeboten entsprechen, \r\ndie vom Vorhaltecharakter dominiert werden, wie der Feuerwehr oder dem Winterdienst. Auf den \r\nKrankenhaussektor wären derartige Konzepte, die sich dem Selbstkostendeckungsprinzip annä\u0002hern, nicht ohne gravierende Fehlanreize übertragbar und würden sich mittelfristig auch negativ \r\nauf die Versorgung der Patienten auswirken. Kostendeckung führt in der Regel zu Ineffizienzen\r\nund fördert unwirtschaftliches Verhalten, da der Druck wirtschaftlich zu handeln geringer ist oder \r\nsogar komplett entfällt. Damit wird auch der Wettbewerb geschwächt, da es faktisch keine Kon\u0002kurrenz um Patienten mehr gibt, wenn zusätzliche Fälle die wirtschaftliche Situation nicht ver\u0002bessern. Zudem ist – anders als bei exogenen Faktoren wie Bränden oder Wetterereignissen – die \r\nLeistungsmenge im Gesundheitswesen beeinflussbar. \r\nAuch die Erzielung von Gewinnen muss schon rein aus betriebswirtschaftlichen Gründen im \r\nKrankenhaussektor unabhängig von der Trägerart möglich sein, aber auch wenn nicht beispiels\u0002weise ein massiver Abfluss privaten Kapitals in Kauf genommen werden soll (Augurzky 2020). \r\nAus diesen und vielen weiteren Gründen kommen selbstkostendeckende Varianten der Vergü\u0002tung für den Krankenhaussektor nicht in Frage. Entsprechend wäre zu erwarten, dass eine Lö\u0002sung, welche die positiven wie negativen Anreize der beiden beschriebenen Extreme austariert, \r\nsich zwischen den beiden Varianten DRG und „maximaler Vorhaltevergütung“ bewegt.\r\n30\r\n5.2 Umsetzung der Vorhaltevergütung laut Eckpunktepapier\r\nBasierend auf den aus dem Eckpunktepapier zu entnehmenden Daten ergibt sich folgende Um\u0002setzung der Vorhaltevergütung. Konkret soll die Bemessung der Vorhaltevergütung an Fallzahlen \r\nund Fallschwere, also dem Casemix-Index, ansetzen: „Jedes Krankenhaus wird in jeder ihm \r\ndurch das Land zugewiesenen Leistungsgruppe nach seiner bisherigen Fallzahl und Fallschwere \r\neingestuft.“ (S. 5) Für die Übergangsphase soll je Leistungsgruppe ein pauschaler Abzug in Höhe \r\nvon 60 % erfolgen. Die Vorhaltevergütung in Höhe von 60 % ist inklusive des Pflegebudgets zu \r\nverstehen. Zur Reduktion der Komplexität wird dieses im Weiteren nicht differenziert dargestellt.\r\nSpäter erfolgt – um die unterschiedlichen Kostenstrukturen einzelner Eingriffe und Behandlun\u0002gen adäquat abbilden zu können – eine an den realen Vorhaltekosten orientierte und nach DRG \r\ndifferenzierte Kalkulation. Die Bemessungsgrundlage für das zuzuteilende Volumen bleibt nach \r\naktuellem Kenntnisstand jedoch weiterhin der Casemix. Im Konzept der Regierungskommission \r\nangesprochene alternative Größen (z.B. mit Bezug zur Bevölkerung etc.) sind im Eckpunktepapier \r\nnicht genannt. Wie zu Beginn dieses Kapitels erwähnt, wird weiter angenommen, dass sich die \r\nbeiden Krankenhäuser A und B lediglich in der Anzahl der erbrachten Fälle unterscheiden und \r\nsomit den gleichen CMI aufweisen.\r\nHinweis: „Erlös KH A“ bzw. „Erlös KH B“ setzen sich hier und im Weiteren jeweils aus der krankenhaus\u0002spezifischen Vorhaltevergütung sowie der rDRG zusammen. Die Gerade „Erlös DRG“ repräsentiert das in \r\nAbbildung 4 dargestellte Ergebnis im DRG-Setting und wird lediglich als Referenz abgebildet.\r\nAbbildung 6: Kosten- und Erlössituation bei Vorhaltevergütung nach dem Eckpunktepapier\r\n(kurzfristig für 2 bzw. 3 Jahre)\r\nHinweis: „Erlös KH A“ bzw. „Erlös KH B“ setzen sich hier und im Weiteren jeweils aus der krankenhaus\u0002spezifischen Vorhaltevergütung sowie der rDRG zusammen. Die Gerade „Erlös DRG“ repräsentiert das in \r\nAbbildung 4 dargestellte Ergebnis im DRG-Setting und wird lediglich als Referenz abgebildet.\r\nAbbildung 6 zeigt die sich daraus ergebenden Implikationen für die Erlösfunktion. Jedes Kranken\u0002haus hat in Abhängigkeit von seiner Fallzahl nun eine eigene Erlösfunktion. Die Bemessungs\u0002grundlage bildet die jeweilige Fallzahl multipliziert mit dem Casemix-Index und dem \r\n31\r\nLandesbasisfallwert. Im gewählten Beispiel ist die Erlösfunktion unter DRG-Bedingungen für \r\nbeide Krankenhäuser gleich (Erlös DRG), da sie denselben Casemix-Index aufweisen. Von der \r\nBemessungsgrundlage, die hier dem DRG-Erlös entspricht, werden 60% der Vorhaltevergütung \r\nzugeordnet. Dies impliziert, dass das Krankenhaus A mit der niedrigeren Fallzahl auch eine nied\u0002rigere Vorhaltevergütung erhält, obwohl es mit einer identischen Kostenstruktur wie das Kran\u0002kenhaus B mit deutlich höheren realen Kosten der Vorhaltung konfrontiert ist. Die je Krankenhaus \r\nunterschiedlich hohe Vorhaltevergütung in diesem Szenario bedingt die nun abweichenden Er\u0002lösfunktionen für Krankenhäuser A und B. Als Gemeinsamkeit der Erlösfunktionen bleibt ledig\u0002lich die Steigung, da die Rest-DRG für beide Häuser identisch ist. Der Erlös KH A bzw. KH B setzt \r\nsich zusammen aus der jeweils spezifischen Vorhaltevergütung und der einheitlichen rDRG. Wei\u0002terhin kann das Krankenhaus mit weniger Fällen, hier A, keinen positiven Deckungsbeitrag erzie\u0002len, da die Kosten im für das Krankenhaus erreichbaren Fallzahlbereich kontinuierlich über den \r\nErlösen liegen. Abbildung 7 illustriert die Gewinnfunktionen. Der Verlust für Krankenhaus A fällt \r\nbei konstanten Fallzahlen identisch zum Verlust unter DRG-Bedingungen aus.3 Lediglich bei ei\u0002ner Abweichung nach unten bis maximal zur unteren Grenze des 20%-Korridors kann sich das \r\nKrankenhaus wirtschaftlich gegenüber dem DRG-Szenario besserstellen, da hier die Erlösfunk\u0002tion im Szenario unter Vorhaltevergütung über der Erlösfunktion des DRG-Szenarios liegt (siehe\r\nAbbildung 6). Die Lücke zwischen Erlös- und Kostenfunktion ist bei rückläufiger Fallzahl also klei\u0002ner. Erbringt das kleinere Krankenhaus mehr Fälle, stellt es sich – zumindest bis zu einer mögli\u0002chen Anpassung nach Überschreiten der oberen Grenze des 20%-Korridors – schlechter als un\u0002ter DRG-Bedingungen. Im gewählten Beispiel liegt die kalkulierte Vorhaltevergütung für Kranken\u0002häuser mit Leistungsmengen größer als der Menge, bei der der Break Even erreicht wird, sogar \r\nüber den realen Fixkosten. Die Steigung der Erlösfunktionen sind nur minimal höher als die Stei\u0002gung der Kostenfunktion, was zu den nur leicht über null liegenden Steigungen der Gewinnfunk\u0002tionen führt. Bleibt die Fallzahl unverändert, wird das identische Ergebnis wie unter DRG-Bedin\u0002gungen erreicht. Die Einführung der Vorhaltevergütung ändert an der wirtschaftlichen Situation \r\nder Krankenhäuser zunächst nichts.\r\nAuch wenn, wie in Kapitel 4.2 dargelegt, eine Abfinanzierung der Vorhaltevergütung über einzelne \r\nAbrechnungsfälle erfolgt, sind für das Verhalten der Akteure die hier skizzierte Kosten- und Er\u0002lösfunktionen ausschlaggebend. Die Vorhaltevergütung stellt eine Garantiesumme dar, losge\u0002löst davon, wie die Auszahlung erfolgt. \r\n3 Auch hier wird die Gerade „Gewinn DRG“ lediglich als Referenz abgebildet. Diese stellt den Gewinn im \r\nklassischen DRG-Setting dar.\r\nHinweis auf Umsetzungsrisiken\r\nNach dem im Eckpunktepapier skizzierten Vorschlag, die Vorhaltever\u0002gütung mengenabhängig zu bestimmen, werden kleinere Kranken\u0002häuser bei gleicher Kostenstruktur weiterhin benachteiligt. \r\nInsbesondere für unterdurchschnittlich große Krankenhäuser in \r\nstrukturschwachen Regionen könnte dies gravierende Folgen mit \r\nnegativen Konsequenzen für die Daseinsvorsorge haben.\r\n32\r\nAn den leicht steigenden Gewinnfunktionen lässt sich ablesen, dass im gewählten Beispiel die \r\nvariablen Kosten leicht unter den variablen Erlösen der Rest-DRG liegen, mithin die Vorhaltever\u0002gütung leicht unter dem Niveau der realen Fixkosten.\r\nAbbildung 7: Gewinnsituation bei Vorhaltevergütung nach dem Eckpunktepapier (kurzfris\u0002tig für 2 bzw. 3 Jahre)\r\nEs gilt zu betonen, dass es sich hier um eine schematische Darstellung handelt. Je DRG oder \r\nLeistungsgruppe kann es zu deutlich abweichenden Funktionsverläufen kommen. Auch werden \r\nZusatzentgelte etc. nicht berücksichtigt. Ferner sind die Kostenstrukturen für Krankenhäuser \r\nhäufig strukturell bedingt unterschiedlich. So kann es sein, dass ein kleines Krankenhaus in pe\u0002ripherer Lage weit überdurchschnittliche Gehälter zahlen muss, um ceteris paribus das als we\u0002niger attraktiv wahrgenommene Arbeitsumfeld zu kompensieren. Bei Betrachtung der Anreizsi\u0002tuation ist ferner anzunehmen, dass sich empirisch Unterschiede in der durchschnittlichen Leis\u0002tungsbereitschaft feststellen lassen. Neben nicht beeinflussbaren Faktoren, die die Kostenfunk\u0002tion erheblich beeinflussen, gibt es weitere Faktoren, die im Einflussbereich eines Krankenhau\u0002ses liegen und entsprechend auch von diesem wirtschaftlich zu verantworten sind.\r\nFür defizitäre Krankenhäuser wie Krankenhaus A, die aufgrund ihrer strukturellen Gegebenheiten \r\nkaum wirtschaftlich handeln können, aber bedarfsnotwendig sind, gibt es spezielle Zuschläge, \r\num die Daseinsvorsorge zu sichern. Laut dem Eckpunktepapier sollen die Sicherheitszuschläge \r\nzunächst weitergeführt werden, bevor sie langfristig in die Vorhaltevergütung integriert werden.\r\nDer Sicherstellungszuschlag, wie er im Status quo gestaltet ist, hilft jedoch nur bedingt aus, da \r\ndie Kriterien hierfür hart sind. Den Sicherstellungszuschlag gibt es für bis zu drei Bereiche (siehe \r\nhierzu auch im Weiteren GBA 2023): Innere Medizin und Chirurgie, Geburtshilfe und / oder Gynä\u0002kologie, Kinder- und Jugendmedizin. Um den Sicherstellungszuschlag zu erhalten, muss ein \r\nKrankenhaus pro defizitären Bereich zwei Kriterien erfüllen. Zum einen muss die flächende\u0002ckende Versorgung in Gefahr sein. Dies ist der Fall, wenn durch die Schließung des Krankenhaus\u0002standortes eine bestimmte Anzahl an Menschen eine bestimmte Fahrstrecke mit dem PKW mehr \r\nzurücklegen müsste. Im Falle der Inneren Medizin und Chirurgie sind dies beispielsweise zusätz\u0002liche 5.000 Einwohner, die im Falle einer Schließung 30 Minuten mehr mit dem Auto zum nächst\u0002gelegenen Krankenhaus benötigen würden. Zusätzlich muss ein strukturell bedingter geringer \r\n33\r\nVersorgungsbedarf vorliegen, d.h. die Einwohnerdichte darf beispielsweise 100 Einwohner pro \r\nQuadratkilometer nicht übersteigen. Im Umkehrschluss bedeutet die Notwendigkeit beide Krite\u0002rien zu erfüllen, dass Krankenhäuser, die in einem Gebiet mit einer Einwohnerdichte über 100 \r\nEinwohner pro Quadratmeter die alleinige Versorgung der dortigen Bevölkerung übernehmen, \r\nkeinen Anspruch auf Sicherstellung haben, auch wenn eine Schließung die Daseinsvorsorge ge\u0002fährden würde.\r\n5.3 Effekte durch die Konsolidierung von Leistungsgruppen oder Standorten\r\nEs zeigt sich, dass ohne strukturelle Veränderungen zwar der Anreiz zur Mengenausdehnung re\u0002duziert wird, die wirtschaftlichen Probleme kleiner Häuser jedoch nicht gelöst werden. Erst durch \r\nUmverteilung von Leistungsgruppen könnte sich ein anderer Effekt einstellen. In Abbildung 8 pro\u0002fitiert Krankenhaus A erheblich davon, dass es von anderen Krankenhäusern, die Leistungsgrup\u0002pen abgeben, Fälle erhält. Dies wirkt sich direkt auf die dadurch übertragene Vorhaltevergütung \r\naus. Im skizzierten Beispiel vollziehen zudem auch alle Patienten diese neue „Zuordnung“ nach. \r\nIn der Praxis wäre vermutlich mit Fallzahlverlusten zu rechnen, da manche Patienten andere \r\nKrankenhäuser wählen. Je nach Größe der Effekte müssten hierfür Korrekturmechanismen vor\u0002gesehen werden. Bemerkenswert ist, dass der wirtschaftliche Effekt identisch mit einer entspre\u0002chend veränderten Fallzahl unter DRG-Bedingungen wäre. D.h. auch unter DRG-Bedingungen \r\nwürde ein Umsteuern der Patienten (bei Aufgabe eines Leistungsbereichs in einem anderen be\u0002nachbarten Krankenhaus oder Schließung eines Standortes) zum selben wirtschaftlichen Ergeb\u0002nis führen. Mithin wäre der Anreiz zur Konsolidierung von Leistungsstrukturen nicht größer als \r\nunter DRG-Bedingungen. Abbildung 8 stellt das Ergebnis von Konsolidierungseffekten schema\u0002tisch dar. Im Grunde entspricht diese Abbildung der Abbildung 6 mit dem Unterschied, dass \r\nKrankenhaus A künstlich vergrößert wird, da es Fallzahlen eines anderen Hauses übernimmt.\r\nBedingt durch die dann höhere Vorhaltevergütung verschiebt sich so auch die Erlösfunktion \r\nleicht nach oben.\r\n34\r\nAbbildung 8: Kosten- und Erlössituation bei Vorhaltevergütung nach dem Eckpunktepapier \r\nbei Konsolidierungseffekten\r\n5.4 Risiken einer zu hohen Vorhaltevergütung\r\nWährend in den vorangehenden Abbildungen unterstellt wurde, dass die Vorhaltevergütung un\u0002ter dem Niveau der realen Fixkosten liegt, ist bei einem Wert von 60% das Risiko sehr hoch, dass \r\nKonstellationen eintreten, in denen die Fixkosten unter dem Niveau der Vorhaltevergütung lie\u0002gen. Dies umso mehr, als der Grundsatz zu berücksichtigen ist, dass langfristig alle Kosten vari\u0002abel sind, mithin Anbieter auch Möglichkeiten haben, die Fixkosten anzupassen.\r\nAbbildung 9 zeigt nun, welche Effekte eine Konstellation nach sich zieht, in der Fixkosten unter \r\ndem Niveau der Vorhaltevergütung liegen. Je höher der variable Anteil des Erlöses, desto flacher \r\nwird die Erlösfunktion, da der variable Anteil simultan sinkt. Der Verlauf der Erlösfunktionen ist \r\nbei einer zu hoch angesetzten Vorhaltevergütung also flacher als der Verlauf der Kostenfunktion, \r\nda die Rest-DRG unter dem Niveau der variablen Kosten liegt. \r\n35\r\nAbbildung 9: Kosten- und Erlössituation bei Vorhaltevergütung nach dem Eckpunktepapier,\r\nwenn Vorhaltevergütung > Fixkosten (kurzfristig für 2 bzw. 3 Jahre)\r\nDer Deckungsbeitrag einer jeden weiteren Behandlung ist somit negativ, der Gewinn reduziert \r\nsich bzw. der Verlust wächst mit jedem weiteren Fall, wie aus Abbildung 10 hervorgeht. Es be\u0002steht ein starker Anreiz die Fallmenge zu reduzieren, das Krankenhaus stellt sich wirtschaftlich \r\nschlechter, wenn es Leistungen erbringt. Für Krankenhaus B bedeutet jeder weitere Fall einen \r\ngeringeren Gewinn, für Krankenhaus A bedeutet jeder weitere Fall einen höheren Verlust. Dies \r\nwird durch die fallenden Gewinnfunktionen in Abbildung 10 deutlich.\r\nHinweis auf Umsetzungsrisiken\r\nWird die Vorhaltevergütung zu hoch, d.h. über das Niveau der Fixkosten\r\nhinaus, bemessen, besteht ein starker Anreiz das Leistungsangebot\r\nzu reduzieren. In Anbetracht der absehbaren Ressourcenengpässe \r\nerhöht dies das Risiko für Unterversorgung und Wartelisten.\r\n36\r\nAbbildung 10: Gewinnsituation bei Vorhaltevergütung nach dem Eckpunktepapier, Vorhal\u0002tevergütung > Fixkosten (kurzfristig für 2 bzw. 3 Jahre)\r\nNatürlich findet dies seine Grenzen im 20%-Korridor, bei dessen Überschreiten nach 2-3 Jahren\r\neine Anpassung erfolgt. Jedoch hätten auch Angebotsreduktionen im Bereich bis 20% erhebliche \r\nAuswirkungen und es ergeben sich Anreize in verschiedensten Marktaustrittskonstellationen, die \r\nletzte Erlösperiode wirtschaftlich optimal zu nutzen. Um derartiges Verhalten zu verhindern, wä\u0002ren weitere umfassende Kontroll- und Ausgleichsmechanismen erforderlich.\r\n6 Ökonomie und Wettbewerb\r\nDie Herausforderungen, mit denen sich das Gesundheitswesen insgesamt, besonders aber auch \r\nder Krankenhaussektor, konfrontiert sehen, ergeben sich aus dem Problem der Knappheit. \r\nKnappheit an Fachkräften und Knappheit an finanziellen Ressourcen dominieren die Diskussion. \r\nDabei sitzen alle Akteure – Leistungserbringer wie Kostenträger, Patienten wie Beitragszahler –\r\nim selben Boot – eine Änderung an einer Stellschraube wirkt sich zwangsläufig auch auf alle an\u0002deren aus. Mithin sind das Gesundheitswesen und der Krankenhaussektor das Paradebeispiel \r\nfür eine Ökonomie. Eine Ökonomie ist gemäß ihrer Definition nämlich nichts anderes als eine \r\nGruppe an Akteuren, die inhaltlich miteinander verbunden sind, gemeinsam auf Ressourcen zu\u0002greifen, miteinander interagieren und sich mit dem Problem der Knappheit konfrontiert sehen \r\n(Homann und Suchanek 2005).\r\nDer vielfach und auch im Eckpunktepapier zitierte Begriff der „Entökonomisierung“ führt deshalb \r\nin die Irre – die Knappheit der Ressourcen ist ein unauflöslicher Fakt. Vielmehr benötigt die Öko\u0002nomie Gesundheitswesen mehr Ökonomik, die sich damit auseinandersetzt, wie diesem Phäno\u0002men der Knappheit optimal begegnet werden kann und wie die Anreizbedingungen so gestaltet \r\nwerden, dass sie den gesellschaftlichen Zielen entsprechen. Dies impliziert beispielsweise, dass \r\nGewinne nicht durch Handlungen maximiert werden können, die diesen gesellschaftlichen Zie\u0002len widersprechen, z.B. indem zu schlechte Qualität angeboten, zu hohe Preise gefordert oder \r\nnotwendige Leistungen vorenthalten werden.\r\n37\r\nEin wichtiger Aspekt hierbei ist, dass Patienten und ihre sie bei der Krankenhauswahl unterstüt\u0002zenden Ärzten auch eine Alternativoption haben. Wenn ein Anbieter kein angemessenes Angebot \r\nvorhält, müssen sie in der Lage sein, ausweichen zu können. Sonst wird dieser Anbieter für sein \r\nschlechtes Angebot nicht sanktioniert. Die Option zu wählen und unzulängliche Angebote zu \r\nsanktionieren, ist essentieller Bestandteil des Wettbewerbs. Zahlreiche Studien dokumentieren, \r\ndass ein Fehlen von Wettbewerb, ein Fehlen von Ausweichoptionen ceteris paribus zu schlech\u0002teren Angeboten zu Lasten der Kunden – im Gesundheitswesen zu Lasten der Patienten - führt \r\n(Monopolkommission 2022; Bundeskartellamt 2021).\r\nDies bedeutet nun nicht, dass es in jeder Ortschaft einen Maximalversorger geben sollte. Es gibt \r\nEvidenz, dass zu kleinteilige Strukturen ebenfalls negative Auswirkungen auf die Qualität haben, \r\nwas beispielsweise zur Entwicklung von Mindestmengenvorgaben geführt hat, wobei die Evidenz \r\nregelmäßig auf einzelne eng abgegrenzte Indikationsbereiche fokussiert (Nimptsch et al. 2017). \r\nInsofern gilt es abzuwägen zwischen Zentralisierung und Wettbewerb. Gerade in dünn besiedel\u0002ten Regionen, in denen die Distanz zum nächstgelegenen alternativen Krankenhaus sehr weit ist, \r\ngilt es zu prüfen, wie der fehlende Wettbewerbsdruck durch Alternativen kompensiert werden \r\nkann. Hier könnten Vergütungskomponenten, die an der Ergebnisqualität ansetzen, ein sinnvol\u0002les Instrument darstellen (Benstetter et al. 2020). Eine Reduktion von Krankenhausstandorten \r\nauf das absolute Minimum erscheint jedoch nicht sinnvoll, selbst wenn die aktuelle Versor\u0002gungsdichte als zu hoch eingeschätzt wird (Augurzky und Jendges 2019).\r\nWettbewerb benötigt somit die notwendigen Strukturen – also Wahlmöglichkeiten – wo immer \r\ndies sinnvoll ist. Ferner benötigt er Spielregeln – im Gesundheitswesen noch viel mehr als in an\u0002deren Branchen –, die den Schutz der Patienten und Versicherten sicherstellen. Hierzu gehören \r\nneben harten Regeln auch die entsprechenden Anreize. Die Notwendigkeit, sich um Patienten \r\nbemühen zu müssen, stellt einen derartigen Anreiz dar. Wird das Vergütungssystem nun so aus\u0002gestaltet, dass man sich durch die Behandlung eines weiteren Patienten nicht besser bzw. im \r\nschlimmsten Fall sogar schlechter stellt (siehe Kapitel 5.4), fehlt es den Patienten an der Option \r\ndurch die Wahl eines anderen Anbieters schlechte Qualität zu sanktionieren. Überspitzt formu\u0002liert könnte es sich ein Krankenhaus durch eine schlechte Leistung erlauben, bis zu 20 % seiner \r\nPatienten zu verlieren, ohne nennenswerte wirtschaftliche Einbußen hinnehmen zu müssen. Da \r\nhäufig nur ein Teil der Patientenpopulation mobil ist, der aber ausreichen kann, wirksame Anreize \r\nfür ein Krankennaus zu setzen, wirkt ein solcher „Schutzschirm“ noch viel stärker.\r\nDabei soll gar nicht unterstellt werden, dass ein Krankenhaus sich aktiv entscheidet, weniger \r\ngute Leistungen zu erbringen. In der ökonomischen Literatur wird der Effekt vielmehr als X-Inef\u0002fizienz bezeichnet. Diese stellen sich über die Zeit schon allein deshalb ein, weil keine direkte \r\nRückmeldung auf kleinere und größere Fehler oder geringere Anstrengungen erfolgt. Wettbewerb \r\nwirkt derartigen Problemen entgegen und fördert ferner die Integration innovativer Methoden und \r\nProzesse (Kerber 2019). Entsprechend wichtig ist es, dass bei der Konstruktion einer neuen Ver\u0002gütungsform diese Aspekte nicht völlig ausgeblendet werden. \r\nGerade auch die Innovationsfunktion wird in den nächsten Jahren, die von akutem Fachkräfte\u0002mangel und regional sehr heterogenen Problemlagen gekennzeichnet sein werden, von hoher \r\nBedeutung sein. Die Akteure benötigen Freiheitsgrade, um auf spezifische Konstellationen, Risi\u0002ken und Chancen reagieren zu können. Zu enge Strukturvorgaben können hier problematisch \r\nwirken, zumal wenn sie von idealisierten Bedingungen ausgehen. Hier gilt es eine sinnvolle \r\nSelbstbeschränkung vorzunehmen und Mindeststandards tatsächlich als diese zu begreifen. Im \r\n38\r\nIdealfall sollte der Blick stärker auf die Qualität der Ergebnisse gerichtet werden. Dies lässt die \r\nstrukturellen und prozessualen Wege, wie dieses Ziel erreicht wird, offen, und gibt den Entschei\u0002dern vor Ort größere Gestaltungsspielräume. Es gilt einen starken Regelrahmen zum Schutz der \r\nPatienten zu etablieren, der sich aber auch auf das notwendige Maß beschränkt.\r\nSo ist zu hinterfragen, ob zur weiteren Stärkung der Anreize zur Konzentration von Leistungen \r\ntatsächlich die Verknüpfung mit der recht komplexen Vorhaltevergütung notwendig ist. Es führt \r\nbereits die Einführung von Leistungsgruppen, die eine Erbringung von Leistungen außerhalb sel\u0002biger wirtschaftlich unattraktiv machen, zu einem starken Anreiz zur Fokussierung \r\n(Monopolkommission 2023). Hierfür reicht aber auch eine einfachere „Sanktion“. Ferner er \r\nscheint es noch nicht ausgeschlossen, dass auch freiwillige Tauschgeschäfte wie in NRW zu ei\u0002ner Konsolidierung der Versorgungsstruktur beitragen.\r\n7 Fazit\r\nZiel dieses Policy Papers ist es, die Ordnungs- und Zielkonformität der aktuellen Krankenhaus\u0002reformvorschläge zu diskutieren. Der Fokus liegt hierbei auf dem Aspekt der Vorhaltevergütung. \r\nFazit dieser kritischen Betrachtung ist, dass eine Reform notwendig und die Einführung einer Vor\u0002haltevergütung im Grunde nachvollziehbar ist. Die im Eckpunktepapier skizzierte Umsetzung \r\nzeigt jedoch noch Defizite in der Ausgestaltung auf, die insbesondere das Funktionsprinzip der \r\nVorhaltevergütung betreffen. Viele Fragen mit Bezug auf die Kostenträger bleiben offen. Die vo\u0002rangehenden Analysen zeigen, dass die im Vergleich zum Status quo erzielbaren Veränderungen \r\ntrotz der absehbar hohen Komplexität des Systems möglicherweise eher gering sind.\r\nErreicht wird sicherlich das Ziel den Anreiz zur Mengenausdehnung zu reduzieren. Dies jedoch in \r\nder Breite und nicht nur bezogen auf Indikationsbereiche oder Regionen, die im Verdacht einer \r\nÜberversorgung stehen. Durch die Zielstellung, den Vorhalteanteil „perspektivisch auf der \r\nGrundlage sachgerecht kalkulierter tatsächlicher Vorhaltekostenanteile der jeweiligen Fallpau\u0002schalen“ zu bestimmen, dürfte dieser nahezu auf dem Niveau der Fixkosten liegen und bei kor\u0002rekter Kalkulation jeglichen Mengenanreiz neutralisieren. In der Übergangszeit mit einem fixen\r\nAbschlag von 60 % besteht sogar das konkrete und realistische Risiko, dass die Vorhaltevergü\u0002tung über den realen Fixkosten liegt und damit Anreize zur Reduktion des Leistungsangebots ge\u0002setzt werden. Wie ausgeführt kann durch einen Fallzahlrückgang der Anteil der Vorhaltevergü\u0002tung sogar noch weiter steigen, mithin der variable Erlös deutlich unter die variablen Kosten ab\u0002sinken.\r\nDies erscheint umso bedenklicher als in den nächsten Jahren Ressourcenknappheit, insbeson\u0002dere ein massiver Mangel an Fachkräften, die Aufrechterhaltung des Leistungsangebots in vielen \r\nRegionen in Frage stellt. Hier bräuchte es vielmehr gegenteilige Anreize, die Leistungsträger der \r\nVersorgung in diesen Regionen belohnen, wenn diese mit maximaler Effizienz ihren Beitrag zur \r\nSicherstellung der Versorgung leisten.\r\nEs erscheint zum jetzigen Zeitpunkt völlig offen, ob das Ziel, verstärkte Anreize zur Konsolidierung\r\nvon Leistungsgruppen oder Standorten zu setzen, erreicht werden kann. Die hierfür entschei\u0002dende Umsetzung des möglichen Transfers von Leistungsgruppen – sei es freiwillig oder durch \r\nden Krankenhausplaner – ist noch völlig offen. Betrachtet man rein die Gewinnfunktionen er\u0002scheint es zumindest nicht zwingend, dass die Anreize zur Konsolidierung stärker sind als im \r\nStatus quo. Auch heute belohnt das DRG-System bereits Spezialisierung und Konsolidierung.Die \r\n39\r\nVerlagerung von Leistungsgruppen und Standortschließungen scheitern regelmäßig nicht an der \r\nGeschäftsführung, sondern am (öffentlichen) Träger, der sich politischem Druck ausgesetzt \r\nsieht.\r\nIn keiner Weise bedient wird durch die sogenannte Vorhaltevergütung das Ziel, die strukturellen \r\nwirtschaftlichen Probleme von Krankenhäusern mit weniger Fallzahlen zu reduzieren. Sie stellen \r\nsich im skizzierten System nicht besser als unter DRG-Bedingungen. Folglich ist es zwingend, \r\ndass die entsprechenden Instrumente (Sicherstellungszuschläge) fortgeführt werden. Zugleich \r\ndarf nicht vergessen werden, dass diese in ihrer aktuellen Form häufig nicht ausreichend sind.\r\nDie Komplexität des vorgeschlagenen Systems ist hoch und bietet auch dadurch viele Einfalls\u0002tore für individuelle ökonomische Optimierung losgelöst von regionalen Bedarfen. Auch gilt, dass \r\nlangfristig alle Kosten variabel sind. Das Risiko einer Interventionsspirale zeichnet sich ab. Der \r\nadministrative Aufwand beim mit der fortlaufenden Pflege des DRG-Systems betrauten InEK \r\nwäre erheblich.\r\nOb die Vorhaltevergütung auf Seiten der Kostenträger unerwünschte Umverteilungseffekte nach \r\nsich zieht, hängt letztendlich von der konkreten Ausgestaltung ab, die ebenso wie die zugehöri\u0002gen Zahlungswege noch nicht näher beschrieben wurde. Bisher wurden weder PKV noch Beihilfe, \r\nnoch Selbstzahler oder sonstige Kostenträger explizit „mitbedacht“. Diese Lücke ist dringend zu \r\nschließen. Da es sich um erhebliche Anteile am gesamten Leistungsumfang der Kostenträger \r\nhandelt, hätten Fehlanreize massive Auswirkungen, die es zu vermeiden gilt.\r\nHinsichtlich der Ordnungskonformität ist kritisch zu bemerken, dass der „solidarische“ Aspekt\r\nim Sinne der Versorgungsicherung auch in strukturschwachen Gebieten, der gerade in der Siche\u0002rung bedarfsnotwendiger Einrichtungen zum Tragen kommt, nicht hinreichend adressiert wird. \r\nDer Wettbewerbsaspekt steht akut in Frage, wenn Leistungserbringer keinen Anreiz mehr haben, \r\num Patienten zu konkurrieren. Diese Gefahr ist in der aktuellen Ausgestaltung der Vorhaltever\u0002gütung konkret gegeben. Dies wirkt sich negativ auf Qualitätsanreize aus, die insbesondere in \r\ndynamischer Sicht von Bedeutung sind. Strukturvorgaben können nur die Ausgangsausstattung \r\nsicherstellen – wie damit umgegangen wird und wie sie ausgefüllt werden, gerade auch länger\u0002fristig – kann über derartige Maßnahmen nicht adäquat sichergestellt werden.\r\nSchlussendlich zeichnet sich das im Eckpunktepapier skizzierte System der Vorhaltevergütung \r\ndurch ein hohes Maß an Komplexität aus, während zugleich die Ziele nur eingeschränkt erreicht \r\nwerden. Bei den weiteren Entwicklungsschritten des Konzepts muss darauf hingearbeitet wer\u0002den, dass die beschriebenen Risiken ausgeräumt und ein größerer Teil des angestrebten Nutzens \r\nder Krankenhausreform tatsächlich realisiert werden können.\r\n40\r\nLiteraturverzeichnis\r\nAugurzky, Boris (2020): Gewinne im Krankenhaus. In: Jürgen Klauber, Max Geraedts, Jörg Fried\u0002rich, Jürgen Wasem und Andreas Beivers (Hg.): Krankenhaus-Report 2020. 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%\r\nFälle 40 50 90 50 50 100 90 100 190\r\nPflegebudget 40.000 50.000 90.000 20,00% 50.000 50.000 100.000 20,00% 90.000 100.000 190.000 20,00%\r\naDRG 160.000 200.000 360.000 80,00% 200.000 200.000 400.000 80,00% 360.000 400.000 760.000 80,00%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 200.000 250.000 450.000 100,00% 250.000 250.000 500.000 100,00% 450.000 500.000 950.000 100,00%\r\nEinführung Vorhaltevergütung\r\nPeriode 1\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 50 50 100 50 50 100 100 100 200\r\nPflegebudget 50.000 50.000 100.000 20,00% 50.000 50.000 100.000 20,00% 100.000 100.000 200.000 20,00%\r\nVorhaltevergütung 100.000 100.000 200.000 40,00% 100.000 100.000 200.000 40,00% 200.000 200.000 400.000 40,00%\r\nrDRG 100.000 100.000 200.000 40,00% 100.000 100.000 200.000 40,00% 200.000 200.000 400.000 40,00%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 250.000 250.000 500.000 100,00% 250.000 250.000 500.000 100,00% 500.000 500.000 1.000.000 100,00%\r\nVorhaltevergütung bei \r\nFallzahlreduktion\r\nPeriode 2 rDRG: 1894,73684 VV: 2105,26316\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 40 50 90 50 50 100 90 100 190\r\nPflegebudget 40.000 50.000 90.000 20,00% 50.000 50.000 100.000 20,00% 90.000 100.000 190.000 20,00%\r\nVorhaltevergütung 84.211 105.263 189.474 42,11% 105.263 105.263 210.526 42,11% 189.474 210.526 400.000 42,11%\r\nrDRG 75.789 94.737 170.526 37,89% 94.737 94.737 189.474 37,89% 170.526 189.474 360.000 37,89%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 200.000 250.000 450.000 100,00% 250.000 250.000 500.000 100,00% 450.000 500.000 950.000 100,00%\r\nSpitzabrechnung zum Ausgleich der Vorhaltevergütung zwischen KH A und KH B: 10.526 -10.526\r\nVorhaltevergütung bei \r\nFallzahlreduktion\r\nPeriode 2 rDRG: 1894,73684 VV: 2105,26316\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 40 50 90 50 50 100 90 100 190\r\nPflegebudget 40.000 50.000 90.000 20,00% 50.000 50.000 100.000 20,00% 90.000 100.000 190.000 20,00%\r\nVorhaltevergütung 84.211 105.263 189.474 42,11% 105.263 105.263 210.526 42,11% 200.000 200.000 400.000 42,11%\r\nrDRG 75.789 94.737 170.526 37,89% 94.737 94.737 189.474 37,89% 170.526 189.474 360.000 37,89%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 200.000 250.000 450.000 100,00% 250.000 250.000 500.000 100,00% 460.526 489.474 950.000 100,00%\r\nDelta zum Ausgangsszenario unter DRG-Bedingungen: 0 0 10.526 -10.526 0\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\n45\r\nAnhang 2: Variation des Beispiels mit 2 Krankenhäusern\r\nTabelle 7: Variation des Beispiels Vorhaltevergütung bei Fallreduktion, 2 Kostenträgern und \r\n2 Krankenhäusern\r\nDRG 5.000\r\nPflegebudget 1.000\r\naDRG 4.000\r\nPflegebudget 20%\r\nVorhaltevergütung 40%\r\nrDRG 40%\r\nAusgangsszenario unter DRG\u0002Bedingungen\r\nPeriode 1\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 20 0 20 80 100 180 100 100 200\r\nPflegebudget 20.000 0 20.000 20,00% 80.000 100.000 180.000 20,00% 100.000 100.000 200.000 20,00%\r\naDRG 80000 0 80.000 80,00% 320.000 400.000 720.000 80,00% 400.000 400.000 800.000 80,00%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 100.000 0 100.000 100,00% 400.000 500.000 900.000 100,00% 500.000 500.000 1.000.000 100,00%\r\nAusgangsszenario bei \r\nFallzahlreduktion\r\nPeriode 2\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 10 0 10 80 100 180 90 100 190\r\nPflegebudget 10.000 0 10.000 20,00% 80.000 100.000 180.000 20,00% 90.000 100.000 190.000 20,00%\r\naDRG 40.000 0 40.000 80,00% 320.000 400.000 720.000 80,00% 360.000 400.000 760.000 80,00%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 50.000 0 50.000 100,00% 400.000 500.000 900.000 100,00% 450.000 500.000 950.000 100,00%\r\nEinführung Vorhaltevergütung\r\nPeriode 1\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 20 0 20 80 100 180 100 100 200\r\nPflegebudget 20.000 0 20.000 20,00% 80.000 100.000 180.000 20,00% 100.000 100.000 200.000 20,00%\r\nVorhaltevergütung 40.000 0 40.000 40,00% 160.000 200.000 360.000 40,00% 200.000 200.000 400.000 40,00%\r\nrDRG 40.000 0 40.000 40,00% 160.000 200.000 360.000 40,00% 200.000 200.000 400.000 40,00%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 100.000 0 100.000 100,00% 400.000 500.000 900.000 100,00% 500.000 500.000 1.000.000 100,00%\r\nVorhaltevergütung bei \r\nFallzahlreduktion Variante 1\r\nPeriode 2\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 10 0 10 80 100 180 90 100 190\r\nPflegebudget 10.000 0 10.000 14,29% 80.000 100.000 180.000 20,00% 90.000 100.000 190.000 19,59%\r\nVorhaltevergütung 40.000 0 40.000 57,14% 160.000 200.000 360.000 40,00% 200.000 200.000 400.000 41,24%\r\nrDRG 20.000 0 20.000 28,57% 160.000 200.000 360.000 40,00% 180.000 200.000 380.000 39,18%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 70.000 0 70.000 100,00% 400.000 500.000 900.000 100,00% 470.000 500.000 970.000 100,00%\r\nDelta gegenüber Ausgangsszenario unter DRG-Bedingungen:20.000 0 20.000 0 20.000\r\nVorhaltevergütung bei \r\nFallzahlreduktion Variante 2\r\nPeriode 2\r\nKostenträger\r\nKrankenhäuser KH A KH B Gesamt % KH A KH B Gesamt % KH A KH B KH A+B %\r\nFälle 10 0 10 80 100 180 90 100 190\r\nPflegebudget 10.000 0 10.000 19,15% 80.000 100.000 180.000 19,61% 90.000 100.000 190.000 19,59%\r\nVorhaltevergütung 22.222 0 22.222 42,55% 177.778 200.000 377.778 41,16% 200.000 200.000 400.000 41,24%\r\nrDRG 20.000 0 20.000 38,30% 160.000 200.000 360.000 39,23% 180.000 200.000 380.000 39,18%\r\nGesamtaufwendungen/-erlös 52.222 0 52.222 100,00% 417.778 500.000 917.778 100,00% 470.000 500.000 970.000 100,00%\r\nDelta zum Ausgangsszenario unter DRG-Bedingungen: -2.222 -17.778 20.000 0 20.000\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B\r\nKostenträger A Kostenträger B Kostenträger A+B"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-04-01"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014272","regulatoryProjectTitle":"Vorhaltevergütung im Krankenhausbereich beschränken","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/f9/e5/397710/Stellungnahme-Gutachten-SG2501200009.pdf","pdfPageCount":17,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"\r\nZwei Jahrzehnte DRG-System haben Transparenz über die Leistungen der deutschen Krankenhäuser gebracht. Die ebenfalls erforderlichen Strukturanpassungen im Kli-nikbereich blieben jedoch aus. Insofern unterstützt die Private Krankenversicherung (PKV) grundsätzlich eine Krankenhausreform und begrüßt das Anliegen der Bundesre-gierung, die Qualität in der stationären Versorgung zu verbessern und die Weichen für die erforderliche Strukturanpassung zu stellen.\r\n•\r\nDie PKV ist wie die weiteren Vertragsparteien für den Krankenhaussektor (DKG, GKV-SV) in den Ausarbeitungsprozess der Krankenhausreform nicht eingebunden worden. So hat das BMG den Reformprozess mit einer wissenschaftlichen Kommission und un-ter Einbindung der Länder zu einer komplexen Architektur entwickelt, deren Wirk-samkeit und finanzielle Auswirkungen für die Krankenhäuser und die Kostenträger kaum realistisch abzuschätzen ist.\r\n•\r\nDie PKV ist Vertragspartner und zweitwichtigster Kostenträger im Krankenhausbe-reich. Dies muss durch eine Einbindung in die gemeinsame Selbstverwaltung umge-setzt werden und erfordert zwingend die Übermittlung aller relevanter Informationen, ohne die bereits eine ordnungsgemäße Abwicklung von Leistungen nicht möglich ist. Hier fehlt es sowohl auf Bundes- wie auf Landesebene an der Berücksichtigung des PKV-Verbandes und seiner Landesausschüsse. Anderenfalls ist eine gleichberechtigte Mitgestaltung und Nutzung stationärer Strukturen durch Privat- und Beihilfeversi-cherte nicht möglich.\r\n•\r\nDarüber hinaus gibt es deutliche Schwächen am vorgelegten Gesetzentwurf, welche Änderungen erfordern und die von der PKV, wie auch von vielen anderen Akteuren, im fachöffentlichen Diskurs seit langem und wiederholt vorgetragen werden. Ohne eine gründliche Befassung und Überarbeitung des Gesetzesvorhabens zu den genann-ten Kritikpunkten besteht die Gefahr, dass die Reform scheitert und für alle Beteiligten nur Nachteile bringt.\r\n2\r\nI. ALLGEMEINE ANMERKUNGEN\r\nEine Neuaufstellung der Krankenhausstrukturen in Deutschland ist dringend notwendig, auch vor dem Hintergrund des demografischen Wandels. Kritikpunkte sind u.a. eine zu hohe Krankenhaus- und Bettendichte gemessen an der Bevölkerungszahl, zu viele im Kran-kenhaus stationär erbrachte Behandlungen, eine wenig abgestimmte und nicht auf den Be-darf der Bevölkerung abgestellte Krankenhausplanung sowie eine unzureichende Investiti-onskostenfinanzierung durch die Bundesländer in Milliardenhöhe. In der EU verzeichnet Deutschland die höchsten Kosten für die Gesundheitsversorgung, es ist hinsichtlich der Qualität allerdings nur Mittelmaß. Ziel muss es daher sein, bei höherer Ressourceneffizienz eine bessere Qualität in der Krankenhausversorgung zu erreichen.\r\nInsofern sieht die Private Krankenversicherung die Notwendigkeit einer Krankenhausre-form und begrüßt die Bestrebungen der Bundesregierung, die Qualität in der stationären Versorgung zu verbessern und die Weichen für die erforderliche Strukturanpassung zu stel-len. Der vorliegende Reformansatz einer faktischen Rückkehr zum Selbstkostendeckungs-prinzip bewirkt jedoch das Gegenteil: Das führt zu deutlich höheren Betriebskosten, die von den Beitragszahlerinnen und Beitragszahlern zu tragen sind, ohne dass ein signifikanter Qualitätszuwachs bei der Versorgung gesichert wäre.\r\nAufgrund der föderalen Struktur in Deutschland und der geteilten Zuständigkeiten in den Bereichen der Planung und der Finanzierung der Krankenhausleistungen gibt es einen ho-hen Abstimmungs- und Koordinierungsbedarf zwischen Bund und Bundesländern. Durch den Bund sind in die bisherigen Ausarbeitungsprozesse der Krankenhausreform zwar die Bundesländer eingebunden worden, nicht aber die Kostenträger. Dies gilt für die private und die gesetzliche Krankenversicherung gleichermaßen. Und das, obwohl beide Kostenträ-ger mit über 100 Mrd. Euro pro Jahr fast sämtliche Kosten tragen, die im Krankenhaus an-fallen.\r\nAus Sicht der PKV muss der Gesetzentwurf in einigen Bereichen grundlegend überarbeitet werden. Vordringlich sind:\r\n1.\r\nVorhaltevergütung: Die geplante Vorhaltevergütung für sämtliche Krankenhäuser geht aus Sicht der PKV in die falsche Richtung: Sie führt zu neuen Fehlanreizen, er-höht die Bürokratie maßgeblich und löst keine der heute vorhandenen Probleme. Der Verteilungsprozess der Vorhaltevergütung in vorgesehener Höhe von 60 Prozent ist hochkomplex gestaltet. Das betrifft sowohl die initiale Verteilung der Mittel als auch die Nachjustierung, die unterjährig erfolgen kann oder auch in mehrjährigen Berech-nungsphasen. Die dabei gesetzten Korridorgrenzen für eine Nachjustierung entbeh-ren jeglicher empirischen Datengrundlage. Vollkommen außer Acht gelassen wurde das Problem der Anpassung einer Neuverteilung der Vorhaltevergütung, wenn sich die Fallverteilung über Ländergrenzen hinweg verschieben wird.\r\n3\r\nEs gibt keine Auswirkungsanalyse, welche belegt, dass ein so massiver und flächen-\r\ndeckender Eingriff in die Krankenhausfinanzierung erforderlich ist und besser geeig-net wäre als eine Weiterentwicklung des bisherigen DRG-Systems, das ebenfalls um Struktur- und Vorhaltekomponenten ergänzt werden kann – was in der Vergangen-heit auch schon praktiziert wurde. Von verschiedenen Akteuren, auch vom PKV-Ver-band, wurden Studien und Gutachten vorgelegt, welche die erheblichen finanziellen Risiken und Fehlanreize der neuen Vergütungsstruktur aufzeigen. Auf diese Kritik ist das BMG zu keiner Zeit eingegangen. In Anbetracht der mangelnden Vorhersagbar-keit der Effekte und des hohen Risikos für Fehlentwicklungen- und anreize sollte der Vorhalteanteil zumindest begrenzt werden auf maximal 40 Prozent, d.h. 20 Prozent Vorhaltung plus 20 Prozent Pflegebudget. Dies entspräche auch dem Vorschlag der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversor-gung. Die starke Abweichung vom 40-Prozent-Vorschlag der Expertenkommission auf 60 Prozent ist vom BMG fachlich nicht begründet worden.\r\n2.\r\nTransformationsfonds: Die Finanzierung des Bundesanteils des Transformations-fonds in Höhe von 25 Mrd. Euro soll aus Versichertengeldern geschehen: Verpflich-tend für die GKV, bei der auf Mittel der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zu-rückgegriffen werden soll, und auf freiwilliger Basis für die PKV. Dies ist verfassungs-widrig, denn alle mit dem Fonds verbundenen Aufgaben sind Infrastrukturausgaben, die aus Steuer- und nicht aus Beitragsmitteln zu finanzieren sind. Diese Auffassung wird vom Bundesrechnungshof bekräftigt (s. Bericht nach § 88 Absatz 2 BHO an den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages vom 02.09.2024: Information über die Entwicklung des Einzelplans 15 (Bundesministerium für Gesundheit) für die Bera-tungen zum Bundeshaushalt 2025). Dies gilt sowohl für die Konzentration akut-statio-närer Versorgungskapazitäten als auch für die Umstrukturierung von Krankenhäu-sern, die Bildung von Zentren für komplexe Behandlungen bis hin zu Krankenhaus-verbünden sowie der Schließung von Einrichtungen. Die Verwaltung des Transfor-mationsfonds wird dem Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) übertragen, einer fachfremden unmittelbaren Behörde des BMG. Durch diese Konstellationen ergeben sich rechtliche Unsicherheiten mit hoher finanzieller Tragweite und eine weitere Schwächung des Prinzips der Selbstverwaltung, die der Einführung und Finanzierung des Transformationsfonds entgegenstehen.\r\n3.\r\nRückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip: Mit der Ausfinanzierung sämtlicher Lohn- und Tarifsteigerungen aller Beschäftigtengruppen im Krankenhaus, weit über das Pflegepersonal hinaus, werden massive Fehlanreize für die Personalplanung aus-gelöst, ohne dass ein medizinischer Nutzen zu erwarten ist. Die Weitergabe von Lohnforderungen ist nicht auf einen Zeitraum limitiert, um Defizite aus einer aktuel-len Krisenphase zu kompensieren. Es droht die Rückkehr zum Selbstkostendeckungs-prinzip, das aus guten Gründen vor mehr als 30 Jahren abgelöst wurde. Hier sollte zu-mindest eine enge zeitliche Befristung für zwei Jahre vorgesehen werden. Hinzu\r\n4\r\nkommt noch: Durch eine vollständige Refinanzierung werden starke Anreize für Aus-\r\ngabensteigerungen zu Lasten Dritter gesetzt. Die Selbstkosten werden nicht nur ge-deckt, sondern in unverantwortlicher Weise sogar noch stark erhöht.\r\n4.\r\nBürokratieaufbau statt Bürokratieabbau: Mit der Reform werden hohe bürokratische Aufwände bei den Krankenhäusern, der Verwaltung in den Bundesländern, den Kos-tenträgern, der Selbstverwaltung und beteiligten Instituten und Behörden ausgelöst. Dies widerspricht diametral dem Ansatz der Bundesregierung, die Bürokratie zurück-zufahren. Es vermindert zudem die Selbststeuerungskräfte und Innovationen, die im deutschen Gesundheitswesen zweifellos vorhanden sind. Angesichts des Ressourcen- und Fachkräftemangels ist das ein fatales Signal.\r\n5.\r\nKeine plausiblen Einsparpotentiale: Die im Gesetzesentwurf behaupteten Einsparpo-tenziale sind rein spekulativ und lassen sich nicht nachvollziehen, während sich die Mehrkosten bereits ab 2025 realisieren werden. Insgesamt droht mit der Kranken-hausreform im jetzigen Entwurfsstadium keine nachhaltige, tragfähige Lösung, so dass an verschiedenen Stellen deutlich nachgearbeitet werden muss.\r\n6.\r\nEinbeziehung der PKV: Die PKV ist mit mehr als 8,7 Mio. Vollversicherten sowie 6,5 Mio. Zusatzversicherungen für Wahlleistungen im Krankenhaus der zweitwichtigste Kostenträger für die stationäre Versorgung in Deutschland. Sie wirkt als Vertragspar-tei im Rahmen der Selbstverwaltung an der Organisation der Gesundheitsversorgung in Deutschland mit. Der Verband der Privaten Krankenversicherung sollte daher gleichermaßen an Empfehlungen im Ausschuss gem. § 135e SGB V mitwirken können und als gleichberechtigter Benehmenspartner beteiligt werden an grundlegenden Strukturentscheidungen, die sich auf die Krankenhausvergütung auswirken. Zudem müssen die privaten Krankenversicherungsunternehmen lückenlos und unverzüg-lich über entgeltrelevante Festlegungen, Vereinbarungen und Prüfungsergebnisse informiert werden. Der Gesetzentwurf ist insoweit unzureichend und sollte dringend entsprechend angepasst werden; zu den einzelnen Vorschlägen siehe die folgenden Ausführungen unter Ziffer II.\r\nII. ZU AUSGEWÄHLTEN REGELUNGEN DES GESETZENTWURFS\r\nZu Art. 1 Nr. 8 (§ 135e Abs. 3 Satz 5 ff. SGB V - Beteiligung am Ausschuss)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDer Ausschuss zur Entwicklung von Empfehlungen für die Inhalte der Rechtsverordnung zur Regelung von Leistungsgruppen und Qualitätskriterien ist in gleicher Zahl besetzt mit Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-SV) einerseits und Ver-tretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Bundesärztekammer (BÄK), der Hochschulmedizin und der Berufsorganisationen der Pflegeberufe andererseits. Die\r\n5\r\nPatientenorganisationen nach § 140f können beratend an den Sitzungen des Ausschusses teilnehmen. Der Ausschuss kann sachverständige Personen zur Beratung hinzuziehen.\r\nBewertung:\r\nAnforderungen an die Leistungsgruppen und die Qualitätskriterien der Krankenhausbe-handlung werden künftig durch eine Rechtsverordnung des BMG festlegt. Ein vom BMG berufener Ausschuss legt dazu Empfehlungen vor und kann auch Aufträge für Unterstüt-zungsleistungen vergeben. In der Begründung heißt es, dass das Fachwissen der gemein-samen Selbstverwaltung und der Pflege sachgerecht einzubeziehen ist. Diesem formu-lierten Anspruch wird die Regelung in §135e Abs. 3 SGB V noch nicht gerecht. Um der Vorgabe zu genügen, sollten neben den bereits berücksichtigten Vertretern des GKV-SV, der DKG, der BÄK, der Berufsorganisationen der Pflegeberufe sowie – beratend – der Pa-tientenorganisationen auch der PKV-Verband gleichberechtigt und seiner Bedeutung entsprechend beteiligt werden. Ebenso wie die Richtlinien des G-BA zur Qualitätssiche-rung einheitlich für alle Patienten gelten, haben die für die Leistungsgruppen festzule-genden Qualitätskriterien eine unmittelbare Relevanz für alle Patienten im Krankenhaus einschließlich der privat Versicherten. Daher ist eine Beteiligung der PKV im Ausschuss dringend geboten.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nEinfügung eines neuen Satz 6 in § 135e Abs. 3 KHG (neu; die weiteren Sätze verschieben sich entsprechend):\r\n„Dem Ausschuss gehört auch ein vom Verband der Privaten Krankenversicherung be-stellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter des Spitzenverbandes Bund der Kran-kenkassen angerechnet wird.“\r\nZu Art. 1 Nr. 14 (§ 275a Abs. 4, 6 und 9 SGB V – Vollständige Übermittlung der Gutachten, Bescheinigungen und Mitteilungen des Medizinischen Dienstes an die PKV)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDer Medizinische Dienst (MD) übermittelt der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) und dem geprüften Krankenhaus das Gutachten über das Ergebnis der Prüfung zur Einhal-tung der Qualitätskriterien. Krankenhäuser, die ein für die Leistungsgruppe maßgebli-ches Qualitätskriterium über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht einhalten, haben dies unverzüglich dem zuständigen Medizinischen Dienst, der für die Kranken-hausplanung zuständigen Landesbehörde sowie den Landesverbänden der Krankenkas-sen und den Ersatzkassen mitzuteilen. Stellt der Medizinische Dienst fest, dass ein Kran-kenhaus seiner Mitteilungspflicht nicht oder nicht rechtzeitig nachgekommen ist, infor-miert er darüber unverzüglich die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbe-hörde sowie die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und das\r\n6\r\nIQTiG. Die Krankenhäuser haben die Bescheinigung über die Einhaltung der Struktur-merkmale den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu übermit-teln. Werden bei der Durchführung einer Prüfung des Medizinischen Dienstes Anhalts-punkte für erhebliche Qualitätsmängel offenbar, teilt der Medizinische Dienst diese dem Krankenhaus und der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit.\r\nBewertung:\r\n§ 275a Abs. 4, 6 und 9 SGB V sehen vor, dass die Gutachten des MD zu Qualitätskriterien und Strukturmerkmalen, Mitteilungen zur Nichteinhaltung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen bzw. Strukturmerkmalen, Verstöße gegen Mitteilungspflichten der Krankenhäuser, Bescheinigungen über die Einhaltung der Strukturmerkmale sowie Fest-stellungen erheblicher Qualitätsmängel der Krankenhäuser der zuständigen Landesbe-hörde und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu übermit-teln sind. Hier sollte auch der Verband der Privaten Krankenversicherung vollständig einbezogen werden, so dass diesem sämtliche Gutachten, Bescheinigungen und Informa-tionen ebenso zu übermitteln sind. Schließlich dürfen Krankenhäuser, welche die Struk-turmerkmale nicht einhalten, die Leistungen mit Privatpatienten nicht vereinbaren und ihnen gegenüber nicht abrechnen, wie auch Krankenhäuser keine Entgelte für Leistun-gen berechnen dürfen, für die mangels Erfüllung der Qualitätskriterien keine Leistungs-gruppe zugewiesen wurde. Folglich muss auch die PKV über diesbezügliche Informatio-nen vollständig verfügen.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\n1. § 275a Abs. 4 SGB V (neu) wird wie folgt geändert:\r\nNach Abschluss des in Absatz 2 Satz 6 genannten Verfahrens übermittelt der Medizinische Dienst sein Gutachten über das Ergebnis einer Prüfung zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 genannten Qualitätskriterien auf elektronischem Wege an\r\n1. die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde,\r\n2. die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen,\r\n3. den Verband der Privaten Krankenversicherung,\r\n4. das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen sowie\r\n5. das jeweils geprüfte Krankenhaus.\r\nKrankenhäuser, die ein für eine Leistungsgruppe maßgebliches Qualitätskriterium über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht erfüllen, haben dies unverzüglich auf elektronischem Wege mitzuteilen\r\n1. der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde,\r\n2. den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen,\r\n3. dem Verband der Privaten Krankenversicherung,\r\n4. dem zuständigen Medizinischen Dienst, der hierüber unverzüglich das Institut für Qualitätssi-cherung und Transparenz im Gesundheitswesen informiert.\r\nStellt der Medizinische Dienst fest, dass ein Krankenhaus seiner Mitteilungspflicht nach Satz 2 nicht oder nicht rechtzeitig nachgekommen ist, so informiert er unverzüglich die Institutionen\r\n7\r\nnach Satz 2 Nummer 1 bis 3 sowie das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesund-heitswesen hierüber.\r\n2. § 275a Abs. 6 Satz 4 SGB V (neu) wird wie folgt geändert:\r\n„Das geprüfte Krankenhaus hat die in Satz 3 genannte Bescheinigung den Landesverbän-den der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Verband der Privaten Kranken-versicherung jeweils anlässlich der Vereinbarungen nach § 11 des Krankenhausentgelt-gesetzes oder nach § 11 der Bundespflegesatzverordnung auf elektronischem Wege zu übermitteln.“\r\n3. § 275a Abs. 9 Satz 1 SGB V (neu) wird wie folgt geändert:\r\n„Werden bei Durchführung einer in Absatz 1 Satz 1 genannten Prüfung Anhaltspunkte für erhebliche Qualitätsmängel offenbar, die außerhalb des Prüfauftrags oder Prüfgegen-stands liegen, teilt der Medizinische Dienst diese Anhaltspunkte unverzüglich mit\r\n1.\r\ndem Krankenhaus,\r\n2.\r\nder für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde,\r\n3.\r\nden Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie\r\n4.\r\ndem Verband der Privaten Krankenversicherung.“\r\nZu Art. 1 Nr. 21 c) (§ 283 Abs. 5 SGB V - Zugang der Krankenversicherungen zur Daten-bank des Medizinischen Dienstes Bund)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\n§ 283 Abs. 5 SGB V sieht vor, dass der Medizinische Dienst Bund eine fortlaufend zu aktu-alisierende Datenbank zu den Prüfungen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 führt. Die Medizini-schen Dienste erhalten Zugang zu den Daten.\r\nBewertung:\r\nEs sollte im Gesetz geregelt werden, dass auch die für die Erstattung von Krankenhaus-leistungen zuständigen privaten Krankenversicherer unmittelbaren Zugang zur Daten-bank erhalten, damit diese die für die Rechnungsprüfung benötigten Informationen er-halten. Ohne die Möglichkeit eines Zugriffs auf die in der Datenbank des Medizinischen Dienstes Bund enthaltenen Informationen könnten die privaten Krankenversicherer nicht reibungslos die zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leis-tungen notwendigen Erhebungen durchführen, sondern es bedürfte dann Nachfragen und gesonderter Anforderungen bei den Krankenhäusern. Die damit verbundenen Ver-zögerungen und erhöhten Arbeitsaufwände wären kontraproduktiv und für alle Beteilig-ten nachteilig. Es sollte zwingend eine digitale Plattform in Form einer beim Medizini-schen Dienst Bund geführten Datenbank mit Zugriffsmöglichkeit für alle Kostenträger einschließlich der PKV-Versicherer implementiert werden.\r\n8\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nEinfügung eines neuen Satz 7 in § 283 Abs. 5 SGB V (neu; die weiteren Sätze verschieben sich entsprechend):\r\n„Die privaten Krankenversicherungen und der Verband der Privaten Krankenversiche-rung erhalten Zugang zu der Datenbank.“\r\nZu Art. 1 Nr. 26 (§ 426 – Evaluation des KHVVG)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDas Gesetz soll in seiner Weiterentwicklung (Leistungsgruppen und Einhaltung Quali-tätskriterien) und seinen Auswirkungen (Versorgungssituation, Personalstruktur und wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser sowie deren wirtschaftliche Situation) eva-luiert werden. Drei Phasen sind vorgesehen: jeweils bis Ende 2029, 2034 und 2039. Beauf-tragt damit sind die Vertragsparteien DKG, GKV-SV und PKV-Verband.\r\nBewertung:\r\nDer PKV-Verband wird hier als Vertragspartei in die Evaluation eingebunden. Damit der PKV-Verband seine Aufgaben entsprechend wahrnehmen kann, muss er in den entspre-chenden Ausschüssen vertreten und bei den Informationsflüssen berücksichtigt werden. Dies bedingt u.a. die oben zu Art. 1 Nr. 8 eingeforderte Beteiligung im Ausschuss nach § 135e SGB V. Entsprechendes gilt für den gebotenen vollständigen Einbezug der PKV in den Informationsfluss.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nKurzfristige Effekte auf die Kostenträger und die Beiträge sollten bereits vor der ersten Analyse 2029 untersucht werden. Hinsichtlich der weiteren genannten Evaluationster-mine 2034 und 2039 wären flexiblere Fristen wünschenswert.\r\nZu Art. 2 Nr. 2 (§ 6a Abs. 4 Satz 1 und 7 KHG - Beteiligung bei Benehmensentscheidun-gen):\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen einem Krankenhaus auch Leistungsgruppen zuweisen, obwohl die maßgeblichen Qualitätskriterien nicht erfüllt sind, wenn dies zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist und dies für die jeweilige Leistungsgruppe nicht durch Rechts-verordnung ausgeschlossen ist. Weiter wird geregelt, dass bei der Entscheidung nach Ab-satz 4 Satz 1 die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich handeln.\r\n9\r\nBewertung:\r\nIn § 6a Abs. 4 KHG ist vorgesehen, dass die für die Krankenhausplanung zuständige Lan-desbehörde im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatz-kassen Krankenhäusern Leistungsgruppen ohne Erfüllung der Qualitätskriterien zuwei-sen kann. Hier sollte die PKV über ihre Landesausschüsse in gleicher Weise beteiligt werden.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\n1.\r\nÄnderung des § 6a Abs. 4 Satz 1 KHG (neu):\r\n„Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Landesaus-schuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung einem Krankenhaus für einen Krankenhausstandort auch Leistungsgruppen nach Absatz 1 Satz 1 zuweisen, obwohl das Krankenhaus die für diese Leistungsgruppen jeweils maßgeblichen Qualitätskriterien an dem jeweiligen Krankenhausstandort nicht erfüllt, wenn dies zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist und dies für die jeweilige Leistungsgruppe nicht durch die Rechtsverordnung nach § 135e Absatz 1 Satz 1 Nummer 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ausgeschlossen ist.“\r\n2.\r\nÄnderung des § 6a Abs. 4 Satz 7 KHG (neu):\r\n„Bei der Entscheidung über die Erklärung des in Satz 1 genannten Benehmens handeln die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie der Landesaus-schuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung gemeinsam und einheitlich.“\r\nZu Art. 2 Nr. 3 (§ 6b KHG – Beteiligung bei der Zuweisung von Koordinierungs- und Ver-netzungsaufgaben an Krankenhäuser)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Krankenhäusern unter bestimmten Voraussetzungen im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkas-sen und den Ersatzkassen bestimmte Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben zuwei-sen.\r\nBewertung:\r\nEbenso wie bei der Zuweisung von Leistungsgruppen gem. § 6a Abs. 4 KHG sollte die PKV auch bei der Zuweisung von Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben über ihre Lan-desausschüsse in gleicher Weise beteiligt werden. Diese verfügen über die spezifische Kenntnis der örtlichen Verhältnisse auf Landesebene.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nÄnderung des § 6b Satz 1 KHG (neu):\r\n„Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann einem Krankenhaus unter der in Satz 3 oder der in Satz 4 genannten Voraussetzung im Benehmen mit den\r\n10\r\nLandesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Landesausschus-ses des Verbandes der Privaten Krankenversicherung folgende Koordinierungs- und Ver-netzungsaufgaben gemeinsam zuweisen:\r\n1. die krankenhausübergreifende Koordinierung von Versorgungsprozessen und -kapazi-täten, insbesondere bei Großschadenslagen, und\r\n2. die Konzeption und die Koordinierung des Einsatzes regionaler, insbesondere teleme-dizinischer Versorgungsnetzwerke sowie informationstechnischer Systeme und digitaler Dienste.“\r\nZu Art. 2 Nr. 3 (§ 6c Abs. 1 Satz 1 KHG – Beteiligung an der Bestimmung eines Kranken-hauses als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Pflegekassen sowie den Ersatzkassen Kran-kenhäuser als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung bestimmen.\r\nBewertung:\r\nDie Bestimmung von Krankenhäusern als sektorenübergreifende Versorgungseinrich-tung betrifft die Krankenhausplanung. Der Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung ist in den Krankenhausplanungsausschüssen der Länder vertreten. Daher ist es geboten, dass er als Benehmenspartner an der Bestimmung mitwirkt.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nÄnderung des § 6c Abs. 1 Satz 1 KHG (neu):\r\n„Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Standorte von Kran-kenhäusern im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Pflegekas-sen sowie den Ersatzkassen und dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Kran-kenversicherung durch Bescheid als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung be-stimmen, wenn dieses Krankenhaus in den Krankenhausplan des jeweiligen Landes auf-genommen wurde.“\r\nZu Art. 2 Nr. 6 (§ 12b KHG – Transformationsfonds, Verordnungsermächtigung)\r\nVorgeschlagene Regelung:\r\nZur Förderung von Vorhaben der Länder zur Anpassung der Strukturen in der Kranken-hausversorgung an die bewirkten Rechtsänderungen wird beim Bundesamt für Soziale Sicherung ein Transformationsfonds errichtet. Dem Transformationsfonds werden in den Jahren 2026 bis 2035 Finanzmittel in Höhe von insgesamt bis zu 25 Milliarden Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zugeführt, in Abhängigkeit von den nach Antragstellung durch Zuteilung an die Länder nach den gesetzlichen Vorgaben ab-gerufenen Finanzmitteln. Im Falle einer Beteiligung von Unternehmen der privaten\r\n11\r\nKrankenversicherung an der Förderung erhöht sich das Fördervolumen um den entspre-chenden Betrag.\r\nBewertung: Die vorgesehene Finanzierung ist insgesamt verfassungswidrig und daher nicht tragfä-hig. Bei der Schaffung gesundheitlicher Infrastruktur einschließlich der Strukturen in der Krankenhausversorgung handelt es sich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die nicht aus Beitragsmitteln der gesetzlich oder privat Versicherten finanziert werden darf, sondern dem Staat und in der Ordnung des deutschen Krankenhausfinanzierungs-systems den Bundesländern allein obliegt. Die Beteiligung der PKV an dieser Stelle ist ausgeschlossen, da § 192 VVG die Versicherer verpflichtet, Aufwendungen für medizi-nisch notwendige Heilbehandlung zu erstatten. Vereinnahmte Beiträge dürfen nicht zur Förderung strukturverbessernder Maßnahmen in den Ländern verwendet werden. Eine Verpflichtung der PKV und ihrer Versicherten verstieße gegen deren Grundrechte aus Art. 12 Abs. 1 (Berufsfreiheit) bzw. Art. 2 Abs. 1 GG (Allgemeine Handlungsfreiheit). Überdies verfügt der Bundesgesetzgeber auch nicht über die erforderliche Gesetzge-bungskompetenz für die mit § 12b KHG-E vorgesehene Einrichtung und Finanzierung ei-nes Transformationsfonds, denn Art. 74 Nr. 19a GG lässt keine bundesgesetzlichen Rege-lungen zu, die in die Krankenhausplanungskompetenz der Länder eingreifen.\r\nForderung:\r\nDie Regelung ist zu streichen.\r\nZu Art. 2 Nr. 8 d) (§ 17b Abs. 4b KHG – Höhe der Vorhaltevergütung)\r\nVorgeschlagene Regelung:\r\nDie Höhe der Vorhaltevergütung wird, nach Abzug der variablen Sachkosten, auf 60 Pro-zent der bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen festgelegt. Das Institut für das Ent-geltsystem im Krankenhaus wird in § 37 KHG-neu beauftragt, in einem hochkomplexen Verfahren das Vorhaltevolumen je Krankenhausstandort und Leistungsgruppe zu be-rechnen und zu veröffentlichen. Dabei gehen viele Variablen ein, die ein solches Vorhal-tevolumen bestimmen und die sich zum Teil dem Einfluss des Krankenhauses entziehen. Es erfolgen zum Teil unterjährige Korrekturen, wenn Standorte Leistungsgruppen verlie-ren, z.B. mangels Erfüllung der Qualitätskriterien. Korridorfestlegungen für geplante An-passungen sind eher gegriffen, als dass sie auf empirischen Daten oder Analysen beru-hen. Veränderungen von Fallzahlen über Landesgrenzen hinweg werden gar nicht be-rücksichtigt, weil das zu kompliziert wäre.\r\nBewertung:\r\nMit einem 60 Prozent-Anteil Vorhaltevergütung ginge der Gesetzgeber trotz hoher Risi-ken noch über die Empfehlung der Regierungskommission hinaus: Diese nämlich schlägt in ihrer dritten Stellungnahme und Empfehlung für eine moderne und bedarfsge-rechte Krankenhausversorgung einen differenzierten Umgang mit Vorhaltepauschalen\r\n12\r\nvor. Ausschließlich in Versorgungsbereichen der hohen Daseinsvorsorge, z.B. der Inten-siv- und Notfallmedizin, Geburtshilfe und Neonatologie, wird eine Vorhaltevergütung in Höhe von 60 Prozent empfohlen, für alle anderen Bereiche in Höhe von lediglich 40 Pro-zent.\r\nEs liegen eine Reihe von Stellungnahmen und Gutachten zur geplanten Vorhaltevergü-tung vor, welche auf das hohe Risiko finanzieller Fehlanreize hinweisen (siehe u.a. https://www.pkv.de/verband/presse/meldungen/krankenhausreform-gutachten-warnt-vor-unterversorgung-und-wartelisten/; https://www.vebeto.de/studie-vorhaltefinanzie-rung). Demnach birgt eine Vorhaltefinanzierung nach dem Motto ‚Geld ohne Leistung‘ große Risiken. Es drohen massive Fehlanreize, wenn die Bezahlung sich nicht auf er-brachte Leistungen bezieht. Die Kliniken würden sich weniger am Bedarf der Patientin-nen und Patienten ausrichten, sondern mehr an bürokratischen Verteilungskriterien. Damit blieben die wichtigsten Reformziele auf der Strecke: Qualität und Kosteneffizienz.\r\nZudem sind viele Rahmenbedingungen und Details in Bezug auf die neue Vergütungs-form unklar und diffus. Komplexe Auswirkungen, insbesondere bei länderübergreifen-der Versorgung, Schließung und Insolvenz von Krankenhäusern, sowie der Umgang mit Korrekturen und Rückabrechnungen von Krankenhausrechnungen sind nicht bedacht und geprüft worden. Eine Auswirkungsanalyse liegt ebenso wenig vor. Erste Hochrech-nungen und Analysen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus werden für September 2024 erwartet. Aufgrund der Kurzfristigkeit wird die Zeit fehlen, diese Berech-nungen entsprechend zu würdigen und zu prüfen, bevor sich Bundestag und Bundesrat mit der Reform befassen.\r\nAngesichts der existenzbedrohenden Dimension sowohl für die Kostenträger als auch für Krankenhausträger und Länder muss noch einmal vor einer überstürzten Einführung ei-ner so hohen Vorhaltevergütung im Krankenhausbereich gewarnt werden. Das DRG-Sys-tem ist in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten immer weiter fortentwickelt wor-den. Es sind Struktur- und Vorhaltekomponenten eingeführt worden, mit denen flexibler im laufenden System auf Anforderungen der Versorgungssicherung und besondere Ver-sorgungsbedarfe reagiert werden kann. Es ist ein Trugschluss, durch einen kompletten Umbau der Finanzierungslandschaft die bisherigen Fehlanreize abschaffen zu können. Im Gegenteil: Es besteht die sehr naheliegende Gefahr, dass außer einer Finanzreform am Ende nichts von der Krankenhausreform übrigbleibt und es zu einer ungeordneten Entwicklung ohne die erwünschte Konsolidierung der Krankenhauslandschaft kommt.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie vorgeschlagene Vorhaltevergütung sollte geprüft und einer gründlichen, wissen-schaftlichen Auswirkungsanalyse unterzogen werden.\r\nSollte trotz aller Kritik im Gesetzgebungsverfahren an einer Vorhaltevergütung festgehal-ten werden, sollte zumindest deren Höhe auf die von der Regierungskommission vorge-schlagenen 40 Prozent gedeckelt werden.\r\n13\r\n§ 17b Abs. 4b KHG sollte dann entsprechend wie folgt geändert werden:\r\nIn Satz 1 wird die Zahl „60 Prozent“ durch „40 Prozent“ ersetzt.\r\nAls Folgeänderung ergibt sich eine Ersetzung der Zahl „60 Prozent“ durch „40 Prozent“ in den Sätzen 2 und 3 Nr. 1 und Nr. 2.\r\nZu Art. 2 Nr. 14 (§ 37 Abs. 5 KHG – Veröffentlichung des InEK zum Vorhaltevolumen und zu den Förderbeträgen)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDas Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht für jeden Krankenhaus-träger jeweils unverzüglich nach Erlass eines Bescheides nach § 37 Absatz 5 Satz 1 KHG-neu sowie nach dem Widerruf eines solchen Bescheides die sich hiernach ergebende Höhe des nach § 37 Absatz 1 Satz 1 und 2 KHG-neu ermittelten und nach § 37 Absatz 1 Satz 3 und 4 KHG-neu auf die Krankenhausstandorte aufgeteilten Vorhaltevolumens je Leistungsgruppe sowie die Höhe der nach § 39 Absatz 2 Satz 5 KHG-neu auf die Kranken-hausstandorte aufgeteilten Förderbeträge barrierefrei auf seiner Internetseite.