{"$schema":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/json-schemas/R2.22/Lobbyregister-Registereintrag-schema-R2.22.json","source":"Deutscher Bundestag, Lobbyregister für die Interessenvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung","sourceUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de","sourceDate":"2026-04-22T10:57:27.685+02:00","jsonDocumentationUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/informationen-und-hilfe/open-data-1049716","registerNumber":"R000242","registerEntryDetails":{"registerEntryId":68368,"legislation":"GL2024","version":18,"detailsPageUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/suche/R000242/68368","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/ec/c6/644205/Lobbyregister-Registereintraege-Detailansicht-R000242-2025-11-26_16-04-02.pdf","validFromDate":"2025-11-26T16:04:02.000+01:00","fiscalYearUpdate":{"updateMissing":false,"lastFiscalYearUpdate":"2025-06-02T11:19:14.000+02:00"}},"accountDetails":{"activeLobbyist":true,"activeDateRanges":[{"fromDate":"2024-06-18T10:18:15.000+02:00"}],"firstPublicationDate":"2022-02-01T10:45:11.000+01:00","lastUpdateDate":"2025-11-26T16:04:02.000+01:00","registerEntryVersions":[{"registerEntryId":68368,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/68368","version":18,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-11-26T16:04:02.000+01:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":64767,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/64767","version":17,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-11-03T13:10:26.000+01:00","validUntilDate":"2025-11-26T16:04:02.000+01:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":64435,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/64435","version":16,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-09-03T14:42:51.000+02:00","validUntilDate":"2025-11-03T13:10:26.000+01:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":64433,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/64433","version":15,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-08-27T14:59:24.000+02:00","validUntilDate":"2025-09-03T14:42:51.000+02:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":64425,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/64425","version":14,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-08-27T14:49:52.000+02:00","validUntilDate":"2025-08-27T14:59:24.000+02:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":57964,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/57964","version":13,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-06-12T16:05:14.000+02:00","validUntilDate":"2025-08-27T14:49:52.000+02:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":54600,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/54600","version":12,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-06-02T11:19:14.000+02:00","validUntilDate":"2025-06-12T16:05:14.000+02:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":47530,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/47530","version":11,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2025-03-25T11:30:06.000+01:00","validUntilDate":"2025-06-02T11:19:14.000+02:00","versionActiveLobbyist":true},{"registerEntryId":33771,"jsonDetailUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/sucheJson/R000242/33771","version":10,"legislation":"GL2024","validFromDate":"2024-06-18T10:18:15.000+02:00","validUntilDate":"2025-03-25T11:30:06.000+01:00","versionActiveLobbyist":true}],"accountHasCodexViolations":false},"lobbyistIdentity":{"identity":"ORGANIZATION","name":"Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren (BBMV) e.V.","legalFormType":{"code":"JURISTIC_PERSON","de":"Juristische Person","en":"Legal person"},"legalForm":{"code":"LF_EV","de":"Eingetragener Verein (e. 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Mit diesen sind wir im Gespräch, um die Rahmenbedingungen für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und die ambulante Versorgung zu verbessern. Mithilfe von Positionspapieren informieren wir über Herausforderungen und Potenziale von MVZ-Gruppen mit privaten nicht-ärztlichen Kapitalgebern und machen Vorschläge für gesetzliche Regelungen zur Förderung von mehr Wettbewerb und einer weiterhin qualitätsorientierten medizinischen Versorgung. Des Weiteren vernetzt der BBMV e.V. seine Mitglieder mit Politikerinnen und Politikern, um den direkten Dialog zu fördern. 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Benachteiligung von Schwerpunktpraxen wird abgelehnt. \r\nII. Begrenzung von Sicherheitsleistungen für MVZ wird unterstützt. \r\nIII. Kritik am erweiterten Mitentscheidungsrecht der Landesbehörden\r\nIV. Repräsentation von MVZ in den KVen\r\nEs wird eine direkte Beteiligung der MVZ auf Geschäftsführungsebene gefordert, um ihre Interessen gleichberechtigt zu vertreten.\r\nV. Hinweise zu Begleitdebatten\r\nMVZ tragen seit ihrer Einführung 2004 entscheidend zur medizinischen Versorgung bei. Deswegen ist von einer weitergehenden Regulierung abzusehen.\r\n","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. 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Wichtig ist dabei, dass wissenschaftliche Evidenz die Grundlage für Prävention und Therapie bleibt.\r\nDie Vergütung der neuen Gesundheitsuntersuchungen (GU) und DMP muss, wie bereits bei den bestehenden GU und DMP, extrabudgetär bleiben.\r\nBei der Einbindung von Apotheken in die Präventionsmaßnahmen muss ein enger Austausch mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten sichergestellt werden.\r\nWir begrüßen den Einstieg in die outcome-orientierte Vergütung in den DMP.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. 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Besonders positiv bewerten wir die Liberalisierung der Vertretungsregelungen, sehen jedoch Rechtsunsicherheiten in § 32 Abs. 7, die durch klare zeitliche und inhaltliche Maßstäbe beseitigt werden sollten. Zudem regen wir an, die bedarfsneutrale Übertragung von Vertragsarztsitzen zwischen Trägern zu ermöglichen, um Versorgungssicherheit zu erhöhen und Bürokratiekosten zu senken.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Zulassungsverordnung für Vertragsärzte","shortTitle":"ZO-Ärzte","url":"https://www.gesetze-im-internet.de/zo-_rzte"}],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0019302","title":"Änderung des Krankenhausreformanpassungsgesetzes","printedMattersPresent":true,"printedMatters":[{"title":"Entwurf eines Gesetzes zur Anpassung der Krankenhausreform - (Krankenhausreformanpassungsgesetz - KHAG)","printingNumber":"21/2512","issuer":"BT","documentUrl":"https://dserver.bundestag.de/btd/21/025/2102512.pdf","projectUrl":"https://dip.bundestag.de/vorgang/gesetz-zur-anpassung-der-krankenhausreform-krankenhausreformanpassungsgesetz-khag/326717","leadingMinistries":[{"title":"Bundesministerium für Gesundheit","shortTitle":"BMG","electionPeriod":21,"url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/"}],"migratedDraftBill":{"title":"Entwurf eines Gesetzes zur Anpassung der Krankenhausreform (Krankenhausreformanpassungsgesetz - KHAG)","publicationDate":"2025-08-05","leadingMinistries":[{"title":"Bundesministerium für Gesundheit","shortTitle":"BMG","electionPeriod":21,"url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","draftBillDocumentUrl":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/K/RefE_Krankenhausreformanpassungsgesetz_-_KHAG.pdf","draftBillProjectUrl":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/krankenhausreformanpassungsgesetz.html"}]}}],"draftBillPresent":false,"description":"Nachbesserungsbedarf:\r\n- Leistungsgruppenbeschreibungen: stärkere Orientierung am tatsächlichen medizinischen Bedarf bei den Strukturvoraussetzungen und Mindestanforderungen.\r\n- Berücksichtigung der ambulanten Versorgung in der Krankenhausplanung\r\n- Aufhebung der Gründungsbeschränkungen für MVZ\r\n- Klarstellung, dass sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen als zugelassene Krankenhäuser  gelten und somit weiterhin zur Gründung und zum Betrieb von MVZ berechtigt sind \r\n- Bei den erweiterten Kooperationsmöglichkeiten sollte klargestellt werden, dass solche Kooperationen bei Bedarf auch zwischen Krankenhäusern und ambulanten Leistungserbringern erfolgen können. \r\n- Bei der Belegarztanrechnung sollte der Satzteil „in einer ausgewiesenen Belegabteilung“ gestrichen werden. \r\n","affectedLawsPresent":false,"affectedLaws":[],"fieldsOfInterest":[{"code":"FOI_HEALTH_SUPPLY","de":"Gesundheitsversorgung","en":"Health supply"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0020873","title":"Ablehnung des Antrags der B90/Grüne zur Reformierung von MVZ","printedMattersPresent":true,"printedMatters":[{"title":"Medizinische Versorgungszentren reformieren","printingNumber":"21/1667","issuer":"BT","documentUrl":"https://dserver.bundestag.de/btd/21/016/2101667.pdf","projectUrl":"https://dip.bundestag.de/vorgang/medizinische-versorgungszentren-reformieren/325806","leadingMinistries":[]}],"draftBillPresent":false,"description":"Der vorliegende Antrag greift alte, bereits eindeutig beanstandete Forderungen erneut auf und ist in weiten Teilen von einer ablehnenden Sichtweise geprägt. Einzelne Anliegen mögen aus politischer Perspektive nachvollziehbar erscheinen, insgesamt jedoch bleibt der Vorschlag weitgehend realitätsfern und lässt die praktischen Gegebenheiten der ambulanten Versorgung unberücksichtigt. In unserer Stellungnahme wird dargelegt, welche Vorschläge rechtlich nicht haltbar sind und weshalb eine entsprechende Umsetzung in der vorgeschlagenen Form nicht erfolgen kann. Grundsätzlich besteht aus Sicht des BBMV kein Handlungsbedarf, der sich auf einzelne Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren bezieht. Somit wird die grundlegende Prämisse des Antrages der  insgesamt abgelehnt.","affectedLawsPresent":true,"affectedLaws":[{"title":"Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. 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Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme  \r\nzum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsversorgung in der Kommune \r\n(Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz – GVSG) \r\nI.\r\n Vorbemerkung\r\n Die Ziele und Ansätze des vorliegenden Gesetzentwurfs werden seitens des BBMV in\r\n mehrerer Hinsicht begrüßt und unterstützt. Die zentrale Grundidee einer verstärkt auf die\r\n Bedürfnisse von Patientinnen und Patienten ausgerichteten Gesundheitsversorgung ist der\r\n richtige Weg, auch wenn über Umsetzung und Detailvorgehen stets immer wieder auf Basis\r\n sachgerechter Evaluationen neu nachgedacht werden sollte. Die zentrale Herausforderung\r\n wird gerade in unterversorgten Regionen darin liegen, die knappe Ressource Arzt auch dort\r\n verfügbar zu machen, ggf. auch unter verstärkter Einbeziehung telemedizinischer\r\n Möglichkeiten. Im Rahmen der Selbstverwaltung muss dieser Weg gemeinsam und nach\r\n demokratischen sowie rechtsstaatlichen Grundsätzen mit allen Beteiligten gemeinsam\r\n verfolgt werden. Dies verlangt nach adäquater Abbildung aller Interessengruppen in den\r\n jeweiligen Entscheidungs- und Mitbestimmungsgremien der Selbstverwaltung und nach\r\n verfassungsmäßiger Berücksichtigung aller Leistungserbringer in der ambulanten Versorgung.\r\n Medizinische Versorgungszentren (MVZ) nehmen nach § 95 Abs. 1 S. 1, Abs. 1a SGB V\r\n gleichberechtigt an der vertragsärztlichen Versorgung teil (BSG, Urteil vom 12.02.2020, Az: B\r\n 6 KA 1/19 = MedR 2020, 1039, 1043) und sind bedeutsamer Baustein der in Deutschland\r\n strukturierten ambulanten Gesundheitsversorgung. Ungeachtet wiederholt aufkommender\r\n Versuche in der Öffentlichkeit, diese Einrichtungsform ein Stück weit zu diskreditieren, lässt\r\n sich heute im Kreis fachlicher Expertinnen und Experten nicht vernunftgeleitet leugnen, dass\r\n MVZ eine tragende Rolle bei der Erbringung (fach-)medizinischer Leistungen spielen,\r\n bedeutsame Investitionen zu Gunsten hochqualitativer Gesundheitsversorgung leisten, einen\r\n stabilen Anlaufpunkt für die Ärzteschaft bieten, die bewusst das Anstellungsverhältnis in einer\r\n modernen \r\nund \r\nqualitativ \r\nhochwertigen \r\nPraxisumgebung \r\nsucht\r\n (Neubauer/Minartz/Niedermeier, IFG-Gutachten, 2020, S. 31), um nicht zuletzt von\r\n Verwaltungsaufgaben befreit sich auf die Medizin konzentrieren zu können, was gerade den\r\n Patientinnen und Patienten zu Gute kommt, und schlussendlich auch Vertragsärztinnen und-ärzten die Möglichkeit bieten, unter Einbringung ihres Vertragsarztsitzes Übergaben an\r\n Seite 1 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nanderes Leitungs- und Führungspersonal sowie in die nächste Generation zu gewährleisten. \r\nDas GVSG mit seinen Zielen und Herangehensweisen insbesondere auch mit Blick auf die \r\nOptimierungsansätze im Bereich von Mitsprachemöglichkeiten in der Selbstverwaltung böte \r\ndie sachgerechte Gelegenheit, die bestehende systemwidrige Schlechterstellung von MVZ \r\ninnerhalb der Selbstverwaltung zu negieren und zugleich mit den vom Bundessozialgericht \r\ngeschaffenen Missverständnissen aus jüngerer Zeit (BSG, Urteil vom 26.01.2022, Az.: B 6 KA \r\n2/21 R = NZS 2023, 22) aufzuräumen und damit massive Missstände zu beseitigen, an deren \r\nFortbestand von keiner Seite im Gesundheitswesen schutzwürdiges Interesse bestehen kann. \r\nDies vorausgeschickt, möchten wir folgende Aspekte hervorheben: \r\nII.\r\n Konkrete Positionierung zu Inhalten des GVSG\r\n 1. Stärkung der hausarztzentrierten Versorgung\r\n Der BBMV begrüßt die Stärkung der Allgemeinmediziner und der damit verbundenen\r\n hausarztzentrierten Versorgung. Sowohl die Endbudgetierung als auch die\r\n Vorhaltepauschalen und Zusätze für den Chronikerbereich sind sinnvoll, um\r\n patientengerecht die erste Anlaufstelle für alle Fragen und Sorgen auf das Hausarztwesen\r\n zu konzentrieren und von dort aus ressourcengerecht auf den Facharztbereich zu\r\n verteilen. Selbstverständlich müssen die dabei entstehenden Mehrkosten und die\r\n erforderliche Lastenverteilung kurzfristig evaluiert und auf den Prüfstand gestellt werden,\r\n um das System nicht zu gefährden.\r\n 2. Begrenzung von Sicherheitsleistungen für MVZ\r\n Die unter Nr. 13 des Entwurfs angedachte Änderung des § 92 Abs. 2 S. 6 SGB V ist – auch\r\n angesichts beinahe maßlos ausufernder Regresse der Kostenträger – sinnvoll und wird\r\n vom BBMV unterstützt. Sie führt einerseits dazu, dass der persönliche Haftungsumfang\r\n seitens des Gesellschafterkreises jedenfalls hinsichtlich äußerer Grenzen eingeschätzt\r\n werden kann und bietet andererseits ein verstärktes Einfallstor für Trägervielfalt, da der\r\n Reformgesetzgeber hiermit den Gemeinden die bestehende kommunalrechtliche\r\n Problematik abnehmen würde, wegen Besorgnissen hinsichtlich unbegrenzter\r\n Seite 2 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nselbstschuldnerischer Bürgschaften nicht auf die privatrechtliche GmbH-Konstruktion \r\nzurückgreifen zu dürfen und diese deswegen von einer MVZ-Einrichtung eher \r\nabgeschreckt sein könnten. Der BBMV begrüßt Trägervielfalt im Allgemeinen und ist der \r\nÜberzeugung, dass dieselbe am Markt geeignet ist, auch Versorgungsengpässe besser zu \r\nbekämpfen und abzufangen. Die damit einhergehende Patientenzentrierung der \r\nVersorgungslandschaft ist höchst bedeutsam. \r\n3. Mitentscheidungsrecht \r\nder \r\nZulassungsausschussentscheidungen\r\n obersten \r\nLandesbehörden \r\nbei\r\n Kritikwürdig ist die angedachte Erweiterung des § 96 Abs. 2a SGB V (Nr. 14 GVSG-E, S. 18).\r\n Diesbezüglich sei darauf hingewiesen, dass schon die Einführung des Mitberatungs- und\r\n Antragsrechts der obersten Landesbehörden mit dem TVSG eine erhebliche\r\n Politisierungsgefahr gebracht hat und einen Eingriff in die funktionale Selbstverwaltung\r\n bedeutete (so zurecht bereits BeckOGK/Ostertag, 1.3.2020, § 96 Rn. 9a; ebenso Ladurner,\r\n MedR 2019, 440, 447). Dieser Eingriff wird nunmehr erheblich vertieft, wenn den\r\n obersten Landesbehörden nunmehr mittels einer zwingenden Einvernehmensregelung\r\n ein Veto-Recht zugestanden würde. Über diese Problematik kann auch nicht\r\n hinwegtäuschen, dass bei Ausbleiben einer konkreten Stellungnahme der jeweiligen\r\n obersten Landesbehörde eine Zustimmungsfiktion eingefügt werden soll. Ebenso wenig\r\n ist damit gedient, dass es sich nach der erklärten Gesetzesbegründung um ein\r\n Verwaltungsinternum handele und gegen die letztlich erfolgende – ggf. intern durch die\r\n oberste Landesbehörde erzwungene – Entscheidung des Zulassungsausschusses der\r\n Berufungsausschuss mit vollen Rechten und Pflichten anrufungsfähig bleiben soll. Denn\r\n es ist nicht bestreitbar, dass eine ggf. seitens des Zulassungsausschusses befürwortete\r\n Entscheidung zunächst nach außen wegen erhobenen Vetos negativ ausfiele, was einen\r\n erheblichen Zeit- und Kostenfaktor und im Zweifel auch Schaden für die Betroffenen\r\n bedeutete. Gleichzeitig werden den Beteiligten mit Blick auf ohnehin schon langwierige\r\n Verfahren im hohen Maße Kalkulations– und Transaktionssicherheit geraubt, sodass sie\r\n über Gebühr in ihrer Dispositionsfreiheit einschränkt werden, ohne dass damit ein\r\n Seite 3 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nerkennbarer Mehrwert verbunden wäre. Im Übrigen sieht die aktuelle Begründung selbst, \r\ndass zeitnahe Verfahrensbearbeitung und Vollzug von großer Bedeutung sind (GVSG-E S. \r\n51 f.), jedoch ist bei vernunftgeleiteter Betrachtung sicherlich nicht davon auszugehen, \r\ndass entsprechende Verzögerungen bei entsprechender Gesetzesänderung ausblieben. \r\nSchließlich sei mit Blick auf den Bruch mit dem System der funktionalen Selbstverwaltung \r\nangemerkt, dass die Entscheidung des Berufungsausschusses nach § 97 Abs. 5 SGB V \r\nbewusst nicht unter einer Fachaufsicht steht und dort gefundene Entscheidungen \r\ninhaltlich nicht kontrolliert werden dürfen. Wenn es aber im Rahmen der anfänglichen \r\nEntscheidung des Zulassungsausschusses nur um die Einbringung von Expertise und \r\nErfahrungswerte der obersten Landesbehörden hinsichtlich der Versorgungslage und \r\nGebotenheit von Anpassungen geht, so ist nicht nachvollziehbar, weshalb das Land an \r\ndieser Stelle mehr als ein Antrags- und Mitberatungsrecht bräuchte, wie dies im aktuellen \r\n§ 96 Abs. 2a SGB V vorgesehen ist.\r\n 4. Stärkung der Pflege durch Gehör\r\n Dass die Belange der Pflege über ein Antrags- und Mitberatungsrecht in pflegerelevante\r\n Richtlinienentscheidungen einbezogen werden sollen, wird vom BBMV begrüßt und sollte\r\n ein Anliegen des Gesundheitswesens insgesamt sein, das sowohl den Betroffenen in den\r\n jeweiligen Berufsfeldern als auch den Patientinnen und Patienten zu Gute kommt. Nicht\r\n zuletzt hat die Zeit der Corona-Pandemie gezeigt, dass die Bedeutung der Pflegeberufe\r\n noch nicht adäquat Abbildung im System gefunden hat.\r\n III.\r\n Dringend erforderliche Ergänzungen\r\n Seitens des BBMV werden unmittelbar im Zusammenhang mit zwei Grundgedanken des\r\n GVSG (Schaffung / Optimierung von Anhörungs- und Mitbestimmungsrechten betroffener\r\n Stakeholder sowie Gründungserleichterung und Trägervielfalt bei MVZ) die folgenden, seit\r\n einiger Zeit dringend auch von Rechts, insbesondere Verfassung wegen erforderlichen\r\n Änderungen angemahnt:\r\n Seite 4 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\n1. Repräsentation von MVZ in den Kassenärztlichen Vereinigungen – Der aktuelle Zustand\r\n fehlender Beteiligung ist verfassungswidrig\r\n Mitglieder der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung sind nach aktueller Rechtslage die\r\n zugelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und die im Rahmen der\r\n vertragsärztlichen Versorgung bei Vertragsärztinnen und Vertragsärzten, in zugelassenen\r\n MVZ und in Eigeneinrichtungen angestellten Ärztinnen und Ärzte sowie ermächtigte\r\n Krankenhausärztinnen und -ärzte, sofern eine Beschäftigungszeit von mindestens 10\r\n Wochenstunden besteht (§ 77 Abs. 3 SGB V). MVZ sind demgegenüber nicht KV-Mitglied,\r\n obwohl sie gleichberechtigter Leistungserbringer vertragsärztlicher Versorgung sind\r\n (§ 95 Abs. 1 S. 1, Abs. 1a SGB V, vgl. BSG, Urteil vom 12.02.2020, Az: B 6 KA 1/19 = MedR\r\n 2020, 1039, 1043). Damit stehen MVZ derzeit kein Wahlrecht bei der\r\n Vertreterversammlung zu, welche allem voran die zentralen Aufgaben nach § 79 Abs. 3\r\n SGB V wahrnimmt.\r\n Dieser Zustand ist mit Blick auf die vom BVerfG in der maßgeblichen Leitentscheidung zur\r\n verfassungsrechtlich zulässigen Strukturierung funktionaler Selbstverwaltung im Rahmen\r\n des Demokratieprinzips nach Art. 20 Abs. 2 GG (BVerfGE 107, 59 ff. = NVwZ 2003, 974 ff.)\r\n ein \r\nVerstoß \r\ngegen \r\ndas \r\nGrundgesetz \r\n(näher \r\nHügel/Prütting, \r\nin:\r\n Knüppel/Neubauer/Stauch-Eckmann, Medizinische Versorgungszentren, 2023, S. 173,\r\n 177 ff.). Das BVerfG hat in seinem zentralen Judikat ein Verbot selektiver oder\r\n undifferenzierter Interessenvertretung herausgearbeitet. Es kann nicht geleugnet\r\n werden, dass im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung das MVZ selbst der\r\n Leistungserbringer ist, auch wenn es durch angestellte Ärztinnen und Ärzte die\r\n Ausführung erbringen lässt. Ebenfalls ist das MVZ Gegenstand von\r\n Honorarverteilungsfragen sowie Haftungsschuldner bei Fehlern und Ansprechpartner bei\r\n Verwaltungsfragen gerade auch im Hinblick auf die zuständige KV.\r\n Eine adäquate Repräsentation der MVZ findet auch nicht über die angestellten Ärztinnen\r\n und Ärzte statt. Dieser partiell erhobene Einwand verkennt bereits, dass dies lediglich für\r\n jene Ärztinnen und Ärzte Geltung beanspruchen könnte, die selbst zugleich wenigstens\r\n dem Gesellschafterkreis des MVZ – richtigerweise zusätzlich der Geschäftsführung \r\nSeite 5 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nangehören. Im Übrigen wird man kaum der Prämisse folgen können, dass \r\nArbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer generell oder auch nur regelmäßig in solchen \r\nGremien sachgerecht die Interessen ihrer Arbeitgeber vertreten (so zurecht Scholz, in \r\nBecker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 77 Rn. 7). Auch der Sozialgesetzgeber beurteilt \r\ndies ersichtlich so und hat daher mit § 79c Abs. 1 Nr. 3 SGB V einen eigenständigen \r\nFachausschuss für angestellte Ärztinnen und Ärzte etabliert. Dieser ist jedoch in \r\nHonorarverteilungsfragen gerade nicht eingebunden (vgl. BeckOK-SozR/Richter, SGB V, \r\n66. Ed. 2022, § 79c Rn. 1, 2a). Die Beteiligung in der KV muss daher zwingend auf MVZ\r\nEbene selbst und damit auf Geschäftsführungsebene stattfinden, um den\r\n verfassungsrechtlichen Repräsentationsgeboten des Demokratieprinzips gemäß\r\n geltender Verfassungsrechtsprechung zu genügen. Zu den wesentlichen Hintergründen\r\n der funktionalen Selbstverwaltung in diesem Zusammenhang darf auf die Ausführungen\r\n von Hügel/Prütting (Hügel/Prütting, in: Knüppel/Neubauer/Stauch-Eckmann,\r\n Medizinische Versorgungszentren, 2023, S. 173 ff.) verwiesen werden.\r\n Der BBMV ersucht dringend darum, diesen verfassungswidrigen Zustand abzustellen und\r\n die MVZ in den Vertreterversammlungen der jeweiligen KVen zu beteiligen.\r\n 2. Der Anstellungsbegriff gemäß § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V\r\n Unter dem 26.01.2022 hat das Bundessozialgericht (Az.: B 6 KA 2/21 R = NZS 2023, 22)\r\n eine Auslegung des Gesetzes vorgenommen, die leider fehlgeleitet gewesen ist und\r\n weitreichende Folgen hatte. Eine Anstellungsgenehmigung nach den §§ 95 Abs. 2 S. 7 SGB\r\n V, 32b Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV sei an den Arbeitnehmer- respektive Beschäftigtenstatus der\r\n §§ 7 SGB IV, 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gebunden. Mithin könnten Gesellschafter des\r\n betroffenen MVZ, die in der Gesellschaftsversammlung hinreichend starken Einfluss\r\n hätten, nicht Angestellte des MVZ sein, da sie Arbeitgeber, nicht Arbeitnehmer im\r\n sozialversicherungsrechtlichen Sinne wären. Das BSG hat hierbei verkannt, dass der\r\n statusrechtliche Angestelltenbegriff des § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V vom Angestelltenstatus\r\n der §§ 7 SGB IV, 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V streng zu trennen ist und eine grundlegend andere\r\n Teleologie verfolgt (allem voran geht es bei §§ 7 SGB IV, 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V um sozialen\r\n Seite 6 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nSchutz von Arbeitnehmern im Krankheitsfall, während § 103 Abs. 4a SGB V schlicht \r\nNeugründungen von MVZ erleichtern sollte, BT-Drs. 15/1525, S. 112). Folge dieser  \r\nRechtsprechung ist das Problem insbesondere von MVZ mit kleinen \r\nGesellschafterkreisen, also allem voran von inhabergeführten MVZ durch Ärztinnen und \r\nÄrzte, die der Gesetzgeber eigentlich sogar besonders zu schützen angedacht hatte, dass \r\nderen Bestand und Zukunft spätestens bei Änderungen im bestehenden \r\nGesellschafterkreis und Neubewertung des jeweiligen Angestelltenstatus bedroht wird.  \r\nDem Bundesministerium für Gesundheit liegt seit dem 17. Oktober 2023 ein konkret \r\nausgearbeiteter Gesetzgebungsvorschlag von Prof. Dr. Jens Prütting, Inhaber des \r\nLehrstuhls für Bürgerliches Recht, Medizin- und Gesundheitsrecht der Bucerius Law \r\nSchool Hamburg vor, dessen Umsetzung diese Problemlage zwanglos und ohne jegliche \r\nBetroffenheit Dritter bereinigen würde. Derselbe wird der vorliegenden Stellungnahme \r\nbeigefügt (Anlage 1). Das GVSG wäre ein idealer Anlass, besagte Problematik sachgerecht \r\ndurch Aufnahme dieses Vorschlags einzuhegen, ohne dass auch nur Mehrarbeit \r\nentstünde. Jegliches Zuwarten in diesem Bereich bedroht sehenden Auges die Existenz \r\nkleiner, inhabergeführter MVZ-Strukturen und hindert Neugründungen eben solcher \r\nPersonenkreise. Für weitere Begründungsdetails wird auf die Erörterung der zugehörigen \r\nBSG-Entscheidung von Professor Prütting verwiesen (Anlage 1). \r\nIV.\r\n Hinweise zu fehlgeleiteten rechtspolitischen Begleitdebatten\r\n In einer Reihe von öffentlichen Stellungnahmen, Gutachten und Beschlüssen hat sich in den\r\n vergangenen Jahren eine Grundsatzdiskussion entwickelt, die darauf abzielt, das MVZ als\r\n Leistungserbringer in der vertragsärztlichen Versorgung einer verstärkten Regulierung zu\r\n unterwerfen. Diese Diskussion und ihr anhaltend scharfer Ton sind seitens des BBMV nicht\r\n verständlich, da selbst eingehende Untersuchungen die vielfach befürchteten Missstände\r\n nicht zu verifizieren vermochten. Gleichwohl wird ohne ersichtliche Faktenbasis fortwährend\r\n und nachdrücklich gefordert, etwaigen Missbrauchsgefahren entgegenzutreten, die gerade\r\n dem MVZ-Bereich entstammen sollen, was weder belegt noch korrekt ist. Bislang ist von\r\n Seite 7 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\ndiesbezüglichen Erwägungen im GVSG nichts zu lesen, was der BBMV begrüßt. Um jedoch \r\ndenkbaren fehlgeleiteten Erwägungen in diese Richtung innerhalb des parlamentarischen \r\nVerfahrens a priori entgegenzutreten, seien die folgenden Punkte an dieser Stelle gleichwohl \r\naufgegriffen: \r\n1. Regulierung des MVZ-Gesellschafterkreises zulasten von nichtärztlichen Investoren\r\n Die Forderung, wonach nichtärztliche Investoren aus dem Gesellschafterkreis von MVZ\r\n auch mittelbar herauszuhalten wären, indem diesen per Gesetz verboten werden könnte,\r\n etwa über die Gesellschafterstellung und damit Rechteinhaberschaft eines zugelassenen\r\n Krankenhauses (mittelbarer) MVZ-Gesellschafter zu werden und sich an den\r\n ökonomischen Geschicken des MVZ zu beteiligen, hat sich in faktischer Hinsicht als\r\n substanzlos und rechtlich als verfassungswidrig herausgestellt (vgl. die Analyse bei\r\n Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, 975, 980 ff.). Hintergrund der Besorgnisse soll ein\r\n vermeintlich rücksichtsloses Gewinnstreben nichtärztlicher Investoren und eine\r\n Bedrohung der Versorgungsqualität sein (Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 22). Dies wird\r\n jedoch durch entsprechende Untersuchungen des Gesundheitsmarktes in keiner Weise\r\n gestützt \r\n(Ladurner/Walter/Jochimsen, \r\nRechtsgutachten \r\n2020, \r\nS. \r\n30, \r\n31;\r\n Neubauer/Minartz/Niedermeier, IFG-Gutachten 2020, S. 52). Die ärztliche\r\n Therapiefreiheit der in MVZ angestellten Ärztinnen und Ärzte ist durch klare gesetzliche\r\n Vorgaben geschützt, die selbstredend von jedem MVZ zwingend zu beachten sind. Mit\r\n Blick hierauf könnten verfassungsrechtlich – selbst bei unterstellter, bislang nicht\r\n erkannter Gefährdungslage – mit Blick auf Art. 12 Abs. 1, 2 GG entsprechend scharfe\r\n Eingriffe nicht gerechtfertigt werden Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, 975, 982 f.).\r\n 2. Abschaffung des Verzichts auf die Zulassung zugunsten einer Anstellung\r\n Eine weitere Erwägung geht dahin, die Möglichkeit des vertragsärztlichen Verzichts auf\r\n die Zulassung zugunsten einer MVZ-Anstellung bei gleichzeitigem Übergang des\r\n Vertragsarztsitzes auf das MVZ zu streichen. Diese Überlegung geht bereits an den\r\n vertragsärztlichen Bedürfnissen der Praxis ersichtlich vorbei und träfe allem voran\r\n Seite 8 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nniedergelassene Ärztinnen und Ärzte, die zum Ende ihrer Laufbahn einen planbaren \r\nGenerationenwechsel in der Praxis herbeiführen wollen. Zugleich würden \r\nStrukturerwägungen diskriminiert, die darauf zielen, medizinische, apparative und \r\nabrechnungstechnische Gemeinschaften auch überörtlich herzustellen, ohne sich den \r\nUnwägbarkeiten der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit ihren zahlreich \r\nungeklärten rechtlichen Gemengelagen auszusetzen. \r\nDie geschaffene Fungibilität und Übertragbarkeit von Vertragsarztsitzen sind zentrale \r\nElemente, die sinnvollen Leistungswettbewerb, Investitionsbereitschaft und \r\nInnovationskraft fördern und Kapital in den ambulanten Markt gebracht haben und nach \r\nwie vor einbringen. All dies wird benötigt, um patientenzentriert gute Medizin und \r\nhochqualitative Gesundheitsversorgung anbieten zu können. Eine Abkehr würde nur eine \r\nVerschlechterung der Versorgungslage bewirken, da sich zunehmend mehr \r\nLeistungserbringer vom Weg in den ambulanten Markt abgeschreckt sähen. Zudem \r\nwürden insbesondere Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die eher am Ende ihrer \r\nberuflichen Laufbahn stehen, Investitionen in ihre Praxis so gering wie möglich halten, da \r\nsie davon ausgehen müssten, dass eine Amortisation nur unter äußerst erschwerten \r\nUmständen gelingen könnte, wenn zu befürchten anstünde, dass der Vertragsarztsitz \r\nnicht (mehr) übertragbar wäre. Auch dies würde schlussendlich die Qualität der \r\nPatientenversorgung treffen. \r\n3. Begrenzungen MVZ-Tätigkeit auf örtlichen und/oder fachlichen Bezug des Trägers\r\n Weiterhin wird erwogen, räumliche oder fachliche Begrenzungen im Hinblick auf die\r\n Tätigkeit und den Standort des Trägers einzuführen. Hierfür gibt es im Gesetz im Fall\r\n nichtärztlicher Dialyseleistungserbringer nach § 126 Abs. 3 SGB V ein Vorbild, wenn es um\r\n fachlichen Bezug geht, § 95 Abs. 1a S. 2 SGB V. Räumliche Grenzen sind bislang nicht\r\n vorgesehen.\r\n Nun wäre es ggf. vorstellbar, Begrenzungen dieser Art einzuführen, wenn diese maßvoll\r\n einen legitimen öffentlichen Zweck verfolgten und auch gleichheitsrechtlich haltbar\r\n wären. Zudem wäre mit Blick auf den politischen Willen zu hinterfragen, welche\r\n Seite 9 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nWirkungen avisiert sein sollen und welche Konsequenzen tatsächlich eintreten würden. \r\nIn einer grundlegenden Untersuchung wurde allerdings bereits festgestellt, dass durch \r\nVerfassungs- und Europarecht solchen Regulierungsansätzen weitreichende Grenzen \r\ngezogen sind (Burgi, Rechtsgutachten, 2023, S. 4, 43 ff. mit eingehender Erörterung). Dies \r\nvorausgeschickt sei Folgendes angemerkt: \r\na. Räumliche Begrenzungen etwa auf einen bestimmten Radius um den Träger herum\r\n oder auf einen KV-Bezirk sind kaum sinnvoll begründbar und würden in der\r\n Konsequenz zu einer Reduktion des Leistungswettbewerbs führen, da vornehmlich\r\n Krankenhausträger mit bundesweitem Versorgungsnetz die Vorteile größerer MVZ\r\nStrukturen zu nutzen vermöchten. Eine derartige Oligopolisierung kann nicht im\r\n Sinne der Patientinnen und Patienten sein. Schon gleichheitsrechtlich stellte sich die\r\n Frage, wie die Diskriminierung eines Trägers, etwa eines zugelassenen Krankenhauses\r\n in Bremen gegenüber einer Einrichtung in Nordrhein-Westfalen zu begründen sein\r\n sollte. Dabei muss beachtet werden, dass das jeweils gegründete MVZ gerade nicht\r\n an der stationären, sondern an der jeweiligen ambulanten Bedarfsplanung teilnähme.\r\n Dementsprechend könnte auch nicht auf den Planungsbezirk Bremen für das dortige\r\n Krankenhaus verwiesen werden. Aber auch der legitime öffentliche Zweck einer\r\n solchen Begrenzung sowie die Erforderlichkeit und Angemessenheit des Eingriffs\r\n schienen fraglich. Will ein Plankrankenhaus in Schleswig-Holstein ein MVZ in Bayern\r\n gründen, muss es sich wie jeder andere Leistungserbringer des GKV-Systems um\r\n einen Vertragsarztsitz bewerben oder auf anderem legalen Wege einen solchen\r\n bekommen. Welche Missbrauchsgefahr an dieser Stelle zu bekämpfen sein soll,\r\n erschließt sich nicht. Für die sachgerechte Wahrnehmung des jeweiligen\r\n Versorgungsauftrags existieren eine Vielzahl von Regelungen im SGB V und in den\r\n Bundesmantelverträgen.\r\n b. Sachliche Begrenzungen sind bereits vielfach dysfunktional, wie sich an dem\r\n Regulierungsversuch des § 95 Abs. 1a S. 2 SGB V gezeigt hat. Dialyseleistungen gehen\r\n mit einer Vielzahl von anderen Leistungen einher und die Grenzen zulässiger\r\n Leistungserbringung sind schwer zu benennen, so dass es zu erheblicher\r\n Seite 10 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nRechtsunsicherheit gekommen ist (hierzu etwa BeckOGK/Rademacker, SGB V, \r\n01.08.2019, § 95 Rn. 65). Aber auch darüber hinaus scheint es kaum nachvollziehbar, \r\nweshalb der jeweilige Träger zwingend zum selben fachlichen Bereich gehören sollte \r\noder diesen wenigstens partiell anbietet. Denn der Leistungserbringer wäre nicht der \r\nGesellschafter, sondern das MVZ, welches fachgerechte Leistungen durch sein \r\nPersonal zur Verfügung zu stellen hat. Entsprechend der klassischen Organisation \r\neiner MVZ-GmbH wäre nicht einmal gesagt, dass es aus dem Gesellschafterkreis im \r\nTagesgeschehen ärztlicher Versorgung zu irgendeinem Eingreifen käme, zumal die \r\närztliche Leitung in medizinischen Fragen zwingend weisungsfrei zu agieren hat. Ein \r\nEinfluss auf die Geschicke des MVZ obläge stets zuvörderst der Geschäftsführung des \r\nMVZ. \r\nDiese \r\nist \r\nzwar \r\nim \r\nInnenverhältnis \r\nan \r\nWeisungen \r\nder \r\nGesellschafterversammlung gebunden (§ 37 Abs. 1 GmbHG), jedoch änderte dies \r\nnichts an den sozialrechtlichen Grundsatzpflichten, welche das MVZ selbst als \r\nrechtliche Entität in der vertragsärztlichen Versorgung übernommen hat und die im \r\nZweifel \r\ngesellschaftsrechtliche \r\nüberlagern.  \r\nEinflussnahmemöglichkeiten \r\nsozialrechtlich \r\nHält man Regulierung für notwendig, so kommen allenfalls adäquate zusätzliche \r\nMaßnahmen zur Steigerung der Transparenz in Betracht. \r\nc. Der wohl bedeutsamste Widerspruch gegen örtliche und fachliche Grenzen ist jedoch\r\n rechtspolitisch. Jegliche Begrenzungen führten dazu, dass es ausschließlich den\r\n Konzernen vorbehalten wäre, bundesweit eine Vielzahl von MVZ für alle denkbaren\r\n Versorgungsbereiche zu unterhalten, die zugleich über ein entsprechend dichtes Netz\r\n von Trägervehikeln verfügen. Es käme mithin zu einem Oligopol der großen\r\n Krankenhauskonzerne, namentlich Asklepios, Helios, Sana, Ameos. Diese würden\r\n den MVZ-Markt schlicht unter sich aufteilen und die Trägervielfalt würde erheblich\r\n abnehmen. Der Gesetzgeber würde mit einem solchen Vorgehen auf eine nahezu\r\n vollkommene Marktbeherrschung einiger Weniger zusteuern. Dass hierdurch die\r\n Seite 11 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nVersorgungsqualität für die Patientinnen und Patienten erhöht werden könnte, darf \r\nmit Nachdruck in Frage gestellt werden, da die Abnahme von Wettbewerb nach allen \r\nbekannten ökonomischen Prinzipien gerade der Marktgegenseite massiv zu schaden \r\ndroht. Dies gilt umso mehr, als mit der Ausweitung der Absatzmärkte – etwa für \r\nMedizinprodukte – auch die erhebliche Gefahr weiterer kartellrechtlich mutmaßlich \r\neher unterbelichteter Konzentrationsmomente im Medizinsektor mit der zu \r\nerwartenden und unerwünschten Konsequenz höherer Preise in einem ohnehin \r\nknapp finanzierten Gesundheitssystem entstehen würde. \r\n4. Begrenzung der Versorgungsanteile\r\n Schließlich sei ein Wort zu einer denkbaren Begrenzung der Versorgungsanteile verloren.\r\n Ein technisch eher missglücktes „Vorbild“ hierfür gibt es bislang mit § 95 Abs. 1b SGB V\r\n nur für den zahnärztlichen Bereich. Nun zeigt bereits diese Vorschrift in bemerkenswerter\r\n Deutlichkeit, dass derartige Anteilsbegrenzungen für Träger vieler Krankenhäuser in praxi\r\n keine Relevanz haben, da der Bezug nicht auf dem Krankenhausträger, sondern auf dem\r\n einzelnen Krankenhaus als sachlich-organisatorischer Einrichtung liegt. Selbst wenn man\r\n dies anders auslegen wollte, müsste ein Gründungsinteressent nur eine Konzernstruktur\r\n errichten und hätte das Problem mühelos umgangen.\r\n Daneben sei auch hier betont, dass die Sinnhaftigkeit solcher Begrenzungen von\r\n vorneherein fraglich erscheint. Dies gilt im zahnärztlichen Bereich umso mehr, als dort\r\n mittlerweile erheblich mehr Leistungswettbewerb zugelassen ist. Für den übrigen\r\n ambulanten Markt sei neuerlich betont, dass die engmaschige Regulierung der\r\n Leistungserbringerpflichten bereits das ihre tun und Fehlverhalten schlicht konsequent\r\n verfolgt werden muss. Eine generelle Zurückdrängung von MVZ-Strukturen würde zudem\r\n verkennen, dass Fehlverhalten gleichermaßen bei anderen Leistungserbringern\r\n vorkommt. Es handelt sich nicht um eine Sondererscheinung in MVZ, sondern um\r\n singuläre Fälle von Rechtsbruch natürlicher Personen, ob diese im Einzelfall als\r\n Vertragsärztinnen und Vertragsärzte eine inhabergeführte Praxis betreiben oder es sich\r\n um ärztliche Gesellschafter eines MVZ handelt. In rechtlicher Hinsicht wirft eine\r\n Seite 12 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nprozentuale Beschränkung ferner in voller Schärfe die Frage eine Vereinbarkeit mit \r\nArt. 12 Abs. 1 GG auf, da erkennbar mildere Mittel zur Verfügung stehen, um etwaigem \r\nMissverhalten einzelner Vertragsärzte oder MVZ Einhalt zu gebieten. Zugleich müsste \r\neine solche Begrenzung für jegliche Träger Gültigkeit beanspruchen, um dem allgemeinen \r\nGleichheitssatz zu genügen.  \r\nIn der Gesamtschau vermag ein Ansatz, ein Versorgungsniveau aufrechtzuerhalten oder \r\nzu verbessern, indem willige MVZ-Betreiber in ihrer Aktivität erheblich eingeschränkt \r\nwürden, nicht zu überzeugen: Versorgungslücken werden insbesondere dort nicht \r\ngeschlossen, wo man Beteiligte von der Teilnahme an der Versorgung ausschließt. \r\nUnerwünschten Auswirkungen auf den Markt kann insoweit über das Kartellrecht \r\nbegegnet werden. \r\nSeite 13 von 13 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-04-29"},{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-05-16"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0002728","regulatoryProjectTitle":"Änderung Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/eb/93/295712/Stellungnahme-Gutachten-SG2405280005.pdf","pdfPageCount":76,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Rechtswissenschaftliches Gutachten\r\n Verfassungs- und europarechtliche Grenzen \r\nverschärfter und neuer Verbote und\r\n Beschränkungen betreffend die Träger- und\r\n Inhaberstrukturen von Medizinischen\r\n Versorgungszentren (MVZ)\r\n Erstattet von Professor Dr. iur. Martin Burgi, \r\nOrdinarius für Öffentliches Recht und Europarecht\r\n an der Juristischen Fakultät der Ludwig\r\nMaximilians-Universität, München\r\n im Auftrag des  Bundesverbands der Betreiber \r\nmedizinischer Versorgungszentren (BBMV) e.V.