\r\nBewertung:\r\nEs ist nicht ersichtlich, dass die Vorhalteentgelte vor ihrer Anwendung durch die Kran-kenhäuser zwischen den Pflegesatzparteien vereinbart werden oder ihre Berechnung zu-mindest seitens der Kostenträger auf Nachvollziehbarkeit überprüft worden sein müsste. Dies ist für eine sichere Leistungsabrechnung und Erstattung seitens der PKV erforder-lich. Es sollte daher dringend vorgesehen werden, dass vor der Bescheidung gem. § 37 Abs. 5 Satz 1 KHG-neu die Kostenträger über die aufgeteilten Vorhaltevolumen infor-miert werden und die Kostenträger als Benehmenspartner die Vorhaltevolumen bestäti-gen. Die Nichtberücksichtigung der Kostenträger bei der Festlegung der Vorhalteentgelte ist inakzeptabel und systemwidrig. Die jetzt vorgesehene nachträgliche Veröffentlichung der Information zu den Vorhaltevolumen und Förderbeträgen ohne vorherigen Einbezug der Kostenträger ist noch nicht ausreichend.\r\nUnterjährige prozentuale Zuschläge auf Vorhalteentgelte gemäß § 6b Abs. 4 KHEntgG-neu sollten zudem nicht nur eine glaubhaft darzulegende Anzeige der Krankenhäuser, sondern auch eine Bestätigung durch die Kostenträger voraussetzen. Zudem sollte die Glaubhaftmachung gegenüber dem PKV-Verband und nicht dem PKV-Landesausschuss erfolgen.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nÄnderung des Satz 1 in § 37 Abs. 5 KHG:\r\n„Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus stellt bis zum 10. Dezember eines je-den Kalenderjahres für das jeweils folgende Kalenderjahr, erstmals bis zum 10. Dezem-ber 2026 für das Kalenderjahr 2027, im Benehmen mit den Landesverbänden der Kran-\r\n14\r\nkenkassen und Pflegekassen, den Ersatzkassen und dem Verband der Privaten Kranken-versicherung durch Bescheid gegenüber dem jeweiligen Krankenhausträger für seine Krankenhausstandorte die Höhe des nach Absatz 1 Satz 1 und 2 ermittelten und nach Ab-satz 1 Satz 3 und 4 aufgeteilten Vorhaltevolumens je Leistungsgruppe sowie die Höhe der nach § 39 Absatz 2 Satz 5 aufgeteilten Beträge fest.“\r\nÄnderung des Satz 3 in § 37 Abs. 5 KHG:\r\n„Wenn während eines Kalenderjahres ein in § 6a Absatz 6 Satz 1 Nummer 2 oder 3 ge-nanntes Ereignis eintritt, ist der Bescheid nach Satz 1 im Benehmen mit den Landesver-bänden der Krankenkassen und Pflegekassen, den Ersatzkassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherung für jeden Krankenhausträger, der von dem Ereignis be-troffen ist, mit Wirkung zum Zeitpunkt des Eintritts des Ereignisses in dem durch Satz 4 bestimmten Umfang zu widerrufen.“\r\nZu Art. 3 Nr. 8 (§ 6b Abs. 4 Satz 2 KHEntgG – Verlangen eines 10-Prozent-Zuschlags)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDas Krankenhaus hat sein Verlangen bezogen auf das erste Quartal eines Kalenderjahres bis zum 31. März und bezogen auf das zweite Quartal eines Kalenderjahres bis zum 30. Juni dieses Kalenderjahres gegenüber den anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 KHG, dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung sowie der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde auf elektronischem Wege an-zuzeigen und die voraussichtliche Unterschreitung hierbei glaubhaft darzulegen.\r\nBewertung:\r\nBei der Berechnung der Vorhaltevergütung, von diesbezüglichen Zuschlägen (§ 6b Abs. 4 KHEntgG) und Ausgleichsbeträgen (§ 6b Abs. 5 KHEntgG) sowie für die Ermittlung von Mehr- oder Mindererlösausgleichen (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) ist vorzusehen, dass auch die PKV-Fälle vollständig einbezogen werden einschließlich der Fälle in ggf. vorhandenen verbundenen Einrichtungen nach § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG (ausgegliederte Privatkliniken).\r\nErgänzungsvorschlag:\r\n1. Änderung des § 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG:\r\n„Das Erlösbudget wird leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu er-bringenden Leistungen einschließlich der Leistungen in verbundenen Einrichtungen nach § 17 Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Art und Menge der Ent-gelte nach Absatz 1 Satz 1 mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert wer-den.“\r\n2. Einfügung eines neuen Satz 2 in § 6b Abs. 4 KHEntgG (neu; weitere Sätze verschieben sich entsprechend):\r\n„Satz 1 gilt nicht, wenn eine Einrichtung nach § 17 Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinan-zierungsgesetzes mit dem Krankenhaus verbunden ist.“\r\n15\r\n3. Einfügung einer neuen Nr. 2 in § 6b Abs. 5 Satz 1 KHEntgG (neu; die weiteren Num-mern verschieben sich entsprechend):\r\n„Mindererlöse eines Krankenhauses, mit dem eine Einrichtung nach § 17 Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes verbunden ist, werden nicht ausgeglichen.“\r\nZu Art. 3 Nr. 8 (§ 6c Abs. 1 Satz 1 KHEntgG - Beteiligung der PKV und Information über die Tagesentgelte für sektorenübergreifenden Einrichtungen)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren für eine sektorenübergreifende Versorgungs-einrichtung nach § 115g Absatz 1 SGB V für die ihr vom Land zugewiesenen voll- und teil-stationären Leistungen unter Beachtung des Versorgungsauftrags sowie der Vereinba-rung nach § 9 Absatz 1 Nummer 10 ein finanzielles Gesamtvolumen (Gesamtvolumen).\r\nBewertung:\r\nNach § 6c Abs. 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG/§ 18 Abs. 2 KHG die Tagesentgelte der sektorenübergreifenden Versor-gungseinrichtungen. Die PKV ist hier bislang nicht als Vertragspartner oder Beteiligter im Gesetzestext benannt. Es ist ein Status der PKV als Beteiligter wie im normalen Pflege-satzverfahren nach § 18 Abs. 1 KHG vorzusehen. Ebenso muss bestimmt werden, dass die Entgeltvereinbarungen unverzüglich dem PKV-Verband zu übermitteln sind.\r\nErgänzungsvorschläge:\r\nIn § 6c Abs.1 KHEntgG (neu) wird ein neuer Satz 2 eingefügt (die weiteren Sätze verschie-ben sich entsprechend):\r\n„Der Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung kann sich an der Vereinbarung beteiligen.“\r\nIn § 6c Abs. 1 KHEntgG (neu) wird folgender Satz angefügt:\r\n„§ 18 Absatz 1 Satz 2 bis 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes gelten entsprechend.“\r\nZu Art. 3 Nr. 12 (§ 10 Abs. 5 und 10 KHEntgG – Vollständige Tariflohnrefinanzierung für alle Beschäftigtengruppen und Anwendung des vollen Orientierungswertes).\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nGemäß § 10 Abs. 5 KHEntgG sollen Tariferhöhungen für Löhne und Gehälter von Kran-kenhausbeschäftigten erstmals beim Landesbasisfallwert für das Jahr 2024 unterjährig und vollständig berücksichtigt werden. Es soll eine vollständige Tariflohnrefinanzierung für alle Beschäftigtengruppen eingeführt und geregelt werden, dass die Erhöhungsrate auf Verlangen einer Vertragspartei bereits unterjährig im Landesbasisfallwert für das laufende Kalenderjahr berücksichtigt wird.\r\n16\r\nGemäß § 10 Abs. 10 KHEntgG i.V.m. § 10 Abs. 6 und § 9 Abs. 1b KHEntgG soll gewährleis-tet werden, dass der volle Orientierungswert bereits im Jahr 2025 für die somatischen Krankenhäuser finanzwirksam wird.\r\nBewertung:\r\nWährend zuvor eine vollständige Refinanzierung der Kosten für das Pflegepersonal durch das Pflegebudget und für alle anderen Beschäftigtengruppen eine Teil-Refinanzie-rung erfolgt sind, wird durch die Änderung eine vollständige Übernahme aller tariflichen Lohn- und Gehaltssteigerungskosten durch die Kostenträger eingeführt. Durch diese Än-derungen wird das aus guten Gründen vor Jahrzehnten aufgegebene Selbstkostende-ckungsprinzip wieder eingeführt. Es drohen massive finanzielle Fehlanreize und es ist nicht zu erwarten, dass den erhöhten Kosten entsprechende Vorteile bei der Behand-lungsqualität gegenüberstehen. Die besondere derzeitige Refinanzierungsnot der Kran-kenhäuser besteht in der Kombination aus hoher Inflation sowie Ausgabensteigerungen bei den Energiekosten, die sich auch in hohen Lohn- und Gehaltsanpassungen nieder-schlagen. Diese Effekte sind in ihrer Dynamik zeitlich beschränkt und es ist zu erwarten bzw. auch schon durch eine abflachende Inflation zu beobachten, dass wir zum vorheri-gen Normalmaß zurückkehren.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie vollständige Refinanzierung außerhalb des Pflegebudgets sollte eine Ausnahme dar-stellen und zeitlich auf die Jahre 2025 und 2026 befristet werden.\r\nZu Art. 4 Nr. 2 und 4 (§ 3 Abs. 4 Satz 1 und Abs. 5 sowie § 9 Abs. 1 Nr. 5 BPflV – Vollstän-dige Tariflohnrefinanzierung für alle Beschäftigtengruppen und Anwendung des vollen Orientierungswertes)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nKorrespondierend zum somatischen Bereich soll auch für die psychiatrischen und psy-chosomatischen Krankenhäuser eine vollständige Tarifrefinanzierung für alle Beschäf-tigtengruppen sowie eine frühzeitige Refinanzierung von Tariflohnsteigerungen noch im laufenden Kalenderjahr eingeführt werden.\r\nEbenso soll auch bei psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Anwen-dung des bisherigen anteiligen Orientierungswerts durch die Anwendung des vollen Ori-entierungswerts ersetzt werden.\r\nBewertung:\r\nDie Einführung des Selbstkostendeckungsprinzips ist auch hier problematisch. Es wird auf die Bewertung zu Art. 4 Nr. 10 verwiesen.\r\n17\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie vollständige Refinanzierung sollte eine Ausnahme darstellen und zeitlich auf die Jahre 2025 und 2026 befristet werden."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_COMMITTEES","de":"Gremien","en":"Committees"},{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-09-13"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014273","regulatoryProjectTitle":"Krankenhaustransformationsfonds ordnungspolitisch sauber finanzieren","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/36/13/397697/Stellungnahme-Gutachten-SG2501200005.pdf","pdfPageCount":17,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. 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So hat das BMG den Reformprozess mit einer wissenschaftlichen Kommission und un-ter Einbindung der Länder zu einer komplexen Architektur entwickelt, deren Wirk-samkeit und finanzielle Auswirkungen für die Krankenhäuser und die Kostenträger kaum realistisch abzuschätzen ist.\r\n\r\nDie PKV ist Vertragspartner und zweitwichtigster Kostenträger im Krankenhausbe-reich. Dies muss durch eine Einbindung in die gemeinsame Selbstverwaltung umge-setzt werden und erfordert zwingend die Übermittlung aller relevanter Informationen, ohne die bereits eine ordnungsgemäße Abwicklung von Leistungen nicht möglich ist. Hier fehlt es sowohl auf Bundes- wie auf Landesebene an der Berücksichtigung des PKV-Verbandes und seiner Landesausschüsse. Anderenfalls ist eine gleichberechtigte Mitgestaltung und Nutzung stationärer Strukturen durch Privat- und Beihilfeversi-cherte nicht möglich.\r\n\r\nDarüber hinaus gibt es deutliche Schwächen am vorgelegten Gesetzentwurf, welche Änderungen erfordern und die von der PKV, wie auch von vielen anderen Akteuren, im fachöffentlichen Diskurs seit langem und wiederholt vorgetragen werden. Ohne eine gründliche Befassung und Überarbeitung des Gesetzesvorhabens zu den genann-ten Kritikpunkten besteht die Gefahr, dass die Reform scheitert und für alle Beteiligten nur Nachteile bringt.\r\n2\r\nI. ALLGEMEINE ANMERKUNGEN\r\nEine Neuaufstellung der Krankenhausstrukturen in Deutschland ist dringend notwendig, auch vor dem Hintergrund des demografischen Wandels. Kritikpunkte sind u.a. eine zu hohe Krankenhaus- und Bettendichte gemessen an der Bevölkerungszahl, zu viele im Kran-kenhaus stationär erbrachte Behandlungen, eine wenig abgestimmte und nicht auf den Be-darf der Bevölkerung abgestellte Krankenhausplanung sowie eine unzureichende Investiti-onskostenfinanzierung durch die Bundesländer in Milliardenhöhe. In der EU verzeichnet Deutschland die höchsten Kosten für die Gesundheitsversorgung, es ist hinsichtlich der Qualität allerdings nur Mittelmaß. Ziel muss es daher sein, bei höherer Ressourceneffizienz eine bessere Qualität in der Krankenhausversorgung zu erreichen.\r\nInsofern sieht die Private Krankenversicherung die Notwendigkeit einer Krankenhausre-form und begrüßt die Bestrebungen der Bundesregierung, die Qualität in der stationären Versorgung zu verbessern und die Weichen für die erforderliche Strukturanpassung zu stel-len. Der vorliegende Reformansatz einer faktischen Rückkehr zum Selbstkostendeckungs-prinzip bewirkt jedoch das Gegenteil: Das führt zu deutlich höheren Betriebskosten, die von den Beitragszahlerinnen und Beitragszahlern zu tragen sind, ohne dass ein signifikanter Qualitätszuwachs bei der Versorgung gesichert wäre.\r\nAufgrund der föderalen Struktur in Deutschland und der geteilten Zuständigkeiten in den Bereichen der Planung und der Finanzierung der Krankenhausleistungen gibt es einen ho-hen Abstimmungs- und Koordinierungsbedarf zwischen Bund und Bundesländern. Durch den Bund sind in die bisherigen Ausarbeitungsprozesse der Krankenhausreform zwar die Bundesländer eingebunden worden, nicht aber die Kostenträger. Dies gilt für die private und die gesetzliche Krankenversicherung gleichermaßen. Und das, obwohl beide Kostenträ-ger mit über 100 Mrd. Euro pro Jahr fast sämtliche Kosten tragen, die im Krankenhaus an-fallen.\r\nAus Sicht der PKV muss der Gesetzentwurf in einigen Bereichen grundlegend überarbeitet werden. Vordringlich sind:\r\n1.\r\nVorhaltevergütung: Die geplante Vorhaltevergütung für sämtliche Krankenhäuser geht aus Sicht der PKV in die falsche Richtung: Sie führt zu neuen Fehlanreizen, er-höht die Bürokratie maßgeblich und löst keine der heute vorhandenen Probleme. Der Verteilungsprozess der Vorhaltevergütung in vorgesehener Höhe von 60 Prozent ist hochkomplex gestaltet. Das betrifft sowohl die initiale Verteilung der Mittel als auch die Nachjustierung, die unterjährig erfolgen kann oder auch in mehrjährigen Berech-nungsphasen. Die dabei gesetzten Korridorgrenzen für eine Nachjustierung entbeh-ren jeglicher empirischen Datengrundlage. Vollkommen außer Acht gelassen wurde das Problem der Anpassung einer Neuverteilung der Vorhaltevergütung, wenn sich die Fallverteilung über Ländergrenzen hinweg verschieben wird.\r\n3\r\nEs gibt keine Auswirkungsanalyse, welche belegt, dass ein so massiver und flächen-\r\ndeckender Eingriff in die Krankenhausfinanzierung erforderlich ist und besser geeig-net wäre als eine Weiterentwicklung des bisherigen DRG-Systems, das ebenfalls um Struktur- und Vorhaltekomponenten ergänzt werden kann – was in der Vergangen-heit auch schon praktiziert wurde. Von verschiedenen Akteuren, auch vom PKV-Ver-band, wurden Studien und Gutachten vorgelegt, welche die erheblichen finanziellen Risiken und Fehlanreize der neuen Vergütungsstruktur aufzeigen. Auf diese Kritik ist das BMG zu keiner Zeit eingegangen. In Anbetracht der mangelnden Vorhersagbar-keit der Effekte und des hohen Risikos für Fehlentwicklungen- und anreize sollte der Vorhalteanteil zumindest begrenzt werden auf maximal 40 Prozent, d.h. 20 Prozent Vorhaltung plus 20 Prozent Pflegebudget. Dies entspräche auch dem Vorschlag der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversor-gung. Die starke Abweichung vom 40-Prozent-Vorschlag der Expertenkommission auf 60 Prozent ist vom BMG fachlich nicht begründet worden.\r\n2.\r\nTransformationsfonds: Die Finanzierung des Bundesanteils des Transformations-fonds in Höhe von 25 Mrd. Euro soll aus Versichertengeldern geschehen: Verpflich-tend für die GKV, bei der auf Mittel der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zu-rückgegriffen werden soll, und auf freiwilliger Basis für die PKV. Dies ist verfassungs-widrig, denn alle mit dem Fonds verbundenen Aufgaben sind Infrastrukturausgaben, die aus Steuer- und nicht aus Beitragsmitteln zu finanzieren sind. Diese Auffassung wird vom Bundesrechnungshof bekräftigt (s. Bericht nach § 88 Absatz 2 BHO an den Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages vom 02.09.2024: Information über die Entwicklung des Einzelplans 15 (Bundesministerium für Gesundheit) für die Bera-tungen zum Bundeshaushalt 2025). Dies gilt sowohl für die Konzentration akut-statio-närer Versorgungskapazitäten als auch für die Umstrukturierung von Krankenhäu-sern, die Bildung von Zentren für komplexe Behandlungen bis hin zu Krankenhaus-verbünden sowie der Schließung von Einrichtungen. Die Verwaltung des Transfor-mationsfonds wird dem Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) übertragen, einer fachfremden unmittelbaren Behörde des BMG. Durch diese Konstellationen ergeben sich rechtliche Unsicherheiten mit hoher finanzieller Tragweite und eine weitere Schwächung des Prinzips der Selbstverwaltung, die der Einführung und Finanzierung des Transformationsfonds entgegenstehen.\r\n3.\r\nRückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip: Mit der Ausfinanzierung sämtlicher Lohn- und Tarifsteigerungen aller Beschäftigtengruppen im Krankenhaus, weit über das Pflegepersonal hinaus, werden massive Fehlanreize für die Personalplanung aus-gelöst, ohne dass ein medizinischer Nutzen zu erwarten ist. Die Weitergabe von Lohnforderungen ist nicht auf einen Zeitraum limitiert, um Defizite aus einer aktuel-len Krisenphase zu kompensieren. Es droht die Rückkehr zum Selbstkostendeckungs-prinzip, das aus guten Gründen vor mehr als 30 Jahren abgelöst wurde. Hier sollte zu-mindest eine enge zeitliche Befristung für zwei Jahre vorgesehen werden. Hinzu\r\n4\r\nkommt noch: Durch eine vollständige Refinanzierung werden starke Anreize für Aus-\r\ngabensteigerungen zu Lasten Dritter gesetzt. Die Selbstkosten werden nicht nur ge-deckt, sondern in unverantwortlicher Weise sogar noch stark erhöht.\r\n4.\r\nBürokratieaufbau statt Bürokratieabbau: Mit der Reform werden hohe bürokratische Aufwände bei den Krankenhäusern, der Verwaltung in den Bundesländern, den Kos-tenträgern, der Selbstverwaltung und beteiligten Instituten und Behörden ausgelöst. Dies widerspricht diametral dem Ansatz der Bundesregierung, die Bürokratie zurück-zufahren. Es vermindert zudem die Selbststeuerungskräfte und Innovationen, die im deutschen Gesundheitswesen zweifellos vorhanden sind. Angesichts des Ressourcen- und Fachkräftemangels ist das ein fatales Signal.\r\n5.\r\nKeine plausiblen Einsparpotentiale: Die im Gesetzesentwurf behaupteten Einsparpo-tenziale sind rein spekulativ und lassen sich nicht nachvollziehen, während sich die Mehrkosten bereits ab 2025 realisieren werden. Insgesamt droht mit der Kranken-hausreform im jetzigen Entwurfsstadium keine nachhaltige, tragfähige Lösung, so dass an verschiedenen Stellen deutlich nachgearbeitet werden muss.\r\n6.\r\nEinbeziehung der PKV: Die PKV ist mit mehr als 8,7 Mio. Vollversicherten sowie 6,5 Mio. Zusatzversicherungen für Wahlleistungen im Krankenhaus der zweitwichtigste Kostenträger für die stationäre Versorgung in Deutschland. Sie wirkt als Vertragspar-tei im Rahmen der Selbstverwaltung an der Organisation der Gesundheitsversorgung in Deutschland mit. Der Verband der Privaten Krankenversicherung sollte daher gleichermaßen an Empfehlungen im Ausschuss gem. § 135e SGB V mitwirken können und als gleichberechtigter Benehmenspartner beteiligt werden an grundlegenden Strukturentscheidungen, die sich auf die Krankenhausvergütung auswirken. Zudem müssen die privaten Krankenversicherungsunternehmen lückenlos und unverzüg-lich über entgeltrelevante Festlegungen, Vereinbarungen und Prüfungsergebnisse informiert werden. Der Gesetzentwurf ist insoweit unzureichend und sollte dringend entsprechend angepasst werden; zu den einzelnen Vorschlägen siehe die folgenden Ausführungen unter Ziffer II.\r\nII. ZU AUSGEWÄHLTEN REGELUNGEN DES GESETZENTWURFS\r\nZu Art. 1 Nr. 8 (§ 135e Abs. 3 Satz 5 ff. SGB V - Beteiligung am Ausschuss)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDer Ausschuss zur Entwicklung von Empfehlungen für die Inhalte der Rechtsverordnung zur Regelung von Leistungsgruppen und Qualitätskriterien ist in gleicher Zahl besetzt mit Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-SV) einerseits und Ver-tretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Bundesärztekammer (BÄK), der Hochschulmedizin und der Berufsorganisationen der Pflegeberufe andererseits. Die\r\n5\r\nPatientenorganisationen nach § 140f können beratend an den Sitzungen des Ausschusses teilnehmen. Der Ausschuss kann sachverständige Personen zur Beratung hinzuziehen.\r\nBewertung:\r\nAnforderungen an die Leistungsgruppen und die Qualitätskriterien der Krankenhausbe-handlung werden künftig durch eine Rechtsverordnung des BMG festlegt. Ein vom BMG berufener Ausschuss legt dazu Empfehlungen vor und kann auch Aufträge für Unterstüt-zungsleistungen vergeben. In der Begründung heißt es, dass das Fachwissen der gemein-samen Selbstverwaltung und der Pflege sachgerecht einzubeziehen ist. Diesem formu-lierten Anspruch wird die Regelung in §135e Abs. 3 SGB V noch nicht gerecht. Um der Vorgabe zu genügen, sollten neben den bereits berücksichtigten Vertretern des GKV-SV, der DKG, der BÄK, der Berufsorganisationen der Pflegeberufe sowie – beratend – der Pa-tientenorganisationen auch der PKV-Verband gleichberechtigt und seiner Bedeutung entsprechend beteiligt werden. Ebenso wie die Richtlinien des G-BA zur Qualitätssiche-rung einheitlich für alle Patienten gelten, haben die für die Leistungsgruppen festzule-genden Qualitätskriterien eine unmittelbare Relevanz für alle Patienten im Krankenhaus einschließlich der privat Versicherten. Daher ist eine Beteiligung der PKV im Ausschuss dringend geboten.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nEinfügung eines neuen Satz 6 in § 135e Abs. 3 KHG (neu; die weiteren Sätze verschieben sich entsprechend):\r\n„Dem Ausschuss gehört auch ein vom Verband der Privaten Krankenversicherung be-stellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter des Spitzenverbandes Bund der Kran-kenkassen angerechnet wird.“\r\nZu Art. 1 Nr. 14 (§ 275a Abs. 4, 6 und 9 SGB V – Vollständige Übermittlung der Gutachten, Bescheinigungen und Mitteilungen des Medizinischen Dienstes an die PKV)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDer Medizinische Dienst (MD) übermittelt der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) und dem geprüften Krankenhaus das Gutachten über das Ergebnis der Prüfung zur Einhal-tung der Qualitätskriterien. Krankenhäuser, die ein für die Leistungsgruppe maßgebli-ches Qualitätskriterium über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht einhalten, haben dies unverzüglich dem zuständigen Medizinischen Dienst, der für die Kranken-hausplanung zuständigen Landesbehörde sowie den Landesverbänden der Krankenkas-sen und den Ersatzkassen mitzuteilen. Stellt der Medizinische Dienst fest, dass ein Kran-kenhaus seiner Mitteilungspflicht nicht oder nicht rechtzeitig nachgekommen ist, infor-miert er darüber unverzüglich die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbe-hörde sowie die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und das\r\n6\r\nIQTiG. Die Krankenhäuser haben die Bescheinigung über die Einhaltung der Struktur-merkmale den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu übermit-teln. Werden bei der Durchführung einer Prüfung des Medizinischen Dienstes Anhalts-punkte für erhebliche Qualitätsmängel offenbar, teilt der Medizinische Dienst diese dem Krankenhaus und der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit.\r\nBewertung:\r\n§ 275a Abs. 4, 6 und 9 SGB V sehen vor, dass die Gutachten des MD zu Qualitätskriterien und Strukturmerkmalen, Mitteilungen zur Nichteinhaltung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen bzw. Strukturmerkmalen, Verstöße gegen Mitteilungspflichten der Krankenhäuser, Bescheinigungen über die Einhaltung der Strukturmerkmale sowie Fest-stellungen erheblicher Qualitätsmängel der Krankenhäuser der zuständigen Landesbe-hörde und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu übermit-teln sind. Hier sollte auch der Verband der Privaten Krankenversicherung vollständig einbezogen werden, so dass diesem sämtliche Gutachten, Bescheinigungen und Informa-tionen ebenso zu übermitteln sind. Schließlich dürfen Krankenhäuser, welche die Struk-turmerkmale nicht einhalten, die Leistungen mit Privatpatienten nicht vereinbaren und ihnen gegenüber nicht abrechnen, wie auch Krankenhäuser keine Entgelte für Leistun-gen berechnen dürfen, für die mangels Erfüllung der Qualitätskriterien keine Leistungs-gruppe zugewiesen wurde. Folglich muss auch die PKV über diesbezügliche Informatio-nen vollständig verfügen.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\n1. § 275a Abs. 4 SGB V (neu) wird wie folgt geändert:\r\nNach Abschluss des in Absatz 2 Satz 6 genannten Verfahrens übermittelt der Medizinische Dienst sein Gutachten über das Ergebnis einer Prüfung zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 genannten Qualitätskriterien auf elektronischem Wege an\r\n1. die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde,\r\n2. die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen,\r\n3. den Verband der Privaten Krankenversicherung,\r\n4. das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen sowie\r\n5. das jeweils geprüfte Krankenhaus.\r\nKrankenhäuser, die ein für eine Leistungsgruppe maßgebliches Qualitätskriterium über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht erfüllen, haben dies unverzüglich auf elektronischem Wege mitzuteilen\r\n1. der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde,\r\n2. den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen,\r\n3. dem Verband der Privaten Krankenversicherung,\r\n4. dem zuständigen Medizinischen Dienst, der hierüber unverzüglich das Institut für Qualitätssi-cherung und Transparenz im Gesundheitswesen informiert.\r\nStellt der Medizinische Dienst fest, dass ein Krankenhaus seiner Mitteilungspflicht nach Satz 2 nicht oder nicht rechtzeitig nachgekommen ist, so informiert er unverzüglich die Institutionen\r\n7\r\nnach Satz 2 Nummer 1 bis 3 sowie das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesund-heitswesen hierüber.\r\n2. § 275a Abs. 6 Satz 4 SGB V (neu) wird wie folgt geändert:\r\n„Das geprüfte Krankenhaus hat die in Satz 3 genannte Bescheinigung den Landesverbän-den der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Verband der Privaten Kranken-versicherung jeweils anlässlich der Vereinbarungen nach § 11 des Krankenhausentgelt-gesetzes oder nach § 11 der Bundespflegesatzverordnung auf elektronischem Wege zu übermitteln.“\r\n3. § 275a Abs. 9 Satz 1 SGB V (neu) wird wie folgt geändert:\r\n„Werden bei Durchführung einer in Absatz 1 Satz 1 genannten Prüfung Anhaltspunkte für erhebliche Qualitätsmängel offenbar, die außerhalb des Prüfauftrags oder Prüfgegen-stands liegen, teilt der Medizinische Dienst diese Anhaltspunkte unverzüglich mit\r\n1.\r\ndem Krankenhaus,\r\n2.\r\nder für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde,\r\n3.\r\nden Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie\r\n4.\r\ndem Verband der Privaten Krankenversicherung.“\r\nZu Art. 1 Nr. 21 c) (§ 283 Abs. 5 SGB V - Zugang der Krankenversicherungen zur Daten-bank des Medizinischen Dienstes Bund)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\n§ 283 Abs. 5 SGB V sieht vor, dass der Medizinische Dienst Bund eine fortlaufend zu aktu-alisierende Datenbank zu den Prüfungen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 führt. Die Medizini-schen Dienste erhalten Zugang zu den Daten.\r\nBewertung:\r\nEs sollte im Gesetz geregelt werden, dass auch die für die Erstattung von Krankenhaus-leistungen zuständigen privaten Krankenversicherer unmittelbaren Zugang zur Daten-bank erhalten, damit diese die für die Rechnungsprüfung benötigten Informationen er-halten. Ohne die Möglichkeit eines Zugriffs auf die in der Datenbank des Medizinischen Dienstes Bund enthaltenen Informationen könnten die privaten Krankenversicherer nicht reibungslos die zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leis-tungen notwendigen Erhebungen durchführen, sondern es bedürfte dann Nachfragen und gesonderter Anforderungen bei den Krankenhäusern. Die damit verbundenen Ver-zögerungen und erhöhten Arbeitsaufwände wären kontraproduktiv und für alle Beteilig-ten nachteilig. Es sollte zwingend eine digitale Plattform in Form einer beim Medizini-schen Dienst Bund geführten Datenbank mit Zugriffsmöglichkeit für alle Kostenträger einschließlich der PKV-Versicherer implementiert werden.\r\n8\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nEinfügung eines neuen Satz 7 in § 283 Abs. 5 SGB V (neu; die weiteren Sätze verschieben sich entsprechend):\r\n„Die privaten Krankenversicherungen und der Verband der Privaten Krankenversiche-rung erhalten Zugang zu der Datenbank.“\r\nZu Art. 1 Nr. 26 (§ 426 – Evaluation des KHVVG)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDas Gesetz soll in seiner Weiterentwicklung (Leistungsgruppen und Einhaltung Quali-tätskriterien) und seinen Auswirkungen (Versorgungssituation, Personalstruktur und wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser sowie deren wirtschaftliche Situation) eva-luiert werden. Drei Phasen sind vorgesehen: jeweils bis Ende 2029, 2034 und 2039. Beauf-tragt damit sind die Vertragsparteien DKG, GKV-SV und PKV-Verband.\r\nBewertung:\r\nDer PKV-Verband wird hier als Vertragspartei in die Evaluation eingebunden. Damit der PKV-Verband seine Aufgaben entsprechend wahrnehmen kann, muss er in den entspre-chenden Ausschüssen vertreten und bei den Informationsflüssen berücksichtigt werden. Dies bedingt u.a. die oben zu Art. 1 Nr. 8 eingeforderte Beteiligung im Ausschuss nach § 135e SGB V. Entsprechendes gilt für den gebotenen vollständigen Einbezug der PKV in den Informationsfluss.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nKurzfristige Effekte auf die Kostenträger und die Beiträge sollten bereits vor der ersten Analyse 2029 untersucht werden. Hinsichtlich der weiteren genannten Evaluationster-mine 2034 und 2039 wären flexiblere Fristen wünschenswert.\r\nZu Art. 2 Nr. 2 (§ 6a Abs. 4 Satz 1 und 7 KHG - Beteiligung bei Benehmensentscheidun-gen):\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen einem Krankenhaus auch Leistungsgruppen zuweisen, obwohl die maßgeblichen Qualitätskriterien nicht erfüllt sind, wenn dies zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist und dies für die jeweilige Leistungsgruppe nicht durch Rechts-verordnung ausgeschlossen ist. Weiter wird geregelt, dass bei der Entscheidung nach Ab-satz 4 Satz 1 die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich handeln.\r\n9\r\nBewertung:\r\nIn § 6a Abs. 4 KHG ist vorgesehen, dass die für die Krankenhausplanung zuständige Lan-desbehörde im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatz-kassen Krankenhäusern Leistungsgruppen ohne Erfüllung der Qualitätskriterien zuwei-sen kann. Hier sollte die PKV über ihre Landesausschüsse in gleicher Weise beteiligt werden.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\n1.\r\nÄnderung des § 6a Abs. 4 Satz 1 KHG (neu):\r\n„Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Landesaus-schuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung einem Krankenhaus für einen Krankenhausstandort auch Leistungsgruppen nach Absatz 1 Satz 1 zuweisen, obwohl das Krankenhaus die für diese Leistungsgruppen jeweils maßgeblichen Qualitätskriterien an dem jeweiligen Krankenhausstandort nicht erfüllt, wenn dies zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zwingend erforderlich ist und dies für die jeweilige Leistungsgruppe nicht durch die Rechtsverordnung nach § 135e Absatz 1 Satz 1 Nummer 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ausgeschlossen ist.“\r\n2.\r\nÄnderung des § 6a Abs. 4 Satz 7 KHG (neu):\r\n„Bei der Entscheidung über die Erklärung des in Satz 1 genannten Benehmens handeln die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie der Landesaus-schuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung gemeinsam und einheitlich.“\r\nZu Art. 2 Nr. 3 (§ 6b KHG – Beteiligung bei der Zuweisung von Koordinierungs- und Ver-netzungsaufgaben an Krankenhäuser)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Krankenhäusern unter bestimmten Voraussetzungen im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkas-sen und den Ersatzkassen bestimmte Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben zuwei-sen.\r\nBewertung:\r\nEbenso wie bei der Zuweisung von Leistungsgruppen gem. § 6a Abs. 4 KHG sollte die PKV auch bei der Zuweisung von Koordinierungs- und Vernetzungsaufgaben über ihre Lan-desausschüsse in gleicher Weise beteiligt werden. Diese verfügen über die spezifische Kenntnis der örtlichen Verhältnisse auf Landesebene.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nÄnderung des § 6b Satz 1 KHG (neu):\r\n„Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann einem Krankenhaus unter der in Satz 3 oder der in Satz 4 genannten Voraussetzung im Benehmen mit den\r\n10\r\nLandesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie dem Landesausschus-ses des Verbandes der Privaten Krankenversicherung folgende Koordinierungs- und Ver-netzungsaufgaben gemeinsam zuweisen:\r\n1. die krankenhausübergreifende Koordinierung von Versorgungsprozessen und -kapazi-täten, insbesondere bei Großschadenslagen, und\r\n2. die Konzeption und die Koordinierung des Einsatzes regionaler, insbesondere teleme-dizinischer Versorgungsnetzwerke sowie informationstechnischer Systeme und digitaler Dienste.“\r\nZu Art. 2 Nr. 3 (§ 6c Abs. 1 Satz 1 KHG – Beteiligung an der Bestimmung eines Kranken-hauses als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Pflegekassen sowie den Ersatzkassen Kran-kenhäuser als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung bestimmen.\r\nBewertung:\r\nDie Bestimmung von Krankenhäusern als sektorenübergreifende Versorgungseinrich-tung betrifft die Krankenhausplanung. Der Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung ist in den Krankenhausplanungsausschüssen der Länder vertreten. Daher ist es geboten, dass er als Benehmenspartner an der Bestimmung mitwirkt.\r\nErgänzungsvorschlag:\r\nÄnderung des § 6c Abs. 1 Satz 1 KHG (neu):\r\n„Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Standorte von Kran-kenhäusern im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Pflegekas-sen sowie den Ersatzkassen und dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Kran-kenversicherung durch Bescheid als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung be-stimmen, wenn dieses Krankenhaus in den Krankenhausplan des jeweiligen Landes auf-genommen wurde.“\r\nZu Art. 2 Nr. 6 (§ 12b KHG – Transformationsfonds, Verordnungsermächtigung)\r\nVorgeschlagene Regelung:\r\nZur Förderung von Vorhaben der Länder zur Anpassung der Strukturen in der Kranken-hausversorgung an die bewirkten Rechtsänderungen wird beim Bundesamt für Soziale Sicherung ein Transformationsfonds errichtet. Dem Transformationsfonds werden in den Jahren 2026 bis 2035 Finanzmittel in Höhe von insgesamt bis zu 25 Milliarden Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zugeführt, in Abhängigkeit von den nach Antragstellung durch Zuteilung an die Länder nach den gesetzlichen Vorgaben ab-gerufenen Finanzmitteln. Im Falle einer Beteiligung von Unternehmen der privaten\r\n11\r\nKrankenversicherung an der Förderung erhöht sich das Fördervolumen um den entspre-chenden Betrag.\r\nBewertung: Die vorgesehene Finanzierung ist insgesamt verfassungswidrig und daher nicht tragfä-hig. Bei der Schaffung gesundheitlicher Infrastruktur einschließlich der Strukturen in der Krankenhausversorgung handelt es sich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die nicht aus Beitragsmitteln der gesetzlich oder privat Versicherten finanziert werden darf, sondern dem Staat und in der Ordnung des deutschen Krankenhausfinanzierungs-systems den Bundesländern allein obliegt. Die Beteiligung der PKV an dieser Stelle ist ausgeschlossen, da § 192 VVG die Versicherer verpflichtet, Aufwendungen für medizi-nisch notwendige Heilbehandlung zu erstatten. Vereinnahmte Beiträge dürfen nicht zur Förderung strukturverbessernder Maßnahmen in den Ländern verwendet werden. Eine Verpflichtung der PKV und ihrer Versicherten verstieße gegen deren Grundrechte aus Art. 12 Abs. 1 (Berufsfreiheit) bzw. Art. 2 Abs. 1 GG (Allgemeine Handlungsfreiheit). Überdies verfügt der Bundesgesetzgeber auch nicht über die erforderliche Gesetzge-bungskompetenz für die mit § 12b KHG-E vorgesehene Einrichtung und Finanzierung ei-nes Transformationsfonds, denn Art. 74 Nr. 19a GG lässt keine bundesgesetzlichen Rege-lungen zu, die in die Krankenhausplanungskompetenz der Länder eingreifen.\r\nForderung:\r\nDie Regelung ist zu streichen.\r\nZu Art. 2 Nr. 8 d) (§ 17b Abs. 4b KHG – Höhe der Vorhaltevergütung)\r\nVorgeschlagene Regelung:\r\nDie Höhe der Vorhaltevergütung wird, nach Abzug der variablen Sachkosten, auf 60 Pro-zent der bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen festgelegt. Das Institut für das Ent-geltsystem im Krankenhaus wird in § 37 KHG-neu beauftragt, in einem hochkomplexen Verfahren das Vorhaltevolumen je Krankenhausstandort und Leistungsgruppe zu be-rechnen und zu veröffentlichen. Dabei gehen viele Variablen ein, die ein solches Vorhal-tevolumen bestimmen und die sich zum Teil dem Einfluss des Krankenhauses entziehen. Es erfolgen zum Teil unterjährige Korrekturen, wenn Standorte Leistungsgruppen verlie-ren, z.B. mangels Erfüllung der Qualitätskriterien. Korridorfestlegungen für geplante An-passungen sind eher gegriffen, als dass sie auf empirischen Daten oder Analysen beru-hen. Veränderungen von Fallzahlen über Landesgrenzen hinweg werden gar nicht be-rücksichtigt, weil das zu kompliziert wäre.\r\nBewertung:\r\nMit einem 60 Prozent-Anteil Vorhaltevergütung ginge der Gesetzgeber trotz hoher Risi-ken noch über die Empfehlung der Regierungskommission hinaus: Diese nämlich schlägt in ihrer dritten Stellungnahme und Empfehlung für eine moderne und bedarfsge-rechte Krankenhausversorgung einen differenzierten Umgang mit Vorhaltepauschalen\r\n12\r\nvor. Ausschließlich in Versorgungsbereichen der hohen Daseinsvorsorge, z.B. der Inten-siv- und Notfallmedizin, Geburtshilfe und Neonatologie, wird eine Vorhaltevergütung in Höhe von 60 Prozent empfohlen, für alle anderen Bereiche in Höhe von lediglich 40 Pro-zent.\r\nEs liegen eine Reihe von Stellungnahmen und Gutachten zur geplanten Vorhaltevergü-tung vor, welche auf das hohe Risiko finanzieller Fehlanreize hinweisen (siehe u.a. https://www.pkv.de/verband/presse/meldungen/krankenhausreform-gutachten-warnt-vor-unterversorgung-und-wartelisten/; https://www.vebeto.de/studie-vorhaltefinanzie-rung). Demnach birgt eine Vorhaltefinanzierung nach dem Motto ‚Geld ohne Leistung‘ große Risiken. Es drohen massive Fehlanreize, wenn die Bezahlung sich nicht auf er-brachte Leistungen bezieht. Die Kliniken würden sich weniger am Bedarf der Patientin-nen und Patienten ausrichten, sondern mehr an bürokratischen Verteilungskriterien. Damit blieben die wichtigsten Reformziele auf der Strecke: Qualität und Kosteneffizienz.\r\nZudem sind viele Rahmenbedingungen und Details in Bezug auf die neue Vergütungs-form unklar und diffus. Komplexe Auswirkungen, insbesondere bei länderübergreifen-der Versorgung, Schließung und Insolvenz von Krankenhäusern, sowie der Umgang mit Korrekturen und Rückabrechnungen von Krankenhausrechnungen sind nicht bedacht und geprüft worden. Eine Auswirkungsanalyse liegt ebenso wenig vor. Erste Hochrech-nungen und Analysen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus werden für September 2024 erwartet. Aufgrund der Kurzfristigkeit wird die Zeit fehlen, diese Berech-nungen entsprechend zu würdigen und zu prüfen, bevor sich Bundestag und Bundesrat mit der Reform befassen.\r\nAngesichts der existenzbedrohenden Dimension sowohl für die Kostenträger als auch für Krankenhausträger und Länder muss noch einmal vor einer überstürzten Einführung ei-ner so hohen Vorhaltevergütung im Krankenhausbereich gewarnt werden. Das DRG-Sys-tem ist in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten immer weiter fortentwickelt wor-den. Es sind Struktur- und Vorhaltekomponenten eingeführt worden, mit denen flexibler im laufenden System auf Anforderungen der Versorgungssicherung und besondere Ver-sorgungsbedarfe reagiert werden kann. Es ist ein Trugschluss, durch einen kompletten Umbau der Finanzierungslandschaft die bisherigen Fehlanreize abschaffen zu können. Im Gegenteil: Es besteht die sehr naheliegende Gefahr, dass außer einer Finanzreform am Ende nichts von der Krankenhausreform übrigbleibt und es zu einer ungeordneten Entwicklung ohne die erwünschte Konsolidierung der Krankenhauslandschaft kommt.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie vorgeschlagene Vorhaltevergütung sollte geprüft und einer gründlichen, wissen-schaftlichen Auswirkungsanalyse unterzogen werden.\r\nSollte trotz aller Kritik im Gesetzgebungsverfahren an einer Vorhaltevergütung festgehal-ten werden, sollte zumindest deren Höhe auf die von der Regierungskommission vorge-schlagenen 40 Prozent gedeckelt werden.\r\n13\r\n§ 17b Abs. 4b KHG sollte dann entsprechend wie folgt geändert werden:\r\nIn Satz 1 wird die Zahl „60 Prozent“ durch „40 Prozent“ ersetzt.\r\nAls Folgeänderung ergibt sich eine Ersetzung der Zahl „60 Prozent“ durch „40 Prozent“ in den Sätzen 2 und 3 Nr. 1 und Nr. 2.\r\nZu Art. 2 Nr. 14 (§ 37 Abs. 5 KHG – Veröffentlichung des InEK zum Vorhaltevolumen und zu den Förderbeträgen)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDas Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht für jeden Krankenhaus-träger jeweils unverzüglich nach Erlass eines Bescheides nach § 37 Absatz 5 Satz 1 KHG-neu sowie nach dem Widerruf eines solchen Bescheides die sich hiernach ergebende Höhe des nach § 37 Absatz 1 Satz 1 und 2 KHG-neu ermittelten und nach § 37 Absatz 1 Satz 3 und 4 KHG-neu auf die Krankenhausstandorte aufgeteilten Vorhaltevolumens je Leistungsgruppe sowie die Höhe der nach § 39 Absatz 2 Satz 5 KHG-neu auf die Kranken-hausstandorte aufgeteilten Förderbeträge barrierefrei auf seiner Internetseite.\r\nBewertung:\r\nEs ist nicht ersichtlich, dass die Vorhalteentgelte vor ihrer Anwendung durch die Kran-kenhäuser zwischen den Pflegesatzparteien vereinbart werden oder ihre Berechnung zu-mindest seitens der Kostenträger auf Nachvollziehbarkeit überprüft worden sein müsste. Dies ist für eine sichere Leistungsabrechnung und Erstattung seitens der PKV erforder-lich. Es sollte daher dringend vorgesehen werden, dass vor der Bescheidung gem. § 37 Abs. 5 Satz 1 KHG-neu die Kostenträger über die aufgeteilten Vorhaltevolumen infor-miert werden und die Kostenträger als Benehmenspartner die Vorhaltevolumen bestäti-gen. Die Nichtberücksichtigung der Kostenträger bei der Festlegung der Vorhalteentgelte ist inakzeptabel und systemwidrig. Die jetzt vorgesehene nachträgliche Veröffentlichung der Information zu den Vorhaltevolumen und Förderbeträgen ohne vorherigen Einbezug der Kostenträger ist noch nicht ausreichend.\r\nUnterjährige prozentuale Zuschläge auf Vorhalteentgelte gemäß § 6b Abs. 4 KHEntgG-neu sollten zudem nicht nur eine glaubhaft darzulegende Anzeige der Krankenhäuser, sondern auch eine Bestätigung durch die Kostenträger voraussetzen. Zudem sollte die Glaubhaftmachung gegenüber dem PKV-Verband und nicht dem PKV-Landesausschuss erfolgen.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nÄnderung des Satz 1 in § 37 Abs. 5 KHG:\r\n„Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus stellt bis zum 10. Dezember eines je-den Kalenderjahres für das jeweils folgende Kalenderjahr, erstmals bis zum 10. Dezem-ber 2026 für das Kalenderjahr 2027, im Benehmen mit den Landesverbänden der Kran-\r\n14\r\nkenkassen und Pflegekassen, den Ersatzkassen und dem Verband der Privaten Kranken-versicherung durch Bescheid gegenüber dem jeweiligen Krankenhausträger für seine Krankenhausstandorte die Höhe des nach Absatz 1 Satz 1 und 2 ermittelten und nach Ab-satz 1 Satz 3 und 4 aufgeteilten Vorhaltevolumens je Leistungsgruppe sowie die Höhe der nach § 39 Absatz 2 Satz 5 aufgeteilten Beträge fest.“\r\nÄnderung des Satz 3 in § 37 Abs. 5 KHG:\r\n„Wenn während eines Kalenderjahres ein in § 6a Absatz 6 Satz 1 Nummer 2 oder 3 ge-nanntes Ereignis eintritt, ist der Bescheid nach Satz 1 im Benehmen mit den Landesver-bänden der Krankenkassen und Pflegekassen, den Ersatzkassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherung für jeden Krankenhausträger, der von dem Ereignis be-troffen ist, mit Wirkung zum Zeitpunkt des Eintritts des Ereignisses in dem durch Satz 4 bestimmten Umfang zu widerrufen.“\r\nZu Art. 3 Nr. 8 (§ 6b Abs. 4 Satz 2 KHEntgG – Verlangen eines 10-Prozent-Zuschlags)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDas Krankenhaus hat sein Verlangen bezogen auf das erste Quartal eines Kalenderjahres bis zum 31. März und bezogen auf das zweite Quartal eines Kalenderjahres bis zum 30. Juni dieses Kalenderjahres gegenüber den anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 KHG, dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung sowie der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde auf elektronischem Wege an-zuzeigen und die voraussichtliche Unterschreitung hierbei glaubhaft darzulegen.\r\nBewertung:\r\nBei der Berechnung der Vorhaltevergütung, von diesbezüglichen Zuschlägen (§ 6b Abs. 4 KHEntgG) und Ausgleichsbeträgen (§ 6b Abs. 5 KHEntgG) sowie für die Ermittlung von Mehr- oder Mindererlösausgleichen (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) ist vorzusehen, dass auch die PKV-Fälle vollständig einbezogen werden einschließlich der Fälle in ggf. vorhandenen verbundenen Einrichtungen nach § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG (ausgegliederte Privatkliniken).\r\nErgänzungsvorschlag:\r\n1. Änderung des § 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG:\r\n„Das Erlösbudget wird leistungsorientiert ermittelt, indem für die voraussichtlich zu er-bringenden Leistungen einschließlich der Leistungen in verbundenen Einrichtungen nach § 17 Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Art und Menge der Ent-gelte nach Absatz 1 Satz 1 mit der jeweils maßgeblichen Entgelthöhe multipliziert wer-den.“\r\n2. Einfügung eines neuen Satz 2 in § 6b Abs. 4 KHEntgG (neu; weitere Sätze verschieben sich entsprechend):\r\n„Satz 1 gilt nicht, wenn eine Einrichtung nach § 17 Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinan-zierungsgesetzes mit dem Krankenhaus verbunden ist.“\r\n15\r\n3. Einfügung einer neuen Nr. 2 in § 6b Abs. 5 Satz 1 KHEntgG (neu; die weiteren Num-mern verschieben sich entsprechend):\r\n„Mindererlöse eines Krankenhauses, mit dem eine Einrichtung nach § 17 Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes verbunden ist, werden nicht ausgeglichen.“\r\nZu Art. 3 Nr. 8 (§ 6c Abs. 1 Satz 1 KHEntgG - Beteiligung der PKV und Information über die Tagesentgelte für sektorenübergreifenden Einrichtungen)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nDie Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren für eine sektorenübergreifende Versorgungs-einrichtung nach § 115g Absatz 1 SGB V für die ihr vom Land zugewiesenen voll- und teil-stationären Leistungen unter Beachtung des Versorgungsauftrags sowie der Vereinba-rung nach § 9 Absatz 1 Nummer 10 ein finanzielles Gesamtvolumen (Gesamtvolumen).\r\nBewertung:\r\nNach § 6c Abs. 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG/§ 18 Abs. 2 KHG die Tagesentgelte der sektorenübergreifenden Versor-gungseinrichtungen. Die PKV ist hier bislang nicht als Vertragspartner oder Beteiligter im Gesetzestext benannt. Es ist ein Status der PKV als Beteiligter wie im normalen Pflege-satzverfahren nach § 18 Abs. 1 KHG vorzusehen. Ebenso muss bestimmt werden, dass die Entgeltvereinbarungen unverzüglich dem PKV-Verband zu übermitteln sind.\r\nErgänzungsvorschläge:\r\nIn § 6c Abs.1 KHEntgG (neu) wird ein neuer Satz 2 eingefügt (die weiteren Sätze verschie-ben sich entsprechend):\r\n„Der Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung kann sich an der Vereinbarung beteiligen.“\r\nIn § 6c Abs. 1 KHEntgG (neu) wird folgender Satz angefügt:\r\n„§ 18 Absatz 1 Satz 2 bis 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes gelten entsprechend.“\r\nZu Art. 3 Nr. 12 (§ 10 Abs. 5 und 10 KHEntgG – Vollständige Tariflohnrefinanzierung für alle Beschäftigtengruppen und Anwendung des vollen Orientierungswertes).\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nGemäß § 10 Abs. 5 KHEntgG sollen Tariferhöhungen für Löhne und Gehälter von Kran-kenhausbeschäftigten erstmals beim Landesbasisfallwert für das Jahr 2024 unterjährig und vollständig berücksichtigt werden. Es soll eine vollständige Tariflohnrefinanzierung für alle Beschäftigtengruppen eingeführt und geregelt werden, dass die Erhöhungsrate auf Verlangen einer Vertragspartei bereits unterjährig im Landesbasisfallwert für das laufende Kalenderjahr berücksichtigt wird.\r\n16\r\nGemäß § 10 Abs. 10 KHEntgG i.V.m. § 10 Abs. 6 und § 9 Abs. 1b KHEntgG soll gewährleis-tet werden, dass der volle Orientierungswert bereits im Jahr 2025 für die somatischen Krankenhäuser finanzwirksam wird.\r\nBewertung:\r\nWährend zuvor eine vollständige Refinanzierung der Kosten für das Pflegepersonal durch das Pflegebudget und für alle anderen Beschäftigtengruppen eine Teil-Refinanzie-rung erfolgt sind, wird durch die Änderung eine vollständige Übernahme aller tariflichen Lohn- und Gehaltssteigerungskosten durch die Kostenträger eingeführt. Durch diese Än-derungen wird das aus guten Gründen vor Jahrzehnten aufgegebene Selbstkostende-ckungsprinzip wieder eingeführt. Es drohen massive finanzielle Fehlanreize und es ist nicht zu erwarten, dass den erhöhten Kosten entsprechende Vorteile bei der Behand-lungsqualität gegenüberstehen. Die besondere derzeitige Refinanzierungsnot der Kran-kenhäuser besteht in der Kombination aus hoher Inflation sowie Ausgabensteigerungen bei den Energiekosten, die sich auch in hohen Lohn- und Gehaltsanpassungen nieder-schlagen. Diese Effekte sind in ihrer Dynamik zeitlich beschränkt und es ist zu erwarten bzw. auch schon durch eine abflachende Inflation zu beobachten, dass wir zum vorheri-gen Normalmaß zurückkehren.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie vollständige Refinanzierung außerhalb des Pflegebudgets sollte eine Ausnahme dar-stellen und zeitlich auf die Jahre 2025 und 2026 befristet werden.\r\nZu Art. 4 Nr. 2 und 4 (§ 3 Abs. 4 Satz 1 und Abs. 5 sowie § 9 Abs. 1 Nr. 5 BPflV – Vollstän-dige Tariflohnrefinanzierung für alle Beschäftigtengruppen und Anwendung des vollen Orientierungswertes)\r\nVorgeschlagene Regelungen:\r\nKorrespondierend zum somatischen Bereich soll auch für die psychiatrischen und psy-chosomatischen Krankenhäuser eine vollständige Tarifrefinanzierung für alle Beschäf-tigtengruppen sowie eine frühzeitige Refinanzierung von Tariflohnsteigerungen noch im laufenden Kalenderjahr eingeführt werden.\r\nEbenso soll auch bei psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen die Anwen-dung des bisherigen anteiligen Orientierungswerts durch die Anwendung des vollen Ori-entierungswerts ersetzt werden.\r\nBewertung:\r\nDie Einführung des Selbstkostendeckungsprinzips ist auch hier problematisch. Es wird auf die Bewertung zu Art. 4 Nr. 10 verwiesen.\r\n17\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie vollständige Refinanzierung sollte eine Ausnahme darstellen und zeitlich auf die Jahre 2025 und 2026 befristet werden."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_COMMITTEES","de":"Gremien","en":"Committees"},{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-09-13"},{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-09-13"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014273","regulatoryProjectTitle":"Krankenhaustransformationsfonds ordnungspolitisch sauber finanzieren","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/3a/a4/397699/Stellungnahme-Gutachten-SG2501200007.pdf","pdfPageCount":36,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"\r\nGLIEDERUNG\r\nA) SACHVERHALT UND RECHTSFRAGEN ........................................................................................... \r\nB) ZUSAMMENFASSUNG DER ARGUMENTE UND ERGEBNISSE.................................................... 5\r\nC) RECHTSAUSFÜHRUNGEN................................................................................................................... 6\r\nI. Der Krankenhaustransformationsfonds unterstützt die Strukturreform der Krankenhäuser – Die \r\nStrukturreform der Krankenhäuser ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ................................................... 6\r\n1. Die Krankenhausversorgung ist zentraler Bestandteil staatlicher Daseinsvorsorge ........................ 6\r\n2. Der Krankenhaustransformationsfonds finanziert damit Leistungen, die zur Erfüllung \r\ngesamtgesellschaftlicher Aufgaben erfolgen ................................................................................................. 8\r\nII. Eine Finanzierungsverpflichtung der PKV wäre daher verfassungswidrig........................................ 10\r\n1. Bereits die Gesetzgebungskompetenz des Bundes ist fraglich: Zur beschränkten Reichweite des \r\nArt. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG........................................................................................................................... 10\r\na) Mehr als Finanzhilfen und Entgelte für die (teil-) stationäre Krankenbehandlung ................... 11\r\nb) Erforderlichkeit für die Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse ................................ 15\r\nc) Zwischenergebnis: Fragliche Gesetzgebungskompetenz.................................................... 16\r\n2. Vor allem: Keine Finanzierungspflicht der PKV .......................................................................... 16\r\na) Verfassungsrechtliche Anforderungen an Sonderabgaben mit Finanzierungswirkung.............. 17\r\nb) Keine Rechtfertigung des Grundrechtseingriffs .............................................................. 19\r\nc) Verletzung von Art. 12 Abs. 1 GG (PKV-Unternehmen) und Art. 2 Abs. 1 GG (Versicherte)... 21\r\n3. Zudem: Bereits die Finanzierungspflicht der GKV ist zweifelhaft ............................................... 23\r\na) Keine Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben durch Beitragsmittel........................ 23\r\naa) Der Kompetenzbereich der GKV genießt verfassungsrechtlichen Schutz........................... 23\r\nbb) Auch hier gilt: Gesamtgesellschaftliche Aufgaben dürfen nicht durch Beitragsmittel \r\nfinanziert werden................................................................................................................................ 26\r\ncc) Keine „bloß ergänzende Finanzierung“ der Krankenhausreform ........................................ 30\r\ndd) Keine andere Bewertung aufgrund vergangener Fehlentwicklungen .................................. 31\r\nb) Zudem: Verstoß gegen das Verbot der Mischfinanzierung? ............................................... 32\r\naa) Der Rahmen des Art. 104a Abs. 1 GG................................................................................. 32\r\nbb) Übertragung auf § 12b Abs. 1 S. 1 KHG-E ......................................................................... 34\r\nD) ERGEBNIS DER PRÜFUNG ................................................................................................................ 36\r\n3\r\nA) SACHVERHALT UND RECHTSFRAGEN\r\nDas Bundesministerium für Gesundheit plant eine Reform der Krankenhausfinanzierung, die \r\ndie Rahmenbedingungen für Krankenhäuser erheblich verändern wird. Aufgeteilt ist das \r\nVorhaben auf zwei Gesetzgebungsvorhaben, zum einen das Gesetz zur Förderung der Qualität \r\nder stationären Versorgung durch Transparenz (Krankenhaustransparenzgesetz), zum anderen \r\ndas als Kabinettsentwurf vorliegende Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsqualität im \r\nKrankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen\r\n(Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG).\r\n1\r\nDer Vermittlungsausschuss hat bereits über das Krankenhaustransparenzgesetz beraten mit dem \r\nErgebnis, dass dem Plenum des Bundesrates als Einigungsvorschlag das \r\nKrankenhaustransparenzgesetz in der durch den Bundestag beschlossenen Fassung (BT\u0002Drs. 20/8408, 20/8904) mit dem Vorschlag zugeleitet wird, das Gesetz so zu bestätigen. Der \r\nBundesrat hat seine Zustimmung erteilt. Vorausgegangen waren intensive Verhandlungen \r\nzwischen Bund und einzelnen Ländern. \r\nAls Element der Krankenhausreform soll ein Transformationsfonds aufgelegt werden. Mit der \r\nEinrichtung dieses Transformationsfonds und den Regelungen zu den \r\nEigenfinanzierungsanteilen der Länder soll in den Jahren 2026 bis 2035 ein Finanzvolumen \r\nvon bis zu insgesamt 50 Milliarden Euro bereitgestellt werden, das jeweils zur Hälfte durch die \r\nLänder und aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds beim Bundesamt für \r\nSoziale Sicherung (BAS) und damit aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) \r\naufzubringen ist.\r\n2 Die Bundesmittel aus dem Gesundheitsfonds der gesetzlichen \r\nKrankenversicherung können demnach bis zu 25 Mrd. Euro betragen (§ 12b Abs. 1 S. 1 KHG\u0002E). An diesem Vorgehen hat der GKV-Spitzenverband in einem Statement zum \r\nVermittlungsausschuss bereits deutliche Kritik vorgebracht.3 Er macht geltend, es handele sich \r\num eine originär staatliche Aufgabe, die von den Bund und den Ländern zu finanzieren sei. Ein \r\nRückgriff auf Mittel der Beitragszahlenden der gesetzlichen Krankenversicherung wäre ein \r\n1\r\n https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/K/\r\n KHVVG_GE_Kabinett.pdf.\r\n2 Ref-E KHVVG, S. 3.\r\n3 GKV-Spitzenverband, Statement v. 22.02.2024, abrufbar unter: https://www.gkv-spitzen\r\nverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_1763776.jsp.\r\n4\r\n„Etikettenschwindel“. Der Auf- und Umbau der gesundheitlichen Infrastruktur sei eine \r\ngesamtgesellschaftliche Aufgabe.4\r\nNeben Finanzierung durch Mittel aus dem Gesundheitsfonds der gesetzlichen \r\nKrankenversicherung sieht § 12b Abs. 1 S. 2 KHG-E die Möglichkeit einer finanziellen \r\nBeteiligung der privaten Krankenversicherung vor. Diese PKV-Mittel würden das \r\nGesamtvolumen erhöhen.\r\nDer Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. ist mit der Bitte auf mich zugekommen,\r\nden Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit zum \r\nKrankenhausversorgungsverbesserungsgesetz verfassungsrechtlich zu bewerten und die \r\nverfassungsrechtliche Zulässigkeit einer etwaigen Verpflichtung der PKV zur finanziellen \r\nBeteiligung am Transformationsfonds zu prüfen.\r\n4 So ausdr. GKV-Spitzenverband, Statement v. 22.02.2024, abrufbar unter: https://www.gkv-spitzen\r\nverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_1763776.jsp.\r\n5\r\nB) ZUSAMMENFASSUNG DER ARGUMENTE UND ERGEBNISSE\r\nDie Versorgung der Bevölkerung mit qualitativ und quantitativ hinreichenden stationären\r\nmedizinischen Versorgungseinrichtungen ist ein zentraler Bestandteil staatlicher \r\nDaseinsvorsorge. Unbestritten handelt es sich hierbei um ein wichtiges Interesse der \r\nAllgemeinheit. Die vom Bundesministerium für Gesundheit geplante Reform der \r\nKrankenhausfinanzierung durch das Krankenhaustransparenzgesetz sowie das\r\nKrankenhausversorgungsverbesserungsgesetz begegnet in ihrer derzeitigen Form aber \r\nerheblichen formellen und materiellen verfassungsrechtlichen Bedenken. \r\nSchon auf formeller Ebene bestehen erhebliche Zweifel an der Gesetzgebungskompetenz des \r\nBundes, namentlich hinsichtlich § 12b KHG-E. Denn nach den strengen Vorgaben des \r\nBundesverfassungsgerichts zu Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG (i.V.m. Art. 72 Abs. 1, 2 GG)\r\nverschafft dieser Kompetenztitel dem Bund eben nur die Gesetzgebungskompetenz für die \r\nFinanzierung von Krankenhäusern, nicht aber für Organisation und Planung von \r\nKrankenhäusern, die nach dem Willen von Gesetzgeber und Bundesverfassungsgericht in die \r\nZuständigkeit der Länder fallen. Die Aufgaben des neu zu schaffenden Transformationsfonds \r\ngehen weit über die wirtschaftliche Sicherung hinaus und fallen damit wohl richtigerweise \r\nallein in den Kompetenzbereich der Länder. \r\nAuf materiell-rechtlicher Ebene wäre jedenfalls eine Finanzierungspflicht für die PKV – die \r\nfreilich über das aktuelle gesetzgeberische Vorhaben hinausginge –, als sog. Sonderausgabe mit \r\nFinanzierungswirkung an hohen verfassungsrechtlichen Hürden zu messen. Der hiermit \r\neinhergehende Eingriff in die Grundrechte der PKV aus Art. 12 Abs. 1 GG sowie die der \r\nVersicherten in ihre Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG wäre im Ergebnis verfassungsrechtlich \r\nnicht zu rechtfertigen. Eine solche Zweckentfremdung der Beitragsmittel wäre \r\nverfassungsrechtlich unzulässig und stünde sowohl mit der Finanzverfassung des \r\nGrundgesetzes als auch mit dem Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung in Widerspruch.\r\nDenn gesamtgesellschaftliche Aufgaben – wie die angesprochene Versorgung der Bevölkerung \r\nmit qualitativ und quantitativ hinreichenden stationären medizinischen\r\nVersorgungseinrichtungen – sind durch Steuermittel zu finanzieren, nicht aber durch \r\nBeitragsmittel der Sozialversicherung. Gerade die jüngere Rechtsprechung des \r\nBundessozialgerichts in vergleichbaren Fragen lässt keinen Zweifel daran, dass die Beiträge \r\nder Versicherten eben genau diesen Versicherten zugutekommen müssen, während\r\ngesamtgesellschaftliche Aufgaben nicht durch die Beitragszahler finanziert werden dürfen.\r\n6\r\nC) RECHTSAUSFÜHRUNGEN\r\nUm die aufgeworfenen Fragen zu beantworten, soll schrittweise vorgegangen werden. Dafür \r\nist zunächst zu klären, ob es sich bei der Finanzierung der Reform von Strukturen in der \r\nstationären Versorgung um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe handelt (I.), um im Anschluss \r\ndeutlich zu machen, dass die PKV nicht zur Finanzierung einer solchen \r\ngesamtgesellschaftlichen Aufgabe verpflichtet werden könnte (II.). \r\nI. Der Krankenhaustransformationsfonds unterstützt die Strukturreform der \r\nKrankenhäuser – Die Strukturreform der Krankenhäuser ist eine \r\ngesamtgesellschaftliche Aufgabe\r\n1. Die Krankenhausversorgung ist zentraler Bestandteil staatlicher Daseinsvorsorge\r\nEs ist fast schon ein verfassungsrechtlicher Allgemeinplatz: Der Ausbau und die Reform \r\ngesundheitlicher Infrastruktur sind offensichtlich staatliche Aufgaben. Die bedarfsgerechte \r\nVersorgung der Bevölkerung liegt nicht nur im öffentlichen Interesse,5 weiter noch: \r\n„Die grundrechtliche Schutzpflicht für Leben und körperliche Unversehrtheit gem. Art. 2 Abs. 2 GG \r\nsowie das Sozialstaatsprinzip gem. Art. 20 Abs. 1 GG verlangen vom Staat, eine angemessene \r\nGesundheitsversorgung für die Bevölkerung sicherzustellen.“6\r\nAuch wenn der Gesetzgeber bei der Wahrnehmung dieser Schutzpflichten über einen\r\nweitreichenden Gestaltungsspielraum verfügt,\r\n7\r\nsodass kein verfassungsunmittelbarer Anspruch \r\nauf konkrete Heilmaßnahmen hergeleitet werden kann,\r\n8\r\nbesteht sehr wohl ein grundsätzlicher \r\nSicherstellungsauftrag, für eine qualitativ und quantitativ hinreichende Struktur stationärer \r\nmedizinischer Versorgungseinrichtungen Sorge zu tragen.9 Deshalb betont auch das \r\n5 OVG Magdeburg, Beschl. v. 24.4.2023 – 1 L 51/22, GuP 2023, 201.\r\n6 Wollenschläger, NZS 2023, 8, 12 m.w.N. Ebenso bereits Burgi, NVwZ 2010, 601, 602.\r\n7 BVerfG, Beschl. v. 24.3.2021 – 1 BvR 2656/18, 1 BvR 78/20, 1 BvR 96/20, 1 BvR 288/20, BVerfGE 157, 30 \r\n(114); Dreier/Krüper, GG, 4. Aufl. 2023, Art. 2 II 1 Rn. 80; Jarass/Pieroth/Jarass, GG, 17. Aufl. 2022, Art. 2 \r\nRn. 110; Quaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Auflage 2018, § 25 Rn. 24.\r\n8 Dürig/Herzog/Scholz/Di Fabio, GG, Art. 2 Abs. 2 S 1 (Stand: Feb. 2004) Rn. 94.\r\n9 BVerfG, Beschl. v. 7.11.1979 – 2 BvR 513/74, 2 BvR 558/74, BVerfGE 52, 303 (348); \r\nQuaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Auflage 2018, § 25 Rn. 23.\r\n7\r\nBundesverfassungsgericht, dass die Vorhaltung einer hinreichenden stationären \r\nVersorgungsstruktur damit eine staatliche Aufgabe ist.\r\n10\r\nDie gesetzgeberische Ausgestaltung dieser Aufgabe im bundesstaatlichen Kompetenzgefüge \r\nrichtet sich nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG, der die staatliche Verantwortung für die stationäre \r\nKrankenhausversorgung „buchstäblich konstituiert“.11 Auch in den Gesetzgebungsmaterialien \r\nhierzu heißt es, dass die Krankenhausversorgung der Bevölkerung eine „öffentliche Aufgabe“ \r\nsei.12 Gleichzeitig unterstreicht die Vorschrift, dass die wirtschaftliche Sicherung der \r\nKrankenhäuser auch durch Maßnahmen der staatlichen Krankenhausplanung zu bewirken ist.13\r\nDenn nur durch eine staatliche Planung in diesem Bereich lässt sich eine weitestgehend \r\nflächendeckende Versorgung sicherstellen.14 Sollte der Staat die Planung in diesem Bereich aus \r\nder Hand geben, wird die Gefahr gesehen, dass „das Vorhalten von Betten in dünn besiedelten \r\nRegionen keinen Sinn mehr machen“ würde15\r\n– was freilich mit schwerwiegenden \r\nVersorgungslücken für die Bevölkerung in derartigen Regionen einherginge. Der Staat ist \r\ndemnach verpflichtet, ein angemessenes Versorgungsniveau sicherzustellen.16 Das \r\nBundesverfassungsgericht brachte es schon früh auf den Punkt: \r\n„Die bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhauspflege ist ein unverzichtbarer Teil der \r\nGesundheitsversorgung, die das BVerfG in ständiger Rechtsprechung als besonders wichtiges \r\nGemeinschaftsgut ansieht.“17\r\n30 Jahre nach dieser zitierten Entscheidung fasst Burgi treffend zusammen: \r\n„Nach all dem ist die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen \r\nKrankenhäusern eine verfassungsrechtlich vorgegebene Aufgabe im Rahmen der öffentlichen \r\nDaseinsvorsorge.“18\r\nHierauf haben die Länder reagiert und die Landkreise und Städte bzw. Stadtkreise verpflichtet, \r\ndie notwendigen Krankenhäuser zu betreiben, wenn die bedarfsgerechte Versorgung der Länder \r\n10 BVerfG, Beschl. v. 7.11.1979 – 2 BvR 513/74, 2 BvR 558/74, BVerfGE 52, 303 (348); \r\nQuaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Auflage 2018, § 25 Rn. 23.\r\n11 Burgi, NVwZ 2010, 601, 602.\r\n12 BT-Drs. V/3515, S. 4.\r\n13 Burgi, NVwZ 2010, 601, 602 m.w.N.\r\n14 Spickhoff/Szabados, Medizinrecht, 4. Aufl. 2022, § 4 KHG Rn. 3. Regionale Unterschiede im \r\nVersorgungsniveau bleiben aber zulässig, Wollenschläger, NZS 2023, 8, 13.\r\n15 Spickhoff/Szabados, Medizinrecht, 4. Aufl. 2022, § 4 KHG Rn. 3.\r\n16 Wollenschläger, NZS 2023, 8, 13.\r\n17 BVerfG, Beschl. v. 12.06.1990 – 1 BvR 355/86, NJW 1990, 2306, 2308.\r\n18 Burgi, NVwZ 2010, 601, 602.\r\n8\r\nnicht durch andere Träger sichergestellt ist.19 § 1 Abs. 2 KHG-Nordrhein-Westfalen stellt \r\nexemplarisch klar, dass die Krankenversorgung in Krankenhäusern sicherzustellen, eine \r\n„öffentliche Aufgabe“ des Landes ist.20\r\nWas im nationalen (Verfassungs-) Recht verankert ist, findet seine Bestätigung auf \r\ninternationaler Ebene in der jüngeren Rechtsprechung des EGMR: Auch der Gerichtshof ging \r\nin einem Urteil aus dem Jahr 2016 davon aus, dass es eine Verletzung von Art. 2 EMRK\r\ndarstellte, wenn ein Staat es versäumt, für ausreichende Behandlungsmöglichkeiten bzw. für \r\neine ausreichende Krankenhausversorgung zu sorgen.21 In dem der Entscheidung zugrunde \r\nliegenden Ausgangsfall wurde das neugeborene Kind der Beschwerdeführerin unzureichend \r\nneonatologisch versorgt, da die erforderliche medizinische Infrastruktur mangelhaft war. Die \r\nVerlegungen von Patienten zwischen verschiedenen Krankenhäusern in der Region sei schlecht \r\nkoordiniert gewesen, eine zentrale Einheit, die einen Überblick über freie Plätze hat, habe \r\ngefehlt, auch sei nicht auf eine gleichmäßige und regelmäßige Auslastung der Inkubatoren \r\ngeachtet worden.22 Der Gerichtshof stellte eine Verletzung von Art. 2 EMRK fest, da den Staat \r\neine Schutzpflicht für das Leben treffe, die ihn dazu verpflichtet, eine ausreichende \r\nmedizinische Versorgung für alle Patienten zu schaffen.\r\n2. Der Krankenhaustransformationsfonds finanziert damit Leistungen, die zur \r\nErfüllung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben erfolgen\r\nEben diese gesamtgesellschaftlichen Aufgaben sollen nun zumindest teilweise durch den \r\nKrankenhaustransformationsfonds finanziert werden. Denn erklärter Zweck des KHG ist die \r\nwirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und \r\nbedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, \r\nqualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu \r\ngewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen, § 1 Abs. 1 KHG. Hierzu soll \r\nder neu zu schaffende Transformationsfonds beitragen, indem der Gefahr begegnet wird, dass \r\n(auch versorgungsnotwendige) Krankenhäuser vor dem Hintergrund der zunehmend \r\nproblematischen Fachkräftesituation, der gestiegenen Energiekosten, der steigenden Löhne \r\n19 § 3 Abs. 1 LKHG-Baden-Württemberg; § 1 Abs. 3 S. 2 KHG-Nordrhein-Westfalen; § 3 Abs. 4 KHG-Bremen, \r\n§ 1 Abs. 1 S. 2 KHG-Niedersachsen; § 1 Abs. 2 S. 2 KHG-Sachsen.\r\n20 Vgl. auch § 3 Abs. 1 KHG-Bremen; § 1 Abs. 2 S. 1 KHG-Sachsen; § 2 Abs. 1 S. 1 KHG-Sachsen-Anhalt („als \r\nAufgabe des eigenen Wirkungskreises“).\r\n21 EGMR, Urt. v. 30.8.2016 – 40448/06, GuP 2017, 62.\r\n22 EGMR, Urt. v. 30.8.2016 – 40448/06, GuP 2017, 62, 63.\r\n9\r\nsowie der inflationsbedingten sonstigen Mehrkosten in finanzielle Schwierigkeiten geraten \r\nkönnten. Konkret: Mit der Einrichtung eines Transformationsfonds und den Regelungen zu den \r\nEigenfinanzierungsanteilen der Länder soll in den Jahren 2026 bis 2035 ein Finanzvolumen \r\nvon bis zu insgesamt 50 Milliarden Euro bereitgestellt werden, das jeweils zur Hälfte durch die \r\nLänder und aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds beim Bundesamt für \r\nSoziale Sicherung (BAS) und damit aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) \r\naufzubringen ist. Durch die mit dem Transformationsfonds geförderte Bündelung und \r\nSchwerpunktsetzung von Krankenhauskapazitäten sei in der Folge von einer nicht näher \r\nquantifizierbaren Effizienz- und Qualitätssteigerung der stationären Versorgung auszugehen -\r\nso der Ref-E KHVVG.23 Aufgabe des neu zu schaffenden Transformationsfonds ist gem. § 12b \r\nAbs. 1 KHG-E die „Förderung von Vorhaben der Länder zur Verbesserung der Strukturen in \r\nder Krankenhausversorgung“, der Fokus liegt auf der Qualitätssicherung der Versorgung in \r\nDeutschland.24 Zu den nach § 12 Abs. 1 S. 4 KHG-E förderfähigen Vorhaben gehören nach \r\nNr. 1 „Vorhaben zur standortübergreifenden Konzentration akutstationärer \r\nVersorgungskapazitäten […]“, nach Nr. 2 „Vorhaben zur Umstrukturierung eines \r\nKrankenhauses […]“, nach Nr. 3 „Vorhaben zur Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen \r\n[..]“, nach Nr. 4 „Vorhaben zur Bildung von Zentren zur Behandlung von seltenen, komplexen \r\noder schwerwiegenden Erkrankungen […]“, nach Nr. 5 „Vorhaben zur Bildung von \r\nKrankenhausverbünden, Vorhaben zur Bildung integrierter Notfallstrukturen“ und nach Nr. 6 \r\n„Vorhaben zur Schließung eines Krankenhauses oder von Teilen eines Krankenhauses.“\r\nDiese Auflistung der förderfähigen Vorhaben macht deutlich, dass der Transformationsfonds \r\nzur Finanzierung staatlicher Aufgaben dienen soll. Dies steht im offensichtlichen \r\nSpannungsverhältnis zu dem Grundsatz, dass die Verwendung von Beitragsmitteln streng \r\nzweckgebunden ist – wie exemplarisch die bereits zitierte Stellungnahme des GKV\u0002Spitzenverbandes in der Diskussion um versicherungsfremde Leistungen zeigt. Es entspricht \r\nder grundlegenden Trennung der Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben und \r\nversicherungsspezifischer Aufgaben, dass gesamtgesellschaftliche Aufgaben grundsätzlich \r\n23 Ref-E KHVVG, S. 3.\r\n24 Insofern schon das ausgewiesene Ziel des Gesetzgebungsvorhabens BT-Drs. 20/8408 S. 1; davon kann im \r\nVermittlungsverfahren nicht mehr (grds.) abgewichen werden, vgl. BVerfG, Beschl. v. 13.5.1986 – 1 BvR \r\n99/85, 1 BvR 461/85, BVerfGE 72, 176 (190).\r\n10\r\ndurch den Steuerzahler zu finanzieren sind und werden sie dennoch der Sozialversicherung \r\noktroyiert, dann sind diese grundsätzlich auszugleichen.25\r\nII. Eine Finanzierungsverpflichtung der PKV wäre daher verfassungswidrig\r\nDer Entwurf zu § 12b Abs. 1 S. 2 KHG sieht in seiner derzeitigen Fassung allein die freiwillige \r\nBeteiligung der PKV an der Finanzierung des Transformationsfonds vor. Ob diese möglich ist, \r\nsoll hier außen vor bleiben. Die bundesstaatliche Kompetenzordnung (dazu II.1.) und auch die \r\nZweckgebundenheit von Beitragsmittel (II.2.) stehen nicht zur Disposition des Gesetzgebers \r\noder der Krankenversicherer. Zumindest aber eine Änderung von § 12b Abs. 1 S. 2 KHG-E \r\ndahingehend, dass anstelle der freiwilligen Möglichkeit der Beteiligung eine \r\nFinanzierungspflicht für die PKV tritt, wäre verfassungswidrig. Die Finanzierungspflicht für \r\nden Transformationsfonds darf nicht auf die PKV ausgeweitet werden, da die\r\nverfassungsrechtlichen Vorgaben für Sonderabgaben mit Finanzierungswirkung offensichtlich \r\nnicht erfüllt wären. Schon die Gesetzgebungskompetenz erschiene zweifelhaft (1.). Vor allem \r\naber: Sollte die Finanzierungspflicht für den Krankenhaustransformationsfonds auf die PKV \r\nausgeweitet werden, wäre der hierin liegende Eingriff in die Grundrechte der PKV und der \r\nBeitragszahler verfassungsrechtlich nicht gerechtfertigt (2.). Diesem Ergebnis entspricht es, \r\ndass es bereits zweifelhaft erscheint, ob die GKV für die Finanzierung des \r\nTransformationsfonds in Anspruch genommen werden kann (3.). \r\n1. Bereits die Gesetzgebungskompetenz des Bundes ist fraglich: Zur beschränkten \r\nReichweite des Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG\r\nBereits die Suche nach der einschlägigen Gesetzgebungskompetenz nährt Zweifel bereits an \r\nder formellen Verfassungsmäßigkeit des Vorhabens des Ref-E KHVVG, die PKV – oder auch \r\ndie GKV – in die Finanzierung des Transformationsfonds einzubinden. Zumindest im \r\nAusgangspunkt kommen insoweit verschiedene Gesetzgebungskompetenzen in Betracht.\r\nAußer Betracht bleibt die Gesetzgebungskompetenz für das Recht der Wirtschaft gem. Art. 74 \r\nAbs. 1 Nr. 11 GG, denn sie kann unbestritten nicht so weit ausgelegt werden, dass eine \r\n„Universalgesetzgebungszuständigkeit des Bundes“ entsteht, „die alle im einzelnen aufgeführten \r\n25 Ausführlich Thüsing/Waldhoff, Versicherte und Steuerzahler, Zu den Voraussetzungen und den Grenzen einer \r\nhybriden Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben und versicherungsspezifischer Aufgaben in der \r\nKranken- und in der Pflegeversicherung, 2021.\r\n11\r\nZuständigkeiten entbehrlich macht, weil kein Gesetz denkbar ist, das nicht zumindest mittelbare \r\nökonomische Folgen auslöst“.26 Das BVerfG folgt dem insoweit, als die Gesetzgebungskompetenz \r\nzwar nicht schon dann entfällt, wenn der Gesetzgeber mit wirtschaftsbezogenen Regelungen \r\nzugleich nichtwirtschaftliche Zwecke verfolgt, schränkt aber ein, dass dies jedenfalls dann \r\nunschädlich sein solle, „solange der maßgebliche objektive Regelungsgegenstand und -gehalt“27 „in \r\nseinem Gesamtzusammenhang ein im Schwerpunkt wirtschaftsrechtlicher ist“.28 Gerade dies ist hier \r\nnicht der Fall. Der Blick liegt vielmehr – wie dargestellt – auf der Qualitätssicherung der Versorgung \r\nin Deutschland. Ebenso wenig kommt insoweit Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG als \r\nGesetzgebungskompetenz in Betracht, auf den sich der Ref-E KHVVG für die \r\nsozialversicherungsrechtlichen Regelungen im SGB V bezieht.29 Zwar führt der Ref-E KHVVG aus, \r\ndass zu den Modalitäten der versicherungsrechtlichen Leistung auch Regelungen zur Qualität der \r\nvoll- und teilstationären Leistungen gehörten. Von Regelungen zur Qualität der voll- und \r\nteilstationären Leistungen sind jedoch Regelungen zur Finanzierung eines Transformationsfonds, \r\nder die Finanzierung der Krankenhausstrukturreform sichern soll, zu unterscheiden.30 Die \r\nFinanzierung von Reformen im Gesundheitswesen ist keine typische Aufgabe des \r\nVersicherungswesens, insoweit handelt es sich – wie dargestellt - um eine gesamtgesellschaftliche \r\nAufgabe.\r\n31\r\n.\r\na) Mehr als Finanzhilfen und Entgelte für die (teil-) stationäre Krankenbehandlung\r\nDer Ref-E KHVVG stellt insoweit allein auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG ab: „die wirtschaftliche \r\nSicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze“. Hier heißt es \r\nwörtlich:\r\n„Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes für die vorgesehenen Änderungen des KHG, des \r\nKHEntgG sowie der BPflV stützt sich auf Artikel 74 Absatz 1 Nummer 19a GG (wirtschaftliche \r\nSicherung der Krankenhäuser und Regelung der Krankenhauspflegesätze) in Verbindung mit \r\n26 S. bereits vor über 50 Jahren mein Bonner Kollege Isensee, Umverteilung durch Sozialversicherungsbeiträge \r\n– Eine finanzverfassungsrechtliche Studie über den Solidarausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung,\r\n1973, S. 54; ebenso Sodan, NZS 1999, 105, 111; sowie dessen ehemaliger Assistent Zimmermann, \r\nSozialversicherung und Privatversicherung im Kompetenzengefüge des Grundgesetzes, 2009, S. 346.\r\n27 Vgl. BVerfG, Urt. v. 21.10.1954 – 1 BvL 52/52, BVerfGE 4, 60, 69 f.; BVerfG, Beschl. v. 14.7.1981 – 1 BvL\r\n24/78, BVerfGE 58, 137, 145; BVerfG, Beschl. v. 12.12.1984 – 1 BvR 1249, 1745, 1746, 1752, 1753, 1757, \r\n1769, 1719, 1720/83, BVerfGE 68, 319, 327 f.; BVerfG, Beschl. v. 3.7.1985 – 2 BvL 16/82, BVerfGE 70, 251, \r\n264; BVerfG, Urt. v. 24.10.2002 – 2 BvF 1/01, BVerfGE 106, 62, 149; BVerfG, Urt. v. 30.7.2008 – 1 BvR \r\n3262/07, 402, 906/08.\r\n28 Vgl. BVerfG, Urt. v. 17.2.1998 – 1 BvF 1/91, BVerfGE 97, 228, 251 f); BVerfG, Beschl. v. 11.7.2006 – 1 BvL \r\n4/00, BVerfGE 116, 202, 216; BVerfG, Urt. v. 12.3.2008 – 2 BvF 4/03, BVerfGE 121, 30, 47; BVerfG, Urt. \r\nv. 28.1.2014 – 2 BvR 1561, 1562, 1563, 1564/12, BVerfGE 135, 155 196.\r\n29 Ref-E KHVVG S. 65 f.\r\n30 Auch die kompetentiellen Grenzen von Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG stehen einer auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG) \r\ngestützten Regelung der GKV-Krankenhaus-Bedarfsplanung durch den Bundesgesetzgeber entgegen, \r\nWollenschläger, NZS 2023, 8, 13. S. hierzu sogleich.\r\n31 S. hierzu ausf. unter Gliederungspunkt B)I.2.\r\n12\r\nArtikel 72 Absatz 2 GG. Diese Gesetzgebungskompetenz umfasst alle Regelungen, die die Entgelte \r\nder Krankenhausleistungen nach Höhe und Struktur beeinflussen, und damit auch Regelungen zur \r\nErgänzung der fallbezogenen Vergütung durch eine Vorhaltevergütung.“\r\n32\r\nDas ist verfassungsrechtlich zu kurz gesprungen. Unter diesen Kompetenztitel können vor \r\nallem Finanzhilfen und Entgelte für die teilstationäre und stationäre Krankenhausbehandlung,33\r\nnicht jedoch Umstrukturierungen34 oder Fragestellungen der Krankenhausplanung und -\r\norganisation35 gefasst werden. Diese Beschränkung der Kompetenz allein auf die \r\nwirtschaftliche Sicherung ist ernst zu nehmen – die Krankenhausplanung ist gerade nicht vom \r\nArt. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG erfasst und fällt nach dem Willen von Gesetzgeber und \r\nBundesverfassungsgerichts in die Zuständigkeit der Länder.36 Bereits das \r\nGesetzgebungsverfahren zur Schaffung dieser Kompetenz des Bundesgesetzgebers macht \r\ndeutlich, wie restriktiv der Kompetenztitel zu verstehen ist:37 Anstelle der ursprünglich von der \r\nBundesregierung vorgeschlagenen „wirtschaftliche [n] Sicherung der \r\nKrankenhausversorgung“,38 ist die „wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die \r\nRegelung der Krankenhauspflegesätze“ Gesetz geworden. Hierzu heißt es im Schriftlichen \r\nBericht des Rechtsausschusses: „Abweichend vom Regierungsentwurf hält der Ausschuß eine \r\nKompetenz für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser anstelle der von der \r\nBundesregierung vorgeschlagenen gesamten Krankenhausversorgung für ausreichend.“39\r\nDenn: „Dieser Begriff [die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhausversorgung] umfasst \r\nnicht nur die Sicherung der Betriebsfähigkeit der Krankenhäuser, sondern auch den \r\nKrankenhausbau.“, so der Berichterstatter des Rechtsausschusses Dr. Heinsen im Bundesrat.40\r\nEine derartige Kompetenzerweiterung war nicht gewollt. Mit den Worten des \r\nBundesverfassungsgerichts sollte \r\n32 Ref-E KHVVG S. 66. Allein hierauf stützten sich für die Änderungen des KHG bereits BT-Drs. 19/22126 \r\nS. 30; BT-Drs. 19/4453 S. 44.\r\n33 BVerfG, Beschl. v. 13.9.2005 – 2 BvF 2/03, BVerfGE 114, 196; Sachs/Degenhart, GG, 9. Aufl. 2021, Art. 74 \r\nRn. 89.\r\n34 BeckOK GG/Seiler, 57. Ed. 15.1.2024, GG Art. 74 Rn. 73.\r\n35 BVerfG, Beschl. v. 7.2.1991 – 2 BvL 24/84, BVerfGE 83, 363 (380); v. Mangoldt/Klein/Starck/Oeter, GG, 7. \r\nAufl. 2018, Art. 74 Rn. 141; Sachs/Degenhart, GG, 9. Aufl. 2021, Art. 74 Rn. 89.\r\n36 Wollenschläger, NZS 2023, 8, 15 mit umfangreichen Nachweisen aus Rspr. und Lit.\r\n37 Wollenschläger, NZS 2023, 8, 15.\r\n38 BT-Drs. V/3515.\r\n39 Schriftlicher Bericht des Rechtsausschusses zu BT-Drs. V/3605, S. 3.\r\n40 327. Sitzung des Bundesrates, 5.7.1968, Stenographischer Bericht, S. 186 unter D.\r\n13\r\n„[d]ie neue Formulierung [gemeint ist: „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser“] [...] dem \r\nBund lediglich Spielraum zur Regelung finanzieller Fragen eröffnen, ihm jedoch den Bereich der \r\nKrankenhausorganisation und der Krankenhausplanung versperren“.41\r\nZutreffend heißt es in der Literatur, dass die Bundeszuständigkeit für den stationären Sektor \r\nlediglich auf einen „Ausschnitt“ hieraus beschränke – nämlich allein die wirtschaftliche \r\nSicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze.\r\n42 Die \r\nKrankenhausplanung und -organisation fällt allein in den Zuständigkeitsbereich der Länder. \r\nAll dies zeigt, wie eng der kompetenzielle Rahmen des Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG ist, an dem \r\n§ 12b KHG-E zu messen ist. Insoweit gilt sich bewusst zu machen, dass „Umstrukturierungen \r\nim Gesundheitswesen“ nur „sehr eingeschränkt“ auf den Kompetenztitel gestützt werden \r\nkönnen.43\r\nDie Aufgaben des neu zu schaffenden Transformationsfonds gehen weit über diese \r\nwirtschaftliche Sicherung hinaus. Eine Aufgabe z.B. ist gem. § 12b Abs. 1 KHG-E die \r\n„Förderung von Vorhaben der Länder zur Verbesserung der Strukturen in der \r\nKrankenhausversorgung“, der Fokus liegt auf der Qualitätssicherung der Versorgung in \r\nDeutschland.44 Hierbei handelt es sich unbestritten um wichtige Fernziele – die das \r\nKompetenzgefüge des GG freilich nicht verschieben können:\r\n45\r\n„Gesundheitspolitische Fernziele, die den allgemeinen Standard der Krankenhausversorgung weit \r\nübersteigen, können – so sinnvoll sie sein mögen – nicht mit Hilfe zwingender \r\nMindestvoraussetzungen für die Aufnahme in den Krankenhausplan nach dem \r\nKrankenhausfinanzierungsgesetz durchgesetzt werden. Für ihre Regelung fehlte es schon an der \r\nGesetzgebungskompetenz des Bundes (Art. 74 Nr. 19a GG).“\r\n46\r\nStattdessen kommt es ein weiteres Mal auf die konkreten nach § 12 Abs. 1 S. 4 KHG-E \r\nförderfähigen Vorhaben an. Durch die Mittel aus dem Transformationsfonds soll, so der Ref-E \r\nKHVVG, die „Anpassung der Krankenhausstrukturen an die Neuausrichtung der Regelungen \r\n41 BVerfG, Beschl. v. 7.2.1991 – 2 BvL 24/84, BVerfGE 83, 363 (380)\r\n42 Wollenschläger, NZS 2023, 8, 13.\r\n43 Huber/Voßkuhle/Oeter/Münkler, 8. Aufl. 2024, GG Art. 74 Rn. 140.\r\n44 Insofern schon das ausgewiesene Ziel des Gesetzgebungsvorhabens BT-Drs. 20/8408 S. 1; davon kann im \r\nVermittlungsverfahren nicht mehr (grds.) abgewichen werden, vgl. BVerfG, Beschl. v. 13.5.1986 – 1 BvR \r\n99/85, 1 BvR 461/85, BVerfGE 72, 176 (190).\r\n45 BeckOK GG/Seiler, 57. Ed. 15.1.2024, GG Art. 74 Rn. 73; Dreier/Wittreck, 3. Aufl. 2015, GG Art. 74 Rn. 94; \r\nJarass/Pieroth/Kment, 18. Aufl. 2024, GG Art. 74 Rn. 54a.\r\n46 BVerfG, Beschl. v. 12.6.1990 – 1 BvR 355/86, BVerfGE 82, 209, 232.\r\n14\r\nzur Erbringung und Finanzierung von Krankenhausleitungen gefördert werden“.47 Der Begriff \r\nder „Krankenhausstruktur“ ist zwar kein genuin verfassungsrechtlicher. Das Kompetenzgefüge \r\ndes Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG trennt jedoch zwischen wirtschaftlicher Sicherung von \r\nKrankenhäusern und der Regelung der Krankenhauspflegesätze einerseits und der \r\nKrankenhausplanung und -finanzierung andererseits. Ersichtlich handelt es sich nicht um \r\nRegelungen über Entgelte für die teilstationäre und stationäre Krankenversorgung. \r\nInsbesondere Vorhaben zur Bildung von Netzwerkstrukturen oder von Krankenhausverbünden \r\nsowie Vorhaben zur Schließung eines Krankenhauses oder von Teilen eines Krankenhauses \r\ngem. § 12b Abs. 1 S. 4 Nr. 3, 5 und 6 KHG-E betreffen Vorhaben aus dem Bereich der \r\nKrankenhausplanung und -organisation. \r\nRichtig ist, dass es sich bei den förderfähigen Vorhaben um solche der Länder handelt. Es ließe \r\nsich also argumentieren, dass die Länder die Planungshoheit behalten während der \r\nTransformationsfonds auf Fragen der Finanzierung beschränke. Ebenso richtig ist allerdings, \r\ndass Fragen der Finanzierung einerseits und der Organisation und Planung von Krankenhäusern \r\nandererseits sich wechselseitig beeinflussen.48 So könnte der Bund durch finanzielle \r\nRahmenbedingungen – wie hier: Vorgaben zur Förderfähigkeit explizit aufgelisteter Vorhaben \r\n– gerade in besonderen finanziellen Drucksituationen Anreize für ein bestimmtes gewünschtes \r\nVerhalten der Länder bei der Krankenhausplanung und -organisation setzen und hierdurch \r\nmittelbar Einfluss auf die grundgesetzlich verankerte Planungshoheit der Länder nehmen.49\r\nAllein das faktische Ineinandergreifen von Wirtschaftlichkeitserwägungen mit der \r\nKrankenhausplanung kann aber keine Kompetenz des Bundes begründen, da dies die \r\ngrundgesetzliche Kompetenzentscheidung unterliefe.50 Zwar darf der Bund solche Gegenstände \r\nder „Finanzhilfe“ mitregeln, die in einem engen Zusammenhang zur wirtschaftlichen Sicherung \r\nder Krankenhäuser stehen und zugleich einen hinreichend krankenhausplanerischen Spielraum \r\nder Länder wahren. Eine derartige Annexkompetenz wird auch im Zusammenhang mit Art. 74 \r\nAbs. 1 Nr. 19a GG für denkbar gehalten.\r\n51 Soweit bestimmte, insbesondere planerische,\r\nAnforderungen an die Gewährung öffentlicher Mittel bei der Förderung und im Bereich der \r\n47 Ref-E KHVVG, S. 69.\r\n48 Dreier/Wittreck, 3. Aufl. 2015, GG Art. 74 Rn. 93; v. Münch/Kunig/Broemel, 7. Aufl. 2021, GG Art. 74 Rn. 74.\r\n49 S. ausdr. für Fallpauschalen v. Münch/Kunig/Broemel, 7. Aufl. 2021, GG Art. 74 Rn. 74.\r\n50 Huber/Voßkuhle/Oeter/Münkler, 8. Aufl. 2024, GG Art. 74 Rn. 141.\r\n51 Quaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 26 Rn. 552. Insoweit krit. \r\nHuber/Voßkuhle/Oeter/Münkler, 8. Aufl. 2024, GG Art. 74 Rn. 141.\r\n15\r\nPflegesätze gestellt werden, sei deren Regelung durch den Bundesgesetzgeber \r\nverfassungsrechtlich möglich.\r\n52 Vor diesem Hintergrund wird es für zulässig gehalten, \r\n„die Förderung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhausentgelte von der Einhaltung \r\nder Vorgaben eines Krankenhausplans und sonstiger organisatorischer Anforderungen abhängig \r\n[zu] machen“.53\r\nDer Fall des Transformationsfonds ist aber deutlich anders gelagert: § 12b KHG-E macht nicht \r\ndie Förderung der Krankenhäuser von der Einhaltung bestimmter Vorgaben oder \r\nAnforderungen abhängig, sondern erklärt bestimmte organisatorische und planerische \r\nVorhaben für förderfähig und hierin liegt ein entscheidender Unterschied. Es liegt nahe, dass \r\nder Bund mittelbar über die Stellschraube der Finanzierung in die Planungshoheit der Länder \r\neingreifen könnte, was mit Blick auf die engen kompetenziellen Vorgaben des Art. 74 Abs. 1 \r\nNr. 19a GG gegen die formelle Verfassungsmäßigkeit von § 12b KHG-E spricht. \r\nEntsprechende Bedenken sind in der Literatur bereits zu Recht gegen das Krankenhaus\u0002Strukturgesetz erhoben worden.54\r\nb) Erforderlichkeit für die Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse\r\nWeniger problematisch scheint demgegenüber, dass die in Art. 72 Abs. 2 GG genannten \r\nKompetenzen – und damit auch Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG – nur dann dem Bund zustehen, \r\nwenn und soweit die Herstellung gleichwertiger Lebensverhältnisse im Bundesgebiet oder die \r\nWahrung der Rechts- oder Wirtschaftseinheit im gesamtstaatlichen Interesse eine \r\nbundesgesetzliche Regelung erforderlich macht.\r\n55 Insoweit heißt es im Ref-E KHVVG:\r\n„Die vorliegenden bundesgesetzlichen Regelungen sind zur Herstellung gleichwertiger \r\nLebensverhältnisse im Bundesgebiet sowie zur Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit im \r\ngesamtstaatlichen Interesse im Sinne des Artikel 72 Absatz 2 GG erforderlich. Das \r\nVergütungssystem für die Krankenhäuser ist bundesweit einheitlich geregelt. Folglich sind \r\nÄnderungen in diesem System ebenso einheitlich vorzunehmen. Die Notwendigkeit \r\n52 Quaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 26 Rn. 552.\r\n53 S. Quaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 26 Rn. 552.\r\n54 Vgl. hierzu Huber/Voßkuhle/Oeter/Münkler, 8. Aufl. 2024, GG Art. 74 Rn. 141.\r\n55 Nach Ansicht des BVerfG muss eine Regelung durch den Bund dabei nicht unerlässlich sein, der \r\nBundesgesetzgeber müsse aber andernfalls nicht unerheblich problematische Entwicklungen in Bezug auf die \r\nRechts- und Wirtschaftseinheit erwarten dürfen, BVerfG, Urt. v. 17.12.2014 – 1 BvL 21/12, BVerfGE 138, \r\n136 (177). Vgl. zur Prärogative des Gesetzgebers für Konzept und Ausgestaltung des Gesetzes BVerfG, Urt. \r\nv. 24.10.2002 – 2 BvF 1/01, BVerfGE 106, 62 (149); die Zweistufigkeit der Prüfung zwischen „wenn“ und \r\n„soweit“ herausstellend BVerfG, Beschl. v. 18.7.2005 – 2 BvF 2/01, BVerfGE 113, 167 (197 f.).\r\n16\r\nbundesgesetzlicher Regelungen betrifft alle Regelungen, die für die Krankenhäuser finanzielle \r\nWirkungen haben, um einheitliche wirtschaftliche Rahmenbedingungen für die stationäre \r\nVersorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Der Erlass entsprechender Regelungen auf \r\nLandesebene würde dagegen voraussichtlich zu einer Rechtszersplitterung führen, sodass das Ziel \r\nder Wahrung der Rechts- und Wirtschaftseinheit nicht erreicht werden könnte.“\r\n56\r\nDie Erforderlichkeit einheitlicher Finanzierungsgrundsätze ist wegen der elementaren \r\nBedeutung einer gleichmäßig hohen Gesundheitsversorgung und den drohenden Auswirkungen \r\nauf die unmittelbare Lebenssphäre der Einzelnen und die Funktionsfähigkeit des \r\nWirtschaftsraums der Bundesrepublik Deutschland anzuerkennen.57 Soweit in diesem Feld zur \r\nWahrung der Länderkompetenzen im Bereich der Planung gemahnt wird,58 ist eine \r\nBeschränkung der Länder gerade durch § 12b KHG-E nicht ersichtlich.\r\nc) Zwischenergebnis: Fragliche Gesetzgebungskompetenz\r\nDer Ref-E zu § 12b KHG-E stützt die Gesetzgebungskompetenz des Bundes auf Art. 74 Abs. 1 \r\nNr. 19a GG (i.V.m. Art. 72 Abs. 1, 2 GG). Angesichts der strengen Vorgaben des \r\nBundesverfassungsgerichts, die zu einem engen Verständnis der Norm mahnen, besteht die \r\nGefahr, dass der Bundesgesetzgeber seine Gesetzgebungskompetenz insoweit überspannt. Wo \r\nes nicht mehr um Finanzierung, sondern um Organisation und Planung von Krankenhäusern \r\ngeht, endet die Zuständigkeit des Bundesgesetzgebers.\r\n2. Vor allem: Keine Finanzierungspflicht der PKV\r\nWürde § 12b Abs. 1 S. 2 KHG-E statt der freiwilligen Möglichkeit der Beteiligung eine \r\nFinanzierungspflicht für die PKV vorsehen, wäre diese als sog. Sonderausgabe mit \r\nFinanzierungswirkung an hohen verfassungsrechtlichen Hürden zu messen und im Ergebnis \r\nverfassungsrechtlich nicht gerechtfertigt.\r\n56 Ref-E KHVVG S. 66. Allein hierauf stützten sich für die Änderungen des KHG bereits BT-Drs. 19/22126 \r\nS. 30; BT-Drs. 19/4453 S. 44.\r\n57 Vgl. BVerfG, Beschl. v. 18.7.2005 – 2 BvF 2/01, BVerfGE 113, 167 (198); BVerfG, Urt. v. 13.9.2005 – 2 BvF \r\n2/03, BVerfGE 114, 196 (222 f.); Wollenschläger, NZS 2023, 8 (16); Wollenschläger/Schmidl, GesR 2016, \r\n542 (549).\r\n58 Wollenschläger/Schmidl, GesR 2016, 542 (549).\r\n17\r\na) Verfassungsrechtliche Anforderungen an Sonderabgaben mit \r\nFinanzierungswirkung\r\nEine solche Finanzierungspflicht wäre keine Steuer, da sie nicht der „Erzielung von Einnahmen \r\nfür den allgemeinen Finanzbedarf eines Gemeinwesens“59 dient. Ferner liegt auch keine \r\nVorzugslast (Gebühr oder Beitrag) vor. Zu dem Typus der Gebühr gehören öffentlich-rechtliche \r\nGeldleistungen, die dem Gebührenschuldner aus Anlass einer individuell zurechenbaren, \r\nöffentlichen Leistung auferlegt werden und dazu bestimmt sind, in Anknüpfung an diese \r\nLeistung deren Kosten ganz oder teilweise zu decken.60 Entsprechend werden Beiträge für die \r\npotenzielle Inanspruchnahme einer staatlichen Einrichtung oder Leistung erhoben,61 so z.B. \r\nbeim Rundfunkbeitrag.62 Mangels eines konkreten Gegenleistungsverhältnisses handelte es \r\nsich bei der Finanzierung des Transformationsfonds auch nicht um eine Vorzugslast. Die \r\nQualifizierung als Sonderabgabe dürfte niemand bestreiten.\r\nDie Finanzierung des Transformationsfonds wäre – nach der Bezeichnung wenig überraschend \r\nund in Abgrenzung zu Sonderabgaben mit Lenkungsfunktion – eine solche mit \r\nFinanzierungsfunktion.\r\n63 Denn Hauptzweck der Abgabe64 ist die Finanzierung der \r\nTransformation von Krankenhäusern. Sonderabgaben mit Finanzierungsfunktion haben \r\nsteuerähnliche Wirkung und können daher die Finanzverfassung des Grundgesetzes aushöhlen. \r\nNach der Rechtsprechung des BVerfG ergeben sich aus der Finanzverfassung Grenzen für \r\nAbgaben, die der Gesetzgeber in Wahrnehmung einer ihm zustehenden Sachkompetenz \r\nauferlegt.65 Die Finanzverfassung, die die bundesstaatliche Verteilung der Gesetzgebungs-, \r\nErtrags- und Verwaltungskompetenzen im Wesentlichen nur für das Finanzierungsmittel der \r\nSteuer regelt, schließt die Erhebung nichtsteuerlicher Abgaben verschiedener Art zwar nicht \r\naus; das Grundgesetz enthält keinen abschließenden Kanon zulässiger Abgabetypen. Die \r\ngrundgesetzliche Finanzverfassung verlöre aber ihren Sinn und ihre Funktion, wenn unter \r\nRückgriff auf die Sachgesetzgebungskompetenzen von Bund und Ländern beliebig \r\n59 S. nur BVerfG, Urt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. 2391/95, NVwZ 2005, 1171, 1172 m.w.N.\r\n60 St. Rspr., s. BVerfG, Beschl. v. 6.2.1979 – 2 BvL 5/76, BVerfGE 50, 217; BVerfG, Urt. v. 19.3.2003 – 2 BvL \r\n9/98, 2 BvL 10/98, 2 BvL 11/98, 2 BvL 12/98, BVerfGE 108, 1; BVerfG, Urt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. \r\n2391/95, NVwZ 2005, 1171, 1172 m.w.N.\r\n61 BVerfG, Beschl. v. 18. 5. 2004 – 2 BvR 2374/99, NVwZ 2004, 1477 m.w.N.\r\n62 Hierzu ausführlich Schneider, NVwZ 2013, 19, 21.\r\n63 Hierzu im Überblick Schröder, NVwZ 2012, 1438, 1440.\r\n64 Zu diesem Abgrenzungskriterium Epping/Hillgruber/Kube, BeckOK GG, 52. Ed. 2022, Art. 105 Rn. 18.\r\n65 S. nur BVerfG, Urt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. 2391/95, NVwZ 2005, 1171, 1172.\r\n18\r\nnichtsteuerliche Abgaben unter Umgehung der finanzverfassungsrechtlichen Verteilungsregeln \r\nbegründet werden könnten und damit zugleich ein weiterer Zugriff auf die Ressourcen der \r\nBürger eröffnet würde.66\r\nWerden Unternehmen der PKV zur Finanzierung von Aufgaben herangezogen, die aus Sicht \r\nder GKV – wie bereits aufgezeigt – systemfremde Fremdlasten darstellen, stellt sich diese \r\nFinanzierungsverpflichtung ihnen gegenüber als eine Sonderabgabe dar, deren \r\nVerfassungsmäßigkeit anhand der vorab dargestellten, hier nun direkt anzuwendenden \r\nSonderabgaben-Judikatur des Bundesverfassungsgerichts zu messen ist.\r\nDie Protokollerklärung der Bundesregierung zum Krankenhaustransparenzgesetz führt aus, \r\ndass durch den Transformationsfonds sichergestellt werden soll, dass die Krankenhausreform \r\ngelingt und vor dem Hintergrund der zunehmend problematischen Fachkräftesituation, der \r\ngestiegenen Energiekosten, der steigenden Löhne sowie der inflationsbedingten sonstigen \r\nMehrkosten die Versorgung der Bevölkerung sichergestellt wird. Im Referentenentwurf heißt \r\nes ferner, dass die Länder aus den Mitteln eines Transformationsfonds bei der Umsetzung der \r\ndurch die Krankenhausreform angestoßenen Prozesse ab 2026 zielgenau unterstützt werden \r\nkönnten67 und dass „durch die mit dem Transformationsfonds geförderte Bündelung und \r\nSchwerpunktsetzung von Krankenhauskapazitäten [...] in der Folge von einer nicht näher \r\nquantifizierbaren Effizienz- und Qualitätssteigerung der stationären Versorgung auszugehen“ \r\nsei.68\r\nHierbei handelt es sich unbestritten um wichtige Ziele – auf die es für eine etwaige \r\nVerpflichtung der PKV aber nicht ankommen kann. Stattdessen sind nach der ständigen \r\nRechtsprechung des BVerfG Sonderabgaben nur in engen Grenzen verfassungsgemäß.69 Eine \r\nausufernde Statuierung von Sonderabgaben würde die Systematik der Finanzverfassung des \r\n66 BVerfG, Urt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. 2391/95, NVwZ 2005, 1171, 1172.\r\n67 Ref-E KHVVG, S. 2.\r\n68 Ref-E KHVVG, S. 3.\r\n69 BVerfG, Beschl. v. 16.9.2009 – 2 BvR 852/07, BVerfGE 124, 235; ferner BVerfG, Urt. v. 3.2.2009 – 2 BvL \r\n54/06, BVerfGE 122, 316; BVerfG, Beschl. v. 12.5.2009 – 2 BvR 743/01, NVwZ 2009, 1030, 1031; BVerfG, \r\nUrt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. 2391/95, NVwZ 2005, 1171; ferner aktuell BVerwG, Urt. v. 23.11.2011 \r\n– 8 C 20/10, NVwZ 2012, 763.\r\n19\r\nGG aufweichen.70 Sie sind daher nur zulässig, wenn die folgenden – eng zusammenhängenden71\r\n– Voraussetzungen erfüllt sind:72\r\n• Der Gesetzgeber darf sich der Abgabe nur im Rahmen der Verfolgung eines \r\nSachzwecks bedienen, der über die bloße Mittelbeschaffung hinausgeht.\r\n• Mit der Abgabe darf nur eine homogene Gruppe belegt werden, die in einer spezifischen \r\nBeziehung (Sachnähe) zu dem mit der Abgabenerhebung verfolgten Zweck steht und \r\nder deshalb eine besondere Finanzierungsverantwortung zugerechnet werden kann. Die \r\nmit der Abgabe belastete Gruppe muss also dem mit der Erhebung verfolgten Zweck \r\nevident näherstehen als jede andere Gruppe oder die Allgemeinheit der Steuerzahler.\r\n• Das Abgabenaufkommen muss gruppennützig verwendet werden. Gruppennützige \r\nVerwendung besagt allerdings nicht, dass das Aufkommen im spezifischen Interesse \r\njedes einzelnen Abgabepflichtigen zu verwenden ist; es genügt, wenn es überwiegend \r\nim Interesse der Gesamtgruppe verwendet wird.73\r\n• Zusätzlich muss der Gesetzgeber im Interesse wirksamer parlamentarisch\u0002demokratischer Legitimation und Kontrolle die erhobenen Sonderabgaben \r\nhaushaltsrechtlich vollständig dokumentieren74 und ihre sachliche Rechtfertigung in \r\nangemessenen Zeitabständen überprüfen.75\r\nb) Keine Rechtfertigung des Grundrechtseingriffs\r\nEine Verpflichtung der PKV zur Finanzierung des Transformationsfonds würde ersichtlich an \r\nder besonderen Finanzierungsverantwortung der Abgabenpflichtigen scheitern. Erneut ist \r\ndaran zu erinnern, dass die Finanzierungsverantwortung für die Krankenhausorganisation bei \r\nden Ländern liegt. Abgesehen davon zählt die Investition in die Reform bzw. den Aus- und \r\nUmbau gesundheitlicher Infrastruktur nicht zu vertragstypischen Leistungen aus dem \r\n70 Vgl. hierzu BVerwG, Urt. v. 23.11.2011 – 8 C 20/10, NVwZ 2012, 763: „Allerdings ist dem Grundgesetz der \r\nGrundsatz zu entnehmen, dass der staatliche Aufwand im Regelfall aus Steuern zu finanzieren ist. Auf \r\nnichtsteuerliche Abgaben, die – anders als Vorzugslasten – ähnlich wie Steuern „voraussetzungslos“ erhoben \r\nwerden, darf nur ausnahmsweise zurückgegriffen werden.“.\r\n71 BVerfG, Urt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. 2391/95, NVwZ 2005, 1171, 1173; bestätigt durch BVerfG, \r\nBeschl. v. 12.5.2009 – 2 BvR 743/01, NVwZ 2009, 1030, 1031. Vgl. Epping/Hillgruber/Kube, BeckOK GG, \r\n52. Ed. 2022, Art. 105 Rn. 17.\r\n72 Zusammenfassend zur Fallpraxis Schröder, NVwZ 2012, 1438, 1440; Germelmann, GewArch 2009, 476, 480.\r\n73 BVerfG, Urt. v. 6.11.1984 – 2 BvL 19/83, 2 BvL 20/83, 2 BvR 363/83, 2 BvR 491/83, NJW 1985, 37, 38.\r\n74 Vgl. BVerfG, Beschl. v. 17.7.2003 – 2 BvL 1/99, BVerfGE 108, 186.\r\n75 BVerfG, Urt. v. 10.12.1980 – 2 BvF 3/77, BVerfGE 55, 274.\r\n20\r\nVersicherungsverhältnis. Aufgabe der Versicherungen ist es, das versicherte Risiko zu tragen \r\nund die versprochene Leistung zu erbringen, soweit der Versicherungsfall eintritt, sich also die \r\nübernommene Gefahr realisiert.76 Nach wie vor sind Entgelte zur Abgeltung der stationären \r\noder teilstationären Behandlung – also für die Krankenhausnutzung – zu entrichten. In der \r\nÜbernahme gerade dieser Entgelte realisiert sich das versicherte Risiko. Dass Privatversicherte \r\nauf eine stationäre Behandlung angewiesen sein könnten und damit potenziell zum Kreis der \r\nNutzer des Krankenhauses werden, reicht nicht aus, um eine besondere \r\nFinanzierungsverantwortung der PKV zu begründen. Denn: Wer nur als Teil der Allgemeinheit \r\nprofitiert, der kann eben nur wie die Allgemeinheit, und somit durch Steuerzahlung zur \r\nfinanziellen Verantwortung gezogen werden.\r\nEng verbunden ist damit die Vorgabe, die Mittel gruppennützig zu verwenden, die hier ebenso \r\nwenig erfüllt ist. Denn gerade im Falle von Investitionen in die medizinische Infrastruktur lässt \r\nsich nicht einmal im Ansatz nachvollziehen oder sicherstellen, dass sie anteilsmäßig auch den \r\nAbgabenpflichtigen zugutekommen. Hinsichtlich der gruppennützigen Verwendung dürften \r\nvorliegend außerdem die besonders strengen Anforderungen gelten, die das BVerfG in seinen \r\nEntscheidungen zur Unzulässigkeit der Sonderabgabe an den „Absatzfonds der Forst- und \r\nHolzwirtschaft“77 und zum „Solidarfonds Abfallrückführung“78 entwickelt hat: \r\n„Lässt sich eine Finanzierungsverantwortung der Abgabepflichtigen praktisch ausschließlich mit \r\nBlick auf Zweck und Wirkung staatlicher Förderungsmaßnahmen zu Gunsten der belasteten Gruppe \r\nbegründen, so bestehen in Bezug auf die gruppennützige Verwendung erhöhte Anforderungen. Der \r\ndurch die Abgabe zu finanzierende und die Abgabe rechtfertigende Gruppennutzen muss evident sein. \r\nIn Konstellationen, in denen das Abgabenaufkommen nicht für direkte Zuwendungen an \r\nGruppenmitglieder, etwa zur Befriedigung von Ausgleichsbedarfen, verwendet wird, kann sich der \r\nerforderliche greifbare Gruppennutzen vor allem dann ergeben, wenn es bei den staatlichen \r\nFördermaßnahmen um das plausibel begründete Erfordernis geht, erheblichen Beeinträchtigungen \r\nentgegenzuwirken oder spezielle Nachteile auszugleichen, die die Gruppenangehörigen besonders \r\nbetreffen und die von diesen selbst voraussichtlich nicht, oder jedenfalls nicht mit gleicher \r\nErfolgsaussicht kompensiert werden könnten.“79\r\n76 Rolfs, NZS 1998, 551, 555.\r\n77 BVerfG, Beschl. v. 12.5.2009 – 2 BvR 743/01, NVwZ 2009, 1030, 1031.\r\n78 BVerfG, Urt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. 2391/95, NVwZ 2005, 1171, 1172.\r\n79 BVerfG, Beschl. v. 12.5.2009 – 2 BvR 743/01, NVwZ 2009, 1030, 1031, Rn. 60.\r\n21\r\nDurch eine Pflicht zur Finanzierung des Transformationsfonds würde weder erheblichen \r\nBeeinträchtigungen entgegengewirkt noch würden spezielle Nachteile ausgeglichen, die die \r\nprivat Versicherten besonders betreffen und die von diesen selbst voraussichtlich nicht oder \r\njedenfalls nicht mit gleicher Erfolgsaussicht kompensiert werden können.80 Nichts anderes \r\nergibt sich aus der Überlegung, dass durch eine Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft \r\nin Deutschland die jeweils anfallenden Kosten für die PKV sinken könnten – was sich freilich \r\nweder absehen noch quantifizieren lässt. Auch der Referentenentwurf prognostiziert lediglich, \r\ndass „in der Folge von einer nicht näher quantifizierbaren Effizienz- und Qualitätssteigerung \r\nder stationären Versorgung auszugehen“ sei.81 Eine Finanzierungspflicht der PKV mit dem \r\nHinweis auf potentielle zukünftige Einsparungen zu begründen, bedeutete nicht zuletzt einen \r\nrecht fragwürdigen Paternalismus gegenüber den privaten Krankenversicherungsunternehmen. \r\nDie Frage, ob und in welchem Rahmen sich Investitionen lohnen, ist eine originär von der PKV \r\nprivatautonom zu beantwortende. \r\nc) Verletzung von Art. 12 Abs. 1 GG (PKV-Unternehmen) und Art. 2 Abs. 1 GG \r\n(Versicherte)\r\nUnzulässige Sonderabgaben verstoßen nicht nur gegen die Finanzverfassung des Bundes, \r\nsondern sie stellen zugleich auch eine Verletzung der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) der \r\nverpflichteten Unternehmen dar. In der Entscheidung zum „Solidarfonds Abfallrückführung“, \r\nder durch eine unzulässige Sonderabgabe finanziert wurde, führt das BVerfG hierzu kurz und \r\nprägnant aus:\r\n„Öffentliche Abgaben greifen in den Schutzbereich des Art. 12 Absatz 1 GG ein, wenn sie in engem \r\nZusammenhang mit der Ausübung eines Berufs stehen und objektiv eine berufsregelnde Tendenz \r\nerkennen lassen (vgl. BVerfGE 98, 83).“82\r\nGerade Fördermaßnahmen, die durch unzulässige Sonderabgaben finanziert werden, stellen \r\neine Verletzung der Berufsfreiheit dar:\r\n80 Vgl. Hummel, wiedergegeben von Gebhard, MedR 2023, 547, 549: „das Abgabeaufkommen [müsse] im \r\nInteresse der abgabepflichtigen Gruppe verwendet werden, wobei ein mittelbarer Vorteil ausreiche, etwa \r\ndadurch, dass die Gruppe potenziell für Schäden verantwortlich sei, für die ein Fonds nun hafte \r\n(„versicherungsnahe Lösung“).“\r\n81 Ref-E KHVVG, S. 3.\r\n82 BVerfG, Urt. v. 6.7.2005 – 2 BvR 2335/95 u. 2391/95, NVwZ 2005, 1171, 1172; ebenso BVerfG, Beschl. v. \r\n12.5.2009 – 2 BvR 743/01, NVwZ 2009, 1030, 1031.\r\n22\r\n„Vielmehr geht es um eine zwangsweise durchgeführte Fördermaßnahme, zu deren Finanzierung die \r\nGruppe der Abgabepflichtigen nur aus Gründen eines Nutzens herangezogen wird, den der \r\nGesetzgeber dieser Gruppe zugedacht hat. Die abgabepflichtigen Unternehmen verursachen keinen \r\nBedarf, für dessen Befriedigung sie ohne Weiteres verantwortlich gemacht werden könnten. Der Staat \r\ngreift vielmehr auf der Grundlage des Forstabsatzfondsgesetzes mit wirtschaftspolitisch begründeten \r\nFörderungsmaßnahmen gestaltend in die Wirtschaftsordnung ein und weist den erst dadurch \r\nentstehenden Finanzierungsbedarf den mit der Abgabepflicht belasteten Unternehmen zu. Diese \r\nfinanzielle Inanspruchnahme für die staatliche Aufgabenwahrnehmung, die durch hoheitliche \r\nEntscheidung an die Stelle des individuellen unternehmerischen Handelns tritt, stellt sich aus der Sicht \r\ndes Abgabepflichtigen nicht nur als eine rechtfertigungsbedürftige, zur Steuer hinzutretende \r\nSonderbelastung, sondern auch als Verkürzung seiner durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten \r\nunternehmerischen Freiheit dar (vgl. BVerfGE 111, 191; BVerfGE 113, 128) und bedarf auch insoweit \r\nbesonderer Rechtfertigung.“83\r\nGleichzeitig wird durch eine unzulässige Sonderabgabe auch der allgemeine \r\nGleichheitsgrundsatz (Art. 3 Abs. 1 GG) verletzt.84\r\nDies hat zur Konsequenz, dass ein Verstoß gegen die Finanzverfassung des Bundes durch eine \r\nunzulässige Sonderabgabe (mittelbar) auch durch die betroffenen Unternehmen der PKV im \r\nWege einer Verfassungsbeschwerde gerügt werden könnte. Zwar stellt die Finanzverfassung \r\nselbst lediglich objektives Verfassungsrecht dar; ein Verstoß hiergegen kann also nicht direkt \r\nim Wege einer Verfassungsbeschwerde gerügt werden, da es an einer Verletzung eines \r\nGrundrechts oder grundrechtsgleichen Rechts i.S.v. Art. 93 Abs. 1 Nr. 4a GG fehlt. Da aber \r\nvorliegend auch die Berufsfreiheit der Unternehmen der PKV tangiert wäre, könnten diese eine \r\nÜberprüfung des Transformationsfonds durch das BVerfG herbeiführen. Ein entsprechendes \r\nGesetz würde also von Anfang an unter dem Damoklesschwert einer erfolgreichen \r\nVerfassungsbeschwerde seitens der PKV stehen.\r\nÜbertragen gilt dies auch für die Belastung der Versicherten in der PKV, die dadurch entsteht, \r\ndass ihre Versicherungsprämien zu einem Teil für die Finanzierung der Krankenhausreform\r\ngenutzt werden würden. Sie wäre mittelbar von der partiell fremdnützigen Finanzierungslast \r\ngetroffen worden. Jedoch ist dann auch mittelbar der Schutzbereich des Art. 2 Abs. 1 GG \r\neröffnet – ohne die Finanzierungsverpflichtung wären die Beiträge geringer. Die \r\n83 BVerfG, Beschl. v. 12.5.2009 – 2 BvR 743/01, NVwZ 2009, 1030, 1032, Rn. 62.\r\n84 Hierzu BVerfG v. 9.11.1999 – 2 BvL 5/95, NVwZ 2000, 307, 308; offengelassen BVerfG v. 12.5.2009 - 2 \r\nBvR 743/01, NVwZ 2009, 1030, 1032.\r\n23\r\nRechtfertigung – oder fehlende Rechtfertigung – gilt hier entsprechend den Ausführungen zur \r\nPKV selbst.\r\n3. Zudem: Bereits die Finanzierungspflicht der GKV ist zweifelhaft\r\nFür die Annahme, dass eine Verpflichtung der PKV zur Finanzierung des \r\nTransformationsfonds verfassungswidrig wäre, sprechen nicht zuletzt die Zweifel an der der \r\nVerfassungskonformität des Ref-E KHVVG in seiner derzeitigen Form. Wenn schon die GKV \r\nnicht verfassungskonform zur Finanzierung des Transformationsfonds verpflichtet werden \r\nkann, spricht viel dafür, dass eine entsprechende Verpflichtung der PKV erst recht \r\nverfassungswidrig wäre.\r\na) Keine Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben durch Beitragsmittel\r\nAuch auf materiell-rechtlicher Ebene begegnet § 12b KHG-E in seiner derzeitigen Fassung \r\nBedenken: Gesamtgesellschaftliche Aufgaben dürfen eben grundsätzlich nicht durch \r\nBeitragsmittel der Sozialversicherung finanziert werden. Verstöße gegen diesen Grundsatz oder \r\nEingriffe in den Kompetenzbereich der Sozialversicherung bleiben nicht folgenlos, sondern \r\nunterliegen der gerichtlichen Kontrolle. Dass in der Vergangenheit verschiedentlich gegen das \r\nVerbot der Zweckentfremdung von Mitteln aus der Sozialversicherung verstoßen wurde, \r\nrechtfertigt nicht auch in Zukunft hiervon abzuweichen.\r\naa) Der Kompetenzbereich der GKV genießt verfassungsrechtlichen Schutz\r\nGesetzliche Krankenkassen sind gemäß § 4 Abs. 1 SGB V als Körperschaften des öffentlichen \r\nRechts eingerichtet, als solche nehmen sie öffentlich-rechtliche Aufgaben wahr85 und sind an \r\nGesetz und Recht gem. Art. 20 Abs. 3 GG gebunden. Insoweit ist zumindest im Grundsatz \r\nanerkannt, dass juristische Personen des öffentlichen Rechts sich mangels grundrechtstypischer \r\nGefährdungslage86 nicht auf Grundrechte berufen können. Eine grundlegende Ausnahme von \r\ndiesem Grundsatz soll jedoch bestehen, wenn juristische Personen des öffentlichen Rechts \r\neinem grundrechtlich geschützten Lebensbereich unmittelbar zugeordnet sind und so als \r\n85 Vgl. BVerfG, Beschl. v. 31.10.1984 – 1 BvR 35/82, BVerfGE 68, 193 (209); Becker/Kingreen, SGB V, 8. \r\nAufl. 2022, § 1 Rn. 22.\r\n86 BVerfG, Urt. v. 6.12.2016 – 1 BvR 2821/11, 1 BvR 321/12, 1 BvR 1456/12, BVerfGE 143, 246 (314); \r\nJarass/Pieroth/Jarass, GG, 17. Aufl. 2022, Art. 19 Rn. 30; Dreier/Kaufhold, GG, 4. Aufl. 2023, Art. 19 Abs. 3 \r\nRn. 56.\r\n24\r\nstaatsdistanziert anzusehen sind.87 Eine solche Zuordnung, wie sie etwa für Universitäten und \r\nRundfunkanstalten anzunehmen ist, kann jedoch für die gesetzlichen Krankenkassen nicht \r\nangenommen werden.88\r\nJenseits dieser Ausnahmekonstellationen werden weitere rechtsdogmatische Konstruktionen \r\ndiskutiert, mithilfe derer juristische Personen des öffentlichen Rechts Grundrechte geltend \r\nmachen können sollen.89 So kann darüber nachgedacht werden, ob juristische Personen des \r\nöffentlichen Rechts als Sachwalterinnen Grundrechte der Einzelnen,90 also hier die GKV die \r\nGrundrechte ihrer Mitglieder geltend machen können.91 Insofern bestünde angesichts der \r\nBeitragspflicht auch ein Eingriff in die allgemeine Handlungsfreiheit nach Art. 2 Abs. 1 GG.92\r\nEine vergleichbare Stoßrichtung hat ein jüngeres Urteil des Bundessozialgericht, in dem die \r\nKasseler Richter entschieden, dass\r\n„Kompetenzüberschreitungen des Gesetzgebers im Bereich der Sozialversicherung unterhalb der \r\nBeitragssatzrelevanz regelmäßig folgenlos blieben (vgl eingehend dazu mit Kritik an der Rspr des \r\nBVerfG und des BSG Butzer, Fremdlasten in der Sozialversicherung, 2001, S. 655 ff; speziell zu § \r\n20 a SGB V vgl Wenner in Prütting, Medizinrecht, 5. Aufl 2019, § 20 a SGB V RdNr. 2). Die \r\nMitglieder der Sozialversicherung haben nach der Rechtsprechung des BVerfG nur dann einen \r\nAnspruch auf eine verfassungsgerichtliche Überprüfung einer bestimmten Mittelverwendung, wenn \r\nsich diese in rechtlich erheblicher Weise (und nicht nur reflexhaft) auf ihre Beitragspflicht, dh die \r\nHöhe des konkreten Beitragssatzes, auswirkt (vgl BVerfG vom 22.5.2018 – 1 BvR 1728/12 –\r\nBVerfGE 149, 50 RdNr. 68 ff, 88; zur Klagebefugnis vor den Sozialgerichten in diesen Fällen vgl \r\nBSG vom 29.2.2012 – B 12 KR 10/11 R – BSGE 110, 161 = SozR 4-4200 § 46 Nr. 3, RdNr. 13 f \r\nmwN). Insofern besteht auch kein Bedürfnis für die Herleitung der Grundrechtsfähigkeit der KKn \r\naus deren Funktion als Sachwalter des einzelnen Mitglieds bei der Wahrnehmung dessen \r\nGrundrechte (vgl BVerfG vom 9.6.2004, aaO, RdNr. 36 mwN). Allerdings greift diese \r\nArgumentation unterhalb einer Beitragssatz- und damit auch der Grundrechtsrelevanz nicht. In \r\nFällen wie dem vorliegenden, in denen es um die Zweckentfremdung von Beitragsmitteln in Höhe \r\nvon über 30 Millionen Euro geht, die sich aber gleichwohl bei einem Betrag von 45 Cent pro \r\nVersichertem noch nicht nachweisbar auf den Beitragssatz auswirkt, hat der einzelne Versicherte \r\n87 BVerfG, Beschl. v. 2.5.1967 – 1 BvR 578/63, BVerfGE 21, 362 (373 f.); BVerfG, Beschl. v. 7.6.1977 – 1 BvR \r\n424/73, 1 BvR 226/74, BVerfGE 45, 63 (79); BVerfG, Beschl. v. 14.4.1987 – 1 BvR 775/84, BVerfGE 75, \r\n192 (196); Dreier/Kaufhold, GG, 4. Aufl. 2023, Art. 19 Abs. 3 Rn. 59.\r\n88 BVerfG, Beschl. v. 9.4.2004 – 2 BvR 1248/03 u.a., NVwZ 2005, 572 (574); BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A \r\n2/20 R, NZS 2022, 57 (65).\r\n89 S. dazu im Überblick Dreier/Kaufhold, GG, 4. Aufl. 2023, Art. 19 Rn. 59 ff.\r\n90 Frenz, VerwArch 85 (1994), 22 (43 ff.).\r\n91 S. zur Kritik, dass der Grundrechtsträger doch einer „Vernunfthoheit“ und Bevormundung durch die öffentliche \r\nEinrichtung unterworfen wäre BVerfG, Beschl. v. 8.7.1982 – 2 BvR 1187/80, BVerfGE 61, 82 (103 f.); in \r\nBezug auf Krankenkassen BVerfG, Beschl. v. 9.6.2004 – 2 BvR 1248/03 u.a.; \r\nv. Mangoldt/Klein/Starck/Huber, GG, 7. Aufl. 2018, Art. 19 Rn. 274.\r\n92 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, NZS 2022, 57 (65).\r\n25\r\nkeine Möglichkeit, die Verfassungsmäßigkeit der gesetzlichen Regelung gerichtlich überprüfen zu \r\nlassen. Insofern besteht ein auch im Rechtsstaatsprinzip begründetes Bedürfnis, den \r\nSozialversicherungsträgern ungeachtet ihrer fehlenden eigenen Grundrechtsfähigkeit die \r\nMöglichkeit einzuräumen, im Interesse der Gesamtheit ihrer Mitglieder eine gerichtliche Prüfung \r\ngesetzlicher Regelungen auf ihre Vereinbarkeit mit den verfassungsrechtlichen Vorgaben für die \r\nSozialversicherung herbeizuführen.“93\r\nVor diesem Hintergrund überzeugt es, dass die GKV ausnahmsweise als öffentlich-rechtliche \r\nKörperschaften mit einem einfach-gesetzlich ausgestalteten Selbstverwaltungsrecht und einer \r\nzugewiesenen Kompetenzsphäre, die durch Art. 87 Abs. 2 GG zumindest gebilligt und \r\nanerkannt werden,94 dazu berufen sind die Grundrechte ihrer Mitglieder zu verteidigen.95\r\nJedenfalls soweit der einzelne Versicherte nach den genannten Maßstäben keine Möglichkeit \r\nhat, sich gegen eine Zweckentfremdung seiner Beiträge zu wehren, kann die GKV sich bei \r\nKompetenzüberschreitungen des Gesetzgebers im Bereich der Sozialversicherung auf die \r\nVerfassungswidrigkeit der zweckwidrigen Verwendung von Beitragsmitteln berufen um eine \r\ngerichtliche Überprüfung der Verwendung von Beitragsmitteln herbeizuführen.96 Andernfalls \r\nblieben Kompetenzüberschreitungen des Gesetzgebers im Bereich der Sozialversicherung \r\nunterhalb der Beitragssatzrelevanz folgenlos.97\r\nWeiter noch ließe sich sogar erwägen, ob die Bindung der GKV an Recht und Gesetz angesichts \r\nder drohenden Verfassungswidrigkeit des § 12b KHG-E die Nicht-Durchführung des Gesetzes \r\nerlaubt oder gar gebietet. Zwar kommt den GKV i.R.v. § 12b KHG-E i.e.S. keine Zuständigkeit \r\nzu, i.R. derer über die Anwendung oder Nichtanwendung der Norm zu entscheiden wäre, ein \r\nZugriff könnte sich allerdings über die Weiterleitung der Beiträge an den Gesundheitsfonds \r\ngemäß § 28k Abs. 1 SGB IV ergeben. Denkbar ist hier die Weigerung der Krankenkassen als \r\nEinzugsstellen gemäß § 28h SGB IV mit Blick auf die Speisung des etwaig \r\nverfassungswidrigen Transformationsfonds (§ 12b KHG-E) aus dem Gesundheitsfonds. Die \r\nFrage ist bisweilen umstritten,98 und muss auch für die hiesige Betrachtung nicht abschließend \r\n93 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, NZS 2022, 57 (66).\r\n94 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, NZS 2022, 57 (66); Axer, NZS 2017, 601 (605 f.).\r\n95 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, NZS 2022, 57 (66).\r\n96 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, BeckRS 2021, 18693 Rn. 79; Dombrowsky, NZS 2022, 51.\r\n97 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, BeckRS 2021, 18693 Rn. 79.\r\n98 Offengelassen in BVerfG, Beschl. v. 10.12.2009 – 1 BvR 3151/07, BVerfGK 16, 418 (442); bejahend \r\nSachs/Sachs, GG, 9. Aufl. 2021, Art. 20 Rn. 97; ausführlich Horn, LKRZ 2012, 1 ff; für eine \r\nAnwendungspflicht BGH, Urt. v. 16.4.2015 – III ZR 333/13, NVwZ 2015, 1309 (1314); Friedrich, Jura 2019, \r\n812 (824); differenzierend BVerwG, Urt. v. 16.10.2007 – 7 C 6/07, NVwZ 2008, 224 (227); \r\nJarass/Pieroth/Jarass, GG, 17. Aufl. 2022, Art. 20 Rn. 50a.\r\n26\r\nbeantwortet werden, da die GKV nach dem zitierten Urteil des Bundessozialgerichts jedenfalls \r\neine gerichtliche Kontrolle der Verwendung der Beitragsmittel herbeiführen kann.\r\nbb) Auch hier gilt: Gesamtgesellschaftliche Aufgaben dürfen nicht durch \r\nBeitragsmittel finanziert werden\r\nJedenfalls: Gesamtgesellschaftliche Aufgaben wie der Auf- und Umbau gesundheitlicher \r\nInfrastruktur dürfen nicht durch Beitragsmittel der Sozialversicherung finanziert werden. Die –\r\ngerade auch jüngere – Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist insoweit eindeutig: \r\n„Die verfassungsrechtlich vorgegebene organisatorische Selbstständigkeit der Sozialversicherung \r\nsetzt auch der Verwendung und dem Transfer von Mitteln der Sozialversicherung Grenzen. Die \r\nLegitimation der Beitragsbelastung beschränkt sich auf die Finanzierung im Binnensystem der \r\nSozialversicherung. Sie erstreckt sich grundsätzlich nicht auf die Finanzierung von Leistungen an \r\nDritte außerhalb der Sozialversicherung. (…) Auch ein Transfer von Mitteln der Sozialversicherung \r\nsetzt voraus, dass sie für Zwecke im Binnensystem der Sozialversicherung verwendet werden. (…) \r\nDie erhobenen Geldmittel dürfen allein zur Finanzierung der Aufgaben der Sozialversicherung \r\neingesetzt werden; zur Befriedigung des allgemeinen Finanzbedarfs des Staats und seiner sonstigen \r\nGlieder stehen sie nicht zur Verfügung. (…) Die Finanzmasse der Sozialversicherung ist tatsächlich \r\nund rechtlich von den allgemeinen Staatsfinanzen getrennt. (…) Die Sozialversicherungsbeiträge \r\nsollen wegen ihrer strengen Zweckbindung weder den Bund oder die Länder noch sonstige staatliche \r\nAufgabenträger zu eigenverantwortlichen finanziellen Entscheidungen befähigen. Sie eröffnen \r\nkeine haushaltspolitischen Entscheidungsspielräume. Es handelt sich für Bund und Länder vielmehr \r\num Fremdgelder, die der eigenen Haushaltsgewalt entzogen sind. Ein Transfer von \r\nSozialversicherungsbeiträgen zwischen einer KK und der unmittelbaren Staatsverwaltung kommt \r\nnicht in Betracht. (…)\r\nBei dem Begriff der Sozialversicherung, wie ihn Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 und Art. 120 Abs. 1 Satz \r\n4 GG verwenden und er auch Art. 87 Abs. 2 GG zugrunde liegt, handelt es sich um einen weit \r\ngefassten verfassungsrechtlichen Gattungsbegriff, der alles umfasst, was sich der Sache nach als \r\nSozialversicherung darstellt. (…) Andererseits genügt es nicht, dass eine Regelung in irgendeiner \r\nWeise allgemein der \"sozialen Sicherheit\" zugeordnet werden kann; vielmehr muss geprüft werden, \r\nob dieses Ziel gerade auf dem spezifischen Weg der Sozialversicherung erreicht werden soll. \r\nKennzeichnend sind insbesondere die gemeinsame Deckung eines möglichen, in seiner Gesamtheit \r\nschätzbaren Bedarfs durch Verteilung auf eine organisierte Vielheit, die organisatorische \r\nDurchführung durch selbstständige Anstalten oder Körperschaften des öffentlichen Rechts, die \r\nabzudeckenden Risiken und die Mittelaufbringung durch Beiträge der Beteiligten. (…)\r\nDie Abgrenzung zwischen den Aufgaben der Sozialversicherung und den Aufgaben der \r\nGesamtgesellschaft ist verfassungsrechtlich nicht im Einzelnen vorgegeben, sondern politischer \r\nNatur und vom Gesetzgeber zu treffen. (…) Dieser ist auch nicht verpflichtet, die Systeme sozialer \r\n27\r\nSicherheit in Selbstverwaltung auszugestalten. (…) Er kann soziale Sicherheit auch in unmittelbarer \r\nStaatsverwaltung organisieren. Allerdings kann er sich dann nicht auf den Kompetenztitel \r\ndes Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG stützen, sondern es bedarf anderer Kompetenztitel, etwa dem der \r\nöffentlichen Fürsorge (Art. 74 Abs. 1 Nr. 7 GG). Und er darf sich auch nicht der organisatorischen \r\nund finanziellen Mittel der Sozialversicherung bedienen.“99\r\nDie Herleitung überzeugt und macht deutlich: Die Beiträge der Versicherten müssen den \r\nVersicherten zugutekommen; gesamtgesellschaftliche Aufgaben dürfen nicht durch die \r\nBeitragszahler finanziert werden.100 Bei dem Ausbau und der Reform handelt es sich wie \r\ndargestellt offensichtlich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe.101\r\nDie Investitionskosten auf die GKV und damit im Ergebnis auf die Beitragszahler abzuwälzen, \r\nbricht mit dem Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung, auf dem das \r\nKrankenhausfinanzierungsrecht beruht. Nach dem 1972 eingeführten Prinzip der dualen \r\nKrankenhausfinanzierung, auf dem das Krankenhausfinanzierungsrecht beruht,102 werden die \r\nlaufenden Betriebskosten über „Pflegesätze“ – derzeit überwiegend über DRGs – von den \r\nBenutzern bzw. den zuständigen Kostenträgern getragen (§§ 16–20 KHG), während die Länder \r\nfür die Investitionskosten der Krankenhäuser Verantwortung tragen (§§ 8–15 KHG).103 Die Art \r\nder Kosten entscheidet damit darüber, wer sie zu tragen hat.104 § 4 Nr. 1 KHG regelt \r\nausdrücklich, dass die Investitionskosten [der Krankenhäuser] im Wege öffentlicher Förderung \r\nübernommen werden. Die Länder sind für die Planung und Investitionskosten der \r\nKrankenhäuser (Baukosten/Einrichtung) zuständig.\r\n105 Unter Investitionskosten versteht man \r\ngem. § 2 Abs. 2 lit. a KHG die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von \r\n99 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, Rn. 53 ff. (interne Nachweise ausgelassen). Andere hatten das bereits \r\nso gesehen: Zweifelnd Spiecker genannt Döhmann/Wallrabenstein/Schmidt am Busch, \r\nRechtswissenschaftliche Fragen an das neue Präventionsgesetz, 2016, S. 35 ff.; ablehnend Spiecker genannt \r\nDöhmann/Wallrabenstein/ Schuler-Harms, S. 13, 28 ff; Schuler-Harms, SDSRV 67, 2018, 27, 42; Spiecker \r\ngenannt Döhmann/Wallrabenstein/Kemmle, S. 61, 74 ff.; Kiefer, SDSRV 67, 2018, 45, 56; Wallrabenstein, \r\nEinbindung der Gesetzlichen Krankenversicherung in die Aufgaben- und Ausgabenzuweisung des \r\nPräventionsgesetzes, Gutachten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes GbR v. 14.4.2015, Bl. 113 ff. der \r\nGerichtsakten des LSG; wohl auch Pitschas, VSSR 2018, 235, 247; Prütting/Wenner, Medizinrecht, \r\n5. Aufl 2019, § 20a SGB V Rn. 2; aA Gutachten WD 9-128/14 der Wissenschaftlichen Dienste des Deutschen \r\nBundestags 2015, abrufbar unter www.bundestag.de (letzter Abruf am: 12.3.2024); Axer, KrV 2015, 221, 225 \r\nf.; Spiecker genannt Döhmann/Wallrabenstein/Axer, S. 43 ff.; Krauskopf/Luik, SozKV/PV, Stand März 2020, \r\n§ 20a SGB V Rn. 17 f.; Kasseler Kommentar/Schifferdecker, SGB V, Stand September 2021, § 20a Rn. 8; \r\nBecker/Kingreen/Welti, SGB V, 7. Aufl 2020, § 20a Rn. 12; differenzierend jurisPK-SGB V/Schütze, \r\n4. Aufl., 2020, § 20a Rn. 34 f.\r\n100 So auch BVerfG, Beschl. v. 22.5.2018 – 1 BvR 1728, 1756/12, BVerfGE 149, 50, 77, Rn. 77 f.\r\n101 Ausf. unter Gliederungspunkt B)I.1.\r\n102 Quaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 26 Rn. 10.\r\n103 BVerfG, Beschl. v. 7.2.1991, BVerfGE 83, 363, 384.\r\n104 NK-MedR/Jaster, 4. Aufl. 2024, KHG § 4 Rn. 1.\r\n105 BVerfG, Beschl. v. 7.2.1991, BVerfGE 83, 363, 384.\r\n28\r\nKrankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, \r\nausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter) sowie gem. § 2 Abs. 2 \r\nlit. b KHG die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden \r\nAnlagevermögens (Anlagegüter). Sie entstehen insbesondere bei Errichtung von \r\nKrankenhäusern einschließlich der Erstausstattung mit den für den Krankenhausbetrieb \r\nnotwendigen Anlagegütern und für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer \r\ndurchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren.106 Hiervon abzugrenzen sind die \r\nlaufenden Betriebskosten der Krankenhäuser, die durch die Betrieb und Nutzung der \r\nKrankenhäuser anfallen und zu denen im Wesentlichen Personal, Sach- und \r\nInstandhaltungskosten zählen, die aus den Erlösen der Krankenhäuser zu bestreiten sind.107\r\nBei der Betrachtung der förderfähigen Vorhaben nach § 12b Abs. 1 S. 4 Nr. 1-6 KHG-E wird \r\nschnell deutlich, dass es sich bei den hierfür anfallenden um Investitionskosten handelt, nicht \r\num bloße Betriebskosten. Dies geht bereits aus der Dritten Stellungnahme „Grundlegende \r\nReform der Krankenhausvergütung“ der Regierungskommission für eine moderne und \r\nbedarfsgerechte Krankenhausversorgung hervor: \r\n„Im Rahmen der Restrukturierung der Krankenhauslandschaft auf Grundlage der hier vorgelegten \r\nReformvorschläge wird ein deutlicher Anreiz zur engeren Kooperation zwischen Krankenhäusern \r\ngeschaffen bis hin zum Austausch von Leistungsgruppen. Auch könnten verschiedene Standorte mit \r\nniedrigem Versorgungsgrad zu einem Standort mit hohem Versorgungsgrad fusionieren. Um solche \r\nVerbesserungen in der Versorgungsstruktur zu fördern, sind Investitionen erforderlich. Daher \r\nempfiehlt die Regierungskommission die Neuauflage des Krankenhausstrukturfonds zur \r\nFinanzierung derartiger Vorhaben.“\r\n108\r\nHier ist von der Kooperation zwischen Krankenhäusern die Rede, die Finanzierung derartiger \r\nVorhaben wäre beispielhaft gem. § 12b Abs. 1 S. 4 Nr. 1, 3, 4 und 5 KHG-E förderfähig.\r\nWürden das Finanzierungssystem der Krankenhäuser in Richtung einer monistischen \r\nFinanzierung durch die GKV umgestellt, würden die Beiträge der Krankenkassen wohl sehr \r\n106 Spickhoff/Szabados, 4. Aufl. 2022, KHG § 2 Rn. 6.\r\n107 Schlegel, NJW 2021, 2782, 2784. S. ferner Quaas/Zuck/Clemens/Quaas, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 26 \r\nRn. 11.\r\n108 Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung, 06.12.2022, \r\nhttps://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Krankenhausreform/3teSt\r\nellungnahme_Regierungskommission_Grundlegende_Reform_KH-Verguetung_6_Dez_2022_mit_Tab\u0002anhang.pdf, S. 10.\r\n29\r\ndeutlich ansteigen.109 Vergleichbare Effekte sind bei einer schrittweisen „Querfinanzierung“ \r\ndes Transformationsfonds durch den Gesundheitsfonds zu befürchten. Zwar ist richtig, dass die \r\nBeitragszahler der GKV – sollten sie auf eine stationäre Behandlung angewiesen sein – in den\r\n„Genuss“ einer reformierten Krankenhausinfrastruktur kommen und die Mittel ihnen somit \r\nzumindest mittelbar zugutekommen. Diese mittelbare Begünstigung ändert freilich nichts an \r\nder Einordnung der Finanzierung als gesamtgesellschaftliche Aufgabe.110 Der Vergleich mit \r\nder – nicht nur reflexhaften111\r\n– Begünstigung der Nichtversicherten macht deutlich, wieso: Es \r\ngeht bei dem vorliegenden Vorhaben allein um die Investition in die gesundheitliche \r\nInfrastruktur, zwischen Versicherten und Nichtversicherten wird nicht unterschieden. Die \r\nmittelbare Begünstigung der Beitragszahler erfolgt also in derselben Art und Weise, in der auch \r\nNichtversicherte begünstigt werden. Demnach profitieren Nichtversicherte ebenso wie \r\nVersicherte, von einer bloß reflexhaften Begünstigung im Sinne eines Overspill-Effekts ist \r\nnicht auszugehen, da die Verbindung zwischen Investition und Beitragszahler nicht enger ist \r\nals die Verbindung zwischen Investition und Nichtversichertem. Es gilt sich bewusst zu \r\nmachen: Wer nur als Teil der Allgemeinheit profitiert, der kann eben nur wie die Allgemeinheit, \r\nund somit durch Steuerzahlung zur finanziellen Verantwortung gezogen werden. Nicht zuletzt \r\ntrennt sogar das Kompetenzgefüge des Grundgesetzes zwischen der Gesetzgebungskompetenz \r\nfür das Versicherungswesen insgesamt nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 11 GG, für die \r\nSozialversicherung nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG und schließlich der wirtschaftlichen \r\nSicherung der Krankenhäuser nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG. Schon das Grundgesetz \r\nunterscheidet also zwischen Versicherung und Ausstattung von Krankenhäusern. \r\nDass der Bund den Gesundheitsfonds zur „zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungen der \r\nKrankenkassen für versicherungsfremde Leistungen“ bezuschusst (§§ 221, 221 a Abs. 2 und 3 \r\nSGB V), heilt die Zweckentfremdung der Sozialversicherungsbeiträge nicht.112 Denn es lässt \r\nsich nach wie vor nicht überprüfen, wofür diese Zuschüsse gezahlt werden und inwieweit \r\nBeiträge der Versicherten zur Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben herangezogen \r\nwerden.113 Eine Doppelbelastung der Beitragszahler für die Finanzierung \r\ngesamtgesellschaftlicher Aufgaben – durch ihre Sozialversicherungsbeiträge und durch ihre \r\n109 Spickhoff/Szabados, Medizinrecht, 4. Aufl. 2022, § 4 KHG Rn. 3.\r\n110 Ebenso für die Verwendung von Intensivbetten im Rahmen der Corona-Pandemie Schlegel, NJW 2021, 2782, \r\n2786.\r\n111 Dass eine Leistung reflexhaft auch Nichtversicherten zugutekommt, steht der Zuordnung einer Leistung nicht \r\ngrundsätzlich entgegen, BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, BeckRS 2021, 18693 Rn. 60. \r\n112 Schlegel, NJW 2021, 2782, 2786.\r\n113 Schlegel, NJW 2021, 2782, 2786.\r\n30\r\nSteuern – ist zu besorgen. Würde man dem Bund gestatten, sich durch die Bezuschussung des \r\nGesundheitsfonds ein umfassendes Zugriffsrecht auf Mittel der Sozialversicherung zu \r\n„erkaufen“, läge hierin ein Einfallstor durch ggf. einmalige und niedrige Investitionen \r\nzweckwidrig auf Sozialversicherungsbeiträge zuzugreifen. Zu Recht sprechen sich namhafte \r\nStimmen daher für eine Rückkehr zur reinen Beitragsfinanzierung aus.114\r\nDas Gesagte mach deutlich: Denselben Bedenken ist auch § 12a KHG in seiner derzeitigen \r\nFassung ausgesetzt. Denn der Transformation von gesundheitlicher Infrastruktur geht in einem \r\nersten Schritt ihre Schaffung voraus – ebenfalls beitragsfinanziert durch den sog. Strukturfonds, \r\nfür den nach §§ 12, 12a KHG auf die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zurückgegriffen \r\nwird.115 Herkömmliche Funktion der Liquiditätsreserve ist es, die Zuweisungen an die \r\nKrankenkassen unabhängig von unterjährigen Einnahmeschwankungen und nicht \r\nberücksichtigten Einnahmeausfällen in den nach § 242a Abs. 1 zugrunde gelegten \r\nvoraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds zu machen sowie die \r\nDurchführung des Einkommensausgleichs nach § 270a SGB V zu gewährleisten.116 Auch das \r\nGKV-Finanzstabilisierungsgesetz ist für Rückgriffe auf die Liquiditätsreserve des \r\nGesundheitsfonds – zu Recht – kritisiert worden.117\r\ncc) Keine „bloß ergänzende Finanzierung“ der Krankenhausreform \r\nDas alles mögen die Handelnden schon verfassungsrechtlich geahnt haben. In dem \r\nEckpunktepapier zur Krankenhausreform vom 10.07.2023 heißt es vielleicht gerade deshalb \r\nmit Blick auf die verfassungsrechtlich zweifelhafte Finanzierung des Reformvorhabens in der \r\nPräambel:\r\n„Die Erreichung dieser Reformziele erfolgt im bestehenden verfassungsrechtlichen Rahmen; die \r\nZuständigkeit für die Krankenhausplanung verbleibt ausschließlich bei den Ländern. Unberührt \r\nbleibt insofern auch die primäre Verpflichtung der Länder zur Vorhaltung einer bedarfsgerechten \r\nKrankenhausstruktur sowie zur auskömmlichen Finanzierung der notwendigen Investitionen in \r\ndiese Krankenhausstruktur. Zur ergänzenden Finanzierung von strukturverbessernden \r\nMaßnahmen, die sich unmittelbar aus der Umsetzung dieser Krankenhausreform ergeben, ist mit \r\n114 Schlegel, NJW 2021, 2782, 2786.\r\n115 JurisPK SGB V A. Becker, § 271 Rn. 33.\r\n116 JurisPK SGB V A. Becker, § 271 Rn. 33.\r\n117 Z.B. durch Genster, wiedergegeben von Gebhard, MedR 2023, 547, 550.\r\n31\r\nInkrafttreten der Reformstufen eine Verlängerung und Ergänzung des \r\nKrankenhausstrukturfonds aus Mitteln von Bund und Ländern vorgesehen.