\r\n \r\n  \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen  \r\nverschärfter und neuer \r\nVerbote und Beschränkungen  \r\nbetreffend die Träger- und Inhaberstrukturen  \r\nvon Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nRechtswissenschaftliches Gutachten \r\nErstattet von \r\nProfessor Dr. iur. Martin Burgi \r\nOrdinarius für Öffentliches Recht und Europarecht \r\nan der Juristischen Fakultät der \r\nLudwig-Maximilians-Universität, München \r\nim Auftrag des  \r\nBundesverbands der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. (BBMV) \r\n15. Mai 2023\r\nProf. Dr. iur. Martin Burgi \r\nInhaber des Lehrstuhls für Öffentliches Recht, \r\nWirtschaftsverwaltungsrecht, Umwelt- und Sozialrecht \r\nan der Ludwig-Maximilians-Universität München.  \r\nProf. Dr. iur. Martin Burgi war \r\nVorsitzender der Vereinigung der \r\nDeutschen Staatsrechtslehrer und \r\nist Autor zahlreicher Bücher und \r\nAufsätze. Gastprofessuren führten \r\nihn u.a. nach Washington D.C., \r\nLondon und zuletzt Madrid. Als \r\nSachverständiger, Gutachter und \r\nProzessvertreter ist er im Auftrag \r\nstaatlicher wie privater Akteure \r\ntätig.  \r\n 3 Zusammenfassung \r\nZusammenfassung \r\n \r\n1. In diesem Gutachten werden aktuelle \r\nrechtspolitische Vorschläge untersucht, die \r\nbestehende Verbote und Beschränkungen \r\nverschärfen wollen bzw. neue Verbote und \r\nBeschränkungen vor allem im Hinblick auf die \r\nTräger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen \r\nVersorgungszentren (MVZ) enthalten. Besonders \r\nbetroffen hiervon wären MVZ in der Trägerschaft \r\nvon Krankenhäusern, deren Inhaber \r\n(wirtschaftliche Eigentümer) nichtärztliche private \r\nKapitalgeber sind (näpkMVZ). Die seit 2004 \r\nbestehende Versorgungsform des MVZ besitzt \r\nunbestrittenermaßen eine Reihe von Vorzügen, \r\ninsbesondere auch aus der Sicht der Patientinnen \r\nund Patienten sowie der dort Mitarbeitenden. \r\nMehrere dieser Vorzüge können in einem näpkMVZ \r\nnoch einmal gesteigert sein.  \r\n \r\n2. Verfassungsrechtliche Grenzen ergeben \r\nsich aus verschiedenen Grundrechtsbestimmungen \r\ndes Grundgesetzes (GG) und der \r\nNiederlassungsfreiheit nach Art. 49 des AEU\r\nVertrages (AEUV). Mindestens zwei \r\nVerbotsvorschläge enthalten objektive \r\nBerufszugangsregelungen, für die besonders hohe \r\nRechtfertigungsanforderungen gelten. Angesichts \r\nbereits bestehender erheblicher \r\nVersorgungslücken und einer wachsenden \r\nUnterversorgung in immer mehr Regionen muss \r\nüberdies die verfassungsrechtlich verankerte \r\nVerantwortung des Staates für eine qualitativ \r\nhochwertige und flächendeckende \r\nGesundheitsversorgung im Blick behalten werden.  \r\n \r\n3. Unmittelbarer Gegenstand der \r\nUntersuchung sind die in einem Positionspapier der \r\nBundesärztekammer vom 9.1.2023 \r\nzusammengestellten Verbots- bzw. \r\nBeschränkungsvorschläge und die teilweise \r\nübereinstimmenden, teilweise weiterreichenden \r\noder auch zurückbleibenden Verbots- und \r\nBeschränkungsvorschläge aus einem gegenwärtig \r\nvorbereiteten Entschließungsantrag des \r\nBundesrates. Von diesen Vorschlägen wären \r\ndeutlich über 2.000 MVZ und über \r\n10.000 Ärztinnen und Ärzte negativ betroffen. Im \r\nKoalitionsvertrag der die gegenwärtige \r\nBundesregierung tragenden Parteien aus \r\nDezember 2021 fehlen dahingehende Pläne. Im \r\nGegenteil wird dort das Ziel der Stärkung \r\nsektorenübergreifender Ansätze sowie die \r\nNotwendigkeit eines Ausbaus multiprofessioneller, \r\nintegrierter Gesundheitszentren betont.  \r\n \r\n4. Im Kern der Untersuchung steht die Frage, \r\nob Zusammenhänge zwischen dem Wohl der \r\nPatienten bzw. einer qualitativ hochwertigen, \r\nflächendeckenden und finanzierbaren Versorgung \r\neinerseits und bestimmten MVZ-Trägern \r\n(insbesondere in ärztlichem Eigenbesitz oder in der \r\nHand externer Kapitalgeber) andererseits \r\nbestehen. Die Bundesregierung hatte noch im \r\nJanuar 2023 erklärt, dass ihr „keine ausreichenden \r\nErkenntnisse zur Beantwortung dieser Frage“ \r\nvorliegen. \r\n \r\n5. Seit der Einführung einer Teilnahme von \r\nMVZ an der vertragsärztlichen Versorgung im Jahr \r\n2004 bewegen sich diese innerhalb eines \r\nintensiven, aus zahlreichen Verboten und \r\nBeschränkungen bestehenden Rechtsrahmens, \r\nsowohl bei der Zulassung (und insbesondere \r\nbetreffend die Gründungsberechtigung) als auch \r\nbeim Betrieb. Hinsichtlich sämtlicher Rechtsfragen \r\nim Außenverhältnis zu Patienten und zu den \r\ngesetzlichen Krankenkassen bestehen keine \r\nPrivilegierungen gegenüber der \r\nLeistungserbringung durch niedergelassene \r\nVertragsärzte. Höhe und Struktur der \r\nvertragsärztlichen Vergütung sind bis ins kleinste \r\n 4 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nDetail durch Regelungen auf sämtlichen \r\nrechtlichen Ebenen determiniert und durch die \r\nTräger nicht beeinflussbar.  \r\n \r\n6. Verfassungs- und europarechtliche \r\nSchutznormen bestehen zunächst zugunsten der \r\nMVZ-Trägerunternehmen. Diese sind grundsätzlich \r\ngeschützt durch das Grundrecht der Berufsfreiheit \r\nnach Art. 12 Abs. 1 GG, durch den allgemeinen \r\nGleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG und durch die \r\nEigentumsfreiheit nach Art. 14 GG. Sodann darf der \r\nGrundrechtschutz der angestellten Ärztinnen und \r\nÄrzte in einem MVZ sowie der Schutz der an einer \r\nVerwertung ihrer Praxis interessierten \r\nVertragsärzte nicht außer Acht bleiben. Die \r\nPatienten können in ihrem Grundrecht auf freie \r\nArztwahl beeinträchtigt sein. All dies führt dazu, \r\ndass sämtliche Verbote und Beschränkungen \r\nverfassungsrechtlich gerechtfertigt werden \r\nmüssen. Entsprechendes gilt für Beschränkungen \r\nder Niederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV. \r\n \r\n7. Im Mittelpunkt der \r\nRechtfertigungsprüfung steht jeweils das Bestehen \r\nhinreichend gewichtiger Gemeinwohlbelange und \r\ndie Beachtung des Grundsatzes der \r\nVerhältnismäßigkeit. Aus diesem ergeben sich nach \r\nneuerer Rechtsprechung des \r\nBundesverfassungsgerichts erhöhte \r\nAnforderungen, wenn mehrere wissenschaftliche \r\nStudien vorliegen sowie bei Wiedereinführung einer \r\nverbietenden bzw. beschränkenden Regelung. Der \r\nEuGH verlangt von Verboten und Beschränkungen, \r\ndass diese „in kohärenter und systematischer \r\nWeise“ erfolgen müssen und seine Kontrolldichte \r\nist umso höher, je intensiver die zu beurteilende \r\nmitgliedstaatliche Maßnahme belastend auf die \r\nNiederlassungsfreiheit wirkt. \r\n \r\n8. Nicht grundsätzlich verfassungs- bzw. \r\neuroparechtlich zu beanstanden, sondern \r\n(teilweise) nach noch notwendigen Präzisierungen \r\nbzw. Modifikationen statthaft wäre ein Verbot der \r\nsog. Konzeptbewerbung im \r\nNachbesetzungsverfahren und (u.U.) ein Verbot der \r\nweiteren Teilnahme an der vertragsärztlichen \r\nVersorgung bei fehlender Gewährleistung \r\närztlicher Entscheidungsfreiheit sowie die \r\nÜberprüfung der Versorgungsaufträge hinsichtlich \r\nder Kernleistungen. Auch (innerhalb eines \r\nbestimmten Rahmens) verschärfte \r\nTransparenzvorgaben wären grundsätzlich \r\nmöglich.  \r\n \r\n9. Die folgenden Verbotsvorschläge stießen \r\nhingegen an unüberwindbare verfassungs- bzw. \r\neuroparechtliche Grenzen:  \r\n Ein Verbot von MVZ ohne örtlichen (und \r\nfachlichen) Bezug zu einer Klinik \r\n Ein Verbot von fachgleichen MVZ \r\n Ein Verbot von MVZ bei Überschreitung \r\nbestimmter Marktanteile \r\n Ein Verbot von Gewinnabführungs- und \r\nBeherrschungsverträgen \r\n Ein Verbot des Arztstellenerwerbs im Wege \r\ndes Zulassungsverzichts im \r\nNachbesetzungsverfahren \r\n Die rückwirkende Geltung insbesondere der \r\nintensivsten Verbote.  \r\n \r\n10. Ferner ließen sich die folgenden \r\nBeschränkungsvorschläge aus verfassungs- bzw. \r\neuroparechtlichen Gründen nicht realisieren: \r\n Eine Unterstellung des MVZ-Trägers unter \r\ndie Disziplinargewalt der Kassenärztlichen \r\nVereinigung \r\n Mehrere der bislang vorgeschlagenen \r\nBeschränkungen betreffend die \r\nAusgestaltung der Rechtsstellung des \r\närztlichen Leiters in einem MVZ.  \r\n  \r\n 5  \r\n \r\n  \r\n 6 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nGliederung \r\nZUSAMMENFASSUNG 3 \r\nGLIEDERUNG 6 \r\nVORWORT 11 \r\nTEIL 1: UNTERSUCHUNGSGEGENSTAND, AUSGANGSLAGE UND KONTEXT 12 \r\nA. Politische Verlautbarungen und Positionspapiere 12 \r\nI. Spektrum 12 \r\n1. Bundesministerium für Gesundheit (BGM) und sog. Ladurner-Gutachten 12 \r\n2. Aus dem Bereich der Kassenärztlichen Vereinigungen (mit IGES-Gutachten und Gutachten Sodan) 13 \r\n3. Verlautbarungen aus dem Bereich der Gesetzlichen Krankenkassen 14 \r\n4. Verlautbarungen der Auftraggeberin 15 \r\nII. Positionspapier der Bundesärztekammer: Relevanz und Begründungen 15 \r\nIII. Entschließungsantrag des Bundesrates 16 \r\nB. Skizze des bestehenden Rechtsrahmens 16 \r\nI. Entwicklung (soweit relevant) 16 \r\n1. Bis 2004: MVZ keine vertrags-arztrechtliche Kategorie 16 \r\n2. 2004 – 2012: Ermöglichung des MVZ als weitere Form für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung \r\n(insbesondere GKV-Modernisierungsgesetz) 17 \r\n3. 2012 – 2019: Verbote betreffend Gründungs-berechtigung, Rechtsform und Zulassung (u.a. GKV\r\nVersorgungsstrukturgesetz) 17 \r\n4. 2019 bis heute: Weitere Einschränkungen (Terminservice- und Versorgungsstärkungsgesetz) 19 \r\n5. Bilanz 19 \r\nII. Rechtsrahmen der Zulassung 19 \r\n1. Betreffend die Gründungsberechtigung 19 \r\n2. Statthafte Rechtsformen der Trägergesellschaft 20 \r\n3. Weitere relevante Aspekte betreffend die Zulassung 21 \r\na) Bedarfsplanungsrecht 21 \r\nb) Rechtsfolge: Versorgungsauftrag 21 \r\nc) Entziehung der Zulassung 21 \r\nIII. Rechtsrahmen des Betriebs 22 \r\n1. Ärztlicher Leiter 22 \r\n2. Weitere Ärzte 22 \r\n3. Außenverhältnis 23 \r\nC. Anerkannte Vorzüge von MVZ 23 \r\n1. Im Allgemeinen 24 \r\n2. Spezifische Vorzüge von näpkMVZ 25 \r\nD. Rechtspolitische Kontexte 25 \r\nTEIL 2: RELEVANTE ANFORDERUNGEN DES VERFASSUNGS- UND DES EUROPARECHTS 27 \r\nA. Verfassungs- und europarechtliche Schutznormen 27 \r\nI. Grundrechte des Grundgesetzes 27 \r\n \r\n \r\n7 Gliederung \r\n1. Grundrechte der Trägerunternehmen 27 \r\na) Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) 27 \r\nb) Relevanz des allgemeinen Gleichheitssatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG 28 \r\nc) Eigentumsfreiheit nach Art. 14 GG 29 \r\n2. Grundrechtsschutz der angestellten Ärzte im MVZ 30 \r\n3. Grundrechte der verwertungsinteressierten Vertragsärzte 30 \r\n4. Grundrechte der Patientinnen und Patienten 31 \r\nII. Grundfreiheiten des AEUV 31 \r\nB. Anforderungen an den rechtfertigenden Gemeinwohlbelang je Rechtfertigungsgrundlage 32 \r\nI. Anforderungen an Eingriffe in Art. 12 Abs. 1, 14 Abs. 1 u. 2 Abs. 1 GG 32 \r\n1. Berufsausübungs- und Berufswahlregelungen 32 \r\n2. Potenzielle Gemeinwohlbelange 33 \r\n3. Verhältnismäßigkeit 34 \r\n4. Spezifische Umstände bei den anderen Grundrechten 34 \r\n5. Rechtsstaatlicher Vertrauensschutz 34 \r\nII. Anforderungen an Eingriffe in die Niederlassungsfreiheit 34 \r\nC. Anforderungen an die Verhältnismäßigkeit 35 \r\nI. Geeignetheit 35 \r\n1. Anforderungen unter dem Grundgesetz 35 \r\na) Maßstab 35 \r\nb) Reichweite des gesetzgeberischen Spielraums im Allgemeinen 36 \r\nc) Relevanz vorhandener Studien 36 \r\nd) Besondere Anforderungen bei Wiedereinführung einer verbietenden bzw. beschränkenden Regelung 37 \r\n2. Anforderungen unter dem AEUV 38 \r\nII. Erforderlichkeit 38 \r\n1. Anforderungen unter dem Grundgesetz 38 \r\n2. Anforderungen unter dem AEUV 39 \r\nIII. Angemessenheit 39 \r\n1. Maßstäbe und Einschätzungsspielraum 39 \r\n2. Relevanz der staatlichen Versorgungsverantwortung in der Gesamtabwägung 40 \r\na) Blick auf die Versorgungssituation 40 \r\nb) Beeinträchtigung der verfassungsrechtlich verankerten staatlichen Versorgungsverantwortung 42 \r\nTEIL 3: BEWERTUNG AKTUELLER RECHTSPOLITISCHER VORSCHLÄGE 43 \r\nA. Strukturierung 43 \r\nI. Verbote und Beschränkungen 43 \r\nII. Potenzielle Gemeinwohlbelange 43 \r\nB. Verbote 43 \r\nI. Verbot von MVZ ohne örtlichen (und fachlichen) Bezug zu einer Klinik 43 \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 43 \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohlbelange? 44 \r\na) Qualifizierung als objektive Berufszugangsregelung 45 \r\naa) Träger eines eigenständigen (d.h. klinikunabhängigen) MVZ als Beruf 45 \r\nbb) Verbot als objektive Berufszugangsregelung 45 \r\n \r\n \r\n8 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nb) Schutz eines überragend wichtigen Gemeinschaftsguts vor nachweisbaren oder höchstwahrscheinlich \r\nschweren Gefahren? 46 \r\nc) Hilfsweise: Falls Qualifizierung als subjektive Berufszugangsregelung 47 \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? 48 \r\na) Geeignetheit 48 \r\nb) Erforderlichkeit 49 \r\nc) Angemessenheit 49 \r\n4. Zwischenergebnis 50 \r\nII. Verbot von fachgleichen MVZ 50 \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 50 \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohlbelange? 51 \r\na) Qualifizierung als subjektive Berufszugangsregelung 51 \r\nb) Mindestens Schutz eines besonders wichtigen Gemeinschaftsguts? 51 \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? 51 \r\na) Geeignetheit 52 \r\nb) Erforderlichkeit 52 \r\nc) Angemessenheit 52 \r\n4. Zwischenergebnis 53 \r\nIII. Verbot von MVZ bei Überschreitung bestimmter Marktanteile 53 \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 53 \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohlbelange? 54 \r\na) Qualifizierung als objektive Berufszugangsregelung 54 \r\nb) Schutz eines überragend wichtigen Gemeinschaftsguts von nachweisbaren oder höchstwahrscheinlich \r\nschweren Gefahren? 54 \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? 55 \r\na) Geeignetheit 55 \r\nb) Erforderlichkeit 55 \r\nc) Angemessenheit 55 \r\n4. Zwischenergebnis 56 \r\nIV. Verbot von Gewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen 56 \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 56 \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohlbelange? 56 \r\na) Qualifizierung als subjektive Berufszugangsregelung und als besonders massiver Eingriff in die \r\nNiederlassungsfreiheit 56 \r\nb) Schutz eines besonders wichtigen Gemeinschaftsguts? 56 \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? 57 \r\na) Geeignetheit 57 \r\nb) Erforderlichkeit 57 \r\nc) Angemessenheit 58 \r\n4. Zwischenergebnis 58 \r\nV. Verbote betreffend das Nachbesetzungsverfahren 59 \r\n1. Verbot der Konzeptbewerbung 59 \r\n2. Verbot des Arztstellenerwerbs im Wege des Zulassungsverzichts 59 \r\na) Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 59 \r\nb) Hinreichende Gründe des Gemeinwohls? 60 \r\nc) Verhältnismäßigkeit? 60 \r\n3. Zwischenergebnis 61 \r\nVI. Hilfsweise: Rückwirkende Geltung der Verbotsregelungen 61 \r\n \r\n \r\n9 Gliederung \r\n1. Beschreibung des Vorschlags und seiner Begründung 61 \r\n2. Verfassungsrechtliche Bewertung 62 \r\na) Maßstäbe 62 \r\nb) Bewertung 63 \r\n3. Zwischenergebnis 63 \r\nVII. Verbot der weiteren Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bei fehlender Gewährleistung ärztlicher \r\nEntscheidungsfreiheit 63 \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 63 \r\n2. Bewertung 64 \r\n3. Zwischenergebnis 65 \r\nC. Beschränkungen 65 \r\nI. Überprüfung der Versorgungsaufträge hinsichtlich der Kernleistungen 65 \r\n1. Beschreibung des Beschränkungsvorschlags und seiner Begründung 65 \r\n2. Bewertung 66 \r\n3. Zwischenergebnis 67 \r\nII. Unterstellung des MVZ-Trägers unter die Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigung 67 \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags 67 \r\n2. Bewertung 67 \r\n3. Zwischenergebnis 68 \r\nIII. Verschärfte Transparenzvorgaben 69 \r\n1. Beschreibung des Beschränkungs- bzw. Verbotsvorschlags und seiner Begründung 69 \r\n2. Bewertung 69 \r\n3. Zwischenergebnis 71 \r\nIV. Beschränkungen betreffend die Ausgestaltung der Rechtsstellung des ärztlichen Leiters 71 \r\n1. Beschreibung der Beschränkungsvorschläge und ihrer Begründung 71 \r\n2. Bewertung 72 \r\n3. Zwischenergebnis 73 \r\n \r\n  \r\n10 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nVorwort \r\nVorwort \r\n11 \r\nDie nachfolgend untersuchten rechtspolitischen \r\nVorschläge \r\nzur \r\nnochmaligen Verschärfung \r\nbestehender Verbote und Beschränkungen bzw. \r\nzur Einführung neuer Verbote und Beschränkungen \r\nbetreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von \r\nMVZ zielen auf MVZ in der Trägerschaft von \r\nKrankenhäusern, deren Inhaber (wirtschaftliche \r\nEigentümer) folglich nichtärztliche Kapitalgeber \r\nsind. \r\nUnter diesen befinden sich durchaus \r\nPersonen, die im Inland oder auch im EU-Ausland \r\nihrerseits als Vertragsärzte tätig sind.  \r\nZum Stand Ende 2021 gab es in Deutschland über \r\n4.000 MVZ. Davon befanden sich 44 % in der \r\nTrägerschaft von Ärzten und 42 % in der \r\nTrägerschaft von Krankenhäusern. Innerhalb dieser \r\nAusweislich der Antwort der Bundesregierung auf \r\neine Kleine Anfrage der Fraktion der CDU/CSU vom \r\n9.1.20231 belief sich Ende 2021 der Anteil dieser MVZ \r\nan allen MVZ auf ca. 27 %. Bezogen auf sonstige \r\nArztstellen in der ambulanten Versorgung wird der \r\nAnteil der in näpkMVZ befindlichen Arztstellen auf \r\nmax. 2 % geschätzt.2 Blickt man auf die insgesamt \r\nan der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten \r\nÄrztinnen und Ärzte, so sind ca. 14 % in einem MVZ \r\ntätig.3 Gegenüber dem Jahr 2016 ist die Zahl der \r\nÄrztinnen und Ärzte in MVZ von rund 16.000 auf \r\nrund 26.000 gestiegen. Davon arbeiten (bezogen \r\nauf alle MVZ, also auch diejenigen in ärztlicher \r\nTrägerschaft) 93 % als Angestellte.4  \r\n1  BT-Drs. 20/5166, S. 2. \r\n2  Neubauer etc., Darstellung und Bewertung der ambulant-ärztlichen \r\nVersorgung in Deutschland durch Medizinische Versorgungszentren \r\nmit Kapitalbeteiligung, 2020, S. 65. \r\n3  Alle Zahlen nach Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV). \r\nMedizinische Versorgungszentren aktuell. Statistische Information \r\nzum Stichtag 31.12.2021 (Website der KBV). \r\n4  Zahlen nach dem Positionspapier der Bundesärztekammer zum \r\nGruppe gibt es wiederum MVZ mit nichtärztlichen \r\nKapitalgebern als Teile der öffentlichen Hand (z.B. \r\nüber ein kommunales Krankenhaus) oder als \r\ngemeinnützige Krankenhausträger. Sie bleiben \r\nnachfolgend außen vor, da sie auch nicht die \r\neigentliche \r\nZielgruppe \r\nder \r\nuntersuchten \r\npolitischen Vorstöße bilden. Diese richten sich \r\nvielmehr gegen die ganz oder teilweise in der \r\nInhaberschaft \r\nvon \r\nPrivaten \r\nliegenden \r\nKrankenhaus-MVZ bzw. auf MVZ in den Händen \r\nanderer privater Träger, die bis 2012 statthaft waren \r\n(vgl. noch Teil 1 B I 2). Zusammenfassend wird für \r\ndiese Gruppe von MVZ der Einfachheit halber die \r\nAbkürzung „näpkMVZ“ verwendet. \r\nDurchgehend inadäquat, jedenfalls nicht \r\nwissenschaftlichen Standards entsprechend und \r\ndaher zu unterlassen sind pejorative Begriffe wie \r\n„Heuschrecken“, übrigens auch deshalb, weil das \r\nGeld nicht weniger niedergelassener Vertragsärzte \r\nüber ihre Versorgungswerke u.a. in näpkMVZ \r\nangelegt sein kann.5 Sachlich nicht zutreffend ist die \r\nTitulierung lediglich jener Gruppe als Investoren\r\nMVZ (oder auch iMVZ), da jedes MVZ und jeder \r\nniedergelassene Vertragsarzt in erheblichem \r\nUmfang \r\nEigenkapital \r\nin \r\nsein \r\nGesundheitsunternehmen (was jede Praxis eben \r\nauch ist) stecken muss.6  \r\nBegrenzung der Übernahme von MVZ durch fachfremde \r\nFinanzinvestoren“ (nachfolgend BÄK-Positionspapier), S. 2. \r\n5  Wie man dem sog. Ladurner-Gutachten (dazu sogleich Teil 1 A I 1), \r\nS. 11 in Fn. 11, entnehmen kann. \r\n6  Das Bundesgesundheitsministerium (siehe Antwort der \r\nBundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion der CDU/CSU \r\nvom 9.1.2023, BT-Drs. 20/5166, S. 1) verwendet bislang die \r\n„Regelungsbedarf für Medizinische Versorgungszentren zur \r\nAbkürzung „investorengetragene MVZ (iMVZ)“. \r\n12 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\nA. Politische Verlautbarungen und \r\nPositionspapiere \r\nI. \r\nPerspektive \r\nder \r\nverfassungsrechtlichen \r\nhier \r\nunternommenen \r\nUntersuchung \r\nVerfassungsrecht \r\nSpektrum \r\nwar \r\nUntersuchungsgegenstand) \r\ndort \r\nsind \r\nfolgenden Punkte hervorzuheben:  \r\n1. Bundesministerium für Gesundheit (BGM) \r\nund sog. Ladurner-Gutachten \r\nDer Stand der politischen Überlegungen auf \r\nEbene des BGM kann gut nachvollzogen werden \r\nanhand eines Berichts, den das Ministerium am \r\n27.9.2022 an die Länder übersandt hat und auf den \r\nexplizit \r\ndabei \r\n(das \r\nnicht \r\ndie \r\n Die Autoren gelangen zu dem Ergebnis, dass \r\n„derzeit … keine empirischen Daten vorhanden“ \r\nseien, die „belastbar – positive oder negative – \r\nZusammenhänge \r\nzwischen \r\nder \r\nVersorgungsqualität in MVZ und bestimmten \r\nMVZ-Trägern (in ärztlichem Eigenbesitz oder in \r\nes (ergänzt um zusätzliche Aspekte) in der „Antwort \r\nder Bundesregierung“ auf die Kleine Anfrage der \r\nFraktion der CDU/CSU vom 9.1.2023 eingeht.7 In \r\ndiesem Zusammenhang ist auch der Beschluss der \r\nMinisterinnen und Minister, Senatorinnen und \r\nSenatoren für Gesundheit der Länder (GMK) vom \r\n22./23.6.2022 zu nennen, in dem das BMG „um \r\nPrüfung gebeten“ wird, wie die „Thematik auch im \r\nBereich der ärztlichen Versorgung geregelt“ \r\nwerden \r\nkönne, \r\n„Fremdinvestoren \r\num \r\nsicherzustellen, \r\nmit \r\ndass \r\nausschließlichen \r\nKapitalinteressen von der Gründung und dem \r\nBetrieb“ von MVZ ausgeschlossen werden könnten. \r\nIn \r\nder Folgezeit wurde eine Bund-Länder\r\nArbeitsgruppe eingerichtet.  \r\nNoch in der vorherigen Legislaturperiode hatte \r\ndas \r\nBMG (im Jahr 2020) ein juristisch\r\nökonomisches Gutachten in Auftrag gegeben, auf \r\ndas sich das BMG auch in seinem aktuellen Bericht \r\nund in seiner Antwort auf die Kleine Anfrage \r\nwiederholt bezieht. Dieses Gutachten der \r\nAutorengruppe \r\nLadurner/Walter/Jochimsen8 \r\ngelangt im Anschluss an eine sehr ausführliche, \r\ngründlich \r\ndokumentierte \r\nund \r\nbelegte \r\nUntersuchung zu einer ganzen Reihe von \r\n„Ergebnissen und Empfehlungen“. Aus der \r\n7  BT-Drs. 20/5166. \r\n8  Andreas Ladurner/Ute Walter/Beate Jochimsen, Rechtsgutachten: \r\nStand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu \r\nHand von Investoren) belegen könnten.“ Dies \r\nführt zu der Einschätzung, dass sich „die \r\nBedenken des Gesetzgebers, von gewissen \r\nnichtärztlichen MVZ-Trägern gingen Gefahren \r\nfür die Versorgungsqualität in MVZ aus, derzeit \r\nweder bestätigen noch entkräften lassen“.9  \r\n Im Hinblick auf eine etwaige Einschränkung des \r\nGründerkreises \r\nauf \r\nim \r\nWesentlichen \r\nVertragsärzte und zugelassene Krankenhäuser \r\nheißt es, dass diese „mit Blick auf ihre \r\nErforderlichkeit noch vom gesetzgeberischen \r\nEinschätzungsspielraum gedeckt“ sei. Allerdings \r\nsei die Erforderlichkeit dieser Beschränkungen \r\n„fortlaufend zu beobachten und erneut zu \r\nprüfen“, wenn MVZ auch anderer Träger, „die \r\ninfolge von Bestandsschutz weiterhin bestehen, \r\nauch in den nächsten Jahren aufs Ganze \r\ngesehen \r\nbeanstandungslos \r\nan \r\nvertragsärztlichen Versorgung mitwirken.“10 \r\n Explizit \r\nbewerten \r\ndie \r\nGutachter \r\nder \r\n„die \r\nBeschränkung auf zugelassene Krankenhäuser“ \r\ninsoweit als „kritisch“, als diese „zudem größere \r\nMVZ-Gründer“ bevorzuge.  \r\n Sodann werden zahlreiche Vorschläge \r\ngemacht, die in der überwiegenden Zahl nicht \r\ndie Voraussetzungen für die Gründung bzw. \r\n9  Gutachten, S. 3. \r\n10  Gutachten S. 3. \r\nMedizinischen Versorgungszentren (MVZ), Nov. 2020. \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\n13 \r\nZulassung von MVZ, sondern Fragen der \r\nAusgestaltung des Betriebs betreffen.  \r\n Umgekehrt werden eine Reihe von anderweitig \r\nkursierenden Vorschlägen betreffend die \r\nEinschränkung der Gründungsberechtigung \r\nausdrücklich abgelehnt, und zwar (so die \r\nEinschätzung \r\nder \r\nBundesregierung) \r\n„entschieden“. Insbesondere biete (so die \r\nWahrnehmung des von ihr in Auftrag \r\ngegebenen Gutachtens durch das BMG) „die \r\nBeschränkung der Krankenhäuser auf die \r\nGründung von MVZ mit räumlichem und \r\nfachlichem \r\nBezug \r\nkeine \r\nüberzeugende \r\nWeiterentwicklungsmöglichkeit“.11 Im Hinblick \r\nauf \r\nden \r\nim \r\nweiteren \r\nVerlauf \r\ndieser \r\nUntersuchung noch relevanten Begriff der \r\n„investorenspezifischen Gefahrenlage“ referiert \r\ndas BGM in seinem Bericht (September 2022!),12 \r\ndass das Ladurner-Gutachten sogar die Frage \r\naufgeworfen habe, „ob die bisherigen \r\nEinschränkungen im derzeitigen Ausmaß \r\nüberhaupt dauerhaft haltbar“ seien. \r\nDie Bundesregierung bezieht sich auf dieses \r\nGutachten \r\nsowie \r\neine \r\nReihe \r\nweiterer \r\ngutachterlicher Erkenntnisse in ihrer Antwort auf \r\ndie Kleine Anfrage der Fraktion der CDU/CSU. In \r\nihrer Antwort auf die dort gestellte Frage 3, „Welche \r\nEffekte \r\nbzw. \r\nVersorgungsqualität \r\nAuswirkungen \r\nder \r\nauf \r\ndie \r\nLeistungserbringung \r\ndurch iMVZ“ der Bundesregierung bekannt seien, \r\nantwortete diese (Stand 9.1.2023) ausdrücklich wie \r\nfolgt: \r\n„Der \r\nBundesregierung liegen keine \r\nausreichenden \r\nErkenntnisse \r\nBeantwortung der Frage“ vor.  \r\nzur \r\nIn den weiteren Antworten wird immer wieder auf \r\ndie \r\nkomplexe \r\nGesamtthematik \r\nund \r\nauf \r\nverschiedene Ursachenfaktoren für bestimmte \r\nAngebotsstrukturen hingewiesen,13 aber auch \r\ndarauf, dass das BMG beabsichtige, einen \r\n11  Bericht, S. 18. \r\n12  Bericht, S. 18. \r\n„Vorschlag zur weiteren Regulierung von MVZ zu \r\nerarbeiten“.  \r\nKonkret im Hinblick auf die ärztlichen Leitungen \r\nin iMVZ wird in der Antwort zu Frage 14 mitgeteilt:  \r\n„Der ärztlichen Leitung im MVZ ist \r\ngesetzlich \r\neine \r\nSchutzfunktion \r\närztlichen \r\nzur \r\nausdrückliche \r\nAbschirmung der \r\nBehandlungstätigkeit \r\nvor \r\nsachfremder Einflussnahme zugewiesen. \r\nDem BMG liegen keine Erkenntnisse dazu \r\nvor, dass ärztliche Leiterinnen und Leiter \r\ndiese Aufgabe in investorenbetriebenen \r\nMVZ unzureichend erfüllen“ würden.14  \r\nUngeachtet \r\ndessen \r\nhat \r\nBundesgesundheitsminister Karl Lauterbach in \r\neinem Interview Ende 2022 nichtärztliche private \r\nKapitalgeber als „Heuschrecken“ bezeichnet hat, \r\nwelche \r\nMVZ aufkaufen würden, um sie \r\nanschließend mit maximalem Gewinn zu \r\nbetreiben.“15  \r\n2. Aus dem Bereich der Kassenärztlichen \r\nVereinigungen (mit IGES-Gutachten und \r\nGutachten Sodan) \r\na) \r\nIn der Tagespresse und im Internet sind \r\nimmer wieder Stellungnahmen aus dem Bereich \r\neinzelner Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) \r\nmit deutlicher Kritik und unter nahezu permanenter \r\nVerwendung von Begriffen wie „Heuschrecken“ \r\nnachweisbar. Immerhin sind ja auch die in den \r\nnäpkMVZ angestellten Ärztinnen und Ärzte nach \r\n§ 95 Abs. 3 S. 3 SGB V Pflichtmitglieder der \r\nKassenärztlichen Vereinigungen.  \r\nStellvertretend für die Verlautbarungen und \r\npolitischen Vorstellungen aus diesem Bereich seien \r\ndie in einem „KVB Forum 03/21“ der KV Bayern (als \r\n„Sonderausgabe MVZ“) titulierten Beiträge externer \r\nund interner Autoren genannt, in denen zahlreiche \r\nrechtspolitische Forderungen erhoben werden \r\n(insbesondere ab S. 31 ff.), die innerhalb eines sich \r\n14  Bericht, S. 6. \r\n15  Bild.de, Interview v. 24.12.2022 (geführt von Hellemann und \r\n13  Bericht, S. 5 ff. \r\nRosenfelder). \r\n14 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nnun angeblich „öffnenden Zeitfensters“ (S. 35) \r\ngenutzt werden müssten. Diese Forderungen \r\nwerden den Zielen „Schutz der Unabhängigkeit \r\närztlicher Entscheidungen“, „Gewährleistung der \r\nfreien \r\nArztwahl“, \r\n„Verhinderung \r\neiner \r\nwettbewerbsfeindlichen Anbieterdominanz“ und \r\n„Stärkung der Freiberuflichkeit“ zugeordnet. \r\nb) \r\nIm Auftrag der Kassenzahnärztlichen \r\nBundesvereinigung (KZBV) hat das „IGES-Institut“ \r\nein Gutachten mit dem Titel „Investorenbetriebene \r\nMVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung“ \r\nerstellt (Oktober 2020). Darin wurden insbesondere \r\nZahlenanalysen zu den Versorgungskapazitäten \r\nund den Abrechnungsmustern zusammengestellt. \r\nIn einem weiteren IGES-Gutachten aus dem Jahr \r\n202116 wird festgestellt, dass MVZ in der \r\nTrägerschaft privater Krankenhäuser weniger \r\nabrechnen als Einzelpraxen ( -10,27 %) und sie \r\ngeringere \r\nHonorarvolumina \r\nals \r\nMVZ \r\nin \r\nTrägerschaft öffentlicher oder freigemeinnütziger \r\nKrankenhäuser, deren Honorarvolumen wiederum \r\num 8,5 % unter dem der Einzelpraxen liegt, \r\nerzielten.17 \r\nAllerdings \r\nergibt \r\nsich \r\naus \r\nAbrechnungsanalysen der IGES Institut GmbH \r\nauch, dass investorenbetriebene MVZ im Bereich \r\nder konservierend-chirurgischen Leistungen im \r\nVergleich zu Einzelpraxen insgesamt größere \r\nLeistungsmengen je Behandlungsfall abrechnen \r\nund im Leistungsbereich des Zahnersatzes \r\nvergleichsweise häufig Neuversorgungen anstelle \r\nvon Wiederherstellungen durchführen würden. Das \r\nIGES-Institut \r\nkommt für die zahnärztliche \r\nVersorgung aber zu dem ausdrücklichen Ergebnis, \r\ndass diese Beobachtungen nicht ausreichen \r\nwürden, um festzustellen, dass von MVZ mit oder \r\nohne Investorenbeteiligung eine signifikante \r\nGefahr für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der \r\nzahnärztlichen Versorgung ausgehe.18 \r\nc) \r\nAus primär juristischer Sicht hat sich im \r\nAuftrag der Kassenzahnärztlichen Vereinigung \r\n16  „Versorgungsanalyse zu MVZ im Bereich der KV Bayerns mit \r\nbesonderem Augenmerk auf MVZ im Eigentum von \r\nFinanzinvestoren“. \r\nBayerns ein Gutachten von Prof. Dr. Helge Sodan \r\n(FU Berlin) aus Oktober 2021 mit angeblichen \r\n„Gefährdungen der Freiberuflichkeit in der \r\nvertragsärztlichen Versorgung durch medizinische \r\nVersorgungszentren“ befasst.19 Dieser Verf. äußert \r\ndie Einschätzung, dass MVZ „das klassische Leitbild \r\nder freiberuflich niedergelassenen Vertragsärzte“ \r\ngefährden \r\nwürden \r\nverfassungsrechtlich \r\nund \r\nferner \r\ngeschützte \r\n„die \r\närztliche \r\nTherapiefreiheit“ schwächen würden. Daher sei der \r\nparlamentarische Gesetzgeber aufgerufen, einen \r\nAusgleich zwischen der ärztlichen Therapiefreiheit, \r\nder \r\nBerufsfreiheit aller Akteure sowie den \r\nberechtigten Erwerbs- und Gewinninteressen \r\nherzustellen. Dass hierzu von Verfassungsrechts \r\nwegen eine Pflicht bestehe, lässt sich der \r\nUntersuchung aber nicht entnehmen. \r\nBei der Erörterung der einzelnen von ihm \r\nformulierten bzw. erörterten Vorschläge zur \r\nRegulierung der „Gründungsbefugnis“ bzw. der \r\n„Zulassung“ von MVZ wird jeweils die Vereinbarkeit \r\nmit \r\netwaigenfalls \r\nentgegenstehenden \r\nGrundrechten erörtert. Dies geschieht im Umfang \r\nvon insgesamt rund 25 von 110 Seiten, jeweils mit \r\ndem Ergebnis, dass die jeweiligen Beschränkungen \r\nmit der Maßstabsnorm des Art. 12 Abs. 1 GG \r\n(Grundrecht der Berufsfreiheit) und des (teilweise \r\ngeprüften) Grundrechts des Eigentumsschutzes \r\nnach Art. 14 GG vereinbar wären. Das Europarecht \r\nwird nicht thematisiert. \r\n3. Verlautbarungen aus dem Bereich der \r\nGesetzlichen Krankenkassen \r\na) \r\nDer Verwaltungsrat des Spitzenverbandes \r\nder (GKV-SV) hat sich im März 2023 in einem \r\nPositionspapier dahingehend geäußert, dass es \r\neines reformierten „Handlungsrahmens“ bedürfe, \r\nwelcher sowohl für MVZ als auch für Einzel- oder \r\nGemeinschaftspraxen \r\nund \r\nauch \r\nBerufsausübungsgemeinschaften gelten solle. In \r\n17  Hierzu Bericht des BGM, a.a.O., S. 8. \r\n18  So die Einschätzung des BGM, Bericht, S. 10. \r\n19  Oktober 2021. \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\n15 \r\ndiesem Papier wird betont, dass das Engagement \r\nvon \r\nKapitalgebern \r\nversorgungsverbessernde \r\nStrukturveränderungen unterstützen könne. Um \r\nRisiken zu begegnen, müssten aber die MVZ zu \r\nmehr \r\nTransparenz \r\n(Offenlegung \r\nder \r\nverpflichtet \r\nTräger- \r\nwerden \r\nund \r\nBeteiligungsstrukturen). Ferner wird eine Art \r\nDeckelung der Zulassung oder Nachbesetzung von \r\nArztsitzen gefordert. In Regionen mit einer geringen \r\nVersorgungsdichte bedürfe es Sonderregelungen. \r\nSchließlich sollten Anreize geschaffen werden, dass \r\nMVZ auch den vollständigen Leistungskatalog \r\neiner jeweiligen Arztgruppe abbilden.20  \r\nb) \r\nDer Verband der Ersatzkassen (VDEK), \r\ndem unter anderem die Techniker Krankenkasse, \r\ndie Barmer und die DAK angehören, hat sich bereits \r\nseit längerem „zur Trägervielfalt“ bekannt und \r\nspricht sich explizit dafür aus, „dass von \r\nFinanzinvestoren gegründete MVZ weiter ihren \r\nPlatz in der ambulanten Versorgung haben“ sollen. \r\nFehlentwicklungen \r\nmüsse \r\nmit \r\n„geeigneten \r\nregulatorischen Maßnahmen entgegengewirkt“ \r\nwerden. Konkrete Vorschläge gehen dahin, die \r\nZulassung abzulehnen, wenn in einem bestimmten \r\nPlanungsbereich \r\neine \r\nmarktbeherrschende \r\nStellung vorliegt. Ferner solle verhindert werden, \r\ndass sich MVZ-Strukturen in patientennahen \r\nBereichen auf besonders renditestarke Leistungen \r\nkonzentrierten. „Begleitende Maßnahmen“ seien \r\ndie Schaffung von Transparenz und die Stärkung \r\nder ärztlichen Leitung sowie der Schutz der \r\nUnabhängigkeit von deren Entscheidungen. \r\n4. Verlautbarungen der Auftraggeberin \r\nDer BBMV hat sich mit einer „Studie: Ärztinnen \r\nund Ärzte sehen überdurchschnittliche Qualität der \r\nVersorgungen in MVZ“ vom 6.10.2022 und mit \r\neinem \r\ninterdisziplinären \r\n„Memorandum zur \r\n20  Zitiert \r\nnach \r\ndem \r\nBericht \r\nim \r\nDeutschen \r\nÄrzteblatt \r\n(www.aerzteblatt.de: „Mehr Transparenz, mehr Kontrolle: GKV\r\nVerwaltungsrat für Handlungsrahmen bei MVZ“), 22.3.2023. \r\n21  Autoren Fricke/Köhler/Rau. \r\n22  Das Memorandum ist überdies vom Verband akkreditierter Labore in \r\nVersorgung mit MVZ“21 zur „Rolle von MVZ in der \r\nambulanten medizinischen Versorgung – besteht \r\nregulatorischer Handlungsbedarf?“ geäußert.22 Als \r\nReaktion \r\nauf \r\ndas \r\nsogleich \r\nvorgestellte \r\nPositionspapier der Bundesärztekammer vom 9. \r\nJanuar 2023 hat der BBMV eine „Stellungnahme“ \r\nmit Datum vom 16.03.2023 erarbeitet.  \r\nII. Positionspapier der Bundesärztekammer: \r\nRelevanz und Begründungen  \r\nDie Bundesärztekammer hat Ende 2019 eine \r\nArbeitsgruppe „ Kommerzialisierung Medizinischer \r\nVersorgungszentren/Krankenhäuser“ eingerichtet, \r\ndie in ihrer letzten Sitzung in Anwesenheit des \r\nBayerischen Staatsministers für Gesundheit und \r\nPflege \r\nund der Leitung der Abteilung \r\n„Gesundheitsversorgung \r\nKrankenversicherung“ \r\nFormulierungsvorschläge \r\nund \r\nkonkrete \r\nfür \r\ngesetzliche \r\nRegelungen „zur Begrenzung der Übernahme von \r\nMVZ durch fachfremde Finanzinvestoren und zur \r\nGewährleistung einer qualitativ hochwertigen und \r\numfassenden ambulanten Versorgung“ vorgestellt \r\nhat (9.1.2023).  \r\nZur Begründung wird im einleitenden Teil des \r\nPositionspapiers \r\nfestgestellt, \r\ndass \r\neine \r\n„Entwicklung eingesetzt“ habe, die sich „immer \r\nweiter von der eigentlich bezweckten Verbesserung \r\nder medizinischen Versorgung entfernt hat.“ Als \r\nZweck \r\nder \r\n2004 \r\nModernisierungsgesetz \r\nmit \r\ndem \r\neingeführten \r\nGKV\r\nneuen \r\nVersorgungsform der MVZ wird die „Idee einer \r\ninterdisziplinären \r\nund \r\nsektorenverbindenden \r\nVersorgung an einem Ort“ genannt. Welche \r\nEntwicklung eingesetzt haben und zu einer \r\nEntfernung von dieser Idee geführt haben soll, wird \r\naus dem Positionspapier nicht ersichtlich. Ähnliches \r\ngilt für die zweite mit der Einführung von MVZ \r\nfür Gesundheitsökonomie, der Auto Köhler war lange Jahre \r\nLeitender Verwaltungsdirektor einer Gesetzlichen Krankenkasse \r\nund Mitglied in verschiedenen Gremien der gemeinsamen \r\nSelbstverwaltung sowie Richter am Sozialgericht München im \r\nNebenamt. Der Autor Rau ist seit Jahrzehnten als Rechtsanwalt im \r\nder Medizin e.V. beauftragt worden. Der Autor Fricke ist Professor \r\nGesundheitswesen tätig. \r\n \r\n \r\n16 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nverbundenen „Hoffnung“, die ärztliche Tätigkeit in \r\nländlichen und unterversorgten Regionen \r\nattraktiver gestalten zu können. Insoweit wird \r\nlediglich mitgeteilt, dass 85 % der MVZ in \r\nKernstädten, Ober- und Mittelzentren und „nur \r\n15 %“ in ländlichen Gebieten entstanden seien. \r\nDes Weiteren heißt es im Positionspapier, dass \r\nsich „gezeigt“ habe, dass der „mit der \r\nKommerzialisierung von MVZ einhergehende \r\n(Rendite-)Druck so groß sein“ könne, dass ihm \r\n„nicht allein mit der berufsrechtlichen Verpflichtung \r\nvon Ärztinnen und Ärzten begegnet werden kann, \r\ndie Behandlung allein am Wohl der Patientinnen \r\nund Patienten auszurichten.“ Woran sich das \r\ngezeigt haben soll und ob es möglicherweise \r\nhierüber Daten gibt bzw. wo diese nachgelesen \r\nwerden könnten, wird nicht mitgeteilt. Stattdessen \r\nfinden sich zum Ende der einleitenden \r\nBemerkungen die folgenden Sätze: „Das \r\nGesundheitswesen ist Teil der Daseinsvorsorge und \r\nkann nicht den Regelungen von Kapitalmärkten \r\nunterliegen. Über das \r\nKrankenversicherungssystem generierte Gelder \r\ndürfen dem System nicht zur Ausschüttung von \r\nRenditen entzogen werden. Auch darf Finanzkraft \r\nnicht zur Etablierung von Monopolen in der \r\nGesundheitsversorgung führen.“  \r\nDas klingt beinahe schon so („Daseinsvorsorge“) \r\nals ob die außerhalb von MVZ tätigen \r\nniedergelassenen Vertragsärzte aus dem \r\nKrankenversicherungssystem ausschließlich einen \r\nAufwendungsersatz bzw. Entgelte nach den Regeln \r\ndes öffentlichen Dienstes und des Bundes und der \r\nLänder beziehen würden. \r\nIII. Entschließungsantrag des Bundesrates \r\nTeilweise inhaltsgleich, im Hinblick auf einzelne \r\nGegenstände abweichend, ist der von Bayern, \r\nRheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein am 12. Mai \r\n                                                                               \r\n23  BR-Drs. 211/23. \r\n24  Die Entwicklung ist anschaulich nachgezeichnet (bis 2018) bei \r\nQuaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 17 Rn. 1 ff., und \r\nzuletzt bei Ternick, NZS 2022, 121, ferner im Ladurner-Gutachten, \r\n2023 in den Bundestag eingebrachte \r\nEntschließungsantrag „Schaffung eines MVZ\r\nRegulierungsgesetzes“.23 Er beruht inhaltlich auf \r\neinem „Eckpunktepapier zur Regulierung von MVZ“, \r\ndas wiederum von einer länderoffenen \r\nArbeitsgruppe formuliert worden ist, die von einer \r\nSonder-Amtschefkonferenz der \r\nGesundheitsministerien der Länder im Kontext der \r\nbereits erwähnten Beschlüsse der 95. GMK vom \r\n22./23./6.2022 eingesetzt worden ist.  \r\nBesonders weitreichende Vorschläge betreffen \r\nVerbote von MVZ ohne räumlichen Bezug zu einem \r\ngründungsberechtigten Krankenhaus, die \r\nAbschaffung fachgleicher MVZ (z.B. sog. Hausärzte\r\nMVZ) und das Verbot der Gründung neuer MVZ bei \r\nÜberschreitung bestimmter Marktanteile. \r\nB. Skizze des bestehenden \r\nRechtsrahmens  \r\nI. Entwicklung (soweit relevant)  \r\nIn den Jahren zwischen 2004 – 2023 haben sich \r\nbei der Entwicklung des Rechtsrahmens betreffend \r\nMVZ mehrere, teilweise einschneidende \r\nVeränderungen gegeben, die für die Beurteilung \r\nder heute infrage stehenden weiteren Verbote und \r\nBeschränkungen von verfassungsrechtlicher \r\nRelevanz sind.24  \r\n1. Bis 2004: MVZ keine vertrags-arztrechtliche \r\nKategorie \r\nBis zum Inkrafttreten des GKV\r\nModernisierungsgesetzes vom 14.11.200325 gab es \r\nden Akteur „MVZ“ im Vertragsarztrecht nicht, d.h. \r\nan der vertragsärztlichen Versorgungen konnten \r\nausschließlich vertragsärztliche Einzelpersonen \r\nteilnehmen sowie sog. \r\nBerufsausübungsgemeinschaften (BAG). Diese \r\nwiederum können nicht in der Rechtsform einer \r\nS. 13 ff., dort auch unter Einbeziehung des jeweiligen politischen \r\nHintergrundes. \r\n25  BGBl. I, S. 2190. \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\n17 \r\nKapitalgesellschaft betrieben werden und nicht \r\nohne weiteres Zweigstellen betreiben. Auch kann \r\neine BAG nicht beliebig viele Einrichtungen \r\nbetreiben.26  \r\n2. 