“118\r\nDiese Sicht greift zu kurz. Es ist mehr als fraglich, wie einerseits „primär“ die Länder zur \r\nauskömmlichen Finanzierung der notwendigen Investitionen verpflichtet bleiben sollen, \r\nandererseits aber Bedarf für eine „ergänzende Finanzierung“ gesehen wird. Dass Bund und \r\nLänder in der Vergangenheit ihrer Finanzierungsverantwortung verschiedentlich nicht \r\nangemessen nachgekommen sind,119 kann jedenfalls keinen Rückgriff auf eine solche \r\n„ergänzende Finanzierung“ durch die GKV rechtfertigen. \r\ndd) Keine andere Bewertung aufgrund vergangener Fehlentwicklungen \r\nDer Kreis der Argumente kann noch einmal geweitet werden. In der jüngeren \r\nGesetzgebungsgeschichte lässt sich gleichwohl die Tendenz beobachten, dass Beitragsmittel \r\naus der Sozialversicherung zu sozialversicherungsfremden Zwecken eingesetzt wurden.120 Das \r\ngilt für die Finanzierung des Krankenhausstrukturfonds nach § 12a KHG121 ebenso wie für die \r\neingangs zitierte Entscheidung der BSG zur Finanzierung der BZgA.122 Symptomatisch für \r\ndiese Fehlentwicklung steht ferner die Verwendung von Beitragsmitteln der GKV während der \r\nCorona-Pandemie. Schlegel, zu der Zeit noch amtierender Präsident des Bundessozialgerichts, \r\nbringt es auf den Punkt: Es sei „überall dort ´in die Kasse gegriffen` [worden], wo gerade Geld \r\nvorhanden war.“123 So wurden zusätzliche Intensivbetten während der Pandemie aus der \r\nLiquiditätsreserve des Gesundheitsfonds entnommen und damit zu wesentlichen Teilen aus \r\nBeitragsmitteln der GKV finanziert.\r\n124 Auch insoweit handelte es sich nicht um die \r\nFinanzierung von laufenden Betriebskosten sondern richtigerweise um Investitionskosten. \r\nFinanziert wurde nicht die Behandlung von Beitragszahlern, sondern die Anschaffung von \r\nKrankenhausressourcen. Zurecht wurde insoweit auf eine rechtspolitisch sowie \r\nverfassungsrechtlich bedenkliche „Verwässerung“ des Grundsatzes der dualen \r\n118 Eckpunktepapier Krankenhausreform, 10.07.2023, abrufbar unter:\r\nhttps://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Krankenhausreform/Eckp\r\nunktepapier_Krankenhausreform_final.pdf.\r\n119 Pfeiffer/Grunenberg, SRa 2023, 1, 3\r\n120 Pfeiffer/Grunenberg, SRa 2023, 1, 2.\r\n121 Insoweit sehen Huber/Voßkuhle/Oeter/Münkler, 8. Aufl. 2024, GG Art. 74 Rn. 141, eine „schleichende \r\nVerschiebung“ der Grenzen des Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG. Allg. zum Krankenhausstrukturfonds \r\nStollmann/Halbe, MedR 2021, 785, 786 ff.\r\n122 BSG, Urt. v. 18.5.2021 – B 1 A 2/20 R, BeckRS 2021, 18693.\r\n123 Schlegel, NJW 2021, 2782, 2786.\r\n124 Schlegel/Meßling/Bockholdt, Corona-Gesetzgebung, § 9 Krankenhausrecht Rn. 140.\r\n32\r\nKrankenhausfinanzierung hingewiesen, da derartige Kosten nicht aus Beitragsmitteln zu zahlen \r\nsind.125\r\nDass so an diesem verfassungsrechtlich verankerten Grundpfeiler des Finanzhaushalts in \r\njüngerer Vergangenheit verschiedentlich gerüttelt wurde, ist eine Fehlentwicklung, die \r\nzukünftige Zweckentfremdungen von Beitragsmitteln nicht rechtfertigen kann, sondern die es \r\nvielmehr zu korrigieren gilt. Eine Entwicklung, die in Krisenzeiten begonnen hat, darf nicht zur \r\nNorm werden. Auch soweit die Finanzierung des Krankenhausstrukturfonds über § 12a KHG \r\nbislang nicht angegriffen wurde, lässt sich hieraus nicht die Verfassungsmäßigkeit einer noch \r\nweitergehenden Bezuschussung von Investitionen in die medizinische Infrastruktur durch die \r\nBeitragszahler der PKV ableiten; die Zweckentfremdung von Sozialversicherungsbeiträgen \r\nwurde bislang lediglich toleriert.126 Fraglos kann der Gesetzgeber nicht gleichsam „im \r\nVertrauen“ auf diese bisherige Toleranz mit zusätzlichen Mitteln der GKV weitere \r\nInvestitionsvorhaben legitimieren.\r\nb) Zudem: Verstoß gegen das Verbot der Mischfinanzierung?\r\nI\r\nnsbesondere im Hinblick auf die aktuell ja geplante Einbeziehung der GKV kommt ein weiterer \r\nPunkt hinzu: Nicht von der Hand zu weisen sind Fragen, die das Gesetzesvorhaben mit Blick \r\nauf das aus Art. 104a Abs. 1 GG folgende Verbot der Mischfinanzierung aufwirft. \r\naa) Der Rahmen des Art. 104a Abs. 1 GG\r\nVorbehaltlich anderslautender Bestimmungen des Grundgesetzes tragen hiernach der Bund und \r\ndie Länder gesondert die Ausgaben, die sich aus der Wahrnehmung ihrer Aufgaben ergeben \r\n(sog. „Konnexitätsprinzip“). Art. 104a Abs. 1 GG verbietet, \r\n„dass der Bund die Erfüllung von Aufgaben eines Landes mitfinanziert und dass umgekehrt die \r\nLänder die Wahrnehmung von Aufgaben des Bundes mitfinanzieren. Dieses Verbot einer \r\nKostenbeteiligung einer Gebietskörperschaft außerhalb ihrer Aufgabenzuständigkeit an einer \r\nAufgabe, die von einer anderen Gebietskörperschaft in alleiniger Verwaltungszuständigkeit \r\nwahrzunehmen ist, soll die Gestaltungsbefugnis der zuständigen Gebietskörperschaft schützen und \r\n125 Schlegel/Meßling/Bockholdt, Corona-Gesetzgebung, § 9 Krankenhausrecht Rn. 140. S. auch Schlegel, NJW \r\n2021, 2782, 2786.\r\n126 S. ausdr. Pfeiffer/Grunenberg, SRa 2023, 1, 4.\r\n33\r\nihre Verantwortlichkeit gegenüber der parlamentarischen Kontrolle erhalten. [Die Vorschrift] dient \r\ndamit der Sicherung der verfassungsrechtlichen Kompetenzordnung.“127\r\nHiernach ist der Bund gerade nicht befugt, im Aufgabenbereich der Länder Zuwendungen zu \r\nvergeben.128 Das gilt unabhängig von der Art der Zuwendung oder Bezuschussung, „jede Form \r\nder Mischfinanzierung unter Einschluß der Fondswirtschaft [ist] nur in den \r\nverfassungsrechtlich vorgesehenen Fällen zulässig“.129 Zwar hat der Verfassungsgesetzgeber \r\nzwischenzeitlich mit Art. 104a Abs. 4 GG a.F. eine Ausnahme von diesem Grundsatz normiert, \r\num – so das BVerwG – „diese Reform der Krankenhausfinanzierung durchführen zu \r\nkönnen“130:\r\n(4) Der Bund kann den Ländern Finanzhilfen für besonders bedeutsame Investitionen der Länder \r\nund Gemeinden (Gemeindeverbände) gewähren, die zur Abwehr einer Störung des \r\ngesamtwirtschaftlichen Gleichgewichts oder zum Ausgleich unterschiedlicher Wirtschaftskraft im \r\nBundesgebiet oder zur Förderung des wirtschaftlichen Wachstums erforderlich sind. Das Nähere, \r\ninsbesondere die Arten der zu fördernden Investitionen, wird durch Bundesgesetz, das der \r\nZustimmung des Bundesrates bedarf, oder auf Grund des Bundeshaushaltsgesetzes durch \r\nVerwaltungsvereinbarung geregelt.\r\nDiese Vorschrift wurde im Jahr 2006 durch Art. 104b GG ersetzt.131 Hiernach sind Finanzhilfen\r\n– anders als noch nach Art. 104a Abs. 4 GG aF – nur zulässig, soweit der Bund die \r\nGesetzgebungskompetenz innehat.132 Finanzhilfen des Bundes für besonders bedeutsame \r\nInvestitionen der Länder und Gemeinden (Gemeindeverbände) sollen nach S. 2 bei \r\nGegenständen der ausschließlichen Gesetzgebung der Länder ausgeschlossen sein.133\r\nBeispielhaft ist nach der Gesetzesbegründung ein „Ganztagsschul-Investitionsprogramm \r\ndanach nicht mehr zulässig, weil das Schulwesen Gegenstand ausschließlicher Gesetzgebung \r\nder Länder ist“.134\r\n127 BVerwG, Beschl. v. 13.6.2022 – 5 B 30.21, BeckRS 2022, 17934 Rn. 9.\r\n128 Dreier/Heun, 3. Aufl. 2018, GG Art. 104a Rn. 19.\r\n129 Dreier/Heun, 3. Aufl. 2018, GG Art. 104a Rn. 19 m.w.N. S. auch Huber/Voßkuhle/Hellermann, 8. Aufl. 2024, \r\nGG Art. 104a Rn. 55.\r\n130 BVerwG, Beschl. v. 2.8.1984 – 3 C 40.81, BeckRS 1984, 31323321 unter III.1. zu Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG \r\nund Art. 104a GG.\r\n131 BT-Drs. 16/813, S. 19. Hierauf gehen MAH Medizinrecht/Halbe/Orlowski, 3. Auflage 2020, § 13 Rn. 154, \r\nnicht ein, wenn sie die Möglichkeit von Finanzierungshilfen des Bundes an die Länder zur \r\nKrankenhausinvestitionsförderung über Art. 104a GG begründen. \r\n132 BeckOK GG/Kube, 57. Ed. 15.1.2024, GG Art. 104b Rn. 5.\r\n133 BT-Drs. 16/813, S. 19; s. hierzu BeckOK GG/Kube, 57. Ed. 15.1.2024, GG Art. 104b Rn. 5.\r\n134 BT-Drs. 16/813, S. 19.\r\n34\r\nbb) Übertragung auf § 12b Abs. 1 S. 1 KHG-E\r\nNach § 12b Abs. 1 S. 1 KHG-E sollen dem Transformationsfonds bis zu 25 Milliarden Euro \r\naus der den Bundesmitteln zuzuordnenden Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zugeführt \r\nwerden. Zwar fällt die Krankenhausfinanzierung nicht ausschließlich in die Zuständigkeit der \r\nLänder. Bei der Einfügung des Art. 74 Nr. 19a GG [aber] war klar, dass dem Bund nur die \r\nKompetenz zur Regelung der Finanzierung der Krankenhäuser eingeräumt wurde und ihm\r\nlediglich Spielraum zur Regelung finanzieller Fragen eröffnet werden sollte, nicht jedoch im\r\nBereich der Krankenhausorganisation und der Krankenhausplanung.\r\n135 Wie gesehen, fallen die \r\nnach S. 4 förderfähigen Vorhaben in die Organisations- und Planungshoheit der Länder. Durch \r\n§ 12b Abs. 1 KHG-E werden also den Bundesmitteln zuzuordnende Mittel aus dem \r\nGesundheitsfonds im Bereich der Krankenhausorganisation und damit für ein Aufgabe der \r\nLänder eingesetzt.\r\nAllerdings hat das BVerfG zur Anwendbarkeit der Art. 104a ff. GG auf die Erhebung, \r\nVerwaltung und Verteilung von Sozialversicherungsbeiträgen zu Recht entschieden, dass \r\n„die Finanzverfassung der Sozialversicherung als ein eigenständiges System staatlicher \r\nAbgabenerhebung [...] neben dem in die Finanzverfassung eingebundenen Steuersystem steht. Die \r\nFinanzmittel der landes- und bundesunmittelbaren Krankenkassen den Ländern oder dem Bund \r\nzuzuordnen und dem Regelungssystem der Art. 104aff. GG zu unterwerfen, würde dagegen das \r\nsachliche Gesetzgebungsrecht des Bundes zur Organisation der Sozialversicherung weitgehend \r\nentwerten.\r\n[97] Die von der Verfassung mit den Vorschriften des X. Abschnitts verfolgten Zwecke machen es \r\nweder erforderlich noch lassen sie es angezeigt erscheinen, die Erhebung, Verwaltung und \r\nVerteilung von Sozialversicherungsbeiträgen dem Regelungsregime der Art. 104aff. GG zu \r\nunterwerfen.\r\n[102] Schließlich deutet die historische Interpretation des Grundgesetzes darauf hin, dass die \r\nEinbeziehung der Sozialversicherungsträger und ihrer Beitragseinnahmen in das allgemeine \r\nbundesstaatliche System von Aufgaben-, Ausgaben- und Steuereinnahmenverteilung (Art. 104a I \r\nund Art. 105ff. GG) vom verfassungsändernden Gesetzgeber nicht gewollt war. \r\n[103] Der Risikostrukturausgleich verstößt auch nicht speziell gegen Art. 104a I GG. Der Grundsatz \r\ngesonderter Ausgabentragung wird nicht verletzt, wenn der Bundesgesetzgeber mit den Vorschriften \r\nüber den Risikostrukturausgleich eine landesunmittelbare Krankenkasse zwingt, Zahlungen zu \r\nGunsten einer Krankenkasse eines anderen Landes zu leisten oder wenn er „seine” \r\nbundesunmittelbaren Krankenkassen als Zuwendungsgeber oder Zuwendungsempfänger von \r\n135 S. erneut BVerfG, Beschl. v. 7.2.1991, BVerfGE 83, 363, 380.\r\n35\r\nlandesunmittelbaren Krankenkassen auftreten lässt. Trotz der Zuordnung zur mittelbaren \r\nStaatsverwaltung können die Krankenkassen und die von ihnen verwalteten Beitragsmittel \r\nfinanzverfassungsrechtlich nicht als Teil eines Landes und als Teil der Landeshaushalte betrachtet \r\nwerden.\r\n[104] Das Grundgesetz bietet für die Sozialversicherung ein in sich geschlossenes und spezielles \r\nkompetenzrechtliches Normkonzept. Nach Art. 104a I GG gilt der Grundsatz gesonderter \r\nLastentragung nur, „soweit dieses Grundgesetz nichts anderes bestimmt”. Eine andere Bestimmung \r\nfür die Sozialversicherung trifft Art. 120 I 4 GG. Es entspricht allgemeiner, durch die \r\nEntstehungsgeschichte der Norm (vgl. Art. 106 IV 2 Nr. 1 GG i.d.F. des Gesetzes zur Änderung und \r\nErgänzung der Finanzverfassung [Finanzverfassungsgesetz] vom 23. 12. 1955, BGBl I, 817) \r\nbestätigter Meinung, dass diese Vorschrift eine spezielle Ausgabenkompetenz des Bundes \r\nbegründet, die dem allgemeinen Grundsatz des Art. 104a I GG vorgeht. [...] Art. 120 I 4 GG \r\ndurchbricht für den Bereich der Sozialversicherung das von Art. 104a I GG statuierte Prinzip \r\ngesonderter Lastentragung.“\r\n136\r\nDas Verbot der Mischfinanzierung gilt damit jedenfalls nicht unmittelbar für die Verwendung \r\nvon Beitragsmitteln. Trotzdem lassen sich durch Verweis auf die zitierte Rechtsprechung nicht \r\nalle Bedenken ausräumen: Zunächst handelt es sich bei den Mitteln aus dem Gesundheitsfonds \r\nnicht ausschließlich um Sozialversicherungsbeiträge, der Bund leistet hier Zuschüsse aus \r\nSteuermitteln i.H.v. jährlich 14,5 Milliarden Euro, § 221 Abs. 1 SGB V.137 Die Vermischung \r\nmit Sozialversicherungsbeiträgen kann nicht Tür und Tor für eine Umgehung von Art. 104a \r\nAbs. 1 GG öffnen. Schließlich lässt sich kaum nachvollziehen, welche Gelder in welcher Weise \r\nverwendet wurden. \r\nDas Bundesverfassungsgericht begründete die Nicht-Anwendung von Art. 104a Abs. 1 GG auf \r\nSozialversicherungsbeiträge damit, dass sich diese „durch eine strenge grundrechtlich und \r\nkompetenzrechtlich begründete Zweckbindung“ auszeichneten, also zur Befriedigung des \r\nallgemeinen Finanzbedarfs des Staats und seiner Glieder [...] nicht zur Verfügung“ stehen.138\r\nDiese strenge Zweckbindung würde durch die Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben \r\njedoch aufgeweicht, schließlich geht es bei dem Transformationsfonds um die Finanzierung \r\nvon Investitionen in die Krankenhausinfrastruktur, nicht um eine bloße Umlage von \r\nSozialversicherungsmitteln wie in dem vom Bundesverfassungsgericht entschiedenen Fall.\r\n136 BVerfG, Beschl. v. 18.7.2005 – 2 BvF 2/01, NVwZ 2006, 559.\r\n137 Daneben treten Ergänzende Bundeszuschüsse an den Gesundheitsfonds nach § 221a SGB V.\r\n138 BVerfG, Beschl. v. 18.7.2005 – 2 BvF 2/01, NVwZ 2006, 559 Rn. 98.\r\n36\r\nD) ERGEBNIS DER PRÜFUNG\r\nAll dies macht deutlich, dass es sich bei dem Ausbau und der Reform gesundheitlicher \r\nInfrastruktur um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe handelt, zu deren Finanzierung die PKV \r\nnicht – auch nicht anteilig – verpflichtet werden darf. Bereits die Gesetzeskompetenz wäre \r\nfraglich, vor allem aber: Ein solcher Finanzierungszwang wäre als Sonderabgabe mit \r\nFinanzierungswirkung verfassungsrechtlich nicht zu rechtfertigen und würde die PKV überdies \r\nin ihren Grundrechten aus Art. 12 Abs. 1 GG sowie die Versicherten in ihren Grundrechten aus \r\nArt. 2 Abs. 1 GG verletzen. Bereits der Rückgriff auf Beitragsmittel aus der Sozialversicherung \r\nbedeutet eine Zweckentfremdung der Beitragsmittel. Schon eine solche Zweckentfremdung ist \r\nverfassungsrechtlich unzulässig und steht sowohl mit der Finanzverfassung des Grundgesetzes \r\nals auch mit dem Prinzip der dualen Krankenhausfinanzierung in Widerspruch."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_COMMITTEES","de":"Gremien","en":"Committees"},{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-09-13"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014273","regulatoryProjectTitle":"Krankenhaustransformationsfonds ordnungspolitisch sauber finanzieren","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/a4/4c/449714/Stellungnahme-Gutachten-SG2501270013.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"\r\nDie durch den Transformationsfonds zu fördernden Umstrukturierungsmaßnahmen der Krankenhauslandschaft sind Aufgaben der öffentlichen Daseinsvorsorge; sie sind aus Steuermitteln zu zahlen. Die erforderlichen Investitionen im Rahmen des Trans-formationsfonds den Sozialversicherungsträgern aufzuerlegen und damit zweckfremd Beitragsmittel zu verwenden, ist verfassungsrechtlich unzulässig.\r\n\r\nEine auf einer verfassungswidrigen Rechtsgrundlage beruhende Rechtsverordnung kann daher rechtlich keinen Bestand haben. Der PKV-Verband appelliert daher er-neut, von der geplanten Beitragsfinanzierung abzusehen und diese durch eine voll-ständige Steuerfinanzierung zu ersetzen.\r\n2\r\nMit der Verordnung zur Verwaltung des Transformationsfonds im Krankenhausbereich\r\n(Krankenhaustransformationsfonds-Verordnung – KHTFV) werden die Voraussetzungen für die Förderung von Vorhaben konkretisiert und die förderfähigen Kosten abgegrenzt. Ge-genstand ist die Finanzierung von Vorhaben, die auf eine Konzentration der stationären Ka-pazitäten und auf mehr Spezialisierung zielen. Auch Förderungen für den Aufbau von Netz-werken für Telemedizin und Zentren für seltene und komplexe Erkrankungen sind vorgese-hen. Mit der Verordnung wird nach Inkrafttreten des Krankenhausversorgungsverbesse-rungsgesetzes (KHVVG) die erste Detailregelung nachgelegt.\r\n1.\r\nZur Finanzierung des Transformationsfonds mit Versichertengeldern\r\nDie Bereitstellung von Klinikstrukturen und deren Infrastruktur ist eine wesentliche Auf-gabe der öffentlichen Hand im Rahmen der Daseinsvorsorge. Die dafür erforderlichen fi-nanziellen Mittel für Investitionen, den Auf-, Um- und Abbau von Klinikgebäuden und Strukturen sind durch Steuermittel zu finanzieren. Grundlage für diese Kostenverteilung ist die duale Krankenhausfinanzierung, nach der die Krankenversicherungen für die Betriebs-kosten und die Bundesländer für die Investitionskosten verantwortlich sind. Nachweislich haben die Bundesländer ihre Verantwortlichkeit für die Strukturkosten über mehr als ein Jahrzehnt nur unzureichend erfüllt.\r\nMit der KHTFV wird einmal mehr vom Grundsatz der dualen Krankenhausfinanzierung ab-gewichen: Zur Förderung von Vorhaben der Länder zur Anpassung der Strukturen in der Krankenhausversorgung an die bewirkten Rechtsänderungen wird beim Bundesamt für So-ziale Sicherung ein Transformationsfonds errichtet. Die Finanzierung des Bundesanteils des Transformationsfonds in Höhe von 25 Mrd. Euro soll aus Versichertengeldern geschehen: Verpflichtend für die GKV, bei der auf Mittel der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zurückgegriffen werden soll, und auf freiwilliger Basis für die PKV.\r\nAus Sicht der Privaten Krankenversicherung begründet der im KHVVG durch Neufassung des § 12b KHG eingeführte Transformationsfonds jedoch eine zur Umsetzung der erforderli-chen Umstrukturierungsmaßnahmen geschaffene Finanzierungssystematik, die mit verfas-sungsrechtlichen Grundsätzen nicht zu vereinbaren ist. Eine auf einer verfassungswidrigen Ermächtigungsgrundlage getroffene Rechtsverordnung kann rechtlich keinen Bestand ha-ben.\r\nBei der Schaffung gesundheitlicher Infrastruktur einschließlich der Strukturen in der Kran-kenhausversorgung handelt es sich um eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die nicht aus Beitragsmitteln der gesetzlich oder privat Versicherten finanziert werden darf, sondern dem Staat und in der Ordnung des deutschen Krankenhausfinanzierungssystems den Bun-desländern allein obliegt. Dies gilt sowohl für die Konzentration akut-stationärer Versor-gungskapazitäten als auch für die Umstrukturierung von Krankenhäusern, die Bildung von Zentren für komplexe Behandlungen bis hin zu Krankenhausverbünden sowie der Schlie-ßung von Einrichtungen.\r\n3\r\nDie Beteiligung der PKV an dieser Stelle ist ausgeschlossen, da § 192 VVG die Versicherer verpflichtet, Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung zu erstatten. Ver-einnahmte Beiträge dürfen nicht zur Förderung strukturverbessernder Maßnahmen in den Ländern verwendet werden. Eine Verpflichtung der PKV und ihrer Versicherten verstieße gegen deren Grundrechte aus Art. 12 Abs. 1 (Berufsfreiheit) bzw. Art. 2 Abs. 1 GG (Allge-meine Handlungsfreiheit). Überdies verfügt der Bundesgesetzgeber auch nicht über die er-forderliche Gesetzgebungskompetenz für die mit § 12b KHG-E vorgesehene Einrichtung und Finanzierung eines Transformationsfonds, denn Art. 74 Nr. 19a GG lässt keine bundesge-setzlichen Regelungen zu, die in die Krankenhausplanungskompetenz der Länder eingrei-fen. Durch diese Konstellationen ergeben sich rechtliche Unsicherheiten mit hoher finanzi-eller Tragweite und eine weitere Schwächung des Prinzips der Selbstverwaltung, die der Einführung und Finanzierung des Transformationsfonds entgegenstehen.\r\nZu diesem Ergebnis kommt auch ein vom PKV-Verband beauftragtes Gutachten von Prof. Dr. Gregor Thüsing, Direktor des Instituts für Arbeitsrecht und Recht der sozialen Sicher-heit an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn (abrufbar unter: Gutach-ten_Thüsing_Finanzierung_des_Transformationsfonds.pdf). Zum gleichen Ergebnis kom-men ein Gutachten von Prof. Dr. Dagmar Felix im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes, Inha-berin des Lehrstuhls für Öffentliches Recht und Sozialrecht an der Universität Hamburg, so-wie der Bundesbeauftragte für Wirtschaftlichkeit in der Verwaltung (abrufbar unter https://www.bundesrechnungshof.de/SharedDocs/Downloads/DE/Berichte/BWV-Veroef-fentlichung/krankenhausreform.pdf?__blob=publicationFile&v=2).\r\nDaher appellieren wir dringend, von der beabsichtigten Finanzierung des Transformations-fonds durch Beitragsgelder abzusehen und diese durch die sachlich richtige vollständige Steuerfinanzierung zu ersetzen.\r\n2.\r\nZur geplanten Vorhaltevergütung\r\nIm Zusammenhang mit der notwendigen Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft steht neben dem Transformationsfonds auch die Neuordnung des Entgeltsystems in Rich-tung einer Vorhaltevergütung.\r\nDiese geplante Vorhaltevergütung für sämtliche Krankenhäuser geht aus Sicht des PKV-Ver-bandes in die falsche Richtung: Sie führt zu neuen Fehlanreizen, erhöht die Bürokratie maß-geblich, schafft neue Rechtsunsicherheiten und löst keine der in der derzeitigen Kranken-hauslandschaft vorhandenen Probleme. Diese Erkenntnis wird von Gutachten bestätigt, u.a. von Prof. Dr. Andreas Schmid, Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Gesund-heitsökonomie und -management an der Universität Bayreuth (abrufbar unter: https://www.pkv.de/fileadmin/user_upload/PKV/3_PDFs/Gutachten_Studien/Gutach-ten_Oberender_Analyse_der_Vorhalteverguetung_zur_Reform_des_Krankenhaussek-tors.pdf).\r\n4\r\nUm ein qualitativ hochwertiges Gesundheitssystem weiter finanzieren zu können, braucht es mehr Wirtschaftlichkeit. Das DRG-System muss mit seinem leistungsbezogenen und pau-schalierenden Ansatz weiter eine wesentliche Säule des Vergütungssystems bleiben. Zudem existieren im bisherigen DRG-System bereits verschiedene Komponenten, mit denen eben-falls Vorhalteleistungen finanziert werden sowie Sicherstellungszuschläge und Zusatzent-gelte für besonders hochpreisige Verfahren. Diese Komponenten könnten weiter ausgebaut und aufgefächert werden, um die Vorhaltung von Leistungen im DRG-System besser abzu-bilden.\r\nMit der geplanten Vorhaltevergütung werden jedoch völlig neue Finanzierungsstrukturen eingeführt, die allein auf theoretischer Basis entwickelt wurden und für die keine zuverläs-sige Auswirkungsanalyse vorliegt. Ziel des Gesetzgebers ist es offenbar, über finanzielle An-reize die Bundesländer und die Krankenhäuser zum entsprechenden Umbau der Kranken-hausstrukturen zu bewegen. Dieser Weg ist riskant, kostet viele wertvolle Ressourcen so-wohl in den Krankenhäusern als auch bei den Planungsämtern und den Krankenversiche-rungen und er geht mit einem Vorhalteanteil von 60 Prozent weit über die von der Regie-rungskommission vorgeschlagenen 40 Prozent hinaus.\r\nDer Verteilungsprozess der Vorhaltevergütung ist dabei hochkomplex gestaltet. Das betrifft die initiale Verteilung der Mittel als auch die Nachjustierung, die unterjährig oder in mehr-jährigen Berechnungsphasen erfolgen kann. Die dabei gesetzten Korridorgrenzen für eine Nachjustierung entbehren jeglicher empirischer Datengrundlage. Vollkommen außer Acht gelassen wurde das Problem der Anpassung einer Neuverteilung der Vorhaltevergütung, wenn sich die Fallverteilung über Ländergrenzen hinweg verschieben wird.\r\nUnter diesen Bedingungen bleibt fraglich, ob die Vorhaltevergütung das gesetzlich defi-nierte Ziel der Schaffung einer flächendeckenden und qualitativ hochwertigen Versorgung überhaupt erreichen kann oder im Gegenteil zu einer Verknappung des Versorgungsange-bots und damit zu Versorgungsengpässen in der Bevölkerung führen wird. Kritisch einge-schätzt wird auch, ob die Krankenhäuser bei weitgehender Finanzierung über eine Vorhal-tevergütung weiterhin einen Anreiz zur Erbringung bestmöglicher Qualität in der Behand-lung haben.\r\nIn Anbetracht der mangelnden Vorhersagbarkeit der Effekte und des hohen Risikos für Fehlentwicklungen und -anreize sollte der Vorhalteanteil, wenn nicht ausgesetzt, dann zu-mindest auf maximal 40 Prozent begrenzt werden, d.h. 20 Prozent Vorhaltung plus 20 Pro-zent Pflegebudget. Dies entspräche auch dem Vorschlag der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2025-01-24"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014275","regulatoryProjectTitle":"Ganzheitliches Verständnis von Prävention verankern; Datenverarbeitungsbefugnisse sicherstellen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/41/a0/587340/Stellungnahme-Gutachten-SG2507180016.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Für eine wirksame \r\nPräventionsstrategie \r\nbleibt nicht mehr viel Zeit\r\nEmpfehlungen zur gesundheitspolitischen Priorisierung \r\nfür die 21. Legislaturperiode\r\nHandlungsdruck: Die demografische Wende 2025-2035\r\nIn dieser Legislaturperiode wird die demografische Entwicklung die Beitragssätze zur \r\nSozialversicherung spürbar unter zusätzlichen Druck setzen: denn zwischen 2025 und 2035 \r\nerreicht die „Babyboomer-Generation“ das Rentenalter. In den vergangenen 20 Jahren konnten \r\ndie Pflege- und Gesundheitsausgaben unserer alternden Gesellschaft noch ausgeglichen \r\nwerden, weil die starken Geburtsjahrgänge auf dem Höhepunkt ihrer beruflichen Entwicklung \r\nangekommen waren – und überproportionale einkommensabhängige Beiträge zur GKV und \r\nSPV gezahlt haben. Mit dem Übergang dieser Generation ins Rentenalter wird sich die Schere \r\nzwischen Ausgaben und Einnahmen in beiden Dimensionen vergrößern. Zugleich wird der \r\nmedizinische und pflegerische Behandlungsbedarf zunehmen - bei gleichzeitig knapper \r\nwerdenden personellen Ressourcen für die Versorgung selbst. Angesichts von Beitragssätzen \r\nauf Rekordhöhe und struktureller Haushaltskrise sind die Optionen auf der Einnahmeseite \r\nausgereizt. \r\nÜberfällig: eine Präventionsstrategie, die den Namen verdient\r\nAngesichts dieser strukturellen Herausforderungen muss die immer wieder beschworene, \r\naber faktisch vernachlässigte Stellschraube der Gesundheitsförderung und Prävention endlich \r\nzum Leitbild der Gesundheits- und Pflegepolitik werden: als zentraler Hebel zur Entlastung \r\ndes Versorgungssystems. Deutschland braucht einen präventionspolitischen Aufbruch, um \r\nden demografisch bedingten Anstieg zumindest zu bremsen und damit auch einen Beitrag zur \r\nFinanzierbarkeit des Versorgungssystems zu leisten. Denn derzeit drohen wir den Wettlauf \r\nmit der Zeit in einer alternden Gesellschaft zu verlieren: nicht nur die Zahl der Pflegefälle \r\nnimmt dynamisch zu, auch die Pflegezeiten bei den Hochbetagten verlängern sich. Zugleich \r\nPOSITIONSPAPIER\r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 2\r\nbeobachten wir bereits in den mittleren Lebensjahren einen Anstieg der lebensstilbedingten \r\nchronischen Krankheiten. Und schon bei Kindern und Jugendlichen sind Bewegungsarmut, \r\nÜbergewicht und Suchtgefährdung als Risikofaktoren für spätere Erkrankungen im interna\u0002tionalen Vergleich überproportional zu verzeichnen. Von jung bis alt gründen die Ursachen \r\nvon Krankheit häufig in gesundheitsschädlichen Lebensstilen. Bei ungünstigem Gesundheits\u0002verhalten kann auch ein sehr teures und leistungsstarkes Gesundheitssystem, wie wir es in \r\nDeutschland haben, nur bedingt etwas am Gesundheitszustand und an der Lebenserwartung \r\nverbessern. \r\nAuch wenn der Begriff vor zehn Jahren mit guten Absichten ins SGB V geschrieben wurde: eine \r\nflächendeckend wirksame „Präventionsstrategie“, die diesen Herausforderungen Rechnung \r\ntragen würde und die messbar positive Public-Health-Effekte aufweist, ist derzeit nicht \r\nerkennbar. Das vor 10 Jahren geschaffene Präventionsgesetz gehört daher dringend auf den \r\nPrüfstand. \r\nEmpfehlungen für einen Neustart \r\n1. Bilanzierung\r\nDie Bundesregierung sollte in der neuen Legislaturperiode in einem ersten Schritt die bishe\u0002rigen Erfahrungen mit dem Präventionsgesetz schonungslos und unter Einbeziehung aller \r\nBeteiligten bilanzieren. Dabei sollte sie sich von Fragen wie diesen leiten lassen: \r\n› Welche Instrumente und Institutionen haben sich bei Prävention und Gesundheitsförderung \r\nauf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene bewährt und eignen sich eventuell für einen \r\nflächendeckenden Ausbau? \r\n› Welche Strukturen sind hinderlich? Worauf lässt sich im Interesse einer Bündelung der \r\nknappen finanziellen und personellen Ressourcen verzichten? \r\n› Welcher Anpassungen der bestehenden Ansätze bedarf es, um zu effizienteren und skalier\u0002baren Lösungen zu kommen? \r\n› Welches sind die Ziele einer nationalen Präventionsstrategie und wie werden diese \r\ngemessen? \r\n2. Gesetzlichen Rahmen schaffen für Transparenz, Kooperation und Qualität\r\nDer Bundesgesetzgeber kann in der Prävention nicht „durchregieren“, aber er kann Rahmen\u0002bedingungen setzen, von denen die landes- und kommunalpolitischen Akteure profitieren. In \r\neinem ersten Schritt sollten daher die Bedingungen für eine Verbesserung der Kooperation \r\naller Präventionsakteure auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene geschaffen werden. \r\nDazu bedarf es vor allem der Transparenz über vorhandene qualitätsgesicherte Präventions\u0002angebote, insbesondere der Gesundheitsförderung in Lebenswelten. Das würde die derzeitige \r\nineffiziente und fragmentarische Parallelentwicklung von häufig nicht qualitätsgesicherten und \r\nnur kurzfristig finanzierten Programmen vermeiden. \r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 3\r\nEin Instrument für mehr Transparenz- und Qualitätssicherung könnte eine zentrale digitale \r\nInformations- und Interaktions-Infrastruktur auf Bundesebene sein, die zeitnah und \r\nsystematisch in der Praxis bewährte und evaluierte Programme anbietet, so dass diese von \r\nallen Präventionsverantwortlichen genutzt werden können – und zwar mit allen notwendigen \r\ndigitalen Beratungs- und Schulungsinstrumenten unter Einhaltung der Datenschutzkon\u0002formität und Barrierearmut. Soweit der Bund auf Bundesebene die Finanzierung von \r\nProgrammen normieren kann, muss er die Anerkennung der Mittelverwendung im Sinne des \r\nPräventionsgesetzes an Kriterien der Transparenz, Qualitätssicherung und Evaluation sowie \r\nder Kooperationsoffenheit, Skalierbarkeit und Verstetigung knüpfen. \r\n3. Eine ganzheitliche Präventionsstrategie verfolgen\r\nBei der Bilanzierung und der Konzeption erster Maßnahmen muss der Bund zugleich eine \r\nganzheitliche Präventionsstrategie verfolgen, die die verschiedenen auf allen Ebenen der \r\nGesellschaft vorhandenen Präventionsansätze funktional integriert: \r\n→ Health in All Policies: die Verantwortung aller Ressorts und aller Gebietskörperschaften \r\nfür gesunde Lebensbedingungen erfordert die Kooperation aller verantwortlichen Akteure in \r\nBund, Ländern, Kommunen, Sozialversicherung und Zivilgesellschaft. Für eine erfolgreiche \r\nZusammenarbeit sind fest verankerte, transparente und gut strukturierte Zuständigkeiten und \r\nProzesse zwischen den vielen Beteiligten erforderlich. Die neue Bundesregierung sollte mit \r\ngutem Beispiel vorangehen und für jedes Ressort prüfen, inwiefern es einen Beitrag für die \r\nÖffentliche Gesundheit leisten kann.\r\n→ Verhältnisprävention: es gilt, die strukturellen Voraussetzungen von Gesundheitschancen \r\nin den Lebenswelten bzw. sozial benachteiligten Regionen zu schaffen, um auch Menschen \r\nin prekären Lebenslagen zu einem eigenverantwortlichen und kompetenten Gesundheitsver\u0002halten zu befähigen.\r\n→ Verhaltensprävention: hier können die Kostenträger deutlich mehr bewirken, auch indem \r\nsie Versicherte belohnen, die bereit sind, mehr Verantwortung für ihre Gesundheit zu über\u0002nehmen. Allerdings müssen dafür die Kompetenzen der Krankenversicherung neu definiert \r\nwerden: für die PKV fehlt im Versicherungsvertragsgesetz bislang eine klare rechtliche Basis \r\nfür individuelle Primärprävention, obwohl die PKV seit Jahren erfolgreich im Bereich der \r\nTertiärprävention zeigt, dass der individuelle Nutzen auch für das gesamte Versicherten\u0002kollektiv von Nutzen sein kann. Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krank\u0002heitsrisiken sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns \r\nsollten daher im Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 VVG) ergänzt werden und sowohl für \r\nNeu- als auch Bestandsversicherte gelten. Gleichzeitig sollte die PKV die Befugnis erhalten, \r\nVersichertendaten auszuwerten, um zielgruppenadäquate bonifizierte Präventionsprogramme \r\nanbieten zu können.\r\n→ Förderung der Gesundheitskompetenz: Gesundheitskompetenz ist die Fähigkeit, gesund\u0002heitsrelevante Informationen zu suchen, zu finden, auf ihre Qualität hin zu beurteilen und für \r\ndie eigene Situation anwenden zu können. Sie ist damit ein Schlüssel für Gesundheit und eine \r\ngrundlegende Voraussetzung für einen gesunden Lebensstil und ein hohes Maß an Lebens\u0002qualität. Obwohl heute so viele Informationen wie nie verfügbar sind, weisen zwei Drittel der \r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 4\r\nBevölkerung eine geringe Gesundheitskompetenz auf 1\r\n. Viele Menschen sind auch durch die \r\nVielfalt und Widersprüchlichkeit von verfügbaren Gesundheitsinformationen überfordert. \r\nDer Bund könnte einen Beitrag dafür leisten, dass bestehende evidenzbasierte und zugleich \r\nlaienverständliche Gesundheitsportale (wie Gesundheitsinformation oder Stiftung Gesund\u0002heitswissen) leichter auffindbar sind und die vorhandenen qualitätsgesicherten Informationen \r\nverknüpft werden. Das Nationale Gesundheitsportal könnte dazu als Lotsenportal mit Such\u0002maschine umgestaltet werden. Zudem sollte die im Jahr 2024 vereinbarte Roadmap der Allianz \r\nfür Gesundheitskompetenz konsequent als Basis genutzt werden, um die Gesundheitskompe\u0002tenz in den Organisationen und Lebenswelten auszubauen und die professionelle Gesundheits\u0002kompetenz aller im Gesundheitswesen Tätigen zu fördern. \r\n→ Pflegeprävention: Von der individuellen Verhaltensprävention bis zur strukturbildenden \r\nVerhältnisprävention wurden verschiedene Ansätze erprobt, um die Gesundheit von Pflege\u0002bedürftigen, pflegenden Angehörigen und professionellen Pflegekräften im Sinne gesund\u0002heitsförderlicher Lebenswelten zu stärken. Diese kommen bis heute in der Pflegepraxis kaum \r\nan. Edukative, präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen müssen niedrigschwellig \r\nund zielgruppenorientiert gestaltet werden. Bei der Umsetzung des seit 2017 geltenden \r\nPflegebedürftigkeitsbegriffs muss noch mehr als bisher auf Prävention gesetzt werden, um \r\ndie Selbstständigkeit und die Fähigkeiten pflegebedürftiger Menschen im praktischen Alltag \r\nzu fördern und ein Fortschreiten der Pflegbedürftigkeit zu verzögern. Die Angebote müssen \r\nattraktiver und bekannter werden, um das Bewusstsein und die Nachfrage bei den Zielgruppen \r\nzu wecken. Daher sollten die Themen in der Begutachtung, Beratung und Qualitätsprüfung \r\nsystematisch integriert werden. \r\n→ Prävention in der medizinischen Versorgung: Präventive Ansätze können sich nur dann \r\ndurchsetzen, wenn sie auch in der medizinischen Versorgung zum Tragen kommen. Diese ist \r\nindes primär kurativ und morbiditätsorientiert. Die Gelegenheit zu frühzeitigen und krank\u0002heitsvermeidenden Interventionen wird zu wenig genutzt. Daher sollte die Präventionskompe\u0002tenz von ärztlichem und pflegerischen Personal in der Versorgung ausgebaut werden. Vorteil: \r\nDiese Berufsgruppen haben seit jeher den Zugang zu Risikogruppen, die über kommunale und \r\nverhältnispräventive Ansätze bislang eher nicht erreicht werden. \r\nEine konsequente Präventionspolitik ist eine Investition in die Zukunft. Sie schafft nicht \r\nnur individuelle Lebensqualität, sondern trägt dazu bei, die finanziellen und personellen \r\nRessourcen im Gesundheitssystem zu schonen. Die aufgezeigten Elemente einer ganzheit\u0002lichen Präventionsstrategie sind bisher in Deutschland nur marginal oder gar nicht vorhanden. \r\nEin neues Präventionsgesetz muss hierauf eine Antwort geben und darf sich nicht in institu\u0002tionellen Fragen verlieren, wie das in der vergangenen Legislaturperiode mit der Gründung des \r\nBIÖG der Fall war, oder auf Früherkennung und Medikamentierung reduzieren. Organisato\u0002risch kann das Bundesministerium für Gesundheit dazu seine Präventionskompetenzen, die in \r\nunterschiedlichen Abteilungen abgebildet sind, zukünftig besser bündeln.\r\n1 vgl. HLS-GER 2: https://www.nap-gesundheitskompetenz.de/gesundheitskompetenz/forschungsergebnisse-f%C3%BCr-deutschland/"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-11"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014279","regulatoryProjectTitle":"Information der Versicherten über postmortale Spende entbürokratisieren; Information über neu zu etablierende Lebendspende ausbauen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/3b/bc/600623/Stellungnahme-Gutachten-SG2508110027.pdf","pdfPageCount":6,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme\r\n\r\nReferentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit \r\nzum\r\nEntwurf eines Dritten Gesetzes zur Änderung des Transplantationsgesetzes – Novellierung der Regelungen zur Lebendorganspende und weitere Änderungen\r\n\r\n\r\n\r\n–\tDer PKV-Verband begrüßt, dass die gesetzlich vorgeschriebene Information über die Organspende nicht mehr zusammen mit der Beitragsübermittlung nach Einkommensteuergesetz erfolgen muss. \r\n–\tDie Regelungen zur Überkreuzlebendnierenspende, insbesondere zur Lebendspendekommission, sollten zum Schutz von Spendern und Empfängern überarbeitet werden. \r\n–\tDie Einrichtung einer nicht gerichteten anonymen Lebendnierenspende wird kritisch bewertet. Die Qualitätssicherung für die Lebendspende sollte erweitert werden.\r\n \r\nI.\tAllgemeine Anmerkung\r\nZentraler Aspekt bei der Überarbeitung des Transplantationsgesetzes ist die Erweiterung der Möglichkeiten zur Lebendnierenspende. Dabei soll in Deutschland ein Programm für Überkreuzspenden aufgebaut werden, so dass über einen Pool von inkompatiblen Organspenderpaaren neue, immunologisch passende Kombinationen von Spender und Empfänger gebildet werden können. Ergänzend soll die nicht gerichtete anonyme Lebendnierenspende ermöglicht werden; parallel wird der bisherige Vorrang der postmortalen Spende aufgehoben. Für das gesamte Procedere wird noch Bedarf zur Verbesserung bzw. Klarstellung gesehen. \r\n\r\nDas betrifft die Lebendspendekommissionen, für die eine bundeseinheitliche Regelung gelten sollten. Der Umfang ihrer Tätigkeit sollte ergänzt werden, insbesondere sollte neben dem Spender auch der Empfänger angehört werden. Daneben ist unklar, wie die Einbindung von Organen erfolgen soll, die in einem Land des Europäischen Wirtschaftsraums entnommen werden. Der diesbezügliche Passus in § 12 Abs. 4a S. 2 Nr. 4 steht zusammenhanglos zum sonstigen Regelungswerk. \r\n\r\nKritisch gesehen wird Möglichkeit zur Aufhebung der Anonymität zwischen Spender und Empfänger 24 Monate nach Transplantation. Die Effekte einer solchen Zusammenkunft können nach Lage und Gesundheitszustand unvorhersehbar sein. Bekannt werden vielleicht nur die positiven Beispiele.\r\n\r\nFür den Gesamtzusammenhang sollte die Qualitätssicherung über den bisherigen Nachbeobachtungszeitraum von drei Jahren hinaus erweitert werden. Das ist vor allem für die Lebendnierenspender wichtig. \r\n\r\nEbenfalls muss eine gute und objektive Information über offizielle Quellen (z.B. G-BA) für die Öffentlichkeit bereitgestellt werden.\r\n\r\nAusdrücklich begrüßt wird, dass die Kopplung der Informationsübermittlung der Versicherten der PKV-Unternehmen an die Beitragsmitteilung entfällt und dass die Übermittlung für die Informationspflicht der Versicherten verfahrensoffen wird.\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n \r\nII.\tZu ausgewählten Regelungen des Gesetzentwurfs \r\nZu Artikel 1, Nr. 4 Buchstabe b – § 2 Abs. 1c S. 2 TPG (Bereitstellung von Informationen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen \r\nEs entfällt die Kopplung der Informationsübermittlung der Versicherten der PKV-Unternehmen an die Beitragsmitteilung. Die Übermittlung für die Informationspflicht der Versicherten wird verfahrensoffen. \r\n\r\nBewertung\r\nDie vorgesehenen Änderungen werden ausdrücklich begrüßt. \r\n\r\nZu Artikel 1, Nr. 7 – § 8a Abs. 1 TPG (Prüfung der Lebendspendekommission)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nDie Lebendspendekommission ist ein zentrales Gremium im Prozess einer Lebendspende. \r\nDie Lebendspendekommission nimmt gutachtlich Stellung dazu, ob Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Einwilligung nicht freiwillig erfolgte oder ob gegen das Verbot des Organhandels nach § 17 TPG verstoßen wurde.\r\n\r\nBewertung\r\nIn dem Prozess der Aufklärung (§ 8) und Begutachtung (8a) bleibt die Frage offen, ob ein Spender, insbesondere einer nicht gerichteten anonymen Spende, ein ausreichendes Verständnis über die möglichen Konsequenzen einer solchen für ihn erlangen konnte. Bei der persönlichen Anhörung sollte sich die Kommission auch über diesen Aspekt ein Bild machen und in ihrem Gutachten berücksichtigen. Besonders zu adressieren wäre die Situation und Motivlage für einen Spender, der nicht gerichtet und anonym eine seiner beiden Nieren spenden möchte.\r\n\r\nZu Artikel 1, Nr. 7 – § 8a Abs. 2 TPG (Zu begutachtende Personen bei der Lebendspendekommission) \r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nDie Kommission soll den Spender begutachten, in der Regel auch den Empfänger, soweit dieser im Sinne von § 8 Abs. 1 in einem engen (Verwandtschaft-)Verhältnis zum Spender steht.\r\n\r\nBewertung\r\nEs erscheint fraglich, ob die vorgeschlagene Begutachtungsnotwendigkeit ausreicht, um die Prüfanforderungen nach Abs. 1 zu erfüllen. Sinnvoll wäre, die persönliche Anhörung des Empfängers bzw. der Empfänger bei einer Überkreuzspende ebenfalls vorzusehen. \r\n\r\n \r\nZu Artikel 1, Nr. 7 – § 8a Abs. 4 TPG (Verfahren der Lebendspendekommission)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nEine Mindestzusammensetzung für die Kommission wird durch die Neuregelung bundeseinheitlich vorgegeben. Wesentliche Aspekte, insbesondere das Verfahren bei der Erstellung des Gutachtens, daneben auch ihre Finanzierung und Näheres zu ihrer Zusammensetzung, werden in die landesrechtliche Gesetzgebung gegeben. \r\n\r\nBewertung\r\nDie Arbeit der Lebendspendekommission, insbesondere das Verfahren zur Gutachtenerstellung, muss bundeseinheitlich geregelt werden. Potentielle Spenderpaare sollen keine Differenzen zwischen verschiedenen Vorgehensweisen in den Bundesländern vorfinden. Noch wichtiger ist, dass im Verfahren der Überkreuzspende Spenderpaare aus verschiedenen Bundesländern in einem Pool zusammenkommen; dabei muss ein einheitliches Begutachtungsverfahren gewährleistet sein. Ein einheitliches Vorgehen für die Länder bzw. Landesärztekammern könnte über eine Richtlinie der Bundesärztekammer vorgegeben werden.\r\n\r\nZu Artikel 1, Nr. 16, Buchstabe e – Zu § 12 Abs. 4a S. 2 Nr. 4 TPG (Organvermittlung und Organe aus dem europäischen Wirtschaftsraum)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nGeregelt wir durch umfangreiche Überarbeitung und Ergänzung des § 12 die Einrichtung einer Vermittlungsstelle für die Überkreuzlebendnierenspende. Verantwortlich sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Bundesärztekammer und die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung. Unter anderem wird die Internationalisierung des Programms zur Überkreuzlebendnierenspende hier einbezogen unter Benennung und Berücksichtigung spezieller Regelungen für Organe, die im europäischen Wirtschaftsraum entnommen werden.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Ausweitung des Überkreuzspendeverfahrens auf eine europaweite Umsetzung ist ein Novum im Vergleich zu bestehenden nationalen Programmen in anderen Ländern; das erfordert umfängliche und komplexe Regelungen. Berücksichtigt werden sollen auch Organentnahmen in den Ländern des europäischen Wirtschaftsraumes (EWR). Dabei gilt nicht einmal die Vorgabe, dass der Organspender Bürger eines Landes des europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) sein muss; er könnte auch zum Zwecke der Organspende eingereist sein und es könnte auch eine nicht gerichtete anonyme Spende sein. Ohne jede Adressierung im Gesetzentwurf und damit vollkommen ungeregelt bleibt die Frage, wie die Prüfungen des Spenders nach § 8 erfolgen sollen und wie die Lebendspendekommission eines deutschen Bundeslandes unter diesen Bedingungen überhaupt eine Begutachtung vornehmen soll. Mit Blick auf die Risiken einer Vorteilsgewährung oder des Organhandels ist die Aufnahme der Regelungen nicht nachvollziehbar. Auch die Nachsorge für den Spender bleibt unklar, insbesondere in dem Fall, dass er den Bereich des EWR nach der Spende wieder verlassen sollte. Zusammenfassend erscheint es sinnvoll, das Verfahren einer Überkreuzlebendspende zunächst im nationalen Rahmen zu etablieren, bevor eine Ausweitung in den Blick genommen wird, dann wohl zunächst auf den Raum von Eurotransplant. \r\n\r\nZu Artikel 1, Nr. 18, Buchstabe d – § 14 Absatz 3 Satz 2 Nr. 2 TPG (Offenlegung der Identität nach Überkreuzspende)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nIm Falle einer Überkreuzlebendnierenspende kann nach Ablauf von 24 Monaten die Identität eines Spenders und Empfängers nach ausdrücklicher Einwilligung der Betroffenen bekannt gegeben werden.\r\n\r\nBewertung\r\nBegründet wird die Offenlegung damit, dass die Transplantation eines Organs, das von einer lebenden Person gespendet wurde, ein „emotionales und psychisch herausforderndes Ereignis“ sei und dass neben der wichtigen Frage nach dem Heilungserfolg und Gesundheitszustand des anderen Parts bei vielen der Betroffenen der Wunsch nach Kontaktaufnahme entstehe. Ob und welche Erfahrungen mit dem Vorgehen der Offenlegung in den anderen Ländern bestehen, wird nicht näher beschrieben. Ob im Einzelfall oder insgesamt das Wohlbefinden der Betroffenen gestärkt wird, bleibt bei der Formulierung „herausforderndes Ereignis“ offen. Dass bei ungleichen wirtschaftlichen Verhältnissen zwischen solchen Personen (und ggf. insbesondere bei ungünstigem Verlauf z.B. für einen Spender) auch Vorteilsgewährungen eine Rolle spielen können, liegt im Bereich des Möglichen, wird aber schwerlich geklärt werden können. Insoweit sollte diese Öffnung kritisch geprüft und überdacht werden.\r\n\r\nZu Artikel 1, Nr. 23 – § 16 Absatz 1 (Richtlinien der Bundesärztekammer und Aufklärung eines Lebendspenders)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nDie Richtlinienkompetenz der Bundesärztekammer wird ausgeweitet und bezieht in der Nummer 4a auch die Belange von lebenden Organspendern ein, die mit der Änderung des TPG vorgesehen sind.\r\n\r\nBewertung\r\nDie neuen Vorgaben einschließlich einer wissenschaftlichen Aufarbeitung sind zu begrüßen und von großer Bedeutung. Bislang richten sich die Richtlinien der Bundesärztekammer im Zusammenhang mit der Organtransplantation allerdings an die betreffenden Fachkreise und sind nicht geeignet zur Information von interessierten Personen, die eine Lebendspende für sich in Betracht ziehen. Eine neutrale und allgemeinverständliche Aufklärung zu den Möglichkeiten, Vor- und Nachteilen sowie den Risiken einer Lebendspende unter Berücksichtigung der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz ist für eine so schwerwiegende Entscheidung zu fordern. Erfahrung mit der Erstellung solcher Materialien hat z.B. der Gemeinsame Bundesausschuss (bzw. die zugehörigen Institute IQWIG, IQTIG), bei dem vergleichbare Unterlagen (zum Beispiel bei der Entscheidung für oder gegen eine Präventionsmaßnahme) schon vielfach erstellt wurden. Diese Unterlagen müssen frei verfügbar sein, um schon vor dem Kontakt mit einem Transplantationszentrum eine Information für einen potentiellen Lebendspender zu ermöglichen. Die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (heute: Bundesinstitut für Öffentliche Gesundheit) bislang zur Lebendspende bereitgestellten Unterlagen genügen diesem Anspruch nicht. \r\n\r\n\r\n3. Weiterer Änderungsbedarf\r\nVerbesserung der Qualitätssicherung bei Nierenlebendspendern\r\n\r\nVorgeschlagene Änderungen\r\nIm Bereich der Qualitätssicherung sind keine Verbesserungen im Referentenentwurf vorgesehen. Lediglich der Begriff Nachbetreuung wird durch den Begriff Nachsorge ersetzt.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Gesetzesänderung sollte zum Anlass genommen werden, die Evaluation und Qualitätssicherung bei Lebendorganspenden zu verbessern, insbesondere mit Blick auf die nicht gerichtete anonyme Spende. Bislang finden sich Indikatoren in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL), dort als Verfahren 5 –Transplantationsmedizin (§ 1, lit. g, Nierenlebendspenden). Die Erfassung beschränkt sich allerdings neben dem akuten Krankenhausaufenthalt der Operation auf einen Zeitraum von maximal 3 Jahren Nachbeobachtung. Erhoben werden die Parameter Dialysepflicht bei Entlassung, innerhalb von 3 Jahren Tod, eingeschränkte Nierenfunktion (ohne nähere Klassifikation oder Definition) oder Albuminurie (ohne nähere Definition). \r\n\r\nErforderlich wären eine Ausweitung des Erfassungszeitraumes auf z.B. 10 Jahre sowie eine Aufnahme ergänzender Parameter wie z.B. die Erfassung der Arbeitsfähigkeit oder weiterer typischer Folgeprobleme wie Fatigue. Diese Parameter sollten möglichst für alle Nierenlebendspender erfasst werden, insbesondere aber für diejenigen, die anonym und ungerichtet spenden.\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-08-04"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014281","regulatoryProjectTitle":"Pflegekompetenz stärken, Unabhängigkeit der Pflegebegutachtung wahren","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/0d/a4/587342/Stellungnahme-Gutachten-SG2507180018.pdf","pdfPageCount":19,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme\r\nzum\r\nReferentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit\r\n\r\nEntwurf eines Gesetzes zur Stärkung der \r\nPflegekompetenz\r\n(Pflegekompetenzgesetz - PKG)\r\n\r\n\r\n■ Der PKV-Verband begrüßt die Ausweitung der pflegerischen Kompetenzen und die Bemü-hungen, die Arbeit in der Pflege attraktiver zu gestalten. Dies darf allerdings nicht mit einer zusätzlichen Belastung der Pflegefachpersonen durch weitere Aufgaben, insbesondere admi-nistrativer Art, und nicht mit einer Steigerung der Bürokratie einhergehen.\r\n■ Die Vermeidung und Verzögerung von Pflegebedürftigkeit sind dringend geboten und für die PKV ein zentrales Anliegen. Die häusliche Pflege bietet große Präventionspotenziale, die bis-lang nicht systematisch in die pflegerische Versorgung integriert sind. Eine umfassende Prä-ventionsorientierung des Pflegesystems – im Sinne von Health in All Policies – kann dazu bei-tragen, die absehbar steigende Pflegelast in unserer alternden Gesellschaft abzumildern. \r\n■ Die finanzielle Lage der Pflegeversicherung lässt es nicht zu, dass Steigerungen der Leis-tungsausgaben herbeigeführt werden. Dennoch sind an einigen Stellen des Gesetzentwurfs Leistungsausweitungen und der Aufbau neuer, nicht erforderlicher Strukturen vorgesehen. Diese Regelungen lehnen wir ab.   \r\n\r\n \r\n\r\nI.\tAllgemeine Anmerkung\r\nIn Deutschland sind immer mehr Menschen auf pflegerische Versorgung angewiesen. Dies stellt die Gesellschaft vor große Herausforderungen, denn der steigenden Zahl von Leistungs-empfängern stehen immer weniger Beitragszahler gegenüber. Gleichzeitig trifft die Nachfrage nach ausgebildetem Pflegepersonal auf einen zunehmenden Fachkräftemangel. Allein bis 2030 werden in stationären Pflegeeinrichtungen und in der ambulanten Versorgung bundesweit vo-raussichtlich 130.000 Pflegekräfte zusätzlich benötigt. Das entspricht rund 99.000 Vollzeitstel-len. Nur auf die Zuwanderung von Pflegekräften zu hoffen, reicht nicht aus. Die in Deutschland möglichen Potenziale müssen genutzt werden. Der PKV-Verband begrüßt daher gesetzliche Regelungen und andere Bemühungen, um den Pflegeberuf attraktiver zu gestalten. Dies darf allerdings nicht mit einer zusätzlichen Belastung der Pflegefachpersonen durch weitere Aufga-ben, insbesondere administrativer Art, und nicht mit einer Steigerung der Bürokratie einherge-hen.\r\n\r\nVor dem Hintergrund der steigenden Zahl Pflegebedürftiger und der zunehmenden Personal-engpässe in der Pflege, ist die Vermeidung und Verzögerung von Pflegebedürftigkeit dringend geboten und für die PKV ein zentrales Anliegen. Die häusliche Pflege bietet dabei große Poten-ziale zur Förderung der Fähigkeiten und der Selbstständigkeit, insbesondere von Menschen mit beginnendem Pflegebedarf. Die Potenziale werden bislang nicht systematisch in die pflegeri-sche Versorgung integriert. Es sollte daher geprüft werden, wie grundsätzlich eine umfassende Präventionsorientierung auch des Pflegesystems – im Sinne von Health in All Policies – sicher-gestellt werden kann.\r\n\r\nSchließlich nimmt das Pflegekompetenzgesetz im Leistungsrecht des SGB XI Änderungen vor. Darüber hinaus wird bei der Förderung der Netzwerke die Fördersumme erhöht und eine neue Geschäftsstelle geschaffen, die ebenfalls von der Pflegeversicherung finanziert werden soll. \r\n\r\nDie finanzielle Lage der Pflegeversicherung lässt es nicht zu, dass Steigerungen der Leistungs-ausgaben herbeigeführt werden. Die Annahme, dass es zu Minderausgaben kommen wird, be-ruht auf Vermutungen zur Entwicklung der Leistungsinanspruchnahme des vorgeschlagenen neuen Leistungsbereichs der gemeinschaftlichen Wohnformen, der zwischen der häuslichen und vollstationären Versorgung angesiedelt ist. Es wurden verschiedene ähnliche Leistungs-formen nur in Modellprojekten erprobt, und es bestehen keine Erfahrungen damit, wie die neu gestaltete Leistung in Anspruch genommen wird. Daher ist eine Annahme von so hohen Min-derausgaben, die sämtliche Leistungsausweitungen und die Erhöhung der Fördersumme nicht nur aufwiegen, sondern insgesamt zu Minderausgaben führen, sehr gewagt. Diese Annahmen, deren Richtigkeit ungewiss ist, können zu einer weiteren finanziellen Überforderung der Pfle-geversicherung führen, wenn die angenommene Entwicklung bezüglich der Ausgaben nicht eintritt.\r\n\r\nIn der Pflegebegutachtung sollten alle Möglichkeiten der Digitalisierung genutzt werden, um die Begutachtung so effektiv wie möglich zu gestalten. Eines Modellprojekts zur Übernahme einiger Aufgaben oder der gesamten Pflegebegutachtung durch Pflegefachpersonen, die in Pflegeeinrichtungen arbeiten, bedarf es dafür nicht. Dieser Ansatz der Übertragung der Begut-achtung von den Medizinischen Diensten auf Pflegefachpersonen der Pflegeeinrichtungen führt zu einer Verlagerung der Aufgaben. Es belastet die Pflegefachpersonen mit weiteren Auf-gaben, u. a.  administrativer Art, anstatt sie zu entlasten und ihnen mehr Zeit für die pflegeri-sche Versorgung zu geben. \r\n\r\nDer Entwurf des Pflegekompetenzgesetzes sieht zudem vor, dass Pflegefachpersonen künftig bestimmte ärztliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen dürfen. Der PKV-Verband un-terstützt die Erweiterung der Kompetenzen von qualifizierten Pflegefachkräfte mit dem Ziel, die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit chronischen Erkrankungen, insbesondere mit Demenz, chronischen Wunden oder Diabetes, zu verbessern. Nachvollziehbar sind auch die Erwägungen, dass die eigenverantwortliche Übernahme der Leistungen durch Pflegefachper-sonen eine Entlastung der Ärzte und eine Verbesserung der Compliance bedeuten würde. Eine effiziente und verbesserte Patientenversorgung durch Stärkung der Kompetenzen der Pflege-fachpersonen und die dadurch bewirkte Steigerung der Attraktivität des Pflegefachberufs wird seitens des PKV-Verbandes ausdrücklich begrüßt.    \r\n\r\nNach dem Verständnis des PKV-Verbandes ändern indessen die im Rahmen des Gesetzes näher zu definierenden heilkundlichen Befugnisse der Pflegefachpersonen grundsätzlich nichts an der wirtschaftlichen und berufsrechtlichen Letztverantwortung des Arztes für die Tätigkeit der Pflegefachperson (ähnlich der Verantwortung des Praxisinhabers für einen bei ihm angestell-ten Arzt). Richtigerweise sieht der Gesetzesentwurf keine selbständige Abrechnung heilkundli-cher Leistungen durch Pflegefachpersonen vor. Deren Leistungen sind – wie die von Medizini-schen Fachangestellten oder Versorgungsassistenten in der Hausarztpraxis (VERAH) – der Arztpraxis zuzurechnen. \r\n\r\nFür den Fall einer aus dem Referentenentwurf nicht herleitbaren Statuserweiterung, mit der nicht nur eine berufsrechtliche, sondern gleichzeitig eine wirtschaftliche Eigenständigkeit mit der Option einer von der Arztpraxis unabhängigen, eigenen Praxisführung zugestanden werden könnte, bedürfte es ergänzender, verbindlicher Regelungen über angemessene Vergütungen für die Behandlung privat versicherter Patienten.   \r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n \r\nII.\tZu ausgewählten Regelungen des Gesetzentwurfs \r\nZu Art. 1 Nr. 8 (§ 9 SGB XI - Aufgaben der Länder)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie bereits bestehende Verantwortung der Länder für die Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur wird um die Möglichkeit einer kommunalen Pflegestrukturplanung ergänzt.\r\n\r\nBewertung\r\nEine kommunale Pflegestrukturplanung stellt eine gesicherte Grundlage zur Sicherstellung ei-ner ausreichenden Versorgungsstruktur dar und ist insoweit zu befürworten. \r\n\r\nDarüber hinaus würde eine Steigerung der Investitionskostenförderung durch die Länder die Pflegebedürftigen hinsichtlich der Eigenanteile entlasten.  \r\n\r\nZu Art 1 Nr. 12 (§ 15 SGB XI – Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutach-tungsinstrument)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nBis zum 30. Juni 2026 legt der GKV-Spitzenverband dem BMG einen Bericht zu den Erfahrungen der Pflegekassen und der Medizinischen Dienste mit dem Begutachtungsinstrument und zu möglichen Weiterentwicklungen vor. Dabei ist auch die Entwicklung der Zahl der Pflegebedürf-tigen zu berücksichtigen. \r\n\r\nBewertung\r\nDie vorgesehenen Untersuchungen zu den Erfahrungen mit dem Begutachtungsinstrument, möglichen Weiterentwicklungen und zur Analyse der Entwicklung der Zahl der Pflegebedürfti-gen ist sinnvoll und wichtig. Denn das Begutachtungsinstrument wurde als ein Instrument ein-geführt, das auf der Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen und pflegefachlichen Er-kenntnisse ständig weiterentwickelt werden soll. Aufgrund der zu beobachtenden anhaltenden Zunahme an Pflegebedürftigen ist es auch für die weitere Entwicklung der Begutachtung und der Pflegeversicherung wichtig, zu wissen, wie die Entwicklungen in den einzelnen Pflegegra-den sind und was die Ursachen dafür sind. \r\n\r\nIn der privaten Pflegepflichtversicherung und bei dem Medizinischen Dienst der privaten Pfle-gepflichtversicherung, der Medicproof GmbH, wird ebenfalls ein Anstieg der Pflegebedürfti-gen beobachtet, und aufgrund der bundesweit durchzuführenden Begutachtungen werden viel-fältige Erkenntnisse zum Begutachtungsinstrument gesammelt. Diese werden auch genutzt, um Verbesserungsvorschläge zur Begutachtung und zur Durchführung der Begutachtung, z. B. per telefonischer Begutachtung oder Video-Begutachtung einzubringen. Darüber hinaus hat Medi-cproof ein wissenschaftliches Dossier „Pflegegrad 1 in der Begutachtung - Datenanalyse und Gutachterbefragung“ (Wissenschaftliches_Dossier_-_Pflegegrad_1_in_der_Begutachtung.pdf (medicproof.de)) erstellt, das wichtige Erkenntnisse zu den Aspekten enthält, die von den The-men des Berichts nach § 15 Abs. 8 SGB XI umfasst wären.\r\n \r\nVorschlag\r\nDer zu erstellende Bericht sollte durch den GKV-Spitzenverband gemeinsam mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. verfasst werden. In dem Bericht sollten nicht nur die Erfahrungen der Pflegekassen und der Medizinischen Dienste dargestellt werden, sondern auch der privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung be-treiben, und des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung, der Medi-cproof GmbH. Dies würde den Erkenntnisgewinn steigern und zu einem umfassenden Bild der Pflegeversicherung führen.\r\n\r\nWeiterführende Vorschläge\r\nEs wird vorgeschlagen, die Begutachtungsformate zu flexibilisieren. In allen geeigneten Fällen sollten die telefonische oder Video-Begutachtung oder Aktenlagegutachten ermöglicht werden.    \r\n\r\nDie Erkenntnisse von Medicproof in dem Wissenschaftlichen Dossier zu Pflegegrad 1 in der Begutachtung zeigen auf, dass es wichtig ist, nicht nur die Entwicklung der Zahl der Pflegebe-dürftigen zu beobachten. Entscheidend ist es, bereits jetzt zu prüfen, ob die Leistungen der Pflegeversicherung richtig und gerecht verteilt sind. Ein Nachweis, dass Pflegegrad 1 seine ur-sprünglichen Ziele wie Prävention und Verzögerung der Pflegebedürftigkeit erreicht, liegt nicht vor. \r\n\r\nDie Leistungen des Pflegegrades 1 sollten präventiv wirken und daher Beratungsangebote, Pfle-gekurse, Hilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen umfassen (s. auch: Der 10-Punkte-Plan der PKV für eine Pflegereform).\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 16 (§ 18c SGB XI – Entscheidung über den Antrag, Fristen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nNach § 18c Abs. 5 Satz 4 SGB XI ist der Lauf der Frist zur Entscheidung über den Antrag auf Pflegeleistungen bis zum Wegfall des Verzögerungsgrundes gehemmt. Bei notwendiger erneu-ter Terminierung der Begutachtung beträgt nach § 18c Abs. 5 S. 4 SGB XI die Hemmung zehn Arbeitstage nach Kenntnis des Medizinischen Dienstes oder der Pflegekasse über den Wegfall des Verzögerungsgrundes. \r\n\r\nBewertung\r\nDas Ende der Fristhemmung nach § 18c Abs. 5 S. 4 SGB XI sollte sich – wie dies auch in § 18c Abs. 5 S. 5 SGB XI vorgesehen ist – auf den Zeitpunkt beziehen, an dem der Medizinische Dienst, Medicproof, die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen Kenntnis über den Wegfall des Verzögerungsgrundes erlangt. Stellt man stattdessen auf den Zeitpunkt des Wegfalls des Verzögerungsgrundes ab, kann es sein, dass dies weit vor der Kenntniserlan-gung liegt, so dass der Medizinische Dienst, Medicproof, die Pflegekasse bzw. das private Ver-sicherungsunternehmen noch nicht handeln können und daher das Begutachtungsverfahren aus dem Grund nicht fortgesetzt werden kann. \r\n\r\nDie Zeit für eine erneute Terminierung der Begutachtung bei der Fristhemmung zu berücksich-tigen, ist sinnvoll. Statt einer Frist von zehn Arbeitstagen sollte jedoch eine Frist von 17 Arbeits-tagen angesetzt werden. Aus § 18 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB XI ergibt sich, dass für die Dauer der Begutachtung inklusive der Weiterleitung des Auftrages an den Medizinischen Dienst bzw. Me-dicproof insgesamt 20 Arbeitstage angesetzt werden. Abzüglich der nach § 18 Abs. 1 Satz 3 SGB XI vorgeschriebenen drei Arbeitstage für die elektronische Übermittlung des Begutachtungs-auftrages erscheint eine Fristhemmung von 17 Arbeitstagen wegen der Nachholung der Begut-achtung sinnvoll und praxisgerecht. \r\n\r\nVorschlag\r\n§ 18c Abs. 5 S. 4, 5 SGB XI sollte wie folgt gefasst werden (Änderungen kursiv und unterstri-chen):\r\n\r\n„Liegt ein Verzögerungsgrund vor, den die Pflegekasse nicht zu vertreten hat, so ist der Lauf der Frist nach Satz 1 so lange gehemmt, bis der Medizinische Dienst oder die Pflegekasse Kenntnis über den Wegfall des Verzögerungsgrundes erlangt der Verzögerungsgrund weggefallen ist. Wird durch den Eintritt des Verzögerungsgrundes eine erneute Terminierung der Begutachtung erforderlich, so ist der Lauf der Frist bis zum Ablauf von 17zehn Arbeitstagen nach Kenntnis des Medizinischen Dienstes oder der Pflegekasse über den Wegfall des Verzögerungsgrundes gehemmt.“ \r\n\r\nZu Art 1 Nr. 17 (§ 18e SGB XI – Weiterentwicklung des Verfahrens der Pflegebegutach-tung durch Modellvorhaben, Studien und wissenschaftliche Expertisen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nNach § 18e Abs. 6 SGB XI beauftragt der Medizinische Dienst Bund bis zum 30. Juni 2026 die Durchführung eines Modellprojekts zur Prüfung der Möglichkeiten der Übernahme von Aufga-ben im Rahmen des Begutachtungsverfahrens durch Pflegefachpersonen, die in der Versorgung nach dem SGB V oder SGB XI tätig sind. \r\n\r\nBewertung\r\nDie Versicherten und Beitragszahler haben einen Anspruch auf eine unabhängige Begutach-tung. Die Unabhängigkeit ist besonders wichtig, da die Maßstäbe der Begutachtung Ermessens-spielräume lassen und eine Momentaufnahme abbilden. Dies ist in der Krankenbehandlung anders, wo es um medizinische Notwendigkeit geht.\r\n\r\nFühren Pflegekräfte der Pflegeeinrichtungen bei von ihnen pflegerisch versorgten Pflegebe-dürftigen die Pflegebegutachtung durch, ist die Unabhängigkeit der Begutachtung nicht sicher-gestellt. Es entstehen Interessenkonflikte, weil die Pflegebedürftigen eine bestimmte Erwar-tungshaltung haben und sich durch die dauerhafte Pflege ein gewisses Näheverhältnis entwi-ckelt hat. Wenn ein Leistungserbringer gleichzeitig bestimmen kann, welche Leistungen Versi-cherte von der Pflegeversicherung erhalten, entstehen durch diese Selbstzuweisung wirtschaft-lich nachteilige Folgen für die Pflegeversicherung. Schließlich hat die Feststellung der Pflege-bedürftigkeit in der Regel auch die dauerhafte Leistungsgewährung zur Folge. Dies ist nicht im Interesse der Versicherten und Beitragszahler. \r\n\r\nZudem gibt es keinen Bedarf für eine Eigenbegutachtung: Die Pflegebegutachtung wird bereits seit langer Zeit sehr gut durch Pflegefachkräfte der Medizinischen Dienste durchgeführt. Durch Schulungen, Fortbildungen und ständige Qualitätssicherung gewährleistet Medicproof eine einheitliche, auf gleichen Maßstäben beruhende und damit gerechte Begutachtung. Dies ist wesentlich wirtschaftlicher, als wenn jede Pflegeeinrichtung Schulungen, Fortbildung, Quali-tätssicherung, datenschutzrechtlich gesicherte elektronische Kommunikation mit Versicher-ten, Pflegekassen, Versicherungsunternehmen etc. durchführen muss.\r\n\r\nDie Aufgaben der Medizinischen Dienste dürfen nicht zu deren Entlastung auf die Pflegeein-richtungen bzw. die dort tätigen Pflegefachkräfte verlagert werden. Dies führt zu einer Mehrbe-lastung der Pflegefachkräfte und erfordert den aufwändigen Aufbau neuer Strukturen. Die Pfle-gefachkräfte der Pflegeeinrichtungen mit zusätzlichen Aufgaben zu belasten, verschärft die aufgrund des Fachkräftemangels bestehenden Probleme.\r\n\r\nInsgesamt sprechen diese Argumente gegen die Durchführung eines solchen Modellprojekts. \r\n\r\nVorschlag\r\n§ 18e Abs. 6 SGB XI sollte nicht eingeführt werden. \r\n\r\nSollte die Regelung dennoch eingeführt werden, sollten folgende Änderungen aufgenommen werden:\r\n\r\nDa Medicproof für die gesamte private Pflegepflichtversicherung die Pflegegutachten erstellt, wäre Medicproof auch in das Modellprojekt einzubeziehen.  Daher sollte Abs. 6 S. 3 wie folgt gefasst werden (Änderungen kursiv und unterstrichen):\r\n\r\n„Die Medizinischen Dienste und der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversiche-rung sind bei der Durchführung des Modellprojekts zu beteiligen.“\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 18 (§ 28 SGB XI – Leistungsarten, Grundsätze)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung bezieht sich auf die Erbringung der in § 15a Abs. 1 SGB V genannten Leistungen durch Pflegefachpersonen in ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen.\r\n\r\nBewertung\r\nDamit kein Interpretationsspielraum verbleibt, sollte in § 28 Abs. 5 SGB XI eine Klarstellung aufgenommen werden, dass die Finanzierungszuständigkeit für diese Leistungen weiterhin bei der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. \r\n\r\n\r\nVorschlag\r\nDem vorgeschlagenen Abs. 5 sollte folgender Satz angefügt werden: \r\n„Es handelt sich um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.“\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 20 (§ 34 SGB XI – Ruhen der Leistungsansprüche)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nBei der Ausnahmeregelung vom Ruhen der Leistungen wird die Weiterzahlung des Pflegegeldes einheitlich auf acht Wochen erweitert. Bislang wurde es in verschiedenen Konstellationen sechs Wochen weitergezahlt und während eines Krankenhausaufenthalts für vier Wochen. Ent-sprechendes gilt für die Weiterzahlung der Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44, 44a SGB XI. \r\n\r\nBewertung \r\nDie Änderungen führen zu einem Anstieg der Leistungsausgaben, weil Pflegegeld und Leistun-gen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44, 44a SGB XI länger als bislang, d. h. teilweise doppelt so lange, während des grundsätzlichen Ruhens weitergezahlt werden. Dass die Dauer des Wei-terzahlens für die verschiedenen Konstellationen gleich sein soll, rechtfertigt nicht, dafür einen Anstieg der Leistungsausgaben hinzunehmen. Eine deutliche Vereinfachung des Leistungs-rechts ist damit ebenfalls nicht verbunden. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgeschlagenen Änderungen sollten nicht eingeführt werden.\r\n\r\nZu Art 1 Nr. 22 (§ 37 SGB XI – Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nNach § 37 Abs. 3 S. 1 SGB XI ist von Pflegegeldbeziehern ab Pflegegrad 2 der Beratungsbesuch einmal pro Halbjahr statt bislang bei Pflegegrad 4 und 5 einmal pro Quartal abzurufen. § 37 Abs. 3a SGB XI wird neu gefasst und um weitere Empfehlungen ergänzt. Der Nachweis über den Beratungsbesuch ist nach dem neuen § 37 Abs. 4 Satz 3 SGB XI durch Pflegedienste oder aner-kannte Beratungsstellen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern an die Pflegekasse, das private Versicherungsunternehmen oder die Beihilfe-festsetzungsstelle zu übermitteln. \r\n\r\nBewertung\r\nDie Reduzierung der verpflichtenden Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI ist sinnvoll und ein positiver Beitrag zur Entbürokratisierung. Dies schont zudem die wertvollen Ressour-cen der Pflegefachkräfte.\r\n\r\nEs ist sinnvoll, dass Pflegebedürftige gem. § 37 Abs. 3a SGB XI im Rahmen der Pflegeberatung nach § 37 Abs. 3 SGB XI zukünftig auch auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme von Pflege-kursen nach § 45 SGB XI sowie geeignete Beratungs- und Hilfeangebote hingewiesen werden sollen. Durch den Ansatz der integrierten Beratung stellt compass private pflegeberatung dies bereits regelhaft sicher. \r\n\r\nDie Verpflichtung zur elektronischen Datenübertragung des Nachweisformulars der Beratun-gen nach § 37 Abs. 3 SGB XI ist eine positive Neuerung, die eine schnelle, bürokratiearme und moderne Übermittlung an die Pflegeversicherung ermöglicht. Compass nutzt diesen Übertra-gungsweg regelhaft seit mehreren Jahren und bestätigt den positiven Nutzen für alle Beteilig-ten.  \r\n\r\nVorschlag\r\nDie Möglichkeit, jeden zweiten Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI per Videokonferenz in Anspruch zu nehmen, sollte entfristet werden. Die Regelung hat sich in der Praxis bewährt und stellt eine moderne Unterstützung für alle Beteiligten dar. \r\n\r\nIn § 37 Abs. 4 S. 3 SGB XI sollte nur der Weg der elektronischen Datenübertragung vorgesehen werden. Eine Übermittlung mittels Datenträgern stellt eine veraltete Übertragungsform dar.  \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 27 (§ 40b SGB XI - Leistungsanspruch beim Einsatz von digitalen Pfle-geanwendungen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDer einheitliche Leistungsanspruch von 50 Euro pro Kalendermonat soll erhöht und aufgeteilt werden, so dass monatlich je 40 Euro für digitale Pflegeanwendungen nach § 40a SGB XI und 30 Euro für ergänzende Unterstützungsleistungen nach § 39a SGB XI zur Verfügung stehen. \r\n\r\nBewertung\r\nEine Erhöhung und Trennung des Leistungsbetrages ist nicht erforderlich. Mangels zugelasse-ner digitaler Pflegeanwendungen fehlt es an Erfahrungen aus der Praxis, die eine Änderung der Regelung rechtfertigen würden. Es ist nicht ersichtlich, dass diese Änderung zu einer Vereinfa-chung der Handhabung in der Praxis führen würde. Vielmehr ist davon auszugehen, dass zwei getrennte Leistungsbeträge die Unübersichtlichkeit für die Versicherten erhöhen. Insbesondere ist mit der Änderung eine Erhöhung der Leistungsausgaben verbunden, die es zu vermeiden gilt. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgeschlagene Änderung sollte nicht erfolgen. \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 31 (§ 45d SGB XI - Förderung der Selbsthilfe in der Pflege, Verordnungs-ermächtigung)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie bestehenden Regelungen zur Förderung der Selbsthilfe werden neu gegliedert und transpa-renter gestaltet. Dies geht einher mit einer Anhebung der Fördermittel von bislang 0,15 Euro pro Versicherten auf 0,20 Euro. Ein Teil dieser Fördermittel im Umfang von 0,04 Euro pro Ver-sicherten wird für die Förderung von bundesweiten Tätigkeiten und Strukturen von Selbsthilfe-gruppen und Gründungszuschüssen reserviert. \r\n\r\nBewertung\r\nAngesichts der schwierigen finanziellen Situation der Pflegeversicherung stehen keine zusätzli-chen finanziellen Mittel zur Verfügung. Daher ist eine Erhöhung der Fördermittel nicht ange-zeigt. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgesehene Erhöhung der Förderung sollte nicht eingeführt werden.\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 31 (§ 45e SGB XI - Förderung der Zusammenarbeit in regionalen Netzwer-ken)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelungen zur Netzwerkförderung werden aus § 45c Abs. 9 SGB XI in eine eigenständige Regelung überführt. Der maximale Förderbetrag je Netzwerk wird von 25.000 Euro auf 30.000 Euro erhöht. Darüber hinaus werden in den Jahren 2026 bis 2031 Mittel zur Finanzierung einer Geschäftsstelle zur Unterstützung von Netzwerkgründungen und weiteren Tätigkeiten bereitge-stellt. \r\n\r\nBewertung\r\nDie Schaffung einer eigenständigen gesetzlichen Grundlage zur Netzwerkförderung dient der Transparenz und ist sinnvoll. \r\n\r\nDie Notwendigkeit der Errichtung einer Geschäftsstelle für die Dauer von sechs Jahren mit ei-nem Finanzierungsvolumen von bis zu 2,4 Mio. Euro erschließt sich jedoch nicht. In den Bun-desländern bestehen bereits zahlreiche Strukturen, die diese Aufgaben weitgehend überneh-men. Netzwerke bestehen bereits und haben sich etabliert oder werden neu gegründet. Dazu ist keine Unterstützung durch eine Geschäftsstelle erforderlich. Es bedarf keiner Schaffung weite-rer und neuer Strukturen. Im Bedarfsfall kann auf bereits bestehende Strukturen zurückgegrif-fen werden. \r\n\r\nVorschlag\r\nEs sollte keine Errichtung und Finanzierung einer eigenen Geschäftsstelle vorgesehen werden. \r\n\r\nSollte dennoch eine Geschäftsstelle durch den GKV-Spitzenverband errichtet werden, ist ange-sichts der Finanzierungsbeteiligung der PKV vorzusehen, dass auch das Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. herzustellen ist. \r\n\r\nDer Finanzierungsbeitrag der privaten Pflegepflichtversicherung für die Förderung der Zu-sammenarbeit in regionalen Netzwerken ist um den Beihilfeanteil zu bereinigen und von zehn auf sieben Prozent zu kürzen. \r\n\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 32, Nr. 50 (§ 45h SGB XI - Leistungen in gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen zur pflegerischen Versorgung gemäß § 92c SGB XI; § 92c SGB XI – Verträ-ge zur pflegerischen Versorgung in gemeinschaftlichen Wohnformen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nPflegebedürftige in gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen nach § 92c SGB XI sollen einen pauschalen Zuschuss zur Sicherstellung einer selbstbestimmten Pflege in Höhe von 450 Euro monatlich erhalten. Zudem besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 ein An-spruch auf häusliche Pflegehilfe gem. § 36 SGB XI und gegebenenfalls anteiliges Pflegegeld. Daneben können auch Leistungen gem. §§ 7a, 39a, 40 Abs. 1, 2, 40a, 40b, 44a und 45 SGB XI in Anspruch genommen werden. In Pflegegrad 2 bis 5 besteht zusätzlich ein Anspruch auf Leis-tungen nach §§ 42 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und 44 SGB XI.\r\n\r\n§ 92c Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB XI sieht vor, dass eine Versorgung mit Leistungen der häuslichen Krankenpflege gem. § 37 SGB V Teil des Basispakets ist, das über den pauschalen Zuschuss ab-gedeckt wird.\r\n\r\nBewertung\r\nDer Anspruch auf einen monatlichen pauschalen Zuschuss in Höhe von 450 Euro soll der Si-cherstellung einer selbstbestimmten Pflege dienen. Gleichzeitig besteht aber – anders als beim Pflegegeld – zusätzlich ein Anspruch auf häusliche Pflegehilfe in voller Höhe, der bei nicht vollständiger Ausschöpfung mit anteiligem Pflegegeld kombiniert wird. Dadurch wird ein An-reiz gesetzt, auf jeden Fall Leistungen der häuslichen Pflegehilfe zusätzlich in Anspruch zu nehmen.\r\n\r\nEs ist fraglich, ob die Beschränkung auf bestimmte ambulante Leistungen die Mehrausgaben durch einen pauschalen monatlichen Zuschuss in Höhe von 450 Euro tatsächlich aufwiegt bzw. sogar zu einer Reduzierung der Leistungsausgaben führt.  \r\n\r\nIn der Begründung heißt es, der sozialen Pflegeversicherung entstehen durch die neue gemein-schaftliche Wohnform mittelfristig Minderausgaben in Höhe von 309 Mio. Euro. Die Annahme, dass es zu Minderausgaben kommen wird, beruht auf Vermutungen. Die vorliegenden Erfah-rungen stützen sich auf wenige Modellvorhaben und wenige Nutzer. Es liegen keine ausrei-chenden Erfahrungen mit der neu einzuführenden Art der Versorgung und somit auch mit der Entwicklung von Angebot und Nachfrage vor. Es wurden zwar verschiedene ähnliche Leis-tungsformen in Modellprojekten erprobt, jedoch bestehen dadurch keine Erfahrungen damit, wie die neu gestaltete Leistung der gemeinschaftlichen Wohnformen in Anspruch genommen werden würde. \r\n\r\nHinzu kommt, dass die neue Leistungsform in Pflegegrad 1 einen neuen Anspruch in Höhe von 450 Euro pro Monat vorsieht. Die Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 sind die Gruppe, die den stärksten Zuwachs verzeichnet. Daher führt auch dieser neue Anspruch für den Pflegegrad 1 zu einem zusätzlichen Anstieg der Leistungsausgaben. Somit ist die Richtigkeit einer Annahme von so hohen Minderausgaben sehr ungewiss. Zusätzlich führt es zu der Annahme, dass diese Minderausgaben sämtliche Leistungsausweitungen bzw. Erhöhung der Fördersumme, die der Referentenentwurf vorsieht, nicht nur aufwiegen, sondern insgesamt zu Minderausgaben füh-ren. Diese Annahmen sind sehr gewagt und können zu einer weiteren finanziellen Überforde-rung der Pflegeversicherung führen, wenn die angenommene Entwicklung bezüglich der Aus-gaben nicht eintritt.\r\n\r\nDaneben wird das Leistungsrecht noch komplizierter gestaltet, weil ein neuer Leistungsbereich geschaffen wird, der weder zum häuslichen noch zum vollstationären Bereich gehört. Dies ist mit Sonderregelungen für die einzelnen Pflegegrade und die Kombination der Leistungen ver-bunden. \r\n\r\nFür Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 einen neuen Anspruch, d. h. den pauschalen Zuschuss in Höhe von 450 Euro monatlich vorzusehen, ist nicht angezeigt. Denn für diesen Pflegegrad soll-ten konsequent nur Leistungen vorgesehen werden, die allein der Prävention dienen. Das ist bei dem Zuschuss nach § 45h Abs. 1 SGB XI nicht der Fall.\r\n\r\nRichtig ist es hingegen, Qualitätsprüfungen bei gemeinschaftlichen Wohnformen vorzusehen, weil die Qualität der Leistungserbringung insbesondere auf struktureller Ebene aktuell nicht in den Prüfungen beurteilbar ist.\r\n\r\nVorschlag\r\nDie neue Leistung nach § 45h SGB XI sollte nicht eingeführt werden. Stattdessen sollte eine In-anspruchnahme der dort beschriebenen gemeinschaftlichen Wohnformen im Rahmen der be-reits bestehenden Leistung gem. § 45f SGB XI (neu) ermöglicht werden. In einem größer ange-legten Modellprojekt sollten mehr Erfahrungen insbesondere hinsichtlich finanzieller Auswir-kungen und des Umfangs des potenziellen Nutzerkreises gesammelt werden.\r\n\r\nFalls es dennoch zu einer eigenständigen Regelung des § 45h SGB XI kommt, sollte kein pau-schaler Zuschuss in Höhe von 450 Euro vorgesehen werden.\r\n\r\nSollte dennoch ein pauschaler Zuschuss eingeführt werden, ist dieser nicht für Pflegebedürfti-ge mit Pflegegrad 1 vorzusehen. Zudem darf keine Finanzierung der häuslichen Krankenpflege über den pauschalen Zuschuss erfolgen. Dazu ist ein Ausschluss in die Regelung aufzunehmen und § 92c Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB XI zu streichen.  \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 57 b) (§ 113b SGB XI - Qualitätsausschuss)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nBis zu zweimal jährlich kann sich der erweiterte Qualitätsausschuss auf Initiative des unpartei-ischen Vorsitzenden mit Themen befassen, die über die gesetzlichen Aufträge nach § 113b Abs. 4 SGB XI hinausgehen, und hierzu Entscheidungen treffen. Mit einfacher Mehrheit kann der erweiterte Qualitätsausschuss zu diesen Themen Arbeitsgruppen unter Leitung des unpartei-ischen Vorsitzenden einrichten.  \r\n\r\n\r\n\r\nBewertung\r\nDie große Bedeutung des Qualitätsausschusses Pflege für die Qualitätsentwicklung in der Pfle-ge ist unbestritten. Die Notwendigkeit einer Ausweitung der Tätigkeit in der vorgeschlagenen Art und Weise wird hingegen nicht gesehen. Die bisherigen Regelungen zur Unterbreitung von Vorschlägen und Themen zur wissenschaftlichen Bearbeitung durch das Bundesministerium für Gesundheit sowie das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend in Ab-stimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit sind ausreichend. \r\n\r\nVorschlag\r\nDie vorgeschlagene Regelung sollte nicht eingeführt werden.\r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 59 a) (§ 114 SGB XI - Qualitätsprüfungen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nAb dem 1. Januar 2027 sollen die Prüfaufträge für Qualitätsprüfungen digital an die Medizini-schen Dienste und den Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. (Careproof) übermittelt werden. Zur Umsetzung soll eine digitale Daten- und Kommunikati-onsplattform für die Planung, Beauftragung und Durchführung von Qualitätsprüfungen errich-tet werden. Darüber hinaus soll Transparenz über die Anzahl der in den Ländern und bundes-weit durchgeführten Qualitätsprüfungen hergestellt werden. Die Errichtung soll durch den GKV-Spitzenverband im Einvernehmen mit dem Medizinischen Dienst Bund und dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. erfolgen. Die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflegepflichtversicherung durchführen, sollen sich mit 10 Prozent an den Kosten für den Aufbau und den Betrieb beteiligen.  \r\n\r\nBewertung\r\nDie Nutzung der Vorteile der Digitalisierung für die Planung, Beauftragung und Durchführung von Qualitätsprüfungen durch alle Beteiligten ist sinnvoll und daher zu befürworten. Eine Ver-besserung des Verfahrens ist auch nach den Erfahrungen von Careproof dringend angezeigt. So besteht bei der Datenqualität der Prüfaufträge der einzelnen Landesverbände der Pflegekassen Verbesserungsbedarf. Fehlerhafte Datensätze führen ggf. zur Nicht-Durchführbarkeit von Prü-fungen. Es erfolgen z.B. Zuweisungen von unvollständigen Prüfaufträgen, bei denen sich oft erst am Tag der Prüfung herausstellt, dass die Einrichtung geschlossen ist oder bereits durch den Medizinischen Dienst geprüft wurde. Dadurch entstehen zusätzliche Aufwände für Care-proof durch „Leerfahrten“, und eine Ersatzprüfung für diesen Tag ist meist kurzfristig nicht realisierbar.\r\n\r\nDarüber hinaus enthalten die Prüfaufträge oftmals nicht die laut QPR festgelegten Inhalte, ins-besondere Strukturdaten und bereits erteilte Maßnahmenbescheide nach § 115 Abs. 2 SGB XI stehen mitunter zur Umsetzung des Prüfauftrages nicht zur Verfügung.\r\n\r\nDie Erfüllung der Kriterien für eine unangemeldete Prüfung und für den verlängerten Prüf-rhythmus durch die zu prüfende Pflegeeinrichtung sollten ohne Zeitverzug in der digitalen Da-ten- und Kommunikationsplattform abrufbar sein. Eine gesonderte Kommunikation zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Prüfdiensten sollte nicht erforderlich sein. Ein Abrufen dieser Informationen ist sinnvoll und würde die internen Prozesse von Careproof un-terstützen. Hinsichtlich der unangemeldeten Prüfungen bzw. des verlängerten zweijährigen Prüfrhythmus war die Kommunikation bislang sehr intensiv. Ob eine Beauftragung über die Plattform ohne Kommunikation möglich sein wird, ist daher fraglich. \r\n\r\nWelche Änderungen hinsichtlich der Anbindung der Datenauswertungsstelle erfolgen sollen, ist unklar, weil bereits Schnittstellen zum Abrufen der Stichproben aus der Datenauswertungs-stelle bestehen und diese von den Prüfdiensten genutzt werden.\r\n\r\nSollen bestehende Strukturen der Kommunikation und des Informationsaustauschs eingebun-den werden, sollte dies nur erfolgen, wenn diese bereits einheitlich standardisiert sind und von allen Beteiligten genutzt werden können. \r\n\r\nVorschlag\r\nEine bundesweite digitale Daten- und Kommunikationsplattform sollte auch für die Kommuni-kation aller relevanter Akteure genutzt werden. Eine Weiterentwicklung um zusätzliche Schnittstellen und Funktionen sollte ermöglicht werden. \r\n\r\nDer Finanzierungsanteil der privaten Pflegepflichtversicherung ist um den Beihilfeanteil zu bereinigen und von zehn auf sieben Prozent zu reduzieren. \r\n\r\nBei der statistischen Datenauswertung sollte auch erhoben werden, wie viele Pflegeeinrichtun-gen von den Medizinischen Diensten geprüft werden. Daher ist § 114 Abs. 1a S. 5 Nr. 2 SGB XI wie folgt zu ergänzen (Änderungen kursiv und unterstrichen):\r\n\r\n„2. zur Prüfquote des Prüfdienstes des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und zu den Prüfquoten der jeweiligen Medizinischen Dienste und“ \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 60 b) (§ 114a SGB XI - Durchführung der Qualitätsprüfungen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Feststellung einer Unterschreitung der Prüfquote des Prüfdienstes des Verbandes der Pri-vaten Krankenversicherung e. V. (Careproof) soll durch den GKV-Spitzenverband auf Basis der Berichterstattung nach § 114c Abs. 3 S. 3 SGB XI erfolgen. Bei Unterschreitung der Prüfquote werden die Daten an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) übermittelt. Durch das BAS soll der in dem Fall zu zahlende Finanzierungsanteil festgesetzt werden. \r\n\r\nBewertung\r\nEine Unterschreitung der Prüfquote durch Careproof ist seit Beteiligung an der externen Quali-tätssicherung nicht eingetreten. Vielmehr erfolgte eine Übererfüllung. Die Schaffung von Transparenz zum gesamten Prüfgeschehen durch die Berichterstattung nach § 114c Abs. 3 S. 3 SGB XI ist sehr zu befürworten und sollte auch die Prüfquoten der Medizinischen Dienste ab-bilden. \r\n\r\nVorschlag\r\nEine Verschlankung des bisherigen Verfahrens durch Nutzung der Berichterstattung sollte je-doch weiterhin durch das BAS erfolgen. Außerdem sollte dabei weiterhin eine eingetretene Überschreitung der Prüfquote durch Careproof durch das BAS festgestellt werden. \r\n\r\nDarüber hinaus sollte unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung auch für die Medizini-schen Dienste eine Pflicht zur Ausgleichszahlung eingeführt werden, wenn sie ihre Prüfquote nicht erfüllen. \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 61 (§ 114c SGB XI – Richtlinien zur Verlängerung des Prüfrhythmus)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDurch den Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird jährlich dem Bundesministerium für Gesundheit über die Erfahrungen der Pflegekassen mit der Erhebung und Übermittlung von indikatorenbezogenen Daten der vollstationären Pflegeeinrichtungen sowie zu Qualitätsprü-fungen in vollstationären, teilstationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen berichtet. \r\n\r\nBewertung\r\nBislang sind die Berichte nur dem Bundesministerium für Gesundheit zur Verfügung zu stel-len. Es sollte mehr Transparenz hergestellt werden. \r\n\r\nVorschlag\r\nFür die Herstellung von mehr Transparenz sollten diese Berichte auch durch den Spitzenver-band Bund der Pflegekassen veröffentlicht werden. \r\n\r\nZu Art. 1 Nr. 69 (§ 150 SGB XI – Sicherstellung der pflegerischen Versorgung, Kostener-stattung für Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\n§ 150 Abs. 1 SGB XI wird wegen des Ablaufs der befristeten Geltung aufgehoben.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Aufhebung veralteter Regelungen ist zu befürworten. \r\n\r\nVorschlag\r\n§ 150 SGB XI war befristet und ist eine auf die SARS-CoV-2-Pandemie bezogene Sonderregelung. Der Grund für die Sonderregelung ist entfallen, so dass die gesamte Regelung des § 150 SGB XI aufgehoben werden kann.\r\n\r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 2 (§ 15a SGB V - Behandlung durch Pflegefachpersonen, Pflegeprozessver-antwortung) \r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung sieht vor, dass Pflegefachpersonen, die über eine nach dem Pflegeberufegesetz vorgeschriebene berufliche oder hochschulische Ausbildung, eine staatlich anerkannte, bun-desweit einheitliche Weiterbildung oder über eine solcher Weiterbildung entsprechende Be-rufserfahrung verfügen, die durch eine staatliche Kompetenzfeststellung der Länder nachge-wiesen wurde, bestimmte ärztliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen dürfen.\r\n\r\nEs handelt sich um Leistungen, die bislang ausschließlich Ärzten vorbehalten waren. Erfasst sind insbesondere:\r\n\r\n•\tLeistungen, die nach ärztlicher Diagnose aus festgelegten Leistungskatalogen er-bracht werden (§ 73d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V)\r\n•\tdie eigenständige Verordnung von häuslicher Krankenpflege einschließlich der not-wendigen Hilfsmittel nach § 33 SGB V, nach einer erstmaligen ärztlichen Verordnung (§ 73d Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V),\r\n•\tsowie Leistungen der ärztlichen Behandlung aus Anlage 1 des Rahmenvertrags nach § 64d Abs. 1 Satz 4 bis zum Abschluss eines Vertrages nach § 73d Abs. 1 Satz 1 SGB V.\r\n\r\nPflegefachpersonen sollen nach ärztlicher Diagnose und Indikationsstellung heilkundliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen dürfen. Ihnen obliegt die Verantwortung für die rechtzeitige und fachlich gebotene Einbeziehung von Ärzten. Zudem sollen sie eigenständig für eigene Behandlungsfehler haften. Die Regelung gilt sektorenübergreifend – also im ambulanten und stationären Bereich.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Ausweitung der pflegerischen Kompetenzen wird begrüßt – vorausgesetzt, dass sie einer-seits zur Entlastung ärztlicher Ressourcen beiträgt und damit Freiräume für die originär ärztli-chen Kernaufgaben schafft, und andererseits die qualitativ hochwertige und patientengerechte Versorgung durch entsprechend qualifizierte Pflegefachpersonen sichergestellt ist. Ausdrück-lich zugestimmt wird der vorgesehenen Regelung, dass Pflegefachpersonen erst nach ärztlicher Diagnose und Indikationsstellung heilkundliche Leistungen eigenverantwortlich erbringen können sollen. Auf dieser Grundlage können berufsrechtlich weisungsfreie Entscheidungen über Art, Dauer und Häufigkeit der Behandlung getroffen werden. \r\n\r\nDer Referentenentwurf setzt sich mit der Frage der Beschäftigungsform der Pflegefachpersonen nicht auseinander. Im Fokus steht allein die Frage, ob die Pflegefachperson die fachliche Ver-antwortung eigenständig übernimmt. Diese erweiterten Kompetenzen können nach Verständ-nis des PKV-Verbandes nur in nichtselbständiger Beschäftigung in der Arztpraxis (ähnlich an-gestellten Ärzten) ausgeübt werden. Der Begriff „eigenverantwortlich“ ist in diesem Zusam-menhang somit berufsrechtlich zu verstehen – als fachliche Unabhängigkeit in der Durchfüh-rung der Leistung, nicht als wirtschaftliche Selbstständigkeit. Die Kompetenz von Pflegefach-personen in der Versorgung wird durch diese Regelung folglich ausschließlich berufsrechtlich erweitert; ihnen werden eigenständige Handlungsspielräume innerhalb des (vertrags-)ärztlichen Leistungsspektrums eingeräumt.\r\n\r\nFraglich erscheint jedoch, wie die Leistungen der Pflegefachpersonen in der PKV vergütet wer-den können. Deren Leistungen können dem Arzt gebührenrechtlich nur zugerechnet werden, wenn dies unter ärztlicher Aufsicht und nach fachlicher Weisung geschieht (§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Im Referentenentwurf wird die Eigenständigkeit dahingehend umschrieben, dass es sich bei den Tätigkeiten der Pflegefachperson „nicht mehr um eine (erweiterte) Delegation von Leis-tungen [handelt]“ (vgl. Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Pflegekompetenz v. 23.06.2025, S. 150). Folglich könnten der Abrechnung heilkundlicher Leistungen der Pflege-fachkraft durch die Arztpraxis oder das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) bei strenger Auslegung die Bestimmungen der GOÄ entgegenstehen. \r\n\r\nVorschlag\r\nSofern eine Abrechnung heilkundlicher Leistungen durch den Gesetzgeber beabsichtigt sein sollte, ist eine Anpassung der GOÄ erforderlich, damit das Ziel, bestimmte Leistungen durch entsprechend qualifizierte Pflegefachpersonen ausdrücklich zuzulassen und diese den Ärzten zuzurechnen, verwirklicht werden kann. Wichtig ist, dass die jeweiligen Leistungen sowohl in der bestehenden als auch in der künftigen GOÄ in der Rechnung kenntlich gemacht werden, um Transparenz für die Abrechnung zu schaffen.\r\n\r\nDie durch Pflegefachpersonen erbrachten Leistungen sollten zur Abgrenzung gegenüber origi-när ärztlichen Leistungen nur zu einem niedrigeren Gebührensatz berechnungsfähig sein. Da-für wird der Einfachsatz der GOÄ (1,0-fachen Gebührensatz) vorgeschlagen. \r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 4 (§ 33 Abs. 5a - Hilfsmittel)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDiese Vorschrift ermöglicht es Pflegefachpersonen, eine Folgeversorgung mit bestimmten Hilfsmitteln auch dann zu verordnen, wenn keine ärztliche Folgeverordnung vorliegt – voraus-gesetzt, es existiert eine ärztliche Erstverordnung.\r\n\r\nBewertung \r\nDie Regelung ist inhaltlich folgerichtig. Für die PKV ist die Umsetzung jedoch mit Herausforde-rungen verbunden. § 4 Abs. 3 der Musterbedingungen für Krankheitskosten- und Krankenhaus-tagegeldversicherung (MB/KK) sieht vor, dass Heil- und Hilfsmittel nur von den in Abs. 2 ge-nannten Behandelnden verordnet werden dürfen. Dabei handelt es sich um Ärzte, Zahnärzte sowie Heilpraktiker. Dementsprechend sind auch die Tarifbedingungen der PKV ausgestaltet. Eine Erstattung von Verordnungen durch Pflegefachpersonen wäre daher derzeit nicht möglich. Zur Umsetzung der Regelung müsste, wie bereits bei der Einführung Digitaler Gesundheitsan-wendungen (DiGA), eine Anpassung der Tarifbedingungen erfolgen.\r\n\r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 12 (§ 73d SGB V - Eigenverantwortliche Erbringung von Leistungen durch Pflegefachpersonen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung; eigenverantwortli-che Verordnung häuslicher Krankenpflege durch Pflegefachpersonen, Evaluation)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung sieht u. a. vor, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maß-geblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene und die Vereinigungen der Träger von Pfle-geheimen bis zum 31. Juli 2027 in einem Vertrag einen Katalog an Leistungen der ärztlichen Behandlung regeln, die Pflegefachpersonen nach § 15a Abs. 1 Nr. 1 SGB V eigenverantwortlich erbringen können. Sie sollen zudem Rahmenvorgaben zur interprofessionellen Zusammenar-beit zwischen Pflegefachpersonen und Ärzten bei der Erbringung der nach den Nrn. 1 und 2 vereinbarten Leistungen machen. Die in dem Vertrag zu regelnden Leistungen setzen eine ärzt-liche Diagnose und Indikationsstellung voraus.\r\n\r\nBewertung\r\nDieser Paragraf stellt – analog zu § 112a SGB V, der den Krankenhausbereich betrifft – eine Re-gelung dar, nach der bis zum 31. Juli 2028 eine Vereinbarung zwischen den genannten Trägern getroffen werden soll. Im Unterschied zu § 112a SGB V ist die PKV jedoch nicht in das Verfahren einbezogen. Um die Belange der privat Versicherten und Beihilfeberechtigten bei den Festle-gungen der auf Pflegefachpersonen zu übertragenden ärztlichen Leistungen berücksichtigen zu können, sind der PKV analog zu § 112a SGB V auch im Rahmen von § 73d SGB V entsprechenden Beteiligungsrechte am Verfahren einzuräumen.   \r\n\r\nZu Art. 2 Nr. 14 (112a SGB V - Eigenverantwortliche Erbringung von Leistungen durch Pflegefachpersonen im Rahmen der Krankenhausbehandlung)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Regelung sieht eine eigenverantwortliche Erbringung von Leistungen durch Pflegefachper-sonen im Rahmen der Krankenhausbehandlung vor. Hierzu vereinbaren die Vertragsparteien auf Bundesebene bis zum 31. Juli 2028 einen Katalog an Leistungen der ärztlichen Behandlung, die Pflegefachpersonen gem. § 15a SGB V-neu in zugelassenen Krankenhäusern eigenverant-wortlich erbringen können, sowie Rahmenvorgaben zur interprofessionellen Zusammenarbeit zwischen Pflegefachpersonen und Ärzten im Krankenhaus. \r\n\r\nBewertung \r\nEs sollte ausdrücklich klargestellt werden, dass die eigenverantwortliche Erbringung ärztlicher Behandlungen durch Pflegefachpersonen in zugelassenen Krankenhäusern nicht nur gegen-über gesetzlich Versicherten, sondern gegenüber allen Nutzern des Krankenhauses erfolgen kann.\r\n\r\nZudem sollte ein gesetzlicher Hinweis erfolgen, dass ärztliche Behandlungen durch Pflege-fachpersonen nicht als eigene Leistungen eines Wahlarztes, die mit einem Wahlarztentgelt zu-sätzlich zur Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistung abgerechnet werden, gelten kön-nen. Denn § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG begrenzt die Berechnung von Wahlleistungsentgelten auf die Leistungen von Ärzten bzw. im Bereich der Psychotherapie auf Psychotherapeuten, Psycho-logische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Demnach kön-nen Leistungen von Pflegefachpersonen nicht einer Wahlarztleistung zugeordnet werden.  \r\n\r\nVorschlag: \r\nIn § 112a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V werden hinter dem Wort „Krankenhäusern“ die Worte „für alle Benutzer“ eingefügt.\r\n\r\nIn § 112a Abs. 1 SGB V wird folgender Absatz 3 angefügt: \r\n\r\n„Leistungen nach Satz 1 Nr. 1 gelten nicht als eigene Leistungen des Wahlarztes.“\r\n\r\n\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-14"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014287","regulatoryProjectTitle":"Prävention zum Leitprinzip der Gesundheitspolitik machen ","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/bc/54/587344/Stellungnahme-Gutachten-SG2507180017.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Für eine wirksame \r\nPräventionsstrategie \r\nbleibt nicht mehr viel Zeit\r\nEmpfehlungen zur gesundheitspolitischen Priorisierung \r\nfür die 21. Legislaturperiode\r\nHandlungsdruck: Die demografische Wende 2025-2035\r\nIn dieser Legislaturperiode wird die demografische Entwicklung die Beitragssätze zur \r\nSozialversicherung spürbar unter zusätzlichen Druck setzen: denn zwischen 2025 und 2035 \r\nerreicht die „Babyboomer-Generation“ das Rentenalter. In den vergangenen 20 Jahren konnten \r\ndie Pflege- und Gesundheitsausgaben unserer alternden Gesellschaft noch ausgeglichen \r\nwerden, weil die starken Geburtsjahrgänge auf dem Höhepunkt ihrer beruflichen Entwicklung \r\nangekommen waren – und überproportionale einkommensabhängige Beiträge zur GKV und \r\nSPV gezahlt haben. Mit dem Übergang dieser Generation ins Rentenalter wird sich die Schere \r\nzwischen Ausgaben und Einnahmen in beiden Dimensionen vergrößern. Zugleich wird der \r\nmedizinische und pflegerische Behandlungsbedarf zunehmen - bei gleichzeitig knapper \r\nwerdenden personellen Ressourcen für die Versorgung selbst. Angesichts von Beitragssätzen \r\nauf Rekordhöhe und struktureller Haushaltskrise sind die Optionen auf der Einnahmeseite \r\nausgereizt. \r\nÜberfällig: eine Präventionsstrategie, die den Namen verdient\r\nAngesichts dieser strukturellen Herausforderungen muss die immer wieder beschworene, \r\naber faktisch vernachlässigte Stellschraube der Gesundheitsförderung und Prävention endlich \r\nzum Leitbild der Gesundheits- und Pflegepolitik werden: als zentraler Hebel zur Entlastung \r\ndes Versorgungssystems. Deutschland braucht einen präventionspolitischen Aufbruch, um \r\nden demografisch bedingten Anstieg zumindest zu bremsen und damit auch einen Beitrag zur \r\nFinanzierbarkeit des Versorgungssystems zu leisten. Denn derzeit drohen wir den Wettlauf \r\nmit der Zeit in einer alternden Gesellschaft zu verlieren: nicht nur die Zahl der Pflegefälle \r\nnimmt dynamisch zu, auch die Pflegezeiten bei den Hochbetagten verlängern sich. Zugleich \r\nPOSITIONSPAPIER\r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 2\r\nbeobachten wir bereits in den mittleren Lebensjahren einen Anstieg der lebensstilbedingten \r\nchronischen Krankheiten. Und schon bei Kindern und Jugendlichen sind Bewegungsarmut, \r\nÜbergewicht und Suchtgefährdung als Risikofaktoren für spätere Erkrankungen im interna\u0002tionalen Vergleich überproportional zu verzeichnen. Von jung bis alt gründen die Ursachen \r\nvon Krankheit häufig in gesundheitsschädlichen Lebensstilen. Bei ungünstigem Gesundheits\u0002verhalten kann auch ein sehr teures und leistungsstarkes Gesundheitssystem, wie wir es in \r\nDeutschland haben, nur bedingt etwas am Gesundheitszustand und an der Lebenserwartung \r\nverbessern. \r\nAuch wenn der Begriff vor zehn Jahren mit guten Absichten ins SGB V geschrieben wurde: eine \r\nflächendeckend wirksame „Präventionsstrategie“, die diesen Herausforderungen Rechnung \r\ntragen würde und die messbar positive Public-Health-Effekte aufweist, ist derzeit nicht \r\nerkennbar. Das vor 10 Jahren geschaffene Präventionsgesetz gehört daher dringend auf den \r\nPrüfstand. \r\nEmpfehlungen für einen Neustart \r\n1. Bilanzierung\r\nDie Bundesregierung sollte in der neuen Legislaturperiode in einem ersten Schritt die bishe\u0002rigen Erfahrungen mit dem Präventionsgesetz schonungslos und unter Einbeziehung aller \r\nBeteiligten bilanzieren. Dabei sollte sie sich von Fragen wie diesen leiten lassen: \r\n› Welche Instrumente und Institutionen haben sich bei Prävention und Gesundheitsförderung \r\nauf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene bewährt und eignen sich eventuell für einen \r\nflächendeckenden Ausbau? \r\n› Welche Strukturen sind hinderlich? Worauf lässt sich im Interesse einer Bündelung der \r\nknappen finanziellen und personellen Ressourcen verzichten? \r\n› Welcher Anpassungen der bestehenden Ansätze bedarf es, um zu effizienteren und skalier\u0002baren Lösungen zu kommen? \r\n› Welches sind die Ziele einer nationalen Präventionsstrategie und wie werden diese \r\ngemessen? \r\n2. Gesetzlichen Rahmen schaffen für Transparenz, Kooperation und Qualität\r\nDer Bundesgesetzgeber kann in der Prävention nicht „durchregieren“, aber er kann Rahmen\u0002bedingungen setzen, von denen die landes- und kommunalpolitischen Akteure profitieren. In \r\neinem ersten Schritt sollten daher die Bedingungen für eine Verbesserung der Kooperation \r\naller Präventionsakteure auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene geschaffen werden. \r\nDazu bedarf es vor allem der Transparenz über vorhandene qualitätsgesicherte Präventions\u0002angebote, insbesondere der Gesundheitsförderung in Lebenswelten. Das würde die derzeitige \r\nineffiziente und fragmentarische Parallelentwicklung von häufig nicht qualitätsgesicherten und \r\nnur kurzfristig finanzierten Programmen vermeiden. \r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 3\r\nEin Instrument für mehr Transparenz- und Qualitätssicherung könnte eine zentrale digitale \r\nInformations- und Interaktions-Infrastruktur auf Bundesebene sein, die zeitnah und \r\nsystematisch in der Praxis bewährte und evaluierte Programme anbietet, so dass diese von \r\nallen Präventionsverantwortlichen genutzt werden können – und zwar mit allen notwendigen \r\ndigitalen Beratungs- und Schulungsinstrumenten unter Einhaltung der Datenschutzkon\u0002formität und Barrierearmut. Soweit der Bund auf Bundesebene die Finanzierung von \r\nProgrammen normieren kann, muss er die Anerkennung der Mittelverwendung im Sinne des \r\nPräventionsgesetzes an Kriterien der Transparenz, Qualitätssicherung und Evaluation sowie \r\nder Kooperationsoffenheit, Skalierbarkeit und Verstetigung knüpfen. \r\n3. Eine ganzheitliche Präventionsstrategie verfolgen\r\nBei der Bilanzierung und der Konzeption erster Maßnahmen muss der Bund zugleich eine \r\nganzheitliche Präventionsstrategie verfolgen, die die verschiedenen auf allen Ebenen der \r\nGesellschaft vorhandenen Präventionsansätze funktional integriert: \r\n→ Health in All Policies: die Verantwortung aller Ressorts und aller Gebietskörperschaften \r\nfür gesunde Lebensbedingungen erfordert die Kooperation aller verantwortlichen Akteure in \r\nBund, Ländern, Kommunen, Sozialversicherung und Zivilgesellschaft. Für eine erfolgreiche \r\nZusammenarbeit sind fest verankerte, transparente und gut strukturierte Zuständigkeiten und \r\nProzesse zwischen den vielen Beteiligten erforderlich. Die neue Bundesregierung sollte mit \r\ngutem Beispiel vorangehen und für jedes Ressort prüfen, inwiefern es einen Beitrag für die \r\nÖffentliche Gesundheit leisten kann.\r\n→ Verhältnisprävention: es gilt, die strukturellen Voraussetzungen von Gesundheitschancen \r\nin den Lebenswelten bzw. sozial benachteiligten Regionen zu schaffen, um auch Menschen \r\nin prekären Lebenslagen zu einem eigenverantwortlichen und kompetenten Gesundheitsver\u0002halten zu befähigen.\r\n→ Verhaltensprävention: hier können die Kostenträger deutlich mehr bewirken, auch indem \r\nsie Versicherte belohnen, die bereit sind, mehr Verantwortung für ihre Gesundheit zu über\u0002nehmen. Allerdings müssen dafür die Kompetenzen der Krankenversicherung neu definiert \r\nwerden: für die PKV fehlt im Versicherungsvertragsgesetz bislang eine klare rechtliche Basis \r\nfür individuelle Primärprävention, obwohl die PKV seit Jahren erfolgreich im Bereich der \r\nTertiärprävention zeigt, dass der individuelle Nutzen auch für das gesamte Versicherten\u0002kollektiv von Nutzen sein kann. Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krank\u0002heitsrisiken sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns \r\nsollten daher im Versicherungsvertragsgesetz (§ 192 VVG) ergänzt werden und sowohl für \r\nNeu- als auch Bestandsversicherte gelten. Gleichzeitig sollte die PKV die Befugnis erhalten, \r\nVersichertendaten auszuwerten, um zielgruppenadäquate bonifizierte Präventionsprogramme \r\nanbieten zu können.\r\n→ Förderung der Gesundheitskompetenz: Gesundheitskompetenz ist die Fähigkeit, gesund\u0002heitsrelevante Informationen zu suchen, zu finden, auf ihre Qualität hin zu beurteilen und für \r\ndie eigene Situation anwenden zu können. Sie ist damit ein Schlüssel für Gesundheit und eine \r\ngrundlegende Voraussetzung für einen gesunden Lebensstil und ein hohes Maß an Lebens\u0002qualität. Obwohl heute so viele Informationen wie nie verfügbar sind, weisen zwei Drittel der \r\nPositionspapier Prävention | Juli 2025 | Seite 4\r\nBevölkerung eine geringe Gesundheitskompetenz auf 1\r\n. Viele Menschen sind auch durch die \r\nVielfalt und Widersprüchlichkeit von verfügbaren Gesundheitsinformationen überfordert. \r\nDer Bund könnte einen Beitrag dafür leisten, dass bestehende evidenzbasierte und zugleich \r\nlaienverständliche Gesundheitsportale (wie Gesundheitsinformation oder Stiftung Gesund\u0002heitswissen) leichter auffindbar sind und die vorhandenen qualitätsgesicherten Informationen \r\nverknüpft werden. Das Nationale Gesundheitsportal könnte dazu als Lotsenportal mit Such\u0002maschine umgestaltet werden. Zudem sollte die im Jahr 2024 vereinbarte Roadmap der Allianz \r\nfür Gesundheitskompetenz konsequent als Basis genutzt werden, um die Gesundheitskompe\u0002tenz in den Organisationen und Lebenswelten auszubauen und die professionelle Gesundheits\u0002kompetenz aller im Gesundheitswesen Tätigen zu fördern. \r\n→ Pflegeprävention: Von der individuellen Verhaltensprävention bis zur strukturbildenden \r\nVerhältnisprävention wurden verschiedene Ansätze erprobt, um die Gesundheit von Pflege\u0002bedürftigen, pflegenden Angehörigen und professionellen Pflegekräften im Sinne gesund\u0002heitsförderlicher Lebenswelten zu stärken. Diese kommen bis heute in der Pflegepraxis kaum \r\nan. Edukative, präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen müssen niedrigschwellig \r\nund zielgruppenorientiert gestaltet werden. Bei der Umsetzung des seit 2017 geltenden \r\nPflegebedürftigkeitsbegriffs muss noch mehr als bisher auf Prävention gesetzt werden, um \r\ndie Selbstständigkeit und die Fähigkeiten pflegebedürftiger Menschen im praktischen Alltag \r\nzu fördern und ein Fortschreiten der Pflegbedürftigkeit zu verzögern. Die Angebote müssen \r\nattraktiver und bekannter werden, um das Bewusstsein und die Nachfrage bei den Zielgruppen \r\nzu wecken. Daher sollten die Themen in der Begutachtung, Beratung und Qualitätsprüfung \r\nsystematisch integriert werden. \r\n→ Prävention in der medizinischen Versorgung: Präventive Ansätze können sich nur dann \r\ndurchsetzen, wenn sie auch in der medizinischen Versorgung zum Tragen kommen. Diese ist \r\nindes primär kurativ und morbiditätsorientiert. Die Gelegenheit zu frühzeitigen und krank\u0002heitsvermeidenden Interventionen wird zu wenig genutzt. Daher sollte die Präventionskompe\u0002tenz von ärztlichem und pflegerischen Personal in der Versorgung ausgebaut werden. Vorteil: \r\nDiese Berufsgruppen haben seit jeher den Zugang zu Risikogruppen, die über kommunale und \r\nverhältnispräventive Ansätze bislang eher nicht erreicht werden. \r\nEine konsequente Präventionspolitik ist eine Investition in die Zukunft. Sie schafft nicht \r\nnur individuelle Lebensqualität, sondern trägt dazu bei, die finanziellen und personellen \r\nRessourcen im Gesundheitssystem zu schonen. Die aufgezeigten Elemente einer ganzheit\u0002lichen Präventionsstrategie sind bisher in Deutschland nur marginal oder gar nicht vorhanden. \r\nEin neues Präventionsgesetz muss hierauf eine Antwort geben und darf sich nicht in institu\u0002tionellen Fragen verlieren, wie das in der vergangenen Legislaturperiode mit der Gründung des \r\nBIÖG der Fall war, oder auf Früherkennung und Medikamentierung reduzieren. Organisato\u0002risch kann das Bundesministerium für Gesundheit dazu seine Präventionskompetenzen, die in \r\nunterschiedlichen Abteilungen abgebildet sind, zukünftig besser bündeln.\r\n1 vgl. HLS-GER 2: https://www.nap-gesundheitskompetenz.de/gesundheitskompetenz/forschungsergebnisse-f%C3%BCr-deutschland/"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-11"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014289","regulatoryProjectTitle":"Pflegeassistenzausbildung mit Steuermitteln finanzieren anstatt durch Beitragszahler der Sozialversicherung","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/94/1d/579490/Stellungnahme-Gutachten-SG2507070025.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"zum\r\nReferentenentwurf des Bundesministeriums für \r\nFamilie, Senioren, Frauen und Jugend\r\nund des Bundesministeriums für Gesundheit\r\nEntwurf eines Gesetzes über die Einführung \r\neiner bundeseinheitlichen\r\nPflegefachassistenzausbildung\r\n(Pflegefachassistenzeinführungsgesetz –\r\nPflFAssEinfG)\r\n■ Es ist ordnungspolitisch fragwürdig, wenn die Berufsausbildung der Pflegeberufe durch die \r\nBeitragszahler der Sozialversicherung finanziert werden soll.\r\n■ Der ordnungspolitisch falsche Ansatz wiegt umso schwerer, als damit trotz der bereits beste\u0002henden Finanzprobleme der Sozialen Pflegeversicherung ihr weitere Finanzierungslasten auf\u0002gebürdet werden. Eine Gegenfinanzierung erfolgt nicht, eine nachhaltige Finanzierungsstrate\u0002gie für die alternde Gesellschaft ist nicht vorhanden.\r\nVerband der \r\nPrivaten Krankenversicherung e.V.\r\nGustav-Heinemann-Ufer 74 c\r\n50968 Köln\r\nTelefon (0221) 99 87-0\r\nverband@pkv.de\r\nwww.pkv.de \r\nStellungnahme\r\nPKV-Stellungnahme vom 7. Juli 2025 Seite 2 von 4\r\nI. Allgemeine Anmerkung\r\nMit dem vorliegenden Gesetzentwurf wird versucht, das Wachstum der absehbaren Beschäfti\u0002gungslücke in der Pflege zu dämpfen. Er geht davon aus, dass die Sicherung einer Personalaus\u0002stattung künftig nicht mehr allein durch eine weitere Steigerung der Zahl vorhandener Pflege\u0002fachpersonen sichergestellt werden kann, sondern es vielmehr auch eines neuen Personalmi\u0002xes zwischen Personen mit einer Assistenzausbildung und Pflegefachpersonen bedarf. Hierfür \r\nsieht der Gesetzentwurf ein eigenständiges und einheitliches Berufsprofil für die Pflegefachas\u0002sistenz vor. Ziel ist es, durch klare Entwicklungspfade, eine angemessene Ausbildungsvergü\u0002tung und die Durchlässigkeit der Ausbildung mehr Interessentinnen und Interessenten für eine \r\nTätigkeit in der Pflege zu gewinnen. Gleichzeitig sollen Pflegefachkräfte entlastet werden.\r\nDie Private Krankenversicherung (PKV) befürwortet Maßnahmen, die zur Steigerung der At\u0002traktivität des Pflegeberufes und damit auch zur Verfügbarkeit einer ausreichenden Anzahl an \r\nPflegekräften beitragen. Differenzierte Karrierewege in der Pflege können einen Beitrag zur \r\nVersorgungsqualität leisten. Zudem bedarf es nicht für alle pflegerischen Bedarfe die gleichen \r\nBildungsabschlüsse und Kompetenzen der Pflegekräfte. Mit dem Einsatz von sinnvoll gemisch\u0002ten Teams mit unterschiedlichen Qualifikationen des Pflegepersonals wird ein Personaleinsatz \r\nnach Gießkannenprinzip vermieden und Ressourcen auf die wirklichen Bedarfe zugesteuert, \r\neiner Überlastung der Fachkräfte vorgebeugt, eine höhere Professionalität in der pflegerischen \r\nVersorgung erreicht und der Beruf letztlich attraktiver gemacht.\r\nDie Einführung einer bundeseinheitlichen Pflegefachassistenzausbildung ist sinnvoll. Um den \r\nAnforderungen einer qualitativ guten pflegerischen Versorgung gerecht zu werden, ist jedoch \r\nein adäquates Kompetenzniveau erforderlich. Insofern wird die Einführung einer Pflegefachas\u0002sistenzausbildung mit einer Ausbildungsdauer von achtzehn Monaten als notwendig erachtet. \r\nDadurch können die Ausbildungsinhalte in einer angemessenen Zeit vermittelt und erlernt und \r\ndie erforderlichen Kompetenzen erworben werden. Sinnvoll sind auch die Regelungen zur An\u0002schlussfähigkeit an die Ausbildungen nach dem Pflegeberufegesetz. Die Pflegefachassistenz\u0002ausbildung stellt insoweit einen weiteren Beitrag zur Steigerung der Attraktivität des Berufsfel\u0002des Pflege dar. \r\nOrdnungspolitisch fragwürdig ist es, wenn die Berufsausbildung der Pflegeberufe durch die \r\nBeitragszahler der Sozialversicherung finanziert werden soll. Der ordnungspolitisch falsche \r\nAnsatz wiegt umso schwerer, als damit trotz der bereits bestehenden Finanzprobleme der Sozi\u0002alen Pflegeversicherung ihr weitere Finanzierungslasten aufgebürdet werden. Eine Gegenfi\u0002nanzierung erfolgt nicht, eine nachhaltige Finanzierungsstrategie für die alternde Gesellschaft \r\nist nicht vorhanden.\r\nPKV-Stellungnahme vom 7. Juli 2025 Seite 3 von 4\r\nII. Zu ausgewählten Regelungen des Gesetzentwurfs \r\nZu Art. 1, § 1 (Führen der Berufsbezeichnung) \r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDas Führen der Berufsbezeichnung „Pflegefachassistentin“, „Pflegefachassistent“ oder „Pflege\u0002fachassistenzperson“ bedarf der Erlaubnis.\r\nBewertung\r\nDie Einführung von drei Begrifflichkeiten für eine identische Berufsbezeichnung halten wir \r\nnicht für sinnvoll. Wir schlagen die durchgehende Verwendung der Berufsbezeichnung „Pfle\u0002gefachassistenzperson“ vor. \r\nGleiches gilt für die Bezeichnung in § 4 Abs. 4, § 5 Abs. 1, § 10 Abs. 1, § 24 Nr. 2, § 25 Abs. 1 Satz \r\n2 Nr. 2, § 29, § 31 Nr. 3, § 32 Abs. 1 Nr. 2 b), § 33 Abs. 1, § 34 Abs. 1, 2, 3 Nr. 2 und 5, § 36 Abs. 1, 2 \r\nund 3 Nr. 1, § 38 Abs. 1 Nr. 3, § 39 Abs. 1 Nr. 6, § 42 Abs. 1 PflFAssG.\r\nZu Art. 2, Nr. 4 b) \r\nVorgeschlagene Regelung\r\nIn § 1 der Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung soll nach Absatz 2 ein Absatz 2a \r\neingefügt werden, nach dem Pflegefachassistenzkräfte im Sinne der Verordnung Personen mit \r\neiner Erlaubnis nach § 1 des Pflegefachassistenzgesetzes oder § 50 des Pflegefachassistenzgeset\u0002zes sind.\r\nBewertung\r\nMit der Berufsbezeichnung „Pflegefachassistenzkräfte“ wird ein neuer Begriff eingeführt, der \r\njedoch im Widerspruch zu ansonsten vorgesehenen Berufsbezeichnungen steht. Auch hier \r\nsollte die Berufsbezeichnung „Pflegefachassistenzperson“ verwendet werden.\r\nGleiches gilt für Nr. 11 b), Nr. 12 a) und b) sowie Art. 8.\r\nZu Art. 1, § 24 (Finanzierung) und \r\nZu Art. 2 Nr. 9, Nr. 13 c) aa) bb) (§§ 9, 13 Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung) \r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nMit einer bundeinheitlichen, generalistisch ausgestalteten Pflegefachassistenzausbildung sol\u0002len auch eine einheitliche Finanzierung und einheitliche Finanzierungsgrundsätze eingeführt \r\nwerden. Dabei sollen die Kosten und Kostenanteile, die die bisherigen Kostenträger für die Aus\u0002bildungen nach dem Pflegeberufegesetz tragen, der gemeinsamen Finanzierung zugrunde ge\u0002legt werden. \r\nGemäß § 24 PflFAssG werden die Kosten der vorgesehenen generalistischen Pflegefachassis\u0002tenzausbildung durch den Ausgleichsfonds nach § 26 PflBG finanziert. Zu den Kosten der \r\nPKV-Stellungnahme vom 7. Juli 2025 Seite 4 von 4\r\nAusbildung gehören sowohl die Kosten der Ausbildungsvergütung als auch die Kosten der prak\u0002tischen sowie theoretischen Ausbildung an den Pflegeschulen und des praktischen Teils. \r\nDiese Kosten werden im Rahmen des in den §§ 28-36 PflBG vorgesehenen Umlageverfahrens in \r\nHöhe von 57,2380 Prozent des Gesamtfinanzierungsbedarfs den öffentlichen Krankenhäusern \r\nauferlegt. Die Krankenhäuser können ihre hierdurch entstandenen Mehrkosten gemäß § 28 \r\nAbs. 2 PflBG gegenüber den Kostenträgern durch einen zusätzlichen Ausbildungszuschlag refi\u0002nanzieren. Der Anteil, der hiervon von der privaten Krankenversicherung zu tragen ist, wird \r\nmit rund 11 Prozent (31,1 Mio. Euro je Ausbildungsjahr) beziffert.\r\nAufgrund des Verweises auf § 26 sowie §§ 28 bis 36 PflBG hat die private Pflegepflichtversiche\u0002rung 10 Prozent der Kosten der Direktzahlung der sozialen Pflegeversicherung in Höhe von 3,6 \r\nProzent des gesamten Finanzierungsbedarfs an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversi\u0002cherung zu erstatten. Die daraus der privaten Pflegepflichtversicherung entstehenden Mehr\u0002kosten werden mit 1,8 Mio. Euro pro Ausbildungsjahr angegeben. Außerdem kommen Kosten \r\nin Höhe von 0,5 Mio. Euro hinzu, die aus der Begrenzung der Eigenanteile der vollstationären \r\nPflege resultieren. \r\nBewertung\r\nDie vorgesehene Regelung führt zu einem weiteren Anstieg der ohnehin schon stark zuneh\u0002menden Leistungsausgaben im stationären Bereich (Krankenhauskosten 2023: + 13,5 Prozent).\r\nWeiterhin käme es zu einem Anstieg der Kosten für die Pflegeversicherung einerseits durch die \r\nzusätzliche Finanzierung der Pflegefachassistenzausbildung und andererseits durch die damit \r\neinhergehenden Erhöhungen der Leistungsausgaben. Dies kann angesichts der angespannten \r\nfinanziellen Situation der Pflegeversicherung nicht unterstützt werden. \r\nDie Finanzierung der hochschulischen wie auch beruflichen Pflegeausbildung muss aufgrund \r\nder gesamtgesellschaftlichen Bedeutung für die pflegerische Versorgung über Steuermittel er\u0002folgen. Eine weitere Übertragung eines Teils der Finanzierung auf die Beitragszahler der Kran\u0002ken- und Pflegeversicherung ist, wie bereits bei den Ausbildungen nach dem Pflegeberufege\u0002setz, nicht gerechtfertigt. Darüber hinaus ist es ordnungspolitisch fragwürdig, wenn die Berufs\u0002ausbildung durch die Beitragszahler der Sozialversicherung finanziert werden soll.\r\nDie vorgeschlagene Regelung des § 24 PflFAssG und die entsprechenden Folgeänderungen in \r\nden §§ 9, 13 Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung sind deshalb entsprechend zu \r\nändern.\r\nSollte es dennoch bei der Regelung bleiben, ist hinsichtlich des geplanten Finanzierungsanteils \r\nder privaten Pflegepflichtversicherung analog bestehender Finanzierungsverpflichtungen (z. B. \r\n§ 8 Abs. 9 SGB XI) eine Beteiligung in Höhe von 7 Prozent – entsprechend des Anteils der privat\u0002versicherten Pflegebedürftigen – vorzusehen.\r\n "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-07"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014289","regulatoryProjectTitle":"Pflegeassistenzausbildung mit Steuermitteln finanzieren anstatt durch Beitragszahler der Sozialversicherung","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/02/a5/587346/Stellungnahme-Gutachten-SG2507180008.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme\r\nzum\r\nReferentenentwurf des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend\r\nund des Bundesministeriums für Gesundheit\r\nEntwurf eines Gesetzes über die Einführung \r\neiner bundeseinheitlichen\r\nPflegefachassistenzausbildung\r\n(Pflegefachassistenzeinführungsgesetz – \r\nPflFAssEinfG)\r\n\r\n\r\n■ Es ist ordnungspolitisch fragwürdig, wenn die Berufsausbildung der Pflegeberufe durch die Beitragszahler der Sozialversicherung finanziert werden soll.\r\n■ Der ordnungspolitisch falsche Ansatz wiegt umso schwerer, als damit trotz der bereits bestehenden Finanzprobleme der Sozialen Pflegeversicherung ihr weitere Finanzierungslasten aufgebürdet werden. Eine Gegenfinanzierung erfolgt nicht, eine nachhaltige Finanzierungsstrategie für die alternde Gesellschaft ist nicht vorhanden.\r\n \r\nI.\tAllgemeine Anmerkung\r\nMit dem vorliegenden Gesetzentwurf wird versucht, das Wachstum der absehbaren Beschäftigungslücke in der Pflege zu dämpfen. Er geht davon aus, dass die Sicherung einer Personalausstattung künftig nicht mehr allein durch eine weitere Steigerung der Zahl vorhandener Pflegefachpersonen sichergestellt werden kann, sondern es vielmehr auch eines neuen Personalmixes zwischen Personen mit einer Assistenzausbildung und Pflegefachpersonen bedarf. Hierfür sieht der Gesetzentwurf ein eigenständiges und einheitliches Berufsprofil für die Pflegefachassistenz vor. Ziel ist es, durch klare Entwicklungspfade, eine angemessene Ausbildungsvergütung und die Durchlässigkeit der Ausbildung mehr Interessentinnen und Interessenten für eine Tätigkeit in der Pflege zu gewinnen. Gleichzeitig sollen Pflegefachkräfte entlastet werden.\r\n\r\nDie Private Krankenversicherung (PKV) befürwortet Maßnahmen, die zur Steigerung der Attraktivität des Pflegeberufes und damit auch zur Verfügbarkeit einer ausreichenden Anzahl an Pflegekräften beitragen. Differenzierte Karrierewege in der Pflege können einen Beitrag zur Versorgungsqualität leisten. Zudem bedarf es nicht für alle pflegerischen Bedarfe die gleichen Bildungsabschlüsse und Kompetenzen der Pflegekräfte. Mit dem Einsatz von sinnvoll gemischten Teams mit unterschiedlichen Qualifikationen des Pflegepersonals wird ein Personaleinsatz nach Gießkannenprinzip vermieden und Ressourcen auf die wirklichen Bedarfe zugesteuert, einer Überlastung der Fachkräfte vorgebeugt, eine höhere Professionalität in der pflegerischen Versorgung erreicht und der Beruf letztlich attraktiver gemacht.\r\n\r\nDie Einführung einer bundeseinheitlichen Pflegefachassistenzausbildung ist sinnvoll. Um den Anforderungen einer qualitativ guten pflegerischen Versorgung gerecht zu werden, ist jedoch ein adäquates Kompetenzniveau erforderlich. Insofern wird die Einführung einer Pflegefachassistenzausbildung mit einer Ausbildungsdauer von achtzehn Monaten als notwendig erachtet. Dadurch können die Ausbildungsinhalte in einer angemessenen Zeit vermittelt und erlernt und die erforderlichen Kompetenzen erworben werden. Sinnvoll sind auch die Regelungen zur Anschlussfähigkeit an die Ausbildungen nach dem Pflegeberufegesetz. Die Pflegefachassistenzausbildung stellt insoweit einen weiteren Beitrag zur Steigerung der Attraktivität des Berufsfeldes Pflege dar. \r\n\r\nOrdnungspolitisch fragwürdig ist es, wenn die Berufsausbildung der Pflegeberufe durch die Beitragszahler der Sozialversicherung finanziert werden soll. Der ordnungspolitisch falsche Ansatz wiegt umso schwerer, als damit trotz der bereits bestehenden Finanzprobleme der Sozialen Pflegeversicherung ihr weitere Finanzierungslasten aufgebürdet werden. Eine Gegenfinanzierung erfolgt nicht, eine nachhaltige Finanzierungsstrategie für die alternde Gesellschaft ist nicht vorhanden.\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n \r\nII.\tZu ausgewählten Regelungen des Gesetzentwurfs \r\nZu Art. 1, § 1 (Führen der Berufsbezeichnung)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDas Führen der Berufsbezeichnung „Pflegefachassistentin“, „Pflegefachassistent“ oder „Pflegefachassistenzperson“ bedarf der Erlaubnis.\r\n\r\nBewertung\r\nDie Einführung von drei Begrifflichkeiten für eine identische Berufsbezeichnung halten wir nicht für sinnvoll. Wir schlagen die durchgehende Verwendung der Berufsbezeichnung „Pflegefachassistenzperson“ vor. \r\n\r\nGleiches gilt für die Bezeichnung in § 4 Abs. 4, § 5 Abs. 1, § 10 Abs. 1, § 24 Nr. 2, § 25 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2, § 29, § 31 Nr. 3, § 32 Abs. 1 Nr. 2 b), § 33 Abs. 1, § 34 Abs. 1, 2, 3 Nr. 2 und 5, § 36 Abs. 1, 2 und 3 Nr. 1, § 38 Abs. 1 Nr. 3, § 39 Abs. 1 Nr. 6, § 42 Abs. 1 PflFAssG.\r\n\r\nZu Art. 2, Nr. 4 b)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nIn § 1 der Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung soll nach Absatz 2 ein Absatz 2a eingefügt werden, nach dem Pflegefachassistenzkräfte im Sinne der Verordnung Personen mit einer Erlaubnis nach § 1 des Pflegefachassistenzgesetzes oder § 50 des Pflegefachassistenzgesetzes sind.\r\n\r\nBewertung\r\nMit der Berufsbezeichnung „Pflegefachassistenzkräfte“ wird ein neuer Begriff eingeführt, der jedoch im Widerspruch zu ansonsten vorgesehenen Berufsbezeichnungen steht. Auch hier sollte die Berufsbezeichnung „Pflegefachassistenzperson“ verwendet werden.\r\n\r\nGleiches gilt für Nr. 11 b), Nr. 12 a) und b) sowie Art. 8.\r\n\r\nZu Art. 1, § 24 (Finanzierung) und \r\nZu Art. 2 Nr. 9, Nr. 13 c) aa) bb) (§§ 9, 13 Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nMit einer bundeinheitlichen, generalistisch ausgestalteten Pflegefachassistenzausbildung sollen auch eine einheitliche Finanzierung und einheitliche Finanzierungsgrundsätze eingeführt werden. Dabei sollen die Kosten und Kostenanteile, die die bisherigen Kostenträger für die Ausbildungen nach dem Pflegeberufegesetz tragen, der gemeinsamen Finanzierung zugrunde gelegt werden. \r\n\r\nGemäß § 24 PflFAssG werden die Kosten der vorgesehenen generalistischen Pflegefachassistenzausbildung durch den Ausgleichsfonds nach § 26 PflBG finanziert. Zu den Kosten der Ausbildung gehören sowohl die Kosten der Ausbildungsvergütung als auch die Kosten der praktischen sowie theoretischen Ausbildung an den Pflegeschulen und des praktischen Teils. \r\n\r\nDiese Kosten werden im Rahmen des in den §§ 28-36 PflBG vorgesehenen Umlageverfahrens in Höhe von 57,2380 Prozent des Gesamtfinanzierungsbedarfs den öffentlichen Krankenhäusern auferlegt. Die Krankenhäuser können ihre hierdurch entstandenen Mehrkosten gemäß § 28 Abs. 2 PflBG gegenüber den Kostenträgern durch einen zusätzlichen Ausbildungszuschlag refinanzieren. Der Anteil, der hiervon von der privaten Krankenversicherung zu tragen ist, wird mit rund 11 Prozent (31,1 Mio. Euro je Ausbildungsjahr) beziffert.\r\n\r\nAufgrund des Verweises auf § 26 sowie §§ 28 bis 36 PflBG hat die private Pflegepflichtversicherung 10 Prozent der Kosten der Direktzahlung der sozialen Pflegeversicherung in Höhe von 3,6 Prozent des gesamten Finanzierungsbedarfs an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu erstatten. Die daraus der privaten Pflegepflichtversicherung entstehenden Mehrkosten werden mit 1,8 Mio. Euro pro Ausbildungsjahr angegeben. Außerdem kommen Kosten in Höhe von 0,5 Mio. Euro hinzu, die aus der Begrenzung der Eigenanteile der vollstationären Pflege resultieren.  \r\n\r\nBewertung\r\nDie vorgesehene Regelung führt zu einem weiteren Anstieg der ohnehin schon stark zunehmenden Leistungsausgaben im stationären Bereich (Krankenhauskosten 2023: + 13,5 Prozent).\r\n\r\nWeiterhin käme es zu einem Anstieg der Kosten für die Pflegeversicherung einerseits durch die zusätzliche Finanzierung der Pflegefachassistenzausbildung und andererseits durch die damit einhergehenden Erhöhungen der Leistungsausgaben. Dies kann angesichts der angespannten finanziellen Situation der Pflegeversicherung nicht unterstützt werden. \r\n\r\nDie Finanzierung der hochschulischen wie auch beruflichen Pflegeausbildung muss aufgrund der gesamtgesellschaftlichen Bedeutung für die pflegerische Versorgung über Steuermittel erfolgen. Eine weitere Übertragung eines Teils der Finanzierung auf die Beitragszahler der Kranken- und Pflegeversicherung ist, wie bereits bei den Ausbildungen nach dem Pflegeberufegesetz, nicht gerechtfertigt. Darüber hinaus ist es ordnungspolitisch fragwürdig, wenn die Berufsausbildung durch die Beitragszahler der Sozialversicherung finanziert werden soll.\r\n\r\nDie vorgeschlagene Regelung des § 24 PflFAssG und die entsprechenden Folgeänderungen in den §§ 9, 13 Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung sind deshalb entsprechend zu ändern. \r\n\r\nSollte es dennoch bei der Regelung bleiben, ist hinsichtlich des geplanten Finanzierungsanteils der privaten Pflegepflichtversicherung analog bestehender Finanzierungsverpflichtungen (z. B. § 8 Abs. 9 SGB XI) eine Beteiligung in Höhe von 7 Prozent – entsprechend des Anteils der privatversicherten Pflegebedürftigen – vorzusehen.\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-07"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0014290","regulatoryProjectTitle":"Mutterschutz bei Fehlgeburten","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/4a/7d/396285/Stellungnahme-Gutachten-SG2501140004.pdf","pdfPageCount":7,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":" \r\nI. ALLGEMEINE ANMERKUNGEN\r\nDie vorliegenden Gesetzentwürfe von CDU/CSU (Drs. 20/14231) sowie SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN (Drs. 20/14241) greifen ein wichtiges Thema auf und zielen auf die Beseiti-gung bestehender Schutzlücken für Frauen nach einer Fehlgeburt ab. Dabei sollen die Ge-setzesvorschläge dem Umstand Rechnung tragen, dass Frauen nach einer Fehlgeburt einer besonderen Belastungssituation ausgesetzt sind und ihnen insoweit ausreichend Zeit zur körperlichen und psychischen Genesung eingeräumt werden soll. Gleichzeitig soll dem in der Praxis verschiedentlich zu beobachtenden Phänomen begegnet werden, dass sich be-troffene Frauen (notgedrungen) „in die Krankschreibung flüchten“ (müssen).\r\nDie PKV unterstützt dieses Anliegen. Auch für privatversicherte Versicherungsnehmerin-nen bestehen die gleichen Herausforderungen und Belastungen im Zusammenhang mit ei-ner Fehlgeburt – sie bedürfen des gleichen Schutzes wie alle anderen Frauen auch. \r\nBeide Gesetzesvorschläge berücksichtigen dies für abhängig beschäftigte Arbeitnehmerin-nen, indem sie unabhängig vom Versicherungsstatus die Schutzfristen und -rechte nach dem Mutterschutzgesetz auf Fehlgeburten ausweiten. Allerdings würden selbstständig täti-ge privatversicherte Frauen hiervon nicht profitieren, da die bisherigen Krankentagegeld-versicherungen i. S. d. § 192 Abs. 5 VVG Fehlgeburten nicht abdecken und entsprechend Verdienstausfälle aufgrund einer Fehlgeburt nicht kompensiert werden. Es erscheint daher grundsätzlich wünschenswert und notwendig auch für diese Betroffenengruppe tragfähige Lösungsoptionen zu schaffen.\r\nLetzteres greift der Vorschlag von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN auf, indem die Leis-tungspflicht der privaten Krankentagegeldversicherung ab dem 1. Juni 2025 verbindlich auf Fehlgeburten ausgeweitet werden soll. Der Vorschlag von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜ-NEN ist jedoch in der vorliegenden Form praktisch nicht umsetzbar und daher abzulehnen:\r\n1.\tKeine hinreichende Datengrundlage\r\nDie vorgesehene Änderung des § 192 Abs. 5 VVG würde zu einer Ausweitung der Leis-tungspflichten der Krankentagegeldversicherungen führen. Diese müssten unter Berück-sichtigung des jeweils vereinbarten Tarifs zusätzlich Verdienstausfälle bei Fehlgeburten ab der 15. Schwangerschaftswoche übernehmen. \r\n\r\nBislang gibt es jedoch keine hinreichende Datengrundlage, um entsprechende Produkte aktuariell und dabei unter Wahrung der gesetzlichen Vorgaben sachgerecht versiche-rungsmathematisch zu kalkulieren (vgl. zur unklaren Datenlage zu Fehlgeburten in Deutschland auch den Bericht der Wissenschaftlichen Dienste des Bundestags v. 17.08.23). Die zur Verfügung stehenden Statistiken erfassen weder die Häufigkeit und Kosten von Fehlgeburten noch die Schwangerschaftswoche sowie die spezifischen Um-stände der Fehlgeburt. Es ist zudem anzunehmen, dass die Dunkelziffer bei früheren Fehlgeburten hoch ist. Eine gesetzeskonform nach den Regelungen des Versicherungs-aufsichtsgesetzes i. V. m.  der Kalkulationsverordnung (KVAV) zu berechnende Versiche-rungsprämie setzt jedoch versicherungsmathematisch u. a. eine hinreichende Prognose der entstehenden Schadenseintrittswahrscheinlichkeit und -höhe voraus. Aufgrund nicht belastbarer Schadensprognosen wären entsprechend auskömmliche Sicherheitszuschlä-ge vorzusehen, damit die Leistungsfähigkeit der Versicherer jederzeit gesetzeskonform sichergestellt ist, welche die Höhe der Prämie und damit die Attraktivität des Produktes nachhaltig belasten. \r\n\r\n2.\tMarktreife Umsetzung bereits ab Juni 2025 für Versicherer nicht darstellbar \r\nEine marktreife Umsetzung bereits ab dem 1. Juni 2025 unter Berücksichtigung aller pro-zessualen, operativen und vertrieblichen Vorbereitungsmaßnahmen bei den Versiche-rern ist faktisch nicht darstellbar. Die Umsetzungsfrist für die Entwicklung und Kalkula-tion neuer Tarife müsste entsprechend deutlich verlängert werden, um eine geordnete Umsetzung einschließlich hinreichender Berücksichtigung der Belange der Versiche-rungsnehmer inkl. Treuhänderbefassung gewährleisten zu können.\r\n\r\n3.\tStichtagsregelung erzeugt Prämienverwerfungen durch zwei Tarifgenerationen \r\nDurch die vorgesehene Stichtagsregelung, ab der neu abgeschlossene Krankentagegeld-versicherungen auch Zeiten im Zusammenhang mit Fehlgeburten zu beinhalten haben (vgl. Vorschlag von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, Drs. 20/14241, dort Art. 6), wür-den zwei Tarifgenerationen entstehen, wobei allein neu abgeschlossene Krankentage-geldversicherungen eine Fehlgeburtenabsicherung beinhalten würden und die entspre-chenden Kosten nur von dieser Tarifgemeinschaft zu tragen wären. Diese neuen Tarife würden damit teuer und insgesamt unattraktiv, so dass schutzbedürftige Versicherungs-nehmerinnen u. U. von dem Abschluss einer solchen Versicherung absehen und das an-gestrebte Ziel in der Praxis letztlich konterkariert wird. Gleichzeitig könnten die unver-meidbaren Prämiensteigerungen aufgrund der Integration weiterer Risiken (Fehlgebur-tenverdienstausfall) in die Kalkulation schlechtestenfalls viele, insbesondere weniger einkommensstarke selbständige Versicherte finanziell überfordern und gänzlich vom Abschluss einer Krankentagegeldversicherung abhalten. Die intendierte Schutzwirkung des Gesetzes könnte damit durch sinkende Attraktivität und Erschwinglichkeit dieser Versicherungsprodukte unterlaufen werden. Daher wäre es, auch im Sinne des Solidari-tätsgedankens, sinnvoll, entsprechende Leistungserweiterungen in den Krankentage-geldversicherungen für alle Verträge, auch die Bestandsverträge, vorzusehen. Die in der Gesetzesbegründung erwähnten freiwilligen „Erweiterungen“ des Versicherungsschutzes auf der Grundlage vertraglicher (Einzel-)Vereinbarungen dürften erfahrungsgemäß in der Praxis keine Rolle spielen.\r\nVor dem beschriebenen Hintergrund, dass der Vorschlag von SPD und BÜNDNIS 90 / DIE GRÜNEN praktische Herausforderungen und Prozesse der Versicherer nicht ausreichend berücksichtigt, hätte es sinnvoll erscheinen können, die PKV-Branche im Laufe der aktuel-len Legislaturperiode rechtzeitig in die Überlegungen einzubinden und gemeinsam tragfä-hige, praxisgerechte Lösungen zu entwickeln. Hierfür steht die PKV-Branche jederzeit gerne bereit. In diesem Zusammenhang stellt sich darüber hinaus die Frage, weshalb in der noch laufenden Legislaturperiode keines der sonstigen dringenden PKV-Reformthemen im Sinne der Privatversicherten (bspw. notwendige Verfahrenserleichterungen bei der Vergabe von Krankenversichertennummern (KVNR) oder die Öffnung des Standardtarifs) von der Bun-desregierung angegangen wurde und nun ad hoc ein noch nicht abschließend durchdachtes singuläres Reformthema umgesetzt werden soll. \r\nEs wäre daher zielführend, sich der Thematik in Ruhe in der kommenden Legislaturperiode zu widmen und gemeinsam mit allen Beteiligten, einschließlich der PKV-Branche, ein trag-fähiges Konzept zu entwickeln. In jedem Fall sollte von der Stichtagsreglung für Änderun-gen der Krankentagegeldversicherungen abgesehen werden, wie es Art. 6 des Gesetzent-wurfs von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN bislang vorsieht.\r\nII. WEITERE ANMERKUNGEN ZU AUSGEWÄHLTEN REGELUNGEN \r\n1. Gesetzentwurf der CDU/CSU (Drs. 20/14231)\r\nZu Art. 1 Nr. 1 (§ 2 Abs. 6 MuSchG-E – Definition „Entbindung“)\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDas Tatbestandsmerkmal „Entbindung“ wird derart erweitert, dass Fehlgeburten ab der 13. Schwangerschaftswoche erfasst werden.\r\n\r\nBewertung\r\nDer vorliegende Entwurf zur Neudefinition des Begriffs „Entbindung“ im Mutterschutzge-setz (§ 2 Abs. 6 MuSchG-E) intendiert eine eigenständige Abgrenzung zur Personenstands-verordnung (§ 31 PStV). In der Begründung des Entwurfs (S. 11) wird auf den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschl. v. 21.08.24 – 1 BvR 2106/22) verwiesen. Dieses führt hingegen aus, dass die Zielsetzungen der Personenstandsverordnung und der mutter-schutzrechtlichen Regelungen unterschiedlich sind und daher gerade keine zwingend de-ckungsgleiche Auslegung hinsichtlich der Begriffsdefinition „Entbindung“ vorauszusetzen ist.\r\nZugleich hebt das Gericht hervor, dass medizinische Wertungen zu beachten sind, die vor-rangig im fachgerichtlichen Verfahren zu gewinnen sind (vgl. BVerfG, s.o.). Diese Ausfüh-rungen eröffnen den Raum für eine eigenständige Definition im Mutterschutzgesetz, formu-lieren jedoch keine zwingende Notwendigkeit. Es ist rechtlich daher nicht zwangsläufig, den Begriff „Entbindung“ unter Bezugnahme auf Kriterien der Personenstandsverordnung aus-zulegen.\r\nDie Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts verlangen keine pauschale Ausdehnung des Mutterschutzes, sondern legen Wert auf eine differenzierte Betrachtung, die medizini-sche, rechtliche und individuelle Aspekte berücksichtigt. Eine starre Neuregelung, die den Begriff „Entbindung“ bereits ab der 13. Woche pauschal ausweitet, könnte diesem Anspruch u. U. nicht gerecht werden.\r\nVor diesem Hintergrund könnte die geplante Neudefinition hinterfragt werden, um eine unscharfe Ausweitung des Begriffs „Entbindung“ zu vermieden. Auf der anderen Seite ist zuzugestehen, dass konkrete zeitliche Regelungen bzw. Fristen auch die notwendige Klar-heit bei der Gesetzesanwendung schaffen und insoweit einer praktisch handhabbaren Ab-wicklung durch die Arbeitgeber und Behörden bei der Gewährung von Ansprüchen dienen.\r\nZu Art. 1 Nr. 2 (§ 3 Abs. 5 MuSchG-E – Gestaffelte Schutzfristen)\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Schutzfristen werden gestaffelt:\r\n•\tZwei Wochen ab der 13. Schwangerschaftswoche,\r\n•\tSechs Wochen ab der 17. Schwangerschaftswoche,\r\n•\tAcht Wochen ab der 20. Schwangerschaftswoche.\r\nBewertung\r\nDer Entwurf sieht die Einführung gestaffelter Mutterschutzfristen ab der 13. Schwanger-schaftswoche vor. Dieser Zeitpunkt ist jedoch medizinisch nicht stets zweifelsfrei zu ermit-teln. Die geplante Regelung könnte insoweit Abgrenzungsprobleme schaffen bzw. verschär-fen und Rechtsunsicherheiten hervorrufen. \r\n\r\nDie Arbeitnehmerinnen müssten zudem Nachweise zu sehr persönlichen Lebensumständen offenbaren, damit der Mutterschutz greifen kann. Sind sie hierzu nicht bereit oder in der Lage, laufen ihre Schutzansprüche ins Leere.\r\n\r\n2. Gesetzentwurf von SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN (BT-Drs. 20/14241)\r\nZu Art. 1 Nr. 1 (§ 2 Abs. 6 MuSchG-E – Definition „Entbindung“)\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDas Tatbestandsmerkmal „Entbindung“ wird derart erweitert, dass Fehlgeburten ab der 15. Schwangerschaftswoche erfasst werden.\r\n\r\nBewertung\r\nAufgrund der zum Gesetzentwurf der CDU/CSU vergleichbaren Regelung, die in einziger Abweichung einen Beginn der Mutterschutzfrist erst ab der 15. Schwangerschaftswoche vorsieht, wird auf die vorherigen Ausführungen zum Gesetzentwurf der CDU/CSU zu Art. 1 Nr. 1 u. Nr. 2 dieser Stellungnahme verwiesen. \r\nZu Art. 1 Nr. 2 (§ 3 Abs. 5 MuSchG-E – Gestaffelte Schutzfristen)\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Schutzfristen werden ab der 15. Schwangerschaftswoche gestaffelt:\r\n•\tZwei Wochen ab der 15. Schwangerschaftswoche,\r\n•\tSechs Wochen ab der 17. Schwangerschaftswoche,\r\n•\tAcht Wochen ab der 20. Schwangerschaftswoche.\r\nBewertung\r\nAufgrund der zum Gesetzentwurf der CDU/CSU vergleichbaren Regelung, die in einziger Abweichung einen Beginn der Mutterschutzfrist ab der 15. Schwangerschaftswoche vor-sieht, wird auf die vorherigen Ausführungen zum Gesetzentwurf der CDU/CSU zu Art. 1 Nr. 2 dieser Stellungnahme verwiesen.\r\nZu Art. 3 (§ 192 Abs. 5 VVG-E – Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes) u. Art. 6 des Gesetzesentwurfs zur Änderung des Einführungsgesetzes zum Versicherungs-vertragsgesetz (EGVVG)\r\nVorgeschlagene Regelungen\r\nArt. 3 zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes sieht in § 192 Abs. 5 S. 2 VVG die Ersetzung der Wörter „Absatz 1 und 2“ durch die Wörter „Absatz 1, 2 und 5“ vor.\r\nDie Ergänzung um den durch Art. 1 Nr. 2 zur Änderung des MuSchG vorhergesehen § 3 Abs. 5 MuSchG-E erweitert die Leistungspflichten der Krankentagegeldversicherung um die Fälle der Fehlgeburt ab der 15. Schwangerschaftswoche. \r\nGemäß Art. 6 des Gesetzesentwurfs zur Änderung des Einführungsgesetzes zum Versiche-rungsvertragsgesetz (EGVVG) soll § 192 Abs. 5 S. 2 VVG-E nicht auf Personen angewandt werden, die bereits vor dem 1. Juni 2025 über eine Krankentagegeldversicherung verfügen. \r\nIn der Begründung des Gesetzesentwurfs (Drs. 20/14241, S. 15) wird darauf hingewiesen, dass bestehende Krankentagegeldversicherungen „individuell“ erweitert werden könnten. Der Wortlaut des vorgesehenen Art. 6 zur Anwendung ab dem 1. Juni 2025 lässt die Be-standskraft der bestehenden Verträge unberührt und begründet somit keine Verpflichtung für Versicherer, diese an die erweiterten Mutterschutzfristen anzupassen. Die in der Geset-zesbegründung erwähnten „Erweiterungen“ können folglich ausschließlich auf der Grund-lage freiwilliger vertraglicher Vereinbarungen zwischen Versicherer und Versicherten er-folgen.\r\nBewertung\r\nDie geplanten Änderungen im Bereich des § 192 Abs. 5 VVG führen zu einer Ausweitung der Leistungspflichten der PKV. Krankentagegeldversicherungen müssten unter Berücksichti-gung des jeweils vereinbarten, neu zu konzipierenden Tarifs Verdienstausfälle bei Fehlge-burten ab der 15. Schwangerschaftswoche beinhalten.\r\nZugleich fehlen belastbare Daten zur Häufigkeit und den Kosten von Fehlgeburten, was eine Kalkulation der neuen Risiken erschwert. Entsprechend werden hinreichende Sicherheiten in die Tarife einzukalkulieren sein, was zu einer signifikanten Verteuerung der Krankenta-gegeldtarife und damit zu der Frage führen wird, ob diese Produkte für die Betroffenen-gruppe attraktiv und finanzierbar sind. Besonders für selbständige Versicherte, die auf Krankentagegeldversicherungen angewiesen sind, drohen deutliche Prämiensteigerungen. Der gesetzgeberisch beabsichtigte Schutz durch die Leistungserweiterung nach § 192 Abs. 5 VVG könnte folglich gegenläufige Auswirkungen erzeugen. \r\nUnabhängig davon, dass die vorgesehenen Regelungen zu § 192 Abs. 5 VVG nicht überzeu-gen, ist auch der angesetzte Zeitpunkt des Inkrafttretens zum 1. Juni 2025 (Art. 6) nicht um-setzbar. Der vorgesehene Zeitrahmen lässt eine sachgerechte Kalkulation, administrative Vorbereitung und vertriebliche Umsetzung der neuen Tarife nicht zu und macht eine Um-setzung durch die Versicherer innerhalb dieser Frist unmöglich.\r\nDamit erweisen sich die Regelungen als nicht tragfähig.\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_COMMITTEES","de":"Gremien","en":"Committees"},{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2025-01-13"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0016038","regulatoryProjectTitle":"Generationengerechte und nachhaltige Finanzierung der GKV sicherstellen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/08/9e/510626/Stellungnahme-Gutachten-SG2504170004.pdf","pdfPageCount":26,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Steigende Sozialversiche\u0002rungsbeiträge belasten die \r\nWettbewerbsfähigkeit\r\nInvestitionen und Wirtschaftswachstum mobilisieren statt belasten\r\nMichael Hüther / Thomas Obst / Jochen Pimpertz\r\nKöln, 23.01.2025\r\nIW-Policy Paper 3/25\r\nAktuelle politische Debattenbeiträge\r\nHerausgeber\r\nInstitut der deutschen Wirtschaft Köln e. V.\r\nPostfach 10 19 42\r\n50459 Köln\r\nDas Institut der deutschen Wirtschaft (IW) ist \r\nein privates Wirtschaftsforschungsinstitut, \r\ndas sich für eine freiheitliche Wirtschafts\u0002und Gesellschaftsordnung einsetzt. Unsere \r\nAufgabe ist es, das Verständnis wirtschaftli\u0002cher und gesellschaftlicher Zusammenhänge \r\nzu verbessern.\r\nAutoren\r\nProf. Dr. Michael Hüther\r\nDirektor und Mitglied des Präsidiums\r\nhuether@iwkoeln.de\r\n0221 – 4981-600\r\nDr. Thomas Obst\r\nSenior Economist für Auslandskonjunktur und \r\nmakroökonomische Modellierung\r\nobst@iwkoeln.de\r\n030 – 27877-135\r\nDr. Jochen Pimpertz\r\nLeiter des Themenclusters\r\nStaat, Steuern und Soziale Sicherung\r\npimpertz@iwkoeln.de\r\n0221 – 4981-760\r\nDas IW in den sozialen Medien\r\nx.com\r\n@iw_koeln\r\nLinkedIn\r\n@Institut der deutschen Wirtschaft\r\nInstagram\r\n@IW_Koeln\r\nAlle Studien finden Sie unter\r\nwww.iwkoeln.de\r\nIn dieser Publikation wird aus Gründen der \r\nbesseren Lesbarkeit regelmäßig das grammati\u0002kalische Geschlecht (Genus) verwendet. Damit \r\nsind hier ausdrücklich alle Geschlechteridenti\u0002täten gemeint.\r\nStand:\r\nJanuar 2025\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n2\r\nInhaltsverzeichnis\r\nZusammenfassung ................................................................................................................................. 4\r\n1 Deutschlands Wettbewerbsfähigkeit unter Druck ............................................................................ 5\r\n2 Demografie belastet Sozialversicherung und Arbeitsmarkt............................................................... 7\r\n3 Makroökonomische Perspektive steigender Sozialbeiträge .............................................................. 9\r\n3.1 Modellrahmen und Transmissionskanäle ....................................................................................... 9\r\n3.2 Annahmen zur Entwicklung der Sozialversicherungsbeiträge ........................................................ 9\r\n3.3 Simulation und Ergebnisse ............................................................................................................ 11\r\n4 Alternative Verteilung höherer Beitragslasten führt in die Irre ....................................................... 14\r\n4.1 Einordnung aktueller Reformvorschläge....................................................................................... 14\r\n4.2 Belastungswirkungen einer höheren Beitragsbemessungsgrenze in der GKV und SPV ............... 15\r\n5 Beschäftigungssichernde Investitionen erfordern stabile Beitragslasten ......................................... 19\r\n6 Abstract........................................................................................................................................ 21\r\nTabellenverzeichnis.............................................................................................................................. 22\r\nAbbildungsverzeichnis.......................................................................................................................... 22\r\nLiteraturverzeichnis ............................................................................................................................. 23\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n3\r\nJEL-Klassifikation\r\nH55 – Sozialversicherung und öffentliche Renten\r\nI13 – Krankenversicherung, öffentlich und privat\r\nO11 – Makroökonomische Analysen der wirtschaftlichen Entwicklung\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n4\r\nZusammenfassung\r\nMit dem Verlust an preislicher Wettbewerbsfähigkeit ist das Geschäftsmodell der deutschen Volkswirtschaft \r\nins Wanken geraten. In einer zunehmend de-globalisierten Ökonomie gelingt es der industriebasierten und \r\nexportorientierten Wirtschaft immer weniger, an dem Wachstum seiner Hauptzielländer teilzuhaben. Be\u0002denklich stimmt die anhaltende Investitionsschwäche, die eine Bewältigung der transformatorischen Heraus\u0002forderungen erschwert. Defizite in der öffentlichen Infrastruktur behindern eine erfolgreiche Transformation\r\nzusätzlich. Gleichzeitig wechseln ab jetzt die geburtenstarken Jahrgänge in den Ruhestand. Damit steigen die \r\nFinanzierungserfordernisse in der gesetzlichen Sozialversicherung stetig, während die zurückbleibende Lücke \r\nauf dem Arbeitsmarkt nicht mehr durch nachfolgende Kohorten geschlossen werden kann. Damit die Volks\u0002wirtschaft wieder zurück auf einen Wachstumspfad findet, braucht es einen Kurzwechsel hin zu einer ange\u0002botsorientierten Wirtschaftspolitik. Erfolge werden sich aber erst auf mittlere Sicht einstellen. Um Beschäf\u0002tigung zu sichern und tragfähige Beschäftigungsperspektiven zu eröffnen, sind kurzfristig steuerpolitische \r\nImpulse zur Wiederbelebung der privaten Investitionstätigkeit vonnöten. Doch latent steigende Sozialabga\u0002ben drohen sich zu einer Investitionshypothek auszuwachsen. Denn sie führen zu steigenden Arbeitskosten, \r\nohne leichtgängig mobilisierbare Produktivitätsreserven steigen damit die Lohnstückkosten. Es droht ein \r\ndauerhafter Verlust an preislicher Wettbewerbsfähigkeit, der das Bemühen um positive Investitionsstimuli \r\nkonterkariert.\r\nDie Beitragssatzerhöhungen zum Jahreswechsel 2024/2025 sind nicht etwa als temporäres Phänomen miss\u0002zuverstehen. Vielmehr markieren sie den Einstieg in einen anhaltenden Trend zu dauerhaft steigenden Bei\u0002tragsbelastungen. Das gilt es zu vermeiden, damit eine Wiederbelebung privater Investitionen gelingen und \r\nBeschäftigung hierzulande gesichert werden kann. Denn eine makroökonomische Simulation zeigt, dass bei \r\nungebremst steigenden Finanzierungserfordernissen in den sozialen Sicherungssystemen die Wirtschaftsleis\u0002tung über das kommende Jahrzehnt rund einen halben Prozent unter dem Niveau liegen wird, das ohne An\u0002stieg der Abgabenlast möglich wäre. Deutlich negative Auswirkungen zeigen sich unter anderem bei der pri\u0002vaten Investitionstätigkeit. Der Bremseffekt scheint bei der Beschäftigung vergleichsweise gering auszufallen, \r\njedoch ergeben sich deutliche Einbußen bei den verfügbaren Einkommen. Die jährlich steigenden Sozialver\u0002sicherungsbeiträge führen somit zu einer anhaltenden binnenwirtschaftlichen Nachfrageschwäche und zu\u0002sammen mit der bereits schwach laufenden deutschen Exporttätigkeit zu einer Unterauslastung der deut\u0002schen Volkswirtschaft.\r\nAngesichts dessen führen Vorschläge in die Irre, die Beitragssatzsumme über eine Verbreiterung der Bemes\u0002sungsgrundlage stabilisieren zu wollen – zum Beispiel durch eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze \r\nin der GKV und SPV. Denn selbst bei einem kurzfristig stabilen Beitragssatzerfordernis steigen damit die Bei\u0002tragsbelastungen für Arbeitgeber und Beschäftigte. Betroffen wären vor allem Standorte und Unternehmen, \r\nbei denen aufgrund eines hohen Anteils gut qualifizierter und überdurchschnittlich verdienender Arbeits\u0002kräfte Potenziale für eine erfolgreiche Transformation zu vermuten sind. Mittelfristig wäre dennoch wenig \r\ngewonnen, weil der Anpassungsdruck auf die Beitragssätze bei einem ungebremstem Ausgabenwachstum \r\nweiterhin bestehen bleibt. Stattdessen braucht es eine strikte Ausgabendisziplin in den umlagefinanzierten \r\nSicherungssystemen. Das Beitragssatzziel von insgesamt 40 Prozent gilt explizit unter der aktuell gültigen \r\nBeitragsbemessung. Um diese Marke einhalten zu können, sind Einschnitte in das Leistungsversprechen der \r\nSozialversicherungssysteme unvermeidbar. Für generöse Versprechen in der gesetzlichen Alterssicherung \r\noder Leistungsausweitungen in der medizinischen und pflegerischen Versorgung ist angesichts der drängen\u0002den Aufgaben kein Platz.\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n5\r\n1 Deutschlands Wettbewerbsfähigkeit unter Druck\r\nDas industriebasierte und exportorientierte Geschäftsmodell Deutschlands ist ins Wanken geraten. Bereits \r\nseit 2018 schrumpft die Industrieproduktion. Der Produktionsindex des Verarbeitenden Gewerbes hat nach \r\ndem Pandemieschock nicht mehr das vorherige Niveau erreicht und sinkt seit zwei Jahren deutlich, während \r\nsich die Wertschöpfung noch seitwärts entwickelt (Hüther, 2025, 5). Dieser Befund kann als eine Folge der \r\nzunehmenden De-Globalisierung interpretiert werden. Denn die geopolitischen Entwicklungen begrenzen \r\nzunehmend die Möglichkeiten der internationalen Arbeitsteilung und damit eine effiziente Organisation von \r\nLieferketten, Produktionsverflechtungen und Handelsbeziehungen. Zwar wäre es denkbar, dass sich hinter \r\ndiesem Befund auch eine Verschiebung der inländischen Wertschöpfung hin zu höherwertigen Produkten \r\nverbirgt. Zu bedenken ist aber, dass sich die Quoten der deutschen Exporte in die USA seit 2022 kaum verän\u0002dert haben und nach China und in die Euro-Zone sogar gesunken sind (Hüther, 2025, 7). Offenkundig gelingt \r\nes der deutschen Volkswirtschaft immer weniger, an der wirtschaftlichen Dynamik der bisherigen Hauptziel\u0002länder des deutschen Exports teilzuhaben. Stattdessen entwickeln sich ehemalige Absatzmärkte in Drittlän\u0002dern zu neuen Konkurrenten auf dem Weltmarkt.\r\nBei reduzierter Marktdynamik bereitet vor allem die schwache Entwicklung der Investitionen Sorgen: Wäh\u0002rend der Anteil der privaten Bruttoanlageinvestitionen am Bruttoinlandsprodukt (BIP) hierzulande und in der \r\nEuropäischen Union (EU) nach dem Abflauen der Pandemie (seit 2022) gesunken ist, verharrt die Quote in \r\nden USA annähernd konstant und liegt aktuell auf dem deutschen Niveau. In der Gruppe der OECD-Länder\r\nohne Deutschland ist der BIP-Anteil zuletzt ausgehend von einem höheren Niveau sogar noch leicht gestie\u0002gen. Die staatlichen Bruttoanlageinvestitionen verzeichnen hierzulande im vergangenen Jahr zwar wieder \r\neinen Anstieg. Mit einem BIP-Anteil von 3 Prozent liegen sie aber immer noch um mehr als einen halben \r\nProzentpunkt unter dem Niveau der USA, gegenüber der EU sowie der Gruppe der OECD-Staaten (jeweils \r\nohne Deutschland) ist der Abstand sogar noch größer (Hüther, 2025, 8). So schmerzhaft die Lücke bei den \r\nprivaten Investitionen ist, weil sie der Umsetzung von Innovationen in Produkten und Prozessen entgegen\u0002steht, so belastend wirkt sich die Lücke bei der Infrastruktur aus, die eine Voraussetzung für eine effiziente \r\nArbeitsteilung der Unternehmen darstellt. Diese unbefriedigende Entwicklung des öffentlichen und privaten \r\nKapitalstocks steht stellvertretend für den Verlust an Wettbewerbsfähigkeit, den zum Beispiel der IMD Com\u0002petitiveness Index (2024) attestiert: Deutschland ist binnen eines Jahrzehnts von Rang 6 bis auf den Rangplatz \r\n24 von 67 betrachteten Volkswirtschaften abgerutscht, vor allem aufgrund schlechter Werte bei der Effizienz \r\ndes Regierungshandelns, der unternehmerischen Effizienz sowie der Infrastruktur.\r\nÄhnlich wie zu Beginn der 2000er Jahre deuten die Befunde weniger auf ein konjunkturelles Phänomen hin \r\nals vielmehr auf eine tiefe Strukturkrise der deutschen Volkswirtschaft. Deshalb sind auch von einer leicht \r\nverbesserten Weltkonjunktur kaum Impulse zu erwarten, die hierzulande eine nachhaltige Wachstumsdyna\u0002mik entfachen könnten. Eine ähnliche Strukturkrise zeigte sich zuletzt zu Beginn der 2000er Jahre, die erst \r\ndurch einen wirtschaftspolitischen Kurswechsel und auch dann nur über einen längeren Zeitraum überwun\u0002den werden konnte (Hüther, 2025, 9). Wie damals ist eine angebotsorientierte Wirtschaftspolitik deshalb \r\nauch heute das Mittel der Wahl und dringend geboten. Dies gilt umso mehr, als die Rahmenbedingungen für \r\neinen erfolgreichen Kurswechsel herausfordernder sind als noch vor zwanzig Jahren:\r\n◼ Die Defizite der deutschen Infrastruktur treten immer deutlicher zutage. Die in den vergangenen zwei \r\nJahrzehnten unterlassenen Erhaltungs- und Erneuerungsinvestitionen zum Beispiel in die Verkehrsnetze \r\nhaben zu einer Infrastrukturlücke geführt, deren Schließen in den kommenden fünf bis zehn Jahren je \r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n6\r\nnach Studie zusätzliche Investitionen im Umfang von mehreren Hundert Milliarden Euro erfordert (eine \r\nÜbersicht verschiedener Berechnungen siehe Hüther, 2025, 10). Der dafür erforderliche Finanzierungs\u0002rahmen stößt aber bislang an die Grenzen der bundesdeutschen Schuldenbremse respektive haushalts\u0002politischer Prioritätensetzungen.\r\n◼ Daneben erfordert die Dekarbonisierung der deutschen Volkswirtschaft erhebliche Investitionen sowohl \r\nder öffentlichen Hand als auch der unternehmerischen Wirtschaft, um den Kapitalstock von einer bislang \r\nauf fossilen Energieträgern basierenden Produktion umzurüsten auf eine klimaneutrale Produktions\u0002weise. Das kostet Ressourcen und Zeit, während die Unternehmen angesichts einer künftig zunehmen\u0002den Verknappung der Emissionszertifikate mit steigenden Kosten für fossile Energieträger rechnen müs\u0002sen. Zusätzlich belasten infrastrukturelle Defizite und strategische Unsicherheiten die Erwartungsbildung \r\npotenzieller Investoren. Die Transformationspolitik hat bislang maßgeblich zu der Verunsicherung beige\u0002tragen. So lässt die Energiepolitik kaum einen nachvollziehbaren und verlässlichen Transformationspfad \r\nerkennen (Hüther, 2025, 14).\r\n◼ Diese Herausforderungen sind in einem geopolitischen Umfeld zu bewältigen, das zu steigenden Be\u0002triebskosten der unternehmerischen Wirtschaft führt (Hüther, 2025, 12). Denn etablierte Wertschöp\u0002fungsketten gilt es in einer zunehmend de-globalisierten Weltwirtschaft neu zu organisieren, ohne dass \r\ngleichermaßen effiziente Alternativen unmittelbar zur Verfügung stehen.\r\nVor dem Hintergrund dieser Befunde kann eine wirtschaftspolitische Antwort nur auf der Angebotsseite der \r\nVolkswirtschaft gegeben werden. Ziel muss es sein, trotz der transformatorischen Herausforderungen eine \r\nneue Wachstumsdynamik zu entfachen. Der Instrumentenkasten reicht von der Steuer- über die Infrastruk\u0002turpolitik, FuE-Förderung, Wettbewerbspolitik bis hin zur Deregulierung und Entbürokratisierung. Auch wenn \r\neine ausführliche Erörterung der notwendigen Politikfelder den hier gesteckten Rahmen sprengen würde, ist \r\ndie Notwendigkeit einer makroökonomischen Koordinierung angesichts der vielfältigen Handlungsfelder un\u0002mittelbar einleuchtend (Hüther, 2025, 20 f.).\r\nNeben einem nachhaltigen Umsteuern in der Wirtschaftspolitik steht kurzfristig die Schaffung neuer Investi\u0002tionsimpulse ganz oben auf der Agenda. Denn je länger Investitionen auf sich warten lassen, desto größer \r\nwird der Abstand zu den Volkswirtschaften in Europa, Asien oder Amerika, die schon heute eine höhere \r\nWachstumsdynamik aufweisen. Naheliegend ist deshalb, über steuerpolitische Impulse potenzielle Investo\u0002ren zu einem Engagement am Standort zu motivieren. Ob Sofortabschreibungen, steuerfreie Investitionsprä\u0002mien oder Superabschreibungen, jenseits der Unterschiede im Detail ruht die Hoffnung darauf, mit positiven \r\nInvestitionsimpulsen mittelbar Arbeitsplätze am Standort sichern und perspektivisch neue Beschäftigungs\u0002möglichkeiten aufbauen zu können. Gleichzeitig gilt es zu betonen, dass im internationalen Vergleich die Un\u0002ternehmensbesteuerung in Deutschland bereits überdurchschnittlich hoch ist. So zahlen Unternehmen hier\u0002zulande im Durchschnitt knapp 30 Prozent. Damit liegt der Wert aktuell rund 6,5 Prozentpunkte über dem \r\nDurchschnitt der anderen OECD-Länder und 9 Prozentpunkte höher als in der EU-27 (Hentze et al., 2024). In \r\nkeinem Nachbarland sind die Steuersätze so hoch wie in Deutschland.\r\nFreilich werden steuerpolitische Impulse allein nicht ausreichen, wenn diese nicht durch nachhaltig wirksame \r\nInstrumente zur Stärkung der Angebotsseite flankiert werden – dazu gehören auch Maßnahmen, die zur Sta\u0002bilisierung der Arbeitskosten beitragen, die im internationalen Wettbewerb von zentraler Bedeutung sind.\r\nEs mag wie eine Binsenweisheit klingen: Private Investoren kalkulieren mittel- bis längerfristig, wenn es um \r\ndie Amortisation der eingegangenen unternehmerischen Risiken geht. Deshalb können steuerpolitische Im\u0002pulse eine Investitionsentscheidung zugunsten des Standorts Deutschland begünstigen, sollte dieser \r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n7\r\nansonsten gleichwertige Rahmenbedingungen im internationalen Wettbewerb bieten. Solange dies aber \r\nnicht der Fall ist, zum Beispiel weil die Sozialabgaben stetig steigen, höhere Arbeitskosten drohen und damit \r\nauch höhere Lohnstückkosten, besteht die Gefahr, dass sinnvolle steuerpolitische Impulse kaum die erhoffte \r\nWirkung entfalten.\r\n2 Demografie belastet Sozialversicherung und Arbeitsmarkt\r\nMit der demografischen Transformation der deutschen Gesellschaft tritt eine Herausforderung hinzu, die \r\nsich unmittelbar auf die Entwicklung der Sozialabgaben und mittelbar auf die der Arbeitskosten am Standort \r\nauswirken wird. Aufgrund der Alterung der geburtenstarken Jahrgänge erreichen allein in der kommenden \r\nLegislaturperiode rund 5,2 Millionen Arbeitskräfte die gesetzliche Regelaltersgrenze (beziehungsweise schon \r\nab heute das frühestmögliche Renteneintrittsalter von 63 Jahren), während aufgrund der latent niedrigen \r\nGeburtenziffern lediglich 3,1 Millionen Menschen in das Erwerbsalter (ab 20 Jahren) nachrücken werden \r\n(Hammermann et al., 2024, 5). Diese Entwicklung wird sich danach weiter fortsetzen. Die Kommission Ver\u0002lässlicher Generationenvertrag rechnete im Jahr 2020 damit, dass bis zum Jahr 2040 die Rentnerzahl um rund \r\n4 Millionen auf dann gut 24 Millionen steigen wird, während die der Beitragszahler bei unveränderter Ar\u0002beitsmarktpartizipation um etwa 3 Millionen auf dann gut 32 Millionen zu sinken droht (Kommission Verläss\u0002licher Generationenvertrag, 2020, 55). Damit führt die demografische Entwicklung zu einer doppelten Her\u0002ausforderung:\r\n◼ Einerseits droht ein Schwund beim Arbeitskräftepotenzial und hier vor allem von hochqualifizierten und \r\nerfahrenen Fachkräften. Schon heute wachsen sich die Arbeitskräfteengpässe zu einer bedeutsamen \r\nRestriktion für die unternehmerische Wirtschaft aus. Dies wird sich mit der demografisch bedingten Be\u0002völkerungsalterung immer weiter verschärfen. Eine angebotsorientierte Wirtschaftspolitik steht deshalb \r\nvor der Aufgabe, über die Steuerung von Zuwanderung in den deutschen Arbeitsmarkt hinaus alles zu \r\nunternehmen, um das Arbeitsangebot zu stabilisieren oder auszuweiten – sei es über Maßnahmen, die \r\nzu einer höheren Wochenarbeitszeit führen, oder einem höheren Erwerbsumfang der bislang in Teilzeit \r\nerwerbstätigen Personen, einer höhere Arbeitsmarktpartizipation und nicht zuletzt einer Ausdehnung \r\nder Lebensarbeitszeit bei gleichzeitig späterem Übergang in den Rentenbezug (Pimpertz/Schüler, 2021, \r\n22 f.; Pimpertz, 2024, 13; Hüther et al., 2022).\r\n◼ Gleichzeitig drohen mit dem ab jetzt einsetzenden Übergang der geburtenstarken Jahrgänge in den Ru\u0002hestand steigende Finanzierungserfordernisse in den umlagefinanzierten Sozialversicherungssystemen:\r\n◼ Das gilt unmittelbar für die gesetzliche Rentenversicherung (GRV), weil sich dort die Anzahl der Per\u0002sonen im rentenberechtigten Alter erhöht und gleichzeitig bei einer unveränderten altersabhängigen \r\nErwerbsbeteiligung die Anzahl der Beitragszahler reduziert. Bei einer ab dem Jahr 2031 konstanten \r\nRegelaltersgrenze von 67 Jahren führt das zu dem in zahlreichen Studien belegten Zusammenhang \r\nvon steigendem Beitragssatz zur GRV bei sinkendem Sicherungsniveau vor Steuern; ein dauerhaft \r\ngarantierten Sicherungsniveaus würde einen nochmals stärkeren Beitragssatzanstieg provozieren\r\n(vgl. Pimpertz/Schüler, 2024, 23 ff. und die dort zitierte Literatur).\r\n◼ Aber auch in der umlagefinanzierten gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversiche\u0002rung (GKV/SPV) führt die Alterung der geburtenstarken Jahrgänge zu problematischen Effekten. Denn \r\ndie Inanspruchnahme von medizinischen Versorgungsleistungen steigt typischerweise mit dem Le\u0002bensalter an, so dass bei einer vermehrten Besetzung der höheren Altersklassen durch die geburten\u0002starken Jahrgänge die Finanzierungserfordernisse in der GKV insgesamt steigen werden (Beznoska et \r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n8\r\nal., 2023, 513). Ähnlich gilt der Zusammenhang für die SPV, wobei die Pflegefallprävalenz vor allem \r\nin der letzten Lebensphase, also typischerweise im hochbetagten Alter stark ansteigt. In der Folge \r\nwird sich die Alterung der geburtenstarken Jahrgänge mit einer Verzögerung von zehn bis fünfzehn\r\nJahren deutlich auf der Ausgabenseite der SPV bemerkbar machen.\r\n◼ Hinzu kommt, dass in beiden Systemen mit der wachsenden Rentnerzahl der Anteil an Beitragszah\u0002lern steigt, die über ein niedrigeres beitragspflichtiges (Alters-)Einkommen verfügen als während der \r\nErwerbsphase. Damit droht sich die Beitragsbemessungsgrundlage in der GKV und SPV schwächer zu \r\nentwickeln als das Finanzierungserfordernis (Beznoska et al., 2023, 513).\r\nOhne ein Umsteuern durch den Gesetzgeber drohen deshalb die Beitragssätze und die Beitragsbelastungen \r\nin allen drei Sozialversicherungszweigen deutlich zu steigen. Der Anstieg in der GKV und SPV um rund 1 Pro\u0002zentpunkt zum Jahreswechsel 2024/2025 ist deshalb nicht etwa ein temporäres Problem, sondern markiert \r\nden Einstieg in einen dauerhaft anhaltenden Trend zu höheren Beitragslasten (Ochmann/Albrecht, 2024, 16). \r\nMit einem latenten Anstieg der Beitragssätze und Beitragsbelastungen drohen sich in der Folge die Einkom\u0002mens- und Beschäftigungschancen auf dem Arbeitsmarkt einzutrüben:\r\n◼ Kurzfristig haben sich mit dem Anstieg der Beitragssatzsumme von 40,9 Prozent auf fast 42 Prozent zum \r\nJahreswechsel die Arbeitskosten der Arbeitgeber erhöht. Denn aufgrund der paritätischen Aufteilung der \r\nBeitragszahlung müssen auch die Unternehmen bei kurzfristig fixem, weil vertraglich abgesichertem Brut\u0002tolohn höhere Lohnzusatzkosten schultern (zu beispielhaften Berechnungen siehe vbw, 2024). Diese zu\u0002sätzlichen Kosten lassen sich bei konstanter Beschäftigung nur über eine höhere Produktivität erwirt\u0002schaften.\r\n◼ Gleichzeitig reduziert sich bei gegebenem Bruttolohn unter ansonsten unveränderten Voraussetzungen \r\ndas Nettoeinkommen der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten. Wenn sich aber mit der Alterung \r\nder geburtenstarken Jahrgänge das Arbeitskräfteangebot immer weiter verknappt, dann steigt im Ge\u0002genzug die Wahrscheinlichkeit, dass es insbesondere den höher qualifizierten und gut organisierten Ar\u0002beitskräften in kommenden Lohnverhandlungen gelingen wird, mindestens ihr bisheriges Nettolohnni\u0002veau durchzusetzen. Je nach regionaler Knappheit lässt sich das auch schon heute bei Arbeitskräften \r\nmittlerer oder gar geringer Qualifikation beobachten; darauf deutet nicht zuletzt die positiven Lohndrift \r\nseit 2015 hin (Lesch, 2024, 84). Das erfordert ein höheres Bruttolohnniveau, auf dem nochmals höhere \r\nLohnzusatzkosten aufsatteln (Pimpertz/Stockhausen, 2024, 8). Ohne hinreichende Fortschritte bei der \r\nArbeitsproduktivität drohen damit die Lohnstückkosten zu steigen und die Wettbewerbsfähigkeit des \r\ndeutschen Wirtschaftsstandorts zu belasten.\r\n◼ Tatsächlich existieren derzeit aber kaum leichtgängig mobilisierbare Produktivitätsreserven, die darauf \r\nhoffen ließen, dass sich der drohende Anstieg der Lohnstückkosten und ein weiterer Verlust an preislicher \r\nWettbewerbsfähigkeit verhindern ließe (Hüther, 2025, 9). Am aktuellen Rand deuten erste Indizien da\u0002rauf hin, dass Unternehmen in Deutschland „Labour-Hoarding“ abbauen (Bardt et al., 2024, 26). Wenn \r\nsich daraufhin die Beschäftigungs- und Einkommenschancen am Standort eintrüben, droht die Entwick\u0002lung der beitragspflichtigen Einkommen insgesamt immer weiter hinter dem Wachstum der Finanzie\u0002rungserfordernisse in den gesetzlichen Sozialversicherungen zurückzubleiben. Damit erhöht sich der An\u0002passungsdruck auf die Beitragssätze zusätzlich – es droht eine Negativspirale.\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n9\r\n3 Makroökonomische Perspektive steigender Sozialbeiträge\r\n3.1 Modellrahmen und Transmissionskanäle\r\nDie Auswirkungen steigender Sozialversicherungsbeiträge auf die gesamtwirtschaftliche Entwicklung lassen \r\nsich in makroökonometrischen Modellen simulieren. Dazu wird im Folgenden das Global Economic Model \r\nvon Oxford Economics Economics (im Folgenden: Oxford-Modell) eingesetzt. Bevor die Ergebnisse der Simu\u0002lationsrechnung vorgestellt werden, sollen zunächst überblicksartig die Wirkungsmechanismen des verwen\u0002deten Modells dargestellt werden. Das Oxford Modell ist ein makroökonomisches Modell der globalen Wirt\u0002schaft, dem sowohl theoretische Zusammenhänge als auch empirisch ermittelte Parameter zugrunde liegen. \r\nSomit können wichtige Schwachpunkte der rein empirischen Modelle (strukturvektorautoregressive Mo\u0002delle) und der rein theoretischen Modelle (Gleichgewichtsmodelle) ausgeräumt werden. Das Modell erlaubt \r\nmakroökonomische Simulierungen über einen Zeithorizont von fünf bis maximal zehn Jahren. Theoretische \r\nZusammenhänge werden fortlaufend weiterentwickelt – basierend auf der wissenschaftlichen Literatur. \r\nGleichzeitig werden monatlich aktuelle Datenveröffentlichungen integriert. Das Basisszenario bezieht sich \r\nauf die von Oxford Economics selbst erstellten Prognosen für die einzelnen Volkswirtschaften in den nächs\u0002ten zehn Jahren. Das Modell ist monetaristisch in der langfristigen Perspektive, so dass die Entwicklung von \r\nangebotsseitigen Faktoren wie dem Humankapital, dem Arbeitsangebot oder dem Kapitalstock bestimmt \r\nwird. In der kurzen Frist können hingegen Nachfrageschocks, etwa durch eine Veränderung der Staatsausga\u0002ben oder eine Steuererhöhung, die gesamtwirtschaftliche Produktion beeinflussen. Das Modell erfasst so\u0002wohl den direkten Effekt der modellierten Veränderungen auf das reale BIP als auch die damit verbundenen\r\nMultiplikatoreffekte, die über Zweitrundeneffekte erst zeitverzögert eintreten.\r\nEine Erhöhung der Sozialabgaben kann sowohl die kurz- als auch die langfristige Entwicklung in Deutschland \r\nbeeinflussen. Eine paritätische Erhöhung der Sozialversicherungsbeiträge für Arbeitnehmer und Arbeitgeber, \r\ndie nicht durch eine Senkung der Einkommensteuer oder steigende Bruttolöhne kompensiert wird, führt ce\u0002teris paribus zu einem Sinken der verfügbaren Einkommen, woraus ein negativer Nachfrageschock beim pri\u0002vaten Konsum resultiert. Auf der Angebotsseite wird die wirtschaftliche Entwicklung ebenfalls beeinflusst, \r\nwobei der Effekt entscheidend davon abhängt, inwieweit es den Unternehmen gelingt, die annahmegemäß \r\nsteigenden Ausgaben für die gesetzliche Sozialversicherung durch eine Senkung der Bruttolöhne oder Erhö\u0002hung der Preise ihrer Produkte zu kompensieren. Bleibt eine Nettobelastung für die Arbeitgeber bestehen, \r\nso ist diese mit einem Anstieg der Arbeitskosten und somit mit einem Verlust an internationaler Wettbe\u0002werbsfähigkeit verbunden. Das kann wiederum zu einem negativen Effekt auf die Exporttätigkeit führen. \r\nHinzu kommt, dass ein Anstieg der Lohnnebenkosten die Lohnstückkosten erhöht. Beides belastet die private \r\nInvestitionstätigkeit, verringert potenziell die Beschäftigung und langfristig das Potenzialoutput. \r\n3.2 Annahmen zur Entwicklung der Sozialversicherungsbeiträge\r\nSteigende Lohnzusatzkosten erhöhen bei kurzfristig fixen Bruttolöhnen und Preisen ceteris paribus die Ar\u0002beitskosten. Im Kontext eines demografisch bedingt zunehmend knappen Arbeitsangebots in Deutschland \r\nwerden damit die internationale Wettbewerbsfähigkeit deutscher Unternehmen sowie die Beschäftigungs\u0002aussichten gleichermaßen belastet. Die Dynamik der Sozialversicherungsbeiträge wird neben dem demogra\u0002fisch bedingten Aufwärtstrend bei den Arbeitskosten zu einem eigenständigen Faktor bei der Belastung der \r\nWettbewerbsfähigkeit (BDA-Kommission, 2020).\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n10\r\nIn der folgenden Simulation wird der Blick auf die Wachstums- und Beschäftigungsperspektiven im Rahmen \r\nsteigender Beitragsbelastungen am Standort Deutschland gerichtet. Während das Oxford-Modell in seinem \r\nBasisszenario für das kommende Jahrzehnt mit einer konstanten Quote der Arbeitnehmerbeiträge zur Sozi\u0002alversicherung operiert, sprich implizit unveränderte Beitragssätze unterstellt, deuten verschiedene Simula\u0002tionen für Deutschland darauf hin, dass die Finanzierungserfordernisse in den kommenden Jahren deutlich \r\nsteigen werden. Die vom Basisszenario des Oxford-Modells abweichende Entwicklung der Beitragssätze soll \r\nim Folgenden als „exogener Schock“ modelliert werden.\r\nDabei gilt es, eine möglichst aktuelle Projektion zu verwenden, die auf einheitlichen Annahmen beruhend \r\nund getrennt für die gesetzlichen Renten-, Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherungen mögliche Bei\u0002tragssatzentwicklungen berechnet. Grundsätzlich hängt die Güte derartiger Berechnungen von den zugrun\u0002deliegenden Annahmen zur wirtschaftlichen Entwicklung ab, sprich der Wahrscheinlichkeit, mit der diese \r\nAnnahmen tatsächlich eintreten. Deshalb lässt sich aus wissenschaftlicher Perspektive immer kritisch disku\u0002tieren, ob die getroffenen Annahmen plausibel sind. Zudem lässt sich kritisch hinterfragen, ob die in den \r\nSimulationsmodellen hinterlegten Trends und Wirkungszusammenhänge denen entsprechen, die zum Bei\u0002spiel dem Oxford-Modell zugrunde liegen. Deshalb sind die folgenden Berechnungen und Ergebnisse im Sinne \r\neiner Heuristik zu interpretieren, mit denen sich künftige Entwicklungen ihrer Tendenz und Richtung nach \r\nbeschreiben lassen. Die modellhaften Simulationen dürfen aber nicht im Sinne einer Prognose interpretiert \r\nwerden.\r\nMit der vom IGES-Institut im Auftrag der Krankenkasse DAK-Gesundheit erarbeiteten Studie liegt eine Bei\u0002tragssatzprojektion für die kommenden Jahre vor, mit der – jenseits des hier nicht erfolgten Abgleichs der \r\nAnnahmen mit denen des Oxford-Modells – die Kriterien der Aktualität und einer nach Sozialversicherungs\u0002zweigen differenzierenden Berechnung erfüllt werden (Ochmann/Albrecht, 2024). Dieses Zahlengerüst soll \r\nim Folgenden als Grundlage für eine mögliche Entwicklung der Beitragsbelastungen abweichend vom Ba\u0002sisszenario des Oxford-Modells verwendet werden. Ausgehend von den Schätzungen für einzelne Sozialver\u0002sicherungszweige kommt die Studie zu dem Ergebnis, dass der Gesamtsozialversicherungsbeitragssatz von \r\n41,7 Prozent im Jahr 2025 in der mittleren Variante bis zum Jahr 2030 auf 45,5 Prozent steigen wird und bis \r\nzum Jahr 2035 weiter bis auf 48,6 Prozent (Ochmann/Albrecht, 2024, 16). \r\nUm die Beitragssatzentwicklung im makroökonomischen Kontext modellieren zu können, sind die Verände\u0002rungen in Aufkommensentwicklungen umzurechnen, um sie in die Variablen des Oxford-Modells übersetzen \r\nzu können. Dazu wird zunächst unterstellt, dass sich die Beitragssatzsteigerungen linear über die betrachte\u0002ten Zeiträume von fünf und zehn Jahren aufbauen. Aus dem Beitragsaufkommen je Beitragssatzpunkt im \r\nAusgangsjahr 2024 lassen sich dann unter der Annahme, dass die beitragspflichtigen Einkommen jahres\u0002durchschnittlich um 3 Prozent steigen, absolute Veränderungen gegenüber dem Basisszenario des Oxford\u0002Modells (mit annahmegemäß konstanten Beitragssätzen) errechnen, zu den entsprechenden Aggregaten \r\nhinzurechnen, um dann für jedes Jahr neue, vom Basisszenario des Oxford-Modells abweichende Quoten der \r\nArbeitnehmerbeiträge zur Sozialversicherung respektive der Arbeitskosten der Unternehmen zu berechnen.\r\nSomit kann mit dem Oxford-Modell ein weiteres (im Folgenden „pessimistisches“) Szenario berechnet wer\u0002den, dessen Output-Größen sich mit denen im Basisszenario bei konstanten Beitragsbelastungen für Arbeit\u0002nehmer und Arbeitgeber vergleichen lässt.\r\nIm pessimistischen Szenario werden folgende Anpassungen vorgenommen:\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n11\r\n◼ Die Beiträge zur Sozialversicherung steigen jedes Jahr gegenüber dem Ausgangsjahr 2024 an, beispiel\u0002weise liegt die Mehrbelastung bei 11,7 Milliarden Euro im Jahr 2025 und bei 146 Milliarden Euro im Jahr \r\n2034. Dieser Anstieg wird paritätisch auf die Arbeitnehmer und Arbeitgeber aufgeteilt.\r\n◼ Im Modell wird die Aufkommenswirkung entsprechend integriert und im Vergleich zum Basisszenario \r\n(mit konstanten Sozialabgaben) steigt der prozentuale „Steuersatz“ der SV-Beiträge der Arbeitnehmer \r\nund Arbeitgeber an. \r\n◼ Der „Steuersatz“ der Sozialabgaben berechnet sich im Modell als durchschnittliche Belastung, in dem die \r\nStaatseinnahmen aus Sozialversicherungsabgaben, jeweils für Arbeitnehmer und Arbeitgeber, durch die \r\nLohnsumme geteilt wird. So liegt die durchschnittliche Belastung der Arbeitnehmer bei den Sozialversi\u0002cherungsausgaben im Basisszenario von Oxford in den Jahren 2024 bis 2034 konstant bei etwa 16 Pro\u0002zent. Im pessimistischen Szenario liegt dieser Wert bereits bei 16,4 Prozent im Jahr 2025 und steigt auf \r\n18,9 Prozent im Jahr 2034 an. \r\n◼ Bei der Lohnsumme wird die prognostizierte Entwicklung von Oxford Economics für Deutschland über\u0002nommen. Die Löhne und Gehälter nehmen im Basisszenario in der nächsten Dekade durchschnittlich im \r\nJahr um 2,8 Prozent zu. Damit unterstellt die hier vorgeschlagene Simulation, dass die beitragspflichtigen \r\nLohnbestandteile mit einer unterstellten jährlichen Wachstumsrate von 3 Prozent im Vergleich zur ge\u0002samten Lohnsumme im Oxford-Modell leicht überdurchschnittlich zulegen.\r\nDie Ergebnisse aus dem pessimistischen Szenario werden jeweils mit dem Niveau der entsprechenden mak\u0002roökonomischen Variablen im Basisszenario verglichen.\r\n3.3 Simulation und Ergebnisse\r\nAbbildung 3-1 gibt eine Übersicht der relevanten makroökonomischen Effekte. Dabei zeigen die blaugrauen \r\nBalken den Effekt nach fünf Jahren und die dunkelblauen Balken nach zehn Jahren. Es handelt sich bei allen \r\nVariablen um prozentuale Abweichungen vom Basisszenario. Die Darstellung erlaubt somit eine Einschätzung\r\nzum Umfang der Effekte als auch über deren Zeitverlauf. \r\nAufgrund der zunehmenden Belastung durch steigende Sozialabgaben kommt es zu einem negativen Effekt \r\nbei der gesamtwirtschaftlichen Produktion. Das Niveau des BIP liegt im Jahr 2029 etwas weniger als 0,5 Pro\u0002zent niedriger als im Basisszenario und verharrt auch bis in die nächste Dekade auf dem schwächeren Niveau.\r\nIn absoluten Werten gerechnet (zu Preisen des Jahres 2020) ergibt sich ein kumulierter BIP-Verlust von rund \r\n164 Milliarden Euro über den Zeitraum von zehn Jahren. \r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n12\r\nAbbildung 3-1: Makroökonomische Effekte steigender Sozialversicherungsbeiträge\r\nProzentuale Abweichung vom Basisszenario nach fünf und zehn Jahren\r\nHinweis: Investitionen beziehen sich auf die gesamten Investitionen der Volkswirtschaft. Da die staatlichen Investitionen im Modell \r\naber exogen gesetzt sind, ergibt sich im Oxford Modell entsprechend nur eine Veränderung bei den privaten Investitionen. \r\nQuellen: Oxford Economics; Institut der deutschen Wirtschaft\r\nDie negativen Auswirkungen steigender Sozialversicherungsbeiträge sind beim verfügbaren Einkommen der \r\nHaushalte besonders stark. Diese liegen nach fünf Jahren bereits um 1,4 Prozent niedriger als im Basisszena\u0002rio mit konstanten Sozialabgaben. Nach zehn Jahren wirken sich die Zweitrunden- und Multiplikatoreffekte \r\nnoch stärker aus, was zu einer noch größeren negativen Abweichung von 2,4 Prozent im Jahr 2034 führt. \r\nDiese Entwicklung überträgt sich entsprechend auf das Konsumverhalten der Haushalte. Der private Konsum \r\nliegt nach fünf Jahren 1,2 Prozent und nach zehn Jahren 2,3 Prozent niedriger als im Basisszenario. Somit \r\nwird deutlich, dass der Haupttreiber für den negativen BIP-Effekt beim privaten inländischen Konsum liegt. \r\nDer kumulierte Effekt über zehn Jahre gerechnet (zu Preisen des Jahres 2020) liegt mit minus 275 Milliarden \r\nEuro sogar höher als der gesamtwirtschaftliche BIP-Effekt. Zum Hintergrund: Der negative Konsumeffekt wird \r\ndurch einen gegenläufigen Effekt auf die deutsche Volkswirtschaft gemindert, denn die deutschen Importe \r\nsinken aufgrund der schwachen binnenwirtschaftlichen Nachfrage deutlich stärker als die Exporte. Letztere \r\ngehen zwar aufgrund der höheren Lohnstückkosten und damit einer Verschlechterung der Wettbewerbsfä\u0002higkeit deutscher Unternehmen im internationalen Vergleich ebenfalls zurück, aber der Nettoexporteffekt \r\nist insgesamt deutlich positiv.\r\nAuch die private Investitionstätigkeit leidet unter steigenden Arbeitskosten. Allerdings sind hier die negativen \r\nAuswirkungen nach fünf Jahren bereits höher als am Ende des Betrachtungszeitraums. Im Jahr 2029 würden \r\ndie privaten Investitionen rund 0,7 Prozent unterhalb des Niveausim Basisszenario liegen, im Jahr 2034 lägen \r\nsie immerhin noch 0,6 Prozent niedriger. Der Einbruch bei den privaten Investitionen wird hier vorwiegend \r\nvom Rückgang der Wohnbauinvestitionen verursacht, da der starke Rückgang der verfügbaren Haushaltsein\u0002kommen zu deutlich weniger Investitionen führt. Ebenfalls gehen die Unternehmensinvestitionen zurück, \r\nallerdings gibt es hier auch gegenläufige Effekte, da beispielsweise die Kapitalkosten aufgrund fallender Preis\u0002deflatoren im pessimistischen Szenario etwas niedriger liegen als im Basisszenario. Die Unterauslastung der \r\nKapazitäten hat einen preisdämpfenden Effekt. So liegt die Auslastung der Produktion im Verarbeitenden \r\n-0,5\r\n-1,2\r\n-0,7\r\n-0,1 -0,1\r\n-1,4\r\n-0,5\r\n-2,3\r\n-0,6\r\n-0,3\r\n-0,1\r\n-2,4 -2,5\r\n-2,0\r\n-1,5\r\n-1,0\r\n-0,5\r\n0,0\r\nBIP Konsum Investitionen Preisniveau Beschäftigung Verfügbare\r\nEinkommen\r\nnach 5 Jahren nach 10 Jahren\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n13\r\nGewerbe bei höheren Sozialabgaben im Jahr 2029 etwa 0,5 Prozentpunkte niedriger als im Basisszenario. Die \r\nInvestitionstätigkeit ist somit insgesamt weniger stark von den steigenden Lohnnebenkosten der Arbeitgeber \r\nbetroffen als der private Konsum. \r\nInsgesamt haben steigende Sozialversicherungsbeiträge einen negativen Effekt auf die Beschäftigung, der im \r\nZeitverlauf stabil bleibt. So würde die Anzahl der Erwerbstätigen (abhängig Beschäftigte und Selbstständige) \r\nnach fünf Jahren 0,14 Prozent niedriger als im Basisszenario liegen. Das entspricht einem absoluten Wert von \r\nknapp 64.000 Personen, im Jahre 2034 wären es knapp 59.000 weniger Erwerbstätige im deutschen Arbeits\u0002markt. Dies geht einher mit dem Sinken der Lohneinkommen, die nach fünf Jahren um knapp 0,5 Prozent \r\nunter dem Basisszenario liegen, im Jahr 2024 sogar rund 0,7 Prozent niedriger. Das wirkt sich entsprechend \r\nnegativ auf die Entwicklung der verfügbaren Einkommen aus, da die Einkünfte aus Beschäftigung den Groß\u0002teil der Einkommen privater Haushalte in Deutschland darstellen. \r\nZwischenfazit: Die makroökonomische Simulation zeigt, dass die steigenden Mehrbelastungen für Arbeitneh\u0002mer und Arbeitgeber zu einem Bremsklotz für die wirtschaftliche Entwicklung in Deutschland in der nächsten \r\nDekade zu werden drohen. Sie verhindern private Investitionen und mindern die binnenwirtschaftliche Nach\u0002frage in Deutschland. Bereits in den vergangenen beiden Jahren kam es Industrieweit zu fallenden Auftrags\u0002eingängen und rückläufigen Umsatzzahlen, was zu einer Unterauslastung der Produktion geführt hat. Stei\u0002gende Lohnnebenkosten würden dieses Problem verschärfen und zu negativen Beschäftigungseffekten füh\u0002ren. Die Output-Lücke hat preisdämpfende Effekte und die schwache Binnennachfrage führt zu einem deut\u0002lichen Einbruch bei Importen. Beides führt zu gegenläufigen Effekten, die den insgesamt negativen BIP-Effekt \r\netwas abmildern. Dennoch bleiben unterm Strich kumulierte BIP-Verluste von insgesamt 164 Milliarden Euro \r\n(zu Preisen des Jahres 2020) nach zehn Jahren stehen. Während die hohen negativen Auswirkungen auf den \r\nprivaten Konsum nachfrageseitig in der Theorie temporäre Effekte darstellen, wird im pessimistischen Sze\u0002nario deutlich, dass kontinuierlich steigende Sozialversicherungsabgaben zu einer nachhaltigen Konsum\u0002schwäche führen. Gleichzeitig führen nachlassende private Investitionen in den Kapitalstock auch längerfris\u0002tig zu negativen Effekten für das Potenzialwachstum der deutschen Volkswirtschaft. \r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n14\r\n4 Alternative Verteilung höherer Beitragslasten führt in die Irre\r\n4.1 Einordnung aktueller Reformvorschläge\r\nAngesichts der wirtschaftlichen Konsequenzen steigender Sozialabgaben lassen sich namhafte Politiker un\u0002terschiedlicher Couleur im öffentlichen Raum zitieren, man wolle die Beitragssatzsumme bei insgesamt \r\n40 Prozent stabilisieren oder sich dieser Marke wieder annähern. Aber anstatt einen weiteren Anstieg der \r\nBeitragssätze durch eine strikte Ausgabendisziplin zu vermeiden, dominiert in den sozialpolitischen Diskursen\r\noffenkundig die Vorstellung, Handlungskompetenz vorrangig über generöse Leistungsversprechen signalisie\u0002ren zu müssen. Ein Beispiel dafür liefert das Rentenpaket II, das mit einem dauerhaft garantierten Sicherungs\u0002niveau von 48 Prozent eine verlässliche Absicherung für alle Generationen versprechen wollte, aber aufgrund \r\nder erforderlichen Beitragssatzerhöhungen im Widerspruch zu den Beschäftigungs- und Einkommensinteres\u0002sen vor allem der jüngeren Beitragszahler stand (Pimpertz/Schüler, 2024, 25 ff.). \r\nAuch in der Gesundheits- und Pflegepolitik wurde über Dekaden vermieden, den steigenden Finanzierungs\u0002erfordernissen durch ausgabendisziplinierende Maßnahmen Herr zu werden. Stattdessen steigen die Ausga\u0002ben zum Beispiel in der GKV seit Jahrzehnten kontinuierlich und überproportional stark im Vergleich zu den \r\nbeitragspflichtigen Einkommen oder der Wirtschaftsleistung (Pimpertz, 2023). Auch die Debatten zur Wei\u0002terentwicklung der SPV werden aktuell von zahlreichen Stimmen aus der demokratischen Mitte geprägt, die \r\ndas Leistungsversprechen auf eine stationäre Vollkostendeckung ausweiten wollen, ohne sozialpolitische \r\nHandlungsbedarfe im Einzelfall zu prüfen. (Zu welchen Anteilen private Haushalte in der Lage sind, Eigenan\u0002teile bei der stationären Pflege aus eigener Kraft zu finanzieren, untersuchen Pimpertz/Stockhausen, 2024). \r\nAuch diese Debatte steht beispielhaft dafür, dass Gesundheits- und Pflegepolitik bislang der Logik einer aus\u0002gabenorientierten Einnahmenpolitik folgen: Höhere Finanzierungserfordernisse werden nicht in Frage ge\u0002stellt, sondern gegebene und zusätzliche Leistungsversprechen für sakrosankt erklärt. Politische Anstrengun\u0002gen konzentrieren sich auf die Suche nach zusätzlichen Finanzierungsquellen, statt umgekehrt die Erfüllbar\u0002keit möglicher Leistungszusagen an den Grenzen einer wirtschaftspolitisch vertretbaren Abgabenbelastung\r\nauszurichten (einnahmenorientiere Ausgabenpolitik).\r\nEinen möglichen Ausweg aus dem gesundheitspolitischen Dilemma zwischen steigenden Finanzierungserfor\u0002dernissen und höheren Beitragsbelastungen wollen Reformmodelle versprechen, die eine Ausweitung des \r\npflichtversicherten Personenkreises (Bürgerversicherung) und/oder der Beitragsbemessungsgrundlage (zum \r\nBeispiel durch eine Anhebung der Bemessungsgrenze) für GKV und SPV vorsehen. Angesichts der rechtlichen \r\nEinwände gegen die Einführung einer Bürgerversicherung sowie der selbst im „günstigen“ Fall aus Vertrau\u0002ensschutzgründen erforderlichen, langen Übergangsphase wird im Folgenden auf eine tiefergehende Diskus\u0002sion des Bürgerversicherungsmodells verzichtet (stellvertretend und ausführlich dazu Beznoska et al., 2021). \r\nFestzuhalten bleibt aber, dass der demografische Wandel nicht erst in ferner Zukunft eintritt, sondern sich \r\nab jetzt auf dem Arbeitsmarkt und in den sozialen Sicherungssystemen auswirkt. Darauf können Reformvor\u0002schläge keine Antwort geben, die – jenseits zahlreicher weiterer Kritikpunkte – ihre angestrebte Wirkung erst \r\nlangfristig entfalten können.\r\nDamit rücken Vorschläge in den Vordergrund, die kurzfristig für höhere Beitragseinnahmen bei möglichst \r\nstabilen Beitragssätzen sorgen sollen. So formuliert das Wahlprogramm der SPD zur Bundestagswahl 2025, \r\ndass sich die Beiträge der Versicherten stärker an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten \r\norientieren sollen (SPD, 2025, 26 f.). Die Formulierung legt die Vermutung nahe, dass es dabei um eine \r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n15\r\nEinbeziehung bislang beitragsfreier Einkommensbestandteile namentlich oberhalb der heute gültigen Bei\u0002tragsbemessungsgrenze in der GKV/SPV gehen soll. Im Programmentwurf von Bündnis 90/Die Grünen findet\r\nsich der explizite Hinweis, weitere Einkunftsarten in die Beitragspflicht einbeziehen zu wollen. Bezüglich der \r\nBemessungsgrenze bleiben die Formulierungen zwar unbestimmt, aber hinreichend offen, um den Vorstel\u0002lungen einer „gerechteren Finanzierung“ etwa durch eine höhere Bemessungsgrenze zu genügen (Bündnis \r\n90/Die Grünen, 2025, 41). Eine Ausweitung der Beitragspflicht auf alle Einkommen fordert außerdem die \r\nPartei Die LINKE, eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze explizit das Bündnis Sahra Wagenknecht\r\n(Die LINKE, 2025, 17; BSW, 2025, 20). In ihrem Kurzprogramm bekennen sich CDU/CSU zwar dazu, sich wieder \r\neinem Gesamtsozialversicherungsbeitragssatz von 40 Prozent zu nähern. Wie das gelingen kann, wird aber \r\nnicht ausgeführt. Insbesondere mangelt es an einem Bekenntnis zu der bestehenden Bemessungsgrenze \r\n(CDU/CSU, 2025, 1). Angesichts der möglichen Regierungskoalitionen, die sich nach dem Stand aktueller Um\u0002fragen abzeichnen, erscheint eine Diskussion über die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV \r\nund SPV deshalb in der kommenden Legislaturperiode nicht nur denkbar, sondern wahrscheinlich.\r\n4.2 Belastungswirkungen einer höheren Beitragsbemessungsgrenze in der GKV \r\nund SPV\r\nWelche zusätzlichen Beitragsbelastungen infolge einer höheren Bemessungsgrenze bei den betroffenen \r\nGKV- und SPV-Mitgliedern und deren Arbeitgebern auftreten und wie sich diese regional verteilen, hat das \r\nInstitut der deutschen Wirtschaft im Auftrag des Verbands der Privaten Krankenversicherung e. V. untersucht \r\n(Beznoska et al., 2024). Mögliche Belastungseffekte wurden dazu in zwei Szenarien mit fortgeschriebenen \r\nHaushaltsbefragungsdaten des Sozio-oekonomischen Panels (SOEP) für das 2023 simuliert: zum einen bei \r\neiner Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau in der Gesetzlichen Rentenversicherung West\r\n(GRV), zum anderen bis zur Höhe der Versicherungspflichtgrenze in der GKV. Mit Blick auf die Mehreinnah\u0002men, die zum Beispiel erforderlich gewesen wären, um den aktuellen Beitragssatzanstieg zur GKV und SPV \r\nzum Jahreswechsel 2024/2025 zu vermeiden, konzentrieren sich die weiteren Ausführungen auf die Effekte \r\neiner Angleichung der Bemessungsgrenzen in GRV und GKV/SPV.\r\nInsgesamt erreichen die zusätzlichen Beitragsbelastungen bei den erwerbstätigen GKV- und SPV-Mitgliedern \r\nsowie deren Arbeitgebern im Jahr 2023 eine Summe von 22,9 Milliarden Euro. Davon entfallen 18,8 Milliar\u0002den Euro auf die GKV und weitere 4,1 Milliarden Euro auf die SPV (Tabelle 4-1). Zwar hätten die Mehreinnah\u0002men potenziell ausgereicht, um den aktuellen Beitragssatzanstieg in der GKV und SPV zu kompensieren. Eine \r\nkurzfristig mögliche Stabilisierung des Gesamtsozialversicherungsbeitragssatzes kann aber nicht darüber hin\u0002wegtäuschen, dass die Beitragsbelastung bei erhöhter Bemessungsgrenze steigt. Denn die Unternehmen \r\nmüssen aufgrund der höheren Lohnzusatzkosten für Mitarbeitende mit Entgelten oberhalb der bisherigen \r\nBemessungsgrenze höhere Arbeitskosten schultern, während spiegelbildlich die Beschäftigten entspre\u0002chende Nettoeinkommenseinbußen hinnehmen müssen. Die veränderte Lastverteilung steigender Sozialab\u0002gabenlasten hätte jedoch keinen Einfluss auf jene Faktoren, die auf der Ausgabenseite zu einem überpropor\u0002tional starken Wachstum führen. Mit anderen Worten: Eine vermeintlich gerechtere Verteilung steigender \r\nBeitragslasten bei höherer Bemessungsgrenze vermag nicht darüber hinwegzutäuschen, dass selbst bei ei\u0002nem kurzfristig stabilen Beitragssatzerfordernis die Beitragsbelastungen steigen. Mehr noch, bei unverän\u0002derter Ausgabendynamik führen die steigenden Finanzierungserfordernisse schon kurzfristig wieder zu wei\u0002teren Erhöhungen der Beitragssätze.\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n16\r\nWürde die Bemessungsgrenze in der kommenden Legislaturperiode bis auf das Niveau der GRV angehoben, \r\nwirken sich die Belastungseffekte – analog zu den für das Jahr 2023 simulierten Effekten – unterschiedlich \r\nstark auf einzelne Regionen und Bundesländer aus (Tabelle 4-1). Dabei gilt: Je höher der Belegschaftsanteil\r\ngut qualifizierter und gut verdienender Arbeitnehmer – die in der digitalen und ökologischen Transformation \r\nbesonders gefragt sind –, desto stärker die Betroffenheit der jeweiligen Unternehmen (vgl. vbw, 2024). Be\u0002lastet würden Arbeitgeber und Beschäftigte insbesondere in Baden-Württemberg, Bayern und Nordrhein\u0002Westfalen. Allein in diesen drei bevölkerungsreichen Bundesländern wären im Jahr 2023 rund 3,6 Millionen \r\nBeitragszahler betroffen gewesen – zusammen etwa 57 Prozent aller beschäftigten GKV- und SPV-Mitglieder \r\nzwischen 21 und 67 Jahren (insgesamt 6,3 Millionen), die im Status quo 2023 bundesweit Bruttoentgelte \r\noberhalb der bisherigen Beitragsbemessungsgrenze zur GKV und SPV erzielten (Beznoska et al., 2024, 18). \r\nAuch das Gros der insgesamtzusätzlich aufzubringenden Beitragslast käme mit gut 21 Prozent aus Nordrhein\u0002Westfalen (4,9 Milliarden Euro von insgesamt 22,9 Milliarden Euro), gefolgt von Baden-Württemberg mit \r\nknapp 19 Prozent (4,3 Milliarden Euro) und Bayern mit über 17 Prozent (4,0 Milliarden Euro).\r\nTabelle 4-1: Regionale Belastungseffekte in der GKV und SPV bei einer Anhebung der Bemessungsgrenze \r\nauf das Niveau der GRV West, 2023\r\nRegion\r\nSH, \r\nHH\r\nHB, \r\nNI NW RP, \r\nSL HE BW BY\r\nBE, \r\nBB, \r\nMV, \r\nST\r\nTH, \r\nSN Insgesamt\r\nMilliarden Euro\r\nGKV 1,3 2,0 3,9 1,0 1,7 3,6 3,3 1,5 0,5 18,8\r\nSPV 0,3 0,4 0,9 0,2 0,4 0,7 0,7 0,3 0,1 4,1\r\nInsgesamt 1,5 2,4 4,9 1,2 2,1 4,3 4,0 1,8 0,6 22,9\r\nIn Prozent\r\nAnteil an der \r\nzusätzlichen Beitrags\u0002last\r\n6,7 10,6 21,3 5,1 9,3 19,0 17,3 8,0 2,8 100\r\nZusätzliche Beitragslast pro Kopf, in Euro pro Jahr\r\nJe GKV-Mitglied* 782 646 640 611 764 906 719 448 219 648\r\nJe GKV-Mitglied mit \r\neinem Bruttoeinkom\u0002men oberhalb der bis\u0002herigen Bemessungs\u0002grenze*\r\n3.764 3.741 3.662 3.776 3.832 3.606 3.753 3.298 2.963 3.646\r\nAufgrund der zum Teil niedrigen Fallzahlen werden einzelne Bundesländer zu sogenannten Nielsen-Regionen zusammengefasst (Be\u0002znoska et al. 2024, 10): SH, HH: Schleswig-Holstein und Hamburg; HB, NI: Bremen und Niedersachsen; NW: Nordrhein-Westfalen; RP, \r\nSL: Rheinland-Pfalz und Saarland; HE: Hessen; Baden-Württemberg; BY: Bayern; BE, BB, MV, ST: Berlin, Brandenburg, Mecklenburg\u0002Vorpommern und Sachsen-Anhalt; TH, SN: Thüringen und Sachsen.\r\n*Erwerbstätige GKV-Mitglieder im Alter zwischen 21 und 67 Jahren mit positivem Bruttoerwerbseinkommen; Differenzen in den \r\nZeilensummen rundungsbedingt; Ursprungsdaten: SOEP v36.\r\nQuelle: Pimpertz/Stockhausen, 2024, 21\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n17\r\nRegionale Unterschiede bei der Einwohnerzahl und die relative Häufigkeit von erwerbstätigen GKV- und SPV\u0002Mitgliedern mit Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze können den Eindruck dieser Befunde \r\nverzerren. Davon abstrahiert eine Betrachtung der durchschnittlichen zusätzlichen Beitragslasten, die bei den \r\ntatsächlich betroffenen GKV- und SPV-Mitgliedern und Arbeitgebern auftreten, deren sozialversicherungs\u0002pflichtigen Entgelte die bislang geltende Bemessungsgrenze übertreffen. Die zusätzlich zu tragende Beitrags\u0002last der tatsächlich betroffenen Arbeitnehmer und Arbeitgeber hätte im Jahr 2023 bundesdurchschnittlich \r\n3.646 Euro pro Jahr betragen – die höchsten Zusatzlasten hätten die Betroffenen in Hessen schultern müssen\r\n(3.832 Euro pro Jahr). In Bayern wäre die Pro-Kopf-Belastung am vierthöchsten ausgefallen, aufgrund der \r\nEinwohnerzahl und Entgeltverteilung hätten die betreffenden Arbeitnehmer und Arbeitgeber Bayerns aber \r\n17,3 Prozent der bundesweit auftretenden Zusatzlast geschultert. Mit anderen Worten: Wenn vor allem an \r\nden (noch) prosperierenden Wirtschaftsstandorten Süddeutschlands sowie Nordrhein-Westfalens (dort auch \r\naufgrund der hohen Einwohnerzahl) vergleichsweise häufig überdurchschnittliche Verdienste erzielt werden \r\nkönnen, dann steigen die zusätzlichen Belastungen für Unternehmen und deren Arbeitnehmer ausgerechnet \r\nin den wirtschaftsstarken Regionen überproportional stark.\r\nGleichzeitig sind auf Seiten des Staates (Bund, Länder und Kommunen) bei der Einkommensteuer und dem \r\nSolidaritätszuschlag Ausfälle in Höhe von insgesamt 4,7 Milliarden Euro zu erwarten (Tabelle 4-2). Denn hö\u0002here Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung werden bei der Ermittlung des zu versteuernden Einkommens \r\nangerechnet. Das mindert einerseits die Nettoeinkommenseinbuße bei den betroffenen Beschäftigten mit \r\nEntgelten oberhalb der bisherigen Bemessungsgrenze, führt aber gleichzeitig zu entsprechenden Einnahme\u0002ausfällen bei den Gebietskörperschaften (Beznoska et al., 2024, 25).\r\nTabelle 4-2: Steuerausfälle nach Gebietskörperschaften und Regionen bei einer Anhebung der Bemes\u0002sungsgrenze auf das Niveau der GRV West, 2023\r\nRegion\r\nSH, \r\nHH\r\nHB, \r\nNI NW RP,\r\nSL HE BW BY\r\nBE, \r\nBB, \r\nMV, \r\nST\r\nTH, \r\nSN Insgesamt\r\nMillionen Euro\r\nESt (Land) -122 -213 -404 -99 -172 -373 -341 -163 -56 -1.944\r\nESt (Kommunen) -43 -75 -143 -35 -61 -132 -120 -57 -20 -686\r\nESt + Soli (Bund) -130 -229 -439 -106 -187 -410 -369 -179 -58 -2.106\r\nESt + Soli (Staat) -295 -517 -986 -240 -420 -914 -830 -399 -134 -4.736\r\nNachrichtlich:\r\nSteuerausfall in \r\nEuro pro Kopf*\r\n-728 -796 -742 -784 -752 -759 -785 -722 -623 -754\r\n*Erwerbstätige GKV-Mitglieder im Alter zwischen 21 und 67 Jahren mit positivem Bruttoerwerbseinkommen; Differenzen in den \r\nZeilensummen rundungsbedingt; Ursprungsdaten: SOEP v36.\r\nQuelle: Pimpertz/Stockhausen, 2024, 25\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n18\r\nDeshalb verteilen sich nicht nur die zusätzlichen Beitragsbelastungen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber re\u0002gional unterschiedlich, sondern auch die Steuerausfälle auf Seiten des Bundes, der Länder und der Kommu\u0002nen. Von den deutschlandweiten Ausfällen bei der Einkommensteuer und dem Solidaritätszuschlag in Höhe \r\nvon bis zu 4,74 Milliarden Euro im Jahr 2023 hätten 2,1 Milliarden Euro unmittelbar im Bundeshaushalt ge\u0002fehlt. Allein in Nordrhein-Westfalen wäre es zu Ausfällen in Höhe von rund 1 Milliarde Euro gekommen, da\u0002von 439 Millionen zulasten des Bundes, weitere 404 Millionen Euro hätten im Landesetat gefehlt und noch\u0002mal 143 Millionen Euro in den kommunalen Haushalten. Mit Blick auf die Landes- und kommunalen Haus\u0002halte folgen Baden-Württemberg und Bayern mit Einnahmenausfällen von insgesamt 505 Millionen Euro \r\n(373 plus 132 Millionen Euro) beziehungsweise 461 Millionen Euro (341 plus 120 Millionen Euro).