2004 – 2012: Ermöglichung des MVZ als \r\nweitere Form für die Teilnahme an der \r\nvertragsärztlichen Versorgung \r\n(insbesondere GKV-Modernisierungsgesetz) \r\nMit \r\ndem GKV-ModernisierungsG hat der \r\nGesetzgeber den Kreis der zur vertragsärztlichen \r\nVersorgung zugelassenen Leistungserbringer über \r\ndie bislang allein zugelassenen Leistungserbringer \r\nauf \r\n„zugelassene \r\nVersorgungszentren“ \r\ngründungsberechtigt \r\nmedizinischen \r\nerstreckt. \r\nwurden \r\nAls \r\nalle \r\nLeistungserbringer i.S.d. SGB V erklärt (unter \r\nAusschluss der öffentlichen Hand) und also nicht \r\ndie Krankenkassen. Zu diesem Kreis gehören \r\ninsbesondere \r\nVertragsärzte, \r\nKrankenhäuser, \r\naber \r\nauch \r\nzugelassene \r\nHeil- \r\nund \r\nHilfsmittelerbringer (z.B. Sanitätshäuser), Dienste \r\nder häuslichen Krankenpflege und Apotheken. \r\nOhne nähere Spezifizierung sollten die MVZ \r\n„fachübergreifend“ strukturiert sein. In diesem \r\nZusammenhang wurde auch die Möglichkeit \r\ngeschaffen, dass in einem MVZ die Ärzte sowohl als \r\nAngestellte wie auch als Vertragsärzte tätig sein \r\nkönnen. Als Ziele wurden ein Mehr an \r\nqualitätsorientiertem \r\nWettbewerb, \r\nFlexibilisierung \r\ndes \r\nVertragsarztrechts, \r\neine \r\ndie \r\nModernisierung der Versorgungsstrukturen, eine \r\nStärkung der integrierten Versorgung und \r\ninterdisziplinären \r\nZusammenarbeit sowie die \r\nMöglichkeit, insbesondere für junge Ärztinnen und \r\nÄrzte, „an der vertragsärztlichen Versorgung \r\nteilnehmen zu können, ohne die mit der \r\nPraxisgründung verbundenen wirtschaftlichen \r\nRisiken eingehen zu müssen“ formuliert.27  \r\n26  Vgl. Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, § 17 Rn. 7. \r\n27  BT-Drs. 15/1170, S. 82. \r\nNeben Vertragsärzten und Krankenhäusern \r\nkonnten \r\njedenfalls \r\nGesundheitsunternehmen \r\nauch \r\nMVZ \r\nandere \r\ngründen. \r\nHinsichtlich der statthaften Rechtsform des \r\nTrägers gab es keine Einschränkungen. \r\nKleine Änderungen erfolgten durch das \r\nVersorgungsrechtsänderungsgesetz \r\nvom \r\n20.12.200628 mit der Einführung einer Teil\r\nZulassung. Ferner wurde das Vorliegen des \r\nMerkmals der Fachübergreiflichkeit bei einer \r\nKombination aus hausärztlicher Versorgung plus \r\nnur einer Fachgruppe ausgeschlossen, gleichzeitig \r\naber eine Kooperation aus Ärzten und Zahnärzten \r\nerstmals gestattet. Im Falle der Zulassung eines \r\nMVZ in der Rechtsform einer GmbH wurden \r\nselbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen der \r\nGesellschafter \r\nals \r\nZulassungsvoraussetzung \r\nstatuiert. Kleine Änderungen betrafen im Jahr 2007 \r\nbzw. 2008 die Heil-/Hilfsmittelerbringer sowie die \r\nMitwirkung stationärer Pflegeeinrichtungen in der \r\nambulanten Behandlung.29  \r\n3. 2012 – 2019: Verbote betreffend Gründungs\r\nberechtigung, Rechtsform und Zulassung \r\n(u.a. GKV-Versorgungsstrukturgesetz) \r\nDas GKV-VStG vom 22.12.201130 begrenzte den \r\nKreis der Gründungsberechtigten ganz erheblich. \r\nFortan sind nur noch Vertragsärzte, zugelassene \r\nKrankenhäuser und Erbringer nichtärztlicher \r\nDialyseleistungen sowie bestimmte gemeinnützige \r\nTräger gründungsberechtigt. Auch das GKV\r\nVersorgungsstärkungsgesetz vom 16.7.201531 hielt \r\nan der hierdurch begründeten Anknüpfung der \r\nGründungsberechtigung \r\nan \r\nden \r\nLeistungserbringerstatus fest. Durch dieses Gesetz \r\nsind im Jahre 2015 aber die Kommunen als weitere \r\nGründungsberechtigte \r\nhinzugekommen. \r\nWeggefallen \r\nist \r\ndas \r\nErfordernis \r\nder \r\nFachübergreiflichkeit, mit der Nebenfolge, dass \r\nseither auch zahnärztliche MVZ oder Hausarzt\r\n29  Näher Ladurner-Gutachten, S. 13 f. \r\n30  BGBl. I, S. 2983. \r\n28  BGBl. I, S. 3439. \r\n31  BGBl. I, S. 1211. \r\n \r\n \r\n18 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nMVZ möglich wurden. Die zulässige Rechtsform \r\nwurde auf Personengesellschaften, eingetragene \r\nGenossenschaften und GmbHs begrenzt, was \r\ninsbesondere zur Folge hatte, dass die Rechtsform \r\nder Aktiengesellschaft nicht mehr eingesetzt \r\nwerden konnte.  \r\nZur Begründung der Einschränkung des Kreises \r\nder Gründungsberechtigten wurde im \r\nGesetzentwurf ausgeführt:  \r\n„Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, \r\ndass medizinische Versorgungszentren besonders \r\nin den kapitalintensiven Bereichen wie der \r\nLabormedizin oder der operierenden \r\nAugenheilkunde immer häufiger von Investoren \r\ngegründet werden, die keinen fachlichen Bezug zur \r\nmedizinischen Versorgung haben, sondern allein \r\nKapitalinteressen verfolgen. In den medizinischen \r\nVersorgungszentren, die von solchen Investoren \r\ngegründet werden, besteht die Gefahr, dass \r\nmedizinische Entscheidungen von \r\nKapitalinteressen beeinflusst werden. Dass mit der \r\nBeschränkung der Gründungsberechtigung für \r\nMedizinische Versorgungszentren auf die an der \r\nmedizinischen Versorgung der Versicherten \r\nteilnehmenden Leistungserbringer verfolgte Ziel, \r\nden medizinisch-fachlichen Bezug der Gründer zu \r\ngewährleisten, ist nicht vollständig erreicht worden, \r\nweil Kapitalgeber z.B. durch den Kauf eines \r\nPflegedienstes oder eines Hilfsmittelerbringers die \r\nVoraussetzungen zur Gründung von medizinischen \r\nVersorgungszentren im gesamten Bundesgebiet \r\nerfüllen können.“32 Ähnliche Formulierungen finden \r\nsich in den Entwurfsbegründungen zum TSVG33 \r\n(siehe noch 4) bzw. in der dortigen \r\nBeschlussempfehlung und im Bericht des \r\nAusschusses für Gesundheit.34  \r\nZusammenfassend können die Ziele als \r\n„Verhinderung einer wettbewerbsfeindlichen \r\nAnbieterdominanz“, Entgegenwirken der Gefahr, \r\n„dass medizinische Versorgungsentscheidungen \r\n                                                                               \r\n32  BT-Drs. 17/6906, S. 70. \r\n33  BT-Drs. 19/6337, S. 116. \r\n34  BT-Drs. 19/8351, S. 187 ff. \r\naufgrund zunehmend renditeorientierter \r\nInhaberstrukturen verstärkt von versorgungsfernen \r\nZielvorgaben beeinflusst werden“ und \r\nNotwendigkeit des Vorgehens gegen eine \r\n„renditeorientierte Leistungserbringung und damit \r\neinhergehende Über- und Fehlversorgung“ \r\nbenannt werden.  \r\nAls letzter Gesichtspunkt wird die \r\n„Steuerungsfunktion zugunsten einer \r\nausgewogenen flächendeckenden Versorgung \r\ninsbesondere in den überversorgten \r\nPlanungsbereichen“ angeführt.35  \r\nDer Medizinrechtsausschuss des Deutschen \r\nAnwaltvereins hat in einer Stellungnahme vom Juni \r\n201136 insoweit festgestellt, dass die hier gegebene \r\n„Einschränkung der bereits bestehenden \r\nGründungsberechtigung … erheblichen \r\nverfassungsrechtlichen Bedenken“ ausgesetzt sei, \r\nund zwar nicht nur im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG, \r\nsondern „auch mit Blick auf das \r\nGleichheitsgrundrecht des Art. 3 GG im Verhältnis \r\nzu börsennotierten Krankenhausbetreibern.“ \r\nVorzugswürdig sei daher die Sicherstellung der \r\närztlichen Unabhängigkeit durch strengere \r\nAnforderungen an den Betrieb und die bessere \r\nAusstattung der Position des Ärztlichen Leiters mit \r\nentsprechenden Kompetenzen. Gleichfalls \r\ndeutliche Kritik äußerte der Sachverständigenrat \r\nzur Begutachtung der Entwicklung im \r\nGesundheitswesen.37 Sie richtete sich gegen die \r\nEinschränkung des Gründerkreises und der \r\nzulässigen Rechtsformen unter dem Eindruck von \r\nMVZ in (Mit-)Inhaberschaft privater Kapitalpartner. \r\n35  Zu all dem BT-Drs. 19/8351, S. 187 ff. \r\n36  Stellungnahme Nr. 35/211, abrufbar unter www.anwaltverein.de. \r\n37  Sondergutachten 2012, BT-Drs. 17/10323, S. 297 f. \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\n19 \r\n4. 2019 bis heute: Weitere Einschränkungen \r\n(Terminservice- und \r\nVersorgungsstärkungsgesetz)  \r\nDas TSVG vom 6.5.201938 fügte dem Kreis der \r\nGründungsberechtigten die sog. anerkannten \r\nPraxisnetze i.S.d. § 87b Abs. 2 S. 3 SGB V hinzu und \r\nunterwarf die Gründung von Zahnärzte-MVZ durch \r\nKrankenhäuser der Einschränkung, dass diese MVZ \r\ngewisse Versorgungsanteile je Planungsbereich \r\nnicht überschreiten dürfen. Das Merkmal der \r\nFachübergreiflichkeit wurde im Hinblick auf \r\nzahnärztliche \r\nMVZ \r\nspezifiziert, \r\nweitere \r\nEinschränkungen betreffen die MVZ-Gründung \r\ndurch Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen.  \r\n5. Bilanz  \r\nIn Anbetracht der aktuellen Reformbestrebungen \r\nist bemerkenswert, dass sich in den gesetzlichen \r\nRegelungen seit 2004 zwar verschiedene und \r\nimmer wieder veränderte Vorgaben für die \r\nGründungsberechtigung bzw. die Zulassung zur \r\nLeistungserbringung befinden. Keine Vorschriften \r\nzielen allerdings explizit auf die Inhaberschaft. \r\nImmerhin war im Entwurf des GKV-Moderni\r\nsierungsG von einer „unternehmerischen Führung“ \r\ndie Rede.39 Die in der Folgezeit erfolgten Verbote \r\nund \r\nBeschränkungen, \r\ninsbesondere \r\ndie \r\nBeschränkung der MVZ-Gründungs-berechtigung \r\ndurch das GKV-VStG im Jahre 2012 und die \r\nBeschränkung auf bestimmte Gesellschaftsformen \r\nwurden jeweils u.a. damit begründet, dass in den \r\ngenannten Fachbereichen teils immer weniger \r\nVertragsarztsitze für freiberuflich tätige Ärzte in \r\neigener Praxis zur Verfügung stünden und dass in \r\nsolchen MVZ die Gefahr bestehe, dass medizinische \r\nEntscheidungen von Kapitalinteressen beeinflusst \r\nwürden.  \r\n38  BGBl. I, S. 646. \r\n39  BT-Drs. 15/1525, S. 74. \r\nII. Rechtsrahmen der Zulassung \r\nUm an der vertragsärztlichen Versorgung und \r\ndamit auch an der Honorarverteilung innerhalb der \r\nGesetzlichen Krankenversicherung teilnehmen zu \r\nkönnen (vgl. §§ 15 Abs. 1, 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 – 4, 72 \r\nAbs. 1 sowie 85 Abs. 4 bzw. 87b SGB V) bedarf es der \r\nZulassung. Die Zulassung begründet den Status als \r\nan der vertragsärztlichen Versorgung Beteiligter.40 \r\n§ 95 SGB V regelt, wer in diesen Status gelangen \r\nkann. Neben „zugelassenen Ärzten“, „ermächtigten \r\nÄrzten“ und „ermächtigten Einrichtungen“ sind dies \r\ngemäß § 95 Abs. 1 S. 1 u. 2 SGB V auch \r\n„medizinische Versorgungszentren“. Diese definiert \r\nS. 2 \r\nder \r\nVorschrift \r\nals \r\n„ärztlich \r\ngeleitete \r\nEinrichtungen, in denen Ärzte, die in das \r\nArztregister nach Abs. 2 S. 3 eingetragen sind, als \r\nAngestellte oder Vertragsärzte tätig sind. In allen \r\nFällen erfolgt die Zulassung für den Ort der \r\nNiederlassung als Arzt (oder im Falle des MVZ) für \r\nden Ort der Niederlassung als medizinisches \r\nVersorgungszentrum (Vertragsarztsitz; S. 5). Die \r\nZulassung begründet eine höchstpersönliche \r\nRechtsposition, die an die Trägergesellschaft eines \r\nMVZ gebunden und nicht übertragbar ist.41 Wie das \r\nBSG ausdrücklich festgestellt hat, nehmen MVZ \r\ngrundsätzlich \r\ngleichberechtigt \r\nVertragsärzten \r\nan \r\nder \r\nneben \r\nden \r\nvertragsärztlichen \r\nVersorgung teil.42  \r\n1. Betreffend die Gründungsberechtigung \r\n§ 95 Abs. 1a SGB V umschreibt den Kreis der zur \r\nGründung eines MVZ Berechtigten. Dies bedeutet, \r\ndass einem MVZ nur die Zulassung erteilt werden \r\nkann, wenn es von einem dieser Berechtigten \r\ngegründet worden ist. Aus der Perspektive der hier \r\nvorgelegten Untersuchung können dabei die \r\npotenziell gründungsberechtigten „Zugelassenen \r\nÄrzte“, „Anerkannte Praxisnetze nach § 87b Abs. 2 \r\nS. 3 SGB“, „Gemeinnützige Träger, die aufgrund von \r\nZulassung \r\noder \r\n41  BVerfG, NZS 2013, S. 543. \r\nErmächtigung \r\nan \r\nder \r\n40  BSGE 83, 135; BSG v. 12.12.2018, B 6 KA 50/17 R, juris, Rn. 29. \r\n42  BSG v. 12.2.2020, B 6 KA 1/19 R, juris Rn. 31. \r\n \r\n \r\n20 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nvertragsärztlichen Versorgung teilnehmen“ sowie \r\n„Kommunen“ vernachlässigt werden. Eine gewisse \r\nRolle spielen die „Erbringer nichtärztlicher \r\nDialyseleistungen“ nach § 126 Abs. 3 SGB V, die \r\naber ausschließlich zur Gründung „fachbezogener \r\nmedizinischer Versorgungszentren“ berechtigt \r\nsind, d.h. bei denen zumindest ein „für die mit \r\nDialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen \r\nLeistungen im Rahmen einer umfassenden \r\nVersorgung der Dialysepatienten“ charakterisierter \r\nFachbezug besteht (§ 95a Abs. 1a S. 2 SGB V). Der \r\nvon den hier zu untersuchenden \r\nReformüberlegungen primär betroffene Kreis der \r\nGründungsberechtigten sind die „zugelassenen \r\nKrankenhäuser“. Andere Gesundheitsunternehmen \r\naußer den genannten (z.B. \r\nPflegedienstleistungsunternehmen, Apotheken, \r\nSanitätshäuser, medizinische \r\nDienstleistungsunternehmer aus dem Ausland etc.) \r\ngehören seit 2012 nicht mehr zum Kreis der \r\nGründungsberechtigten. \r\nDies bedeutet, dass neben den „zugelassenen \r\nÄrzten“ (also einzelnen Individuen) als \r\ninstitutionelle Gründungsberechtigte nur solche \r\njuristische Personen in Betracht kommen, die über \r\neine Zulassung als Krankenhaus verfügen (welche \r\nwiederum in § 108 SGB V geregelt ist). Nur \r\nzugelassene Krankenhäuser können mithin die \r\nTrägergesellschaft eines MVZ in einer der zu 2) \r\ngenannten Rechtsformen bilden und nur in solche \r\nTrägergesellschaften können wiederum andere \r\nPrivate investieren, typischerweise über \r\nBeteiligungsgesellschaften, die als Kapitalgeber \r\nfungieren. \r\nVorgaben darüber, wer als wirtschaftlich \r\nBerechtigter bzw. mittelbarer Gesellschafter der \r\nTrägergesellschaft in Betracht kommt, d.h. wie die \r\nInhaberstruktur an der Trägergesellschaft \r\nbeschaffen sein muss und welche Art von \r\npotenziellen Eigenkapitalgebern hier agieren \r\ndürfen, finden sich im Gesetz nicht.43 \r\n                                                                               \r\n43  Zu den Erscheinungsformen und Begrifflichkeiten instruktiv \r\nLadurner-Gutachten, S. 11 f. \r\nSeit der Reform durch das TSVG (2018) gilt für die \r\nGründung zahnärztlicher Medizinischer \r\nVersorgungszentren (zMVZ) eine modifizierte \r\nAnforderung an die Gründungsberechtigung, und \r\nzwar nur im Hinblick auf den \r\nGründungsberechtigten „zugelassenes \r\nKrankenhaus“. Demnach dürfen zugelassene \r\nKrankenhäuser ein zMVZ nur gründen, „soweit der \r\nVersorgungsanteil der vom Krankenhaus damit \r\ninsgesamt gegründeten zahnärztlichen \r\nmedizinischen Versorgungszentren an der \r\nvertragszahnärztlichen Versorgung in dem \r\nPlanungsbereich der Kassenzahnärztlichen \r\nVereinigung, in dem die Gründung des \r\nzahnärztlichen medizinischen \r\nVersorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 % nicht \r\nüberschreitet.“ (§ 95 Abs. 1b S. 1 SGB V). Weitere \r\nModifikationen enthalten die Sätze 2 u. 3 des § 95 \r\nAbs. 1b SGB V. Diese Regelung zielt darauf, die Höhe \r\ndes maximal zulässigen Versorgungsanteils an die \r\nim Planungsbereich jeweils bestehende \r\nVersorgungssituation zu knüpfen, mit der \r\nKonsequenz, dass mit steigendem \r\nVersorgungsbedarf auch der zulässige \r\nVersorgungsanteil von Krankenhaus-MVZ steigen \r\nkann. Die hierfür gegebene Begründung ist \r\ninsbesondere in dem Dokument \r\n„Beschlussempfehlung und Bericht des \r\nAusschusses für Gesundheit“ vom 13.3.2019 \r\ndokumentiert und wurde oben bereits referiert.44  \r\n2. Statthafte Rechtsformen der \r\nTrägergesellschaft \r\nDie Trägergesellschaft eines zum Kreis der \r\ngründungsberechtigten Akteure zählenden \r\nzugelassenen Krankenhauses kann gemäß § 95 \r\nAbs. 1a S. 3 SGB V in der Form \r\n„Personengesellschaft, der eingetragenen \r\nGenossenschaft oder Gesellschaft mit \r\nbeschränkter Haftung (GmbH)“ (neben der im \r\nvorliegenden Zusammenhang nicht einschlägigen \r\n44  BT-Drs. 19/8351, S. 187 ff. \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\n21 \r\nöffentlich-rechtlichen Rechtsform) agieren. Dies \r\nbedeutet, dass die im Wirtschaftsleben weit \r\nverbreiteten, \r\nseit \r\nJahrzehnten \r\nanerkannten \r\nRechtsformen der OHG, der KG, der AG und der \r\nKGaA nicht statthaft sind.  \r\n3. Weitere relevante Aspekte betreffend die \r\nZulassung \r\na) \r\nBedarfsplanungsrecht \r\nNeben der Berechtigung zur Gründung eines \r\nMVZ und der Wahl einer statthaften Rechtsform \r\nbesteht eine im vorliegenden Zusammenhang \r\nrelevante weitere Zulassungsvoraussetzung in der \r\nNotwendigkeit eines oder mehrerer freier \r\nVertragsarztsitze, da das in § 103 SGB V näher \r\nausgestaltete Bedarfsplanungsrecht gemäß § 95 \r\nAbs. 2 S. 9 SGB V in das Zulassungsregime \r\nintegriert ist. Lediglich für Zahnärzte gelten gemäß \r\n§ 103 \r\nAbs. 8 \r\nSGB \r\nZulassungsbeschränkungen.  \r\nHinsichtlich \r\nder \r\nV \r\nkeine \r\nbedarfsplanungsrechtlichen \r\nZulassungsvoraussetzungen ist zunächst wichtig, \r\ndass § 103 Abs. 4c SGB V bei der Auswahl des \r\nPraxisnachfolgers in den dort geregelten Fällen \r\neinen „Nachrang“ desjenigen MVZ statuiert, „bei \r\ndem die Mehrheit der Geschäftsanteile und der \r\nStimmrechte nicht bei Ärzten liegt, die in dem MVZ \r\nals Vertragsärzte tätig sind“; dieser Nachrang gilt \r\ngegenüber den „übrigen Bewerbern“. An dieser \r\nStelle \r\nknüpft \r\nder \r\nGesetzgeber \r\nbemerkenswerterweise Rechtsfolgen an die \r\nInhaberstruktur des MVZ. \r\nIm Übrigen gelten die in § 103 SGB V \r\nvorgesehenen Regelungen und Kriterien für den \r\nFall eines Bewerberüberhangs entsprechend. Auf \r\nfolgende Besonderheiten ist hinzuweisen:  \r\n \r\nGemäß § 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 9 SGB V ist bei \r\nder Auswahl der Bewerber ein Kriterium „die \r\nErgänzung \r\ndes \r\nVersorgungsangebots“ \r\nbesonderen \r\n(sog. \r\nKonzeptbewerbung), ein Kriterium, dass nur \r\nzugunsten von MVZ gilt (und „entsprechend \r\nfür Vertragsärzte und BAGs mit einem \r\nbesonderen Versorgungsangebot“).  \r\n \r\nIn § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V ist die Möglichkeit \r\nvorgesehen, dass ein Vertragsarzt in einem \r\nzulassungsbeschränkten Planungsbereich \r\nauf seine Zulassung verzichtet, um in einem \r\nMVZ tätig zu werden. Dies bewirkt \r\nzugunsten des MVZ die Gewinnung eines \r\nVertragsarztsitzes \r\nAusschreibungsverfahren. \r\nohne \r\nEine \r\nvergleichbare Regelung findet sich in § 103 \r\nAbs. 4b SGB V für den Fall des Wechsels als \r\nAngestellter \r\nin \r\nVertragsarztpraxis. \r\n \r\neine \r\nandere \r\nIn § 103 Abs. 4c SGB V ist die Übernahme \r\neines Vertragsarztsitzes nach Beendigung \r\nder Zulassung des bisherigen Inhabers \r\ndurch Tod, Verzicht oder Entziehung durch \r\nein MVZ geregelt (unter Weiterführung der \r\nvertragsärztlichen Tätigkeit durch einen \r\nangestellten Arzt im MVZ). Hierauf bezieht \r\nsich \r\nder \r\nNachrang.  \r\n \r\nbereits \r\neingangs genannte \r\nSchließlich ist gemäß § 103 Abs. 4a S. 5 SGB \r\nV in einem MVZ die „Nachbesetzung“ einer \r\nArztstelle auch dann möglich, wenn \r\nZulassungsbeschränkungen \r\nangeordnet \r\nsind.  \r\nb) \r\nRechtsfolge: Versorgungsauftrag \r\nDer Zulassung folgt der Auftrag zur Versorgung \r\nder Kassenpatientinnen und -patienten (vgl. § 95 \r\nAbs. 3 S. 1 Hs. 2 SGB V).45 Er bezieht sich nicht auf \r\neinen bestimmten Katalog von Leistungen, sondern \r\nauf einen Leistungsbereich bzw. ein Fachgebiet.  \r\nc) \r\nEntziehung der Zulassung \r\nIn § 95 Abs. 6 SGB V ist geregelt, unter welchen \r\nVoraussetzungen die Zulassung zu entziehen ist. \r\nHierbei handelt es sich um eine gebundene \r\nEntscheidung, d.h. es besteht kein Ermessen des \r\n45  Vgl. auch BSGE v. 28.9.2016, B 6 KA 32/15 R, juris, Rn. 33. \r\n22 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nZulassungsausschusses. Gemäß § 95 Abs. 6 S. 3 \r\nSGB V ist einem MVZ die Zulassung auch dann zu \r\nentziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen \r\ndes Abs. 1a S. 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht \r\nmehr vorliegen.  \r\nIII. Rechtsrahmen des Betriebs \r\n1. Ärztlicher Leiter \r\nSchon aus der Legaldefinition der MVZ in § 95 \r\nAbs. 1 S. 2 SGB V geht hervor, dass es sich bei ihnen \r\num „ärztlich geleitete Einrichtungen“ handelt, in \r\ndenen in das Arztregister eingetragene Ärzte als \r\nAngestellte oder sogar als Vertragsärzte tätig sind. \r\nBesondere Aufmerksamkeit widmet das Gesetz \r\ndem „Ärztlichen Leiter“ (§ 95 Abs. 1 S. 3 SGB V), \r\ndessen Stellung weitgehend der des Ärztlichen \r\nLeiters in einem Krankenhaus ähnelt.46 Das \r\nErfordernis einer ärztlichen Leitung hat zur Folge, \r\ndass sämtliche in dem MVZ erbrachte ärztliche \r\nLeistungen \r\nunter \r\ndessen \r\nAufsicht \r\nund \r\nVerantwortung durchgeführt werden müssen. Dem \r\nÄrztlichen Leiter obliegt die Verantwortung für die \r\nSteuerung der ärztlichen Betriebsabläufe, die \r\nAuswahl und der Einsatz der Ärzte, deren korrekte \r\nAnstellung mit der Ausgestaltung der Verträge \r\nsowie \r\ndie \r\nAbgabe \r\nder \r\nAbrechnungssammelerklärungen47 und ferner \r\neventuell eine Prüfung der Plausibilität der von den \r\nanderen \r\nÄrzten \r\nLeistungsübersichten.48 \r\nhereingegebenen \r\nDas \r\nErfordernis \r\nder \r\närztlichen Leitung ist auf die Binnenstruktur \r\nbezogen, nicht auf die Gesellschafter- oder gar \r\nInhaberstruktur der MVZ-Trägergesellschaft.49  \r\nZiel \r\ndieser \r\nBestimmungen ist es, die \r\nEinflussnahme auf ärztliche Entscheidungen durch \r\nNicht-Ärzte zu verhindern. Dies kulminiert in der \r\nRegelung des § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V, wonach der \r\närztliche \r\nLeiter \r\n„in \r\nmedizinischen \r\nFragen \r\nweisungsfrei“ sei. Bestimmungen über die Berufung \r\n46  Vgl. Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, § 17 Rn. 106. \r\n47  Näher dazu Pawlita, in: juris-PK SGB V, § 95 Rn. 272.2 f. m.w.N. aus \r\nder dies bestätigenden Rechtsprechung. \r\ndes Ärztlichen Leiters oder Regelungen zu \r\nEmpfehlungen über Zielvereinbarungen mit \r\nleitenden \r\nÄrzten nach dem Muster des \r\nKrebsfrüherkennungs- \r\nund Registergesetzes \r\nbetreffend leitende Ärzte im Krankenhaus (vgl. \r\n§ 135c SGB V), existieren bislang nicht. Bei der \r\nVertragsgestaltung des MVZ mit dem Ärztlichen \r\nLeiter hat das MVZ sicherzustellen, dass dieser in \r\nmedizinischen Fragen von den Gesellschaftern und \r\nder \r\nGeschäftsführung des MVZ tatsächlich \r\nweisungsunabhängig ist. Ihm obliegt zwar nicht die \r\nfachliche Verantwortung für jede einzelne \r\nBehandlungsmaßnahme, \r\nwohl \r\naber \r\ndie \r\nVerantwortung für die ärztliche Steuerung der \r\nBetriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung \r\ngegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. \r\nHingegen obliegt ihm nicht die kaufmännische \r\nLeitung des MVZ und er muss daher nicht mit \r\nGeschäftsführungsbefugnissen ausgestattet sein, \r\nwas das BSG ausdrücklich bestätigt hat.50  \r\n2. Weitere Ärzte \r\nDie neben dem Ärztlichen Leiter in einem MVZ \r\ntätigen weiteren Ärzte (gleichgültig, ob es sich bei \r\nihnen um angestellte Ärzte oder um Vertragsärzte \r\nhandelt) \r\nsind \r\nPflichten \r\nsämtlichen \r\neines \r\nArztes \r\nberufsrechtlichen \r\nunterworfen \r\n(selbstverständlich auch der ärztliche Leiter selbst). \r\nAuch greifen gegenüber sämtlichen Ärzten in \r\neinem MVZ alle im Berufsrecht vorgesehenen \r\nSanktionen und Disziplinarbefugnisse ein, ebenso \r\ngelten die einschlägigen Normen des Strafrechts. \r\nDie Einzelheiten hierüber können gemäß der \r\nErmächtigung des § 81 Abs. 5 SGB V durch Satzung \r\nder Kassenärztlichen Vereinigung geregelt werden, \r\nselbstverständlich aber nur gegenüber Mitgliedern \r\nder Kassenärztlichen Vereinigung. Dies sind nach \r\nbisherigem Rechtsstand die Ärzte in einem MVZ, \r\nnicht aber dessen Träger. \r\n49  Ebenso Peikert, ZMGR 2004, S. 213; Rau, in: HK-AKM, Nr. 3585, \r\nRn. 25. \r\n50  BSG v. 26.1.2022, B 6 KA 2/21 R, juris, Rn. 30. \r\n48  Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, § 17 Rn. 107. \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\n23 \r\nDie berufsrechtlichen Pflichten ergeben sich \r\nzentral aus § 2 Abs. 4 der Muster-Berufsordnung \r\nfür die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte \r\n(MBO-Ä). Danach dürfen Ärzte hinsichtlich ihrer \r\närztlichen Entscheidungen keine Weisungen von \r\nNicht-Ärzten entgegennehmen (Abs. 4), müssen ihr \r\närztliches Handeln am Wohl der Patienten \r\nausrichten (Abs. 2 S. 2) und die ärztlichen \r\nSorgfaltspflichten \r\nbeachten, \r\nindem \r\nsie \r\ngewissenhaft handeln (Abs. 2 S. 1), wohingegen das \r\nInteresse Dritter nachrangig zu sein hat (§ 2 Abs. 2 \r\nS. 3 MBO-Ä). Dies gilt gemäß § 23 MBO-Ä auch für \r\nangestellte Ärzte (vgl. ferner §§ 30 ff. MBO-Ä). \r\nWürde beispielsweise der ärztliche Leiter einem \r\nangestellten Arzt gegenüber Anweisungen geben, \r\ndie nicht am Wohl der Patienten ausgerichtet sind, \r\nkönnten \r\nihm \r\ngegenüber \r\ndeswegen \r\nberufsrechtliche Sanktionen verhängt werden.  \r\nEinige Verstöße beim Betrieb des MVZ können \r\nunter den Voraussetzungen des § 95 Abs. 6 SGB V \r\nsogar die Entziehung der Zulassung begründen. \r\nDies \r\ngilt \r\nim \r\nPflichtverletzung“.51 \r\nFalle \r\nder \r\nUnter \r\n„gröblichen \r\nbestimmten \r\nVoraussetzungen kommt stattdessen auch der \r\nWiderruf der Anstellungsgenehmigung (betreffend \r\ndie angestellten Ärzte) in Betracht.  \r\n3. Außenverhältnis \r\nHinsichtlich sämtlicher zentraler Rechtsfragen im \r\nAußenverhältnis des MVZ zu Patientinnen und \r\nPatienten und zu den Gesetzlichen Krankenkassen \r\ngelten keinerlei Abweichungen gegenüber der \r\nLeistungserbringung \r\ndurch \r\nniedergelassene \r\nVertragsärzte. Dies gilt sowohl für den Kreis der \r\njeweils statthafterweise erbrachten Leistungen als \r\nauch für sämtliche Aspekte der Haftung und der \r\nPflicht \r\nzur \r\nBeachtung sämtlicher (in den \r\nvergangenen Jahren stets weiter ausgebauter) \r\nMechanismen zur Qualitätssicherung. Schließlich \r\n(und insbesondere) gelten auch im Hinblick auf die \r\nLeistungsabrechnung, \r\nd.h. \r\nbei \r\nder \r\nvertragsärztlichen \r\nVergütung, \r\nkeinerlei \r\nBesonderheiten, Abrechnungsträger ist das MVZ. \r\nDass Höhe und Struktur der vertragsärztlichen \r\nVergütung bis ins kleinste Detail durch Regelungen \r\nauf sämtlichen rechtlichen Ebenen determiniert \r\nsind, braucht nicht eigens betont zu werden.  \r\nC. Anerkannte Vorzüge von MVZ \r\nDass nachfolgend nicht die Vorzüge einer \r\nLeistungserbringung \r\ndurch \r\nniedergelassene \r\nVertragsärzte zusammengestellt werden, liegt \r\ndaran, dass deren Tätigkeit in keiner Weise \r\neingeschränkt oder gar verboten werden soll, \r\nweswegen \r\nkein \r\ngrundrechtlicher \r\noder \r\ngrundfreiheitenrechtlicher Rechtfertigungsbedarf \r\nbesteht. Auch steht keinerlei Besserstellung der \r\nMVZ diesen Leistungserbringern gegenüber \r\ninfrage. Wichtig ist aber darauf hinzuweisen, dass \r\nalle Erbringer medizinischer Leistungen in der \r\nvertragsärztlichen Versorgung bei der Verfolgung \r\ndes gemeinsamen Ziels, ihre Patientinnen und \r\nPatienten möglichst optimal zu versorgen auch \r\ndanach trachten (müssen), sämtliche Kosten der \r\nLeistungserbringung zu decken und überdies \r\nGewinne zu erzielen, um davon ihren \r\nLebensunterhalt zu bestreiten. Dies belegen \r\nsämtliche Einnahmestatistiken und die Daten der \r\nFinanzämter. \r\nDass \r\nVertragsärzte \r\ndie \r\ninnerhalb \r\nniedergelassenen \r\nsämtlicher \r\nunternehmerisch tätiger Berufsgruppen nicht zu \r\nden Geringverdienern zählen, dürfte eine nicht \r\nbestreitbare Tatsache sein. \r\nSelbstverständlich müssen im Rahmen dieser \r\nrechtswissenschaftlichen \r\nUntersuchung auch \r\netwaige Nachteile von MVZ (und insbesondere von \r\nnäpkMVZ) zur Sprache kommen. Dies geschieht bei \r\nder verfassungsrechtlichen Überprüfung der auf \r\ndas angebliche Vorliegen von Nachteilen jeweils \r\nreagierenden \r\n(und \r\nrechtfertigungspflichtigen) \r\nfolglich \r\ngesetzgeberischen \r\nMaßnahmen zu deren Ungunsten, also im Teil 3.  \r\n51  Pawlita, in: Juris-PK SGB V, § 95, Rn. 1151 mit BSGE 119, 79. \r\n24 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\n1. Im Allgemeinen \r\nDie nachfolgende Aufzählung orientiert sich an \r\nder \r\nausführlichen \r\nUntersuchung \r\nvon \r\nLadurner/Walter/Jochimsen auf dem Stand von \r\nNovember 2020, in der überdies weitere \r\nwissenschaftliche Belege zu finden sind.52 Die \r\nReihenfolge der Vorzüge orientiert sich an der \r\nNähe des jeweiligen Vorzugs zum alles \r\numspannenden \r\nZiel \r\neiner \r\noptimalen \r\nGesundheitsversorgung in diesem Bereich.  \r\n(1) \r\nPermanenter, \r\nda \r\ninstitutionalisierter \r\nWissens- und Erfahrungsaustausch: Dieser findet in \r\nfachgleich strukturierten MVZ (beispielsweise in \r\neinem Hausärzte-MVZ) zwar innerhalb der gleichen \r\nFachdisziplinen, \r\njedoch \r\nunterschiedlicher \r\nangesichts \r\nganz \r\nTeilspezialisierungen, \r\nBeurteilungskompetenzen und Erfahrungen sowie \r\nLebenshorizonten statt, in fachübergreifend \r\nstrukturierten MVZ sogar intradisziplinär. Sind \r\nAngehörige anderer Berufsgruppen (Psychologen, \r\nLogopäden, Physiotherapeuten etc.) im MVZ \r\nangestellt, erweitert sich dies zum interdisziplinären \r\nAustausch. Über die MVZ kann eine seit Jahren in \r\nder Versorgungsforschung formulierte Forderung, \r\ndass \r\ninstitutionelle \r\nund \r\norganisatorische \r\nArrangements in viel stärkerem Maße Elemente der \r\nKooperation beinhalten müssen, als dies in der \r\nisolierten Einzelpraxis der Fall ist, deutlich besser \r\numgesetzt werden.53 Immer wieder wird auch eine \r\nstarke Akzentuierung in Richtung eines „Case and \r\nCare Managements“ formuliert, was ebenfalls ein \r\nbestimmtes \r\norganisatorisch-institutionelles \r\nArrangement erfordert.54 Dies eröffnet übrigens \r\nauch die Perspektive der erstmaligen Integration \r\nvon Community Health Nursing (CHN)55 in \r\nDeutschland (selbstverständlich nicht zwingend, \r\nsondern bei Vorhandensein des entsprechenden \r\npolitischen bzw. unternehmerischen Willens). \r\n52  Ladurner-Gutachten, S. 18 f., 121 f. \r\n53  Vgl. statt vieler Brandhorst/Hildebrandt/Luthe (Hrsg.), 2017; \r\nOberender AG, Patientenorientierte Zentren zur Primär- und \r\nLangzeitversorgung. Gutachten: Umsetzung eines PORT-Zentrums, \r\nMärz 2020. \r\n54  Vgl. nur Ruppel/Gloystein/van den Berg, GesR 2022, S. 488 (492). \r\nDamit wäre jedenfalls ein Schritt zur Verwirklichung \r\neiner im Koalitionsvertrag der Ampel-Parteien \r\nniedergelegten Zielvorstellung gemacht.56  \r\nInfolge \r\nder von vornherein buchstäblich \r\nmehrköpfigen Besetzung können teure und \r\nvielfach \r\nmedizinisch \r\nbelastende \r\nDoppeltuntersuchungen vermieden werden. Es \r\nliegt auch auf der Hand, dass zur Bewältigung der \r\nimmer wichtiger werdenden Herausforderungen an \r\ndie Aus- und die Weiterbildung des Personals eine \r\nStruktur mit modernerer technischer Infrastruktur \r\nund mehreren als Aus- und Weiterbildungsträger \r\ninfrage kommenden Mitarbeitenden gut geeignet \r\nist. \r\n(2) \r\nUnbestrittenermaßen qualitätserhöhend \r\n(und in den Qualitätssicherungssystemen der \r\nRegulierung \r\nvon \r\nimplementiert)57 \r\ndurchgeführten \r\nwirkt \r\nKrankenhäusern \r\nsich \r\ndie \r\nlängst \r\nZahl der \r\nBehandlungen \r\naus. \r\nDer \r\nSkaleneffekt erfasst mithin keinesfalls nur die \r\nunternehmerischen Aspekte, sondern noch zuvor \r\ndie Akkumulation von Erfahrung und Kompetenz. \r\nNicht zuletzt dadurch sind MVZ prädestiniert für \r\neine Übernahme von bisher in Krankenhäusern \r\ndurchgeführten Operationen, d.h. sie sind \r\ngleichsam \r\nnatürliche \r\nKandidaten bei der \r\nVerfolgung einer stärker sektorenübergreifenden \r\nSichtweise (dazu noch D)  \r\n(3) \r\nBei einer unternehmerisch professionell \r\ngeführten Handlungs- und Organisationseinheit, \r\ndie ihre Investitionsentscheidungen an rationalen \r\nKriterien ausrichtet und gleichsam in kürzeren \r\nInvestitionszyklen agieren kann und wird, muss die \r\ninfolge des demographischen Wandels und der \r\n55  Ausführlich hierzu Burgi/Igl, Rechtliche Voraussetzungen und \r\nMöglichkeiten der Etablierung von Community Health Nursing (CHN) \r\nin Deutschland, 2021, S. 157 ff. u.ö. \r\n56  Koalitionsvertrag, S. 64. \r\n57  Vgl. nur Neumann, Die externe Qualitätssicherung im \r\nKrankenhausrecht, 2019, S. 216 ff. \r\nzunehmenden \r\nMultimorbidität58 \r\nTeil 1: Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext \r\n25 \r\nnötige \r\nModernisierung der technischen Infrastruktur und \r\ninsbesondere der Digitalisierung bis hin zum \r\nEinsatz von KI den heutigen Anforderungen \r\ngewachsen sein.  \r\n(4) \r\nFür Patientinnen und Patienten verspricht \r\nder Betrieb einer unternehmerisch geführten \r\nEinheit mit deutlich breiterer Personalausstattung \r\nund der erleichterten Möglichkeit der Schaffung \r\nvon Zweigpraxen (auch in ländlichen Räumen) aufs \r\nGanze gesehen flexiblere, vor allem längere \r\nÖffnungs- \r\nund \r\nVorhandensein \r\nSprechstundenzeiten, \r\nvon \r\nUrlaubs- \r\nKrankheitsvertretungen und Ähnliches.  \r\n(5) \r\ndas \r\nund \r\nAus der Sicht der angestellten Ärzte und \r\nder anderen medizinisch tätigen Personen im MVZ \r\nkommt es zu einer Entlastung von bürokratischen \r\nAnforderungen und von unternehmerischen \r\nRisiken, nicht zuletzt haftungsbezogener Art.59 Für \r\ndie in jedem Organisationsmodell unverzichtbaren \r\nMitarbeiterinnen und Mitarbeiter verbindet sich \r\nhiermit die Erwartung flexiblerer Arbeitszeiten, \r\nerweiterter \r\nTeilzeitmöglichkeiten, \r\nerleichterter \r\nVereinbarkeit von Familie und Beruf und eine \r\ninsgesamt erhöhte Attraktivität für jüngere Ärzte, \r\nnamentlich auch für jüngere Ärztinnen. Letzteres \r\nerscheint angesichts des wachsenden Anteils von \r\nFrauen in der Medizin umso wichtiger. \r\n2. Spezifische Vorzüge von näpkMVZ \r\nDie im Mittelpunkt dieser Untersuchung \r\nstehenden wirtschaftlich von nichtärztlichen \r\nKapitalgebern getragenen MVZ gehören (nicht \r\nimmer, aber doch häufiger) einer Gruppe an, die an \r\nmehreren \r\nStandorten, \r\nteilweise \r\nauch \r\nin \r\nverschiedenen Bundesländern, tätig ist. Dies \r\nerweitert den Vorteil eines institutionalisierten \r\nWissens- und Erfahrungsaustausches (1, (1)) noch \r\neinmal zusätzlich. \r\n58  Darauf weist „sogar“ die Bundesärztekammer in ihrem \r\nPositionspapier \r\n„Positionen \r\nder Bundesärztekammer zum \r\nRegelungsbedarf für medizinische Versorgungszentren“, S. 2. hin. \r\nVor allem aber realisieren sich die bei 1 zu (2) bis \r\n(5) beschriebenen Vorzüge eines MVZ im Einzelfall \r\nnoch einmal mehr, wenn (was nicht stets der Fall \r\nsein muss, aber doch in gewisser Häufigkeit der Fall \r\nsein \r\nwird) \r\neine noch größere Zahl von \r\nMitarbeitenden, \r\neine \r\nnochmals \r\nerhöhte \r\nunternehmerische Kompetenz und vor allem eine \r\nnochmals erhöhte finanzielle Potenz im wahrsten \r\nSinne des Wortes hinter der ganzen Einrichtung \r\nsteht.60  \r\nD. Rechtspolitische Kontexte \r\nNachfolgend werden (ohne Anspruch auf \r\nVollständigkeit) einige Beobachtungen aus der \r\nLektüre \r\naktueller \r\nrechtspolitischer \r\nVerlautbarungen aus dem Koalitionsvertrag der die \r\ngegenwärtige Bundesregierung tragenden sog. \r\nAmpel-Parteien bzw. deren politischem Umfeld \r\nskizziert. Die wichtigsten Beobachtungen sind die \r\nfolgenden:  \r\nIm Koalitionsvertrag der Ampel-Parteien (2021 bis \r\n2025) finden sich im Abschnitt „Ambulante und \r\nstationäre Gesundheitsversorgung“ (ab S. 66 f.) \r\nkeine Aussagen, die darauf hindeuten würden, dass \r\nVerbote und Beschränkungen für bestimmte Arten \r\nvon MVZ zum politischen Programm der neuen \r\nBundesregierung gehören würden. Ganz im \r\nGegenteil heißt es gleich zu Beginn dieses \r\nAbschnitts, \r\ndass \r\n„durch \r\nden \r\nAusbau \r\nmultiprofessioneller, integrierter Gesundheits- und \r\nNotfallzentren \r\n… \r\neine \r\nwohnortnahe, \r\nbedarfsgerechte, ambulante und kurzstationäre \r\nVersorgung“ sichergestellt und gefördert werden \r\nsoll. Neben dem bereits erwähnten Thema CHN \r\n(unter \r\nder \r\nFlagge \r\n„Gemeindeschwestern“ \r\nadressiert) wird als weiteres Ziel formuliert, \r\n„geschlechtsbezogene \r\nUnterschiede“ \r\nberücksichtigen und „Diskriminierungen und \r\nZugangsbarrieren“ abbauen zu wollen.  \r\n60  Ausführlicher zu diesen gesundheitsökonomischen Aspekten im \r\nweiteren Sinne Fricke/Köhler/Rau, Memorandum zur Versorgung mit \r\n59  Siehe auch die Stellungnahme des BBMV e.V. v. 16.3.2023, S. 11. \r\nMVZ, S. 13 ff., 17 ff. \r\n26 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nIm Abschnitt „Klimaschutz in einer sozial\r\nökologischen Marktwirtschaft“ heißt es unter der \r\nÜberschrift \r\n„Gesundheitswirtschaft“: \r\n„Eine \r\ninnovative Gesundheitswirtschaft ist Grundlage des \r\nweiteren medizinischen Fortschritts und birgt \r\ngleichzeitig viel Potenzial für Beschäftigung und \r\nWohlstand.“ Dabei sollen „Effizienzpotenziale“ \r\ngehoben und Maßnahmen ergriffen werden, um \r\n„dem Personalmangel im Gesundheitswesen“ zur \r\nFachkräftesicherung entgegenwirken zu können (S. \r\n29). Kurz darauf wird „die Sicherung von Wohlstand“ \r\nund (u.a.) „eine hohe Qualität in Gesundheit …“ als \r\ndurch den Mangel an qualifizierten Fachkräften \r\nbedroht erachtet (S. 32), verbunden mit dem Ziel, \r\n„eine höhere Erwerbsbeteiligung von Frauen“ \r\nanstreben zu wollen.  \r\nRecht weit gediehen sind bereits die Pläne für \r\neine Reform des Krankenhauswesens und dabei \r\n61  Ausführlich hierzu Wollenschläger, NZS 2023, S. 8 ff. \r\ninsbesondere zur Stärkung sektorenübergreifender \r\nAnsätze.61 So hat die „Regierungskommission für \r\neine \r\nmoderne \r\nund \r\nbedarfsgerechte \r\nKrankenhausversorgung“ am 6.12.2020 eine „Dritte \r\nStellungnahme und Empfehlung“ vorgelegt, in dem \r\nauf einer künftig zu schaffenden Versorgungsstufe \r\n„Level-1i \r\nEinrichtung“ \r\nGesundheitszentren \r\nmit \r\nregionale \r\nambulanten \r\nBehandlungsmöglichkeiten tätig werden können.62 \r\nDarin \r\nliegt \r\neine \r\nerste \r\nAusprägung des \r\neingeschlagenen Wegs in Richtung stärkerer \r\nAmbulantisierung als zentralem Instrument zur \r\nÜberwindung \r\nvon \r\nAbmilderung \r\nVersorgungsengpässen, \r\nvon Personalproblemen und \r\nSchließung \r\nvon \r\nFinanzierungslücken \r\nund \r\ninsgesamt zur Verbesserung von Qualität und \r\nEffizienz in der Versorgung.   \r\n62  Zu weiteren Elementen sowie zu den verfassungsrechtlichen \r\nParametern aktuell Burgi/ Nischwitz, KrV 2023, Heft 2, S. 1 ff. \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n27 \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\nA. Verfassungs- und europarechtliche \r\nSchutznormen \r\nDas Eingreifen einer oder mehrerer der \r\nnachfolgenden Schutznormen hat zur Folge, dass \r\ndie in der jeweiligen Schutznorm genannten \r\nAnforderungen an die Rechtfertigung der hier \r\ninfrage stehenden gesetzgeberischen Maßnahmen \r\nerfüllt sein müssten. Dies könnte erforderlichenfalls \r\nvon \r\nallen \r\njeweils \r\nin \r\nden \r\nSchutzbereich \r\neinbezogenen Betroffenen auch gerichtlich geltend \r\ngemacht werden.  \r\nI. \r\nGrundrechte des Grundgesetzes \r\n1. Grundrechte der Trägerunternehmen \r\nNichteinsatz von Kapital zwecks Erreichung \r\nbestimmter unternehmerischer Erfolge. Ebenfalls \r\nals Teil der Berufsfreiheit geschützt ist der von \r\neinem Unternehmen durch Vertriebsstrategien \r\noder Innovationen erarbeitete Wissensbestand, \r\nweswegen der Schutz der Betriebs- und \r\nGeschäftsgeheimnisse \r\n(anders \r\nals \r\nbei \r\nPrivatpersonen) nicht dem Grundrecht des Art. 2 \r\nAbs. 1 i.V.m. 1 Abs. 1 GG, sondern dem Grundrecht \r\ndes Art. 12 Abs. 1 GG zugeordnet ist.64  \r\nSelbstverständlich sind sowohl niedergelassene \r\nÄrzte \r\nmit \r\nPrivatpraxen \r\nGesundheitsunternehmen \r\nals \r\n(etwa \r\nauch \r\nim \r\npharmazeutischen Bereich sowie beim Betrieb von \r\nPrivatkliniken \r\noder \r\na) \r\n19 \r\nGrundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 \r\nGG)  \r\nDer Schutz dieses Grundrechts kommt über Art. \r\nAbs. 3 GG jedenfalls allen inländischen \r\nPersonenmehrheiten zugute. Nach ständiger Praxis \r\nwerden aber auch Unternehmen mit Sitz im EU\r\nAusland über eine entsprechend verstärkte \r\nAuslegung des Grundrechts aus Art. 2 Abs. 1 GG \r\nbzw. des Art. 19 Abs. 3 GG in die Schutzgarantie (mit \r\nvergleichbarem Standard) einbezogen.63 Wie \r\nbereits dem Wortlaut der Grundrechtsverbürgung \r\nzu entnehmen ist, wird sowohl die Berufsausübung \r\nals auch die Berufswahl geschützt. Innerhalb der \r\nBerufsfreiheit werden sämtliche Teilelemente \r\nselbstständiger \r\nPrivatpraxen) \r\nin \r\nden \r\nSchutzbereich des Grundrechts der Berufsfreiheit \r\neinbezogen. Im vorliegenden Zusammenhang geht \r\nes aber – spezifischer – um die Teilnahme an der \r\nsog. vertragsärztlichen Versorgung nach näherer \r\nMaßgabe des SGB V. Hierdurch sind die \r\nLeistungserbringer in ein gesetzliches System \r\neinbezogen. Ihre Zulassung zur Teilnahme an \r\ndiesem System eröffnet wertvolle (und angesichts \r\ndes \r\nvergleichsweise geringen Anteils von \r\nPrivatpatienten in der Regel unverzichtbare) \r\nwirtschaftliche Möglichkeiten und dient dabei \r\ngleichzeitig der Qualitätssicherung und der \r\nSteuerung \r\nder \r\nwirtschaftlicher \r\nBetätigung \r\numfasst, die Dispositions- und Vertragsfreiheit, die \r\nWettbewerbsfreiheit, aber auch die Organisation \r\nder jeweiligen Berufsausübung, das Verhalten in \r\netwaigen \r\nVersorgungsinfrastruktur.65 \r\nDennoch ist der grundrechtliche Status der zur \r\nTeilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung \r\nzugelassenen Akteure nicht etwa leistungs- oder \r\nteilhaberechtlicher Natur. Vielmehr hat das BVerfG \r\nin \r\neiner \r\nWettbewerbssituationen, \r\ndie \r\nEntscheidung über die Auswahl und den Einsatz \r\ndes Personals einschließlich dessen Vergütung, \r\nferner die Entscheidung über den Einsatz bzw. \r\nGrundsatzentscheidung \r\nzur \r\nKrankenhausplanung vom 17.6.1990 eingehend \r\nbeschrieben, dass bereits die Errichtung des \r\nSystems \r\n(hier: \r\ndas \r\nder \r\nvertragsärztlichen \r\nVersorgung nach §§ 95 ff. SGB V) einen Eingriff in \r\ndas Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 \r\n63  Ausführlich hierzu Burgi, in: BK GG, Stand Februar 2019, Art. 12 Rn. \r\n88 ff. m.w.N. \r\n64  Ausführlich zu den einzelnen Teilgehalten (jeweils mit Nachweisen \r\naus der Rechtsprechung des BVerfG) Burgi, in: BK GG, Art. 12 Abs. \r\n1 Rn. 45 ff., 258 f. \r\n65  Vertiefend Wenner, in: FS Eichenhofer, 2015, S. 697.  \r\n28 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nGG darstelle und ihm „berufsregelnde Tendenz“ \r\nzukomme.66 \r\nDiese Rechtsprechung wurde in der Folgezeit auf \r\ndas Vertragsarztrecht erstreckt.67 Denn auch hier \r\nsteht am Anfang der einzelnen Zulassungs- und \r\nVerteilungsmaßnahmen \r\neine \r\nVerknappungsentscheidung des Gesetzgebers. Das \r\nwiederum hat zur Folge, dass sich die \r\nnachfolgenden \r\nhoheitlichen \r\nMaßnahmen, \r\ninsbesondere die Verweigerung der Aufnahme \r\neinzelnen Leistungserbringer in das System, \r\nVergütungsregeln \r\nund \r\nsämtliche \r\nReformmaßnahmen, die zum Verlust bisheriger \r\nBetätigungsmöglichkeiten \r\nführen, \r\nPerpetuierungen \r\neiner \r\nals \r\ngrundrechtlichen \r\nEingriffswirkung darstellen. Dies wurde in der \r\nFolgezeit wiederholt bestätigt.68 Das BVerfG hat in \r\nseiner Grundsatzentscheidung aus dem Jahr 2004 \r\nausdrücklich festgestellt, dass die einzelnen \r\nVertragsärzte zwar nicht bereits aufgrund ihres \r\nZulassungsstatus einen Rechtsanspruch auf die \r\nSicherung einer wirtschaftlich ungefährdeten \r\nTätigkeit genießen würden, vielmehr „ihre \r\nWettbewerbsposition \r\nund ihre Erträge … \r\ngrundsätzlich dem Risiko laufender Veränderung je \r\nnach den Marktverhältnissen“ unterliegen würden \r\n(Rn. 21). Eine Wettbewerbsveränderung durch \r\nnachträglichen staatlichen Akt sei aber eine \r\nrechtfertigungspflichtige Beeinträchtigung des \r\nGrundrechts \r\nder \r\nBerufsfreiheit. \r\nDies \r\ngilt \r\ninsbesondere für staatliche Maßnahmen „im \r\nZusammenhang mit staatlicher Planung und der \r\nVerteilung staatlicher Mittel“.  \r\nSeitdem auch die vertragsärztliche Versorgung \r\nim Kooperations- und Organisationsrahmen eines \r\nMVZ in das System des SGB einbezogen worden ist \r\n(durch § 95 Abs. 1 S. 1 u. 2 SGB V), sind auch die \r\ninsoweit unternehmerisch tätigen Akteure in diesen \r\n66  BVerfGE 82, 209. \r\n67  Ausführlich BVerfG, B. v. 17.8.2004, 1 BvR 378/00, MedR 2004, 680. \r\n68  BVerfG, NJW 1998, S. 1776; aus dem Schrifttum: Schnapp/Nolden, \r\nin: Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. \r\nAufl. 2018, § 4 Rn. 39 ff. und Rn. 50. \r\n69  So explizit BSG, 16.5.2018, B 6 KA 1/17 R, Rn. 33. \r\nSchutzstatus (als Konsequenz des Einrückens in \r\nden Zulassungsstatus) erfasst. Grundrechtsträger \r\nsind dabei nicht die MVZ selbst, sondern ihre \r\nTräger, d.h. die jeweiligen Trägergesellschaften. 69 \r\nAuch \r\ndies \r\nist \r\nmittlerweile \r\nin \r\nständiger \r\nRechtsprechung des BSG anerkannt.70 Der den \r\nMVZ-Trägern gewährte Schutz erstreckt sich \r\nzunächst \r\nauf \r\nbereits \r\nzugelassene Träger \r\n(gegenüber Verschlechterungen des bisherigen \r\nStatus). Sodann wirkt er auch gegenüber an einer \r\nZulassung bzw. der Aufnahme eines Betriebs zu \r\nden \r\nbislang \r\ngeltenden \r\nRahmenbedingungen Interessierten. \r\nrechtlichen \r\nDies wird umstandslos (wenngleich ohne nähere \r\ngrundrechtsdogmatische Begründung) auch in den \r\nbisherigen Einschätzungen zu den hier zu \r\nuntersuchenden Reformmaßnahmen eingeräumt.71 \r\nBereits in der Stellungnahme des Deutschen \r\nAnwaltsvereins \r\n(durch \r\nein \r\nden \r\nMedizinrechtsausschuss) zum Referentenentwurf \r\nfür \r\nGesetz \r\nVersorgungstrukturen \r\nzur \r\nin \r\nVerbesserung \r\nder \r\nder \r\nGesetzlichen \r\nKrankenversicherung aus Juni 2011 (Stellungnahme \r\nNr. 35/211), heißt es unter Ziffer 3, dass mit der \r\nseinerzeit infrage stehenden Verschlechterung der \r\nRahmenbedingungen \r\ndie \r\n„zum \r\nBetrieb \r\nmedizinischer Versorgungszentren berechtigten \r\nsonstigen Leistungserbringer für die Zukunft \r\nausgeschlossen“ würden und sich dies als \r\nBeeinträchtigung der Berufswahlfreiheit nach \r\nArt. 12 Abs. 1 GG darstelle. \r\nb) \r\nRelevanz des allgemeinen Gleichheitssatzes \r\nnach Art. 3 Abs. 1 GG \r\nWährend die Freiheitsrechte die vertikale \r\nPerspektive zwischen dem Staat und den seinen \r\nAnordnungen \r\ngrundsätzlich \r\nunterworfenen \r\nprivaten Rechtsträgern betreffen, bildet der \r\n70  BSG v. 9.4.2008, B 6 KA 40/07 R, juris, Rn. 37; BSG, 9.2.2011, B 6 \r\nKA 12/10 R; vertiefend und m.w.N. Pawlita, in: juris PK, SGB V, § 95 \r\nRn. 53 u. 84. \r\n71  So im Ladurner-Gutachten, S. 89; im Sodan-Gutachten, S. 40, und \r\nbei Wenner, Gesundheitsrecht.blog, Beitrag Nr. 2, Jahrgang 2023 IV \r\n1. \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n29 \r\nallgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG die \r\nhorizontale Perspektive zwischen den einzelnen \r\nGrundrechtsträgern ab und fragt, ob durch die \r\ninkriminierte \r\nstaatliche \r\nungerechtfertigte \r\nRegelung \r\nDifferenzierungen \r\nnicht \r\nbewirkt \r\nwerden. Auch im vorliegenden Zusammenhang \r\nstehen \r\netwaigenfalls \r\nnicht \r\ngerechtfertigte \r\nDifferenzierungen im Raum: Zum Ersten zwischen \r\nden investorengetragenen MVZ und den ebenfalls \r\nvon Investoren getragenen Krankenhäusern und \r\nzum Zweiten zwischen den näpkMVZ und den von \r\nnichtprivaten Kapitalgebern getragenen MVZ. \r\nDas \r\nBVerfG \r\nstellt \r\nim \r\nUmgang mit \r\ngesetzgeberischen Maßnahmenpaketen, denen \r\nsowohl eine gleichheits- wie eine freiheitsrechtliche \r\nRelevanz zukommt, auf den Schwerpunkt der \r\nGrundrechtsbeeinträchtigung ab. Dabei zieht es \r\nden allgemeinen Gleichheitssatz insbesondere im \r\nhier \r\neinschlägigen \r\nKontext \r\ndes \r\nBerufsfreiheitsgrundrechts regelmäßig bereits im \r\nRahmen der Rechtfertigungsprüfung bei Art. 12 \r\nAbs. 1 GG heran. Dies dient dem Zweck, den \r\nGesetzgeber auf gerechtfertigte Differenzierungen \r\ninnerhalb einer an sich verhältnismäßigen \r\nRegelung \r\nzu verpflichten und geschieht \r\ngrundrechtsdogmatisch innerhalb des Unterpunkts \r\n„Angemessenheit“ \r\nVerhältnismäßigkeitsprüfung72 \r\nin \r\nrechtfertigungspflichtigen Maßnahme. \r\nc) \r\nEigentumsfreiheit nach Art. 14 GG \r\nDas \r\nVerhältnis \r\nder \r\nBerufsfreiheit \r\nder \r\nder \r\njeweils \r\nzur \r\nEigentumsgarantie wird vom BVerfG dahingehend \r\ndifferenziert, dass Art. 14 Abs. 1 GG eine strikt \r\n„objektbezogene Gewährleistungsfunktion“ hat, \r\nalso nur konkrete, bestehende Rechtspositionen \r\nschützt, während die ihm aufgrund seiner \r\nArbeitskraft und Leistungsfähigkeit zum Erwerb \r\n72  Vgl. BVerfGE 121, 317 (358); näher Wollenschläger, in: v. \r\nMangoldt/Klein/Starck (Hrsg.), GG, Band I, 7. Aufl. 2018, Art. 3 Rn. \r\n329 f. \r\n73  Seit BVerfG 30, 292 (335). \r\n74  So explizit BVerfGE 121, 317 (345). \r\n75  So etwa BVerfGE 110, 141 (166 f.). \r\noffenstehenden \r\n„Chancen \r\nund \r\nVerdienstmöglichkeiten“, d.h. die Erwerbstätigkeit \r\nals solche, dem Grundrecht der Berufsfreiheit \r\nzugeordnet werden.73 Oftmals lässt das Gericht \r\noffen, ob durch ein und dieselbe staatliche \r\nMaßnahme beide Grundrechte tatbestandlich \r\nbetroffen sind. Es nimmt dann eine wertende \r\nBetrachtung \r\nunter \r\nBerücksichtigung \r\ndes \r\n„Schwerpunkts der Maßnahme“ vor.74 Vielfach lässt \r\ndas Gericht auch offen, ob neben dem einen auch \r\ndas andere Grundrecht betroffen ist und verweist \r\nauf die für die Rechtfertigung jedenfalls identischen \r\nMaßstäbe.75 Dieser pragmatische Weg wäre nur \r\ndann nicht gangbar, wenn die infrage stehenden \r\nstaatlichen Maßnahmen nicht nur abgewehrt \r\nwerden sollen, sondern darüber hinaus eine \r\nstaatshaftungsrechtliche Dimension im Raum \r\nsteht. Danach sieht es im hier zu beurteilenden \r\nZusammenhang jedenfalls gegenwärtig nicht aus, \r\nwenngleich die insbesondere im Positionspapier \r\nder \r\nBÄK \r\nvorgesehene \r\nÜbergangsfrist \r\nverfassungsrechtliche Probleme aufwirft (dazu Teil \r\n3 B VII). \r\nDaher kann nach dem gegenwärtigen Stand der \r\nzu beurteilenden politischen Verlautbarungen \r\noffen bleiben, ob eine vertragsärztliche Praxis in \r\nGestalt \r\neines \r\nMVZ \r\nals \r\nvermögenswerte \r\nRechtsposition i.S.v. Art. 14 Abs. 1 GG in Betracht \r\nkommt.76 Grundsätzlich ist anerkannt, dass auch \r\nsubjektiv-öffentliche Rechte (wie jene hier durch \r\ndie \r\nZulassungsentscheidung \r\nverliehene \r\nRechtsposition) vom Schutzbereich des Art. 14 \r\nAbs. 1 GG umfasst sein können, wenn sie (wie hier) \r\ndem Rechtsträger als privatnützig zugeordnet sind \r\nund auf nicht unerheblichen Eigenleistungen \r\nberuhen.77 Sowohl der BGH78 als auch das BSG79 \r\nhaben daher zugunsten einer Einbeziehung der \r\nBefugnis zur Teilnahme an der vertragsärztlichen \r\n76  Dahingehend Schnapp/Nolden, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des \r\nVertragsarztrechts, § 2 Rn. 94; Sodan, in: Sodan (Hrsg.), Handbuch \r\ndes Krankenversicherungsrechts, 3. Aufl. 2018, Rn. 94. \r\n77  Vgl. nur BVerfGE 112, 368 (396). \r\n78  BGH, NJW 1983, S. 2000 (2002). \r\n79  BSG, NJW 1957, S. 1691 f. \r\n30 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nVersorgung im Hinblick auf die Eigentumsgarantie \r\nentschieden, während das BVerfG sich insoweit \r\nnoch nicht positioniert hat.80 Im Hinblick auf ein \r\nMVZ dürften jedenfalls die aufgrund dieser \r\nöffentlich-rechtlichen Zulassung geschaffenen \r\nVermögenspositionen \r\nden \r\nSchutz \r\nder \r\nEigentumsgarantie erfassen, jedenfalls dann, wenn \r\nman erstens „den eingerichteten und ausgeübten \r\nGewerbebetrieb“ als Schutzposition des Art. 14 GG \r\nanerkennt und zweitens hierunter auch die in der \r\nSache \r\närztliche \r\nTätigkeit, \r\nsoweit \r\nunternehmerisch ausgeübt wird, subsumiert.81  \r\n2. Grundrechtsschutz der angestellten Ärzte \r\nim MVZ \r\nsie \r\nWie eingangs festgestellt, wären von den infrage \r\nstehenden Verboten und Beschränkungen zulasten \r\nder MVZ voraussichtlich mehrere 1000 Ärztinnen \r\nund Ärzte, die dort bisher als Angestellte tätig sind, \r\nnegativ betroffen. Dies lenkt den Blick auf die \r\n(oftmals übersehene) ebenfalls durch Art. 12 Abs. 1 \r\nGG ausdrücklich geschützte Freiheit, den \r\n„Arbeitsplatz“ zu wählen. In den Schutzbereich \r\ndieses Grundrechts fällt die Wahl eines bestimmten \r\nArbeitgebers, und zwar nicht lediglich in räumlicher \r\nHinsicht („Platz“), sondern in Bezug auf das \r\n„gesamte Arbeitsverhältnis“ im Sinne der \r\norganisatorischen Abläufe und im Sinne der \r\nZusammenarbeit mit anderen Menschen und mit \r\nHilfe von Instrumenten etc.82  \r\nDies kann freilich nicht bedeuten, dass jegliche \r\ngegenüber Unternehmen gerichtete staatliche \r\nMaßnahme mit Belastungscharakter zugleich einen \r\nEingriff in die Grundrechte der bislang dort Tätigen \r\ndarstellt. So ist z.B. das BVerfG im Zusammenhang \r\nmit der Beurteilung des Atomausstiegs nicht auf \r\nden \r\nGedanken \r\ngekommen, \r\nneben \r\nden \r\nGrundrechten der Betreiber der Kraftwerke auch \r\ndie \r\nder \r\ndort arbeitenden Ingenieure und \r\n80  Vertiefend Shirvani, NZS 2014, S. 641 (643). \r\n81  Dafür Papier/Shirvani, in: Dürig/Herzog/Scholz, Stand Sept. 2022, \r\nGG, Art. 14 Rn. 200; ausführlicher Ströttchen, KrV 2020, 98 (100 f.). \r\nFacharbeiter \r\nzu prüfen. Im vorliegenden \r\nZusammenhang steht aber mehr als lediglich der \r\netwaige Verlust eines Arbeitsplatzes infolge \r\nbelastender \r\nMaßnahmen gegenüber dem \r\nArbeitgeber im Raum. Vielmehr ist der Arbeitsplatz \r\n„MVZ“ explizit und von vornherein dadurch \r\ncharakterisiert, dass in ihm gänzlich andere Abläufe, \r\nKooperationsstrukturen \r\nund \r\nBeschäftigungsbedingungen obwalten als bei \r\nniedergelassenen \r\nVertragsärzten, \r\nund \r\ndie \r\neinzelnen dort tätigen Ärztinnen und Ärzte haben \r\nsich vielfach gerade bewusst für diese Abläufe und \r\nVerhältnisse entschieden. \r\nDas \r\nBVerfG hat in seiner bisherigen \r\nRechtsprechung anerkannt, dass die Freiheit der \r\nWahl des Arbeitsplatzes jedenfalls den Modus der \r\nberuflichen Betätigung von Arbeitnehmern in \r\nräumlicher und vertraglicher Hinsicht83 und die \r\nbesonders wichtige Wahl zugunsten eines \r\nbestimmten Arbeitgebers84 (und dies schließt m.E. \r\nein: einer bestimmten Kategorie von Arbeitgebern) \r\numfasst.  \r\nWürde der Gesetzgeber mithin die Kategorie des \r\nMVZ als solche durch Verbote dahingehend \r\neinschränken, dass diese Art von Arbeitsplatz gar \r\nnicht oder nur noch in sehr geringem Maße zur \r\nVerfügung stünde, wäre m.E. der hiermit \r\nverbundene Eingriff in die Berufsfreiheit auch \r\ngegenüber \r\nden \r\nangestellten \r\nÄrzten \r\nrechtfertigungspflichtig. Dies hat zur weiteren \r\nKonsequenz, dass auch dieser Personenkreis \r\nRechtsschutz vor den zuständigen Gerichten \r\nsuchen könnte.  \r\n3. Grundrechte der verwertungsinteressierten \r\nVertragsärzte \r\nWie \r\nbereits \r\nVertragsarztpraxis \r\nausgerichteter \r\nfestgestellt, \r\nals \r\nkann \r\neingerichteter \r\nBetrieb \r\ngrundsätzlich \r\neine \r\nund \r\ndem \r\n82  Ebenso Nolte, in: Stern/Becker, Grundrechte-Kommentar, 3. Aufl. \r\n2018, Art. 12 Rn. 27; Burgi, in: BK GG, Art. 12 Abs. 1 Rn. 126. \r\n83  BVerfGE 84, 133 (146); BVerfGE 85, 360 (373). \r\n84  BVerfGE 85, 2060 (373). \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n31 \r\nSchutzbereich des Art. 14 Abs. 1 GG unterfallen. Dies \r\nschließt dann auch die Befugnis zu ihrer \r\nwirtschaftlichen Verwertung nach Abschluss der \r\neigenen Tätigkeit als bisheriger Inhaber des \r\nVertragsarztsitzes mit ein. Will also ein bisher \r\nniedergelassen tätiger Vertragsarzt nach Ende \r\nseiner eigenen Tätigkeit die Praxis wirtschaftlich \r\ndahingehend verwerten, dass er sie in ein MVZ \r\neinbringen möchte (unter den oben geschilderten \r\nModalitäten des SGB V), dann kann er sich \r\ngegenüber Verboten bzw. Beschränkungen dieser \r\nMöglichkeit \r\ngrundsätzlich \r\nauf \r\ndie \r\nEigentumsgarantie nach Art. 14 Abs. 1 GG berufen.85  \r\n4. Grundrechte der Patientinnen und Patienten \r\nÄhnlich wie auch die in einem MVZ tätigen Ärzte \r\nhaben sich auch die dort behandelten Patienten \r\nvielfach explizit und in der Hoffnung darauf, dass \r\nsich die in Teil 1 C beschriebenen Vorzüge einer \r\nBehandlung im MVZ realisieren, für diesen Akteur \r\nder vertragsärztlichen Versorgung entschieden. \r\nNun ist das Recht auf freie Arztwahl seit jeher ein \r\nanerkannter Bestandteil des Grundrechts der \r\nallgemeinen Handlungsfreiheit nach Art. 2 Abs. 1 \r\nGG86 und hat ausdrücklichen Niederschlag auf der \r\nEbene des einfachen Rechts in § 76 Abs. 1 S. 1 SGB V \r\ngefunden. Diese Vorschrift bildet eine Art (überdies \r\nsubjektivrechtlich akzentuiertes) Pendant zu der in \r\n§ 1 \r\nAbs. 2 \r\nS. 1 \r\nu. 2 \r\nKHG \r\n(für \r\nden \r\nKrankenhausbereich) ausdrücklich proklamierten \r\nTrägervielfalt.  \r\nM.E. liegt es in der Konsequenz des Rechts der \r\nPatienten auf freie Arztwahl, nicht nur im Hinblick \r\nauf einzelne, jeweils zugelassene Anbieter frei \r\nauswählen zu können, sondern auch, sich entweder \r\nfür die Kategorie „niedergelassener Vertragsarzt“ \r\noder für die Kategorie „MVZ“ zu entscheiden. \r\nErkennt man dies an, sind die infrage stehenden \r\nVerbote und Beschränkungen teilweise jedenfalls \r\nauch gegenüber den Patienten (und dieses Mal am \r\n85  Näher dazu Ströttchen, KrV 2020, S. 98 ff. \r\n86  Vgl. Lang, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, 8. Aufl. 2022, § 76 \r\nRn. 4; wenngleich noch offengelassen von BVerwGE 60, 367 (370). \r\nMaßstab \r\ndes \r\nrechtfertigungspflichtig. \r\nArt. 2 \r\nII. Grundfreiheiten des AEUV \r\nAbs. 1 \r\nGG) \r\nArt. 49 Abs. 2 AEUV gibt natürlichen und \r\njuristischen Personen das Recht, in einem anderen \r\nMitgliedstaat \r\neine \r\ndauernde \r\nselbstständige \r\nTätigkeit zu den gleichen Bedingungen wie Inländer \r\nauszuüben. \r\nDie \r\nNiederlassungsfreiheit \r\nhierdurch \r\nverlangt \r\ngeschützte \r\nnicht \r\nnur, \r\nmitgliedstaatliche Maßnahmen zu rechtfertigen, \r\ndie \r\nunterschiedslos auf In- und Ausländer \r\nanwendbar \r\nsind. \r\nVielmehr \r\nverbietet \r\ndie \r\nNiederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV (wie sich \r\nausdrücklich aus Art. 49 Abs. 1 S. 1 AEUV ergibt) \r\ngrundsätzlich auch Beschränkungen, die die \r\nAusübung der Niederlassungsfreiheit „unterbinden, \r\nbehindern oder weniger attraktiv machen“.87 Er ist \r\nmithin Sitz nicht nur eines Diskriminierungs-, \r\nsondern auch eines Beschränkungsverbots. \r\nRechtfertigungspflichtig sind damit sämtliche \r\nmitgliedstaatliche Maßnahmen, die den Zugang \r\nzum Markt dieses Mitgliedstaats beschränken.  \r\nDies gilt im vorliegenden Zusammenhang bereits \r\nfür die (in der Sache allerdings nicht infrage \r\nstehende) Notwendigkeit der vorherigen Zulassung \r\nfür eine Tätigkeit als MVZ, vor allem aber für die \r\nVerbote \r\nhinsichtlich \r\ndes \r\nKreises \r\nder \r\nGründungsberechtigten und damit auch für \r\netwaige zusätzliche Verbote, wie beispielsweise \r\ngegenüber fachgleichen MVZ oder im Hinblick auf \r\nbestimmte Versorgungsräume bzw. fachliche \r\nZusammenhänge. \r\nDurch \r\nmitgliedstaatliche \r\nMaßnahmen dieser Art wird es nicht erfassten \r\nLeistungserbringern aus anderen Mitgliedstaaten \r\nder EU verwehrt, ein MVZ zu gründen bzw. ein \r\nsolches zu betreiben.88 Betroffen sind hierdurch \r\netwa Krankenhausbetreiber mit Hauptsitz im \r\n87  EuGH, U.v. 17.7.2008, Rs. C-500/06 (Corporación Dermoestética), \r\nRz. 32. \r\n88  Ebenso Rogmann, GesR 2015, S. 385 ff. \r\n32 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\neuropäischen \r\nAusland,89 \r\naber \r\nauch \r\nBeteiligungsgesellschaften mit Sitz im EU-Ausland, \r\ndie als wirtschaftliche Eigentümer einer MVZ\r\nTrägergesellschaft mit Sitz im Inland anzusehen \r\nsind. Anders als teilweise im Sekundärrecht (vgl. \r\ninsbesondere Art. 2 Abs. 2 lit. f) der EU\r\nDienstleistungsrichtlinie 2006/123/EG) kennt das \r\nPrimärrecht der Niederlassungsfreiheit keine \r\nHerausnahme des Gesundheitssektors aus dem \r\nSchutzbereich. \r\nDahingestellt bleiben kann, ob teilweise \r\n(namentlich im Hinblick auf die diskutierte \r\nTransparenzpflicht auch im Hinblick auf lediglich \r\npassive Finanzinvestoren ohne die Möglichkeit der \r\nAusübung einer unternehmerischen Kontrolle) die \r\nKapitalverkehrsfreiheit nach Art. 63 AEUV \r\nbeeinträchtigt ist. Denn infolge der langjährigen \r\nRechtsprechung des EuGH würden sich daraus \r\nkeine \r\nanderen \r\nRechtfertigungserfordernisse \r\nergeben. Allerdings ist der Schutzbereich der \r\nKapitalverkehrsfreiheit insoweit weiter, als er sich \r\nauch auf Investitionen aus Drittstaaten erstreckt. \r\nVerbote bzw. Beschränkungen, die explizit und \r\nspezifisch \r\nauf \r\neine sog. Portfolioinvestition \r\nabzielen, und dadurch Investoren aus Nicht-EU\r\nStaaten beeinträchtigten, wären also zusätzlich an \r\nder Kapitalverkehrsfreiheit zu messen (wie bereits \r\nfestgestellt aber anhand der gleichen Maßstäbe wie \r\nBeschränkungen \r\nder \r\nVerbote \r\nund \r\nNiederlassungsfreiheit). \r\nBeschränkungen, \r\ndie \r\ndie \r\nKapitalbeteiligung von Investoren mit Einfluss auf \r\ndie \r\nunternehmerischen \r\nEntscheidungen \r\nbeschränken (also sog. Kontrollbeteiligungen von \r\nmindestens 25 %),90 unterfallen nach dem neueren \r\nAnsatz des EuGH derjenigen Grundfreiheit, die \r\nschwerpunktmäßig \r\nbetroffen \r\nkontrollierenden \r\nInvestoren \r\nist, \r\nalso \r\nNiederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV.91  \r\n89  Explizit Schnapp/Nolden, ZESAR 2012, S. 452 (459). \r\nbei \r\nder \r\n90  EuGH, C-492/04, Rn. 21 (Lasertec); EuGH, C-81/09, Rn. 51 (Idryma \r\nTypou). \r\n91  Vertiefend hierzu Sedlaczek/Züger, in: Streinz (Hrsg.), EUV/AEUV, \r\n3. Aufl. 2018, Rn. 31 ff. m.w.N. \r\nB. Anforderungen an den \r\nrechtfertigenden Gemeinwohlbelang \r\nje Rechtfertigungsgrundlage \r\nI. \r\nAnforderungen an Eingriffe in Art. 12 Abs. 1, \r\n14 Abs. 1 u. 2 Abs. 1 GG \r\nErste Konsequenz des Vorliegens von Eingriffen \r\nin die im vorherigen Abschnitt beschriebenen \r\nSchutzpositionen ist das grundsätzliche Erfordernis \r\neiner gesetzlichen Grundlage. So ist namentlich in \r\nArt. 12 Abs. 1 GG ausdrücklich geregelt, dass \r\nEingriffe entweder „durch Gesetz“ oder jedenfalls \r\n„aufgrund eines Gesetzes“, d.h. durch Verordnung \r\ni.S.d. Art. 80 GG erfolgen können. Unter bestimmten \r\nVoraussetzungen können Eingriffe in die \r\nBerufsfreiheit auch auf Satzungsregelungen \r\ngestützt \r\nwerden, \r\nausdrücklichen \r\ndie \r\ndann aber einer \r\nparlamentsgesetzlichen \r\nErmächtigung bedürfen und sich innerhalb der \r\nAutonomie des jeweiligen Satzungsgebers halten \r\nmüssen; grundsätzlich dürfen per Satzung keine \r\nVerbote und Beschränkungen gegenüber Nicht\r\nMitgliedern \r\nder \r\njeweiligen \r\nSelbstverwaltungsorganisation verfügt werden.92  \r\n1. Berufsausübungs- und \r\nBerufswahlregelungen \r\nBeim Grundrecht der Berufsfreiheit dient zur \r\nersten Orientierung nach wie vor die sog. Drei\r\nStufen-Lehre, \r\ndie \r\ndas \r\nBVerfG in seinem \r\nApothekenurteil im Jahr 1958 erstmals zugrunde \r\ngelegt hat.93 In der Sache führt es bis heute eine im \r\nWesentlichen \r\ndiesem \r\nStrukturierungsansatz \r\nfolgende Rechtfertigungsprüfung durch.94 Dies ist \r\nauch im Schrifttum überwiegend akzeptiert.95 In der \r\nSache handelt es sich um eine Spezifizierung der \r\nallgemeinen \r\ngrundrechtlich-rechtsstaatlich \r\n93  BVerfGE 7, 377 (400 ff.). \r\n94  Vgl. BVerfGE 25, 1 (17 ff.); BVerfGE 84, 133 (151 f.); BVerfGE 103, \r\n171 (183 f.); BVerfGE 145, 20 (27). \r\n95  Vgl. statt vieler Breuer, in: Isensee/Kirchhof (Hrsg.), HdbStR VIII, 3. \r\nAufl. 2010, § 171 Rn. 14 ff.; Sodan, NJW 2003, S. 257. \r\n92  Vgl. hier zunächst nur Burgi, in: BK GG, Art. 12 Abs. 1, Rn. 182. \r\nfundierten \r\nVerhältnismäßigkeitsprüfung. \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n33 \r\nIm \r\nAusgangspunkt geht es darum, zwischen Eingriffen \r\nin die Berufsausübungsfreiheit einerseits und \r\nEingriffen in die Berufswahlfreiheit andererseits \r\n(wie bereits im Text der Verfassungsnorm angelegt) \r\nzu unterscheiden. \r\nInnerhalb der Berufswahlregelungen gibt es \r\neinerseits \r\nsubjektive \r\nBerufszugangsvoraussetzungen, d.h. staatliche \r\nMaßnahmen, die in das persönliche Verhalten, an \r\nbestimmte Eigenschaften, Fähigkeiten bzw. \r\nKenntnisse der Grundrechtsträger anknüpfen und \r\ndiese zur Voraussetzung für den Zugang zu einem \r\nBeruf machen. Davon zu unterscheiden sind \r\nobjektive Berufszugangsvoraussetzungen. Hierbei \r\nhandelt es sich um Kriterien, die ohne \r\nZusammenhang mit einem Verhalten bzw. mit \r\nbestimmten Eigenschaften, Fähigkeiten etc. der \r\nbetroffenen Personen den Zugang zu einem Beruf \r\nreglementieren und mithin nicht von diesen \r\nPersonen beeinflussbar sind.96 Wichtige Beispiele \r\nhierfür bilden numerische Zugangssperren und \r\nErweiterungsverbote.97 \r\n2. Potenzielle Gemeinwohlbelange \r\nAuf allen drei Stufen können Eingriffe nur \r\ngerechtfertigt werden, wenn sie „im Interesse des \r\nGemeinwohls“ erfolgen, also von öffentlichen \r\nZwecken und nicht etwa von Partikularinteressen \r\neinzelner Gruppen oder gar Mitbewerbern der von \r\nden Eingriffen Belasteten getragen sind. Diese \r\ngrundlegende, allgemein geltende Anforderung \r\nwird in dem Maße gesteigert, in dem Eingriffe auf \r\nder zweiten oder dritten Stufe angesiedelt sind. \r\nDurchgehend, d.h. auf keiner Stufe keine legitime \r\nZwecke bilden der Schutz von Unternehmen vor \r\nKonkurrenz,98 \r\ndie \r\nBewahrung \r\nüberlieferter \r\n96  Vgl. statt vieler Burgi, in: BK GG, Art. 12 Abs. 1 Rn. 191 ff. mit \r\nzahlreichen weiteren Nachweisen. \r\n97  Vgl. Breuer, a.a.O., § 171 Rn. 71 f. \r\n98  BVerfGE 97, 12 (31); BVerfGE 121, 112 (143). \r\n99  BVerfGE 81, 70 (86). \r\n100  BVerfGE 86, 28 (44). \r\nBerufsbilder99 und auch nicht die angeblich \r\nerleichterte \r\nstaatliche \r\nÜberwachung \r\nbetreffenden Berufstätigkeit.100  \r\nder \r\nSubjektive Berufszugangsregelungen können \r\nüberhaupt nur unter Berufung auf den Schutz \r\n„eines besonders wichtigen Gemeinschaftsguts“ \r\ngerechtfertigt werden.101 Als besonders wichtige \r\nGemeinschaftsgüter in diesem Sinne wurde u.a. \r\nanerkannt der Schutz der Gesundheitsversorgung \r\nder Bevölkerung und die Stabilität der Gesetzlichen \r\nKrankenversicherung.102 Hierbei ist zu beachten, \r\ndass anders als etwa im Gewerberecht die innerhalb \r\nder vertragsärztlichen Versorgung Tätigen sich \r\ninnerhalb eines zuvor errichteten Bedarfs- und \r\nPlanungssystems bewegen, weswegen das BVerfG \r\nseit langem die Sicherung von dessen finanzieller \r\nStabilität (einschließlich der Beitragssatzstabilität) \r\nals \r\n„besonders wichtige Gemeinschaftsgüter“ \r\nanerkannt hat.103  \r\nZur \r\nRechtfertigung \r\nBerufszugangsvoraussetzungen \r\nAnforderungen \r\nGemeinwohlbelang \r\nan \r\nden \r\nin \r\nzweifacher \r\nobjektiver \r\nsind \r\ndie \r\nrechtfertigenden \r\nHinsicht \r\ngesteigert. Zum einen muss es sich um ein \r\n„überragend wichtiges Gemeinschaftsgut“ handeln, \r\nund zum anderen müssen diesem „nachweisbare \r\noder höchstwahrscheinlich schwere Gefahren“ \r\ndrohen.104  \r\nBei der Zuordnung bestimmter Eingriffe zu der \r\neinen oder anderen Stufe praktiziert das BVerfG \r\neinen flexiblen Ansatz. Wenn sich beispielsweise \r\neine Ausübungsregelung als so intensiv erweist, \r\ndass sie eine sinnvolle Ausübung des Berufs \r\nunmöglich erscheinen lässt, werden an sie die \r\nMaßstäbe \r\nfür \r\nBerufswahlbeschränkungen \r\nangelegt.105 Das Gleiche gilt für subjektive \r\nBerufszugangsschranken, wenn sie nach Inhalten \r\n101  BVerfGE 13, 97 (107); BVerfGE 119, 59 (82 f.); BVerfG NJW 2017, \r\nS. 3705, Rn. 20. \r\n102  BVerfGE 78, 179 (192); BVerfGE 103, 172 (184 f.). \r\n103  BVerfGE 68, 193 (218); BVerfGE 78, 179 (192); BVerfGE 114, 196 \r\n(244). \r\n104  BVerfGE 75, 284 (296); BVerfGE 122, 112 (141). \r\n105  So BVerfGE 30, 292 (315 f.); BVerfGE 123, 186 (239). \r\n34 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nund \r\nWirkung \r\neiner \r\nobjektiven \r\nBerufszugangsschranke gleichkommen.106  \r\nAuf allen drei Stufen wird dem Gesetzgeber ein \r\nSpielraum dahingehend zuerkannt, von ihm \r\npolitisch \r\nfür \r\nwichtig erachtete Zwecke zu \r\nöffentlichen Zwecken zu definieren.107 Selbst auf der \r\ndritten \r\nStufe \r\nder \r\nobjektiven \r\nBerufszugangsregelungen kommen also nicht nur \r\nöffentliche Zwecke in Betracht, die ihrerseits in der \r\nVerfassung verankert sind.108  \r\n3. Verhältnismäßigkeit \r\nBezogen \r\nauf \r\ndie \r\nsonach \r\nermittelten \r\nAnforderungen an die potenziell rechtfertigenden \r\nGemeinwohlbelange müssen die zu ihrer \r\nVerwirklichung \r\nangeordneten \r\nstaatlichen \r\nEingriffsmaßnahmen bei allen infrage stehenden \r\nGrundrechten allen drei Erfordernissen des \r\nVerhältnismäßigkeitsgrundsatzes entsprechen, d.h. \r\nsie müssen geeignet, erforderlich und angemessen \r\nsein.  \r\n4. Spezifische Umstände bei den anderen \r\nGrundrechten \r\nMit Blick auf die Eigentumsgarantie des Art. 14 GG \r\nstünden \r\nim \r\nvorliegenden \r\nZusammenhang \r\n(namentlich im Hinblick auf einen an einer \r\nwirtschaftlichen \r\nVerwertung \r\ninteressierten \r\nbisherigen niedergelassenen Vertragsarzt) sog. \r\nInhalts- und Schrankenbestimmungen i.S.v. Art. 14 \r\nAbs. 1 S. 2 GG im Raum. Auch hier müssten \r\nsämtliche \r\ndrei \r\nTeilelemente \r\ndes \r\nVerhältnismäßigkeitsgrundsatzes beachtet werden \r\nund \r\nbedarf \r\nhinreichenden \r\nes \r\nselbstverständlich \r\ngesetzlichen \r\neiner \r\nGrundlage. \r\nMateriellrechtliche Bezugspunkte sind auch hier \r\nnur legitime öffentliche Zwecke und die weitere \r\nPrüfung hängt selbstverständlich von der \r\nIntensität, der Schwere und Tragweite der \r\nEigentumsbeeinträchtigung ab.109 Entsprechendes \r\n106  So BVerfGE 75, 246 (278). \r\n107  BVerfGE 81, 156 (189). \r\n108  Vgl. Manssen, in: v.Mangoldt/Klein/Starck, GG, Art. 12 Rn. 148. \r\ngilt im Hinblick auf das Grundrecht der Patienten \r\nauf freie Arztwahl, das durch Art. 2 Abs. 1 GG \r\ngeschützt ist. Dieses Grundrecht kann durch \r\nGesetze \r\neingeschränkt \r\nAnforderungen \r\nwerden, \r\ndie \r\nden \r\ndes \r\nVerhältnismäßigkeitsgrundsatzes entsprechen und \r\nauch sie müssen auf legitime öffentliche Zwecke \r\ngestützt sein.110  \r\n5. Rechtsstaatlicher Vertrauensschutz \r\nIm \r\nZusammenhang \r\nWirtschaftsgrundrechten \r\nmit \r\nder \r\nArt. 12 \r\nden \r\nund \r\ninsbesondere des Art. 14 Abs. 1 GG kann dann, wenn \r\neinzelne Verbote bzw. Beschränkungen auch \r\nbereits in Gang gesetzte Sachverhalte betreffen, \r\nalso ein Fall der sog. unechten Rückwirkung \r\nvorliegt, überdies der im jeweiligen Grundrecht \r\nverankerte rechtsstaatliche (vgl. Art. 20 Abs. 3 GG) \r\nGrundsatz des Vertrauensschutzes zu prüfen sein.  \r\nII. Anforderungen an Eingriffe in die \r\nNiederlassungsfreiheit \r\nBei Eingriffen in die Niederlassungsfreiheit nach \r\nArt. 49 AEUV sieht Art. 52 AEUV eine explizite \r\nRechtfertigungsgrundlage dahingehend vor, dass \r\ndiskriminierende Maßnahmen nur „aus Gründen \r\nder \r\nöffentlichen \r\nOrdnung, Sicherheit oder \r\nGesundheit“ gerechtfertigt werden können. Dies \r\nbedeutet im Umkehrschluss, dass erst recht die \r\nweniger belastenden (hier allein infrage stehenden) \r\nBeschränkungen aus diesen Gründen grundsätzlich \r\ngerechtfertigt werden könnten. Von noch größerer \r\nBedeutung sind aber die für Beschränkungsverbote \r\nzusätzlich \r\ndurch \r\nden \r\nEuGH entwickelten \r\n„zwingenden Gründe des Allgemeininteresses“ als \r\nRechtfertigungsgrundlagen. Beschränkungen in \r\ndiesem Sinne müssen zur Verwirklichung der mit \r\nihnen verfolgten Ziele geeignet sein und dürfen \r\nnicht über das zur Erreichung dieser Ziele \r\nerforderliche Maß hinausgehen. Dies bedeutet, \r\n109  Vgl. hier nur Jarass, in: Jarass/Pieroth (Hrsg.), GG, 17. Aufl. 2022, \r\nArt. 14 Rn. 35 ff. \r\n110  Vgl. hierzu Jarass, in: Jarass/Pieroth, GG, Art. 2 Rn. 13 ff. \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n35 \r\ndass auch insoweit jedenfalls zwei der drei \r\nElemente des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes zu \r\nprüfen sein werden.111 \r\nIm Gesundheitswesen hat der EuGH als \r\npotenzielle \r\nzwingende \r\nGründe \r\ndes \r\nAllgemeininteresses bislang den Schutz der \r\nGesundheit der Bevölkerung,112 die Kontinuität der \r\nKrankenversorgung,113 die Aufrechterhaltung einer \r\nqualitativ \r\nhochwertigen, ausgewogenen und \r\nallgemein zugänglichen ärztlichen und klinischen \r\nVersorgung114 und den Schutz des öffentlichen \r\nGesundheitswesens115 anerkannt. Dies bedeutet \r\nfreilich nicht, dass die bloße Berufung eines \r\nMitgliedstaats \r\nauf \r\nrechtfertigungsfähigen \r\nausreicht. \r\nVielmehr \r\nVerpflichtung, \r\neinen \r\ndieser \r\nzwingenden \r\nbesteht \r\npotenziell \r\nGründe \r\njeweils \r\nam \r\nMaßstab \r\ndie \r\nder \r\nNiederlassungsfreiheit Gewicht und Tragfähigkeit \r\ndieses Belangs zu prüfen und sodann an den \r\nweiteren Maßstäben der Geeignetheit und \r\nErforderlichkeit zu bewerten.  \r\nC. Anforderungen an die \r\nVerhältnismäßigkeit \r\nI. \r\nGeeignetheit \r\n1. Anforderungen unter dem Grundgesetz \r\nDer Teilmaßstab der „Geeignetheit“ wird in dem \r\nfür \r\ndie \r\nKassenärztliche Vereinigung Bayern \r\nerstatteten Rechtsgutachten von Sodan in einem \r\nkurzen Absatz abgehandelt, in dem er die \r\nRechtsprechung \r\ndes \r\nBVerfG \r\ndahingehend \r\nzusammenfasst, dass es ausreichend sei, wenn das \r\ngewählte Mittel der Verwirklichung der infrage \r\nstehenden Gemeinwohlbelange dienlich sei; nicht \r\nverlangt werde, dass es optimal sein müsse.116 Die \r\nnachfolgende Untersuchung erweist, dass sich die \r\n111  Vgl. EuGH, U.v. 10.3.2009, Rs. C-169/07, Rn. 44 (Hartlauer). \r\n112  EuGH, C-108/09, Rn. 28 (Mac Quen); EuGH, C-171/07 u. 172/07, \r\nRn. 27 (Apothekerkammer Saarland, auch genannt Doc Morris II). \r\n113  EuGH, C-96/85, Rn. 14 (Kommission/Frankreich). \r\n114  EuGH, C-169/97, Rn. 47 (Hartlauer). \r\nRechtsprechung des BVerfG zu diesem Punkt \r\ninsbesondere in den vergangenen Jahren deutlich \r\ndifferenzierter entfaltet hat, und dass es \r\ninsbesondere dann, wenn empirische Studien \r\nexistieren (nachfolgend c) sowie dann, wenn es um \r\neine Wiedereinführung einer verbietenden bzw. \r\nbeschränkenden Regelung geht, spezifische \r\nAnforderungen zu beachten sind (d).  \r\na) \r\nMaßstab \r\nNach ständiger Rechtsprechung des BVerfG im \r\nHinblick \r\nauf \r\ndie \r\nBerufsausübungsfreiheit \r\n(Entsprechendes gilt für die Eigentumsgarantie und \r\ndas Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit) \r\nerfordert das Kriterium der Geeignetheit in der Tat, \r\ndass der gewünschte Erfolg (d.h. die Verfolgung des \r\nzugrunde gelegten Zwecks) durch die jeweilige \r\nEingriffsmaßnahme „gefördert werden kann“.117 \r\nDamit gelangt zum Ausdruck, dass es nicht um das \r\ntatsächliche Eintreten eines bestimmten Erfolges \r\ngeht. \r\nKonkret im Hinblick auf die Verfolgung des \r\nöffentlichen Zwecks des Schutzes der Gesundheit \r\nhat das BVerfG in seinem Beschluss vom 11.2.2003 \r\nbetreffend \r\nein \r\nImpfstoffversandverbot \r\nfür \r\nApotheker aber festgestellt,118 dass „auch zur \r\nBegründung von Eignung und Erforderlichkeit“ ein \r\n„nachvollziehbarer \r\nWirkungszusammenhang \r\nnotwendig“ sei (Rn. 44). Sodann stellte das Gericht \r\nfest, dass sowohl faktische Neuerungen als auch \r\nRechtsänderungen in angrenzenden Sachgebieten \r\nund Erfahrungen mit anderen Regeln bereits bei \r\nder \r\nDefinition \r\nund \r\nGewichtung \r\nder \r\nGemeinwohlbelange zu berücksichtigen seien. \r\nGefahreinschätzungen seien „nicht schlüssig, wenn \r\nidentischen Gefährdungen in demselben oder in \r\nanderen, aber dieselbe Materie betreffenden \r\nGesetzen unterschiedliches Gewicht beigemessen“ \r\nwerde. Die gesetzgeberische Einschätzung werde \r\n115  EuGH, C-96/85, Rn. 10 f. (Kommission/Frankreich). \r\n116  Sodan-Gutachten, S. 42. \r\n117  BVerfGE 25, 1 (17); BVerfGE 145, 20 (78); BVerfG NJW 2018, 2111, \r\nRn. 37 ff. \r\n118  BVerfGE 107, 186, Rn. 44 mit 43. \r\n \r\n \r\n36 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\n„fraglich, wenn zur Begründung von \r\nGesetzesänderungen Gefährdungspotenziale \r\nherangezogen werden, die eine intensivere \r\nBeschränkung der Berufsfreiheit plausibel machen \r\nsollen, obwohl dafür tatsächliche Erkenntnisse \r\nfehlen.“  \r\nb) Reichweite des gesetzgeberischen \r\nSpielraums im Allgemeinen \r\nDas BVerfG gesteht dem Gesetzgeber auf dem \r\nGebiet der Sozial- und Wirtschaftsordnung einen \r\nEinschätzungs- und Prognosespielraum zu119 und \r\nträgt damit der Erkenntnis Rechnung, dass im \r\ndemokratisch gewaltengeteilten System des \r\nGrundgesetzes wirtschaftspolitische \r\nEntscheidungen grundsätzlich der gesetzgebenden \r\nGewalt zugeordnet sind und daher auch nur diese \r\ndie Möglichkeit besitzen soll, etwaige \r\nPrognosefehler später zu korrigieren. Insoweit \r\nbeschränkt sich das Gericht daher (aber immerhin) \r\nauf Plausibilitätserwägungen.120  \r\nNun ist im vorliegenden Zusammenhang aber zu \r\nbedenken, dass es nicht primär um die Verfolgung \r\nabstrakter sozial- oder wirtschaftspolitischer Ziele \r\ngeht, sondern um (wenngleich sehr breit und tief \r\neinschneidende) konkret umrissene Maßnahmen \r\nzur Abwendung angeblicher Gefahren für die \r\nGesundheit bzw. für das Versorgungssystem der \r\nGKV. In Fällen dieser Art verlangt das Gericht sehr \r\nwohl, dass „ersichtlich“ gemacht werden müsse, \r\nwarum das jeweils gewählte Verbot bzw. die jeweils \r\ngewählte Beschränkung den hierfür ins Felde \r\ngeführten Gemeinwohlbelang auch fördern \r\nkönnte.121 Seit jeher versteht das Gericht unter einer \r\nPlausibilitätskontrolle, dass es darauf ankomme, ob \r\ndie Erwägungen des Gesetzgebers „so \r\noffensichtlich fehlsam sind, dass sie \r\nvernünftigerweise keine Grundlage für \r\ngesetzgeberische Maßnahmen abgeben können.“122  \r\n                                                                               \r\n119  Seit BVerfGE 25, 1 (17 ff.). \r\n120  Paradigmatisch BVerfGE 145, 20 (78 ff.). \r\n121  Vgl. beispielsweise BVerfG, NJW 2011, S. 2636 ff. \r\n122  BVerfG, NJW 1988, S. 1195 (1196). \r\nc) Relevanz vorhandener Studien \r\nBereits seit einigen Jahren weist das BVerfG \r\ndarauf hin, dass konkret bei der Einschätzung von \r\nGefahrenlagen der Spielraum des Gesetzgebers \r\nseinem Umfang nach nicht abstrakt-generell \r\nbestimmt werden könne. Vielmehr hänge er von \r\nder „Eigenart des in Rede stehenden Sachverhalts, \r\nden Möglichkeiten, sich ein hinreichend sicheres \r\nUrteil zu bilden, und der Bedeutung der auf dem \r\nSpiel stehenden Rechtsgüter“ ab.123 Die \r\nBeschränkung des verfassungsrechtlichen \r\nMaßstabs auf bloße Plausibilität ist demnach dann \r\nnicht ausreichend, wenn empirische Erkenntnisse \r\nvorhanden sind. Dies mündet in die Feststellung, \r\ndass sich die verfassungsgerichtliche Kontrolle \r\n„von einer bloßen Evidenz-, über eine \r\nVertretbarkeitskontrolle bis hin zu einer \r\nintensivierten inhaltlichen Kontrolle“ erstrecke.124 \r\nWenn es um schwerwiegende Grundrechtseingriffe \r\ngeht, dürfen „Unklarheiten in der Bewertung von \r\nTatsachen grundsätzlich nicht ohne weiteres \r\nzulasten der Grundrechtsträger gehen.