\r\nDie beschriebenen Belastungseffekte und Steuerausfälle stehen dabei lediglich für die Erstrundeneffekte ei\u0002ner Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze. Für Unternehmen steigen die Arbeitskosten darüber hinaus, \r\nsollten für privat krankenversicherte Arbeitnehmer höhere Beitragszuschüsse fällig werden. (Das ist der Fall, \r\nwenn die zu zahlende Prämie den GKV-Höchstbeitrag im Status quo übertrifft, dieser aber infolge einer hö\u0002heren Beitragsbemessungsgrenze steigt und deshalb auch der bisherige Arbeitgeberzuschuss angehoben \r\nwerden muss.) Angesichts des zunehmenden Arbeitskräftemangels ist zudem in einem „Arbeitnehmermarkt“ \r\nmit demografisch bedingt knapper werdendem Arbeitsangebot zu befürchten, dass es insbesondere hoch\u0002qualifizierten und gut organisierten Beschäftigten mit höherer Wahrscheinlichkeit gelingen wird, mindestens \r\nihr bisheriges Nettoeinkommen durchzusetzen. Dazu müsste deren Bruttolohn aber überproportional stark \r\nangehoben werden. Das würde die Arbeitskosten am Standort weiter in die Höhe treiben, bei unveränderter \r\nStundenproduktivität zu höheren Lohnstückkosten führen und in der Folge die preisliche Wettbewerbsfähig\u0002keit deutscher Unternehmen weiter belasten. Die adversen makroökonomischen Effekte konnten durch das \r\nOxford-Modell aufgezeigt werden (siehe Kapitel 3): Diese Entwicklung führt mittel- bis längerfristig zu einer\r\nschwächeren Entwicklung der deutschen Wirtschaftsleistung, dämpft die Entwicklung der Investitionen und \r\nprovoziert deutliche Einbußen beim verfügbaren Einkommen respektive beim inländischen Konsum.\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n19\r\n5 Beschäftigungssichernde Investitionen erfordern stabile Bei\u0002tragslasten\r\nMit dem Verlust an preislicher Wettbewerbsfähigkeit ist das Geschäftsmodell der deutschen Volkswirtschaft \r\nins Wanken geraten. In einer zunehmend de-globalisierten Ökonomie gelingt es der industriebasierten und \r\nexportorientierten Wirtschaft immer weniger, an dem wirtschaftlichen Wachstum seiner Hauptzielländer \r\nteilzuhaben. Ehemalige Absatzregionen entwickeln sich stattdessen zu erfolgreichen Konkurrenten auf dem \r\nWeltmarkt. Bedenklich stimmt dabei die anhaltende Investitionsschwäche, die die Bewältigung der transfor\u0002matorischen Herausforderungen der Dekarbonisierung und Digitalisierung zusätzlich belastet. Defizite in der \r\nöffentlichen Infrastruktur treten zunehmend zutage und belasten die wirtschaftliche Dynamik. Damit die \r\ndeutsche Volkswirtschaft wieder auf einen nachhaltigen Wachstumspfad schwenkt, braucht es in der kom\u0002menden Legislaturperiode einen Kurswechsel hin zu einer angebotsorientierten Wirtschaftspolitik. Die Be\u0002seitigung von öffentlichen Infrastrukturdefiziten benötigt einen verlässlichen Finanzierungsrahmen sowie\r\neine Investitionspolitik über mindestens ein Jahrzehnt. Positive Effekte werden sich aber selbst unter idealen \r\nBedingungen nur mittel- bis längerfristig einstellen. Um die private Investitionstätigkeit am Standort kurzfris\u0002tig wiederzubeleben, bedarf es darüber hinaus wirksamer, steuerpolitischer Impulse für die unternehmeri\u0002sche Wirtschaft. Darüber hinaus bleibt der Befund, dass die steuerliche Belastung deutscher Unternehmen \r\nim internationalen Vergleich überdurchschnittlich hoch ist. Sie stellt damit einen deutlichen Wettbewerbs\u0002nachteil dar. \r\nDabei steht die deutsche Gesellschaft vor einer demografischen Transformation. Denn die ersten geburten\u0002starken Jahrgänge erreichen bereits jetzt die Altersgrenze in der GRV. Einerseits droht dem Arbeitsmarkt \r\ndamit ein Verlust an dringend benötigten Arbeits- und Fachkräften, weil die schwächer besetzten, nachfol\u0002genden Kohorten die hinterlassene Lücke nicht mehr schließen können. Andererseits belastet eine steigende \r\nAnzahl an Rentenbeziehenden nicht nur die GRV. Auch in GKV und SPV steigt der Anteil der Mitglieder mit \r\nvergleichsweise niedrigen beitragspflichtigen Alterseinkommen, während auf der Ausgabenseite der Anteil \r\nan Versicherten steigt, die alterstypisch überdurchschnittlich hohe Leistungsausgaben beanspruchen. Des\u0002halb sind die Beitragssatzerhöhungen zum Jahreswechsel 2024/2025 nicht etwa als temporäres Phänomen \r\nzu verstehen. Vielmehr markieren sie den Einstieg in einen anhaltenden Trend zu latent steigenden Beitrags\u0002belastungen.\r\nHöhere Sozialabgaben führen aber bei fixen Bruttolöhnen nicht nur ad hoc zu höheren Arbeitskosten. (Ohne \r\nkurzfristig mobilisierbare Produktivitätspotenziale steigen die Lohnstückkosten, die die preisliche Wettbe\u0002werbsfähigkeit am deutschen Standort zusätzlich belasten.) Bei einem demografisch bedingt zunehmend \r\nknappen Arbeitskräfteangebot steigt mittelfristig auch die Wahrscheinlichkeit, dass es insbesondere den hö\u0002her qualifizierten und gut organisierten Arbeitskräften gelingen wird, ihre spiegelbildlich gesunkenen Netto\u0002einkommen in nachfolgenden Lohnverhandlungen über höhere Bruttolohnforderungen zu kompensieren. \r\nDamit droht ein weiterer Anstieg der Lohnstückkosten, der die Wettbewerbsfähigkeit und damit die Beschäf\u0002tigungs- und Einkommenschancen in Deutschland nachhaltig belastet. Die in diesem Papier vorgenommenen \r\nMakrosimulationen unterlegen den Befund, dass es zu einem nachhaltig negativen Effekt auf die deutsche \r\nWirtschaftsleistung innerhalb der nächsten Dekade kommt. \r\nLatent steigende Sozialabgaben wachsen sich zu einer Hypothek für die Wiederbelebung privater Investitio\u0002nen aus. Denn steuerpolitische Impulse können Investitionsentscheidungen zugunsten des Standorts \r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n20\r\nDeutschland nur so lange begünstigen, wie die übrigen Rahmenbedingungen hierzulande vergleichbare Vor\u0002aussetzungen bieten wie an anderen Standorten. Weil aber die öffentliche Infrastruktur kaum wettbewerbs\u0002fähig ist und hierzulande zudem mit steigenden Arbeitskosten gerechnet werden muss, bleibt ein Engage\u0002ment an alternativen Standorten für potenzielle Investoren attraktiv. Das gilt es zu vermeiden. Denn mit einer \r\nWiederbelebung privater Investitionen geht die Hoffnung einher, Beschäftigung zu sichern und mittelfristig \r\nneue Beschäftigungschancen schaffen zu können. Genau diesen Zusammenhang bestätigt eine makroökono\u0002mische Simulation mit dem Oxford-Modell, nach der die Wirtschaftsleistung bei latent steigenden Sozialab\u0002gaben über das kommende Jahrzehnt rund ein halbes Prozent unter dem Niveau liegen wird, was ohne einen \r\nAnstieg der Abgabenlast möglich wäre. Deutlich negative Auswirkungen zeigen sich bei der privaten Investi\u0002tionstätigkeit. Der Bremseffekt scheint bei der Beschäftigung gering auszufallen, dafür ergeben sich aber sehr \r\ndeutliche Einbußen bei den verfügbaren Einkommen und dem privaten Konsum.\r\nKeine Lösung bieten dagegen Vorschläge, die allein die Beitragssatzsumme stabilisieren wollen, dazu aber\r\ndie Beitragsbemessungsgrundlage ausweiten. Eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze in der GKV und \r\nSPV kann zum Beispiel nicht darüber hinwegtäuschen, dass selbst bei einem kurzfristig stabilen Beitrags\u0002satzerfordernis die Beitragsbelastungen steigen. Vor allem für die überwiegend höher qualifizierten Arbeits\u0002kräfte würden die Arbeitskosten deutlich steigen und in der Folge jene Standorte und Unternehmen über\u0002proportional stark belastet, bei denen Potenziale für eine erfolgreiche Transformation zu vermuten sind. Mit\u0002telfristig wäre damit aber nichts gewonnen. Denn bei ungebremstem Ausgabenwachstum in der umlagefi\u0002nanzierten GRV, GKV und SPV bleibt der Anpassungsdruck auf die Beitragssätze auch bei erweiterter Bei\u0002tragsbemessung bestehen.\r\nFür die Wiederbelebung der wirtschaftlichen Wachstumsdynamik braucht es deshalb eine strikte Ausgaben\u0002disziplin in den sozialen Sicherungssystemen, damit die Sozialabgabenbelastung möglichst konstant gehalten \r\nwerden kann. Das Beitragssatzziel von insgesamt 40 Prozent gilt explizit unter der Voraussetzung des beste\u0002henden Beitragsrechts. Notwendig sind dazu Begrenzungen und Einschnitte in das Leistungsversprechen der \r\nSozialversicherungssysteme: In der gesetzlichen Alterssicherung muss die regelgebundene Rentenanpassung \r\nbeibehalten werden, auch wenn damit das Sicherungsniveau sukzessive sinkt. Langfristig führt kein Weg an \r\neiner längeren Lebensarbeitszeit vorbei, sprich an einer kontinuierlichen Anhebung der Regelaltersgrenze\r\nüber das Jahr 2031 hinaus. Doch schon kurzfristig müssen Vorruhestandsoptionen begrenzt und Frühverren\u0002tungsanreize abgeschafft werden, damit dringend benötigte Arbeits- und Fachkräfte dem Arbeitsmarkt mög\u0002lichst lange erhalten bleiben (Pimpertz, 2024). In der GKV und SPV braucht es einen grundlegenden Wechsel \r\nhin zu einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik bei konstanten Beitragssätzen, die sich an den Grenzen \r\neiner wirtschaftspolitisch vertretbaren Abgabenbelastung orientiert. Zur Erfüllung des gesetzlichen Leis\u0002tungsversprechens und der daraus erwachsenden Finanzierungserfordernisse braucht es dann eine ergän\u0002zende, kapitalgedeckte Säule, um die medizinische und pflegerische Versorgung – analog zu der mehrsäuli\u0002gen Alterssicherung – finanzieren zu können (Pimpertz, 2022).\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n21\r\n6 Abstract\r\nGermany is suffering from a loss of international competitiveness. Revitalising economic growth therefore \r\nnot only requires a sustainable change of economic policy. Even in the short term, measures must be taken \r\nto revitalise public and private investment in Germany. However, rising social security contributions are be\u0002coming an additional burden that can thwart incentives to invest. In the medium to long term, rising contri\u0002butions threaten to reduce economic growth by half per cent compared to a constant contribution burden. \r\nThis is because higher labour costs primarily affect the competitiveness of the German economy, while higher \r\nemployee contributions lead to a decline in private consumption and domestic demand. To slow down the \r\nimpending rise in contribution rates, in the federal election campaign some parties are proposing to raise the \r\nthreshold for income subject to contributions in mandatory social security schemes. It is true that the ex\u0002pected additional income could be used to avoid increases in contribution rates in the short term. However, \r\na supposedly fairer distribution of the burden cannot hide the fact that the overall contribution burden for \r\nemployees and employers is increasing. Moreover, the ageing of the population will lead to further increases \r\nin contribution rates in the medium and long term, even with an increased income threshold. Instead, it is \r\nnecessary to limit the increase in expenditure both in statutory old age insurance and in health and long\u0002term care insurance to stabilise contribution rates under the rules of the current contribution law.\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n22\r\nTabellenverzeichnis\r\nTabelle 4-1: Regionale Belastungseffekte in der GKV und SPV bei einer Anhebung der \r\nBemessungsgrenze auf das Niveau der GRV West, 2023 ..................................................... 16\r\nTabelle 4-2: Steuerausfälle nach Gebietskörperschaften und Regionen bei einer Anhebung der \r\nBemessungsgrenze auf das Niveau der GRV West, 2023 ..................................................... 17\r\nAbbildungsverzeichnis\r\nAbbildung 3-1: Makroökonomische Effekte steigender Sozialversicherungsbeiträge.................................. 12\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n23\r\nLiteraturverzeichnis\r\nBardt, Hubertus et al., 2024, Es wird nicht besser, IW-Konjunkturprognose Winter 2024, IW-Kooperations\u0002cluster Makroökonomie und Konjunktur, IW-Report, Nr. 45, Köln, https://www.iwkoeln.de/studien/michael\u0002groemling-es-wird-nicht-besser.html [15.1.2025]\r\nBDA-Kommission, 2020, Zukunft der Sozialversicherungen: Beitragsbelastung dauerhaft begrenzen, Bericht \r\nder Kommission vom 29. Juli 2020, Berlin, https://arbeitgeber.de/themen/sozialpolitik-und-soziale-siche\u0002rung/zukunft-der-sozialversicherung/ [13.1.2025]\r\nBeznoska, Martin / Pimpertz, Jochen / Stockhausen, Maximilian, 2024, Regionale Belastungseffekte einer \r\nVariation der Beitragsbemessungsgrenze, IW-Gutachten im Auftrag des Verbands der Privaten Krankenver\u0002sicherung e. V., 16.9.2024, Köln, https://www.iwkoeln.de/studien/martin-beznoska-jochen-pimpertz-maxi\u0002milian-stockhausen-regionale-belastungseffekte-einer-variation-der-beitragsbemessungsgrenze.html\r\n[9.1.2025]\r\nBeznoska, Martin / Pimpertz, Jochen / Stockhausen, Maximilian, 2023, Wie beeinflusst die Demografie das \r\nSolidaritätsprinzip in der GKV?, in: Sozialer Fortschritt, 72. Jg., Heft 6, S. 400–517, \r\nhttps://doi.org/10.3790/sfo.72.6.499 [9.1.2025]\r\nBeznoska, Martin / Pimpertz, Jochen / Stockhausen, Maximilian, 2021, Führt eine Bürgerversicherung zu \r\nmehr Solidarität?, IW-Analysen, Nr. 143, Köln, https://www.iwkoeln.de/studien/martin-beznoska-jochen\u0002pimpertz-maximilian-stockhausen-eine-vermessung-des-solidaritaetsprinzips-in-der-gesetzlichen-kranken\u0002versicherung.html [10.1.2025]\r\nBSW – Bündnis Sahra Wagenknecht, 2025, Unser Land verdient mehr!, Wahlprogramm für die Bundestags\u0002wahl 2025 – Entwurf, https://www.bundestagswahl-bw.de/wahlprogramm-bsw [13.1.2025]\r\nBündnis 90/Die Grünen, 2025, Zusammenwachsen, Regierungsprogramm 2025, https://www.bundestags\u0002wahl-bw.de/wahlprogramm-gruene [13.1.2025]\r\nCDU – Christlich Demokratische Union Deutschlands, 2025, Politikwechsel für Deutschland, \r\nhttps://www.bundestagswahl-bw.de/wahlprogramm-cdu [13.1.2025]\r\nDie LINKE, 2025, Wahlprogramm zur Bundestagswahl 2025, Entwurf, https://www.bundestagswahl\u0002bw.de/wahlprogramm-die-linke [13.1.2025)\r\nHammermann, Andrea et al., 2024, Agenda 2030. Arbeitsmarktpolitische Weichenstellungen für die Jahre \r\n2025-2029, IW-Policy Paper, Nr. 12, Köln, https://www.iwkoeln.de/studien/andrea-hammermann-jochen\u0002pimpertz-holger-schaefer-christoph-schroeder-stefanie-seele-oliver-stettes-sandra-vogel-arbeitsmarktpoli\u0002tische-weichenstellungen-fuer-die-jahre-2025-2029.html [3.1.2025]\r\nHentze, Tobias / Kauder, Björn / Obst, Thomas, 2024, Standortfaktor Körperschaftsteuer – Szenarien für mehr \r\nprivate Investitionen, Studie der Stiftung Familienunternehmen (Hrsg.) erstellt vom Institut der deutschen \r\nWirtschaft, Köln / Berlin\r\nSozialversicherungsbeiträge belasten Wettbewerbsfähigkeit\r\n24\r\nHüther, Michael, 2025, Eine Agenda für die neue Legislaturperiode: Wettbewerbsfähigkeit und Transforma\u0002tion, IW-Policy Paper, Nr. 1, Köln, https://www.iwkoeln.de/studien/michael-huether-wettbewerbsfaehig\u0002keit-und-transformation.html [13.1.2025]\r\nHüther, Michael / Jung, Markos / Obst, Thomas, 2022, Wachstum durch Beschäftigung: Potenziale der deut\u0002schen Volkswirtschaft, in: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Band 71, Heft 2, S. 95-123\r\nHüther, Michael, 2025, Eine Agenda für die neue Legislaturperiode: Wettbewerbsfähigkeit und Transforma\u0002tion, IW-Policy Paper, Nr. 1, Köln, https://www.iwkoeln.de/studien/michael-huether-wettbewerbsfaehig\u0002keit-und-transformation.html [9.1.2025]\r\nIMD Competitiveness Ranking 2024, https://www.imd.org/centers/wcc/world-competitiveness-cen\u0002ter/rankings/world-competitiveness-ranking/ [17.12.2024]\r\nKommission Verlässlicher Generationenvertrag, 2020, Bericht der Kommission, Band 1 – Empfehlungen, Bun\u0002desministerium für Arbeit und Soziales (Hrsg.), Bonn, https://www.bmas.de/SharedDocs/Down\u0002loads/DE/Rente/Kommission-Verlaesslicher-Generationenvertrag/bericht-der-kommission-band\u00021.pdf?__blob=publicationFile&v=2 [9.1.2025]\r\nLesch, Hagen, 2024, Die deutsche Lohnpolitik zwischen Inflation und Stagnation, in: IW-Trends, 51. Jg., Heft \r\n2, S. 81–99, https://www.iwkoeln.de/studien/hagen-lesch-drohen-zielkonflikte-mit-der-geldpolitik.html\r\n[15.1.2025]\r\nOchmann, Richard / Albrecht, Martin, 2024, Beitragsentwicklung in der Sozialversicherung, Szenarienbasierte \r\nProjektion bis zum Jahr 2035 für die DAK-Gesundheit, Kurzbericht, Juni 2024, https://caas.con\u0002tent.dak.de/caas/v1/media/73368/data/5d648a27e8312f72538352d41202a119/240625-download-kurzbe\u0002richt-iges-dak-entwicklung-sozialversicherung.pdf [9.1.2025]\r\nPimpertz, Jochen, 2024, Agenda 2030 für die Rentenpolitik. Leitlinien für die 21. Legislaturperiode und dar\u0002über hinaus, IW-Policy Paper Nr. 13, Köln, https://www.iwkoeln.de/studien/jochen-pimpertz-leitlinien-fuer\u0002die-21-legislaturperiode-und-darueber-hinaus.html [9.1.2025]\r\nPimpertz, Jochen, 2023, Entwicklung der Ausgaben und Einnahmen in der Gesetzlichen Krankenversicherung, \r\nin: IW-Trends, 50. 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V., 2024, Sozialversicherung und Lohnzusatzkosten, Stand: \r\nDezember 2024, https://www.vbw-bayern.de/vbw/Themen-und-Services/Soziale-Sicherung/Sozialversiche\u0002rung/Sozialversicherung-und-Lohnzusatzkosten.jsp [10.1.2025]"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2025-01-23"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0016038","regulatoryProjectTitle":"Generationengerechte und nachhaltige Finanzierung der GKV sicherstellen","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/3d/dc/510628/Stellungnahme-Gutachten-SG2504170005.pdf","pdfPageCount":46,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Sozialversicherung\r\nund Lohnzusatzkosten\r\nStudie\r\nStand: Januar 2025\r\nHinweis\r\nZitate aus dieser Publikation sind unter Angabe der Quelle zulässig.\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nVorwort\r\nSozialversicherungsbeiträge bedrohen Wettbewerbsfähigkeit \r\nDurch den demografischen Wandel sehen wir uns künftig mit wachsenden Finanzierungs\u0002lücken in den einzelnen Zweigen der Sozialversicherung konfrontiert. Besonders deutlich \r\ntritt die Problematik derzeit in der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen \r\nPflegeversicherung zu Tage. In beiden Bereichen sind zuletzt die Beiträge dramatisch \r\ngestiegen, damit höhere Leistungsausgaben gegenfinanziert werden können.\r\nSchon jetzt ist aber klar, dass auch diese Beitragssatzanpassungen nicht ausreichen\r\nund weitere Steigerungen unausweichlich sind. Gleichzeitig werden die Grenzen der \r\nSteuerfinanzierung vor dem Hintergrund der angespannten Finanzlage im Bundeshaushalt \r\nimmer deutlicher. Zuletzt war sogar der Trend zu beobachten, dass die Haushaltskonsoli\u0002dierung teilweise auf Kosten der Beitragszahler erfolgt ist. Daraus folgt: Ein „Weiter so“ ist \r\nausgeschlossen. Die nötigen Strukturreformen sind überfällig, um die Kosten auf ein \r\nerträgliches Maß zu deckeln.\r\nUnsere Studie sowie unser Online-Arbeitgeber-Belastungsrechner setzen sich mit den \r\nKonsequenzen einer höheren Beitragsbelastung für den Wirtschaftsstandort Deutschland \r\nauseinander. Wir legen dar, welche Belastungen für Arbeitgeber innerhalb der einzelnen\r\nBranchen entstehen, wenn die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenver\u0002sicherung und der sozialen Pflegeversicherung auf das Niveau der Rentenversicherung an\u0002gehoben wird.\r\nUnter www.arbeitgeber-belastungs-rechner.de können Sie sich ein Bild von den drohen\u0002den Zusatzbelastungen in Ihrem Unternehmen oder für einzelne Arbeitsplätze an Ihrem \r\nProduktionsstandort machen. Je nach Größe der Unternehmen und je nach Belegschaft \r\nunterscheiden sich die Belastungszahlen. Fest steht allerdings, über alle Branchen hinweg \r\nkäme es zu Steigerungen der Lohnzusatzkosten im Bereich der Kranken- und Pflegeversi\u0002cherung um bis zu 46 Prozent. Auch die Arbeitnehmer würden eine solche Anpassung \r\ndeutlich zu spüren bekommen und über ein geringeres Nettoeinkommen verfügen. \r\nIn dem ohnehin angespannten konjunkturellen Umfeld wäre ein solcher Schritt Gift für die \r\nwirtschaftliche Erholung.\r\nVor diesem Hintergrund setzen wir uns für grundlegende Strukturreformen in der Sozial\u0002versicherung ein. Auch die Ausgabenseite muss in den Blick genommen werden, mit dem \r\nZiel, die Nachhaltigkeit der Sozialversicherungssysteme zu stärken und eine generationen\u0002gerechte Finanzierung sicherzustellen.\r\nBertram Brossardt\r\nJanuar 2025\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nInhalt\r\n1 Einführung 1\r\n1.1 Prognose zur Entwicklung der Sozialversicherungsbeiträge 1\r\n1.2 Auswirkungen eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze bei Gesundheit \r\nund Pflege 2\r\n2 Beiträge, Steuern und Lohnzusatzkosten im Status Quo 5\r\n2.1 Gesetzliche Rentenversicherung 5\r\n2.2 Gesetzliche Krankenversicherung 6\r\n2.3 Soziale Pflegeversicherung 7\r\n2.4 Sozialversicherungsbeiträge und Lohnzusatzkosten 7\r\n3 Anstieg der Lohnzusatzkosten 10\r\n3.1 Auswirkungen steigender Beitragssätze 10\r\n3.2 Auswirkungen von steigenden Beitragsbemessungsgrenzen 11\r\n3.3 Absolute und prozentuale Belastungsanalyse 13\r\n3.4 Arbeitnehmer-Beispiele nach Qualifikation und Berufsgruppen 14\r\n3.5 Praxisbeispiele aus der Wirtschaft 17\r\n3.5.1 Forschungs- und Entwicklungszentrum für Medizintechnik 18\r\n3.5.2 Entwicklungs- und Produktionsstandort in der Metall- und Elektroindustrie 19\r\n3.5.3 Produktionsstätte in der Automotive-Industrie 20\r\n3.5.4 Mittelständisches Software-Unternehmen 22\r\n3.5.5 Hersteller von pharmazeutischen Erzeugnissen 23\r\n3.5.6 Unternehmen der Papierindustrie 24\r\n3.5.7 Hersteller von medizinischen Spezialtextilien 25\r\n3.5.8 Krankenhaus 27\r\n3.6 Praxisbeispiele aus dem Umfeld der Start-ups 28\r\n3.6.1 Start-Up im Bereich der Künstlichen Intelligenz (KI) 28\r\n3.6.2 Start-Up im Bereich von Health Tech 30\r\n3.7 Praxisbeispiele aus der Wirtschaft im Überblick 31\r\n4 Wirtschaftspolitische Einordnung 34\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\n4.1 Rechnerische und tatsächliche Traglast der Arbeitgeber 34\r\n4.2 Systemwettbewerb als Lohnzusatzkosten-Stabilisator 35\r\n4.3 Arbeitnehmer-Bürgerversicherung 35\r\n5 Schlussfolgerung und Fazit 38\r\nAnsprechpartner/Impressum 40\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nEinführung\r\n1\r\n1 Einführung\r\nWirtschaftswachstum, Sozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\n1.1 Prognose zur Entwicklung der Sozialversicherungsbeiträge\r\nDie Ukraine-, Energie- und die Inflationskrise hat die Standortfrage zurück nach Deutsch\u0002land gebracht. Die Krisen treffen auf ein schwaches Wirtschaftsumfeld, das von zu viel \r\nBürokratie, hoher Steuer- und Abgabenlastlast, sinkenden Innovationsbereitschaft und \r\nhohen Energiekosten geprägt ist. Im Krisen-Modus wächst in der Öffentlichkeit und Politik \r\ndas Bewusstsein, dass Wohlstand und Soziale Sicherheit auf einer wirtschaftlichen Basis \r\naufbauen, die als Rahmenbedingung auf wettbewerbsfähige Lohnzusatzkosten angewie\u0002sen ist. Vor allem wenn wirtschaftliche Stagnation auf den schnell voranschreitenden \r\ndemographischen Wandel trifft, ist diese wirtschaftliche Basis zunehmend gefährdet. Die \r\nBabyboomer gehen in Rente. Immer mehr Ältere stehen immer weniger erwerbstätigen \r\nMenschen gegenüber. In der Industrie, im Handwerk und im Dienstleistungsbereich fehlen \r\nArbeits- und Fachkräfte. Inzwischen ist für die Menschen der Fachkräftemangel in fast \r\nallen Bereichen, insbesondere bei Gesundheits- und Pflegefürsorge „erlebbar“ und sicht\u0002bar geworden. \r\nDer wirtschaftliche Krisen- und Stagnationsmodus in Deutschland setzt die Sozialversiche\u0002rungen in Deutschland unter großen finanziellen Druck. Wirtschaftsschwäche und die gro\u0002ßen demographischen Linien drohen zu dauerhaft steigenden Sozialversicherungsbeiträ\u0002gen zu führen, die sowohl Arbeitnehmer als auch Arbeitgeber als Lohnzusatzkosten zu tra\u0002gen haben. Davor warnen in seltener Einmütigkeit unter anderem führende Wirtschafts\u0002forschungsinstitute und Sachverständige.\r\nSo legen der Sozialversicherungsexperte und Mitglied des Sachverständigenrates zur Be\u0002gutachtung der gesamtwirtschaftlichen Lage Prof. Dr. Martin Werding, und der Finanz\u0002wissenschaftler Prof. Dr. Thies Büttner, Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats beim \r\nBundesministerium der Finanzen, regelmäßig konkrete Zahlen zur zukünftigen Höhe der \r\nSozialversicherungsbeiträge vor. Demnach werden im Jahr 2030 die Beitragssätze zur ge\u0002setzlichen Renten-, Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung bei zusammengenom\u0002men 45,2 Prozent des Bruttoeinkommens liegen. Das entspricht im Vergleich zu 2025 mit \r\neinem unter anderem vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) offiziell verkündeten \r\nGesamtsozialversicherungsbeitrag von 41,9 Prozent einem weiteren Anstieg von 3,3 Bei\u0002tragssatzpunkten in nur 5 Jahren.\r\nWie es mit den Gesamtsozialversicherungsbeiträgen nach 2030 weitergeht, dass prognos\u0002tizieren die Wirtschaftswissenschaftler Prof. Stefan Fetzer und Prof. Christian Hagist im \r\nAuftrag des Verbandes der Familienunternehmen. Das Ergebnis: Bei Fortschreibung der \r\nheutigen Leistungsansprüche in der Sozialversicherung wird der Gesamtbeitragssatz aus \r\nGesetzlicher Rentenversicherung (gRV), Gesetzlicher Krankenversicherung (gKV), Sozialer \r\nPflegeversicherung (sPV) und Arbeitslosenversicherung bis zum Jahr 2050 auf über 50 \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nEinführung\r\n2\r\nProzent ansteigen. Schon vorher würde die Sozialversicherung auf einen „Kipppunkt“ zu\u0002laufen. Dieser „Kipppunkt“ würde im Jahr 2030 erreicht sein. Ab diesem Zeitpunkt sei der \r\nSozialstaat im heutigen Umfang weder finanzierbar noch reformierbar. \r\nAuch mit Blick auf diese stetig steigenden Sozialversicherungsbeiträge gerät Deutschlands \r\ninternationale Wettbewerbsfähigkeit zunehmend in Gefahr. Die Arbeitskosten sind in \r\nDeutschland laut Berichterstattung des Statistischen Bundesamtes mit 41,30 Euro (2023) \r\nje geleistete Arbeitsstunde rund 30 Prozent höher als im EU-Durchschnitt. Auch deshalb \r\nliegt Deutschland schon heute bei der Belastung der Arbeitseinkommen mit Steuern und \r\nSozialabgaben unter den Industrieländern der OECD auf Platz zwei. Das ifo-Institut in Mün\u0002chen unterstreicht in diesem Zusammenhang, dass die Herausforderungen für den Indust\u0002rie- und Wirtschaftsstandort groß sind und die Gefahr einer Deindustrialisierung in \r\nDeutschland durchaus ernst zu nehmen ist. \r\nDie Verteuerung der Sozialversicherung hat vielfältige Gründe. Zum einen ist die Umlagefi\u0002nanzierung der gesetzlichen Renten-, Kranken- und Pflegeversicherung – anders als die Ar\u0002beitslosenversicherung – besonders von der allgemeinen demografischen Entwicklung be\u0002troffen. Denn in der Umlagefinanzierung werden die Beiträge der jüngeren Versicherten \r\nsofort für die Ausgaben der Älteren verwendet. Diese Umlage funktioniert nur, solange \r\nsich der Altersaufbau der Bevölkerung bei stabiler Beitragsentwicklung in einem guten \r\nwirtschaftlich gesunden Umfeld relativ ausgewogen entwickelt. \r\nVerschärft wird das „Demografie-Problem“ der Sozialversicherungen durch zahlreiche poli\u0002tische Entscheidungen, die in der aktuellen und in den letzten zwei Legislaturperioden zu \r\nAusgabensteigerungen geführt haben, beziehungsweise führen werden. Beide Erklärungen \r\n– Demografie auf der einen, politische Entscheidungsmuster auf der anderen Seite – sollen\r\nals erste Bestandsaufnahme, differenziert nach gRV, gKV und sPV, mit besonderem Blick \r\nauf die entstehenden Lohnzusatzkosten betrachtet werden. \r\n1.2 Auswirkungen eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze bei \r\nGesundheit und Pflege\r\nIn den umlagefinanzierten Sozialversicherungszweigen droht im demographischen Wandel \r\nohne Struktur- und Ausgabenreformen eine beträchtliche Beitragsdynamik, die sich in der \r\npolitischen Diskussionslage über die zukünftige Finanzierung der Sozialversicherung offen\u0002siv auch in Forderungen nach höheren Beitragssätzen oder nach Erhöhung der Beitragsbe\u0002messungsgrenzen in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung widerspie\u0002gelt. Die Folgen für die Lohnzusatzkosten wären erheblich. \r\n– Eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Kranken- und sozia\u0002len Pflegeversicherung auf das Niveau der Rentenversicherung belastet Arbeitnehmer \r\nund Arbeitgeber rechnerisch paritätisch. Bei den Arbeitgebern würden bei allen Ein\u0002kommen von 66.150 Euro bis 96.600 Euro die von der gesetzlichen Kranken- und sozia\u0002len Pflegeversicherung ausgehenden Lohnzusatzkosten um bis zu + 46,0 Prozent stei\u0002gen. Das entspricht einem Plus von jährlich 3.152 Euro je Arbeitnehmer.\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nEinführung\r\n3\r\n– Besonders berührt vom Anstieg der Lohnzusatzkosten wären Wirtschaftszweige, die \r\nqualifizierte Fachkräfte beschäftigen. Bei einem Maschinenelektroniker (Einkommen: \r\n71.537 Euro) würden die Lohnzusatzkosten von 6.847 Euro auf 7.404 Euro (+ 8,1 Pro\u0002zent) klettern. Der Arbeitgeber einer Controllerin mit 86.370 Euro Jahreseinkommen \r\n(des Softwareinformatikers mit 96.721 Euro Jahreseinkommen) müsste einen neuen Ar\u0002beitgeberbeitrag von 8.939 Euro beziehungsweise 9.998 Euro aufbringen. Das ent\u0002spricht einem Lohnzusatzkostenanstieg von + 30,6 beziehungsweise + 46 Prozent.\r\n– Von den von der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung ausgehenden \r\nzusätzlichen Lohnzusatzkosten wären nicht nur Arbeitgeber typischer Industrieberufe \r\nbetroffen. Auch Arbeitgeber von Angestellten in Sozialberufen müssten sich auf Kosten\u0002steigerungen einstellen, wenn die Beitragsbemessungsgrenzen in der gesetzlichen Kran\u0002ken- und sozialen Pflegeversicherung erhöht würden. Zum Beispiel würde eine Stadt als \r\nArbeitgeber einer Leiterin einer Kita mit langjähriger Berufserfahrung von einem An\u0002stieg der Lohnzusatzkosten in Höhe von + 13,6 Prozent betroffen sein. \r\n– Auch Krankenhäuser als Arbeitgeber sind betroffen. Steigt – wie von SPD und Grünen \r\ngefordert – die jährliche Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversiche\u0002rung auf das Niveau der Rentenversicherung, klettern für das kommunale Krankenhaus \r\nals Arbeitgeber am Beispiel einer Fachärztin im 9. Jahr die von der gesetzlichen Kran\u0002ken- und sozialen Pflegeversicherung ausgehenden Lohnzusatzkosten von 6.847 Euro \r\nauf 9.998 Euro. Das entspricht für das Krankenhaus einer Arbeitgeber-Mehrbelastung \r\nvon + 46,0 Prozent. \r\n– Steigende Sozialversicherungsbeiträge betreffen den Forschungsstandort Deutschland. \r\nNach den Plänen von SPD und Grünen würden in einem kleinen, hoch innovativen For\u0002schungs- und Entwicklungszentrum für Medizintechnologie mit 45 Beschäftigten die \r\nLohnzusatzkosten im Bereich der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversiche\u0002rung um 31,1 Prozent steigen. \r\n– „Hidden champions“ aus Deutschland kommen häufig aus der Metall- und Elektroin\u0002dustrie. Nach den Plänen von SPD und Grünen würden in einem Entwicklungs- und Pro\u0002duktionsstandort der Metall- und Elektroindustrie mit 8.895 Beschäftigten die Lohnzu\u0002satzkosten im Bereich der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung um \r\n25,2 % steigen. Das entspräche einer jährlichen Zusatzbelastung von 10,1 Mio. Euro.\r\n– Start-ups sind in der Regel hoch innovative Unternehmen, die darauf abzielen, neue \r\nProdukte oder Geschäftsmodelle zu entwickeln und erfolgreich auf dem Markt zu etab\u0002lieren. Nach den rot-grünen Plänen würden in einem start-up aus dem Bereich der \r\nKünstlichen Intelligenz (KI) mit 20 Beschäftigen die von der gesetzlichen Kranken- und \r\nsozialen Pflegeversicherung ausgehenden Lohnzusatzkosten um 23,8 Prozent steigen. \r\n– Die deutsche Papierindustrie ist die Nr. 1 in Europa und die Nr. 4 weltweit. Nach den \r\nPlänen von SPD und Grünen würden in einem Unternehmen der Papierindustrie mit \r\n430 Beschäftigten die Lohnzusatzkosten im Bereich der Kranken- und Pflegeversiche\u0002rung – trotz relativ niedriger Durchschnittsgehälter – um 9,2 % steigen. Das entspräche \r\neiner jährlichen und damit wiederkehrenden Zusatzbelastung von rund 250.000 Euro.\r\n– Bei Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung \r\nauf das Niveau Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung entstünden \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nEinführung\r\n4\r\nparitätisch zu zahlende Mehrbeiträge in einer Gesamthöhe von 22,9 Mrd. Euro. Das \r\nhieße, dass auf Seiten der Arbeitgeber im zusätzliche Lohnzusatzkosten von insgesamt \r\n11.45 Mrd. Euro entstehen würden.\r\n– Es ist davon auszugehen, dass die Arbeitgeber auf einem durch Fachkräftemangel ge\u0002kennzeichneten Arbeitsmarkt nicht nur paritätisch die Hälfte der zusätzlichen durch die \r\nErhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen ausgelösten Sozialversicherungsbeiträge \r\nzahlen, sondern auch den (zusätzlichen) Arbeitnehmerbeitrag zur Kranken- und Pflege\u0002versicherung über Zweit- und Dritt-Runden-Lohn-Effekte wirtschaftlich (zumindest par\u0002tiell) tragen. \r\n– Bei den Forderungen nach einer Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen in der Kran\u0002ken- und Pflegeversicherung wird – um eine Abwanderung von freiwillig Versicherten \r\nder gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung zu verhindern \r\n– stets auch eine Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze politisch mitgedacht. Diese \r\nErhöhung der Versicherungspflichtgrenze auf das Niveau der Beitragsbemessungs\u0002grenze in der Rentenversicherung würde faktisch die „Bürgerversicherung für Arbeit\u0002nehmer“ zur Folge haben. Denn während sich heute 9,3 Prozent (= 1,12 Mio.) der ange\u0002stellt Beschäftigten praktisch zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung \r\nentscheiden können, läge der Anteil des Wettbewerbsmarktes von gesetzliche rund pri\u0002vater Krankenversicherung nach einer Erhöhung der Beitragsbemessungs- und Versi\u0002cherungspflichtgrenze nur noch bei 2,9 Prozent (= 355.000). \r\n– Die ausgewiesenen Mehrbelastungen bei den Lohnzusatzkosten wirken für die Unter\u0002nehmen wie eine Zusatz- oder Sondersteuer auf qualifizierte Arbeit. Davon sind direkt \r\ndie Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen, der Forschungsstandort Deutschland, die \r\nRahmenbedingungen für start-ups und das deutsche Wirtschaftswachstum betroffen.\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nBeiträge, Steuern und Lohnzusatzkosten im Status Quo\r\n5\r\n2 Beiträge, Steuern und Lohnzusatzkosten im \r\nStatus Quo\r\nBestandsaufnahmen für Rente, Pflege und Gesundheit\r\n2.1 Gesetzliche Rentenversicherung\r\nIm Jahr 2025 entfallen in Deutschland auf 100 Personen im Alter zwischen 20 und 65 Jah\u0002ren etwa 39 Personen im Rentenalter. Dieses Verhältnis wird Altenquotient genannt und \r\nzeigt, für wie viele Rentenbezieherinnen und -bezieher Menschen im Erwerbsalter unter \r\nanderem durch Sozialversicherungsbeiträge finanziell aufkommen müssen. Wenn die Zahl \r\nder Seniorinnen und Senioren zunimmt, während die Zahl der Erwerbsfähigen sinkt, nimmt \r\nder Altenquotient zu. \r\nIm Jahr 1950 lag der Altenquotient noch bei 16 Personen im Rentenalter auf 100 Personen \r\nim Erwerbsalter. Danach ging es im Trend immer – zunächst moderat – aufwärts. Im Jahre \r\n1991 (2006) erreichte der Altenquotient bereits eine Größenordnung von 24 (33). Ausge\u0002hend von 2025 wird der Altenquotient nach einer Vorausberechnung des Statistischen \r\nBundesamtes von 39 auf 44 im Jahre 2030 steigen. In naher Zukunft – im Jahr 2030 – wird \r\ndamit das Verhältnis der Rentner- und Rentnerinnen zu Erwerbstätigen nahe bei eins zu \r\nzwei liegen. \r\nDie Finanzierung der gRV im Umlageverfahren ist maßgeblich vom steigenden Altenquoti\u0002ent betroffen. Auch deshalb wird heute schon die alleinige Finanzierung der Rentenversi\u0002cherung über Sozialbeiträge als nicht leistbar betrachtet. Schon heute fließen im erhebli\u0002chen Umfang Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt in die gRV. Allein im Jahr 2023 sind Zu\u0002schüsse zur Rentenversicherung in Höhe von 112,4 Mrd. Euro aus dem Bundeshaushalt an \r\ndie Rentenversicherung überwiesen worden. Diese werden sich im demografischen Wan\u0002del nach Berechnungen der Sachverständigen Prof. Dr. Martin Werding und Prof. Dr. Thie \r\nBüttner allein bis 2030 auf jährlich 156 Mrd. Euro weiter erhöhen. \r\nZwangsläufig wird es dann zu Umschichtungen von Haushaltsgeldern kommen müssen. Die \r\nöffentlichen Haushalte wären mit einer zunehmenden Budget- Haushalts- und Investitions\u0002konkurrenz konfrontiert. In anderen Politikbereichen wie zum Beispiel Forschung, Bildung, \r\nDigitalisierung, Infrastruktur oder Klima müssten dabei erhebliche Einschnitte vorgenom\u0002men werden. Hinzu kommt die politische Verteuerung der Gesetzlichen Rentenversiche\u0002rung zu Lasten der nachfolgenden Generationen. Mit dem Gesetz über Leistungsverbesse\u0002rungen in der Rentenversicherung (RV-Leistungsverbesserungsgesetz) aus dem Jahr 2014 \r\nist die sogenannte „Mütterrente“ als auch die abschlagsfreie „Rente mit 63“ für Arbeitneh\u0002mer, die bereits 45 Jahre Rentenbeiträge eingezahlt haben, in Kraft getreten. In der Ren\u0002tenreform 2019 kamen dann im Zuge des RV-Leistungs- und Stabilisierungsgesetzes Ver\u0002besserungen bei Erwerbsminderungsrenten, Anrechnung von Kindererziehungszeiten so\u0002wie neue Festlegungen von Haltelinien für Beitragssatz und Rentenniveau hinzu. Schon un\u0002ter diesen beschriebenen wirtschaftlichen, demografischen und politischen \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nBeiträge, Steuern und Lohnzusatzkosten im Status Quo\r\n6\r\nRahmenbedingungen müssen die Beitragssätze zur Rentenversicherung bereits bis 2030 \r\nmerklich angehoben werden. Der Beitrag zur gRV wird nach aktuellem Rentenversiche\u0002rungsbericht der Bundesregierung bis 2030 von derzeit knapp 18,6 Prozent (2024) auf 20,2\r\nProzent der beitragspflichtigen Einkommen steigen.\r\nVerteuernd würden sich auch die Rentenpläne der Ex-Ampelregierung auswirken. In der \r\nVorvereinbarung der ehemaligen Ampel zum sogenannten Rentenpaket II wird festgehal\u0002ten, dass es keine Rentenkürzungen und keine weitere Erhöhung des Renteneintrittsalters \r\ngeben wird. Die amtierende Regierung will das Rentenniveau auf 48 Prozent eines Durch\u0002schnittlohns „festhalten“. Die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung sollen auch \r\ndeshalb erheblich steigen. Bis 2035 ist ein Anstieg auf 22,3 Prozent vorgesehen. Würden \r\ndiese Pläne auch in der nächsten Legislaturperiode verfolgt, würde die für die Rentenversi\u0002cherung notwendige Reaktion auf den demografischen Wandel erneut über die Stell\u0002schraube der Beitragshöhe erfolgen. Damit werden die Rentner*innen und die rentenna\u0002hen Jahrgänge begünstigt, die nächsten Generationen und die Unternehmen belastet. \r\n2.2 Gesetzliche Krankenversicherung\r\nDer demographische Wandel betrifft auch die umlagefinanzierte Krankenversicherung. Die \r\naltersabhängigen Krankheitskosten steigen überproportional vor allem ab dem 65. Ge\u0002burtstag an. Heute leben rund 18,8 Mio. über 65-jährige in Deutschland. Schon in naher \r\nZukunft – nämlich im Jahr 2030 – werden es nach Prognosen des Statistischen Bundesamts \r\nfast 21,6 Millionen Menschen sein. Das entspricht im Vergleich zum Jahr 2000 einem An\u0002stieg in Höhe von 58 Prozent. \r\nAuf diese (beschleunigte) Alterung der Gesellschaft ist die gesetzliche Krankenversicherung \r\nfinanziell nicht vorbereitet. Das gilt vor allem, weil die Bedeutung von typischen altersbe\u0002dingten Krankheitsbildern zunimmt und der medizinisch-technische Fortschritt rasant vo\u0002ranschreitet. Das Institut WIG2 aus Leipzig veranschlagt für die gKV allein für das Jahr 2024 \r\n(2025) einem zusätzlichen Finanzbedarf in Höhe von 11,25 Mrd. EUR (15,22 Mrd. €). Schon \r\nheute gelingt die alleinige Finanzierung der Krankenversicherung über Sozialbeiträge nicht \r\nmehr. Steuer- und Bundeszuschüsse sind zur Gewohnheit geworden. \r\nAnalog zur gRV folgt die Konsequenz, dass es zu Umschichtungen von Haushaltsgeldern zu \r\nGunsten der gesetzlichen Krankenversicherung kommen müsste. Andere Politik-, Investiti\u0002ons- und Infrastrukturprojekte geraten zunehmend zu Gunsten der Sozialversicherung un\u0002ter Druck. Hinzu kommt auch in der gKV die politische Verteuerung. Gerade in den letzten \r\nzwei Legislaturperioden sind in der gesetzlichen Krankenversicherung eine erhebliche Zahl \r\nvon Leistungsausweitungen beschlossen worden, die alle als Einzelreform nachvollziehbar \r\nund erklärbar, aber in der Summe der Beschlüsse, unabhängig von jeglichen Corona-Kos\u0002ten, jährlich wiederkehrend vor allem teuer und beitragswirksam waren. Ähnliches gilt für \r\ndie laufende und folgende Legislaturperiode. Mit der Krankenhausreform sollen Struktur\u0002reformen auf den Weg gebracht werden, die zunächst einmal beitragswirksam zusätzliche \r\nAusgaben verursachen werden. Ein Krankenhaus-Transformationsfonds mit einem Volu\u0002men von 50 Mrd. € ist im Bundestag und Bundesrat beschlossen worden. Auch ohne die \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nBeiträge, Steuern und Lohnzusatzkosten im Status Quo\r\n7\r\nBeitragswirkungen der Krankenhausreform sind die Beitragssätze zur gKV zum 1.1.2025 -\r\noffiziell im Bundesanzeiger auf Basis des GKV-Schätzerkreises vom Bundesgesundheitsmi\u0002nisterium verkündet – um 0,8 Prozentpunkte gestiegen. Tatsächlich haben die gesetzlichen \r\nKassen ihren Beitrag um über 1,2 Prozentpunkte angehoben. Der Trend wird anhalten. \r\nNach Prognosen des Sozialversicherungsexperten Prof. Dr. Martin Werding, Mitglied im \r\nSachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Lage, wird der Beitrag \r\nzur gKV bis 2030 bei über 18,2 Prozent der beitragspflichtigen Einkommen liegen. Dabei \r\nsind die finanziellen Folgen zum Beispiel im Bereich Krankenhaus nicht mit einbezogen.\r\n2.3 Soziale Pflegeversicherung \r\nPflegebedürftigkeit tritt in der Regel erst im hohen Alter auf. Schon deshalb ist die umlage\u0002finanzierte Pflegepflichtversicherung in besonderem Maße von demographischen Verän\u0002derungen betroffen. Das wird unter anderem an der Zahl der hochbetagten Personen ab \r\n85 Jahren sichtbar: Zu den Hochbetagten ab 85 Jahren zählten 1991 knapp 1,2 Millionen \r\nMenschen. Im Jahr 2024 sind es schon insgesamt 2,8 Millionen. Damit hat sich die Zahl der \r\nHochbetagten verdoppelt und wuchs relativ betrachtet deutlich stärker als die der älteren \r\nMenschen ab 65 Jahren insgesamt (+ 53 Prozent). In naher Zukunft, im Jahr 2030, werden \r\nin Deutschland bereits 3,2 Millionen Menschen über 85 Jahren leben. Die Zahl der Hochbe\u0002tagten wird sich damit zwischen 1991 und 2030 um den Faktor 2,7 erhöht haben. \r\nIm Ergebnis wird die sPV aus demografischen Gründen erhebliche Beitragssatzsteigerun\u0002gen nicht vermeiden können. Bereits Mitte 2023 ist der Beitragssatz zur sPV für Versi\u0002cherte ohne Kinder von bisher 3,4 auf 4,0 Prozent sprunghaft angestiegen. Versicherte mit \r\nKindern waren zeitglich von einem Anstieg der Beiträge von 3,05 Prozent auf 3,4 Prozent \r\nbetroffen. Der nächste Beitragssatzschritt ist zum 1. Januar 2025 mit einem Plus von wei\u0002teren 0,2 %-Punkten in Kraft getreten. Hinzu kommt der zu erwartende Beitragsdruck, der \r\nvon der politischen Diskussion vor allem in der SPD und den Grünen ausgeht, die Pflege\u0002versicherung in eine umlagefinanzierte Vollversicherung auszubauen, um die Eigenanteile, \r\ndie Pflegebedürftige selbst für die Pflege tragen zu haben, erheblich zu reduzieren oder \r\nvollständig abzuschaffen. Dieser sogenannte Sockel-Spitze-Tausch würde sich nur mit zu\u0002sätzlichen Beitrags- und Steuergeldern finanzieren lassen. \r\n2.4 Sozialversicherungsbeiträge und Lohnzusatzkosten \r\nDie hälftig vom Arbeitgeber gezahlten Sozialversicherungsbeiträge in gRV, gKV und sPV \r\nsind ein Bestandteil des Arbeitgeberbruttolohns und -gehalts und werden Arbeitgeberbei\u0002trag, Lohnnebenkosten oder Lohnzusatzkosten der Sozialversicherung genannt. Tabelle 1 \r\nbildet die Arbeitgeberbeiträge für die gRV, gKV und sPV als Beitragssatz von der Beitrags\u0002bemessung unter Berücksichtigung der Beitragsbemessungsgrenze als Arbeitgeberbeitrag \r\nin Milliarden Euro ab. \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nBeiträge, Steuern und Lohnzusatzkosten im Status Quo\r\n8\r\nTabelle 1\r\nArbeitgeberbeiträge und Lohnzusatzkosten im Überblick\r\nArbeitgeber-Beitrag in \r\nProzent von der Beitrags\u0002bemessung (2025)\r\n2\r\nBeitragsbemes\u0002sungsgrenze (2025)\r\nArbeitgeber-Beitrag \r\nin Milliarden Euro (2024)\r\n3\r\nGesetzliche \r\nRenten\u0002versicherung \r\n9,3 Prozent 96.600 € 129,79 Mrd. €\r\nGesetzliche \r\nKranken\u0002versicherung \r\n8,55 Prozent1 66.150 € 100,72 Mrd. €\r\nSoziale \r\nPflege\u0002versicherung \r\n1,8 Prozent 66.150 € 19,77 Mrd. €\r\n1\r\ninklusive durchschnittlicher Zusatzbeitrag\r\n2 ohne Arbeitgeberbeiträge bei sogenannten Mini- und Midijobs\r\n3 Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS), Sozialbudget 2023, S. 19, Stand: Juli 2024. \r\nMit Blick auf die Arbeitgeberbeiträge in Prozent galt lange die sogenannte „Sozial\u0002garantie“, das heißt, die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer zur Sozialversiche\u0002rung haben die Marke von insgesamt 40 Prozent auf das Bruttoeinkommen nicht über\u0002schritten. Schon im Jahr 2023 allerdings ist die Grenze der „Sozialgarantie“ erstmals mit \r\n40,45 Prozent deutlich verfehlt worden. Aktuell – im Jahr 2025 – beträgt der offizielle un\u0002ter anderem vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) verkündeten Gesamtsozial\u0002versicherungsbeitrag von 41,9 Prozent.\r\nDie Entwicklung der (steigenden) Sozialversicherungsbeiträge in Deutschland hat einen \r\nunmittelbaren Einfluss auf die wirtschaftliche Situation der Unternehmen. In einem Um\u0002feld mit Inflation wird es den Unternehmen nur schwer gelingen, Kostensteigerungen in \r\nder Sozialversicherung auf den (preissensiblen) Nachfrager zu überwälzen. Steigende Bei\u0002tragssätze und Beitragsbemessungsgrenzen in der Sozialversicherung, die sich direkt in \r\nhöheren gesetzlichen Lohnzusatzkosten niederschlagen, wirken wie eine Zusatz- oder \r\nSondersteuer auf Arbeit. Wie bei jeder anderen (normalen) Unternehmenssteuer auch, \r\nsind davon direkt die Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen und das deutsche Wirt\u0002schaftswachstum betroffen.\r\nDie zentrale Aufgabe lautet daher, die Höhe der Sozialversicherungsbeiträge zu stabilisie\u0002ren, dabei gleichzeitig zu verinnerlichen, dass auch von der vermeintlichen Alternative der \r\nSteuerfinanzierung der Sozialversicherung die Wettbewerbsparameter der Unternehmen \r\nbetroffen sind. Denn auch Arbeitgeber sind direkte oder indirekte Steuerzahler und wer\u0002den bei einer Bezuschussung der Sozialversicherung aus Steuermitteln zusätzlich belastet. \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nBeiträge, Steuern und Lohnzusatzkosten im Status Quo\r\n9\r\nHinzu kommen die für die Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen relevanten Aus\u0002wirkungen der Budget- und Haushaltskonkurrenz zwischen Ausgaben zur sozialen \r\nSicherung auf der einen und Zukunftsinvestitionen auf der anderen Seite. Denn vor allem \r\nweltweit agierende Unternehmen, Mittelständler und „hidden champions“ haben ein \r\noriginäres Interesse an staatlichen Investitionen in die Infrastruktur, in die Forschung, in \r\nLehre und Bildung oder in das Feld der Digitalisierung, die bei zunehmender Finanzierung \r\nder gesetzlichen Renten-, Kranken-, und Pflegeversicherung aus Haushaltsmitteln zur\r\nDisposition ständen.\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n10\r\n3 Anstieg der Lohnzusatzkosten\r\nBeitragssätze und Beitragsbemessungsgrenzen \r\nDer demographische Wandel und die politischen Rahmenbedingungen führen in den \r\nZweigen der Sozialversicherungen ohne angemessene Gegenreformen zu Defiziten. Der \r\nbeim Bundesamt für Soziale Sicherung gebildete gKV-Schätzerkreis geht zum Beispiel \r\ndavon aus, dass die voraussichtlichen Einnahmen im System der gKV im Jahr 2025 rund \r\n294,7 Mrd. Euro betragen wird. Ausgaben der gKV werden in Höhe von 341,4 Mrd. Euro \r\nerwartet. Daraus ergibt sich allein für das Jahr 2025 eine Unterdeckung in Höhe von \r\n46,7 Mrd. Euro. \r\nIn der Höhe entsprechende jährliche Defizite laufen auch in der sPV auf. Schon heute ist –\r\nso das Fazit der Haushälter im Deutschen Bundestag – das Ausgabenniveau der sPV mit \r\nden vorhandenen Finanzmitteln und der derzeitigen Entwicklung der Beitragseinnahmen \r\nnicht finanzierbar. Sowohl die Defizite in der gesetzlichen Kranken- als auch in der Pflege\u0002versicherung zeigen bereits in der Gegenwart an, dass in Zukunft eine Stabilisierung der \r\nBeiträge ohne Strukturreformen in den einzelnen Sozialversicherungszweigen, die die Ent\u0002wicklung ihrer Ausgaben spürbar dämpfen, nur schwerlich gelingen kann. Allerdings sind \r\nStruktur- und Leistungsreformen in der Sozialversicherung unpopulär und kosten politisch \r\nviel Kraft. Es braucht den Mut, zu erklären, dass angesichts der fortschreitenden \r\nDemographie schon heute finanzielle Spielräume für Leistungsausweitungen zum Beispiel \r\nin der sPV nicht mehr gegeben sind.\r\n3.1 Auswirkungen steigender Beitragssätze\r\nDer Anstieg der Lohnzusatzkosten hängt unmittelbar von den Beitragssätzen und den Bei\u0002tragsbemessungsgrenzen in den Sozialversicherungen ab. Dass Beitragssätze in der Sozial\u0002versicherung nicht stabil sind, ist „gelernte“ Historie. Im Jahr 2025 liegt der unter anderem \r\nvom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) offiziell verkündete Gesamtsozialversiche\u0002rungsbeitrag mit 41,9 Prozent deutlich über der sogenannten „Sozialgarantie“ von 40 Pro\u0002zent. Ein weiterer Anstieg der Beitragssätze in der Kranken- oder Pflegeversicherung um \r\neinen Prozentpunkt entspräche dabei einer zusätzlichen Beitragsbelastung in Höhe von 19\r\nMrd. €. Davon hätten die Arbeitgeber als Lohnzusatzkosten 9,5 Mrd. Euro zu finanzieren.\r\nEntscheidet sich die Politik gegen Struktur- und Ausgabenreformen in der gKV und sPV und \r\nbildet mit Blick auf die Prognosen des beim Bundesamt für Soziale Sicherung gebildeten \r\ngKV-Schätzerkreises die unter anderem demographisch bedingte Ausgabendynamik in der \r\nSozialversicherung über weiter steigende Beitragssätze ab, dann sind in der Kranken- und \r\nPflegeversicherung als Ganzes ein bis zwei zusätzliche Beitragssatzpunkte unausweichlich. \r\nTabelle 2 fasst die Auswirkungen steigender Beitragssätze in dieser Größenordnung auf die \r\nArbeitgeber in Abhängigkeit von der Einkommenshöhe tabellarisch zusammen: \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n11\r\nTabelle 2\r\nMehrbelastung bei Erhöhung des Beitragssatzes in der Kranken- und Pfle\u0002geversicherung* nach ausgewählter Einkommenshöhe (2025)\r\nErhöhung des Beitrags\u0002satzes um 1 %-Punkt\r\nErhöhung des Beitrags\u0002satzes um 2 %-Punkte\r\nGesamt-Mehrbelastung\r\ndavon Arbeitgeber\r\n+19,0 Mrd. €\r\n+9,5 Mrd. €\r\n+38,0 Mrd. €\r\n+19,0 Mrd. €\r\nMedian-Jahreseinkommen\r\nvon 43.752 €\r\n1\r\ndavon Arbeitgeber\r\n+ 438 €\r\n+ 219 €\r\n+ 875 €\r\n+ 438 €\r\nDurchschnittliches\r\nJahres-Einkommen\r\nvon 51.876 €2\r\n \r\ndavon Arbeitgeber\r\n+ 519 €\r\n+ 259 €\r\n+ 1.038 €\r\n+ 519 €\r\nJahres-Einkommen von 66.150 € \r\n(Beitragsbemessungsgrenze gKV) \r\ndavon Arbeitgeber\r\n+ 662 €\r\n+ 331 €\r\n+ 1.323 €\r\n+ 662 €\r\n*Erhöhung des Beitragssatzes bezieht sich auf die Kranken- und Pflegeversicherung als Ganzes. \r\n1Das Median-Jahreseinkommen lag 2024 in Deutschland bei 3.646 € brutto, Jobportal Stepstone.\r\n2Das Durchschnittsgehalt von Vollzeitbeschäftigten lag im April 2023 in Deutschland bei 4.323 € brutto, \r\nStatistisches Bundesamt.\r\n3.2 Auswirkungen von steigenden Beitragsbemessungsgrenzen\r\nStabile Beitragssätze rund um ein Gesamtsozialversicherungsbeitrag um 40 Prozent sind \r\nZiel der sogenannten „Sozialgarantie“. Die „Sozialgarantie“ wird dabei häufig als Belas\u0002tungsgrenze der Arbeitgeber im Bereich der Lohnzusatzkosten interpretiert. Stabile Bei\u0002tragssätze in der Sozialversicherung gehen allerdings nicht mit stabilen Beiträgen einher, \r\nwenn gleichzeitig Beitragsbemessungsgrenzen steigen. Am Ende kommt es für die Unter\u0002nehmen als Arbeitgeber und die Wettbewerbsfähigkeit Deutschlands in der Welt nicht auf \r\nstabile Beitragssätze in Prozent, sondern auf stabile Lohnzusatzkosten in Euro an. \r\nMit der häufig von den Arbeitgebern eingeforderten „Sozialgarantie“ – ausgedrückt in \r\nBeitragssätzen in Prozent – geht die politische Versuchung einher, dass Versprechen der \r\n„Sozialgarantie“ mittels eines „politischen Kniffs“ durch die ebenfalls beitragssteigernd \r\nwirkende Anhebung von Beitragsbemessungsgrenzen einzulösen. Das kann, wie gesetzlich \r\nim Status Quo verankert, durch eine an die Lohnentwicklung orientierte Jahresdynamik \r\nder Beitragsbemessungsgrenzen oder durch einmalige, außerordentliche Erhöhungen der \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n12\r\nBeitragsbemessungsgrenzen vor allem in der Kranken- und Pflegeversicherung erfolgen. \r\nLetzteres ist, weil die Beitragsbemessungsgrenzen in der Kranken- und Pflegeversicherung \r\nunterhalb der Bemessungsgrenze in der Rentenversicherung liegen, zunehmend Gegen\u0002stand der politischen Diskussionslage. Vor allem die SPD und Bündnis 90 / Die Grünen \r\nfordern bis spätestens nach der nächsten Bundestagswahl eine Erhöhung der Beitragsbe\u0002messungsgrenzen in der Kranken- und Pflegeversicherung ein. \r\nPolitische Diskussionslage\r\nTrotz der finanzpolitischen Ausgangslage in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflege\u0002versicherung schließt Bundesgesundheitsminister Lauterbach Leistungskürzungen in der \r\ngesetzlichen Krankenversicherung für Versicherte kategorisch aus. In der Pflege\u0002versicherung sind sogar Leistungsausweitungen im Gespräch. Viele gesetzliche \r\nPflegekassen, Verbände und Organisationen fordern, dass die in den 90er Jahren als Teil\u0002kaskoversicherung etablierte Pflegepflichtversicherung zügig zur umlagefinanzierten Pfle\u0002gevollversicherung ausgebaut werden muss.\r\nDer politische Ausweg aus dem Dilemma, weder Struktur- und Leistungsreformen in den \r\nSozialversicherungen auf den Weg bringen zu können noch von der breiten Öffentlichkeit \r\nwahrnehmbare Beitragssatzerhöhungen in der Sozialversicherung politisch verantworten \r\nzu wollen, spiegelt sich in Forderungen nach einer Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenzen in der Kranken- und Pflegeversicherung wider. Mit Hilfe einer außerordentlichen \r\nErhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen in der Kranken- und Pflegeversicherung von \r\naktuell 66.150 Euro (2025) auf das Niveau der Gesetzlichen Rentenversicherung – derzeit \r\n96.600 Euro (2025) – sollen neue Finanzierungsspielräume erschlossen werden. \r\nSchon im Herbst 2022 hat die SPD-Fraktion eine konkrete, nicht öffentliche Prüfbitte zur \r\nErhöhung der Beitragsbemessungsgrenze an das Bundesministerium für Gesundheit \r\n(BMG) formuliert. Dass dabei – um eine Abwanderung von freiwillig Versicherten der gKV \r\nin die Private Krankenversicherung (pKV) zu verhindern – eine gleichzeitige Erhöhung der \r\nVersicherungspflichtgrenze als nahezu zwingend mitgedacht wird, zeigt eine ähnliche \r\nPrüfbitte – ebenfalls an das BMG gerichtet – von Bündnis 90 / Die Grünen. \r\nAuch öffentlich werden die Forderungen nach erhöhten Beitragsbemessungs- und \r\nVersicherungspflichtgrenzen innerhalb von SPD und Bündnis 90 / Die Grünen zunehmend \r\noffensiv und prominent von Bundespolitikern und Parteivorsitzenden vorgetragen. \r\nBundesgesundheitsminister Lauterbach spricht öffentlich aus, dass er damit „kein Problem \r\nhätte, die Beitragsbemessungsgrenze und die Versicherungspflichtgrenze anzuheben“.\r\nSPD-Vorsitzende Saskia Esken ergänzt, dass die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze \r\nein vernünftiger Weg sei, um die Kostensteigerungen im Gesundheitswesen zu bewältigen. \r\nUnd auch die ehemalige Grünen-Vorsitzende Ricarda Lang hat sich für die Grünen positio\u0002niert. Pauschale Beitragssatzerhöhungen seien in der Kranken- und Pflegeversicherung \r\nlangfristig keine Lösungen. Um mittlere und niedrigere Einkommen nicht noch stärker zu \r\nbelasten, sei die Beitragsbemessungsgrenze anzuheben. \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n13\r\nIn der Fraktionsspitze von SPD und Bündnis 90 / Die Grünen im Deutschen Bundestag wird \r\ndie Position vertreten, dass die Anhebung der Beitragsmessungs- und der Versicherungs\u0002pflichtgrenze „doppelt gerecht“ sei. Die zusätzlichen Belastungen würden fairer verteilt, \r\nindem Menschen, die mehr verdienen, auch mehr zur Finanzierung der gKv beitragen. \r\nZugleich solle mit der Anhebung der Versicherungspflichtgrenze auch in Zukunft \r\ngewährleitstet bleiben, dass die Beitragslasten in der gKV auf möglichst viele Schultern \r\nverteilt würden. Dass es dabei explizit vor allem um möglichst hohe Mehreinahmen geht \r\nund gleichzeitig darum, den Wechsel von Versicherten in die PKV zu verhindern, wird in \r\ndiesem Zusammenhang offen ausgesprochen. Mit der Anhebung der Beitragsbemessungs\u0002grenze ließe sich die Einnahmesituation verbessern. Mit der Erhöhung der Versicherungs\u0002pflichtgrenze würde vermieden, dass Versicherte dazu neigen, in die pKV zu wechseln.\r\n3.3 Absolute und prozentuale Belastungsanalyse\r\nDie Vorschläge und Forderungen zur Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen in der \r\nKranken- und Pflegeversicherung auf das Niveau der Rentenversicherung würden Arbeit\u0002nehmer und Arbeitgeber formal paritätisch belasten. Die jeweiligen Beitragssätze wären \r\nauf eine stark erhöhte Beitragsbemessung anzuwenden. Bei den Arbeitgebern \r\nwürden bei einem Jahreseinkommen von 66.150 Euro bis 96.600 Euro die von der \r\ngesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung ausgehenden Lohnzusatzkosten um \r\nbis zu + 46,0 Prozent steigen. Das entspricht einem absoluten Lohnzusatzkosten-Plus von \r\njährlich bis zu 3.152 Euro je angestellten Arbeitnehmer.\r\nBesonders berührt vom Anstieg der Lohnzusatzkosten sind Wirtschaftszweige, die häufig \r\nqualifizierte und hochqualifizierte Fachkräfte beschäftigen. Dazu gehören zum \r\nBeispiel die Branche der Energieversorgung, der Finanzdienstleistungen, der Information \r\nund Kommunikation, des Verarbeitenden Gewerbes sowie alle wissenschaftlichen und \r\ntechnischen Dienstleistungen. Die Durchschnittsverdienste dieser Branchen liegen \r\nallesamt über der alten beziehungsweise (nahe) der neuen Beitragsbemessungsgrenze.\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n14\r\nAbbildung 1\r\nMehrbelastung der Arbeitgeber bei Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenze in der gKV und sPV*\r\n3.4 Arbeitnehmer-Beispiele nach Qualifikation und Berufsgruppen\r\nDie durch die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze entstehenden Zusatzkosten der \r\nArbeitgeber für gesetzlich versicherte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Höhe von bis zu \r\n46 Prozent lassen sich praxisnäher betrachten. Im ersten Schritt werden dem Bericht des \r\nStatistischen Bundesamtes zu Einkommen nach Berufen konkrete, typische Arbeitnehmer\u0002beispiele entnommen. Diese Beispiele quantifizieren abhängig von der Berufsqualifikation \r\nund damit der Einkommenshöhe der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer die \r\nAuswirkungen der Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Kranken\u0002und sozialen Pflegeversicherung auf die Lohnzusatzkosten der Unternehmen als \r\nArbeitgeber. Berechnungsgrundlagen sind die Sozialversicherungsgrößen des Jahres 2025. \r\nEin Maschinenelektroniker in der Metallindustrie mit einem Kind verfügt über ein Jahres\u0002einkommen in Höhe von 71.537 Euro. Im Status Quo liegt die Beitragsbemessungsgrenze \r\nbei 66.150 Euro. Auf diese Beitragsbemessung wird ein durchschnittlicher Beitragssatz von \r\n17,1 Prozent und 3,6 Prozent für die Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers \r\nerhoben. Paritätisch finanziert entstehen als Arbeitgeberbeitrag Lohnzusatzkosten in Höhe \r\nvon 6.847 Euro jährlich. Steigt – wie von SPD und Grünen vorgeschlagen – die jährliche \r\nBeitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung \r\naußerordentlich auf das Niveau der gesetzlichen Rentenversicherung in Höhe von 96.600 \r\nEuro, klettern für den Arbeitgeber des gesetzlich versicherten Maschinenelektronikers die \r\nLohnzusatzkosten von 6.847 Euro auf 7.404 Euro. Das entspricht einer Arbeitgeber-Mehr\u0002belastung von + 8,1 Prozent.\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n15\r\nBetrachtet man andere Berufe und Branchen wie eine in der gKV und sPV versicherte \r\nControllerin aus der Nahrungsmittelindustrie (1 Kind, Jahreseinkommen: 86.370 Euro) \r\noder einen Softwareinformatiker (1 Kind, Jahreseinkommen: 96.721 Euro) „wächst“ der \r\nAnstieg der von gKV und sPV ausgehenden Lohnzusatzkosten auf + 30,6 Prozent \r\nbeziehungsweise + 46,0 Prozent. Der Arbeitgeber der Controllerin (des Softwareinformati\u0002kers) müsste statt 6.847 Euro einen jährlichen Arbeitgeberbeitrag in Höhe von 8.939 Euro \r\n(9.998 Euro) aufbringen. Damit würden die Lohnzusatzkosten der Arbeitgeber im Bereich \r\nder gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung gerade für gut \r\nqualifizierte Arbeitsplätze sprunghaft ansteigen. \r\nAbbildung 2\r\nMehrbelastung der Arbeitgeber bei Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenze in der Kranken- und Pflegeversicherung* nach ausgewählten \r\nIndustrieberufen\r\nVon den steigenden Lohnzusatzkosten in der Kranken- und Pflegeversicherung wären nicht \r\nnur Arbeitgeber typischer Industrieberufe betroffen. Auch Arbeitgeber von Angestellten \r\nmit mittlerer und langjähriger Berufserfahrung in typischen Sozialberufen müssten sich auf \r\nerhebliche Kostensteigerungen einstellen. Entgelttabellen aus Tarifverträgen für den \r\nöffentlichen Dienst (TVöD) zeigen zum Beispiel, dass für eine Stadt als Arbeitgeber einer \r\ngesetzlich versicherten Leiterin einer großen Kita mit langjähriger Berufserfahrung \r\n(zwei Kinder, Jahreseinkommen: 75.134 Euro) die von der gesetzlichen Kranken- und \r\nsozialen Pflegeversicherung ausgehenden Lohnzusatzkosten um + 13,6 Prozent ansteigen \r\nwürden. Weitere Beispiele zur Mehrbelastung von klassischen Sozialberufen, die dem \r\nöffentlichen Dienst zuzuordnen sind, lassen sich der Abbildung 3 entnehmen. \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n16\r\nAbbildung 3\r\nMehrbelastung der Arbeitgeber bei Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenze in der Kranken- und Pflegeversicherung* nach ausgewählten Sozial\u0002berufen\r\nSchließlich sei noch ein Blick auf ärztliche Berufe in Krankenhäusern als Arbeitgeber \r\ngeworfen. In Deutschland gibt es rund 1.890 Krankenhäuser, davon sind 540 in öffentlicher \r\nHand und rund 750 in privater Trägerschaft. Insgesamt arbeiten in den Krankenhäusern \r\nüber 170.000 Ärztinnen und Ärzte. Viele Krankenhäuser, vor allem kleinere kommunale \r\nKrankenhäuser (auf dem Land) stehen vor großen finanziellen Herausforderungen. \r\nKostensteigerungen, Personalmangel und Investitionsdefizite führen zu einer Gesamtlage, \r\nin der viele Krankenhäuser nicht mehr kostendeckend betrieben werden können. \r\nSteigende Personal- und Lohnzusatzkosten sind schon in der Gegenwart Teil dieser \r\nfinanziellen Problemlage der Krankenhäuser. Eine Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenzen in gKV und sPV würde sich die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser als Ar\u0002beitgeber in Deutschland noch einmal verschärfen. Und auch hier gilt: Je mehr \r\nqualifiziert ärztliches und nicht ärztliches Personal im Krankenhaus arbeitet, desto höher \r\nfällt der Anstieg der Lohnzusatzkosten im Bereich der gesetzlichen Kranken- und sozialen \r\nPflegeversicherung aus. \r\nEine Fachärztin im 9. Jahr an einem kommunalen Krankenhaus in Bayern verfügt über ein \r\nJahreseinkommen ohne Bereitschaftsdienstentgelt in Höhe von 96.676 €. Im Status Quo \r\nliegt die Beitragsbemessungsgrenze bei 66.150 Euro. Auf diese Beitragsbemessung wird \r\nein durchschnittlicher Beitragssatz von 17,1 Prozent und 3,6 Prozent für die gesetzliche \r\nKranken- und soziale Pflegeversicherung des Arbeitnehmers erhoben. Paritätisch finanziert \r\nentstehen als Arbeitgeberbeitrag Lohnzusatzkosten in Höhe von 6.847 Euro jährlich. Steigt \r\ndie jährliche Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung auf das \r\nNiveau der Rentenversicherung in Höhe von 96.600 Euro, klettern für das \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n17\r\nKrankenhaus als Arbeitgeber der Fachärztin die von gKV und pKV ausgehenden Lohnzu\u0002satzkosten von 6.847 Euro auf 9.998 Euro. Das entspricht einer Mehrbelastung von + 46,0\r\nProzent oder + 3.151 €. Weitere Beispiele lassen sich Abbildung 4 entnehmen. \r\nAbbildung 4\r\nMehrbelastung der Krankenhäuser bei Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenze in der Kranken- und Pflegeversicherung* im ärztlichen Berufsfeld\r\n3.5 Praxisbeispiele aus der Wirtschaft\r\nDie durch die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze im Bereich der gesetzlichen \r\nKranken- und sozialen Pflegeversicherung entstehenden Zusatzkosten der Arbeitgeber in \r\nHöhe von bis zu 46 Prozent lassen sich nicht nur für einzelne gKV-versicherte Arbeitneh\u0002mer, Berufsgruppen und Qualifikationen, sondern auch für ganze Unternehmen oder Pro\u0002duktionsstätten betrachten. Im zweiten Schritt werden deshalb Unternehmensbeispiele in \r\nkleiner, mittlerer und großer Größe in den Blick genommen. Die Beispiele aus der Wirt\u0002schaft erläutern die Auswirkungen einer steigenden Beitragsbemessungsgrenze auf die \r\nvon gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung ausgehenden Lohnzusatzkosten \r\nder Unternehmen als Ganzes. Dabei sind einige Beispiele auf das Gesamtunternehmen be\u0002zogen, andere Beispiele beschränken sich auf einzelne Produktionsstädten von Unterneh\u0002men, die über mehrere örtlich auseinanderliegenden Standorte verfügen.\r\nDie Praxisbeispiele aus der Wirtschaft stellen nicht repräsentativ ausgewählte, aber \r\ntypische Unternehmen, Betriebe und Einrichtungen dar. Die Mitarbeiterinnen und \r\nMitarbeiter der Unternehmen sind mehrheitlich gesetzlich versichert. Der Anteil der \r\nprivatversicherten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter variiert je nach Branche und \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n18\r\nEinkommensstruktur der Belegschaft. Dabei sind privatversicherte Angestellte i.d.R. –\r\nwenn überhaupt – nur indirekt von einer Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen in gKV \r\nund sPV betroffen. Dementsprechend sind in den Unternehmens- und Betriebsbeispielen, \r\ndie mit den Einkommens- und Belegschaftszahlen aus dem Jahre 2024 stammen und mit \r\nzum Teil unternehmensindividuellen und zum Teil durchschnittlichen Lohnentwicklungen\r\nins Jahr 2025 fortgeschrieben worden sind, entsprechende Bereinigungen vorgenommen \r\nworden. Berechnungsgrundlagen sind die Sozialversicherungsgrößen des Jahres 2025.\r\n3.5.1 Forschungs- und Entwicklungszentrum für Medizintechnik \r\nVon der Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen in der Kranken- und Pflegeversiche\u0002rung auf das Niveau der Rentenversicherung ist der Forschungsstandort betroffen. Ein For\u0002schungs- und Entwicklungszentrum für Medizintechnik gehört mit einer sehr gut qualifi\u0002zierten Belegschaft dazu. Entsprechend hoch sind dort die Durchschnittsgehälter. Ein For\u0002schungs- und Entwicklungszentrum eines Medizintechnik-Herstellers mit 45 Beschäftigten \r\nmüsste bei Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen einen sprunghaften Anstieg der von \r\ngKV und sPV ausgehenden Lohnzusatzkosten hinnehmen. Die Lohnzusatzkosten im Bereich \r\nder gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung würden um 31,1 % wachsen. \r\nDas entspräche einer jährlichen Zusatzbelastung von 89.553 Euro. Im Detail stellt sich das \r\nfür das Entwicklungszentrum im Bereich der Medizintechnik wie folgt dar:\r\nTabelle 3a\r\nForschungs- und Entwicklungszentrum Medizintechnik:\r\nAllgemeine Angaben\r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Medizintechnik\r\nAngebot\r\nu.a. Medizintechnik \r\nfür Wirbelsäulenchirurgie \r\nZahl der Beschäftigten 45\r\nDurchschnittseinkommen im Forschungszentrum 101.241 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 64.000 € 22 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 64.000 € bis 112.000 € 65 Prozent der Belegschaft \r\nMitarbeiter mit Einkommen > 112.000 € 13 Prozent der Belegschaft \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n19\r\nTabelle 3b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo\r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 2.780.438 €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 287.775 €\r\nTabelle 3c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 3.645.677 €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 377.328 €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 31,1 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 89.553 €\r\n3.5.2 Entwicklungs- und Produktionsstandort in der Metall- und Elektro\u0002industrie\r\nAuch die Metall- & Elektroindustrie wäre mit ihrer gut qualifizierten Belegschaft und \r\nentsprechend hohen Durchschnittsgehälter betroffen. Ein forschendes Produktions- und \r\nEntwicklungszentrum der Metall- und Elektroindustrie mit 8.895 Beschäftigten müsste bei \r\nErhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen einen sprunghaften Anstieg der Lohnzusatzkos\u0002ten hinnehmen. Die Lohnzusatzkosten im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung \r\nwürden um 25,2 Prozent wachsen. Das entspräche einer jährlichen Zusatzbelastung von \r\nfast 15,1 Mio. Euro. Im Detail stellt sich das für das Unternehmen der Metall- und Elektro\u0002industrie wie folgt dar:\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n20\r\nTabelle 4a\r\nStandort der Metall- & Elektroindustrie: Allgemeine Angaben\r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Metall- und Elektroindustrie \r\nAngebot Produktion, Entwicklung und Forschung \r\nZahl der Beschäftigten 8.895\r\nDurchschnittseinkommen 105.331 € (zum Teil mit Sonderzahlungen)\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 64.000 € 2 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 64.000 € bis 120.000 € 69 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen > 120.000 € 29 Prozent der Belegschaft\r\nTabelle 4b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo\r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 580,3 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 60,06 Mio. €\r\nTabelle 4c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 726,39 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 75,18 Mio. €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 25,2 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 15,12 Mio. €\r\n3.5.3 Produktionsstätte in der Automotive-Industrie \r\nEine Automotive-Produktionsstätte mit 6.741 Beschäftigten müsste bei Erhöhung der \r\nBeitragsbemessungsgrenzen einen sprunghaften Anstieg der Lohnzusatzkosten hin\u0002nehmen. Die Lohnzusatzkosten im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung würden \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n21\r\num 23,2 Prozent wachsen. Das entspräche einer jährlichen Zusatzbelastung von 10,1 Mio. \r\nEuro. Im Detail stellt sich das für das Unternehmen der Automotive-Industrie wie folgt dar:\r\nTabelle 5a\r\nProduktionsstätte der Automotive-Industrie: Allgemeine Angaben\r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Automotive-Industrie \r\nAngebot Produktion Automobilzulieferung \r\nZahl der Beschäftigten 6.741\r\nDurchschnittseinkommen in der Produktionsstätte 82.681 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 64.000 € 12 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 64.000 € bis 120.000 € 83 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen > 120.000 € 5 Prozent der Belegschaft \r\nTabelle 5b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo\r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 420,93 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 43,57 Mio. €\r\nTabelle 5c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze\r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 518,58 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 53,67 Mio. €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 23,2 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 10,1 Mio. €\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n22\r\n3.5.4 Mittelständisches Software-Unternehmen\r\nEin mittelständisches Software-Unternehmen mit 33 Beschäftigten müsste bei Erhöhung \r\nder Beitragsbemessungsgrenzen einen sprunghaften Anstieg der Lohnzusatzkosten hin\u0002nehmen. Die Lohnzusatzkosten im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung würden\r\num 20,7 Prozent wachsen. Das entspräche einer Zusatzbelastung von über 44.500 Euro. Im\r\nDetail stellt sich das für das mittelständische Software-Unternehmen wie folgt dar:\r\nTabelle 6a\r\nSoftware-Unternehmen: Allgemeine Angaben\r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Software \r\nAngebot Software-Lösungen Datenverarbeitung \r\nZahl der Beschäftigten 33\r\nDurchschnittseinkommen 94.123 € (mit Sonderzahlungen)\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 64.000 € 30 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 64.000 € bis 120.000 € 58 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen > 120.000 € 12 Prozent der Belegschaft\r\nTabelle 6b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 2,08 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 215.280 €\r\nTabelle 6c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 2,51 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 259.785 €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 20,7 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 44.505 €\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n23\r\n3.5.5 Hersteller von pharmazeutischen Erzeugnissen\r\nDer Pharmazie-Hersteller beschäftigt 1.561 Menschen. Das Unternehmen müsste bei \r\nErhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen auf das Niveau der Rentenversicherung einen \r\nerheblichen Anstieg der Lohnzusatzkosten hinnehmen. Die Lohnzusatzkosten im Bereich \r\nder Kranken- und Pflegeversicherung würden um 11,6 Prozent wachsen. Das entspräche \r\neiner jährlichen Zusatzbelastung von über 1,1 Mio. Euro. Im Detail stellt sich das für das \r\nUnternehmen aus der Pharma-Branche wie folgt dar:\r\nTabelle 7a\r\nPharma-Hersteller: Allgemeine Angaben \r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Pharmazie \r\nAngebot Pharmazeutische Erzeugnisse\r\nZahl der Beschäftigten 1.561 \r\nDurchschnittseinkommen 69.330 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 64.000 € 65 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 64.000 € bis 110.000 € 28 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen > 110.000 € 7 Prozent der Belegschaft \r\nTabelle 7b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 93,07 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 9,63 Mio. €\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n24\r\nTabelle 7c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 103,82 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 10,75 Mio. €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 11,6 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 1,12 Mio. €\r\n3.5.6 Unternehmen der Papierindustrie\r\nDer Hersteller von Papier und Karton beschäftigt 430 Menschen. Das Unternehmen \r\nmüsste bei Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen auf das Niveau der Rentenversiche\u0002rung einen Anstieg der Lohnzusatzkosten hinnehmen. Die Lohnzusatzkosten im Bereich \r\nder Kranken- und Pflegeversicherung würden um 9,2 Prozent wachsen. Das entspräche ei\u0002ner jährlichen Zusatzbelastung von über 252.000 Euro. Im Detail stellt sich das für das Un\u0002ternehmen der Papierindustrie wie folgt dar:\r\nTabelle 8a\r\nPapier-Hersteller: Allgemeine Angaben \r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Papierindustrie \r\nAngebot Produktion von Papier & Karton \r\nZahl der Beschäftigten 430\r\nDurchschnittseinkommen 61.584 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 58.000 € 65 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 58.000 € bis 100.000 € 29 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen > 100.000 € 6 Prozent der Belegschaft \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n25\r\nTabelle 8b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 26,48 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 2.740.556 €\r\nTabelle 8c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 28,92 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 2.992.889 €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 9,2 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 252.333 €\r\n3.5.7 Hersteller von medizinischen Spezialtextilien\r\nDer Hersteller Spezialtextilien beschäftigt 640 Menschen. Das Unternehmen müsste bei \r\nErhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen auf das Niveau der Rentenversicherung einen \r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten hinnehmen. Die Lohnzusatzkosten im Bereich der Kranken\u0002und Pflegeversicherung würden um 7,1 Prozent wachsen. Das entspräche einer jährlichen \r\nZusatzbelastung von über 202.000 Euro. Im Detail stellt sich das für den Hersteller von me\u0002dizinischen Spezialtextilien wie folgt dar:\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n26\r\nTabelle 9a\r\nMedizinische Spezialtextilien-Hersteller: Allgemeine Angaben \r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Textilindustrie \r\nAngebot Medizinische Spezialtextilien \r\nZahl der Beschäftigten 640\r\nDurchschnittseinkommen 52.471 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 58.000 € 78 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 58.000 € bis 98.000 € 16 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen > 98.000 € 6 Prozent der Belegschaft \r\nTabelle 9b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 27,62 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 2.858.196 €\r\nTabelle 9c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 29,58 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 3.061.018 €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 7,1 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 202.822 €\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n27\r\n3.5.8 Krankenhaus\r\nIn Deutschland gibt es rund 1.890 Krankenhäuser, davon sind 540 in öffentlicher Hand und \r\nrund 750 in privater Trägerschaft. Insgesamt arbeiten in den Krankenhäusern über 170.000 \r\nÄrztinnen und Ärzte. Viele Krankenhäuser, vor allem kleinere kommunale Krankenhäuser \r\n(auf dem Land) stehen vor großen finanziellen Herausforderungen. Kostensteigerungen, \r\nPersonalmangel und Investitionsdefizite führen zu einer Gesamtlage, in der viele Kranken\u0002häuser nicht mehr kostendeckend betrieben werden können. \r\nDas hier betrachtete Krankenhaus in der Maximalversorgung beschäftigt in einer Stichtags\u0002betrachtung 2.881 Menschen. Im Verlauf eines Jahres waren es inklusive Mitarbeiter\u0002austritten, Eintritten und zeitlichen Unterbrechungen rund 3.500 Beschäftigte. Das \r\nKrankenhaus müsste bei Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen in der gKV und sPV \r\neinen erheblichen Anstieg der Lohnzusatzkosten hinnehmen. Die von der gKV und sPV \r\nausgehenden Lohnzusatzkosten würden um 10,0 Prozent wachsen. Das entspräche einer \r\njährlichen Zusatzbelastung von fast 1,2 Mio. Euro. Im Detail stellt sich das für das Kranken\u0002haus wie folgt dar:\r\nTabelle 10a\r\nKrankenhaus: Allgemeine Angaben \r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Gesundheitswirtschaft \r\nAngebot Krankenhaus-Leistungen \r\nZahl der Beschäftigten 2.881 \r\nDurchschnittseinkommen 43.285 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 58.000 € 75 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 58.000 € bis 98.000 € 18 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen > 98.000 € 7 Prozent der Belegschaft \r\nTabelle 10b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 113,86 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 11.784.717 €\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n28\r\nTabelle 10c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 125,27 Mio. €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 12.965.517 €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 10,0 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 1.180.800 €\r\n3.6 Praxisbeispiele aus dem Umfeld der Start-ups\r\nStart-ups sind in der Regel junge, hoch innovative Unternehmen, die darauf abzielen, neue \r\nProdukte, Dienstleistungen oder Geschäftsmodelle zu entwickeln und erfolgreich auf dem \r\nMarkt zu etablieren. Zentrale Merkmale von Start-ups sind Wachstumsorientierung, \r\nRisikobereitschaft, Flexibilität und kreative Unternehmenskultur. Häufig basieren Start-Ups \r\nauf technologischen Innovationen. Die Integration dieser neuen Technologien spielt eine \r\nzentrale Rolle bei der Entwicklung von Produkten oder Dienstleistungen. Gewinne werden \r\ni.d.R. noch nicht erzielt. \r\nDie ökonomische und politische Wahrnehmung von Start-Ups ist positiv. Start-Ups sind \r\nhäufig treibende Kraft im technologischen Fortschritt. Es sind ökonomische und politische \r\nRahmenbedingungen zu schaffen, die innovative Ideen und Technologien fördern, um im \r\nglobalen Wettbewerb wettbewerbsfähig zu bleiben. Eben diese internationale \r\nWettbewerbsfähigkeit wird auch von steigenden Beitragssätzen oder Beitragsbemessungs\u0002grenzen in den Zweigen der Sozialversicherung berührt. Beispielhaft sei das an zwei \r\nStart-Ups dargestellt.\r\n3.6.1 Start-Up im Bereich der Künstlichen Intelligenz (KI)\r\nDas Start-Up mit 20 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter entwickelt Software für eine auf \r\nkünstliche Intelligenz (KI) basierte Vollauswertung von Medizindaten. Das Start-Up müsste \r\nbei Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen im Bereich der Kranken- und Pflege\u0002versicherung einen Anstieg der Lohnzusatzkosten um 23,8 Prozent hinnehmen. Das \r\nentspräche für ein sehr junges Unternehmen, das in der Regel noch keine Gewinne \r\ngeneriert, einer jährlichen Zusatzbelastung von fast 30.000 Euro. Im Detail stellt sich das \r\nfür das Start-Up wie folgt dar:\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n29\r\nTabelle 11a\r\nStart-up für KI-Software: Allgemeine Angaben\r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche KI-Software \r\nAngebot\r\nEntwicklung von KI-basierter Vollauswer\u0002tung von Medizindaten \r\nZahl der Beschäftigten 20\r\nDurchschnittseinkommen im start-up 68.806 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 64.000 € 25 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 64.000 € bis 98.000 € 75 Prozent der Belegschaft \r\nMitarbeiter mit Einkommen > 98.000 € 0 Prozent der Belegschaft \r\nTabelle 11b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo\r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 1.210.657 €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 125.303 €\r\nTabelle 11c\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo\r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 1.498.478 €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 155.093 €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 23,8 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 29.790 €\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n30\r\n3.6.2 Start-Up im Bereich von Health Tech\r\nDas Start-Up mit 77 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter entwickelt neuartige Technologien \r\nfür das Gesundheitswesen. Der Einsatz von Health Tech kann dazu beitragen, Diagnosen zu \r\nverbessern, Behandlungen zu personalisieren und den Zugang zu medizinischer \r\nVersorgung zu erweitern. Das Start-Up müsste bei Erhöhung der Beitragsbemessungsgren\u0002zen im Bereich der Kranken- und Pflegeversicherung einen Anstieg der Lohnzusatz\u0002kosten um 16,0 Prozent hinnehmen. Das entspräche für ein junges Unternehmen, das in \r\nder Regel noch keine Gewinne generiert, einer jährlichen Zusatzbelastung von über \r\n57.000 Euro. Im Detail stellt sich das für das Start-Up wie folgt dar:\r\nTabelle 12a\r\nStart-up im Bereich Health Tech: Allgemeine Angaben\r\nSitz des Unternehmens Deutschland\r\nBranche Health Tech \r\nAngebot\r\nEntwicklung von\r\nHealth-Tech-Technologien \r\nZahl der Beschäftigten 77\r\nDurchschnittseinkommen im start-up 58.342 €\r\nMitarbeiter mit Einkommen < 64.000 € 68 Prozent der Belegschaft\r\nMitarbeiter mit Einkommen 64.000 € bis 94.000 € 16 Prozent der Belegschaft \r\nMitarbeiter mit Einkommen > 94.000 € 16 Prozent der Belegschaft \r\nTabelle 12b\r\nLohnzusatzkosten für die Kranken- und Pflegeversicherung im Status Quo\r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 66.150 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 3.470.967 €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 359.245 €\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n31\r\nTabelle 12c\r\nLohnzusatzkosten nach Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\ngKV + sPV-Beitragssatz der Arbeitgeber 10,35 Prozent\r\ngKV- und sPV-Beitragsbemessungsgrenze 96.600 €\r\nSumme beitragspflichtige Gehälter von Versicherten in gKV + sPV 4.026.619 €\r\nSumme Arbeitgeberbeiträge für gKV + sPV (Lohnzusatzkosten) 416.755 €\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Prozent) + 16,0 Prozent\r\nVeränderung im Vergleich zum Status Quo (in Euro) + 57.510 €\r\n3.7 Praxisbeispiele aus der Wirtschaft im Überblick\r\nEine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenzen in der Kranken- und Pflegeversicherung \r\nauf das Niveau der Rentenversicherung würde die Arbeitgeber branchenüber\u0002greifend belasten. Das gilt sowohl für die klassische Industrie und Dienstleister als auch für \r\njunge, innovative Unternehmen aus der Start-Up-Szene, die i.d.R. keine Gewinne \r\nerzielen. Schon Unternehmen, die nur einen einzigen Angestellten mit einem Jahresein\u0002kommen oberhalb von 66.150 Euro beschäftigen, müssten sich auf Lohnzusatzkosten\u0002Mehrbelastungen einstellen. Folgerichtig wäre von der Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenze die Automotive-Industrie genauso betroffen wie die Papier-Industrie.\r\nAlle in Abschnitt 3.5 betrachteten Unternehmen aus den unterschiedlichsten Branchen \r\nund Wirtschaftszweigen werden im Gesamtüberblick in Abbildung 5 dargestellt. Abbildung \r\n6 beschreibt die Belastungssituation, für die in Abschnitt 3.6 skizzierten Jung-Unterneh\u0002men aus der Start-Up-Szene. \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n32\r\nAbbildung 5\r\nMehrbelastung der Arbeitgeber bei Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenze in der Kranken- und Pflegeversicherung* nach Betrieben und \r\nProduktionsstätten\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nAnstieg der Lohnzusatzkosten\r\n33\r\nAbbildung 6\r\nMehrbelastung von Start-Ups bei Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze \r\nin der Kranken- und Pflegeversicherung* – ausgewählte Beispiele\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nWirtschaftspolitische Einordnung\r\n34\r\n4 Wirtschaftspolitische Einordnung\r\nLohnzusatzkosten entscheiden über Wettbewerbsfähigkeit \r\nIm internationalem Standortwettbewerb sind die Arbeits- und Personalkosten eines der \r\nwenigen regional variablen Kostenelemente. Deutschland ist ein Hochlohnstandort. Das \r\nführt im weltweiten Wettbewerb zu Nachteilen. Zusammen mit dem ohnehin hohen Lohn\u0002niveau bewirken die Lohnzusatzkosten, dass die Unternehmen im Vergleich zu ihren Kon\u0002kurrenten im Ausland hohe Kosten schultern müssen. Gerade in Zeiten wirtschaftlicher \r\nSchwächephasen und hohem Investitionsbedarf durch den Klimawandel und die zuneh\u0002mende Digitalisierung ist eine Beschleunigung beim Anstieg der Lohnkosten zu befürchten. \r\n4.1 Rechnerische und tatsächliche Traglast der Arbeitgeber\r\nDie Lohnzusatzkosten, die in der gRV, gKV und sPV entstehen, haben in Deutschland einen \r\n(jährlichen) Betrag von 250 Mrd. Euro (vgl. Tabelle 1) erreicht. Bei Erhöhung der \r\nBeitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung auf das Niveau der \r\nBeitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung entstünden für Arbeitnehmer und \r\nArbeitgeber erhebliche Mehrbelastungen, die sich nach Berechnungen des Instituts der \r\ndeutschen Wirtschaft (IW) aus dem Dezember 2024 allein für die gKV 18,8 Mrd. € jährlich \r\nbewegen. Für die sPV kämen weitere 4,1 Mrd. € hinzu. Paritätisch finanziert hieße das, \r\ndass auf Seiten der Arbeitgeber zusätzliche, neue Lohnzusatzkosten in Höhe von fast 11,5\r\nMrd. Euro jährlich entstehen würden.\r\nTabelle 13\r\nSchätzungen der Mehrbelastungen bei Erhöhung der Beitragsbemessungs\u0002grenze in der Kranken- und Pflegeversicherung* in Mrd. €\r\nInstitut der deutschen\r\nWirtschaft (IW) (2024)\r\n1\r\ndavon: Arbeitgeber-Beitrag in \r\nMilliarden Euro (2024)\r\nGesetzliche \r\nKranken\u0002versicherung \r\n18,8 Mrd. € 9,4 Mrd. €\r\nSoziale \r\nPflege\u0002versicherung \r\n4,1 Mrd. €2 2,05 Mrd. €\r\n1 Beznoska/Pimpertz/Stockhausen, Regionale Belastungseffekte einer Variation der Beitragsbemes\u0002sungsgrenze, Institut der deutschen Wirtschaft (IW), Köln, Stand: Dezember 20242 \r\nDie zusätzlichen Lohnzusatzkosten in Höhe von fast 11,5 Mrd. € sind als Mindestgröße zu \r\nbetrachten. Denn es ist davon auszugehen, dass die Arbeitgeber nicht nur paritätisch die \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nWirtschaftspolitische Einordnung\r\n35\r\nHälfte der Sozialversicherungsbeiträge zahlen, sondern auch den Arbeitnehmerbeitrag zur \r\nRenten-, Kranken- und Pflegeversicherung über Zweit- und Dritt-Runden-Effekte wirt\u0002schaftlich (zumindest partiell) tragen. Auf einem durch Fachkräftemangel gekennzeichne\u0002ten Arbeitsmarkt gelingt es den Arbeitnehmern zunehmend, die Arbeitnehmerbeiträge \r\nüber Lohnrunden auf die Arbeitgeber zu überwälzen. Umfang und Ausmaß der Überwäl\u0002zung hängt wesentlich von Branche und Wirtschaftszeig ab. Es ist aber davon auszugehen, \r\ndass gerade Unternehmen mit relativ qualifizierter Belegschaft eher weniger in der Lage \r\nsein würden, die durch die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze entstehenden zusätz\u0002lichen Lohnzusatzkosten auf den rechnerischen, paritätischen hälftigen Zahlbeitrag der \r\nArbeitgeber zu begrenzen. \r\n4.2 Systemwettbewerb als Lohnzusatzkosten-Stabilisator \r\nDie rechnerische und tatsächliche Traglast der Arbeitgeber in einem Arbeitnehmermarkt \r\nzeigen, dass das Lohnzusatzkosten-Steigerungspotential einer erhöhten Beitrags\u0002bemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung erheblich ist. In diesem Umfeld \r\nsind Stabilisatoren von Bedeutung, die die Lohnzusatzkosten der Arbeitgeber verstetigen. \r\nAls Lohnzusatzkosten-Stabilisator kann der Wettbewerb zwischen gKV und privater \r\nKrankenversicherung (pKV) in doppelter Hinsicht betrachtet werden.\r\nOhne Systemwettbewerb zwischen gKV und pKV wäre es – erstens – leichter, die \r\nBeitragssätze und/oder die Beitragsbemessungsgrenzen in der Kranken- und Pflege\u0002versicherung zu erhöhen. Von diesem (wechselseitigen) Wettbewerb zwischen gKV und \r\npKV auf der Beitragsseite profitieren sowohl die Versicherten als auch die Arbeitgeber. \r\nHinzu kommt – zweitens – die unmittelbare Vermeidung von Lohnzusatzkosten. Arbeitge\u0002ber können allein durch privatversicherte Beschäftigte, die nicht gesetzlich, sondern \r\nprivat versichert sind, Lohnzusatzkosten vermeiden, weil in der Kranken- und Pflege\u0002versicherung je nach Versichertenstatus der Angestellten unterschiedliche Lohnzusatz\u0002kosten einhergehen. \r\nFür Angestellte in der gKV / sPV ist ein Arbeitgeberbeitrag zu entrichten, für Privat\u0002versicherte sind Beitragszuschüsse zu leisten. Oft fällt der Beitragszuschuss niedriger aus \r\nals der Arbeitgeberbeitrag für freiwillig Versicherte in der gKV. Im Ergebnis konnten die \r\nArbeitgeber laut einer Bestandsaufnahme mit Datenbasis 2014 / 2015 durch die Koexis\u0002tenz von gKV / sPV und pKV / pPV Lohnzusatzkosten in Höhe von 1,27 Mrd. Euro jährlich \r\nvermeiden. Nimmt man nach identischem methodischem Ansatz eine Aktualisierung vor, \r\nergeben sich für Arbeitgeber in der Gegenwart durch die Koexistenz von gKV / sPV sowie \r\npKV / pPV vermiedene Lohnzusatzkosten in Höhe von jährlich 1,49 Mrd. Euro. \r\n4.3 Arbeitnehmer-Bürgerversicherung\r\nIm Wettbewerb zwischen gKV und pKV sind Wanderbewegungen zwischen der gKV und \r\nder pKV vor allem zwischen 25 bis 45-jährigen Versicherten gegebenenfalls mit Familien\u0002mitgliedern zu beobachten. Eine außerordentliche Erhöhung der Beitragsbemessungs-\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nWirtschaftspolitische Einordnung\r\n36\r\ngrenze der gKV und sPV auf das Niveau der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversi\u0002cherung hätte demnach die Folge, dass im Beitragswettbewerb die Neigung, in die pKV zu \r\nwechseln, zunähme. Im Umkehrschluss ließe sich das Anheben der Beitrags\u0002bemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung zur Verbesserung der \r\nEinnahmensituation der gKV und sPV nur wirkungsvoll bewerkstelligen, wenn auch die \r\nVersicherungspflichtgrenze angehoben würde. Dass bei der Erhöhung der Beitrags\u0002bemessungsgrenze – um eine Abwanderung von freiwillig Versicherten der gKV in die pKV \r\nzu verhindern – eine gleichzeitige außerordentliche Erhöhung der Versicherungspflicht\u0002grenze nahezu zwingend politisch mitgedacht wird, zeigen Positionierungen und \r\nBeschlüsse vor allem aus den Reihen der SPD und Bündnis 90 / Die Grünen. \r\nDie außerordentliche Anhebung der Versicherungspflichtgrenze auf das Niveau der \r\nBeitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung in Höhe von jährlichen 96.600 Euro \r\nwürde die pKV für Arbeitnehmer faktisch schließen. Nur die wenigsten Angestellten zwi\u0002schen 25 und 40 Jahren erreichen eine entsprechende Einkommenshöhe. Für Angestellte \r\ngäbe es dann praktisch keine Möglichkeit mehr, sich im System der pKV zu versichern. \r\nWahlfreiheit und Wettbewerb zwischen gKV und pKV um Angestellte würden zu Gunsten \r\neiner „Bürgerversicherung für Arbeitnehmer“ beseitigt. Den Schaden hätten nicht nur das \r\nGesundheitssystem und die Qualität der Gesundheitsversorgung, sondern auch die Arbeit\u0002geber. Die Lohnzusatzkosten würden unmittelbar und mittelbar steigen.\r\nBerechnungen des Instituts der deutschen Wirtschaft (IW) auf Basis fortgeschriebener \r\nHaushaltsbefragungsdaten des Sozio-Ökonomischen Panels zeigen den Markteffekt bei ei\u0002ner Entwicklung zur „Arbeitnehmer-Bürgerversicherung“. In einem Marktgrößenvergleich \r\nist nachzuvollziehen, wenn es zu einer Erhöhung der Beitragsbemessungs- und Versiche\u0002rungspflichtgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung auf das Niveau der Rentenver\u0002sicherung käme. Während in der Gegenwart – Rechengrundlage ist das Beobachtungsjahr \r\n2023 – 11,2 Prozent (= 1,66 Mio. Angestellte) der angestellten GKV-Versicherten im Alter \r\nvon 18 bis 45 Jahren über ein Jahreseinkommen oberhalb der gültigen Versicherungs\u0002pflichtgrenze verfügen und sich theoretisch zwischen gKV und pKV entscheiden können, \r\nläge der Anteil des Wettbewerbsmarkts zwischen gKV und pKV nach einer Erhöhung der \r\nBeitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze auf das Niveau der Rentenversiche\u0002rung nur noch bei 4,1 Prozent (= 606.000 Angestellte).\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nWirtschaftspolitische Einordnung\r\n37\r\nAbbildung 7\r\nArbeitnehmer-Bürgerversicherung nach Erhöhung der Beitrags\u0002bemessungs- und Versicherungspflichtgrenze\r\nIn der Praxis wird im Angestelltenverhältnis eine Entscheidung zwischen gKV und pKV in \r\nder Regel bis zum 40. Lebensjahr getroffen. Das ist auf die Art der Beitragskalkulation der \r\npKV mit sogenannten Alterungsrückstellungen zurückzuführen. Legt man deshalb – wie in \r\nAbbildung 7 dargestellt – eine Altersspanne von 18 bis 40 Jahren zu Grunde, würde der An\u0002teil des Wettbewerbsmarktes im Bereich der Angestellten, die zwischen gKV und pKV prak\u0002tisch frei wählen könnten, von heute 9,3 Prozent (= 1,12 Mio.) auf nur noch 2,9 Prozent (= \r\n355.000) schrumpfen. \r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nSchlussfolgerung und Fazit\r\n38\r\n5 Schlussfolgerung und Fazit\r\nDringend nötige Strukturreformen jetzt angehen\r\nDie großen demografischen Linien werden zu dauerhaft steigenden Sozialversicherungs\u0002beiträgen in gRV, gKV und sPV führen. Kurzfrist-Prognosen seitens Sozialversicherungsex\u0002perten sehen den Gesamtbeitragssatz zur Sozialversicherung im Jahr 2030 bei weit über 45 \r\nProzent des Bruttoeinkommens.\r\nSowohl Arbeitnehmer als auch Arbeitgeber müss(t)en diesen Sozialversicherungs-Gesamt\u0002beitragssatz als Lohnzusatzkosten tragen. Davon sind direkt auch die Wettbewerbsfähig\u0002keit der Unternehmen sowie der Forschungsstandort Deutschland betroffen. Deutschland \r\nliegt schon heute bei der Belastung der Arbeitseinkommen mit Steuern und Sozialabgaben \r\nunter den Industrieländern der OECD auf Platz zwei. Mit dem zu erwartenden Anstieg der \r\nSozialversicherungsbeiträge und Lohnzusatzkosten ist die Standortfrage zurückgekehrt. \r\nEine besondere Beitragssatzdynamik ist in den kommenden Jahren im Bereich der gKV und \r\nsPV zu erwarten. Mit Blick auf die Finanzierungsproblematik in diesen beiden Sozial\u0002versicherungszweigen kommt immer wieder die Forderung auf, die Beitragsbemessungs\u0002grenze auf das Niveau der Rentenversicherung anzuheben. Gleichzeitig wird eine entspre\u0002chende Anhebung der Versicherungspflichtgrenze gefordert, um den Wechsel von der gKV \r\nin die pKV zu unterbinden. \r\nDie Effekte dieser beiden Maßnahmen würden sich negativ auf die Wettbewerbsfähigkeit \r\nder deutschen Wirtschaft auswirken. Durch das Anheben der Beitragsbemessungsgrenze \r\nim Bereich der gKV und sPV steigt die Beitragsbelastung der Arbeitgeber im Bereich der \r\nKranken- und Pflegversicherung um bis zu 46 Prozent nahezu explosionsartig. Gleichzeitig \r\nstellt die fortlaufende Koexistenz von gKV und pKV einen Lohnzusatzkosten-Stabilisator \r\ndar. In der Kranken- und Pflegeversicherung übernimmt der Systemwettbewerb zwischen \r\ngKV / sPV und pKV / pPV für die Arbeitgeber die wichtige Funktion einer Rückversicherung \r\nzu Gunsten relativ stabiler Lohnzusatzkosten. Der Beitragszuschuss zur pKV fällt häufig \r\nniedriger aus als der Arbeitgeberbeitrag für freiwillig Versicherte in der gKV. Wird der \r\nWechsel aus der gKV in die pKV durch ein Anheben der Versicherungspflichtgrenze \r\nerschwert, verliert dieser Effekt an Wirkung und die Belastung der Arbeitgeber steigt. \r\nDie Sozialversicherungsbeiträge und Lohnzusatzkosten mit Steuer- und Haushaltsmitteln \r\nzu stabilisieren, stellt für die Arbeitgeber keine Alternative dar. Unternehmen haben ein \r\noriginäres Interesse an der Bereitschaft des Staates, Zukunftsinvestitionen in die Bildung, \r\nForschung, Infrastruktur oder in die Digitalisierung zu tätigen. Die dafür notwendigen \r\nMittel müssen den öffentlichen Haushalten entnommen werden. Es entsteht eine Haus\u0002halts- und Budgetkonkurrenz zwischen Zukunftsinvestitionen und zunehmender Steuer\u0002finanzierung der Sozialversicherung. Digitalisierung-, Bildungs-, Klima- und andere \r\nZukunftsinvestitionen geraten dabei unter Druck.\r\nStudieJanuar 2025\r\nSozialversicherung und Lohnzusatzkosten\r\nSchlussfolgerung und Fazit\r\n39\r\nSowohl eine Begrenzung der Steuer- und Haushaltszuschüsse als auch eine Stabilisierung \r\nder Beiträge zur Sozialversicherung kann ohne Strukturreformen, die die Entwicklung der \r\nAusgaben in den einzelnen Sozialversicherungszweigen spürbar dämpfen, nur schwerlich \r\ngelingen. Dazu gehört auch, Leistungen zu hinterfragen und die Lebensarbeitszeit zu \r\nerhöhen. Und die Erkenntnis, dass angesichts der fortschreitenden Demographie und der \r\nteuren Sozialgesetzgebung der vergangenen Jahre finanzielle Spielräume für weitere \r\nLeistungsausweitungen zum Beispiel in der Sozialen Pflegeversicherung nicht mehr \r\ngegeben sind.\r\nStudieJanuar 2025\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2025-01-23"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0016040","regulatoryProjectTitle":"Praxistaugliche und rechtssichere Umsetzung der Richtlinie Fernabsatz-Finanzdienstleistungsverträge ","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/c2/44/510630/Stellungnahme-Gutachten-SG2504170006.pdf","pdfPageCount":7,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme \r\nzum \r\nzum Diskussionsentwurf eines \r\nGesetzes zur Änderung des Verbrauchervertrags- und Versicherungsvertragsrechts \r\n \r\nDie Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) unterstützt den vorliegenden Diskussi\u0002onsentwurf zur Änderung des Verbrauchervertrags- und Versicherungsvertragsrechts, der \r\nunter Umsetzung der Richtlinie (EU) 2023/2673 einen wichtigen Schritt zur Modernisierung \r\nder Verbraucherschutzvorgaben im digitalen Bereich zum Ziel hat. Gleichzeitig sind aber ge\u0002zielte Anpassungen erforderlich, um die vorgeschlagenen Regelungen praxisnah und rechts\u0002sicher umzusetzen.\r\nDie Einführung einer elektronischen Widerrufsfunktion bringt erhebliche technische und \r\norganisatorisch-prozessuale Herausforderungen mit sich. Es sollten branchenspezifische \r\nEinschränkungen der elektronischen Widerrufsfunktion geprüft werden, um eine praxis\u0002taugliche Umsetzung sicherzustellen.\r\nProblematisch ist der in § 8 Abs. 5 VVG-E vorgesehene Entfall der Gesetzlichkeitsfiktion für \r\nMusterbelehrungen, insbesondere für PKV-Produkte. Von der vorgesehenen Änderung sollte \r\nabgesehen werden, da sie zu erhöhter Rechtsunsicherheit für Verbraucher und Versicherer \r\nund einem erhöhten administrativen Aufwand führt. \r\n§ 8 Abs. 1 S. 2 VVG-E sollte zur Klarstellung dahingehend angepasst werden, dass die elektro\u0002nischen Widerrufsfunktion gleichlautend zu § 356a BGBG-E ausschließlich für online abge\u0002schlossene Verträge gilt. Damit würde sichergestellt, dass die Einschränkung des § 356a BGB\r\nzweifelsfrei auch für Versicherungsverträge gilt. \r\n2\r\nI. ALLGEMEINE ANMERKUNGEN \r\nDie Umsetzung der Richtlinie (EU) 2023/2673 in nationales Recht stellt im Hinblick auf die \r\ngestiegenen Anforderungen im digitalen Umfeld einen bedeutsamen Schritt zur Moderni\u0002sierung des Verbraucherschutzes dar. Die Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) \r\nunterstützt ausdrücklich die Zielsetzung des vorliegenden Diskussionsentwurfs, den Ver\u0002braucherschutz unionsrechtskonform umzusetzen und dabei auch den spezifischen Heraus\u0002forderungen digitaler Vertriebskanäle gerecht zu werden. Dennoch erscheint eine differen\u0002zierte Auseinandersetzung mit den vorgeschlagenen Regelungen notwendig, um rechtliche \r\nund technische Unklarheiten zu vermeiden.\r\nDie PKV begrüßt nachdrücklich die Bemühungen, durch klare gesetzliche Vorgaben sowohl \r\nden Versicherten als auch den Versicherern verlässliche Rahmenbedingungen zu bieten. \r\nDies gilt beispielsweise für die Begrenzung des Widerrufsrechts gemäß § 8 Abs. 4 VVG-E, die \r\neine ausgewogene Balance zwischen Verbraucherschutz und Rechtssicherheit herstellt.\r\nHieran sollte im weiteren Gesetzgebungsverfahren unbedingt festgehalten werden.\r\nGleichzeitig erfordert die Einführung der elektronischen Widerrufsfunktion gemäß § 356a \r\nBGB-E in Verbindung mit § 8 Abs. 1 VVG-E eine umsetzbare und ausgewogene Gestaltung, \r\ndie Verbraucherinteressen wahrt und für Versicherer rechtlich sowie technisch machbar \r\nist.\r\nEin bedeutsames Anliegen der PKV bleibt die Wahrung der bewährten Gesetzlichkeitsfik\u0002tion für Musterbelehrungen (§ 8 Abs. 4 VVG), die durch den Diskussionsentwurf für im \r\nFernabsatz vertriebene PKV-Produkte entfallen soll (§ 8 Abs. 5 VVG-E). Diese hat sich als \r\nwichtiges Instrument erwiesen, um Transparenz und Rechtssicherheit zu gewährleisten \r\nund Streitigkeiten frühzeitig zu vermeiden. Eine Abkehr von diesem bewährten Ansatz \r\nwürde die Rechtssicherheit von PKV-Produkten daher mindern. Angesichts der strukturel\u0002len und kalkulatorischen Vergleichbarkeit von PKV-Produkten mit Lebensversicherungen\r\n(vgl. § 146 VAG sowie die Solvency II-Richtlinie 2009/138/EG, insb. Art. 206) ist die Beibehal\u0002tung der bisherigen Regelung sachgerecht und rechtlich-systematisch geboten.\r\nZusammenfassend ist festzustellen, dass der Diskussionsentwurf eine solide Grundlage bie\u0002tet, um die europäischen Vorgaben in das nationale Recht zu überführen und dabei die Mo\u0002dernisierung des Verbraucherschutzes zu fördern. Dennoch erfordert die Umsetzung An\u0002passungen, um eine ausgewogene, praktikable und rechtssichere Anwendung der Regelun\u0002gen zu gewährleisten. \r\n \r\n \r\n \r\n \r\n3 \r\nII. ZU AUSGEWÄHLTEN REGELUNGEN DES DISKUSSIONSENTWURFS\r\nZu Art. 5 Nr. 4a (§ 8 Abs. 1 VVG-E) i. V. m. Art. 1 Nr. 5 (§ 356a BGB-E) – Einführung einer \r\nelektronischen Widerrufsfunktion bei Fernabsatzverträgen \r\nVorgeschlagene Regelung:\r\n§ 356a BGB-E regelt die zwingende Implementierung einer elektronischen Widerrufsfunk\u0002tion bei Fernabsatzverträgen. Diese Verpflichtung greift aufgrund des neu angefügten Sat\u0002zes 2 in § 8 Abs. 1 VVG-E auch für PKV-Produkte. Die vorgesehene Widerrufsfunktion muss \r\nwährend des Laufs der Widerrufsfrist auf der Online-Schnittstelle ständig verfügbar, her\u0002vorgehoben platziert und für den Verbraucher leicht zugänglich sein. Weiter geregelt sind \r\ndie Übermittlung, Zurverfügungstellung einer Bestätigungsfunktion, Eingangsbestätigung \r\nund die Zugangsmodalitäten der Widerrufserklärung. \r\nAllgemeine / Grundsätzliche Bewertung:\r\nDie Umsetzung der elektronischen Widerrufsfunktion bringt rechtliche, technische und or\u0002ganisatorische Herausforderungen mit sich. Verbraucher müssten exakte Angaben zur \r\nIdentifikation ihres Vertrags machen, wie beispielsweise die Auswahl eines spezifischen Ta\u0002rifs. Zudem besteht die Verpflichtung, unverzüglich eine Eingangsbestätigung auf einem \r\ndauerhaften Datenträger, etwa per E-Mail, zu übermitteln, was insbesondere mit Blick auf \r\ndie DSGVO eine sorgfältige und komplexe Umsetzung erfordert. \r\nInsbesondere die Bereitstellung einer individuell zugeschnittenen elektronischen Wider\u0002rufsfunktion für jeden Kunden während der gesamten Widerrufsfrist ist technisch an\u0002spruchsvoll. Unbegründete oder unzulässige Widerrufe könnten den Aufwand der Versiche\u0002rer, insbesondere an der Schnittstelle zwischen Vertrieb und Kundenservice, deutlich erhö\u0002hen.\r\nEs sollten daher im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten branchenspezifische Herausfor\u0002derungen berücksichtigt und sachadäquate, ggf. einschränkbare Gestaltungsvorgaben der \r\nWiderrufsfunktion geprüft werden. \r\nDies könnte dazu beitragen, die Funktion auf die spezifischen Anforderungen einzelner \r\nVertragsarten anzupassen und so eine sachgerechte und praktikable Anwendung sicherzu\u0002stellen. \r\n \r\n4 \r\nZu Art. 5 § 8 Abs. 1 S. 3 VVG-E – Anwendungsbereich der Widerrufsfunktion \r\nVorgeschlagene Regelung:\r\n„Auf Fernabsatzverträge im Sinn des § 312c des Bürgerlichen Gesetzbuchs ist § 356a des Bür\u0002gerlichen Gesetzbuchs anzuwenden.“\r\nBewertung:\r\nDie vorgeschlagene Regelung sollte die in § 356a BGB-E vorgesehene Einschränkung des \r\nAnwendungsbereichs auf Verträge, die über eine Online-Schnittstelle geschlossen wurden, \r\nausdrücklich übernehmen. Dadurch wird zweifelsfrei klargestellt, dass die Bezugnahme auf § \r\n356a BGB keine Ausweitung der Vorgaben zur elektronischen Widerrufsoption auf andere \r\nFernabsatzwege (z. B. Telefon oder E-Mail) impliziert, sondern diese Einschränkung auch für \r\nVerträge nach dem VVG gilt. \r\nÄnderungsvorschlag:\r\n§ 8 Abs. 1 S. 3 VVG-E wird wie folgt gefasst: \r\n„Auf Fernabsatzverträge, die über eine Online-Schnittstelle geschlossen werden, ist § 356a \r\ndes Bürgerlichen Gesetzbuchs anzuwenden.“\r\nZu Art. 5 Nr. 4 Buchstabe b (§ 8 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 VVG-E – Belehrung über das Bestehen des \r\nWiderrufsrechts) \r\nVorgeschlagene Regelung: \r\n§ 8 Abs. 2 VVG-E sieht vor, dass die Widerrufsfrist mit dem Vertragsschluss beginnt, jedoch \r\nerst nach Zugang der Belehrung über das Widerrufsrecht in Textform. Diese Belehrung \r\nmuss Angaben zur Widerrufsfrist, den Modalitäten der Ausübung, einschließlich des Na\u0002mens und ladungsfähiger Anschrift des Empfängers, sowie den gegebenenfalls zu zahlen\u0002den Betrag und die Folgen eines unterlassenen Widerrufs enthalten.\r\nBewertung: \r\nDiese Neuerungen betreffen auch die gesetzliche Musterwiderrufsbelehrung (Anlage zu § 8 \r\nAbs. 5 VVG-E), die bislang keine Belehrung zu dem Betrag und zu den Folgen der Nichtaus\u0002übung des Widerrufs enthält. \r\nDer Diskussionsentwurf (Art. 5 Nr. 7 Buchstabe b) sieht derzeit nur eine Änderung der \r\nMusterbelehrung vor, wonach das Widerrufsrecht spätestens nach zwölf Monaten und 14 \r\nTagen erlischt. Diese Belehrung umfasst jedoch lediglich die zeitliche Befristung des Wider\u0002rufsrechts, nicht aber die Folgen bei Nichtausübung des Widerrufsrechts. \r\nDarüber ist in § 8 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 VVG-E nun ausdrücklich eine Belehrung über den Betrag \r\nvorgesehen. Zwar werden die Vorgaben des § 1 VVG-InfoV, die insbesondere Informationen \r\nzum Betrag umfassen, in Abschnitt II, Unterabschnitt 1 Nr. 13 der Musterwiderrufsbeleh\u0002rung wiedergegeben. Allerdings dürfte der dortige Hinweis auf die Informationspflichten \r\nzum Betrag nicht ausreichen, um das neu geforderte Belehrungselement innerhalb der ei\u0002gentlichen Widerrufsbelehrung zu ersetzen. \r\n5 \r\nDer gesetzlichen Musterwiderrufsbelehrung kommt eine besondere Bedeutung zu, da sie in \r\nder Praxis maßgeblich zur Rechtssicherheit beiträgt. Im Zuge der geplanten Änderungen \r\ndes § 8 Abs. 2 VVG-E sollte der Gleichlauf zur Musterwiderrufsbelehrung hergestellt wer\u0002den, um die Regelungen konsistent und praxisgerecht umzusetzen.\r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie vorgesehenen Belehrungspflichten unter § 8 Abs. 2 VVG-E zu dem Betrag und den „Fol\u0002gen der Nichtausübung dieses Rechts“, sollten parallel auch in der gesetzlichen Musterwi\u0002derrufsbelehrung (Anlage zu § 8 Abs. 5 VVG-E) abgebildet werden. \r\n \r\nZu Art. 5 Nr. 4 Buchstabe c (§ 8 Abs. 4 VVG-E – Begrenzung des Widerrufsrechts) \r\nVorgeschlagene Regelung:\r\n„Das Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf ausdrücklichen \r\nWunsch des Versicherungsnehmers vollständig erfüllt ist, bevor der Versicherungsnehmer \r\nsein Widerrufsrecht ausgeübt hat. Das Widerrufsrecht erlischt spätestens zwölf Monate und \r\n14 Tage nach dem Vertragsschluss. Dies gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer nicht \r\ngemäß Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 über sein Widerrufsrecht nach Absatz 1 belehrt wurde.“ \r\nBewertung:\r\nMit der Begrenzung des Widerrufsrechts für alle Versicherungsverträge, für die ein Wider\u0002rufsrecht besteht, wird die dringend erforderliche Rechtssicherheit geschaffen. Der PKV\u0002Verband begrüßt daher die vorgesehene Regelung ausdrücklich. \r\nZu Art. 5 Nr. 4 Buchstabe d (§ 8 Abs. 5 S. 4 VVG-E – Gesetzlichkeitsfiktion der Musterbeleh\u0002rungen) \r\nVorgeschlagene Regelung:\r\n„Die Sätze 1 bis 3 sind auf Fernabsatzverträge im Sinn des § 312c des Bürgerlichen Gesetz\u0002buchs nicht anzuwenden; dies gilt nicht für Fernabsatzverträge über Lebensversicherungen \r\nund Berufsunfähigkeitsversicherungen.“ \r\nBewertung:\r\nMit der geplanten Neuregelung des § 8 Abs. 5 S. 4 VVG-E wird die gesetzliche Fiktion der \r\nMusterwiderrufsbelehrung für im Fernabsatz abgeschlossene PKV-Produkte ausgeschlos\u0002sen. Diese Abkehr von der bislang geltenden verlässlichen und transparenten Rechtslage \r\nkann aus rechtlicher und praktischer Sicht nicht überzeugen, da sie Rechtsunsicherheiten \r\nzulasten der Verbraucher und Versicherer schafft. Ohne die Gesetzlichkeitsfiktion trägt der \r\nVersicherer das Risiko der Belehrung auch bei Verwendung der Musterwiderrufsbelehrung, \r\nwas insbesondere im Bereich der Fernabsatzverträge zusätzlichen Verwaltungsaufwand \r\nund erhebliche Rechtskosten verursachen würde. \r\n6\r\nGerade bei Krankenvollversicherungen i. S. v. § 192 VVG, die auf eine lebenslange Absiche\u0002rung mit entsprechender fortlaufender Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen \r\n(z. B. Erstattung von Leistungserbringerrechnungen) ausgerichtet sind und dabei unter be\u0002sonderer Berücksichtigung der bestehenden Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 \r\nVVG, wären die Folgen eines ggf. erst viele Jahre später erfolgenden Widerrufs hochkom\u0002plex und dabei regelmäßig nicht im wirtschaftlichen Sinne der Versicherten. Im Sinne aller \r\nBeteiligten sollte daher eine weitestmögliche Rechtssicherheit auf gesetzlicher Grundlage \r\nbestehen.\r\nDer PKV-Verband spricht sich daher dafür aus, die Gesetzlichkeitsfiktion auch weiterhin für \r\nim Fernabsatz vertriebene PKV-Produkte beizubehalten. Diese weisen vergleichbare Kalku\u0002lationsgrundlagen und Regelungssystematiken wie Lebensversicherungen auf, was durch \r\ndie Richtlinie 2009/138/EG sowie insbesondere § 146 VAG klar unterlegt wird.\r\nZu Recht wird in der Begründung zum Diskussionsentwurf bezüglich der Lebens- und Be\u0002rufsunfähigkeitsversicherungen auf Art. 186 der RL 2009/138/EG verwiesen und somit die \r\nFortführung der Regelungen zur Musterwiderrufsbelehrung für diese Versicherungssparten \r\nbefürwortet. Unabhängig von der Frage, ob die Gesetzlichkeitsfiktion der Musterbelehrung \r\nim Übrigen nicht mit der RL 2023/2673 vereinbar ist, bezieht sich die RL 2009/138/EG eben\u0002falls auf die PKV und erlaubt mit Blick auf deren Vergleichbarkeit mit Lebensversicherun\u0002gen spezifische Regelungen durch die Mitgliedstaaten.\r\nDie Erwägungsgründe 84 und 85 sowie Art. 206 der RL 2009/138/EG betonen die besondere \r\nBedeutung der Krankenversicherung im europäischen Rechtsrahmen und ihre Einbettung \r\nin den Schutz des Allgemeininteresses. \r\nSo konkretisiert Art. 206 der RL 2009/138/EG diese Prinzipien und erlaubt den Mitgliedstaa\u0002ten, spezifische Rechtsvorschriften für Krankenversicherungsverträge zu erlassen, die die \r\ngesetzliche Sozialversicherung ersetzen können. \r\nVor diesem Hintergrund ist die Gesetzlichkeitsfiktion für PKV-Produkte nicht nur unions\u0002rechtskonform, sondern trägt auch maßgeblich zur Rechtssicherheit und zum Verbraucher\u0002schutz bei. Sie gewährleistet, dass Versicherungsnehmer klar und einheitlich über ihre \r\nRechte und Pflichten belehrt werden. \r\nDie Beibehaltung der Gesetzlichkeitsfiktion für PKV-Produkte stellt somit eine sachgerechte \r\nund praktikable Lösung dar, die sowohl den rechtlichen Anforderungen als auch den Be\u0002dürfnissen der Versicherten gerecht wird. \r\n7 \r\nÄnderungsvorschlag\r\nDie gesetzliche Fiktion für im Fernabsatz vertriebene Produkte der Privaten Kranken- und \r\nPflegeversicherung sollte aufrechterhalten werden, um die bisherige Rechtslage und die da\u0002mit verbundene Rechtssicherheit fortzuführen. Dies schützt die verlässlichen Strukturen, \r\ndie sowohl für Versicherte als auch für Versicherer entscheidend sind. Entsprechend sollte\r\ndie Gesetzlichkeitsfiktion der Musterbelehrungen nach den Sätzen 1 bis 3 des § 8 Abs. 5 \r\nVVG-E auch auf Fernsatzverträge der PKV anwendbar sein. \r\nZu Art. 5 Nr. 5 (§ 9 VVG-E – Rechtsfolgen des Widerrufs) \r\nVorgeschlagene Regelung:\r\nDie Neufassung des § 9 VVG-E präzisiert die Anforderungen an die Zustimmung und Beleh\u0002rung des Versicherungsnehmers im Falle des Widerrufs. Geregelt werden insbesondere der \r\nZeitpunkt der Belehrung, die vor Abgabe der Vertragserklärung erfolgen muss, die Differen\u0002zierung bei Fernabsatzverträgen und die detaillierten Erstattungsfolgen bei in Anspruch ge\u0002nommenen Versicherungsleistungen.\r\nBewertung:\r\nDie im Entwurf zu § 9 Abs. 1 VVG-E vorgeschlagenen Regelungen passen die Rechtsfolgen \r\ndes Widerrufs bei Versicherungsverträgen insbesondere an die im BGB für Fernabsatzver\u0002träge über Finanzdienstleistungen geltenden Vorgaben an. \r\nÄnderungsvorschlag:\r\nDie Musterwiderrufsbelehrung gemäß der Anlage zu § 8 VVG sollte im Zuge der Gesetzesän\u0002derungen entsprechend überarbeitet werden, um die neuen Anforderungen an die Beleh\u0002rung sowie die erweiterten Widerrufsfolgen bei Fernabsatzverträgen präzise und vollstän\u0002dig abzubilden. \r\nIm Übrigen schließen wir uns der Stellungnahme des Gesamtverbandes der Deutschen Ver\u0002sicherungswirtschaft e.V. vom 13. 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Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Referentenentwurf eines \r\nGesetzes zur Änderung des Verbrauchervertrags- und Versicherungsvertragsrechts\r\n\r\n\r\nMit dem Referentenentwurf soll ein wichtiger Schritt zur Modernisierung der Verbraucherschutzvorgaben im digitalen Bereich erreicht werden. Für eine praxisnahe und rechtssichere Umsetzung sind allerdings Anpassungen erforderlich.\r\nDie Einführung einer elektronischen Widerrufsfunktion bringt erhebliche technische und organisatorisch-prozessuale Herausforderungen mit sich. Es sollten branchenspezifische Einschränkungen der elektronischen Widerrufsfunktion geprüft werden, um eine praxistaugliche Umsetzung sicherzustellen.\r\nProblematisch ist der Entfall der Gesetzlichkeitsfiktion für Musterbelehrungen, insbesondere für PKV-Produkte. Von der vorgesehenen Änderung sollte abgesehen werden, da sie zu erhöhter Rechtsunsicherheit für Verbraucher und Versicherer und einem erhöhten administrativen Aufwand führt.\r\n \r\nI.\tAllgemeine Anmerkung\r\nDie Umsetzung der Richtlinie (EU) 2023/2673 in nationales Recht stellt im Hinblick auf die gestiegenen Anforderungen im digitalen Umfeld einen wichtigen Schritt zur Modernisierung des Verbraucherschutzes dar. Die Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) unterstützt die Zielsetzung des Referentenentwurfs, den Verbraucherschutz unionsrechtskonform umzusetzen und dabei auch den spezifischen Herausforderungen digitaler Vertriebskanäle gerecht zu werden. Dennoch erscheint eine differenzierte Auseinandersetzung mit den vorgeschlagenen Regelungen notwendig, um rechtliche und technische Unklarheiten zu vermeiden.\r\n\r\nDie PKV begrüßt die Bemühungen, durch klare gesetzliche Vorgaben sowohl den Versicherten als auch den Versicherern verlässliche Rahmenbedingungen zu bieten. Dies gilt beispielsweise für die Begrenzung des Widerrufsrechts gemäß § 8 Abs. 4 VVG-E, die eine ausgewogene Balance zwischen Verbraucherschutz und Rechtssicherheit herstellt. Hieran sollte im weiteren Gesetzgebungsverfahren festgehalten werden.\r\n\r\nGleichzeitig erfordert die Einführung der elektronischen Widerrufsfunktion gemäß § 356a BGB-E in Verbindung mit § 8 Abs. 1 VVG-E eine umsetzbare und ausgewogene Gestaltung, die Verbraucherinteressen wahrt und für Versicherer rechtlich sowie technisch machbar ist.\r\n\r\nEin bedeutsames Anliegen der PKV bleibt die Wahrung der bewährten Gesetzlichkeitsfiktion für Musterbelehrungen (§ 8 Abs. 4 VVG), die durch den Referentenentwurf für im Fernabsatz vertriebene PKV-Produkte entfallen soll (§ 8 Abs. 5 VVG-E). Diese hat sich als wichtiges Instrument erwiesen, um Transparenz und Rechtssicherheit zu gewährleisten und Streitigkeiten frühzeitig zu vermeiden. Eine Abkehr von diesem bewährten Ansatz würde die Rechtssicherheit von PKV-Produkten mindern. Angesichts der strukturellen und kalkulatorischen Vergleichbarkeit von PKV-Produkten mit Lebensversicherungen (vgl. § 146 VAG sowie die Solvency II-Richtlinie 2009/138/EG, insb. Art. 206) ist die Beibehaltung der bisherigen Regelung sachgerecht und rechtlich-systematisch geboten.\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n \r\nII.\tZu ausgewählten Regelungen des Gesetzentwurfs \r\nZu Art. 5 Nr. 4 lit. a (§ 8 Abs. 1 VVG-E) i. V. m. Art. 1 Nr. 6 (§ 356a BGB-E) – Einführung einer elektronischen Widerrufsfunktion bei Fernabsatzverträgen\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\n§ 356a BGB-E regelt die zwingende Implementierung einer elektronischen Widerrufsfunktion bei Fernabsatzverträgen. Diese Verpflichtung greift aufgrund des neu angefügten Satzes 2 in § 8 Abs. 1 VVG-E auch für PKV-Produkte. Die vorgesehene Widerrufsfunktion muss während des Laufs der Widerrufsfrist auf der Online-Benutzeroberfläche ständig verfügbar, hervorgehoben platziert und für den Verbraucher leicht zugänglich sein. Weiter geregelt sind die Übermittlung, Zurverfügungstellung einer Bestätigungsfunktion, Eingangsbestätigung und die Zugangsmodalitäten der Widerrufserklärung. \r\n\r\nAllgemeine / Grundsätzliche Bewertung\r\nDie Umsetzung der elektronischen Widerrufsfunktion bringt rechtliche, technische und organisatorische Herausforderungen mit sich. Verbraucher müssten exakte Angaben zur Identifikation ihres Vertrags machen, wie beispielsweise die Auswahl eines spezifischen Tarifs. Zudem besteht die Verpflichtung, unverzüglich eine Eingangsbestätigung auf einem dauerhaften Datenträger, etwa per E-Mail, zu übermitteln, was insbesondere mit Blick auf die DSGVO eine sorgfältige und komplexe Umsetzung erfordert. \r\n\r\nInsbesondere die Bereitstellung einer individuell zugeschnittenen elektronischen Widerrufsfunktion für jeden Kunden während der gesamten Widerrufsfrist ist technisch anspruchsvoll, mit dem Risiko überbordender IT-Gestaltungs- bzw. Prozesserfordernisse. Unbegründete oder unzulässige Widerrufe könnten den Aufwand der Versicherer, insbesondere an der Schnittstelle zwischen Vertrieb und Kundenservice, deutlich erhöhen.\r\n\r\nEs sollten daher branchenspezifische Herausforderungen berücksichtigt und sachadäquate, ggf. einschränkbare Gestaltungsvorgaben der Widerrufsfunktion geprüft werden. Dies könnte dazu beitragen, die Funktion auf die spezifischen Anforderungen einzelner Vertragsarten anzupassen und so eine sachgerechte und praktikable Anwendung sicherzustellen. \r\n\r\nZu Art. 5 Nr. 4 lit. a (§ 8 Abs. 1 S. 3 VVG-E) – Anwendungsbereich der elektronischen Widerrufsfunktion\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nAuf Fernabsatzverträge nach § 312c des Bürgerlichen Gesetzbuchs, die über eine Online-Benutzeroberfläche geschlossen werden, ist § 356a des Bürgerlichen Gesetzbuchs anzuwenden.\r\n\r\nBewertung\r\nDer Referentenentwurf stellt klar, dass sich die Pflicht zur Bereitstellung einer elektronischen Widerrufsfunktion gemäß § 356a BGB-E auf online abgeschlossene Verträge beschränkt. Dadurch wird zweifelsfrei klargestellt, dass die Bezugnahme auf § 356a BGB keine Ausweitung der Vorgaben zur elektronischen Widerrufsoption auf andere Fernabsatzwege (z. B. Telefon oder E-Mail) impliziert. \r\n\r\nZu Art. 5 Nr. 4 lit. b (§ 8 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 VVG-E – Belehrung über das Bestehen des Widerrufsrechts) und Nr. 9 lit. b und c (Musterbelehrung als Anlage zu § 8 Abs. 5 S. 1 VVG-E)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\n§ 8 Abs. 2 VVG-E sieht vor, dass die Widerrufsfrist mit dem Vertragsschluss beginnt, jedoch erst nach Zugang der Belehrung über das Widerrufsrecht in Textform. Diese Belehrung muss Angaben zur Widerrufsfrist, den Modalitäten der Ausübung, einschließlich des Namens und ladungsfähiger Anschrift des Empfängers, sowie den gegebenenfalls zu zahlenden Betrag und die Folgen eines unterlassenen Widerrufs enthalten.\r\n\r\nBewertung\r\nDie im Referentenentwurf enthaltene Musterwiderrufsbelehrung setzt die neuen Anforderungen des § 8 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 VVG-E – insbesondere zu Betrag und Folgen der Nichtausübung des Widerrufsrechts – sachgerecht um. Die PKV begrüßt zudem, dass der Referentenentwurf die Zustimmung des Versicherungsnehmers nach § 9 Abs. 2 Nr. 2 VVG-E europarechtskonform auf Fernabsatzverträge im Sinne des § 312c BGB beschränkt und für andere Vertragstypen nicht mehr vorsieht.\r\n\r\nFür Fernabsatzverträge nach § 312c BGB ist jedoch zu beachten, dass § 9 Abs. 2 Nr. 2 VVG-E weiterhin eine ausdrückliche Zustimmungserklärung des Versicherungsnehmers zum vorzeitigen Beginn des Versicherungsschutzes verlangt. Ein entsprechender Hinweis fehlt in der Musterbelehrung des Referentenentwurfs. Darüber hinaus enthält der Belehrungstext keinen Hinweis auf die Möglichkeit des elektronischen Widerrufs gemäß § 356a BGB-E bei online abgeschlossenen Verträgen. Zwar greifen die Gestaltungshinweise diesen Punkt auf – allerdings nur für Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherungen.\r\n\r\nDie PKV regt daher an, die Musterbelehrung so zu gestalten, dass sie auch im Fernabsatz eingesetzten PKV-Produkten eine vollständige und ordnungsgemäße Belehrung im Sinne der gesetzlichen Vorgaben ermöglicht. Dies erscheint insbesondere deshalb geboten, weil der Referentenentwurf vorsieht, die Gesetzlichkeitsfiktion für Fernabsatzverträge der PKV künftig nicht mehr anzuwenden – eine Änderung, die der Verband kritisch sieht. Die Private Krankenversicherung ist in Struktur, Systematik und Kalkulationsmethodik mit der Lebensversicherung vergleichbar, für die die gesetzliche Fiktion weiterhin ausdrücklich vorgesehen ist. Gerade vor dem Hintergrund dieser geplanten Einschränkung wäre es aus Sicht der PKV sinnvoll, dass die Musterbelehrung alle relevanten gesetzlichen Vorgaben vollständig und rechtskonform abbildet. Denn auch ohne unmittelbare Gesetzlichkeitswirkung entfaltet sie eine erhebliche praktische Bedeutung: Sie dient als wichtige Orientierungshilfe und trägt wesentlich zur Rechtssicherheit und Transparenz für Versicherer und Versicherungsnehmende bei.\r\n\r\n\r\n \r\nÄnderungsvorschlag\r\nDie PKV fordert, die Musterwiderrufsbelehrung dahingehend zu ergänzen, dass sie sowohl die für Fernabsatzverträge nach § 312c BGB erforderliche Zustimmungserklärung nach § 9 Abs. 2 Nr. 2 VVG-E als auch die Information zur elektronischen Widerrufsfunktion gemäß § 356a BGB-E ausdrücklich erfasst. Damit ließe sich sicherstellen, dass das Muster auch künftig als verlässliche und praxistaugliche Grundlage für PKV-Produkte im Fernabsatz genutzt werden kann.\r\n\r\nZu Art. 5 Nr. 4 lit. b (§ 8 Abs. 4 VVG-E – Begrenzung des Widerrufsrechts)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\n\tDas Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf ausdrücklichen Wunsch des Versicherungsnehmers vollständig erfüllt ist, bevor der Versicherungsnehmer sein Widerrufsrecht ausgeübt hat. Das Widerrufsrecht erlischt spätestens zwölf Monate und 14 Tage nach dem Vertragsschluss. Dies gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer nicht gemäß Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 über sein Widerrufsrecht nach Absatz 1 belehrt wurde. \r\n\t\r\n\tBewertung\r\nMit der Begrenzung des Widerrufsrechts für alle Versicherungsverträge, für die ein Widerrufsrecht besteht, wird die dringend erforderliche Rechtssicherheit geschaffen. Der PKV-Verband begrüßt daher die vorgesehene Regelung. \r\n\r\nZu Art. 5 Nr. 4 lit. b (§ 8 Abs. 5 VVG-E – Gesetzlichkeitsfiktion der Musterbelehrungen)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung \r\nGem. § 8 Abs. 5 S. 4 VVG-E sind die Sätze 1 bis 3 auf Fernabsatzverträge nach § 312c des Bürgerlichen Gesetzbuchs nicht anzuwenden. \r\n\r\nBewertung\r\nMit der geplanten Neuregelung des § 8 Abs. 5 S. 4 VVG-E wird die gesetzliche Fiktion der Musterwiderrufsbelehrung für im Fernabsatz abgeschlossene PKV-Produkte ausgeschlossen. Diese Abkehr von der bislang geltenden verlässlichen und transparenten Rechtslage kann aus rechtlicher und praktischer Sicht nicht überzeugen, da sie Rechtsunsicherheiten zulasten der Verbraucher und Versicherer schafft. Ohne die Gesetzlichkeitsfiktion trägt der Versicherer das Risiko der Belehrung auch bei Verwendung der Musterwiderrufsbelehrung, was insbesondere im Bereich der Fernabsatzverträge zusätzlichen Verwaltungsaufwand und erhebliche Rechtskosten verursachen würde. \r\n\r\nGerade bei Krankenvollversicherungen i. S. v. § 192 VVG, die auf eine lebenslange Absicherung mit entsprechender fortlaufender Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen (z. B. Erstattung von Leistungserbringerrechnungen) ausgerichtet sind und dabei unter besonderer Berücksichtigung der bestehenden Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 VVG, wären die Folgen eines ggf. erst viele Jahre später erfolgenden Widerrufs hochkomplex und dabei regelmäßig nicht im wirtschaftlichen Sinne der Versicherten. Im Sinne aller Beteiligten sollte daher eine weitestmögliche Rechtssicherheit auf gesetzlicher Grundlage bestehen.\r\nDer PKV-Verband spricht sich daher dafür aus, die Gesetzlichkeitsfiktion auch weiterhin für im Fernabsatz vertriebene PKV-Produkte beizubehalten. Diese weisen vergleichbare Kalkulationsgrundlagen und Regelungssystematiken wie Lebensversicherungen auf, was durch die Richtlinie 2009/138/EG sowie insbesondere § 146 VAG klar unterlegt wird.\r\n\r\nZu Recht wird in der Begründung zum Referentenentwurf bezüglich der Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherungen, für die nach § 152 Abs. 1 S. 2 VVG-E die Gesetzlichkeitsfiktion des § 8 Abs. 5 S. 1 bis 3 auch im Fernabsatz weiterhin gilt, auf Art. 186 der RL 2009/138/EG verwiesen und somit die Fortführung der Regelungen zur Musterwiderrufsbelehrung für diese Versicherungssparten befürwortet. Unabhängig von der Frage, ob die Gesetzlichkeitsfiktion der Musterbelehrung im Übrigen nicht mit der RL 2023/2673 vereinbar ist, bezieht sich die RL 2009/138/EG ebenfalls auf die PKV und erlaubt mit Blick auf deren Vergleichbarkeit mit Lebensversicherungen spezifische Regelungen durch die Mitgliedstaaten.\r\n\r\nDie Erwägungsgründe 84 und 85 sowie Art. 206 der RL 2009/138/EG betonen die besondere Bedeutung der Krankenversicherung im europäischen Rechtsrahmen und ihre Einbettung in den Schutz des Allgemeininteresses. \r\n\r\nSo konkretisiert Art. 206 der RL 2009/138/EG diese Prinzipien und erlaubt den Mitgliedstaaten, spezifische Rechtsvorschriften für Krankenversicherungsverträge zu erlassen, die die gesetzliche Sozialversicherung ersetzen können. \r\n\r\nVor diesem Hintergrund ist die Gesetzlichkeitsfiktion für PKV-Produkte nicht nur unionsrechtskonform, sondern trägt auch maßgeblich zur Rechtssicherheit und zum Verbraucherschutz bei. Sie gewährleistet, dass Versicherungsnehmer klar und einheitlich über ihre Rechte und Pflichten belehrt werden. \r\n\r\nDie Beibehaltung der Gesetzlichkeitsfiktion für PKV-Produkte stellt somit eine sachgerechte und praktikable Lösung dar, die sowohl den rechtlichen Anforderungen als auch den Bedürfnissen der Versicherten gerecht wird. \r\n\r\nÄnderungsvorschlag\r\nDie gesetzliche Fiktion für im Fernabsatz vertriebene Produkte der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung sollte aufrechterhalten werden, um die bisherige Rechtslage und die damit verbundene Rechtssicherheit fortzuführen. Dies schützt die verlässlichen Strukturen, die sowohl für Versicherte als auch für Versicherer entscheidend sind. Entsprechend sollte die Gesetzlichkeitsfiktion der Musterbelehrungen nach den Sätzen 1 bis 3 des § 8 Abs. 5 VVG-E auch auf Fernsatzverträge der PKV anwendbar sein.\r\n\r\nZu Art. 5 Nr. 5 (§ 9 VVG-E – Rechtsfolgen des Widerrufs)\r\n\r\nVorgeschlagene Regelung\r\nDie Neufassung des § 9 VVG-E präzisiert die Anforderungen an die Zustimmung und Belehrung des Versicherungsnehmers im Falle des Widerrufs. Geregelt werden insbesondere der Zeitpunkt der Belehrung, die vor Abgabe der Vertragserklärung erfolgen muss, die Differenzierung bei Fernabsatzverträgen und die detaillierten Erstattungsfolgen bei in Anspruch genommenen Versicherungsleistungen.\r\n\r\nBewertung\r\nDie im Entwurf zu § 9 Abs. 1 bis 4 VVG-E vorgeschlagenen Regelungen passen die Rechtsfolgen des Widerrufs bei Versicherungsverträgen insbesondere an die im BGB für Fernabsatzverträge über Finanzdienstleistungen geltenden Vorgaben an. \r\n\r\nÄnderungsvorschlag\r\nWie bereits unter Art. 5 Nr. 4 lit. b (§ 8 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 u. Nr. 9 VVG-E) adressiert, sollte die Musterwiderrufsbelehrung (als Anlage zu § 8 Abs. 5 S. 1 VVG-E) angepasst werden, um ihre Verwendbarkeit auch bei Fernabsatzverträgen der PKV zu ermöglichen. \r\n\r\nIm Übrigen schließen wir uns der Stellungnahme des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. an.\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-07-29"}]}]},"contracts":{"contractsPresent":false,"contractsCount":0,"contracts":[]},"codeOfConduct":{"ownCodeOfConduct":false}}