“ Gibt es \r\nwissenschaftliche Informationen und \r\nErkenntnismöglichkeiten, dann ist der Gesetzgeber \r\nverpflichtet, sich über diese ein hinreichend \r\nsicheres Bild zu machen, wobei es genügt, wenn er \r\nsich an einer „sachgerechten und vertretbaren \r\nBeurteilung der ihm verfügbaren Informationen \r\nund Erkenntnismöglichkeiten“ orientiert. Liegen \r\ngesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse über \r\nFaktoren für Gefährdungslagen und/oder über die \r\nkonkrete Wirksamkeit einzelner Maßnahmen vor, \r\ndürfen diese nicht ignoriert werden, sondern \r\nmüssen im Rahmen der Geeignetheitsprüfung \r\nBerücksichtigung finden.125  \r\nDaraus folgt zunächst, dass jedenfalls mit \r\npejorativen Zuschreibungen und Vorurteilen nach \r\ndem Muster „Heuschrecken“, oder „Haifische“ \r\nebensowenig die Geeignetheit von Verboten \r\n123  So aus neuer Zeit BVerfGE 109, 279 (336); BVerfGE 153, 182, Rn. \r\n237 f.; BVerfGE 159, 223, Rn. 171 (Bundesnotbremse I). \r\n124  BVerfGE 153, 182 (Rn. 171). \r\n125  BVerfGE 159, 223, Rn. 171 u. Rn. 189. \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n37 \r\nbegründet werden kann wie mit dem bloßen \r\nHinweis auf das Leitbild des (angeblich) altruistisch \r\nhandelnden, freiberuflich niedergelassenen Arztes.  \r\nDas BVerfG hat am 26.2.2020 (betreffend den \r\nkünftigen \r\nUmgang mit der Suizidhilfe)126 \r\nfestgestellt, \r\ndass \r\ndann, \r\nwenn \r\nfachliche \r\nStellungnahmen zu einzelnen Fragen verfügbar \r\nund breit diskutiert worden sind, sich die \r\nEinschätzungen \r\nzur \r\nweiterhin \r\nGefährdungslage aber \r\nunterschieden \r\nErkenntnisse \r\nnicht \r\nund \r\nbelastbare \r\nvorhanden seien, der \r\nGesetzgeber \r\nprüfen \r\nmüsse, \r\n„ob \r\ndie \r\ngesetzgeberische Prognose hinreichend verlässlich \r\nist“ und ob der Gesetzgeber „hinreichend für \r\nErkenntnisfortschritt gesorgt hat“.127 Im Beschluss \r\nvom 21.7.2022 zur Einführung einer Impfpflicht \r\ngegen Masern128 wird festgestellt, dass dann, wenn \r\nes \r\neine gesicherte Erkenntnislage gibt, der \r\nGesetzgeber verpflichtet sei, sich auf diese zu \r\nstützen, wobei er auch der gerichtlichen Kontrolle \r\nunterworfen sei.  \r\nWie eingangs dokumentiert (Teil 1 I 1 u. 2), gibt es \r\nim vorliegenden Zusammenhang verschiedene \r\nStudien und Gutachten zu den Zusammenhängen \r\nzwischen der Versorgungsqualität und bestimmten \r\nMVZ-Trägern. Namentlich das Ladurner-Gutachten \r\nbildet fast schon eine Art Meta-Studie, indem es \r\nandere Erkenntnisse auswertet und zusätzlich \r\neigene Erhebungen zutage gefördert hat. Auch das \r\nIGES-Gutachten hat weitere Erkenntnisse erbracht. \r\nd) \r\nBesondere \r\nAnforderungen \r\nbei \r\nWiedereinführung einer verbietenden bzw. \r\nbeschränkenden Regelung \r\nWie bereits erwähnt, hat das BVerfG in seiner \r\nEntscheidung zum Impfstoffversandverbot für \r\nApotheker verlangt, dass „Erfahrungen mit einer \r\nälteren, \r\ndie \r\nBerufsangehörigen \r\nweniger \r\nbelastenden Gesetzeslage“ dann berücksichtigt \r\nwerden müssen, wenn eine Novellierung erfolgt, die \r\n126  BVerfGE 153, 182, Rn. 237 f. \r\n127  BVerfGE 153, 182, Rn. 171 u. Rn. 237 f.; ferner BVerfGE 159, 223, \r\nRn. 171, 187 ff. \r\neinen vor der weniger belastenden Gesetzeslage \r\nbestehenden Zustand ganz oder teilweise wieder \r\nherbeiführen möchte.129 Bislang bemüht sich der \r\nBundesgesetzgeber, dieser Aufforderung gerecht \r\nzu werden, wie sich zuletzt bei der sog. \r\nRückvermeisterung im Jahre 2019 gezeigt hat. In \r\ndem damals vorgelegten Gesetzentwurf der die \r\nRegierung tragenden Fraktionen von CDU/CSU und \r\nSPD130 wurde ausdrücklich anerkannt, dass \r\ngesteigerte Anforderungen bestehen und ihnen \r\nwurde mit einer breit angelegten, teilweise \r\nempirisch \r\nabgesicherten \r\nStudie \r\nüber \r\ndie \r\nWirkungszusammenhänge zwischen den seinerzeit \r\ninfrage \r\nstehenden Gefahren einerseits, der \r\nWiedereinführung der Meisterpflicht andererseits \r\nRechnung getragen. \r\nIm vorliegenden Zusammenhang waren MVZ bis \r\nzum Jahr 2004 verboten, zwischen 2004 und 2011 \r\ngehörten dann nicht nur niedergelassene \r\nVertragsärzte und Krankenhäuser zum Kreis der \r\nGründungsberechtigten eines MVZ, sondern auch \r\nandere \r\nGesundheitsunternehmen. \r\nDie \r\nnun \r\nintendierten Verbote (näher Teil 3 B) würden das \r\nTätigwerden von nicht auf eine Klinik bezogenen \r\nMVZ-Trägern gegenüber dem Rechtszustand ab \r\n2004 untersagen; erschwerend hat (wenngleich mit \r\ngeringerer Intensität) die Reduzierung des Kreises \r\nder \r\nGründungsberechtigten auf jene zwei \r\nAkteursgruppen ab 2012 gewirkt. Bereits damals \r\nwurde im verfassungsrechtlichen Schrifttum darauf \r\naufmerksam gemacht, dass hierbei Erfahrungen \r\nmit älteren, die Berufsfreiheit weniger belastenden \r\nRegelungen \r\nbeachtet \r\nwerden \r\nmüssten.131 \r\nAngesichts der gegenwärtigen Diskussionslage \r\nkäme eine weitere Situation dieser Art hinzu, wenn \r\ndas Erfordernis der Vielfalt von Fachdisziplinen in \r\neinem MVZ (das bis 2015 bestanden hatte, mit dem \r\nGKV-VStG aber beseitigt worden war; siehe Teil 1 B \r\nI 3) nun wieder eingeführt werden sollte. Wie bereits \r\n129  BVerfGE 107, 186, Rn. 43. \r\n130  BT-Drs. 19/14335, S. 14 f. \r\n131  Scholz/Buchner, NZS 20012, S. 401 (403). \r\n128  BVerfG, NJW 2022, S. 2904, Rn. 108 u. 112 ff. \r\n38 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nvon Ulrich Wenner, dem ehemaligen Vorsitzenden \r\nRichter des für das Vertragsarztrecht zuständigen \r\nSenats des BSG angemerkt worden ist,132 benötigt \r\nder Gesetzgeber also „Gründe von einigem \r\nGewicht“, wenn er eine Entscheidung wieder \r\nrückgängig machen und damit „ein bisher offenes \r\nGeschäftsfeld generell schließen will“.  \r\n2. Anforderungen unter dem AEUV \r\nAuch zur Rechtfertigung von Eingriffen in die \r\nNiederlassungsfreiheit des AEUV kommt es darauf \r\nan, ob die eingreifenden Maßnahmen unter \r\nKausalitäts- und Wahrscheinlichkeitsaspekten den \r\nGeschehensablauf in die vom Mitgliedstaat \r\nbeabsichtigte Richtung lenken können. Konkret \r\nbejaht der EuGH die Geeignetheit dann, wenn die \r\nMaßnahme „tatsächlich dem Anliegen gerecht wird, \r\nes in kohärenter und systematischer Weise zu \r\nerreichen“. Wenn „von vornherein klar ist, dass eine \r\nMaßnahme schon gar nicht zum Ziel beitragen \r\nkann,“ sei sie ungeeignet.133 Diese Formulierung \r\ndeutet von vornherein auf erhöhte Anforderungen \r\nim Vergleich mit dem im Allgemeinen (ungeachtet \r\nder \r\nim \r\nvorliegenden \r\nFall \r\nbestehenden \r\nBesonderheiten) formulierten Maßstab des BVerfG \r\nhin. \r\nDas \r\nMerkmal der „systematischen und \r\nkohärenten“ Regel wurde im Glücksspielrecht \r\nentwickelt,134 \r\nfindet \r\nsich \r\naber \r\nin \r\nEntscheidungen zum Gesundheitsrecht.135 So \r\nauch \r\nbetont der EuGH zwar den „ganz besonderen \r\nCharakter der Arzneimittel, deren therapeutische \r\nWirkungen sie substanziell von den übrigen Waren \r\nunterscheiden“ würden und ferner, dass dann, \r\nwenn Unsicherheiten hinsichtlich der Gefahren für \r\ndie \r\nmenschliche Gesundheit bleiben, der \r\nMitgliedstaat Schutzmaßnahmen treffen können \r\n132  Gesundheitsrecht.blog, Beitrag Nr. 2, Jahrgang 2023, v. 12.1.2023, \r\nIV 1. \r\n133  EuGH, C-137/09, Rn. 70 (Josemans); EuGH, C-235/17, Rn. 61 \r\n(Kommission/Ungarn). \r\n134  Korte, in: Calliess/Ruffert (Hrsg.), EUV/AEUV, 6. Aufl. 2022, Art. 49 \r\nRn. 80.  \r\n135  Vgl. etwa neben der bereits erwähnten Entscheidung zum \r\nmüsse ohne warten zu müssen, „bis der Beweis für \r\ndas \r\ntatsächliche Bestehen dieser Gefahren \r\nvollständig erbracht ist“ (Rn. 31 mit 30 des Urteils \r\nzum \r\nFremdbesitzverbot \r\nbei \r\nApotheken).136 \r\nNichtsdestoweniger betont er auch hier (Rn. 42) das \r\nErfordernis, \r\ndass \r\ndie \r\nBeschränkungen „in \r\nkohärenter und systematischer Weise“ erfolgen \r\nmüssten, und er prüfte dieses Erfordernis im \r\nEinzelnen auch sehr genau (ab Rn. 41 ff.). Wirft man \r\neinen vergleichenden Blick auf das seinerzeit \r\ninfrage stehende Fremdbesitzverbot, zeigen sich \r\nüberdies erhebliche Unterschiede mit den hier zu \r\nbeurteilenden Verboten und Beschränkungen. \r\nDenn anders als bei den Arzneimitteln stehen nicht \r\nSubstanzen infrage, deren Einnahme „ohne Not \r\noder falsch“ durch den Patienten erhebliche \r\nGefahren auslösen kann. Vielmehr sind in den MVZ \r\naller Kategorien ausschließlich Ärztinnen und Ärzte \r\nmit dem genau gleichen Ausbildungs- und \r\nQualitätsstandards tätig wie in den Einzelpraxen \r\nund vor allem ist (anders als bei der im \r\nApothekenbereich seinerzeit infrage stehenden \r\nerstmaligen \r\nÖffnung \r\nArzneimittelvertriebssystems) \r\nnicht \r\ndes \r\n„unklar“, \r\nwelche Konsequenzen sich hieraus ergeben \r\nwürden. Vielmehr gibt es in Deutschland seit \r\nnunmehr beinahe 20 Jahren intensive (und vielfach \r\ndurch Studien begleitete) Erfahrungen mit MVZ.137 \r\nII. Erforderlichkeit \r\n1. Anforderungen unter dem Grundgesetz \r\nIm \r\nHinblick \r\nErforderlichkeit \r\nauf \r\ndie \r\ngesetzlicher \r\nBeurteilung \r\nVerbote \r\nder \r\nund \r\nBeschränkungen (das sog. Übermaßverbot) geht es \r\ndarum, ob ein gleich geeignetes (bzw. „wirksames“ \r\nbzw. „effektives“) Mittel zur Erreichung der \r\n2009, S. 409 mit Anm. Herrmann, Rn. 30 ff. (Apothekerkammer des \r\nSaarlandes)); C-570/07 u. C-571/07, Rn. 90 ff. (Blanco Pérez und \r\nChao Gómez) \r\n136  EuGH, C-171, C-172-07. \r\n137  Darauf haben bereits Scholz/Buchner, NZS 2012, S. 401 (409), \r\nhingewiesen; vgl. ferner Rogmann, GesR 2015, S. 385 (389); \r\nBördner, KrV 2019, S. 196 (236, 239 f.). \r\nFremdbesitzverbot bei Apotheken (C-171/07; C-172/07, EuZW \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n39 \r\nverfolgten Zwecke zur Verfügung steht.138 Dabei \r\nwird dem Gesetzgeber ein „Beurteilungs- und \r\nPrognosespielraum“ eingeräumt.139 Danach soll es \r\nan der Erforderlichkeit erst dann fehlen, wenn \r\n„feststellbar“ ist, dass eventuelle alternative \r\nMaßnahmen gleich wirksam, aber weniger \r\nbelastend sind.  \r\nJe \r\nschwerwiegender \r\nallerdings \r\ndie \r\nGrundrechtseingriffe sind (insbesondere auf der \r\nsog. zweiten und dritten Stufe im Zusammenhang \r\nmit dem Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 \r\nAbs. 1 GG), desto weniger dürfen Unsicherheiten \r\nohne weiteres den Grundrechtsträgern angelastet \r\nwerden.140 Selbstverständlich sind beim Umgang \r\nmit diesem Grundrecht Beschränkungen „nur“ der \r\nBerufsausübungsfreiheit gegenüber Maßnahmen, \r\ndie die Berufswahl beeinträchtigen, als von \r\nVerfassungsrechts wegen vorrangig anzusehen. \r\n2. Anforderungen unter dem AEUV \r\nIm Hinblick auf die Grundfreiheiten des AEUV \r\nwird am Maßstab der Erforderlichkeit inhaltlich \r\nidentisch bestimmt, d.h. auch der EuGH verlangt \r\nvom (nationalen) Gesetzgeber, dass der \r\nangestrebte Zweck nicht durch Maßnahmen \r\nerreicht werden kann, die die freie Niederlassung \r\nweniger beschränken. Wenn der infrage stehende \r\nGemeinwohlbelangen genauso wirksam durch eine \r\nandere Maßnahme verwirklicht werden kann, die \r\ndie Niederlassungsfreiheit weniger beschränkt, \r\ndann wäre die ursprünglich vorgesehene \r\nMaßnahme als europarechtswidrig anzusehen.141 \r\nDies wurde im Jahr 2005 einem griechischen \r\nVerbot der Zulassung von Optikergeschäften im \r\nwirtschaftlichen Eigentum von Nicht-Optikern \r\nattestiert.142 \r\n138  BVerfGE 30, 292 (316); BVerfG, NJW 2018, S. 2111, Rn. 37 ff. \r\n139  Zuletzt BVerfGE 145, 20 (80). \r\n140  BVerfG, NJW 2022, S. 139, Rn. 204. \r\n141  Vgl. Müller-Graff, in: Streinz, EUV/AEUV, Art. 49 Rn. 95 m.w.N. \r\n142  EuGH, C 140/04. \r\n143  Dahingehend Jarass, EuR 2000, S. 705 (723); Korte, in: \r\nAnders als unter dem Grundgesetz ist aber auch \r\nim Hinblick auf das Merkmal der Erforderlichkeit die \r\nKontrolldichte des EuGH eher intensiver. Dies liegt \r\nan \r\nder \r\ngroßen \r\nBedeutung, \r\ndie \r\nder \r\nNiederlassungsfreiheit für die freie Wahl des \r\nStandorts und damit für die Verwirklichung des \r\neuropäischen Binnenmarktes zukommt. Nach \r\nallgemeiner \r\nEinschätzung \r\nkommt \r\ndie \r\nÜberwachungsintensität teilweise bereits einer \r\nInhaltskontrolle \r\ngleich.143 \r\nSodann \r\nist \r\ndie \r\nKontrolldichte umso höher, je intensiver die zu \r\nbeurteilende \r\ngesetzgeberische \r\nMaßnahme \r\nbelastend auf die Niederlassungsfreiheit wirkt, was \r\ninsbesondere objektive Zugangssperren unter \r\ngrößeren Rechtfertigungsdruck setzt.144  \r\nKonkret im Hinblick auf das Gesundheitswesen \r\nlohnt wiederum der Blick in das Urteil des EuGH \r\nvom 19.5.2009 zum Fremdbesitzverbot bei \r\nApotheken.145 Dort wird zwar anerkannt, dass den \r\nMitgliedstaaten \r\nein \r\n„Wertungsspielraum“ \r\nüberlassen sei. Dieser wird aber (in Rn 54) \r\nausdrücklich damit begründet, dass es in der \r\nkonkreten Rechtssache um „die Gesundheit und \r\ndas Leben von Menschen“, die den „höchsten Rang \r\neinnehmen“ würden, ginge. Verallgemeinern und \r\nauf den gesamten Bereich der Sozial- und \r\nGesundheitspolitik erstrecken, lässt sich diese \r\nAussage mithin nicht.146  \r\nIII. Angemessenheit \r\n1. Maßstäbe und Einschätzungsspielraum \r\nBei \r\nder \r\nAngemessenheit (teilweise auch \r\nProportionalität oder Verhältnismäßigkeit i.e.S. \r\ngenannt)147 geht es um eine Gegenüberstellung der \r\nAuswirkungen des jeweiligen Eingriffs auf die \r\nGrundrechtsträger einerseits und der Bedeutung \r\ndes jeweils verfolgten Gemeinwohlbelangs und \r\n144  Näher und mit Nachweisen Korte, in: Calliess/Ruffert, EUV/AEUV, \r\nArt. 49 Rn. 86 f. \r\n145  EuGH, C-171/07; C-172/07. \r\n146  Ebenso Korte, in: Calliess/Ruffert, EUV/AEUV, Art. 49 Rn. 83. \r\n147  Vgl. Sachs, in: ders. (Hrsg.), GG, 9. Aufl., 2021, Art. 20 Rn. 145. \r\nCalliess/Ruffert, EUV/AEUV, Art. 43 Rn. 82. \r\n40 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\ndessen Rang und der Intensität seiner Gefährdung \r\nandererseits. Hierbei ist eine „Gesamtabwägung“ \r\nherzustellen, bei der danach gefragt wird, ob ein \r\n„angemessenen \r\nAusgleich \r\nzwischen \r\ndem \r\nEingriffsgewicht der Regelung und dem verfolgten \r\ngesetzgeberischen Ziel, zwischen Individual- und \r\nAllgemeininteresse“ hergestellt werden kann.148 \r\nDies mündet in die Frage, wie eng der Bezug der \r\njeweils grundrechtsbeeinträchtigenden Verbote \r\nund Beschränkungen zum jeweils verfolgten \r\nSchutzzweck ist.149 Auch insoweit wird ein \r\nEinschätzungs- bzw. Gestaltungsspielraum des \r\nGesetzgebers anerkannt.150  \r\nDabei ist nochmals daran zu erinnern, dass es im \r\nvorliegenden Zusammenhang weniger um die \r\nVerfolgung \r\nallgemeiner \r\nsozial- \r\noder \r\ngesundheitspolitischer Ziele geht, sondern in \r\nerheblichem Maße um Maßnahmen, die vorgeblich \r\nzum Zwecke der Gefahrenabwehr erfolgen.  \r\nVor der Gesamtabwägung ist wichtig zu betonen, \r\ndass der Einschätzungsspielraum des Gesetzgebers \r\numso \r\nkleiner \r\nist, \r\nje \r\nschwerer \r\ndie \r\nGrundrechtseingriffe wiegen.151 Daher müssen im \r\nHinblick auf jedes einzelne zu prüfende Verbot und \r\njede einzelne zu prüfende Beschränkung im Teil 3 \r\njeweils Charakter, Intensität und Wirkweise \r\nbestimmt werden. \r\nInnerhalb der Gesamtabwägung, d.h. beim \r\nPrüfungspunkt der Angemessenheit, ist dann, wenn \r\ndas \r\nkonkrete \r\nVerbot \r\nbzw. \r\ndie \r\nkonkrete \r\nBeschränkung hierzu Anlass gibt, auch auf etwaige \r\nAnforderungen des allgemeinen Gleichheitssatzes \r\nnach Art. 3 Abs. 1 GG einzugehen. Dies ist bereits \r\noben begründet worden (A I 1b). \r\nIm Hinblick auf die Grundfreiheiten des AEUV, \r\nkonkret auf die Niederlassungsfreiheit, wird der \r\nPrüfungspunkte der „Angemessenheit“ nicht \r\n148  BVerfGE 133, 277 (109); vgl. ferner BVerfGE 113, 63 (80), BVerfGE \r\n120, 274 (327). \r\n149  So explizit BVerfGE 170, 186 (197); vertiefend Pieroth, in: Kment \r\n(Hrsg.) FS Jarass, 2015, S. 596 ff. \r\n150  Vgl. BVerfGE 111, 10 (38); BVerfGE 142, 268, Rn. 64 u. 89; BVerfGE \r\n148, 40, Rn. 48 f. \r\n151  So zuletzt BVerfGE 153, 182, Rn. 266 (Suizidhilfe). \r\neigenständig geprüft. Vielmehr geht er bereits in \r\nder Erforderlichkeitsprüfung auf.152 Der Umstand \r\netwaiger Ungleichbehandlungen gegenüber der \r\neiner Niederlassung in Deutschland interessierten \r\nAkteure würde aber auch hier einzubeziehen \r\nseien.153  \r\n2. Relevanz der staatlichen \r\nVersorgungsverantwortung in der \r\nGesamtabwägung \r\na) \r\nBlick auf die Versorgungssituation \r\nNach Zahlen der renommierten Robert-Bosch\r\nStiftung muss befürchtet werden, dass im Jahr 2035 \r\netwa 11.000 Hausärzte fehlen und fast 40 % der \r\nLandkreise \r\nunterversorgt \r\nbzw. \r\nvon \r\nUnterversorgung bedroht sind.154 Angesichts dieser \r\nAusgangslage ist es eigentlich eine gute Nachricht, \r\ndass seit dem Jahr 2015 MVZ sowohl in Trägerschaft \r\nvon Krankenhäusern als auch MVZ in Trägerschaft \r\nvon \r\nVertragsärztinnen \r\nund \r\nVertragsärzten \r\nüberdurchschnittliche Zuwächse verzeichnen. Von \r\n2016 – 2021 ist die Zahl der MVZ von 2490 auf 4179, \r\nalso um 68 % gestiegen.155 Davon befanden sich \r\n44 % in der Trägerschaft von Vertragsärzten und \r\n42 % in der Trägerschaft von Krankenhäusern. \r\nNach wie vor liegt der Anteil von MVZ an der \r\nGesamtzahl \r\nsämtlicher \r\nversorgenden \r\nEinrichtungen im ambulanten Bereich aber \r\nlediglich bei rund 3 %, der der Einzelpraxen bei 78 % \r\nund der Anteil von BAG bei 19 %.156 Konkret im \r\nHinblick auf Bayern hat die Studie des IGES-Instituts \r\nergeben, dass sich zwischen 2018 und 2019 \r\nSchätzungen zufolge die Zahl der MVZ mit nicht\r\närztlichen, privaten Kapitalgebern um 39 MVZ von \r\n54 auf 93 Zentren erhöht hat; im gleichen Zeitraum \r\nerhöhte sich die Zahl der MVZ in Trägerschaft von \r\n152  Vgl. beispielsweise EuGH, C-442/02, Rn. 21 ff. (Caixa-Bank France); \r\nKorte, in: Calliess/Ruffert, EUV/AEUV, Art. 49 Rn. 102. \r\n153  Vgl. Korte, a.a.O., Rn. 103. \r\n154  www.bosch-stiftung.de/de/publikation/gesundheitszentren-fuer\r\ndeutschland (zuletzt abgerufen am 20.04.2023). \r\n155  Kassenärztliche Bundesvereinigung, Website, 2022, Stichtag \r\n31.12.2021. \r\n156  Ladurner-Gutachten 2020, S. 122. \r\nTeil 2: Relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts \r\n41 \r\nVertragsärztinnen und -ärzten von 466 auf 507 \r\nZentren und damit um 41 Praxisstandorte.157 Im \r\nBereich der zahnärztlichen Versorgung hat sich die \r\nZahl der investorenbetriebenen MVZ-Praxen seit \r\ndem Jahr 2015 von 11 auf 207 erhöht, während die \r\nZahl der nicht-investorenbetriebenen MVZ-Praxen \r\nin dem selben Zeitraum von 76 auf 793 angestiegen \r\nist.158 \r\nDiese Zahlen belegen, dass der Anteil der MVZ \r\nund \r\ninsbesondere \r\nrechtspolitischer \r\n(da \r\nim \r\nVerbots- \r\nMittelpunkt \r\nund \r\nBeschränkungsdiskussionen stehend) auch der \r\nAnteil \r\nder \r\nKapitalgebern \r\nvon \r\nnichtärztlichen, \r\nbetriebenen \r\nMVZ \r\nprivaten \r\neinen \r\nbeachtlichen, wenn auch bei weitem nicht einen \r\nüberragenden Anteil ausmacht. Insgesamt \r\narbeiteten in den von den vorgeschlagen \r\nrechtspolitischen \r\nMaßnahmen \r\nbetroffenen \r\nKrankenhaus-MVZ im Jahr 2018 ca. 10.000 \r\nÄrztinnen und Ärzte. \r\nEs liegt auf der Hand, dass jede Beschränkung, \r\nvor allem aber jedes Verbot gegenüber den \r\nbisherigen \r\nKrankenhaus-MVZ bereits nach \r\nInkrafttreten, und sodann vermehrt pro Jahr des \r\nErreichens einer etwaigenfalls (wenn überhaupt) \r\nvorgesehenen \r\nÜbergangsfrist \r\nzu \r\neinem \r\nAbschmelzen und letzten Endes zu einem Verlust \r\nan Arztstellen in diesen Einrichtungen führen wird. \r\nDies bedeutet jedenfalls zunächst und unmittelbar \r\nein \r\nAbschmelzen bzw. einen Wegfall von \r\nVersorgungsangeboten für Patienten, von Personal \r\nund von Infrastruktur. Bei allen hiervon betroffenen \r\nAkteuren (auf allen Seiten des Spektrums, d.h. auch \r\nbei den die dort Tätigen etwaigenfalls bei sich \r\naufnehmenden Versorgungsanbietern) entstehen \r\nerhebliche Transaktionsaufwendungen, viele dieser \r\nAkteure werden über einen längeren Zeitraum \r\nhinweg mehr mit sich selbst als mit der Versorgung \r\nder Patienten beschäftigt sein. Bis feststeht, wer an \r\njedem einzelnen Sitz der betroffenen Arztstellen \r\n157  Mitgeteilt im Memorandum zur Versorgung mit MVZ des BBMV, S. \r\n13 f. \r\n158  BT-Drs. 20/5166, S. 4. \r\nwelche Lücken und ab wann schließt, wer das \r\nKapital einbringt, das durch das Herausdrängen der \r\nbisherigen Investoren verloren geht und vor allem, \r\nwer die kurz-, mittel- oder teilweise sogar langfristig \r\nentstehenden (sowieso schon in erheblichem \r\nUmfang bestehenden) Versorgungslücken schließt, \r\nist \r\ndie \r\nVersorgung im ambulanten Bereich \r\nerheblich gefährdet – und erst recht der politisch ja \r\nseit neuer Zeit (vgl. Teil 1 D) forcierte Ausbau der \r\nsektorenübergreifenden Versorgung. \r\nEs erscheint fast paradox, dass die gleichen \r\npolitischen Akteure, die den privaten Kapitalgebern \r\nteilweise vorwerfen, ähnlich wie Heuschrecken MVZ \r\naufzukaufen um sodann nach angeblicher \r\nKapitalmitnahme wieder aussteigen zu wollen, \r\nihrerseits eine Exit-Strategie forcieren wollen, die \r\ndie beschriebenen Gefahren für die Versorgung mit \r\nsich bringen würde. Bislang ist nicht dargelegt \r\nworden, dass es an irgendwelchen Orten durch die \r\nExistenz von Krankenhaus-MVZ und insbesondere \r\nvon näpkMVZ zu einer Gefährdung der Versorgung \r\ngekommen wäre. Selbst wenn im Einzelfall ein \r\nMarktaustritt \r\neines \r\ninvestorenbetriebener \r\noder \r\nmehrerer \r\nMVZ erfolgen würde, \r\nkönnten die beispielsweise in einem insolventen \r\nMVZ tätigen angestellten Ärzte auf der Basis \r\naktueller \r\nRechtsprechung und bestehender \r\nvertraglicher Vereinbarungen verlangen, dass bei \r\nUmwandlung der Anstellungsgenehmigungen \r\ndurch sie besetzbare Vertragsarztsitze entstehen. \r\nVon Ulrich Wenner stammt die Einschätzung, dass \r\nweder bis 2015 noch danach Hinweise auf \r\nVerwerfungen in der Versorgung durch den \r\nkurzfristigen Wegfall von örtlich oder regional \r\nsystemrelevanten MVZ bekannt geworden seien.159  \r\n159  Wenner, Gesundheitsrecht.blog, Beitrag Nr. 2, Jahrgang 2023, IV 3, \r\nunter Hinweis auf BSG v. 31.3.2012, B 6 KA 22/11 R, SozR 4-2500 \r\n§ 95 Nr. 24. \r\n42 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nb) \r\nBeeinträchtigung der verfassungsrechtlich \r\nverankerten \r\nstaatlichen \r\nVersorgungsverantwortung \r\nUmgekehrt \r\nerscheint \r\nangesichts \r\nder \r\nbeschriebenen Abschmelz- und Verlustszenarien \r\nund im Hinblick auf die durchaus stattliche Zahl der \r\nan der Versorgung im ambulanten Bereich \r\nmitwirkenden Krankenhaus-MVZ einschließlich der \r\nnäpkMVZ bei einer Realisierung von Verboten die \r\nstaatliche Verantwortung für die Versorgung im \r\nambulanten und künftig möglicherweise auch im \r\nsektorenübergreifenden \r\nBereich \r\nverfassungsrechtlich \r\nbeeinträchtigt. \r\nDies \r\nrelevanter \r\nwird \r\nin \r\nWeise \r\ninnerhalb \r\nder \r\nAngemessenheitsprüfung der gravierenderen \r\nVerbotsmaßnahmen gegenüber den Betreibern \r\ndieser \r\nMVZ eine Rolle spielen müssen, \r\ninsbesondere im Hinblick auf ein Verbot des \r\nBetreibens fachgleicher MVZ und im Hinblick auf \r\nein Verbot von MVZ ohne örtlichen und fachlichen \r\nBezug zu einem Krankenhaus (dazu Teil 3 B I u. II). \r\nDer Schutz im Falle von Krankheit ist nach dem \r\nVerständnis des BVerfG eine der „Grundaufgaben \r\ndes Staates“160 Dies hat die Verpflichtung zur \r\nKonsequenz, eine angemessene und bundesweit \r\neinheitliche Versorgung zu sichern, und zwar \r\nmittels \r\neines \r\nGesundheitssystems. \r\nfunktionsfähigen \r\nAls \r\ndessen normative \r\nGrundlagen fungieren das Sozialstaatsprinzip nach \r\n160  BVerfG, DVBl. 2004, S. 1161 (1162); vertiefend Wallrabenstein, \r\nZMGR 2011, S. 197. \r\n161  Vgl. BVerfGE 147, 253 (308, Rn. 108); vertiefend Butzer, in: \r\nIsensee/Kirchhof (Hrsg.), HdbStR IV, 3. Aufl. 2006, § 74 Rn. 30, 39 \r\nArt. 20 Abs. 1 GG und die Schutzpflicht für Leben \r\nund körperliche Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 2 \r\nS. 1 \r\nGG.161 \r\nDie \r\nsich \r\nVersorgungsverantwortung \r\ndaraus \r\ndes \r\nergebende \r\nStaates \r\nverpflichtet diesen dazu, sämtliche getroffenen \r\nmateriellen und organisatorischen Gestaltungen \r\nimmer wieder darauf hin zu überprüfen, ob mit \r\nihnen dieser Verantwortung noch entsprochen \r\nwerden kann, ob es Defizite gibt oder ob alles \r\nerfolgreich läuft.  \r\nSicherlich wird man hieraus nicht bereits ableiten \r\nkönnen, dass MVZ als Teil des Versorgungssystems \r\nzwingend geschaffen oder aufrechterhalten \r\nwerden müssen, vielmehr ist dem Staat insoweit ein \r\nweiter \r\nEinschätzungs-, \r\nWertungs- \r\nund \r\nGestaltungsspielraum eingeräumt. Je größer und \r\nwahrscheinlicher allerdings Versorgungslücken \r\nsind, desto weniger genügen Maßnahmen dem hier \r\nbestehenden sog. Untermaßverbot und reduziert \r\nsich jener Spielraum.162 Innerhalb der beim \r\nPrüfungspunkt der „Angemessenheit“ gebotenen \r\nGesamtabwägung bildet jene verfassungsrechtlich \r\nverankerte staatliche Versorgungsverantwortung \r\njedenfalls einen Abwägungsposten im Interesse \r\ndes Gemeinwohls, der in der Gewichtung u.U. zu \r\nungunsten von Verbotsmaßnahmen, die die \r\nbestehenden Versorgungsangebote reduzieren \r\noder gar eliminieren, wirken kann.  \r\n162  So allgemein BVerfGE 88, 203 (254); spezifisch im Hinblick auf den \r\nGesundheitssektor Burgi/Igl, Rechtliche Voraussetzungen und \r\nMöglichkeiten der Etablierung von CHN, S. 194 f. \r\nff. \r\n \r\n \r\n43 Teil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\nA. Strukturierung \r\nVor der Bewertung der einzelnen \r\nrechtspolitischen Vorschläge anhand des \r\nPositionspapiers der BÄK und des \r\nEntschließungsantrags des Bundesrates wird in den \r\nAbschnitten zu B bzw. C I, II etc. eine kurze \r\nBeschreibung des rechtspolitischen Vorschlags \r\nund der zu seiner Begründung angeführten \r\nArgumente (wenn vorhanden) gegeben (1). Nicht \r\nthematisiert wird lediglich der in Ziffer 7 des \r\nEntschließungsantrags des Bundesrates gemachte \r\nVorschlag, es den Kassenärztlichen Vereinigungen, \r\ndie eigene Einrichtungen gemäß § 105 SGB V \r\nbetreiben, zu ermöglichen, in diesem \r\nZusammenhang Zulassungen zu erhalten, unter \r\nder Maßgabe, dass die Vertragsarztsitze \r\nnachfolgend an die dort tätigen angestellten Ärzte \r\nzur selbständigen Niederlassung übertragen \r\nwerden. Im Anschluss an die Beschreibung wird \r\nuntersucht, ob die geltend gemachten \r\nGemeinwohlbelange hinreichendes Gewicht haben \r\n(2), um den mit den jeweiligen Verboten bzw. \r\nBeschränkungen verbundenen Eingriff in die \r\nGrundrechte bzw. die Niederlassungsfreiheit des \r\nAEUV rechtfertigen zu können. Sodann wird der \r\njeweilige Vorschlag an den jeweiligen Parametern \r\nauf den Prüfstand des \r\nVerhältnismäßigkeitsgrundsatzes gestellt (3). \r\nAbschließend werden ggf. weitere \r\nverfassungsrechtliche Anforderungen erörtert (ggf. \r\nzu 4). \r\nI. Verbote und Beschränkungen \r\nVon vornherein unterschieden, da \r\nunterschiedliche Rechtfertigungsanforderungen \r\nindizierend, wird zwischen Verboten und \r\nBeschränkungen. Dabei betreffen Verbote das „Ob“ \r\neines Tätigwerdens als MVZ-Träger. Hierher \r\ngehören sämtliche Maßnahmen betreffend die \r\nGründungsberechtigung und die weiteren \r\nVoraussetzungen für die Zulassung eines MVZ zur \r\nvertragsärztlichen Versorgung. Solche Verbote \r\nkönnen gegenständlicher, räumlicher und \r\numfangbezogener Art sein. Davon zu \r\nunterscheiden sind Beschränkungen, die auf das \r\n„Wie“ des Betriebs eines zugelassenen MVZ zielen. \r\nVon besonderer Schwere sind solche \r\nBeschränkungen, die auf einen angeblichen \r\nVerstoß gegen betriebsbezogene Vorgaben die \r\nEntziehung der Zulassung stützen wollen. \r\nII. Potenzielle Gemeinwohlbelange \r\nUnter Orientierung an den bereits im \r\neinleitenden Abschnitt (Teil 1 A II und III) skizzierten \r\nPapieren der Bundesärztekammer bzw. der \r\nBundesratsinitiative lassen sich typisierend die \r\nfolgenden, dort reklamierten Gemeinwohlbelange \r\nunterscheiden:  \r\n Wohl der Patientinnen und Patienten \r\n Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen \r\nund flächendeckenden ambulanten \r\nVersorgung  \r\n Weitere Finanzierbarkeit des Systems der \r\nGesetzlichen Krankenversicherung \r\n Ordnungspolitische Aspekte wie Einfluss der \r\nKapitalmärkte, Gefahr von Monopolbildung \r\no.ä. \r\nB. Verbote \r\nI. Verbot von MVZ ohne örtlichen (und \r\nfachlichen) Bezug zu einer Klinik \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und \r\nseiner Begründung  \r\nDieser Vorschlag wird als erstes erörtert, weil er \r\nim BÄK-Positionspapier selbst als „Kernforderung“ \r\nbezeichnet wird (S. 3). Interessanterweise handelt es \r\nsich hierbei nicht um einen neuen Vorschlag, \r\nvielmehr wurde er bereits im Rahmen des \r\nGesetzgebungsverfahrens zum TSVG formuliert, ist \r\nim weiteren Verlauf dieses Verfahrens aber \r\n44 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\ngescheitert.163 Der Verbotsvorschlag soll durch die \r\nEinfügung \r\neines \r\nSatzes \r\n2 \r\nin \r\n§ 95 Abs. 1a SGB V bewirkt werden. Betroffen sind \r\naus dem Kreis der Gründungsberechtigten \r\nausschließlich die zugelassenen Krankenhäuser. \r\nSie wären nur noch dann zur Gründung eines MVZ \r\nberechtigt, \r\nwenn dieses sich „in ihrem \r\nEinzugsgebiet befindet“ und „einen fachlichen \r\nBezug zum Leistungsangebot des Krankenhauses“ \r\naufweist (Ziffer 2 des BÄK-Positionspapiers). Im BR\r\nEntschließungsantrag wird ein dem strukturell \r\nvergleichbarer Vorschlag in Ziffer 3 formuliert. Hier \r\nist das Verbot aber ausschließlich räumlich \r\ncharakterisiert, und zwar über eine Beschränkung \r\n„auf \r\ndie \r\njeweiligen \r\narztgruppenbezogenen \r\nBereiche, die ganz oder teilweise in einem Radius \r\nvon bis 50 km zum Sitz des Krankenhauses entfernt \r\nliegen.“). Nach diesem Vorschlag soll es für \r\n„unterversorgte und drohend unterversorgte \r\nPlanungsbereiche … Ausnahmen“ geben. \r\nZur Begründung beider Vorschläge wird nicht auf \r\ndas Wohl der Patientinnen und Patienten abgestellt \r\nund auch nicht auf eine etwaige Gefährdung einer \r\nqualitativ \r\nhochwertigen \r\nund \r\nmöglichst \r\nflächendeckenden Versorgung. Das einzige \r\nBegründungselement des BÄK-Positionspapiers \r\nbesteht im Verweis auf die mit dem GKV-VStG \r\nbewirkte Begrenzung der Gründungsberechtigung \r\nauf zugelassene Krankenhäuser (und nicht mehr \r\nauch auf andere Gesundheitsunternehmen); die \r\ndamalige Zielsetzung sei es gewesen, im \r\nZusammenwirken von Klinik und MVZ „ein \r\nambulant-stationäres Behandlungskonzept aus \r\neiner Hand“ bereitstellen zu können. Dieses Ziel \r\nlasse sich aber nicht verwirklichen, wenn das \r\nVersorgungsangebot des MVZ keinen räumlichen \r\nbzw. fachlichen Bezug zum Leistungsangebot einer \r\nKlinik des Krankenhausträgers habe. Vielmehr habe \r\nsich „gezeigt, dass Kapitalinvestoren ohne fachlich\r\nmedizinischen Bezug zur vertragsärztlichen \r\nVersorgung Krankenhäuser erwerben (würden), um \r\nbundesweit … MVZ zu gründen.“  \r\nDies allerdings war ihnen erst recht in den Jahren \r\nzwischen 2004 und 2011 möglich, sodass \r\nmittlerweile ein über knapp 20 Jahre entstandenes \r\nempirisches Wissen zur Verfügung steht. In dieser \r\nSituation wäre zu erwarten, dass in der Begründung \r\neines vorgeschlagenen Verbots über negative \r\nErfahrungen gerade mit dieser Art von MVZ \r\nberichtet wird. Dies ist aber nicht der Fall. Der \r\neinzige Gemeinwohlbelang, der ins Felde geführt \r\nwird, ist die Wiederholung des im Jahr 2011 \r\nverfolgten \r\nZiels, \r\nein \r\n„ambulant-stationäres \r\nBehandlungskonzept aus einer Hand“ verwirklichen \r\nzu wollen. Dies ist nicht schlüssig, weil ja in keinem \r\nFall Kliniken, die durch die Gründung eines MVZ \r\nambulant-stationäre \r\nBehandlungskonzepte \r\nverwirklichen wollen, dieses verwehrt würde.  \r\nIm Entschließungsantrag des Bundesrates wird \r\nals \r\nweiterer Gemeinwohlbelang (ohne jede \r\nBegründung) erwähnt, dass „eine Begrenzung von \r\nMonopolisierungstendenzen erreicht“ werden soll. \r\nHierbei handelt es sich um ein ordnungspolitisches \r\nAnliegen, da keinerlei Belege dafür, dass für \r\nPatienten, die Versorgung insgesamt oder auch für \r\ndie \r\nFinanzierung \r\nKrankenkassen \r\ndurch die gesetzlichen \r\naus \r\nMonopolsituationen \r\nSchwierigkeiten erwachsen würden. Auch wird \r\nausgeblendet, \r\ndass \r\nder \r\nnun \r\ngemachte \r\nRegelungsvorschlag Monopolen anderer Art \r\nVorschub leisten würde, indem er ausschließlich \r\ngroßen Krankenhausketten ermöglichte, bezogen \r\nauf jede einzelne Klinik in der Bundesrepublik MVZ \r\nzu gründen, während andere MVZ aus dem Markt \r\ngedrängt würden.  \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten\r\n Gemeinwohlbelange?\r\n Wie im vorherigen Teil festgestellt (Teil 2 B I 1), \r\nhängt die Rechtfertigung von Eingriffen in das \r\nGrundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG \r\ndavon \r\nab, \r\nob \r\ndie \r\nzu \r\nqualifizierende \r\nEingriffsmaßnahme (hier das Verbot von MVZ ohne \r\n163  Vgl. BR-Drs. 504/18, Nr. 16. \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n45 \r\nörtlichen (und fachlichen) Bezug zu einem \r\nKrankenhaus) als Berufsausübungs- oder als \r\nBerufswahlregelung und in innerhalb der \r\nletztgenannten Gruppe entweder als subjektive \r\noder als objektive Berufszugangsregelung zu \r\nqualifizieren \r\nist. \r\nDie \r\nhöchsten \r\nRechtfertigungsanforderungen bestehen dann, \r\nwenn sich ein Verbot als objektive \r\nBerufszugangsregelung darstellt. Dass es sich im \r\nHinblick auf den hier zu prüfenden ersten \r\nVerbotsvorschlag \r\nnicht \r\nBerufsausübungsregelungen \r\nangesichts \r\ndes \r\nGründungsberechtigung \r\num \r\nhandelt, \r\nCharakters \r\nals \r\nbloße \r\nist \r\nder \r\nzentraler \r\nZulassungsvoraussetzung eindeutig.164 \r\na) \r\naa) \r\nQualifizierung \r\nals \r\nBerufszugangsregelung \r\nTräger \r\neines \r\nobjektive \r\neigenständigen \r\nklinikunabhängigen) MVZ als Beruf \r\n(d.h. \r\nMit dem GKV-ModernisierungsG ist seit 2004 ein \r\nneues Feld der beruflichen Betätigung in der \r\nambulanten Gesundheitsversorgung entstanden. \r\nIm Hinblick auf die bereits bis dahin zur Mitwirkung \r\nin der vertragsärztlichen Versorgung berechtigten \r\nniedergelassenen Vertragsärzte liegt hierin eine \r\nbloße Erweiterung der beruflichen Möglichkeiten, \r\nwährend sich für bis dahin bereits zugelassene \r\nKrankenhäuser ein zweites Standbein im \r\nambulanten Bereich eröffnet hat.165 Da aber die \r\nGrundsatzreform des Jahres 2004 keinerlei Bezug \r\nauf das Vorhandensein einer Klinik (im Sinne einer \r\norganisatorisch-betrieblichen Einheit an einem \r\nbestimmten Ort) formuliert hat, sondern eine \r\nOrientierung an der Eigenschaft als „zugelassenes \r\nKrankenhaus“ hat ausreichen lassen, ist in diesem \r\nMoment überdies ein vollständig neues berufliches \r\nBetätigungsfeld entstanden, nämlich der Beruf, als \r\nTräger eines oder mehrerer eigenständiger, d.h. \r\nklinikunabhängiger MVZ agieren zu können.  \r\nDer Träger eines zugelassenen Krankenhauses, \r\ndas eines oder mehrere in seinem räumlichen \r\nEinzugsbereich liegende, fachlich mit ihm \r\nkooperierende MVZ gründen will (sog. Klinik-MVZ), \r\nwäre von dem nun zu prüfenden Verbotsvorschlag \r\nbetreffend das Erfordernis eines räumlich\r\nfachlichen Bezugs gar nicht tangiert. Anders sieht \r\nes \r\nmit \r\nder \r\nGründung eigenständiger, d.h. \r\nklinikunabhängiger MVZ aus, sie würde schlicht \r\nunmöglich. \r\nBetroffen \r\nwären typischerweise \r\nTrägergesellschaften mit nichtärztlichen privaten \r\nKapitalgebern.  \r\nMaßgeblich für die Zuordnung einer bestimmten \r\nTätigkeit zu einem eigenständigen Beruf bzw. \r\nlediglich zu einem Teil eines bereits bestehenden \r\nBerufs sind die realen, insbesondere ökonomischen \r\nund technischen Begebenheiten. Lässt sich eine \r\nhinzutretende Tätigkeit kraft Natur der Sache nicht \r\nallein, sondern nur als ergänzende Hilfsaktivität \r\n(hier: in Bezug auf einen Klinikbetrieb) ausüben, \r\ndann handelt es sich um einen schlichten Berufsteil. \r\nIm vorliegenden Zusammenhang ist m.E. davon \r\nauszugehen, dass in Anbetracht der jeweils völlig \r\nunterschiedlichen, organisatorischen, funktionalen, \r\npersonenbezogenen, \r\nraumbezogenen \r\nfinanzierungsbezogenen \r\nTrägerschaft \r\nvon \r\nUmstände \r\nund \r\ndie \r\nklinikunabhängigen, \r\neigenständigen MVZ einen eigenständigen Beruf \r\ndarstellt und nicht lediglich eine Teiltätigkeit \r\ninnerhalb des Berufs „Träger von MVZ“. Als Beleg \r\ndafür kann nicht zuletzt gelten, dass die \r\ngegenwärtigen \r\nReformbemühungen \r\nPolitik \r\nder \r\nZielsetzung nach nur auf diese, offenbar auch von \r\nder \r\nals \r\neigenständige \r\nempfundenen Berufsträger zielt.  \r\nbb) \r\nKategorie \r\nVerbot als objektive Berufszugangsregelung \r\nBis 2012 konnten diesen Beruf (in diesem Fall als \r\nErstberuf) Gesundheitsunternehmer verschiedener \r\nProvenienz ausüben. Seit 2012 ist eine \r\nBeschränkung auf zugelassene Krankenhäuser als \r\n165  Scholz/Buchner, NZS 2012, 401 (403), sehen hierin (wohl bezogen \r\n164  So auch Sodan, Gutachten, S. 41. \r\nauf den Träger einer Klinik) einen „Zweitberuf“. \r\n \r\n \r\n46 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nTräger von MVZ vorgenommen worden. Hierbei \r\nhandelte es sich um eine bereits \r\nverfassungsrechtlich prekäre Regelung, zumal im \r\nZusammenwirken mit dem Verbot der Verwendung \r\nder Rechtsform der Aktiengesellschaft.166 Da aber \r\nauch diese gesetzliche Gestaltung weiterhin das \r\nGründen, Innehaben und Betreiben von \r\neigenständigen MVZ ermöglichte – wenngleich \r\nüber den Umweg des Erwerbs eines einzelnen \r\nKrankenhauses irgendwo in der Bundesrepublik – \r\nhandelte es sich hierbei noch nicht um eine \r\nobjektive, sondern um eine subjektive \r\nBerufszugangsregelung; mit der Realisierung einer \r\nMehrheitsbeteiligung an einem zugelassenen \r\nKrankenhaus, konnte der Beruf „Träger \r\neigenständiger MVZ“ weiterhin gewählt werden.  \r\nDas nunmehr vorgeschlagene Verbot von MVZ \r\nohne örtlichen (und fachlichen) Bezug zu einer \r\nKlinik bedeutet für sämtliche klinikunabhängig \r\nagierenden MVZ-Träger damit eine objektive \r\nBerufszugangsregelung. Denn selbst mit dem \r\nErwerb von Anteilen an einem zugelassenen \r\nKrankenhaus könnte dann nur noch der Beruf des \r\nTrägers eines Klinik-MVZ, nicht aber der Beruf als \r\nTräger eines klinikunabhängigen MVZ gewählt \r\nwerden. \r\nDie Realisierung des Verbots von MVZ ohne \r\nörtlichen (und fachlichen) Bezug zu einer Klinik \r\nwürde den Zugang zu dem Beruf „Träger eines \r\nklinikunabhängigen, d.h. eigenständigen MVZ“ \r\nversperren. Es handelt sich um eine nicht in der \r\nindividuellen oder der gesellschaftlichen Sphäre \r\nwurzelnde, sondern um eine durch staatliche, d.h. \r\nobjektiv vorgegebene Maßnahmen gezogene, für \r\nden Einzelnen unüberwindbare Grenze. Sie wirkt \r\nnoch einschneidender als bspw. eine öffentliche \r\nBedarfsplanung oder die Begrenzung auf \r\nbestimmte Marktanteile, indem sie den Beruf als \r\nsolchen schlichtweg verbietet. Darum geht es auch \r\nden politischen Urhebern dieses Verbots. So heißt \r\nes im Positionspapier der BÄK explizit, dass MVZ \r\nohne „Zusammenhang mit dem \r\n                                                                               \r\n166  Näher Scholz/Buchner, NZS 2012, 403 ff.  \r\nVersorgungsangebot“ einer Klinik wie \r\nbeispielsweise ein MVZ, „das nur augenärztliche \r\nund orthopädische Leistungen“ anbietet, sich aber \r\nin der Trägerschaft eines psychiatrischen \r\nFachkrankenhauses befindet, zukünftig \r\nausgeschlossen werden sein sollen (S. 8). \r\nb) Schutz eines überragend wichtigen \r\nGemeinschaftsguts vor nachweisbaren oder \r\nhöchstwahrscheinlich schweren Gefahren? \r\nWie bereits referiert, sind die Anforderungen an \r\ndie zur Rechtfertigung notwendigen \r\nGemeinwohlbelange gegenüber den subjektiven \r\nBerufszugangsregelungen in zweifacher Hinsicht \r\ngesteigert. Zum einen muss es sich um ein \r\n„überragend wichtiges Gemeinschaftsgut“ handeln, \r\nund zum anderen müssen diesem „nachweisbare \r\noder höchstwahrscheinlich schwere Gefahren“ \r\ndrohen (vgl. Teil 2 B I 1). \r\nNun wird man das Wohl der Patientinnen und \r\nPatienten in Gestalt von deren Schutz vor \r\nBehandlungsfehlern und Versorgungsdefiziten \r\nebenso als ein „überragend wichtiges \r\nGemeinschaftsgut“ ansehen können wie den Erhalt \r\nund die Finanzierbarkeit des Systems der \r\nGesetzlichen Krankenversicherung. Dass mit dem \r\nVerbot von MVZ ohne örtlichen (und fachlichen) \r\nBezug einer dieser beiden Belange verwirklicht \r\nwerden sollte, wird von den Urhebern dieses \r\nVerbots aber nicht einmal behauptet und ist auch \r\nnicht ersichtlich. Sowohl die bloße Behauptung des \r\nEntstehens von „Monopolisierungstendenzen“ bzw. \r\ndie Nichtrealisierbarkeit eines ambulant\r\nstationären Behandlungskonzepts aus einer Hand \r\nin den klinikunabhängigen MVZ sind jedenfalls \r\nkeine überragend wichtigen Gemeinwohlbelange. \r\nSelbst wenn sie es wären, wird jedenfalls weder im \r\nBÄK-Positionspapier noch im BR\r\nEntschließungsantrag auch nur im Ansatz versucht, \r\n„nachweisbare oder höchstwahrscheinlich schwere \r\nGefahren“ für diese beiden Gemeinschaftsgüter zu \r\nbeschreiben. Das Entstehen von \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n47 \r\nMonopolisierungstendenzen ist, wie eingangs \r\nbereits festgestellt, durchaus zweifelhaft und droht \r\nin ähnlicher Weise durch die Realisierung des \r\nVerbotsvorschlags. Dem (an sich legitimen) \r\nGemeinwohlbelang der Schaffung von ambulant\r\nstationären Behandlungskonzepten aus einer Hand \r\ndroht durch die fortgesetzte Statthaftigkeit von \r\nklinikunabhängigen MVZ keine Gefahr, weil es jeder \r\neinzelnen Klinik ja weiterhin unbenommen ist, \r\nsolche Konzepte durch ein Klinik-MVZ zu \r\nverwirklichen. Dass keinerlei empirische Daten \r\nvorliegen, die „belastbar – positive oder negative – \r\nZusammenhänge \r\nzwischen \r\nder \r\nVersorgungsqualität in MVZ und bestimmten MVZ\r\nTrägern“ (in ärztlichem Eigenbesitz oder in Hand \r\nvon Investoren) belegen könnten, bildete eine \r\nzentrale Aussage des Ladurner-Gutachtens (S. 3); \r\nauch für etwaige Zusammenhänge zwischen der \r\nVersorgungsqualität in Klinik-MVZ, einerseits, \r\nklinikunabhängigen MVZ andererseits, gibt es keine \r\nBelege.  \r\nWenn man (m.E. zutreffenderweise) in dem \r\nVerbot von MVZ ohne örtlichen (und fachlichen) \r\nBezug zu einem Krankenhaus eine objektive \r\nBerufszugangsregelung im Hinblick auf den \r\neigenständigen \r\nBeruf \r\n„Träger \r\neines \r\nklinikunabhängigen MVZ“ sieht, dann ist bereits \r\ninfolge \r\ndes Fehlens überragend wichtiger \r\nGemeinschaftsgüter und erst recht infolge des \r\nFehlens von Nachweisen oder einer hohen \r\nWahrscheinlichkeit von schweren Gefahren eine \r\nRechtfertigung ausgeschlossen. Einer Prüfung des \r\nGrundsatzes der Verhältnismäßigkeit bedürfte es \r\ndann gar nicht mehr.  \r\nc) \r\nHilfsweise: Falls Qualifizierung als subjektive \r\nBerufszugangsregelung \r\nSieht man nicht die Tätigkeit als Träger eines \r\nklinikunabhängigen MVZ, sondern, unspezifischer, \r\nlediglich die Tätigkeit als Träger von MVZ \r\nüberhaupt als Beruf an, dann würde der hier zu \r\nprüfende \r\nVerbotsvorschlag \r\nebenfalls \r\neine \r\nBerufswahlregelung, jedoch in Gestalt der \r\nsubjektiven \r\nBerufszugangsvoraussetzung \r\ndarstellen.167 Denn die an der Wahl dieses Berufs \r\nInteressierten müssten dann je MVZ jeweils den \r\nWeg der Herstellung eines räumlichen (und \r\nfachlichen) Bezugs zu einer Klinik beschreiten.  \r\nAuch \r\nsubjektive \r\nBerufszugangsregelungen \r\nkönnen nur unter Berufung auf den Schutz eines \r\n„besonders \r\nwichtigen \r\nGemeinschaftsguts“ \r\ngerechtfertigt werden, wobei u.a. als Güter dieser \r\nKategorie der Schutz der Gesundheitsversorgung \r\nder Bevölkerung und die Stabilität der Gesetzlichen \r\nKrankenversicherung anerkannt worden sind (vgl. \r\nTeil 2 B I 2). Sachlich entsprechend hat der EuGH als \r\n„zwingende Gründe des Allgemeininteresses“, die \r\ngrundsätzlich \r\neine \r\nNiederlassungsfreiheit \r\nBeschränkung \r\nder \r\nnach Art. 49 AEUV \r\nrechtfertigen könnten, den Schutz der Gesundheit \r\nder \r\nBevölkerung, \r\ndie \r\nKontinuität \r\nder \r\nKrankenversorgung, die Aufrechterhaltung einer \r\nqualitativ hochwertigen Versorgung und den \r\nSchutz des öffentlichen Gesundheitswesens \r\nanerkannt (vgl. Teil 2 B II). \r\nDen bislang vorliegenden Begründungen zu dem \r\nhier zu prüfenden Verbotsvorschlag lassen sich \r\nauch nur geringfügige Gefährdungen dieser \r\nGemeinschaftsgüter nicht entnehmen. Weder \r\nwerden Lücken in der Versorgung mit Klinik-MVZ \r\nbehauptet noch gar Beeinträchtigungen des Wohls \r\nder \r\nPatientinnen \r\nund \r\nPatienten. \r\nDass \r\nordnungspolitische Aspekte wie die Zuordnung \r\neines bestimmten Sektors zum Markt und Staat \r\noder der Schutz vor Konkurrenz grundsätzlich nicht \r\nbereits als besonders wichtige Belange des \r\nGemeinwohls oder als „zwingende Gründe des \r\nAllgemeininteresses“ in Betracht kommen, wurde \r\nim Teil 2 bereits festgestellt (B I 2). Dabei wäre auch \r\nzu bedenken, dass in vielen Jahren mittlerweile eine \r\ngänzlich eigenständige Kategorie von MVZ (eben \r\ndie klinikunabhängigen MVZ) entstanden ist, für die \r\nder Verbotsvorschlag annähernd schwer wie eine \r\nobjektive Berufszugangsregelung wirken würde, \r\n167  So Sodan, Gutachten, S. 41. \r\n48 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nmit der Konsequenz, dass eher höhere als \r\ngeringere Anforderungen zu stellen sind.168 \r\nDer \r\neinzig \r\ngrundsätzlich \r\nlegitime \r\nGemeinwohlbelang, der zur Begründung dieses \r\nVorschlags vorgetragen wird, besteht darin, dass \r\nder Gesetzgeber (allerdings bereits mit dem GKV\r\nVStG im Jahre 2012) die Realisierung von \r\n„ambulant-stationären Behandlungskonzepten aus \r\neiner Hand“ ermöglichen wollte. Auf dieser Linie hat \r\netwa jüngst Wenner festgestellt, dass ihm noch \r\n„nicht klar geworden“ sei, welche positiven \r\nAuswirkungen es für eine sektorenübergreifende \r\nVersorgung haben soll, dass ein Investor ein \r\n„kleines Krankenhaus der Grundversorgung im \r\nWesterwald kauft und damit augenärztliche MVZ in \r\nganz Deutschland gründet“.169 Sowohl im BÄK\r\nPositionspapier als auch in jener Feststellung wird \r\nfreilich \r\neine verfassungsrechtlich unstatthafte \r\nPerspektive eingenommen. Zur Rechtfertigung von \r\nGrundrechtseingriffen genügt es nicht, ob ein \r\nseinerzeit vom Gesetzgeber (möglicherweise \r\nwiederum verfassungsrechtswidrig) formuliertes \r\nZiel nun verwirklicht worden ist oder nicht. Die \r\nFrage kann vielmehr nur lauten, ob dieses (wie \r\ngesagt \r\nlegitime) \r\nZiel \r\nsektorenübergreifenden \r\nder \r\nStärkung \r\nder \r\nVersorgung darunter \r\nleidet (bzw. konkret gelitten hat), dass auch \r\nklinikunabhängige \r\nMVZ gegründet werden \r\nkonnten. Diese Frage lässt sich jedenfalls nicht mit \r\n„Ja“ beantworten. Die von Wenner geäußerte \r\nUnsicherheit mag überdies dadurch zerstreut \r\nwerden, dass auch die eigenständigen MVZ, die in \r\nanderen Regionen als im Westerwald entstehen, an \r\nihren \r\njeweiligen \r\nStandorten im Einzelfall \r\nKooperationen mit Krankenhäusern (in anderer \r\nTrägerschaft) eingehen, die durch die nunmehr \r\nvorgeschlagene Verbotsmaßnahme jedenfalls \r\nzerstört würden.  \r\nSelbst wenn man in dem Verbot von MVZ ohne \r\nörtlichen (und fachlichen) Bezug zu einer Klinik \r\nkeine \r\nobjektive, \r\nsondern \r\neine \r\nsubjektive \r\n168  Ebenso Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, 975 (980 f.). \r\nBerufszugangsregelung erblicken wollte, fehlte den \r\nbehaupteten Gemeinwohlbelangen also das hierfür \r\nerforderliche hinreichende Gewicht.   \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit?  \r\nOhne dass dies im Positionspapier der BÄK und \r\nauch nicht im BR-Entschließungs-antrag ehrlich \r\nzum Ausdruck gelangen würde, scheint das \r\neigentliche Ziel dieses Verbotsvorschlags darin zu \r\nliegen, die privaten Investoren soweit als möglich \r\nzurückdrängen zu wollen. Dies kommt sehr klar im \r\nGutachten von Sodan zum Ausdruck, der sagt, dass \r\ndas (seiner Auffassung nach legitime) Ziel des \r\nVerbots von MVZ ohne räumlichen (und fachlichen) \r\nBezug in der „Beschränkung des Einflusses von \r\nInvestoren auf die vertragsärztliche Versorgung“ \r\nliege.170 Genau genommen handelt es sich hierbei \r\num die Umschreibung eines Mittels und nicht um \r\nein Ziel/Gemeinwohlbelang. In der nun erfolgenden \r\nhilfsweisen Prüfung der Verhältnismäßigkeit muss \r\nalso unterstellt werden, dass das Wohl der \r\nPatienten oder die Sicherung einer qualitativ \r\nhochwertigen und flächendeckenden Versorgung \r\noder die fortgesetzte Finanzierbarkeit der GKV \r\ndurch das vorgeschlagene Verbot befördert \r\nwerden könnte. \r\na) \r\nGeeignetheit \r\nWie bereits ausführlich erläutert (Teil 2 C I 1 d), \r\nsind besondere Anforderungen an die Geeignetheit \r\ndann zu stellen, wenn eine bereits früher \r\nverbietende bzw. beschränkende Regelung wieder \r\neingeführt wird. Denn dann geht es nicht mehr um \r\neine Prognose über angebliche Gefahren, sondern \r\num Erkenntnisse über bereits eingetretene \r\nGefahren. Hierzu lässt sich den Begründungen zur \r\nEinführung eines Verbots von MVZ ohne \r\nräumlichen (und fachlichen) Bezug zu einer Klinik \r\nindes nichts entnehmen. \r\nIm Anwendungsbereich des AEUV müsste ein \r\nVerbot in „kohärenter und systematischer Weise“ \r\n170  Sodan, Gutachten, S. 42. \r\n169  Wenner, Gesundheitsrecht.blog, Beitrag Nr. 2, Jahrgang 2023, S. 8. \r\nc) \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n49 \r\nbegründet werden können, und zwar insbesondere \r\nin einer Situation, in der seit nunmehr 20 Jahren \r\nintensive (und vielfach durch Studien begleitete) \r\nErfahrungen mit näpkMVZ bestehen (dazu bereits \r\noben, Teil 2 C I 2). Das bislang, soweit ersichtlich, in \r\nmethodischer oder konzeptioneller Hinsicht von \r\nniemand \r\nkritisierte \r\nLadurner-Gutachten \r\nist \r\nallerdings zu dem Schluss gekommen, dass konkret \r\ndie klinikunabhängigen MVZ verschiedene Vorteile \r\nfür die Versorgung der Versicherten böten, die nicht \r\nleichtfertig aufgehoben werden sollten.171 \r\nb) \r\nErforderlichkeit \r\nIn den vorliegenden Studien werden eine ganze \r\nReihe jedenfalls gegenüber dem hier zu \r\nbeurteilenden Mittel deutlich milderer Mittel \r\nthematisiert. Diese betreffen primär etwaige \r\nBeschränkungen auf der Ebene des Betriebs.172 Im \r\nHinblick auf Befürchtungen hinsichtlich einer \r\nübermäßigen \r\nGewinnerzielungsabsicht \r\nund \r\nRenditemaximierung infolge der Trägerschaft von \r\nprivaten Investoren (die sich in gleicher Weise auch \r\ngegen vertragsärztliche Praxen richten müssten) \r\nstehen seit langem etablierte Strukturen und \r\nVerfahren zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der \r\nVersorgung (vgl. §§ 12 Abs. 1, 70 Abs. 1, 106 Abs. 1 \r\nSatz 1, 106a und 106b etc. SGB V) zur Verfügung.173 \r\nIn diesem Zusammenhang ist auch der Hinweis \r\nwichtig, dass gerade am Kapitalmarkt agierende \r\nTräger \r\naufgrund \r\ngesellschafts- \r\nund \r\nkapitalmarktrechtlicher Vorgaben umfangreiche \r\nCompliance-Maßnahmen sowohl beim Erwerb \r\neiner Beteiligung als auch bei deren Fortsetzung \r\nrealisieren, \r\ndie \r\nzweifelhaften \r\nAbrechnungspraktiken etc. im Zweifel eher \r\nentgegenwirken dürften als dies bei einem \r\n(insoweit \r\noftmals \r\nüberforderten) \r\neinzelnen \r\nVertragsarzt als Praxisinhaber der Fall sein dürfte.  \r\n171  Ladurner-Gutachten, S. 118 f. \r\n172  Im Ladurner-Gutachten, S. 83 ff.; vgl. ferner Prütting/Hügel/Sowa, \r\nAngemessenheit \r\nIm Rahmen der Gesamtabwägung stünde mithin \r\nein außerordentlich massiver, breit und tief \r\nwirkender Eingriff einem nur schwer greifbaren und \r\nnahezu gar nicht näher untermauerten Ziel \r\ngegenüber. Namentlich die zahnärztliche und die \r\nhausärztliche Versorgung wäre infolge eines \r\nregelmäßig fehlenden Klinik-Bezugs bei Vorgabe \r\neines zwingenden fachlichen Bezugs gar nicht \r\nmehr in einer MVZ-Struktur denkbar. Dies beträfe \r\nnicht nur die eigenständigen MVZ, sondern auch \r\ndie \r\nKlinik-MVZ. \r\nAll \r\nEinschätzungsspielraum \r\ndas verringert den \r\ndes \r\nGesetzgebers \r\nerheblich. Dabei dürfen die Vorteile gerade der \r\nklinikunabhängigen \r\nMVZ, \r\nnamentlich \r\nder \r\nnäpkMVZ, nicht außer Betracht bleiben (vgl. zu \r\nihnen Teil 1 C). Es müsste dargelegt werden, wie die \r\nVersorgungslücken, die mit ihrem Rückzug aus der \r\nVersorgung entstehen würden, für die ja \r\nverfassungsrechtlich verankerte (vgl. Teil 2 C III 2 b) \r\nstaatliche Versorgungsverantwortung geschlossen \r\nwerden sollten.  \r\nIm \r\nHinblick \r\nauf \r\nden im Rahmen der \r\nAngemessenheitsprüfung \r\neinzubeziehenden \r\nallgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG (vgl. \r\nTeil 2 A I 1 b) müsste die Ungleichbehandlung \r\nzwischen den klinikunabhängigen MVZ und den \r\nanderen MVZ, die räumlich (und fachlich) auf ein \r\nKlinikum bezogen sind, begründet werden. Dabei \r\nwäre auch darauf einzugehen, dass es spezifische \r\nGefahren gibt, die nur von Klinik-MVZ ausgehen \r\nund bei klinikunabhängigen MVZ von vornherein \r\nnicht bestehen. Diese Gefahren bestehen dann \r\ndarin, dass zwei verschiedene Wirtschaftsakteure \r\n(hier: der Klinikträger und die Trägergesellschaft \r\ndes Klinik-MVZ) wirtschaftlich betrachtet in einer \r\nHand und damit der permanenten Versuchung \r\nausgesetzt \r\nsind, \r\nVerdienstmöglichkeiten \r\nbestimmte \r\nlediglich \r\ndem \r\nunternehmerisch verbundenen Akteur statt \r\n173  Ausführlich zu ihnen Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, 975 (982); \r\nMedR 2022, 975 (982). \r\nGeiger/Wipperfürth, medstra 2023, 69 (70). \r\n50 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nanderen, auf dem Markt möglicherweise mit \r\nbesseren und preisgünstigeren Angeboten \r\nagierenden Akteuren zuzuordnen; diese Gefahr \r\ngipfelt in der sog. Selbstzuweisung.174 Darauf weist \r\ndie Stellungnahme des VDEK175 ebenso hin wie das \r\nLadurner-Gutachten. Diese äußert sich in der \r\nGefahr einer gezielten Zuführung von Patienten des \r\nMVZ in die stationäre und (wesentlich \r\nkostenintensivere) \r\nBehandlung \r\nTrägerkrankenhauses. \r\n4. Zwischenergebnis \r\ndes \r\nDer Vorschlag eines Verbots von MVZ ohne \r\nörtlichen (und fachlichen) Bezug zu einer Klinik \r\nstellt der Intention nach und in der Sache ein Verbot \r\nvon \r\nklinikunabhängigen MVZ, und damit \r\ninsbesondere von näpkMVZ dar. Dieser Vorschlag \r\nkönnte weder den Anforderungen an Eingriffe in die \r\nGrundrechte der Trägerunternehmen sowie der in \r\ndiesem MVZ angestellten Ärzte und der dort an \r\neiner Behandlung interessierten Patientinnen und \r\nPatienten \r\nnoch \r\nan \r\nEingriffe \r\nin \r\ndie \r\nNiederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV gerecht \r\nwerden.  \r\nII. Verbot von fachgleichen MVZ \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und \r\nseiner Begründung \r\nIm Positionspapier der BÄK wird vorgeschlagen, \r\nin § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V durch die Einfügung des \r\nWortes „fachübergreifend“ auszuschließen, dass \r\nMVZ, die beispielsweise ausschließlich eine \r\nhausärztliche Versorgung oder eine ausschließlich \r\naugenärztliche Versorgung anbieten, nicht mehr \r\nzugelassen werden können. Ausgeschlossen wären \r\ndamit auch MVZ in der Zahnmedizin. Zur \r\nBegründung wird darauf hingewiesen, dass es seit \r\nder mit dem GKV-VSG im Jahr 2015 erfolgten \r\n174  Ladurner-Gutachten, S. 122, mit Hinweis darauf, dass nach eigener \r\nEinschätzung von 54,7 % der Krankenhäuser ein Motiv zur \r\nGründung von Klinik-MVZ gerade die „Einweiser-Bindung“ gewesen \r\nist.  \r\nStreichung des bis dahin ebenfalls in der \r\nGesetzesfassung \r\nvorhandenen \r\n„fachübergreifend“ \r\nWortes \r\neine deutliche Zunahme \r\nfachgleicher MVZ gegeben habe und dass hinter \r\nvielen \r\nder \r\nhierdurch \r\n„Kapitalinvestoren \r\nentstandenen \r\nohne \r\nBezug \r\nMVZ \r\nzur \r\nvertragsärztlichen Versorgung“ stünden. Sodann \r\nheißt es, dass „insbesondere MVZ-Ketten sowie \r\nsogenannte \r\nGroß-MVZ \r\n… \r\ndabei \r\nzu \r\nVersorgungsmonopolen in den entsprechenden \r\nFachgebieten“ führen und das Recht der \r\nVersicherten auf freie Leistungserbringerwahl \r\neinschränken \r\nwürden (Ziffer 1 im BÄK\r\nPositionspapier). Belege für die Entstehung von \r\n„Versorgungsmonopolen“ bzw. eine Erläuterung, \r\nwas darunter überhaupt zu verstehen sein soll, \r\nwerden nicht geliefert.  \r\nSucht \r\nman \r\nzu \r\ndem \r\nStichwort \r\n„Versorgungsmonopol“ näheren Aufschluss im \r\nLadurner-Gutachten, so wird dort festgestellt, dass \r\ndie vom Gesetzgeber des SGB V etablierte \r\nBedarfsplanung mit Zulassungsbeschränkung (zu \r\nihr Teil 1 B II 3 a) „unvermeidlich zu lokalen Oligopol- \r\noder sogar Monopolsituationen“ führe und auf eine \r\n„zahlenmäßige Verringerung der Marktteilnehmer“ \r\nziele.176 Dies habe in Bedarfsplanungsregionen mit \r\neiner nur geringen Anzahl von Soll-Arztzahlen für \r\neine Fachgruppe automatisch die Konsequenz, \r\ndass deren Besetzung (sei es durch einen einzelnen \r\nniedergelassenen Vertragsarzt oder über einen Arzt \r\nin einem MVZ) zwangsläufig zu einer reduzierten \r\nAngebotsvielfalt führe. Die Konzentration von \r\nArztstellen in einer solchen Region kann also nicht \r\nals Folge der Zulassung fachgleicher MVZ, sondern \r\nmuss \r\nals \r\nsystembedingte \r\nbedarfsplanerischen \r\nFolge \r\nder \r\nVersorgungssteuerung \r\nangesehen werden.177 \r\nIm Entschließungsantrag des Bundesrates fehlt \r\nein dahingehender Vorschlag und auch in dem sehr \r\n176  Ladurner-Gutachten, S. 121. \r\n177  So auch das BMG in seinem Bericht im Zusammenhang mit der \r\nBeantwortung \r\nder \r\nKleinen \r\nAnfrage \r\nder \r\nCDU/CSU\r\nBundestagsfraktion, BT-Drs. 20/5166, Antwort Fragen 4 bis 7. \r\n175  Vgl. Teil 1 A I 3. \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n51 \r\nausführlichen Ladurner-Gutachten wurde ein \r\ngegen die Zulassung fachgleicher MVZ gerichteter \r\nVorschlag erst gar nicht erörtert.  \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten \r\nGemeinwohlbelange?  \r\na) \r\nQualifizierung \r\nals \r\nBerufszugangsregelung \r\nsich \r\nsubjektive \r\nDer Beruf eines Trägers von MVZ, gleichgültig, ob \r\nes \r\num ein Klinik-MVZ oder um ein \r\neigenständiges \r\nMVZ handelt, kann nach \r\nInkrafttreten dieses Verbots nur gewählt werden, \r\nwenn sich hierfür Ärzte aus verschiedenen \r\nFachrichtungen finden. Obgleich hierdurch \r\nsämtliche Typen von MVZ betroffen sind, fällt doch \r\nins Auge (und wird im BÄK-Positionspapier in der \r\nBegründung dieses Verbotsvorschlags auch \r\nausdrücklich gesagt), dass eigenständige MVZ in \r\ndeutlich größerem Maße hierdurch betroffen sein \r\nwerden.  \r\nDer Aufwuchs der fachgleichen MVZ hat in den \r\nvergangenen knapp 8 Jahren eine (auch in der \r\nWahrnehmung der Patientinnen und Patienten) \r\neigenständige Kategorie von MVZ entstehen \r\nlassen, die insbesondere in den Fachgruppen der \r\nHausärzte und der Zahnärzte weitgehend die \r\neinzige Möglichkeit darstellt, überhaupt in einer \r\nMVZ-Struktur zu agieren. Insofern nähert man sich \r\nfast schon einer objektiven Berufswahlregelung, \r\ndenn bei der Qualifizierung am Maßstab des \r\nGrundrechts der Berufsfreiheit in Art. 12 Abs. 1 GG ist \r\nmit dem BVerfG ein gleitender Ansatz zu \r\npraktizieren.178  \r\nb) \r\nMindestens \r\nSchutz eines besonders \r\nwichtigen Gemeinschaftsguts? \r\nSubjektive Berufszugangsregelungen können nur \r\nunter Berufung auf den Schutz eines „besonders \r\nwichtigen \r\nGemeinschaftsguts“ \r\ngerechtfertigt \r\nwerden. Partikularinteressen einzelner Gruppen \r\noder gar von Mitbewerbern der von den Eingriffen \r\nBelastenden reichen nicht (vgl. Teil 2 B I 2). In \r\ndiesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, \r\ndass nicht „nur“ die Grundrechte der als MVZ\r\nTräger fungierenden Unternehmen, sondern auch \r\ndie Grundrechte der Patientinnen und Patienten auf \r\nfreie Arztwahl (die im Hinblick auf die MVZ\r\nKategorie eines fachgleichen MVZ nicht mehr \r\nausgeübt werden könnte) sowie das Grundrecht der \r\nfreien Arbeitsplatzwahl für in solchen MVZ tätig \r\nwerden wollende Ärztinnen und Ärzte betroffen \r\nsind. Hinzu kommt der Maßstab aus Art. 49 AEUV, \r\nwonach es sich bei den geltend gemachten \r\nGegenbelangen um „zwingende Gründe des \r\nAllgemeininteresses“ handeln muss (dazu Teil 2 B \r\nII). \r\nIm Positionspapier der BÄK wird zugunsten des \r\nVorschlags eines Verbots von fachgleichen MVZ \r\nerst gar nicht behauptet, dass es hierbei um den \r\nSchutz des Wohls der Patientinnen und Patienten \r\ngehe. Auch werden keine Schwierigkeiten für die \r\nGesundheitsversorgung als Ganzes oder gar \r\ninsoweit zu verzeichnende Defizite behauptet. Auch \r\ndie \r\nFinanzierbarkeit \r\ndes \r\nKrankenversicherungssystems wird nicht ins Felde \r\ngeführt. Der Vorschlag ist in der Sache rein \r\nordnungspolitischer Natur, indem er auf die \r\nZurückdrängung eines bestimmten Typs von MVZ \r\nzielt. \r\nDies kann aber nicht als hinreichend \r\nqualifizierter \r\nGemeinwohlbelang \r\nangesehen \r\nwerden; entsprechendes gilt im Hinblick auf Art. 49 \r\nAEUV.  \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? \r\nWürde man diesem Verbotsvorschlag unter \r\nBerufung auf einen Einschätzungsspielraum des \r\nGesetzgebers bescheinigen, dass er von \r\nhinreichend gewichtigen Belangen getragen sei, \r\nmüsste er zusätzlich den Anforderungen des \r\nVerhältnismäßigkeitsgrundsatzes entsprechen.  \r\n178  So allgemein BVerfGE 30, 292 (315 f.); BVerfGE 123, 186 (239). \r\n52 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\na) \r\nGeeignetheit \r\nInsoweit \r\nverlangt \r\ndas \r\nBVerfG \r\neinen \r\n„nachvollziehbaren Wirkungszusammenhang“ und \r\nbetont, dass gesetzgeberische Einschätzungen \r\nfraglich würden, wenn zu ihrer Begründung \r\n„Gefährdungspotentiale herangezogen werden, die \r\neine intensivere Beschränkung der Berufsfreiheit \r\nplausibel machen sollen, obwohl dafür tatsächliche \r\nErkenntnisse fehlen“.179 Besondere Anforderungen \r\ngelten dann, wenn eine bereits früher bestehende \r\nverbietende Regelung wieder eingeführt werden \r\nsoll, wie es bei dem Erfordernis der Fachgleichheit \r\nder Fall ist, das bereits bis 2015 bestand hatte. Die \r\nnunmehr intendierte Rückkehr zu jener, \r\nverbietenden \r\nRechtslage \r\nist \r\nder \r\nRechtsprechung des BVerfG (dazu ausführlich Teil \r\nnach \r\n2 C II 1 d) nur möglich, wenn hierbei „Erfahrungen“ \r\nmit der zwischenzeitlichen, „die Berufsangehörigen \r\nweniger belastenden Gesetzeslage“ (hier: die \r\nRechtslage \r\nzwischen \r\n2015 \r\nund \r\nheute) \r\nberücksichtigt werden.180 Wie bereits festgestellt, \r\nsind im vorliegenden Zusammenhang aber weder \r\nin \r\nden \r\nbereits \r\nvorliegenden \r\nempirischen \r\nUntersuchungen und Gutachten noch in der \r\nBegründung des Vorschlags selbst irgendwelche \r\nnegativen Erfahrungen erkennbar geworden. Der \r\nUmstand, dass seit 2015 infolge der Streichung des \r\nbis \r\ndahin \r\nbestehenden \r\nErfordernisses \r\n„fachübergreifend“ eine Zunahme fachgleicher \r\nMVZ erfolgt ist, stellt keine negative Erfahrung, \r\nsondern schlichtweg die Konsequenz der \r\ndamaligen (den Grundrechten und Grundfreiheiten \r\nder \r\nBetroffenen \r\nRechnung \r\ntragenden) \r\ngesetzgeberischen Entscheidung dar.  \r\nDas nunmehr vorgeschlagene Verbot kann daher \r\nden Anforderungen an wieder-verschärfende \r\nRegelungen nicht entsprechen und es handelt sich \r\nbei ihm auch nicht um eine „systematische und \r\nkohärente“ Regelung, wie sie der EuGH zur \r\nAnnahme der Geeignetheit der mit ihr verbundenen \r\n179  BVerfGE 107, 186, Rn. 44 mit 43.  \r\nBeschränkung der Niederlassungsfreiheit nach Art. \r\n49 AEUV verlangt (zu diesem Maßstab vgl. Teil 2 B \r\nII).  \r\nb) \r\nErforderlichkeit  \r\nAls mildere Mittel im Hinblick auf den (wie \r\nfestgestellt, bereits gar nicht als hinreichend \r\ngewichtig anzusehenden) Gemeinwohlbelang der \r\nEntstehung von Versorgungsmonopolen kämen \r\njedenfalls die hierfür eigentlich verantwortlichen \r\nRegelungen über die Bedarfsplanung in Betracht.  \r\nc) \r\nAngemessenheit \r\nIm Rahmen der Gesamtabwägung stehen auch \r\nhier außerordentlich breit und tief wirkende \r\nEingriffe einem nur schwer greifbaren und nicht \r\nnäher untermauerten Ziel gegenüber. Zwar ist es \r\nrichtig, dass sich die aus der Interdisziplinarität \r\nergebenden Vorteile von MVZ bei fachgleichen \r\nMVZ nicht in der gleichen Weise realisieren \r\nkönnen.181 Allerdings bestehen auch hier die \r\nVorteile \r\neines \r\nZusammenwirkens mehrerer \r\nÄrztepersönlichkeiten \r\nmit \r\nunterschiedlichen \r\nErfahrungen und Teilkompetenzen. So gibt es \r\nbeispielsweise innerhalb der Fachgruppe der \r\nInneren Medizin Ärzte aus den Bereichen \r\nGastroenterologie, Infektiologie und Kardiologie, \r\ndie in Zukunft (da alle dem Fachgebiet der Inneren \r\nMedizin zugehören) nicht mehr in einem MVZ \r\nzusammenarbeiten \r\nkönnten. \r\nDie \r\nbereits \r\ngegenwärtig besonders lückenhafte hausärztliche \r\nVersorgung würde durch ein solches Verbot noch \r\nweiter ausdünnen als bislang; gerade in ländlichen \r\nRäumen erscheint es deutlich aussichtsreicher, \r\ndass Hausärzte in einer näher gelegenen, größeren \r\nStadt in einem Hausärzte-MVZ zusammenwirken \r\nund von dort aus beispielsweise an einzelnen Tagen \r\nVersorgungsangebote in den umliegenden \r\nländlichen Gemeinden machen können, als dass \r\ndort ein Nachfolger in Gestalt des herkömmlichen \r\nEinzel-Landarztes zu finden wäre. In bestimmten \r\n181  So BÄK-Positionspapier, S. 5.  \r\n180  BVerfGE 107, 186, Rn. 43.  \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n53 \r\nRegionen dürfte auch dieser Vorschlag bereits die \r\nverfassungsrechtlich \r\nverankerte \r\nstaatliche \r\nVersorgungsverantwortung (zu ihr Teil 2 C III 2 b) \r\ntangieren. Alle anderen Vorteile von MVZ (jenseits \r\ndes Vorteils der Interdisziplinarität) bestehen \r\nselbstverständlich ebenso intensiv in einem \r\nfachgleichen MVZ.  \r\nEin letztes Bedenken ergibt sich aus dem \r\ninnerhalb \r\nder \r\nAngemessenheitsprüfung zu \r\nberücksichtigenden allgemeinen Gleichheitssatz \r\ndes Art. 3 Abs. 1 GG (dazu Teil 2 A I b). Denn es ist \r\nkein sachlicher Grund dafür ersichtlich, warum in \r\neiner vertragsärztlichen „Einzelpraxis“ neben dem \r\nVertragsarzt \r\nbis \r\nzu \r\ndrei \r\närztliche \r\nVollzeitäquivalente und in Sonderfällen sogar noch \r\nmehr Angestellte des gleichen Fachs tätig werden \r\ndürfen (vgl. § 14a Abs. 1 BMV-E i.V.m. § 32b Abs. 1 \r\nÄrzte-ZV; entsprechendes gilt für eine BAG) und \r\ndass zwei fachgleiche Vertragsärzte auch nur je zur \r\nHälfte einen Vertragsarztsitz in Anspruch nehmen \r\ndürfen,182 während fachgleiche MVZ, in denen \r\nbeispielsweise drei Hausärzte oder drei Internisten \r\nzusammenwirken, künftig ausgeschlossen sein \r\nsollen. \r\n4. Zwischenergebnis \r\nDer Vorschlag eines Verbots fachgleicher MVZ ist \r\nbereits nicht durch hinreichend gewichtige \r\nGemeinwohlbelange gerechtfertigt. Jedenfalls \r\nentspricht er nicht den Anforderungen des \r\nVerhältnismäßigkeitsgrundsatzes, insbesondere im \r\nHinblick darauf, dass keine negativen Erfahrungen \r\naus den vergangenen Jahren, in denen nach \r\nAufhebung eines bereits früher bestandenen \r\nVerbots die Zulassung fachgleicher MVZ möglich \r\nwar, ersichtlich sind.  \r\n182  Nähere Informationen hierzu in der Tabelle des Ladurner\r\nIII. Verbot von MVZ bei Überschreitung \r\nbestimmter Marktanteile \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und \r\nseiner Begründung \r\nBereits bisher (seit dem TSVG) besteht im Bereich \r\nder zahnärztlichen Versorgung gemäß § 95 Abs. 1b \r\nSGB V das Verbot der Gründung neuer MVZ (durch \r\nKrankenhäuser) bei Überschreitung bestimmter \r\nMarktanteile, im Grundfall dann, wenn der \r\nVersorgungsanteil des neu zu gründenden MVZ an \r\nder Versorgung im Planbereich der betreffenden \r\nkassenzahnärztlichen Vereinigung (in dem die \r\nGründung des MVZ beabsichtigt ist) 10 % der \r\njeweiligen \r\nArztgruppe \r\nüberschreitet. \r\nDas \r\nPositionspapier der BÄK möchte gemäß Ziffer 6 \r\ndiese Regelung auf die gesamte vertragsärztliche \r\nVersorgung \r\nausdehnen \r\n(bei \r\ngleichen \r\nAnteilsstrukturen). Sowohl die bisherige als auch \r\ndie neue Regelung gelten bereits im Falle der \r\nErweiterung eines bestehenden MVZ (eines \r\nKrankenhauses). Neu ist, dass der Landesausschuss \r\nfür einzelne Arztgruppen einen abweichenden \r\nVersorgungsanteil festlegen können soll, „wenn \r\ndies aus Versorgungsgründen erforderlich ist“ (so \r\nV \r\nder letzte Satz des die Änderung des § 95 Abs. 1b \r\nSGB \r\nbetreffenden \r\nVorschlags). \r\nIm \r\nPositionspapier wird dies ausschließlich damit \r\nbegründet, \r\ndass \r\ngewährleisten“ sei.  \r\ndie \r\n„freie \r\nArztwahl \r\nzu \r\nIm Entschließungsantrag des Bundesrats (Ziffer \r\n4) \r\nfindet sich eine der Grundstruktur nach \r\nvergleichbare Regelung. Dort wird allerdings nicht \r\nauf das einzelne MVZ abgestellt, sondern auf den \r\neinzelnen Träger von MVZ, weswegen durchaus in \r\neinem Planungsbereich auch mehrere Träger MVZ \r\nneu gründen könnten, obwohl die Summe von \r\nderen Versorgungsanteilen über den künftig \r\nfestgelegten Höchstversorgungsanteilen liegt.183 \r\nAls Begründung wird hier die Erhaltung der \r\n„Anbietervielfalt“ angegeben. \r\n183  So auf S. 7 der Begründung des Eckpunktepapiers zum \r\nGutachtens, S. 39. \r\nEntschließungsantrag. \r\n54 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nIm Ladurner-Gutachten war der Vorschlag eines \r\nVerbots von MVZ bei Überschreitung bestimmter \r\nMarktanteile überhaupt nicht enthalten und wurde \r\nsomit auch nicht wissenschaftlich analysiert.  \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten \r\nGemeinwohlbelange? \r\na) \r\nQualifizierung \r\nals \r\nBerufszugangsregelung \r\nobjektive \r\nDieser Verbotsvorschlag betrifft jeden Träger \r\neines Krankenhaus-MVZ, gleichgültig, ob es sich \r\num ein Klinik-MVZ oder um ein eigenständiges MVZ \r\nund ebenso gleichgültig, ob es sich um MVZ mit \r\noder ohne nichtärztliche private Kapitalgeber \r\nhandelt. \r\nAllerdings \r\nwäre die Gruppe der \r\neigenständigen MVZ (und dort wiederum der näpk\r\nMVZ) \r\nvon \r\ndiesem \r\nRegelungsvorschlag \r\noffensichtlich am intensivsten betroffen. Dies wird \r\nim Entschließungsantrags des Bundesrates auch \r\noffen ausgesprochen.184 Hierbei handelt es sich \r\nfraglos185 um eine Regelung, die die Wahl des Berufs \r\n„Träger eines MVZ“ betrifft. Generell werden \r\nstaatlich festgesetzte Höchstzahlen bestimmter \r\nWirtschaftskapazitäten \r\nals \r\nobjektive \r\nBerufszugangsregelungen angesehen.186 Breuer \r\nschreibt ihnen im Handbuch des Staatsrechts \r\nzutreffend eine „dirigistische Prägung“ zu.187 \r\nVordefinierte Festlegungen von Marktanteilen \r\nsind \r\ninsbesondere \r\nauch \r\nfür \r\npotenzielle \r\nWirtschaftsteilnehmer aus dem europäischen \r\nBinnenmarkt eine besonders massiv wirkende \r\nBeschränkung, weil sie bestehende Marktanteile \r\n(typischerweise \r\nvon seit jeher ansässigen \r\nAnbietern) gleichsam für die Zukunft zementieren. \r\nStark eingeschränkt wird in den betroffenen \r\nPlanungsbereichen auch die grundrechtlich \r\ngeschützte Arbeitsplatzwahlfreiheit der an einer \r\nMitarbeit in neuen MVZ interessierten Personen.  \r\n184  Auf S. 6 mit dem Hinweis darauf, dass diese Regelung insofern \r\nbesonders wirkungsvoll „in Kombination mit der Regelung zu einem \r\nräumlichen Bezug“ sei. \r\n185  So explizit auch Sodan, Gutachten, S. 50. \r\n186  Vgl. BVerfGE 40, 196 (218); Höchstzahlen für den Güterfernverkehr.  \r\nb) \r\nSchutz \r\neines \r\nüberragend \r\nwichtigen \r\nGemeinschaftsguts von nachweisbaren oder \r\nhöchstwahrscheinlich schweren Gefahren? \r\nEs ist denkbar, die freie Arztwahl und die \r\nTrägervielfalt \r\nals \r\nüberragend \r\nwichtige \r\nGemeinschaftsgüter anzusehen. Allerdings wird in \r\nkeiner Weise dargelegt (und ist auch in keiner Weise \r\nerkennbar), dass durch die bestehende Regelung \r\nohne \r\neine \r\nOrientierung \r\nan bestimmten \r\nMarktanteilen eine irgendwie geartete Gefahr, \r\ngeschweige denn eine nachweisbare oder \r\nhöchstwahrscheinlich schwere Gefahr drohen \r\nwürde. Wie das Ladurner-Gutachten ausführlich \r\ndargelegt hat188 und wie das BGM189 ausdrücklich \r\nbestätigt hat, haben etwaige Beschränkungen der \r\nAnbietervielfalt und das Entstehen etwaiger \r\nräumlicher \r\nKonzentrationen \r\nihre \r\nWurzel \r\nausschließlich in dem durch den Gesetzgeber \r\nselbst errichteten System der Bedarfsplanung und \r\nder Zulassungsbeschränkungen. \r\nWomöglich geht es den Urhebern dieses \r\nVerbotsvorschlags aber auch gar nicht um die freie \r\nArztwahl, \r\nsondern \r\n(wie \r\nseinerzeit \r\nder \r\nEntwurfsbegründung des TSVG zu entnehmen)190 \r\ndarum, das Engagement von „Private-Equity\r\nGesellschaften“ einzudämmen, um den von diesen \r\nangeblich ausgehenden Gefahren in Gestalt der \r\nangeblichen \r\nBeeinflussung \r\ndurch \r\nversorgungsfremde Zielvorgaben eindämmen zu \r\nkönnen;191 \r\nhierauf \r\nnimmt \r\nbei \r\nder \r\nAuseinandersetzung mit dem Vorschlag des \r\nVerbots von MVZ bei Überschreitung bestimmter \r\nMarktanteile Sodan in seinem Gutachten für die \r\nkassenärztliche Vereinigung Bayern ausdrücklich \r\nBezug (S. 46). Bei der von ihm anschließend \r\ndurchgeführten \r\nkursorischen \r\nverfassungsrechtlichen Prüfung unterschlägt er \r\n(trotz zutreffender Qualifizierung als objektive \r\n187  Breuer, in: HdbStR VIII, § 171 Rn. 71.  \r\n188  S. 121 f. \r\n189  In der BT-Drs. 20/5166, S. 5. \r\n190  Dazu Teil 1 B I 3 u. 4.  \r\n191  Vgl. BT-Drs. 19/82351, S. 188. \r\n \r\n \r\n55 Teil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\nBerufszulassungsregelung), dass „nachweisbar \r\noder höchstwahrscheinlich schwere Gefahren“ \r\nerkennbar bzw. geltend gemacht sein müssten. Wie \r\nbereits wiederholt festgestellt, gibt es keinerlei \r\nErkenntnisse darüber, dass gerade jener Träger\r\nKreis von MVZ Gefahren dieses Kalibers verursacht \r\nhätte bzw. in Zukunft verursachen würde. \r\nWiederum kann keine investorenspezifische \r\nGefahrenlage beschrieben oder auch nur skizziert \r\nwerden. \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? \r\nSelbst wenn man davon ausginge, dass \r\nzugunsten dieses Verbotsvorschlags \r\nGemeinwohlbelange von hinreichendem Gewicht \r\nins Felde geführt werden könnten, erwiese er sich \r\nals nicht verhältnismäßig.  \r\na) Geeignetheit \r\nWie bereits festgestellt, gibt es keine Studie, die \r\neinen Zusammenhang zwischen dem Erreichen \r\nbestimmter Marktanteile und einer \r\nVerschlechterung der Gesundheitsversorgung in \r\nder betreffenden Region auch nur nahelegen \r\nkönnte. Auch dem Erfordernis, dass \r\nBeschränkungen der Niederlassungsfreiheit in Art. \r\n49 AEUV „in kohärenter und systematischer Weise“ \r\nbegründet werden müssen, wäre nicht Genüge \r\ngetan. Schließlich dürfte es kein Zufall sein, dass in \r\ndem Ladurner-Gutachten dieser Vorschlag nicht \r\neinmal erörtert worden ist.  \r\nb) Erforderlichkeit  \r\nAus den Überlegungen zum etwaigen Gewicht \r\nder reklamierten Gemeinwohlbelange ergibt sich, \r\ndass dann, wenn man tatsächlich die \r\nAngebotsvielfalt stärken wollte, Reformen im Recht \r\nder Bedarfsplanung und der \r\nZulassungsbeschränkungen als mildere Mittel \r\nvorrangig ergriffen werden müssten. Eine solche \r\n                                                                               \r\n192  Abrufbar unter \r\nhttps://www.bmwk.de/Redaktion/DE/Downloads/Gesetz/aenderung\r\ndes-gesetzes-gegen\r\nReform müsste dann allerdings sämtliche \r\nTeilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung, \r\nd.h. auch die niedergelassenen Vertragsärzte, \r\neinbeziehen.  \r\nc) Angemessenheit \r\nIm Rahmen der Gesamtabwägung stünde hier \r\neinem besonders intensiven, in der \r\nVerfassungsordnung unter dem Grundgesetz stets \r\nals extraordinär empfundenen Eingriff (in Gestalt \r\nder objektiven Berufszugangsregelung) ein \r\nwiederum kaum greifbares, nicht näher \r\nuntermauertes Ziel gegenüber. Dabei ist der \r\nEinschätzungsspielraum des Gesetzgebers umso \r\nkleiner, je schwerer die Grundrechtseingriffe \r\nwiegen. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass \r\neinzelne Regelungskontexte den erfassten \r\nLebenssachverhalt nicht isoliert betreffen, sondern \r\nim Zusammenwirken mit anderen \r\nRegelungskonzepten gesehen und in einen \r\nkohärenten Zusammenhang gestellt werden \r\nmüssen. Indem im vorliegenden Zusammenhang in \r\nerster Linie auf Aspekte der Marktordnung \r\nabgestellt wird, würde in das SGB V ein \r\nRegelungsziel eingeführt, das eigentlich dem \r\nKartellrecht des GWB anvertraut ist. Dort finden \r\nsich zahlreiche, erforderlichenfalls zu \r\nmodifizierende oder weiter zu entwickelnde \r\npotenzielle Instrumente, um etwaigen \r\n(wohlgemerkt hier gar nicht dargelegten) Gefahren \r\nin gestörten Marktsituationen entgegenzuwirken. \r\nDer 69. Deutsche Juristentag 2012 hat sich hiermit \r\n(ohne spezifischen Bezug zu MVZ) \r\nauseinandergesetzt und in der Begründung zur 11. \r\nGWB-Novelle192 wird auf eine verbesserte \r\nUntersuchung „regionaler Gesundheitsmärkte“ \r\nverwiesen.193 \r\nwettbewerbsbeschraenkungen.pdf?__blob=publicationFile&v=6, S. \r\n31. \r\n193  Im Anschluss an das Gutachten von Becker und Schweitzer, 69. \r\nDJT, Band I, 2012, S. 78 ff. \r\n \r\n \r\n56 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\n4. Zwischenergebnis \r\nDer Vorschlag eines Verbots von MVZ bei \r\nÜberschreitung bestimmter Marktanteile enthält \r\neine objektive Berufszugangsregelung, die nicht \r\nmit dem Schutz eines überragend wichtigen \r\nGemeinschaftsguts vor nachweisbaren oder \r\nhöchstwahrscheinlich schweren Gefahren \r\nbegründet werden kann. Hilfsweise würde sich \r\ndieser Verbotsvorschlag auch nicht als \r\nverhältnismäßig erweisen.  \r\nIV. Verbot von Gewinnabführungs- und \r\nBeherrschungsverträgen \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und \r\nseiner Begründung \r\nNach dem BÄK-Positionspapier (Ziffer 7) soll § 95 \r\nAbs. 1 SGB V dahingehend ergänzt werden, dass \r\nGründungsberechtigte „keine Gewinnabführungs- \r\nund Beherrschungsverträge sowie \r\nBetriebsführungsverträge mit Dritten abschließen“ \r\ndürfen. Dies würde als Zulassungsvoraussetzung \r\nausgestaltet und beträfe in der Sache \r\nausschließlich gründungsberechtigte \r\nKrankenhäuser. Zusätzlich soll in § 32 Abs. 1 Ärzte\r\nZV betont werden, dass das gemäß Abs. 1 S. 1 \r\nbestehende Postulat, dass „die vertragsärztliche \r\nTätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben“ ist, \r\nauch „entsprechend“ für Medizinische \r\nVersorgungszentren gelte; die entsprechende \r\nGeltung der bestehenden Vorschriften der Ärzte\r\nZV für MVZ war freilich bereits in § 1 Abs. 3 Nr. 2 \r\nÄrzte-ZV angeordnet.194  \r\nZur Begründung wird im Positionspapier geltend \r\ngemacht, dass eine Umgehung der Beschränkung \r\ndes zulässigen Gründerkreises auf bestimmte \r\nTräger (namentlich die Krankenhäuser) verhindert \r\nwerden soll und eine angeblich dem Art. 3 Abs. 1 GG \r\ngeschuldete Gleichbehandlung der in \r\nniedergelassenen Praxen tätigen Vertragsärzten \r\nhergestellt werden sollte. \r\n                                                                               \r\n194  Ebenso Scholz, in: Jacobs u.a. (Hrsg.), FS Plagemann, 2020, S. 569 \r\n(576). \r\nIm Entschließungsantrag des Bundesrats findet \r\nsich ein dahingehender Vorschlag nicht und auch \r\ndas Ladurner-Gutachten hatte keine \r\ndiesbezüglichen Erwägungen angestellt. \r\n2. Hinreichendes Gewicht der reklamierten \r\nGemeinwohlbelange?  \r\na) Qualifizierung als subjektive \r\nBerufszugangsregelung und als besonders \r\nmassiver Eingriff in die \r\nNiederlassungsfreiheit \r\nSelbstverständlich bildet die Kooperation mit \r\nDritten und die Gestaltung der Refinanzierung der \r\neigenen unternehmerischen Aktivitäten einen \r\nTeilgehalt des Berufsgrundrechts in Gestalt der \r\nOrganisations- und Finanzierungsfreiheit.195 Da \r\nnach dem Vorschlag der BÄK die Zulassung zur \r\nvertragsärztlichen Versorgung künftig von dem \r\nVerzicht auf Gewinnabführungs- und \r\nBeherrschungsverträgen abhängig sein soll, \r\nhandelt es sich um eine Berufswahlregelung in \r\nGestalt der subjektiven Berufszulassungsschranke, \r\nd.h. der Beruf des Trägers eines MVZ kann durch \r\nKrankenhausträgergesellschaften nur noch \r\ngewählt werden, wenn sie auf die entsprechenden \r\nVertrags- und Finanzierungsgestaltungen \r\nverzichten. Darin liegt überdies ein erheblicher \r\nEingriff in die Niederlassungsfreiheit nach Art. 49 \r\nAEUV, mit der insbesondere für an \r\nTrägergesellschaften beteiligte Personen und \r\nUnternehmen aus dem europäischen Ausland der \r\nZugang zum Binnenmarkt erschwert wird. \r\nb) Schutz eines besonders wichtigen \r\nGemeinschaftsguts?  \r\nAuch im Hinblick auf diesen Verbotsvorschlag \r\nfällt es schwer, Gemeinwohlbelange zu \r\nidentifizieren, die ein hinreichendes Gewicht \r\nbesäßen, um Eingriffe in die Berufswahlfreiheit und \r\ndie Niederlassungsfreiheit rechtfertigen zu können. \r\n195  Dazu allgemein Burgi, in: BK GG, Art. 12 Abs. 1 Rn. 124. \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n57 \r\nDer im Positionspapier der BÄK behauptete \r\nGleichheitsverstoß \r\nim \r\nHinblick \r\nauf \r\ndie \r\nniedergelassenen Vertragsärzte ist nicht haltbar, \r\nweil mit der (als solche ja fortbestehenden) \r\nZulassung \r\nvon \r\nvertragsärztlichen \r\nwesensmäßig \r\ninstitutionelles \r\nMVZ als Akteure der \r\nVersorgung \r\nanderes \r\nSetting, \r\ngerade \r\nein \r\norganisatorisch\r\ndas nicht in allen \r\nEinzelteilen den Charakteristika der freiberuflichen \r\nTätigkeit entsprechen kann, geschaffen worden ist. \r\nDas Argument der angeblichen Umgehung der \r\nBeschränkung \r\ndes \r\nKreises \r\nder \r\nGründungsberechtigten überzeugt ebenfalls nicht, \r\nweil \r\ndie \r\nbestehende \r\nRechtslage \r\nkeinen \r\nUmgehungstatbestand begründet, sondern eine \r\nbestimmte \r\nForm \r\ndes \r\nTätigwerdens \r\nals \r\nGesundheitsdienstleister legitimiert. \r\nDagegen könnte lediglich dann mit guten \r\nGründen des Gemeinwohls vorgegangen werden, \r\nwenn sich behaupten ließe, dass die Aktivitäten \r\ninvestorengetragener MVZ Gefahren verursachen \r\nwürden. Ohne dies klar zu sagen, geht die BÄK \r\noffenbar davon aus,196 dass es zum Schaden der \r\nPatienten gereichen könnte und dass die \r\nmedizinische Versorgung für die gesetzlichen \r\nKrankenkassen teurer würde, wenn MVZ mit \r\nGewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen \r\nagieren. Unterstellt man die Richtigkeit dieser (wie \r\ngesagt, nicht einmal explizit ausgesprochenen) \r\nVermutung, dann stünden immerhin besonders \r\nwichtige Gemeinschaftsgüter auf dem Spiel. Die \r\nnachfolgenden \r\nAusführungen \r\nzur \r\nVerhältnismäßigkeit lassen sich auf diese \r\nUnterstellung ein, erfolgen also hilfsweise.  \r\n3. Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit?  \r\na) \r\nGeeignetheit \r\nDie Geeignetheit dieses Verbotsvorschlags zur \r\nErreichung der (unterstellten) Gemeinwohlziele ist \r\nzu verneinen. Denn es gibt keinerlei Datenbasis \r\n196  Ebenso, aber wiederum deutlicher Sodan, Gutachten, S. 85. \r\ndafür, dass investorengetragene MVZ, noch \r\n(spezieller) MVZ mit Gewinnabführungs- und \r\nBeherrschungsverträgen durch die von den dort \r\ntätigen Ärzten durchgeführten Behandlungen das \r\nWohl der Patienten gefährden würden. Insofern sei \r\nerneut auf das Ladurner-Gutachten hingewiesen \r\n(insbesondere S. 77 ff.) und auf den Bericht des BGM \r\nan den Deutschen Bundestag vom 9.1.2023,197 \r\nwonach die bestehenden Erkenntnisse nicht \r\nausreichten um festzustellen, dass „von MVZ mit \r\noder ohne Investorenbeteiligung eine Gefahr für die \r\nQualität und Wirtschaftlichkeit der (zahn)ärztlichen \r\nVersorgung“ ausgehe (S. 7). Hinsichtlich der \r\nAbrechnungsvolumina \r\nwird \r\nfestgestellt, \r\ndass \r\nes \r\nausdrücklich \r\nzwar \r\nhöhere \r\nAbrechnungsvolumina von MVZ (gegenüber \r\nEinzelpraxen) gebe (S. 7). Das IGS-Gutachten aus \r\ndem Jahr 2021 hat allerdings festgestellt, dass \r\ninnerhalb aller MVZ die MVZ in der Trägerschaft \r\nprivater Krankenhäuser weniger abrechneten als \r\nMVZ in Einzelpraxen.198 Gerade die erstgenannten \r\nMVZ-Träger würden aber durch das Verbot von \r\nGewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen \r\nbeeinträchtigt, \r\nwährend \r\ndie \r\nInhaber \r\nder \r\nEinzelpraxen mit den von ihnen erzielten Gewinnen \r\nweiterhin nach Belieben verfahren dürften; dass \r\nauch diese Praxen mit Gewinnerzielungsabsicht \r\nbetrieben werden (und betrieben werden müssen), \r\nwurde wiederholt festgestellt. Das Verbot von \r\nGewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen \r\nwäre damit nicht geeignet.199  \r\nb) \r\nErforderlichkeit \r\nAngesichts mehrerer bestehender alternativer \r\nmilderer Mittel zur Sicherung einer ausschließlich \r\nan medizinischen Gesichtspunkten orientierten \r\nHandlungs- und Verordnungstätigkeit von Ärzten in \r\nMVZ fehlte es aber auch an der Erforderlichkeit. So \r\nenthalten die meisten Beherrschungsverträge \r\nbereits heute konkrete Klauseln hinsichtlich der \r\nWeisungsfreiheit betreffend medizinisch-fachliche \r\n198  Vgl. bereits oben (Teil 1 A 1 2 a). \r\n197  BT-Drs. 20/5166, S. 7. \r\n199  Ebenso Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, S. 975 (984 f.). \r\n58 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nEntscheidungen der Ärzte.200 Selbstverständlich \r\ngelten \r\nsämtliche berufs-, disziplinar- und \r\nstrafrechtliche \r\nRegelungen \r\nund \r\nSanktionsmöglichkeiten auch gegenüber Ärzten in \r\nMVZ und bildet die sog. vertragsärztliche \r\nWirtschaftlichkeits- \r\nund \r\nAbrechnungsprüfung \r\n(nach §§ 106 ff. SGB V) ein weiteres Mittel zur \r\nSicherung jener ärztlichen Autonomie.201 Als \r\nmilderes Mittel wird im Ladurner-Gutachten ferner \r\ndiskutiert, sachfremde finanzielle Anreize in den \r\nVerträgen mit dem ärztlichen Leiter zu verbieten \r\nbzw. einzuschränken.202  \r\nc) \r\nAngemessenheit \r\nAnders \r\nals \r\ndie \r\nbisher \r\nuntersuchten \r\nVerbotsvorschläge betrifft das Verbot von \r\nGewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen \r\nnicht die nach außen gerichtete Tätigkeit der MVZ\r\nTräger, sondern ihre Binnenorganisation und ihre \r\ninternen Finanzierungsangelegenheiten. Betroffen \r\nist in erster Linie die Organisationsfreiheit, teilweise \r\nauch Unternehmerfreiheit genannt.203 Es ist \r\nnaheliegend, an Eingriffe, die sich auf diesen Teil \r\nder Berufsfreiheit beziehen, höhere Anforderungen \r\nzu stellen, da der hier betroffene, gleichsam interne \r\nBereich des Unternehmens den Staat prima facie \r\nweniger angeht als das, was das Unternehmen \r\ndurch sein Verhalten nach außen möglicherweise \r\nan Gefährdungen hervorruft. Dieser Gedanke eines \r\ngrundsätzlich \r\nstärkeren \r\nOrganisationsautonomie \r\nSchutzes \r\nfindet \r\nin \r\nder \r\nder \r\nrechtswissenschaftlichen Beschäftigung mit Art. 12 \r\nAbs. 1 GG in neuer Zeit mehr Anhänger204 und er ist \r\nauch in der Beschäftigung mit den europäischen \r\nGrundfreiheiten und Grundrechten nachweisbar. 205  \r\nHinzu kommt, dass mit dem Gesellschaftsrecht \r\nund dem Steuerrecht hochkomplexe und in \r\nJahrzehnten immer weiter ausdifferenzierte sowie \r\n200  Näher Sabelleck, GesR 2022, S. 477 (483, 488). \r\n201  Vgl. Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, S. 982. \r\n202  Vgl. Ladurner-Gutachten, S. 128 f.; dazu noch unten IV. \r\n203  So BVerfGE 50, 290 (363); weiterführend Burgi, in: BK GG, Art. 12 \r\nAbs. 1 Rn. 47. \r\nteilweise europäisierte Rechtsregime bestehen, die \r\nden \r\nUmgang mit Gewinnabführungs- und \r\nBeherrschungsverträgen \r\nvordeterminieren. \r\nDiesbezügliche Regelungen im SGB V, das gänzlich \r\nanderen \r\nZielsetzungen \r\nRegelungsarrangements \r\nprovozieren \r\nvon \r\nverpflichtet \r\nund \r\nist, \r\nvornherein den (sowohl \r\nverfassungs-, \r\nals \r\nauch \r\ninsbesondere \r\neuroparechtlich relevanten) Vorwurf fehlender \r\nKohärenz.  \r\nIn der Gesamtabwägung des Verbotsvorschlags \r\nwäre schließlich zu berücksichtigen, dass hier eine \r\nschwerwiegende Ungleichbehandlung vorliegt. \r\nDenn während der Gesetzgeber zulasten von MVZ\r\nTrägern \r\nkünftig \r\nGewinnabführungs- \r\nund \r\nBeherrschungsverträge verbieten würde, lässt er \r\nsie bei den Trägergesellschaften von Kliniken, d.h. \r\nim stationären Bereich, zu. Der Verbotsvorschlag \r\nhätte zur Folge, dass etwa internationale private \r\nTrägergesellschaften weiterhin Kliniken, aber nicht \r\nmehr MVZ mit entsprechenden Organisations- und \r\nFinanzierungselementen konzipieren könnten.206 \r\nHierfür ist kein vor Art. 3 Abs. 1 GG akzeptabler \r\nsachlicher Grund ersichtlich. Im Gegenteil stehen \r\nsowohl das Wohl der Patienten als auch die \r\nFinanzierbarkeit \r\ndurch \r\nKrankenkassen \r\nangesichts \r\ndie \r\ngesetzlichen \r\ndes \r\ndeutlich \r\nanspruchsvolleren Behandlungsportfolios und der \r\nwesentlich größeren Honorardimensionen im \r\nstationären Bereich eigentlich stärker infrage. Dies \r\nwirkt sich angesichts der Schwere des infrage \r\nstehenden Eingriffs in die Freiheitsgrundrechte in \r\nder Angemessenheitsprüfung aus.  \r\n4. Zwischenergebnis \r\nDer \r\nVorschlag \r\neines \r\nVerbots \r\nvon \r\nGewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen \r\nstellt eine subjektive Berufszugangsregelung dar, \r\n204  Zuletzt Rast, Unternehmerische Organisationsfreiheit und \r\nGemeinwohlbelange, 2022, S. 352 ff. \r\n205  Vgl. Wolff, in: Burgi/Habersack (Hrsg.), Handbuch Öffentliches Recht \r\ndes Unternehmens, 2023, § 6 III 1 b, cc), i.E. \r\n206  Hierin erblicken auch Kämmerer/Kleiner, MedR 2020, S. 531 (537), \r\neinen Gleichheitsverstoß. \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n59 \r\ndie nicht mit dem Schutz besonders wichtiger \r\nGemeinschaftsgüter begründet werden kann. \r\nHilfsweise würde sich dieser Verbotsvorschlag als \r\nnicht verhältnismäßig und insbesondere auch als \r\nunvereinbar mit dem allgemeinen Gleichheitssatz \r\nnach Art. 3 Abs. 1 GG (im Hinblick auf die \r\nfortbestehende Möglichkeit solcher Verträge im \r\nstationären Bereich) erweisen. \r\nV. Verbote betreffend das \r\nNachbesetzungsverfahren \r\n1. Verbot der Konzeptbewerbung \r\nDieses Verbot betrifft die in § 103 SGB V \r\nenthaltenen Regelungen für den Fall eines \r\nBewerberüberhangs bei der Besetzung von \r\nVertragsarztsitzen (siehe bereits oben Teil 1 B II 3 a). \r\nBislang war in § 103 Abs. 4 S. 5 Nr. 9 SGB V die \r\nVorlage eines Konzepts über die „Ergänzung des \r\nbesonderen Versorgungsangebots“ als ein \r\nKriterium zugunsten von MVZ vorgesehen. Im BÄK\r\nPositionspapier wird in Ziffer 10 vorgeschlagen, \r\ndieses Kriterium zu streichen und damit die \r\nVariante der Konzeptbewerbung zu verbieten. Das \r\nPositionspapier begründet dies mit dem Ziel der \r\nGleichbehandlung \r\nzwischen \r\nMVZ \r\nund \r\nVertragsärzten sowie damit, dass das BSG insoweit \r\nweitergehende konkretisierende Regelungen zur \r\nnäheren Ausgestaltung verlangt hatte.207 Der BR\r\nEntschließungsantrag \r\nmacht \r\neinen \r\ngleichlautenden Vorschlag (Ziffer 6) und beschreibt \r\ndie Gefahr, dass „Scheinkonzepte“, die nach \r\nerfolgter Besetzung gar nicht umgesetzt werden \r\nkönnten, \r\nzum erleichterten Erwerb eines \r\nVertragsarztsitzes führen könnten. Auch im \r\nLadurner-Gutachten wird die Streichung der \r\nKonzeptbewerbung befürwortet (S. 50 f.). Die \r\nKonsequenz wäre, dass sich MVZ künftig statt mit \r\neinem Konzept mit einer konkret benannten \r\nPerson bewerben müssten. \r\n207  BSG, U.v. 15.5.2019, B 6 KA/15/18 R, Rn. 44 ff. \r\nIn der Sache handelt es sich hierbei um eine \r\nsubjektive Berufszugangsvoraussetzung, die durch \r\ndie Einbeziehung einer dann zu benennenden \r\närztlichen Person als Angestelltem erfüllt werden \r\nkönnte. Die reklamierten Gemeinwohlbelange \r\ndürften das erforderliche Gewicht eines „besonders \r\nwichtigen Gemeinschaftsguts“ haben. Auch die \r\nKriterien der Geeignetheit, Erforderlichkeit und \r\nAngemessenheit \r\ndürften \r\n(vorbehaltlich \r\ndetaillierterer Prüfung) insoweit erfüllt werden \r\nkönnen. \r\nBetont sei dennoch, das von Verfassungsrechts \r\nwegen aber keine Pflicht208 besteht, die \r\nKonzeptbewerbung zu streichen, sondern dies \r\nvielmehr erst am Ende eines offenen politischen \r\nDiskussionsprozesses erfolgen könnte, zumal im \r\nNachbesetzungsverfahren in § 103 Abs. 4c Satz 3 \r\nSGB V in europarechtlich bedenklicher Weise209 \r\nbereits ein Nachrang von näpkMVZ vorgesehen ist, \r\nwenn die Mehrheit der Geschäftsanteile und der \r\nStimmrechte nicht bei Ärzten liegt, die in dem MVZ \r\nals Vertragsärzte tätig sind. \r\n2. Verbot des Arztstellenerwerbs im Wege des \r\nZulassungsverzichts \r\na) \r\nBeschreibung des Verbotsvorschlags und \r\nseiner Begründung \r\nBislang ist in § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V vorgesehen, \r\ndass \r\nein \r\nVertragsarzt \r\nin \r\neinem \r\nzulassungsbeschränkten Planungsbereich auf \r\nseine Zulassung verzichten kann, um in einem MVZ \r\ntätig zu werden. Dies bewirkt zugunsten des MVZ \r\ndie Gewinnung eines Vertragsarztsitzes ohne \r\nAusschreibungsverfahren. Allerdings hat das BSG \r\ndiese Möglichkeit mit seinem Urteil vom 4.5.2016210 \r\nerheblich \r\nerschwert. \r\nDemnach \r\nist \r\ndie \r\nNachbesetzung derartiger Arztstellen durch ein \r\nMVZ nur dann möglich, wenn sich das Tätigwerden \r\ndes einbringenden Vertragsarztes über eine \r\nlängere Zeit erstreckt, typischerweise (abgesehen \r\n209  Ausführlich dazu Schnapp/Nolden, ZESAR 2012, S. 452 ff. \r\n208  So aber Sodan-Gutachten, S. 101 ff. \r\n210  B 6 KA 21/15 R. \r\n60 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nvon Sonder- oder Ausnahmesituationen) über \r\neinen Zeitraum von mindestens drei Jahren. Die \r\nUmsetzung dieser Vorgabe hat sich in der Praxis als \r\nschwierig und streitanfällig herausgestellt, teilweise \r\nwurde hierin auch eine Überschreitung der Grenzen \r\nrichterlicher Rechtsfortbildung erkannt.211  \r\nIm Entschließungsantrag des Bundesrates wird \r\nnun für die komplette Streichung des § 103 Abs. 4a \r\nS. 1 SGB V plädiert. Dadurch würde die freiberufliche \r\närztliche Tätigkeit gestärkt und würden sich \r\nChancen für Interessenten an Vertragsarztsitzen in \r\neigener Praxis (also nicht über ein MVZ) verbessern \r\n(Ziffer 5). Im Positionspapier der BÄK fehlt dieser \r\nVorschlag, womöglich deshalb, weil er in \r\nerheblicher Weise auch die Rechte und Interessen \r\nder bisher als Vertragsärzte tätigen und nun zum \r\nÜberwechseln in ein MVZ entschlossenen Ärzte \r\nbetrifft. Im Ladurner-Gutachten wird ebenfalls nicht \r\ndie Option des Zulassungsverzichts infrage gestellt. \r\nStattdessen wird dort erörtert, ob (alternativ) die \r\ndurch das BSG „erfundene“ Dreijahresfrist \r\ngesetzlich fixiert werden sollte oder stattdessen \r\neine Mindesttätigkeitsfrist von einem Jahr verlangt \r\nwerden sollte. Für Letzteres plädieren die \r\nGutachter, weil diese Option einfach handhabbar, \r\nweniger streitanfällig und auch im Hinblick auf die \r\nBerufsfreiheit des hiervon betroffenen früheren \r\nVertragsarztes besser zu akzeptieren sei.  \r\nb) \r\nHinreichende Gründe des Gemeinwohls?  \r\nDer Vorschlag, den bisher bestehenden Weg zur \r\nZulassung bzw. Erweiterung der Zulassung als MVZ \r\nzu \r\nverbieten, \r\nstellt \r\neine \r\nsubjektive \r\nBerufszugangsregelung dar.212 Sie ist daher am \r\nMaßstab des Art. 12 Abs. 1 GG als Regelung auf der \r\nsog. zweiten Stufe rechtfertigungspflichtig. Des \r\nWeiteren berührt sie in erheblicher Weise auch das \r\nEigentumsgrundrecht der legitimerweise an einer \r\nwirtschaftlichen \r\nVerwertung \r\nihrer \r\nPraxis \r\ninteressierten bisherigen Vertragsärzte (dazu \r\nbereits Teil 2 A I 2) einschließlich des Schutzes in \r\ndas bisher getätigte Vertrauen in den Fortbestand \r\n211  Zu beidem mit weiteren Nachweisen Ladurner-Gutachten, S. 67 f. \r\ndieser Regelung. Schon deshalb dürfte der \r\nVerbotsvorschlag einer Streichung dieser Art des \r\nArztstellenerwerbs m.E. allenfalls mit einer längeren \r\nÜbergangsfrist statthaft sein. Der seine Einbringung \r\nin ein MVZ intendierende bisherige Vertragsarzt ist \r\nüberdies in seinem durch Art. 12 Abs. 1 GG \r\ngeschützten Recht der freien Wahl des \r\nArbeitsplatzes \r\nbeeinträchtigt. \r\nAll \r\ndiese \r\nGrundrechtsbestimmungen verlangen ebenso wie \r\ndie Niederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV im \r\nHinblick auf MVZ-Träger aus dem europäischen \r\nBinnenmarkt die Ausrichtung auf den Schutz „eines \r\nbesonders wichtigen Gemeinschaftsguts“. \r\nEin solch besonders wichtiges Gemeinschaftsgut \r\nkönnte jedenfalls nicht der bloße Aspekt der \r\nStärkung von Freiberuflichkeit (einer überdies \r\n(europa-)verfassungsrechtlich \r\nungefestigten \r\nKategorie) darstellen. Wohl aber dürfte die \r\nebenfalls ins Felde geführte Verbesserung der \r\nChancen von Interessenten an der Zulassung zur \r\nvertragsärztlichen Versorgung als niedergelassener \r\nArzt \r\neinen \r\nGemeinwohlbelang \r\nGemeinwohlbelang \r\nhinreichend \r\ndarstellen. \r\nbeträfe \r\ngewichtigen \r\nDieser \r\nletztlich \r\ndie \r\nSicherstellung einer qualitativ hochwertigen und \r\nflächendeckenden ärztlichen Versorgung.  \r\nc) \r\nVerhältnismäßigkeit? \r\nDer Verbotsvorschlag wäre zweifelsohne zur \r\nErreichung dieses Ziels geeignet, nicht aber \r\nerforderlich. Die deutlich milderen Mittel stünden \r\nmit den beiden im Ladurner-Gutachten gemachten \r\nVorschlägen betreffend die Festlegung einer \r\nMindesttätigkeitsfrist bereits auf dem Tisch. Dass \r\nInteressenten an freiwerdenden Vertragssitzen mit \r\nvielen \r\nwettbewerblichen \r\nSchwierigkeiten \r\nkonfrontiert sind, liegt überdies nicht am parallelen \r\nAuftreten von MVZ, sondern an dem vom \r\nGesetzgeber errichteten, seinerseits durchaus \r\nverfassungsrechtlich \r\nprekären \r\nSystem der \r\nvertragsärztlichen Bedarfsplanung als solchem. Im \r\n212  Ebenso Ströttchen, KrV 2020, S. 103. \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n61 \r\nInteresse einer kohärenten Stärkung der Interessen \r\njüngerer Aspiranten für einen freiwerdenden \r\nVertragsarztsitz müsste also an diesem System \r\nangesetzt werden.  \r\nLetztlich erweist sich dieser Verbotsvorschlag \r\nm.E. als nicht angemessen. Denn die Regelung über \r\nden \r\nArztstellenerwerb \r\nim \r\nWege \r\ndes \r\nZulassungsverzichts gemäß § 103 Abs. 4a S. 1 SGB \r\nV ist Teil eines bislang austarierten Gesamtsystems. \r\nWürde man jene Regelung herausbrechen, \r\nentstünde eine neue Asymmetrie zwischen der \r\nZulassung als Vertragsarzt und der Zulassung als \r\nMVZ. Anders als im Entschließungsantrag des \r\nBundesrats (offenbar in unreflektierter Übernahme \r\nentsprechender Überlegungen in dem für die KBV \r\nerstatteten Gutachten von Sodan)213 behauptet, \r\nfügt sich der neue Regelungsvorschlag nicht etwa \r\nin den in § 103 Abs. 4c S. 3 SGB V bereits \r\nfestgesetzten \r\nNachrang von insbesondere \r\nnäpkMVZ im Nachbesetzungsverfahren ein. \r\nVielmehr stellt dieser eine bereits bislang \r\nbestehende Schlechterstellung der MVZ dar, die \r\nnach \r\ndem Konzept der seinerzeitigen \r\ngesetzgeberischen Regelung durch die Regelung \r\nüber den Zulassungsverzicht nach § 103 Abs. 4a S. 3 \r\nSGB V gleichsam ausgeglichen wird.  \r\n3. Zwischenergebnis \r\nWährend der Vorschlag eines Verbots der \r\nKonzeptbewerbung weder verfassungs- noch \r\neuroparechtlich zu beanstanden ist, würde sich das \r\nVerbot des Arztstellenerwerbs im Wege des \r\nZulassungsverzichts als ein übermäßiger, jedenfalls \r\nnicht \r\nangemessener \r\nEingriff \r\nin \r\ndie \r\nBerufswahlfreiheit, die Niederlassungsfreiheit nach \r\nArt. 49 AEUV, das Eigentumsgrundrecht und das \r\nRecht der freien Wahl des Arbeitsplatzes darstellen. \r\n213  Gutachten Sodan, S. 95 f.; daran anknüpfend BR\r\nVI. Hilfsweise: Rückwirkende Geltung der \r\nVerbotsregelungen \r\nWenn man nicht sowieso im Hinblick auf die \r\ngewichtigeren Verbotsvorschläge (insbesondere \r\nbetreffend den fachlich/örtlichen Bezug und die \r\nFachgleichheit) zu dem Ergebnis gelangt, dass \r\ndiese verfassungswidrig sind, ist (also hilfsweise) zu \r\nuntersuchen, ob sie auch für bereits zum Zeitpunkt \r\neiner \r\netwaigen \r\nVerabschiedung \r\nder \r\nVerbotsvorschläge bestehende MVZ Geltung \r\nbeanspruchen könnten. Dahingehend positioniert \r\nsich die BÄK, während der Entschließungsantrag \r\ndes Bundesrates hierzu schweigt (ebenso wie das \r\nLadurner-Gutachten) und im Gutachten von Sodan \r\njedenfalls Übergangsvorschriften für erforderlich \r\ngehalten werden.214 Der frühere Vorsitzende Richter \r\nam BSG Wenner hat sich zur Thematik der \r\nRückwirkung dahingehend geäußert, dass „ein \r\nAusschluss von Finanzinvestoren von der \r\nTrägerschaft von MVZ nur für die Zukunft realisiert \r\nwerden“ könnte. Für den Eingriff in bestehende \r\nStrukturen \r\nbestünden \r\n„verfassungsrechtlich \r\nbesonders hohe Hürden“, die im vorliegenden Fall \r\nnicht überwunden werden könnten.215 \r\n1. Beschreibung des Vorschlags und seiner \r\nBegründung \r\nIm BÄK-Positionspapier wird sowohl betreffend \r\ndas künftige Zulassungserfordernis eines örtlichen \r\nund fachlichen Bezugs zu einer Klinik als auch \r\nbetreffend das Verbot fachgleicher MVZ eine \r\nRegelung dahingehend vorgeschlagen, dass bereits \r\nzugelassene MVZ „bis zum 31.12.2023 unverändert“ \r\nals MVZ gelten würden, auch wenn sie keinen \r\nfachlich/örtlichen Bezug haben bzw. nicht \r\nfachübergreifend sind (so Ziffern 1 und 2 des \r\nPositionspapiers). Im Hinblick auf die bereits am \r\n1.1.2012 zugelassenen MVZ soll deren (bislang \r\nunbefristet fortgeltende) Zulassung nur noch „bis \r\nzum 31.12.2033“ gelten (Ziffer 3).  \r\n214  S. 43 f. \r\nEntschließungsantrag, S. 8. \r\n215  Wenner, Gesundheitsrecht.blog, Beitrag Nr. 2, Jahrgang 2023, S. 3. \r\n62 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nWürden diese Verbotsvorschläge realisiert, wäre \r\nbereits mit dem Tag ihres Inkrafttretens das \r\nschleichende Ende der hiervon betroffenen MVZ \r\neingeleitet, weil sowohl Investoren als auch Träger \r\nund insbesondere die dort tätigen Mitarbeitenden \r\nihre Dispositionen an den jeweiligen Endpunkten \r\nausrichten würden. Für tausende Ärztinnen und \r\nÄrzte würde dieser (von der Bundesärztekammer \r\ngemachte!) Vorschlag den absehbaren Verlust des \r\nbisherigen, frei und offenbar mit einer gewissen \r\nZufriedenheit gewählten Arbeitsplatzes bedeuten.  \r\nDie \r\nvorgeschlagenen \r\nungewöhnlich, \r\nRegelungen \r\nsind \r\nwenn man sie mit der \r\nVorgehensweise bei früheren Reformen des SGB V \r\n(wie sie im Teil 1 B I nachgezeichnet worden sind) \r\nvergleicht. So lautet § 95 Abs. 1a S. 4 SGB V in der \r\ngegenwärtig geltenden Fassung dahingehend, dass \r\nsämtliche am 1.1.2012 bereits zugelassene MVZ \r\n„unabhängig von der Trägerschaft und der \r\nRechtsform \r\ndes \r\nmedizinischen \r\nVersorgungszentrums unverändert“ fortbestehen \r\nwürden. Auch in anderen Rechtsbereichen, in \r\ndenen insbesondere Berufswahlregelungen neu \r\neingeführt bzw. verschärft werden, wird so \r\nverfahren. Als ein signifikantes Beispiel hierfür kann \r\ndie \r\nvor \r\neinigen \r\nJahren \r\nbewirkte \r\nsog. \r\nRückvermeisterung im Handwerk gelten, die von \r\nvornherein \r\nsowohl \r\nVerantwortlichen \r\nauf \r\nvon \r\nder \r\nden \r\npolitisch \r\nEbene \r\nder \r\nBundesgesetzgebung als auch von allen am \r\nrechtspolitischen Prozess beteiligten Akteuren \r\nimmer nur auf die künftige Gründung von \r\nHandwerksbetrieben bezogen worden ist, während \r\nsämtliche \r\nbereits \r\nausgeübten \r\nHandwerkstätigkeiten weiterhin ohne Meisterbrief \r\nausgeübt werden können (vgl. § 119 Abs. 1 \r\nHandwerksordnung). \r\nEine Begründung für die insofern extraordinäre \r\nund bemerkenswert strenge Regelung findet sich \r\nim Positionspapier der BÄK nicht. \r\n216  Vgl. allgemein Jarass, in: Jarass/Pieroth, GG, Art. 20 Rn. 98. \r\n217  So beispielsweise BVerfGE 126, 112 (156). \r\n2. Verfassungsrechtliche Bewertung \r\na) \r\nMaßstäbe \r\nWenn durch ein Gesetz noch nicht \r\nabgeschlossene \r\nSachverhalte \r\nund \r\nRechtsbeziehungen betroffen sind, auf die das \r\nGesetz für die Zukunft einwirkt, handelt es sich um \r\neine sog. Rückwirkung bzw. tatbestandliche \r\nRückanknüpfung, die eine Auseinandersetzung mit \r\ndem Vertrauensschutz der hiervon Betroffenen \r\nnotwendig macht.216 Der rechtsstaatliche Grundsatz \r\ndes Vertrauensschutzes (vgl. Art. 20 Abs. 3 GG) \r\nhindert den Gesetzgeber zwar nicht grundsätzlich \r\ndaran, \r\nseine \r\ndemokratischen \r\nim Rahmen eines neuen \r\nVerfahrens \r\ngebildete \r\nRechtsauffassung für den künftigen Umgang mit \r\nden \r\nbereits \r\nbegonnenen \r\nSachverhalten \r\ndurchzusetzen.217 Allerdings dürfen Neuregelungen \r\nnicht übergangslos in Kraft gesetzt werden. \r\nVielmehr erfordern (jedenfalls im Hinblick auf \r\nBerufszugangsregelungen) sowohl das Grundrecht \r\ndes Art. 12 Abs. 1 GG als auch die Eigentumsfreiheit \r\ndes Art. 14 GG (jeweils in Verbindung mit dem \r\nrechtsstaatlichen Gebot des Vertrauensschutzes), \r\ndass der Gesetzgeber sich mit der Rechtsstellung \r\nder \r\nlegalerweise \r\ntätigen \r\nGrundrechtsträger \r\nauseinandersetzt. Es liegt also nicht in seinem \r\nErmessen, ob er sich zu Übergangsregelungen \r\nentschließt, vielmehr ist er hierzu grundsätzlich \r\nverpflichtet und müssen Übergangsregelungen \r\n„angemessen“ bzw. „schonend“ sein.218 Stets ist eine \r\n„Gesamtabwägung zwischen der Schwere des \r\nEingriffs und dem Gewicht und der Dringlichkeit der \r\nihn \r\nrechtfertigenden \r\nGründe \r\nunter \r\nBerücksichtigung aller Umstände“ vorzunehmen.219  \r\nIm Hinblick auf das Berufsfreiheitsgrundrecht \r\nnach Art. 12 Abs. 1 GG kommt es für das Gewicht des \r\nVertrauensschutzes \r\nauf \r\ndie \r\nbetroffenen \r\ngrundrechtlich geschützten Rechtsgüter einerseits, \r\ndie Intensität der ihnen drohenden Nachteile \r\n219  Vgl. BVerfGE 68, 272 (278); BVerfGE 98, 265 (309 f.); BVerfGE 126, \r\n112 (155 f.). \r\n218  Vgl. beispielsweise BVerfGE 75, 246 (279); BVerfGE 98, 265 (309). \r\n \r\n \r\n63 Teil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\nandererseits an.220 Entsprechend ist im Hinblick auf \r\ndie Eigentumsgarantie des Art. 14 GG zu fordern, \r\ndass die vom Gesetzgeber reklamierten \r\nGemeinwohlbelange „so schwerwiegend sind, dass \r\nsie Vorrang haben vor dem Vertrauen des Bürgers \r\nauf den Fortbestand seines Rechts, das durch die \r\nBestandsgarantie des Art. 14 Abs. 1 S. 1 GG gesichert \r\nwird.“221 Dann, wenn die geltend gemachten \r\nGemeinwohlbelange so gewichtig sind, dass sie \r\nnicht durch den Verzicht auf Übergangsregeln, auf \r\nAusnahme- oder Härtefallbestimmungen etc. \r\nabgemildert werden können, ist nach den \r\nGrundsätzen der sog. ausgleichspflichtigen \r\nInhaltsbestimmung eine finanzielle Kompensation \r\nzu gewähren. Dies hat das BVerfG zuletzt in der \r\nEntscheidung zum Atomausstieg222 näher \r\nausgeführt.  \r\nIm vorliegenden Zusammenhang stehen im \r\nHinblick auf das Berufsfreiheitsgrundrecht Eingriffe \r\nder zweiten, teilweise sogar der dritten Stufe, d.h. \r\nsubjektive bzw. objektive \r\nBerufszugangsregelungen infrage. Im Hinblick auf \r\ndie Eigentumsgarantie würden erhebliche \r\nInvestitionen in den Bestand zahlreicher \r\neingerichteter und ausgeübter Gewerbebetriebe \r\nprekär. Die hierfür geltend zu machenden Gründe \r\nmüssen daher von erheblichem Gewicht und \r\nerheblicher Dringlichkeit sein. \r\nb) Bewertung \r\nDie somit geltend zu machenden besonders \r\ndringlichen und gewichtigen Gründe des \r\nGemeinwohls müssen sich auf das fortgesetzte \r\nTätigwerden bereits bisher handelnder Akteure \r\nbeziehen. Drohten beispielsweise durch die \r\nFortsetzung ihres Tätigwerdens Gefahren für das \r\nWohl der Patienten oder für das Versorgungs- bzw. \r\nFinanzierungssystem, könnte hierüber \r\nnachgedacht werden. Im vorliegenden \r\nZusammenhang steht indes im Hinblick auf keinen \r\nder Verbotsvorschläge das Wohl der Patienten im \r\n                                                                               \r\n220  Vgl. zusammenfassend Sachs, in: Sachs, GG, Art. 20 Rn. 137. \r\n221  BVerfGE 83, 201 (212); BVerfGE 143, 246 (342). \r\nRaum und auch die beiden anderen Aspekte sind \r\nallenfalls am Rande berührt. So wird der \r\nVerbotsvorschlag betreffend den fachlich\r\nräumlichen Bezug mit dem Entstehen von \r\nMonopolisierungstendenzen begründet (vgl. I), \r\nwodurch schon klar wird, dass es sich um eine \r\npotenzielle Entwicklung für die Zukunft handelt. \r\nAllein schon durch das Verbot neuer \r\neigenständiger MVZ würden sich freilich \r\n(angebliche) Monopolisierungstendenzen deutlich \r\nabschwächen. Entsprechendes gilt im Hinblick auf \r\ndas Erfordernis „fachübergreifend“, d.h. auch hier \r\nwürden sich allein durch das Inkrafttreten des \r\nvorgeschlagenen Verbots neuer fachgleicher MVZ \r\ndie angeblich aus diesem Typ folgenden negativen \r\nKonsequenzen im Laufe einiger weniger Jahre von \r\nvornherein so abschwächen, dass nicht auch noch \r\ndie Beseitigung der schon seit Jahren, teilweise \r\nJahrzehnten (vollkommen beanstandungsfrei) \r\nagierenden MVZ gerechtfertigt werden könnte.  \r\n3. Zwischenergebnis \r\nDer Vorschlag, anders als bei den zuletzt \r\nerfolgten Reformgesetzen betreffend die \r\nTeilnahme von MVZ an der vertragsärztlichen \r\nVersorgung auch die bereits bestehenden MVZ in \r\ndie Verbotswirkungen einzubeziehen, also eine \r\nlediglich durch eine Übergangsregelung \r\nabgeschwächte unechte Rückwirkung vorzusehen, \r\nentspricht nicht den hierfür geltenden \r\nverfassungsrechtlichen Maßstäben.  \r\nVII. Verbot der weiteren Teilnahme an der \r\nvertragsärztlichen Versorgung bei fehlender \r\nGewährleistung ärztlicher \r\nEntscheidungsfreiheit \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags und \r\nseiner Begründung \r\nSowohl der ärztliche Leiter als auch die in einem \r\nMVZ tätigen weiteren Ärzte sind sämtlichen \r\n222  BVerfGE 143, 246 (338 ff.), Rn. 258 ff. \r\n64 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nberufsrechtlichen \r\nPflichten \r\neines \r\nArztes \r\nunterworfen, und ihnen gegenüber greifen \r\nsämtliche \r\nim \r\nBerufsrecht \r\nvorgesehenen \r\nSanktionen und Disziplinarbefugnisse ein, ebenso \r\ngelten die einschlägigen Normen des Strafrechts. \r\nDiese Pflichten ergeben sich aus der MBO-Ä und \r\nsind oben (Teil 1 B III 2) skizziert worden. Im Falle \r\neiner \r\n„gröblichen \r\nVerletzung“ \r\nder \r\nvertragsärztlichen Pflichten ist nach § 95 Abs. 6 S. 1 \r\nder Entzug der Zulassung begründet. Unter \r\nbestimmten Voraussetzungen kommt auch der \r\nWiderruf der Anstellungsgenehmigung (betreffend \r\ndie angestellten Ärzte) in Betracht. \r\nIm BÄK-Positionspapier wird nun vorgeschlagen \r\n(Ziffer 5), § 95 Abs. 6 S. 3 SGB V dahingehend zu \r\nergänzen, dass die Zulassung entzogen werden \r\nmuss, wenn „nicht gewährleistet ist, dass die (in \r\neinem MVZ) tätigen Ärzte ihre berufsrechtlichen \r\nPflichten einhalten können.“ Dies wird mit der \r\nSicherung \r\närztlicher \r\nEntscheidungsfreiheit \r\nbegründet. Im BR-Entschließungsantrag findet sich \r\nein dahingehender Regelungsvorschlag nicht.  \r\n2. Bewertung  \r\nDa sich mit diesem Vorschlag negative \r\nKonsequenzen für eine bis dahin statthafte \r\nTeilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung \r\nals MVZ verbinden würden, handelt es sich um eine \r\nsubjektive \r\nBerufszugangsregelung: \r\nIst \r\ndie \r\nZulassung entzogen worden, kann der Beruf als \r\nMVZ-Träger nicht mehr ausgeübt werden. Gemäß \r\nArt. 12 Abs. 1 GG muss dies dem Schutz eines \r\n„besonders wichtigen Gemeinschaftsguts“ dienen, \r\nwas \r\ndem Ziel der Sicherung ärztlicher \r\nEntscheidungsfreiheit grundsätzlich zuerkannt \r\nwerden kann. Grundsätzlich erscheint dieser \r\nVerbotsvorschlag zur Erreichung des Ziels auch \r\ngeeignet.  \r\nErhebliche Zweifel bestehen allerdings an der \r\nErforderlichkeit, weil das geltende Recht bereits \r\nmehrere Sicherungsmechanismen im Hinblick auf \r\n223  BT-Drs. 20/5166, S. 7. \r\n224  Gutachten, S. 112. \r\ndie ärztliche Entscheidungsfreiheit enthält (zu \r\nihnen näher C II u. IV) und das Bundesministerium \r\nfür Gesundheit selbst erst vor kurzem festgestellt \r\nhat, dass „keine Erkenntnisse dazu vorliegen \r\n(würden), dass ärztliche Leiterinnen und Leiter“ ihre \r\nAufgabe der Abschirmung der ärztlichen Tätigkeit \r\nim \r\nMVZ gegen sachfremde Einflüsse „in \r\ninvestorenbetriebenen MVZ unzureichend erfüllen“ \r\nwürden.223 Auch im Ladurner-Gutachten wird die \r\nStellung \r\nder \r\närztlichen \r\nLeitung \r\nund \r\ndie \r\nSicherstellung der ärztlichen Weisungsfreiheit im \r\nMVZ als ausreichend gesichert betrachtet.224 \r\nKonkret im Hinblick auf den Träger eines MVZ, der \r\nin unzulässiger Weise auf die Ärzte einwirken \r\nwürde, besteht in Gestalt des § 299b StGB \r\n(Bestechung im Gesundheitswesen) sogar ein \r\nStraftatbestand. Die Summe der bestehenden \r\nSanktionsmechanismen stellt sich somit als \r\nteilweise effektiveres Instrumentarium gegenüber \r\ndem pauschal angeordneten Entzug der Zulassung \r\ndar. \r\nJenseits dieser Zweifel kann der hier zu \r\nbeurteilende Formulierungsvorschlag in seiner \r\ngegenwärtigen Fassung nicht den Anforderungen \r\ndes \r\nrechtsstaatlichen \r\nBestimmtheitsgebots \r\nstandhalten. Das Bestimmtheitsgebot bildet ein \r\nanerkanntes Element des in Art. 20 Abs. 3 GG \r\nverankerten Rechtsstaatsprinzips und verlangt, \r\ndass \r\ndas \r\nauf \r\neinem \r\nGesetz beruhende \r\nnachfolgende Handeln der Verwaltung (hier: des \r\nZulassungsausschusses) für die Staatsbürger \r\nvoraussehbar und berechenbar ist. Die Betroffenen \r\nsollen Klarheit über das Ausmaß von Belastungen \r\nhaben, die Verwaltung soll wissen, welche \r\nHandlungsmaßstäbe sie zu befolgen hat, auf deren \r\nEinhaltung sich sodann wiederum die gerichtliche \r\nKontrolle beziehen kann.225 Auch im europäischen \r\nPrimärrecht wird in Art. 2 S. 1 des EUV ausdrücklich \r\nauf die „Rechtsstaatlichkeit“ als einer von mehreren \r\n„Werten“ der EU verwiesen. Zu diesen gehört nach \r\nder Rechtsprechung des EuGH u.a. auch der \r\n225  BVerfGE 62, 169 (183); BVerfGE 149, 293, Rn. 77; vertiefend Sachs, \r\nin: Sachs, GG, Art. 20 Rn. 126. \r\nBestimmtheitsgrundsatz.226 \r\nDabei \r\nsteht \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n65 \r\nder \r\nBestimmtheitsgrundsatz nicht von vornherein der \r\nVerwendung von unbestimmten Rechtsbegriffen \r\nentgegen. Wenn sich diese aber nicht als \r\nKonkretisierung \r\neiner \r\nlangjährigen \r\nRechtsprechungslinie (wie etwa im Falle der \r\npolizeilichen Generalklausel) darstellen, sondern \r\ngänzlich neu und ohne Vorbild im bisherigen \r\nZusammenhang sind, gilt es, die neu eingefügten \r\nTatbestands- und Rechtsfolgenmerkmale so \r\nbestimmt wie möglich zu gestalten. \r\nWeder für die durch den Verbotsvorschlag zu \r\n§ 95 Abs. 6 S. 3 SGB V adressierten Träger eines \r\nMVZ noch für den über die Entziehung der \r\nZulassung entscheidenden Zulassungsausschuss \r\nist erkennbar, welche berufsrechtlichen Pflichten \r\nverletzt sein müssen, um die Rechtsfolge der \r\nEntziehung auszulösen. Unklar ist ferner, was es \r\nbedeutet, dass die Einhaltung berufsrechtlicher \r\nPflichten „gewährleistet“ sein muss. Dieser Begriff \r\nzielt \r\nauf \r\norganisatorisch-verfahrensmäßige \r\nArrangements, die in zahlreichen Verträgen des \r\nGesellschafts-, Vertrags-, Sozialrechts etc. fixiert \r\nsind (bzw. fixiert werden müssten) und erst in ihrem \r\nZusammenwirken \r\nein \r\nbestimmtes \r\nGewährleistungsniveau ergeben. Von welchem \r\nNiveau ist auszugehen? Welche einzelnen \r\norganisatorisch-verfahrensmäßigen Arrangements \r\nsind hinreichend, welche nicht bzw. können sie \r\ndurch \r\nandere \r\nkompensiert \r\nwerden \r\netc. \r\nInsbesondere im Hinblick auf bereits bestehende \r\nMVZ müsste vor der Entziehung der Zulassung erst \r\nGelegenheit zur etwaigen Anpassung der \r\ngegenwärtigen (in der Regel seit Jahren, wenn nicht \r\nJahrzehnten \r\nunbeanstandeten) \r\ngegeben werden.  \r\n3. Zwischenergebnis  \r\nStrukturen \r\nDer (soweit ersichtlich) bislang noch nirgendwo \r\nnäher \r\nformulierte \r\nbzw. näher ausgeführte \r\nVorschlag eines Verbots der weiteren Teilnahme an \r\nder vertragsärztlichen Versorgung bei fehlender \r\nGewährleistung ärztlicher Entscheidungsfreiheit \r\nverstößt gegen das Übermaßverbot. Vor allem aber \r\nhält \r\nder \r\nhierzu \r\nbisher \r\nvorgelegte \r\nFormulierungsvorschlag den Anforderungen an das \r\nrechtsstaatliche Bestimmtheitsgebot nach Art. 20 \r\nAbs. 3 GG i.V.m. dem Berufsfreiheitsgrundrecht \r\nnach Art. 12 Abs. 1 GG (das hier in Gestalt einer \r\nsubjektiven Berufszugangsregelung betroffen ist) \r\nnicht stand.  \r\nC. Beschränkungen \r\nIn \r\ndiesem Abschnitt werden diejenigen \r\nVorschläge \r\nerörtert, \r\nVoraussetzungen \r\nfür \r\ndie \r\ndie \r\nnicht \r\nan \r\nZulassung \r\ndie \r\nzur \r\nvertragsärztlichen Versorgung anknüpfen, also \r\nkeine Verbote darstellen, sondern den Betrieb eines \r\nMVZ betreffen. Sie können als „Beschränkungen“ \r\nzusammengefasst werden.  \r\nI. \r\nÜberprüfung der Versorgungsaufträge \r\nhinsichtlich der Kernleistungen \r\n1. Beschreibung des Beschränkungsvorschlags \r\nund seiner Begründung \r\nEine zentrale Rechtsfolge der Zulassung zur \r\nvertragsärztlichen Versorgung ist der Auftrag zur \r\nVersorgung der Kassenpatientinnen und -patienten \r\ngemäß § 95 Abs. 3 S. 1 Hs. 2 SGB V. Dieser bezieht \r\nsich \r\nauf \r\neinen Leistungsbereich bzw. ein \r\nFachgebiet. Im Positionspapier der BÄK wird \r\nzutreffend und unter Berufung auf ein Urteil des \r\nBSG227 \r\ndarauf \r\nhingewiesen, \r\ndass \r\nein \r\nVersorgungsauftrag nur dann als erfüllt gelten \r\nkann, wenn er nicht lediglich im Hinblick auf \r\n(möglicherweise wenige) einzelne Leistungen des \r\njeweiligen Fachgebiets, sondern auch hinsichtlich \r\nder Kernleistungen, d.h. in einer bestimmten Breite \r\nangeboten und durchgeführt worden ist. Diese seit \r\njeher bestehende Vorgabe soll nach dem Vorschlag \r\nzu Ziffer 4 im BÄK Positionspapier explizit zum \r\n226  EuGH, C-169/80, Rn. 17 (Gondrand Frères). \r\n227  U.v. 14.3.2001, B 6 KA 36/00 R. \r\n66 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nGegenstand einer Überprüfung seitens der \r\nKassenärztlichen Vereinigung gemacht werden, \r\nund zwar durch eine Ergänzung in § 95 Abs. 3 S. 4 \r\nSGB V. Zusätzlich sollen die Ergebnisse dieser \r\nÜberprüfung und auch Ergebnisse der auf die \r\nEinhaltung \r\nder \r\nbereits \r\nbislang \r\nin \r\nBezug \r\ngenommenen Versorgungsaufträge nach den \r\nSätzen 1 \r\nund \r\n2 \r\nzusammengefasster \r\ndieser \r\nForm \r\nVorschrift \r\nim \r\n„in \r\nInternet“ \r\nveröffentlicht werden (§ 95 Abs. 3 S. 5 n.F.). Dies \r\nwird mit dem Ziel einer fachlich gleichmäßigen \r\nVersorgung bzw. mit der Verhinderung eines \r\nRosinenpickens begründet. \r\nIm Entschließungsantrag des Bundesrates fehlt \r\nein entsprechender Vorschlag.  \r\n2. Bewertung \r\nAus der Sicht des Berufsfreiheitsgrundrechts \r\nhandelt \r\nes \r\nsich \r\nhierbei \r\num \r\neine \r\nBerufsausübungsregelung, da sie gleichsam die \r\nBetriebsbedingungen nach erfolgter Zulassung \r\nmodifiziert. \r\nZur \r\nRechtfertigung \r\nvon \r\nBerufsausübungsregelungen bedarf es keines \r\nerhöhten Gewichts der hierfür ins Felde geführt \r\nGemeinwohlbelange, vielmehr genügen legitime \r\nöffentliche Interessen. Das Interesse an einer \r\ngleichmäßigen \r\nVersorgung \r\nund an einer \r\nAbdeckung des Versorgungsauftrags in der Breite \r\nwird man ohne weiteres als hinreichenden \r\nGemeinwohlbelang in diesem Sinne ansehen \r\nkönnen. Auf den ersten Blick bestehen auch keine \r\nEinwände in Bezug auf die Geeignetheit, die \r\nErforderlichkeit und die Angemessenheit eines \r\nsolchen Verbots. \r\nFreilich \r\nmüsste in der rechtspolitischen \r\nDiskussion über die etwaige Realisierung dieses \r\nBeschränkungsvorschlags erwogen werden, ob es \r\neiner solchen zusätzlichen Beschränkung bedarf, \r\nnachdem \r\nim \r\nRahmen \r\nder \r\nWirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 und 106a \r\nAbs. 1 SGB V bei Verdacht einer Fehlindikation, \r\nIneffektivität \r\nder \r\nLeistung \r\noder \r\nHandlung, \r\nNichteinhaltung anerkannter Qualitätskriterien und \r\nhinsichtlich der Unangemessenheit im Verhältnis \r\nvon Kosten und Behandlungsziel, ärztliche \r\nLeistungsvolumina, Überweisungen und alle \r\nweiteren ärztlich erbrachten Leistungen bereits \r\neine Überprüfungsbefugnis der Kassenärztlichen \r\nVereinigung besteht und nach § 106 Abs. 2 S. 2 \r\nSGB V die Prüfstelle fehlende oder fehlerhafte \r\nDaten ermitteln sowie im Falle der Feststellung \r\neines Verstoßes weitere Maßnahmen treffen kann. \r\nHinzu \r\nkommt \r\ndas \r\nInstrument \r\nder \r\nPlausibilitätsprüfung der Abrechnungen nach \r\n§ 106d SGB V.  \r\nAus der Niederlassungsfreiheit dürften sich keine \r\nerhöhten Anforderungen ergeben, da auch hier an \r\ngeringer einschneidende staatliche Maßnahmen \r\ngeringere Anforderungen zu stellen sind. Aus dem \r\nallgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG \r\nwürde selbstverständlich das Erfordernis folgen, \r\nauch bei den niedergelassenen Vertragsärzten die \r\nVersorgungsaufträge entsprechend zu prüfen und \r\ndie dort festgestellten Ergebnisse im Internet zu \r\nveröffentlichen. \r\nAus verfassungsrechtlicher Sicht ist allerdings \r\ndarauf hinzuweisen, dass der Verbotsvorschlag in \r\nseiner \r\ngegenwärtigen Gestalt, d.h. in der \r\nFormulierung aus dem BÄK-Positionspapier, (noch) \r\nnicht dem rechtsstaatlichen Bestimmtheitsgebot \r\nentspricht (vgl. zu dessen Anforderungen soeben B \r\nVII 2). Denn aus dem Verbotsvorschlag mit der \r\nFormulierung \r\n„Kernleistungen \r\nder \r\nerteilten \r\nVersorgungsaufträge“ lässt sich bislang nicht mit \r\nhinreichender \r\nKlarheit \r\nentnehmen, \r\nwelche \r\nLeistungen welcher Fachrichtung in den \r\nGesamtversorgungsauftrag fallen, welche unter \r\ndiesen Leistungen sodann „Kernleistungen“ sind \r\nund wie in Situationen zu verfahren ist, in denen \r\nbeispielsweise \r\nein \r\nMVZ mit kooperativen \r\nStrukturen mit mehreren Standorten jeweils \r\nunterschiedliche Leistungen erbringt.  \r\nZur Orientierung könnte § 106a Abs. 1 bis 3 SGB V \r\nherangezogen werden, der im Hinblick auf die \r\nWirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen \r\nvergleichsweise genauer festlegt, in welchen \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n67 \r\nder \r\nSituationen welche Art von Prüfungen indiziert sind \r\nund \r\nüberdies \r\ndie \r\nKassenärztliche \r\nBundesvereinigung und den Spitzenverband Bund \r\nder \r\nKrankenkassen zur Vereinbarung von \r\nkonkretisierenden \r\nermächtigt.  \r\n3. Zwischenergebnis \r\nDer \r\nVorschlag \r\nbestehenden \r\n„Rahmenempfehlungen“ \r\neiner \r\nErweiterung \r\nÜberprüfungsauftrags \r\ndes \r\nder \r\nVersorgungsaufträge „auch hinsichtlich aller \r\nKernleistungen“ \r\nist \r\nim \r\nGrundsatz \r\nverfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Aus \r\ndem rechtsstaatlichen Bestimmtheitsgebot ergibt \r\nsich aber die Anforderung, den bislang vorgelegten \r\nBeschränkungsvorschlag nach tatbestandlichen \r\nVoraussetzungen und Rechtsfolgen zu präzisieren.  \r\nII. Unterstellung des MVZ-Trägers unter die \r\nDisziplinargewalt der Kassenärztlichen \r\nVereinigung \r\n1. Beschreibung des Verbotsvorschlags \r\nSelbstverständlich sind neben dem Ärztlichen \r\nLeiter auch die in einem MVZ tätigen weiteren Ärzte \r\n(gleichgültig, ob es sich bei ihnen um angestellte \r\nÄrzte oder um Vertragsärzte handelt) sämtlichen \r\nberufsrechtlichen \r\nPflichten \r\neines \r\nArztes \r\nunterworfen. Ihnen gegenüber greifen sodann alle \r\nim Berufsrecht vorgesehenen Sanktionen und \r\nDisziplinarbefugnisse ein. Die Einzelheiten hierzu \r\nkönnen gemäß der Ermächtigung des § 81 Abs. 5 \r\nSGB V durch Satzung der Kassenärztlichen \r\nVereinigung geregelt werden. \r\nIm BÄK-Positionspapier wird zu Ziffer 9 \r\nvorgeschlagen, durch die Aufnahme eines \r\nVerweises auf § 81 Abs. 5 SGB V in § 95 Abs. 3 S. 3 \r\nSGB V die Disziplinargewalt der Kassenärztlichen \r\nVereinigung auch auf den Träger des MVZ zu \r\nerstrecken. Dies wird damit begründet, dass dann \r\nauch Verstöße unterhalb der Schwelle der \r\n„gröblichen Pflichtverletzung“, die bereits bislang \r\ngemäß § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V den Entzug der \r\nZulassung begründen (vgl. dazu bereits B VII 1), \r\n„einfache Verstöße“ durch die KV „mit Mitteln des \r\nDisziplinarrechts“ geahndet werden könnten (S. 20). \r\nIm BR-Entschließungsantrag findet sich in Ziffer \r\n9 ein sachlich vergleichbarer Vorschlag.  \r\n2. Bewertung \r\nAus der Sicht des Berufsfreiheitsgrundrechts des \r\nArt. 12 Abs. 1 GG handelt es sich hierbei um eine \r\nBerufsausübungsregelung. \r\nAuch \r\nBerufsausübungsregelungen \r\nsind \r\naber \r\ngrundsätzlich nur „durch Gesetz oder aufgrund \r\neines Gesetzes“ möglich. Der hier zu bewertende \r\nVorschlag \r\nwürde \r\nbedeuten, \r\ndass \r\n„die \r\nVoraussetzungen und das Verfahren zur \r\nVerhängung \r\nvon \r\nMaßnahmen“ \r\n(so \r\ndie \r\nFormulierung in § 81 Abs. 5 S. 1 SGB V) gegen MVZ\r\nTräger \r\nweder durch Gesetz noch durch \r\nRechtsverordnung, sondern durch die Satzungen \r\nder Kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt \r\nwürden. Dies führt zu der Problematik, ob durch \r\nSatzungen \r\nvon \r\nTrägern der funktionalen \r\nSelbstverwaltung (hier: die Kassenärztlichen \r\nVereinigungen) \r\nauf \r\nder \r\nGrundlage einer \r\ngesetzlichen Ermächtigung Eingriffe in die \r\nBerufsfreiheit verfügt werden dürfen. Denn damit \r\nverbindet sich die Gefahr, dass ein spezifisches \r\nGruppeninteresse (hier: dass, der in den KV \r\nsignifikant \r\ndominierenden \r\nniedergelassenen \r\nVertragsärzte) gegenüber den Interessen einzelner \r\nBerufsträger oder gar der Allgemeinheit die \r\nÜberhand zu gewinnen droht. Allgemeine \r\nSatzungsermächtigungen \r\ntaugen \r\nmithin \r\ngrundsätzlich nicht als gesetzliche Grundlagen i.S.d. \r\nArt. 12 Abs. 1 GG.228 Entsprechendes hat das BSG im \r\nJahre 2011229 bereits im Hinblick auf den Versuch, die \r\nZahl der Zweigpraxen von MVZ durch die ärztliche \r\nBerufsordnung zu begrenzen, entschieden.  \r\nIm \r\nvorliegenden \r\nZusammenhang kommt \r\nerschwerend hinzu, dass die MVZ (anders als die in \r\n228  BVerfGE 36, 212 (216); BVerfGE 71, 162 (172). \r\n229  BSG, U.v. 9.2.2011, B 6 KA 12/10 R, Rn. 19. \r\n68 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nihnen tätigen Ärzte) selbst gar nicht Mitglieder der \r\nKassenärztlichen Vereinigung sind (vgl. § 77 Abs. 3 \r\nSGB V). \r\nIhre \r\nUnterstellung \r\ndie \r\nDisziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigung \r\nunter \r\nwürde im wahrsten Sinne des Wortes „Außenseiter“ \r\ntreffen, und zwar mit (wie bereits das Wort \r\n„Disziplinarmaßnahmen“ indiziert) gravierenden, \r\nteilweise stigmatisierenden Rechtsfolgen. Die \r\nhierfür \r\nmaßgeblichen Voraussetzungen und \r\nVerfahrensregeln \r\nsollten \r\nnach \r\ndem \r\nVerbotsvorschlag des BÄK-Positionspapiers nicht \r\ndurch den staatlichen Gesetzgeber, sondern durch \r\ndie \r\nKassenärztlichen Vereinigungen getroffen \r\nwerden. Zwar können die Kassenärztlichen \r\nVereinigungen bereits bisher teilweise Regelungen \r\nmit Bezug auf MVZ treffen, obwohl diese nicht \r\nselbst Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung \r\nsind. So hat das BSG es etwa akzeptiert, dass MVZ \r\nzur \r\nTeilnahme \r\nam \r\nvertragsärztlichen \r\nBereitschaftsdienst verpflichtet werden, weil dies \r\nunmittelbar aus ihrer Zulassung folge, während die \r\nSatzung der KV lediglich die nähere Ausgestaltung \r\nregle. Mittelbar bestehe insoweit überdies eine \r\nBindung über die Person des ärztlichen Leiters.230  \r\nDie hier infrage stehende Unterwerfung unter die \r\nDisziplinargewalt \r\nunterscheidet \r\nsich \r\ndavon \r\ngrundlegend. Sie stellt eine Regelung mit von der \r\nZulassung \r\nunabhängiger, \r\ngravierender \r\nBelastungswirkung gegenüber den MVZ als \r\nAußenseitern dar. Damit endet die den Mitgliedern \r\nder jeweiligen KV durch die Mitwirkungsbefugnis \r\nihrer Mitglieder vermittelte Autonomie zum Erlass \r\nvon Satzungen. Nach der Rechtsprechung des BSG \r\nund dem Schrifttum zum Verwaltungsrecht sind \r\nintensive Eingriffe in die Rechte von Außenseitern \r\nnur \r\nnach \r\nhinreichend \r\nparlamentsgesetzlicher \r\nbestimmter \r\nErmächtigung \r\nVorprägung möglich.231 \r\n230  BSG, U.v. 11.12.2013, B 6 KA 39/12 R, Rn. 25. \r\nund \r\n231  BSG, U.v. 11.12.2013, B 6 KA 39/12 R, Rn. 22; aus dem Schrifttum \r\nClemens, in: FS Böckenförde, 1995, S. 259 (271 ff.); ferner Burgi, in: \r\nBK GG, Art. 12 Abs. 1 Rn. 108; aus der Rechtsprechung des BVerfG: \r\nDer Vorschlag einer Unterstellung des MVZ\r\nTrägers \r\nunter \r\ndie \r\nDisziplinargewalt \r\nder \r\nKassenärztlichen Vereinigung ist daher zum \r\ngegenwärtigen Zeitpunkt verfassungswidrig. Über \r\nseine Verwirklichung könnte erst nachgedacht \r\nwerden (mit dann erforderlicher Prüfung der \r\nRechtfertigungsfähigkeit in materiellrechtlicher \r\nHinsicht), wenn der SGB V-Gesetzgeber den seit \r\nlängerem verfassungsrechtlich prekären Zustand, \r\ndass die MVZ-Träger nicht auch Mitglieder der KV \r\nsind, beseitigen würde.232 Erst dann würde die \r\nbislang \r\nbestehende \r\nPrivilegierung \r\nder \r\nniedergelassenen Ärzte in der funktionalen \r\nSelbstverwaltung \r\nbeseitigt; \r\ndass \r\nim BR\r\nEntschließungsantrag die Unterstellung der MVZ\r\nTräger \r\nunter \r\ndie \r\nDisziplinargewalt \r\nder \r\nKassenärztlichen Vereinigung damit begründet \r\nwird, dass eine angebliche Privilegierung der MVZ \r\nbeseitigt würde (S. 14), ist demgegenüber nicht \r\nnachvollziehbar. Privilegiert ist derjenige, der im \r\nrechtsstaatlich \r\ndemokratischen System der \r\nBundesrepublik als Ersatzgesetzgeber fungieren \r\ndarf, also die bislang „MVZ-freien“ Kassenärztlichen \r\nVereinigungen. Diese Privilegierung reicht aber nur \r\nso weit wie die Legitimation durch ihre Mitglieder, \r\ndie die dortigen Führungsorgane wählen dürfen. \r\nGegenüber Außenseitern kann weder eine \r\nDisziplinargewalt bestehen noch ausgeübt werden.  \r\n3. Zwischenergebnis \r\nDer Vorschlag einer Unterstellung der MVZ\r\nTräger \r\nunter \r\ndie \r\nDisziplinargewalt \r\nder \r\nKassenärztlichen Vereinigung verstößt gegen die \r\nim Berufsfreiheitsgrundrecht nach Art. 12 Abs. 1 GG \r\nverankerte rechtsstaatliche Regel vom Vorbehalt \r\ndes Gesetzes und kommt daher jedenfalls solange, \r\nwie die MVZ-Träger nicht Mitglieder der \r\nKassenärztlichen Vereinigung sind, nicht in \r\nBetracht. \r\nWürde ihnen die Mitgliedschaft \r\nBVerfGE 101, 312 (Verhalten von Anwälten beim Erlass von \r\nVersäumnisurteilen).  \r\n232  Dies wird u.a. von Scholz; in: Becker/Kingreen, SGB V, § 77 Rn. 7, \r\ngefordert. \r\nBVerfGE 38, 373 (383 f.; Rezeptsammelstelle im Apothekenwesen); \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n69 \r\nermöglicht, wäre diese Regelung noch auf ihre \r\nmaterielle \r\nRechtfertigungsfähigkeit \r\nüberprüfen.  \r\nIII. Verschärfte Transparenzvorgaben \r\nhin \r\nzu \r\n1. Beschreibung des Beschränkungs- bzw. \r\nVerbotsvorschlags und seiner Begründung \r\nZahlreiche Transparenzvorgaben mit Geltung \r\nauch für MVZ ergeben sich bereits aus den \r\nPublizitätsvorschriften \r\ndes \r\nGesellschaftsrechts \r\n(bezogen \r\nHandels- \r\nauf \r\nund \r\ndas \r\nHandelsregister), dem Geldwäschegesetz und den \r\nauch \r\ndas \r\nbetreffenden \r\nVersorgungsgeschehen in MVZ \r\ngesundheitsrechtlichen \r\nBestimmungen \r\nüber \r\nArztregister \r\nund \r\nBundesarztregister. Hinzu kommen Bestimmungen \r\naus dem Berufsrecht und Vorschriften betreffend \r\ndas \r\nVertragsarztverzeichnis \r\nnach \r\nBundesmanteltarifvertrag.233 Seit 1.8.2022 können \r\ninfolge des Gesetzes zur Umsetzung der \r\nDigitalisierungsrichtlinie alle Registerinhalte aus \r\ndem Handelsregister von jedermann kostenfrei \r\neingesehen werden, was u.a. Transparenz über die \r\nGesellschafter der Trägergesellschaft eines MVZ \r\nermöglicht. \r\nIm \r\nBÄK-Positionspapier \r\nwerden dennoch \r\nmehrere Vorschläge zur Erweiterung dieser \r\nTransparenzvorgaben gemacht. In Erweiterung von \r\nzwei bereits im Ladurner-Gutachten zu findenden \r\nVorschläge234 \r\nbestehen \r\ndiese \r\nv.a. \r\ndarin, \r\nTransparenz hinsichtlich zusätzlicher Daten zu \r\nermöglichen, nicht zuletzt darüber, in wessen \r\nEigentum die Gesellschafter der Trägergesellschaft \r\nstehen und wer (insbesondere auch bei \r\nKettenstrukturen) \r\nletztlich \r\nwirtschaftlich \r\nBerechtigter ist. Hierzu werden in Ziffer 8 des \r\nPositionspapiers mehrere Änderungen betreffend \r\ndie einschlägigen Vorschriften des SGB V (v.a. in \r\n§ 95 u. 98), der Ärzte-ZV sowie der Anlage zur \r\nÄrzte-ZV vorgeschlagen. Zur Begründung wird auf \r\n233  Siehe die Gesamtdarstellung (auf dem Stand von 2020) im \r\ndas Wohl der Patienten hingewiesen, deren Freiheit \r\nzur Wahl des jeweiligen Arztes hierdurch gestärkt \r\nwürde.  \r\nIm BR-Entschließungsantrag findet sich ein \r\nzweiter Begründungsstrang dahingehend, dass \r\ninstitutionelle Akteure des Gesundheitswesens eine \r\nbreitere Informationsbasis bräuchten um etwa die \r\nEntwicklung von Monopolisierungstendenzen oder \r\nsonstige \r\n„Gefahren für die Qualität und \r\nSicherstellen der flächendeckenden Versorgung“ \r\nerkennen zu können235 (sog. Strukturtransparenz). \r\nIm BR-Entschließungsantrag findet sich ferner der \r\nVorschlag einer Kennzeichnungspflicht für Träger \r\nund Betreiber von MVZ auf dem Praxisschild (sog. \r\nMVZ-Schilderpflicht); insoweit im Einklang mit den \r\nVorschlägen \r\ndes \r\nPositionspapiers \r\nder \r\nBundesärztekammer. Im Unterschied zum BÄK\r\nPositionspapier zielt der Entschließungsantrag \r\ndann aber auf die Schaffung eines neuartigen, \r\n„gesonderten MVZ-Registers“ (Ziffer 2). In diesem \r\nsollen \r\n„auch \r\ndie \r\nnachgelagerten \r\nInhaberstrukturen“ offengelegt werden, und dies \r\nauch gegenüber der Öffentlichkeit „durch \r\ngeeignete Einsichtsrechte“. Explizit spricht sich \r\ndieser Vorschlag gegen eine „bloße Erweiterung \r\nbestehender Arztregister“ aus. Überdies möchte er \r\ndie \r\nEintragung in das neue Register als \r\n„Zulassungsvoraussetzung“ für MVZ ausgestalten. \r\n2. Bewertung \r\nDer letztgenannte Vorschlag, die Eintragung in \r\nein \r\nMVZ-Sonderregister \r\nzur \r\nZulassungsvoraussetzung zu machen, stellt in der \r\nSache ein Verbot der Teilnahme an der \r\nvertragsärztlichen Versorgung ohne Einhaltung \r\ndieses Kriteriums und damit eine subjektive \r\nBerufszugangsregelung \r\ndar. \r\ntransparenzbezogenen \r\nDie \r\nVorschläge \r\nübrigen \r\nsind \r\nBeschränkungen, die am Maßstab des Art. 12 Abs. 1 \r\nGG als Berufsausübungsregelungen anzusehen \r\nsind. Dabei dürfte jedenfalls die Schilderpflicht als \r\n234  Dort auf S. 144 und 147 f. \r\nLadurner-Gutachten, S. 136 f. \r\n235  BR-Entschließungsantrag, S. 2 u. 3. \r\n \r\n \r\n70 Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nverfassungsmäßige Beschränkung anzusehen \r\nsein.236  \r\nDie gegenwärtig noch nicht in allen Umrissen \r\nerkennbaren und (im Rahmen dieses Gutachtens) \r\nnoch nicht endgültig zu beurteilenden Vorschläge \r\nbetreffen innerhalb der Berufsfreiheit den Schutz \r\nvon Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen. \r\nWährend dieser Schutz im privaten Bereich dem \r\nallgemeinen Persönlichkeitsrecht nach Art. 2 Abs. 1 \r\ni.V.m. 1 Abs. 1 GG zugeordnet ist, bildet er bei \r\nUnternehmen einen wichtigen Teilgehalt der \r\nberufsfreiheitsrechtlichen Gewährleistung.237 Zu \r\nden Geschäftsgeheimnissen gehören u.a. Umsätze, \r\nErtragslage, Geschäftsbücher, Kundenlisten, \r\nBezugsquellen, Konditionen, Marktstrategien, \r\nUnterlagen zur Kreditwürdigkeit, \r\nKalkulationsunterlagen, Patentanmeldungen und \r\nsonstige Entwicklungs- und Forschungsprojekte. Es \r\nkann kein Zweifel daran bestehen, dass hierzu auch \r\ndie durch die Vorschläge berührten Daten \r\ngehören.238  \r\nDie geltend gemachten Ziele aus der Sicht der \r\nPatienten bzw. im Hinblick auf die \r\nStrukturtransparenz wären grundsätzlich als \r\nlegitime Zwecke, wohl auch als (im Hinblick auf die \r\nsubjektive Berufszugangsregelung notwendige) \r\nbesonders wichtige Gemeinschaftsgüter \r\nanzusehen. Eine abschließende \r\nverfassungsrechtliche Beurteilung am Maßstab des \r\nArt. 12 Abs. 1 GG hängt somit vom Kreis der \r\nerfassten Daten (im Vergleich mit den bereits \r\ngegenwärtig offenzulegenden Informationen) ab. \r\nDie Autoren des Ladurner-Gutachtens stellen dann, \r\nwenn künftig mehr Daten als bislang gespeichert \r\nund veröffentlicht werden sollen, bereits die \r\nErforderlichkeit infrage. Ferner weisen sie darauf \r\nhin, dass die Trennung von ärztlicher Behandlung \r\nim MVZ einerseits, und wirtschaftlicher \r\nInhaberschaft andererseits gerade \r\n                                                                               \r\n236  Ebenso Ladurner-Gutachten, S. 143 f. \r\n237  Vgl. BVerfGE 115, 205 (248); BVerfGE 137, 185 (255). \r\n238  Ebenso Ladurner-Gutachten, S. 158 f. \r\n239  Ladurner-Gutachten, S. 160 f. \r\nWesensmerkmal dieses Leistungserbringers sei \r\nund daher nicht von vornherein mit einem \r\nUnwerturteil behaftet werden könne; insofern \r\nstünde es außer Verhältnis zum Regelungsziel, \r\nmehr Transparenz als nach dem der \r\nTerrorismusbekämpfung gewidmeten \r\nGeldwäschegesetz zu verlangen. Auch auf die mit \r\neiner allgemeinen Publizität verbundene „Gefahr \r\nder Stigmatisierung bestimmter Personengruppen“ \r\nwird zu Recht hingewiesen, zumal durch eine \r\ndahingehende Veröffentlichung „für die \r\nberechtigten Belange der vertragsärztlichen \r\nVersorgung (nicht) viel gewonnen wäre“.239 \r\nBesonderes Augenmerk wird bei der Realisierung \r\neines verschärften Transparenzregimes aber auch \r\nauf den allgemeinen Gleichheitssatz nach Art. 3 \r\nAbs. 1 GG gerichtet werden müssen.240 Eine erste \r\nAnforderung aus dem allgemeinen Gleichheitssatz \r\n(die innerhalb der Angemessenheitsprüfung des \r\nBerufsfreiheitsgrundrechts zu berücksichtigen \r\nwäre; vgl. Teil 2 A I 1 b) geht dahin, zumindest auf \r\nalle MVZ die gleichen Transparenzvorgaben zu \r\nbeziehen. Denn es ist kein sachlicher Grund dafür \r\nersichtlich, beispielsweise nur die näpkMVZ \r\nbestimmen Transparenzvorgaben zu unterwerfen. \r\nVerfassungsrechtlich geboten ist ferner die \r\nGleichbehandlung von MVZ mit anderen \r\nTeilnehmenden an der Gesundheitsversorgung im \r\nambulanten, aber auch im stationären Bereich. Dies \r\ngilt insbesondere dann, wenn die Eintragung (etwa \r\nin einem gesonderten MVZ-Register) sogar als \r\nZulassungsvoraussetzung ausgestaltet würde. \r\nBislang sind keine sachlich vertretbaren Gründe \r\nerkennbar, die es rechtfertigen könnten, die \r\nAnbieter stationärer Leistungen wie etwa \r\nAkutkrankenhäuser oder \r\nRehabilitationskrankenhäuser sowie andere zur \r\nambulanten vertragsärztlichen Versorgung \r\nzugelassene Anbieter wie zugelassene \r\n240  Der im Gutachten von Sodan (S. 64 ff.) gar nicht thematisiert wird, \r\nebensowenig wie dort auf das bereits ein Jahr zuvor veröffentlichte \r\nLadurner-Gutachten eingegangen wird. \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n71 \r\nKrankenhäuser im Rahmen des ambulanten \r\nOperierens \r\n(etwa \r\nnach \r\n§ 115b \r\nSGB V), \r\nsozialpädiatrische Zentren, Einrichtungen der \r\nBehindertenhilfe \r\nund \r\nBehandlungszentren \r\nnicht \r\nmedizinische \r\nzu \r\nerhöhter \r\nTransparenz zu verpflichten. Nicht sachlich \r\nbegründbar wäre es auch, weiterhin stationäre \r\nPflegeeinrichtungen, \r\ndie \r\nunter \r\nden \r\nVoraussetzungen des § 119b Abs. 1 S. 3 SGB V an \r\nder ambulanten vertragsärztlichen Versorgung \r\nteilnehmen können (obwohl es sich nicht einmal \r\num ärztlich geleitete Einrichtungen handelt) \r\nauszunehmen.241 In all diesen Fällen erbringen die \r\nLeistungsanbieter \r\nmedizinische \r\nBehandlungsleistungen innerhalb des GKV\r\nSystems. Sollten hieraus Gefahren für Qualität und \r\nWirtschaftlichkeit der Versorgung ausgehen, wäre \r\ndies im Hinblick auf alle Anbieter gleichermaßen \r\nder Fall. Auch das Interesse der Patienten an der \r\nErlangung zusätzlicher Informationen dürfte \r\ninsoweit nicht abstufbar sein. Bei der stationären \r\nVersorgung stehen sogar deutlich größere \r\nGefahren für die Patienten auf dem Spiel als bei der \r\nambulanten Behandlung. Auch sind dort die \r\nUmsätze aufs Ganze gesehen höher.242  \r\n3. Zwischenergebnis \r\nDie Schaffung zusätzlicher Transparenzvorgaben \r\nstieße \r\nnicht \r\nverfassungsrechtliche \r\nvon \r\nvornherein \r\nGrenzen. \r\nMit \r\nan \r\ndem \r\nallgemeinen Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG \r\ni.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG unvereinbar wäre aber auf \r\ndem gegenwärtigen Erkenntnisstand die Schaffung \r\neines MVZ-Sonderregisters, zumal wenn die \r\nEintragung in diesem Register noch zusätzlich als \r\nZulassungsvoraussetzung und damit als subjektive \r\nBerufszugangsregelung ausgestaltet würde.  \r\n241  Auf diese und weitere Vergleichsgruppen macht das Ladurner\r\nIV. Beschränkungen betreffend die \r\nAusgestaltung der Rechtsstellung des \r\närztlichen Leiters \r\n1. Beschreibung der Beschränkungsvorschläge \r\nund ihrer Begründung \r\nIn \r\ndiesem \r\nZusammenhang sind zwei \r\nBeschränkungsvorschläge zu unterscheiden. Der \r\nerste betrifft die Abberufung des ärztlichen Leiters \r\nund der zweite die Inhalte von mit ihm \r\ngeschlossenen Verträgen. Zu beiden Themen \r\nenthält das BÄK-Positionspapier Vorschläge \r\n(Ziffern \r\n11 \r\nbzw. \r\n12) \r\nund auch im BR\r\nEntschließungsantrag finden sich diesbezügliche \r\nAusführungen (Ziffer 8, Spiegelstrich 1 bzw. \r\nSpiegelstriche 2 u. 3).  \r\nBetreffend die Abberufung plädiert das BÄK\r\nPositionspapier für einen neuen § 95 Abs. 1b S. 1 \r\nSGB V des Inhalts, dass die Abberufung „nur aus \r\nwichtigem Grund“ erfolgen kann. Dies geht auf das \r\nLadurner-Gutachten zurück (dort S. 133 f.). \r\nKomplizierter sind die Beschränkungsvorschläge \r\nbetreffend die Inhalte der Verträge mit ärztlichen \r\nLeitern. Hier möchte das BÄK-Positionspapier eine \r\nOrientierung an der mit dem Krebsfrüherkennungs- \r\nund -registergesetz betreffend den Abschluss von \r\n„Zielvereinbarungen“ mit leitenden Ärzten im \r\nKrankenhaus eingeführten Vorschrift des § 135c \r\nSGB V vornehmen. In der Sache geht es darum, \r\ndass nur solche Zielvereinbarungen mit leitenden \r\nÄrzten abgeschlossen werden sollen, die „auf \r\nfinanzielle Anreize insbesondere für einzelne \r\nLeistungen, Leistungsmengen, Leistungskomplexe \r\noder Messgrößen hierfür“ verzichten. Das Nähere \r\nsoll in „Empfehlungen“ konkretisiert werden, die \r\nwiederum die Deutsche Krankenhausgesellschaft \r\nim Einvernehmen mit der Bundesärztekammer \r\nabschließen soll (so die Rechtslage unter § 135c \r\nAbs. 1 SGB V). Das BÄK-Positionspapier (und \r\nebenso der BR-Entschließungsantrag) möchte \r\nbetreffend die MVZ einen neuen Absatz in § 135b \r\n242  Im Ladurner-Gutachten wird auf S. 152 f., überdies auf mehrere \r\nGutachten, S. 156 f. aufmerksam. \r\nverwaltungspraktische Probleme aufmerksam gemacht. \r\n72 \r\nVerfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und \r\nInhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) \r\nSGB V einfügen, in dem die entsprechende Geltung \r\nvon § 135c Abs. 1 S. 2 u. 3 SGB V angeordnet wird. \r\nSodann sollen die Träger von MVZ verpflichtet \r\nwerden, „ihre Verträge mit ärztlichen Leitern und \r\nderen \r\nÄnderungen \r\nVereinigung \r\nder \r\nunverzüglich \r\nKassenärztliche \r\nVereinigung \r\nKassenärztlichen \r\nvorzulegen.“ \r\nhat \r\nDie \r\nihren \r\nVeröffentlichungen anzugeben, inwiefern die \r\nin \r\nTräger von MVZ sich bei solchen Verträgen „an die \r\nEmpfehlungen nach S. 1 halten“. Hält sich ein MVZ \r\nnicht an die Empfehlungen soll angegeben werden, \r\nwelche Leistungen oder Leistungsbereiche von \r\nsolchen Zielvereinbarungen betroffen sind und \r\nmuss der Zulassungsausschuss darüber informiert \r\nwerden. Die diesbezüglichen Empfehlungen wären \r\nabzuschließen zwischen der Kassenärztlichen \r\nBundesvereinigung und der Bundesärztekammer. \r\nIm BR-Entschließungsantrag (Ziffer 8, dritter \r\nSpiegelstrich) wird darüber hinaus auch noch \r\nvorgeschlagen, dass in den Verträgen zwischen \r\ndem MVZ und der ärztlichen Leitung ein \r\nTätigkeitsumfang für die ärztliche Leitung „in Höhe \r\neines vollen Versorgungsauftrags bei mindestens \r\nfünf vollzeitäquivalenten Stellen im jeweiligen MVZ“ \r\ngegeben sein muss.  \r\nAls Ziel dieser Beschränkungsvorgaben lässt sich \r\ndie Sicherung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit \r\nidentifizieren.  \r\n2. Bewertung  \r\nDie hier skizzierten Beschränkungsvorschläge \r\nträfen die MVZ-Träger in ihrer durch Art. 12 Abs. 1 \r\nGG geschützten Berufsausübungsfreiheit. Zu dieser \r\ngehört seit jeher sowohl die Freiheit zur Auswahl \r\nund Beschäftigung von Personal als auch die \r\nGestaltung von deren Löhnen und Gehältern sowie \r\ndie Vertragsfreiheit.243 Wenngleich die Sicherung \r\nder ärztlichen Entscheidungsfreiheit zwar ein \r\ngrundsätzlich legitimer Gemeinwohlbelang ist, \r\nbestehen doch erhebliche Zweifel an der \r\nErforderlichkeit jener Beschränkungsmaßnahmen. \r\n243  Vgl. nur Burgi, in: BK GG, Art. 12 Abs. 1 Rn. 123 u. 124. \r\nWie das Ladurner-Gutachten ausführlich gezeigt \r\nhat (S. 4 und 123 ff.) gibt es zahlreiche bestehende \r\nRegelungen, die der Sicherung der ärztlichen \r\nEntscheidungsfreiheit dienen. Die Autoren dieses \r\nGutachtens sprechen in der Gesamtbilanz von einer \r\n„robusten regulatorischen Absicherung“ und \r\nschlagen insofern lediglich vor, die Stellung des \r\närztlichen Leiters in einem Absatz gebündelt \r\nhervorzuheben (S. 124 f.). Auch im Bericht des \r\nBundesgesundheitsministeriums \r\nfür \r\nden \r\nDeutschen Bundestag244 heißt es, dass „keine \r\nErkenntnisse dazu (vorliegen), dass ärztliche \r\nLeiterinnen und Leiter (ihre) Aufgabe(n) in \r\ninvestorenbetriebenen MVZ unzureichend erfüllen“ \r\nwürden. Bereits bislang werden die mit den \r\närztlichen Leitern abgeschlossenen Verträge den \r\nZulassungsausschüssen \r\nvorgelegt, \r\ndie \r\nsie \r\ndaraufhin auf die Einhaltung der gesetzlichen und \r\nberufsrechtlichen Vorgaben zur Sicherung der \r\närztlichen Entscheidungsfreiheit prüfen können \r\n(und müssen). \r\nNicht angemessen wäre es, mit der Erarbeitung \r\nder hier für nötig erachteten „Empfehlung“ (im \r\nEinvernehmen mit der Bundesärztekammer) die \r\nKassenärztliche Bundesvereinigung zu betrauen. \r\nIm Zusammenhang mit der offenbar als Muster \r\ndienenden Vorschrift des § 135c Abs. 1 SGB V ist die \r\nDeutsche Krankenhausgesellschaft (in Bezug auf \r\ndie Krankenhausträger) mit dieser Aufgabe betraut; \r\ndem \r\nentsprechend \r\nmüssten \r\nim \r\nAnwendungsbereich der neuen Regelung die \r\nInteressenvertretungen \r\nder \r\nMedizinischen \r\nVersorgungszentren (wiederum im Einvernehmen \r\nmit der Bundesärztekammer) eingesetzt werden. \r\nSchließlich ist nach gegenwärtigem Stand des \r\nBeschränkungsvorschlags die Angemessenheit in \r\nAnbetracht des allgemeinen Gleichheitssatzes \r\nnach Art. 3 Abs. 1 GG zu verneinen. Denn die \r\nvorgeschlagene Determinierung der vertraglichen \r\nBeziehungen zwischen dem MVZ und den \r\närztlichen Leitern geht nach Intensität und Umfang \r\ndeutlich \r\nüber \r\ndas \r\nhinaus, \r\nwas für die \r\n244  BT-Drs. 20/5166, S. 7. \r\nVertragsbeziehungen \r\nzwischen \r\nTeil 3: Bewertung aktueller rechtspolitischer Vorschläge \r\n73 \r\neinem \r\nKrankenhaus und dessen ärztlichen Leiter (dem \r\nKlinikdirektor) verlangt wird. Auch ist dort nicht \r\ngesetzlich die Abberufung determiniert und sind \r\nkeine hierauf bezogenen Disziplinarmaßnahmen \r\nvorgesehen.  \r\n3. Zwischenergebnis \r\nDie Beschränkungsvorschläge betreffend die \r\nAusgestaltung der Rechtsstellung des ärztlichen \r\nLeiters sind nicht erforderlich, jedenfalls nicht \r\nangemessen und verstoßen gegen Art. 3 Abs. 1 GG. \r\nAm ehesten denkbar wäre eine gesetzliche \r\nVorgabe dahingehend, dass mengenausweitende \r\nZielvereinbarungen im Interesse der Sicherung der \r\närztlichen Entscheidungsfreiheit ausgeschlossen \r\nsein sollten.245  \r\nProfessor Dr. iur. Martin Burgi \r\n245  Dafür Ladurner-Gutachten, S. 129 f. \r\nBundesverband der Betreiber\r\n medizinischer Versorgungszentren\r\n (BBMV) e.V.\r\n Marienstraße 15\r\n 10117 Berlin\r\n www.bbmv.de"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-03-05"},{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz (BMWK) (20. WP)","shortTitle":"BMWK (20. 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Verdienstmöglichkeiten, Wettbewerb, Sicherstellung flächendeckender Versorgung sowie zahlreiche weitere Anknüpfungspunkte gilt es im sensiblen Gefüge des öffentlichen Gesundheitswesens zu beachten. In diesem Feld sind Medizinische Versorgungszentren (MVZ) besonders in den Fokus der Fachöffentlichkeit geraten, da diese strukturell und ökonomisch sinnvoll als Konzernbaustein gehändelt werden können. Hiermit geht das Interesse von nicht originär dem Gesundheitswesen zuzuordnenden Personen einher, deren primäre Ziele vielfach Investition und Gewinnerzielung sind. Dies hat den Protagonisten massive Kritik eingebracht. In der juristischen Literatur ist namentlich Sodan in jüngerer Zeit als Verfechter der Antagonisten in Erscheinung getreten und hat weitreichende Prof. Dr. iur. Jens Prütting, LL.M. oec.,  Inhaber des Lehrstuhls für Bürgerliches Recht, Medizin- und  Gesundheitsrecht sowie geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinrecht, Bucerius Law School,  Jungiusstr. 6, 20355 Hamburg, Deutschland Dr. iur. Max Georg Hügel, M.Sc., wissenschaftlicher Assistent, Maren Sowa, wissenschaftliche Mitarbeiterin,  Lehrstuhls für Bürgerliches Recht, Medizin- und Gesundheitsrecht,  Bucerius Law School,  Jungiusstr. 6, 20355 Hamburg, Deutschland Vorschläge für eine Einhegung der vermeintlich erkannten Problemlage de lege ferenda präsentiert 1. Deren Herzstück – die Erwägung einer gesonderten Eignungsprüfung – zu analysieren, ist zentrales Anliegen des nachfolgenden Beitrags. II. Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren – Grundlagen und Versorgungsrealitäten 1. Was sind investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren? Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) 2 öffnete sich 2004 die Möglichkeit, als MVZ Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen. Ziel bei der Einführung von MVZ war die Überwindung sektoraler Grenzen und die Wettbewerbsstärkung zwischen den unterschiedlichen Formen der ambulanten Versorgung 3. Definitionsgemäß sind MVZ ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen im Arztregister eingetragene Ärzte 4 1) Sodan, Rechtsgutachten, 2021. 2) Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. 11. 2003, BGBl. I S. 2190. 3) Pawlita, in: jurisPK-SGB V, § 95, Rdnr. 143 (Stand der Kommentierung: 19. 7. 2022). 4) Ausschließlich zum Zwecke der besseren Lesbarkeit wird auf die geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Personenbezogene Bezeichnungen sind geschlechtsneutral und beziehen sich auf Angehörige aller Geschlechter, es sei denn, es wird explizit auf ein Geschlecht hingewiesen.Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren 976 MedR (2022) 40: 975–984 als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind (§ 95 Abs. 1 S. 1 SGB V). Sie sind damit als „Konstrukt“ oder „Hülle“ für die im MVZ tätigen Ärzte zu verstehen 5. Das MVZ nimmt grundsätzlich gleichberechtigt an der vertragsärztlichen Versorgung teil 6. Das GMG ermöglichte im Zuge dessen auch Investoren die Teilnahme an der ambulanten Versorgung, indem diese als (mittelbare) Gesellschafter an dem MVZ partizipieren („investorenbetriebene MVZ“ oder „MVZ mit Investorenbeteiligung“). Institutionelle Trägergesellschaften können somit als mittelbare Betreiber von MVZ vertragsärztliche Leistungen von (im Wesentlichen) angestellten Ärzten erbringen lassen. Investorenbetriebene MVZ erfreuen sich insbesondere in der Struktur des MVZ in Trägerschaft eines Krankenhauses großer Beliebtheit 7. Das Krankenhaus wird als „geborener Gründer“ eines MVZ angesehen 8, nicht zuletzt, weil durch eine MVZ-Krankenhausträgerschaft eine „bessere Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor“ erwartet wurde 9. So waren im Jahr 2020 etwa 42 % der zugelassenen MVZ in Krankenhausträgerschaft 10. Dabei ist das zugelassene Krankenhaus aufgrund seiner mangelnden Rechtsfähigkeit selbst nicht zur Gründung eines MVZ berechtigt, sondern der Krankenhausträger, mithin die dahinterstehende Personengesellschaft oder GmbH 11. Hierdurch gelingt es auch nichtärztlichen ( juristischen) Personen, sich an einem MVZ zu beteiligen. Es handelt sich um MVZ mit versorgungsfremder oder nichtärztlicher Kapitalbeteiligung. Doch nicht nur für Investoren wird das MVZ immer beliebter, auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene (insbesondere junge) Ärzte entscheiden sich vermehrt für eine Tätigkeit in einem MVZ. Besonders die in der Regel klar festgelegten Arbeitszeiten und das modernere Praxisinventar sowie das erheblich geringere wirtschaftliche Risiko im Vergleich zu einer eigenen Praxis sind Gründe für diese Wahl 12. Vor dem Hintergrund der wachsenden Beliebtheit von investorenbetriebenen MVZ sowohl für versorgungsteilnehmende als auch versorgungsfremde Akteure wird die Teilnahme von investorenbetriebenen MVZ an der vertragsärztlichen Versorgung näher betrachtet. 2. Teilnahme von investorenbetriebenen MVZ  an der vertragsärztlichen Versorgung und gängige Kritikpunkte Dass die Möglichkeit der vertragsärztlichen Versorgungsform des MVZ (unabhängig von einer Investorenbeteiligung) rege angenommen wird, zeigen aktuelle Studien und Berichte. Erhobene Gesundheitsdaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) beziffern die Anzahl der MVZ im Jahr 2020 auf mehr als 3.800 13. Mehrheitlich werden die Rechtsformen der GmbH und der GbR gewählt, die überwiegend beteiligten Facharztgruppen sind Hausärzte, Chirurgen und Orthopäden sowie fachärztliche Internisten 14. Die Generierung von Daten zu MVZ mit Kapitalbeteiligung ist indessen schwierig. Die KBV weist in ihren Veröffentlichungen zwar aus, wie hoch die Anzahl der sich in Krankenhausträgerschaft befindlichen MVZ ist, allerdings kann aufgrund der unterschiedlichen und mitunter nicht eindeutigen Beteiligungsverhältnisse kein Anteil der Kapitalbeteiligungen beziffert werden 15. Ebenso heben Ladurner et al. hervor, dass es nicht möglich sei, umfassende und sortierte Daten zu Eigentümerstrukturen von (Krankenhaus-)MVZ zu erhalten 16. Schätzungen zufolge befand sich von den im Jahr 2018 zugelassenen MVZ (etwa 3.200) ein Anteil von 13 % in Trägerschaft mit Investorenbeteiligung 17. Ausgehend von einer dynamischen Entwicklung von Investorenbeteiligungen – veranlasst durch hohe Gewinnerwartungen im Gesundheitswesen – könnte der Anteil im Jahr 2020 bereits bei bis zu 15 % gelegen haben 18. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Angebot von MVZ im Vergleich zur BAG und zu Einzelpraxen im Jahr 2018 etwa 3 % von insgesamt 101.274 ambulanten Gesundheitseinrichtungen ausmachte 19. Unter Zugrundelegung der Anzahl der in der ambulanten Versorgung tätigen Ärzte ergibt sich für das Jahr 2020 bei einer durchschnittlichen Anzahl von 6,2 Ärzten je MVZ ein Anteil der im MVZ tätigen Ärzten von etwa 1,4 bis 2,0 % 20. MVZ mit investorengetragener Kapitalbeteiligung stellen demnach trotz der im Durchschnitt hohen Beschäftigungszahlen bislang nur einen geringen Teil des ambulanten Gesundheitsmarktes. Die Zahl der Neugründungen von MVZ in Krankenhausträgerschaft nahm zwar kontinuierlich zu, das Wachstum entwickelte sich letztlich jedoch parallel zu demjenigen von MVZ in Trägerschaft zugelassener Ärzte 21. Die Gründung von investorenbetriebenen MVZ scheint ebenso attraktiv wie die Gründung von vertragsarztbetriebenen MVZ. Ausgangspunkt für weitere Überlegungen und Forderungen nach einem Tätigwerden des Gesetzgebers sind indessen die Versorgungsanteile und Wachstumsraten von MVZ im zahnärztlichen Bereich. Ein Gutachten des IGES Institut kommt zu dem Ergebnis, dass allein der Zuwachs an investorenbetriebenen MVZ im zahnärztlichen Bereich im Jahr 2019 einen Umfang von 69 % im Vergleich zum Vorjahr hatte 22. Mit 207 investorenbetriebenen MVZ war 5) Clemens, in: Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 17, Rdnr. 2. 6) BSG, Urt. v. 12. 2. 2020 – B 6 KA 1/19 = MedR 2020, 1039, 1043. 7) Neubauer/Minartz/Niedermeier, Darstellung und Bewertung der ambulant-ärztlichen Versorgung in Deutschland durch Medizinische Versorgungszentren mit Kapitalbeteiligung, Institut für Gesundheitsökonomik, Dezember 2020, abrufbar unter www. powr.io/pdf- embed/u/c97ca3e2- ca87- 4115- ad57- e1bc2a0bf2ca# platform= html& url= https% 3A% 2F% 2Fcms.e.jimdo.com% 2Fapp%2Fs07d8ef578c0ec79c%2Fpc2e97ee676821e82 (zuletzt abgerufen am 18. 8. 2022), nachfolgend „IfG-Gutachten“. 8) Bördner, KrV 2019, 236, 236. 9) Pawlita, in: jurisPK-SGB V, § 95, Rdnr. 196 (Stand der Kommentierung: 19. 7. 2022). 10) Von 3.846 zugelassenen MVZ (im Jahr 2020) waren 1.725 MVZ in Krankenhausträgerschaft, während 1.707 MVZ von Vertragsärzten betrieben wurden. Quelle: KVB, Medizinische Versorgungsdaten aktuell – Statistische Informationen zum Stichtag 31. 12. 2020, S. 3, abrufbar unter https://www.kbv.de/media/sp/mvz-aktuell.pdf (zuletzt abgerufen am 18. 8. 2022), nachfolgend „KVB-Statistik“. 11) BSG, Urt. v. 4. 5. 2016 – B 6 KA 28/15 R = GesR 2016, 775; Rademacker, in: KassKomm, § 95 SGB V, Rdnr. 64 und Rdnr. 93 (Stand der Kommentierung: März 2022). 12) Bördner, GuP 2021, 121, 125; Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 31. 13) Abrufbar unter  https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/ 17021.php (zuletzt abgerufen am 18. 8. 2022). 14) KVB-Statistik 2020, S. 3. 15) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG Gutachten 2020, S. 13. 16) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 27, „Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu medizinischen Versorgungszentren (MVZ)“, erstattet dem Bundesministerium für Gesundheit, abrufbar unter www.bundesgesundheitsministerium.de/service/publikationen/details/ rechtsgutachten- stand- und- weiterentwicklung- der- gesetzlichen- regelungen- zu- medizinischen- versorgungszentren- mvz. html (zuletzt abgerufen: 18. 8. 2022), im Folgenden „Rechtsgutachten“; BT-Dr. 19/5386, S. 4 und 8. 17) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 14. 18) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 14. 19) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 21. 20) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 14. 21) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 26. 22) IGES Institut GmbH, Investorenbetriebene MVZ in der vertragsärztlichen Versorgung – Entwicklung und Auswirkungen, Gutachten für die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Oktober 2020, S. 24, abrufbar unter  https://www.kzbv.de/gutachten- z- mvz- iges- 2020- 10- web.download. 60f6a51d58a8778fab5ff3e9a52a452c.pdf (zuletzt abgerufen: 18. 8. 2022), nachfolgend „IGES, Gutachten zMVZ“.Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren MedR (2022) 40: 975–984 977 der Anteil an den vertragszahnärztlichen MVZ Ende 2020 zwar gering (21 %), allerdings stieg die Anzahl an investorenbetriebenen MVZ insgesamt stärker als der Anteil der zahnärztlichen MVZ insgesamt 23. Investorenbetriebene MVZ sehen sich mehr denn je einer Reihe von Kritikpunkten ausgesetzt. Einen Überblick über die in der öffentlichen Diskussion vorherrschenden Vorwürfe gegenüber MVZ mit (versorgungsfremder) Kapitalbeteiligung und den dazu aktuell zugänglichen Daten sollen die folgenden Absätze bieten, um den Hintergrund der juristischen Debatte verständlich zu gestalten. a) Gefahr der (ausschließlichen) Gewinnerzielungsabsicht in investorenbetriebener MVZ Schwerpunkt der Debatte um investorenbetriebene MVZ ist zumeist der Vorwurf der (vorherrschenden) Gewinnerzielungsabsicht. Die Keimzelle dieser Diskussion findet sich in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Das IGES Gutachten kommt zu dem Ergebnis, dass investorenbetriebene MVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung höhere Umsätze als die zum Vergleich betrachteten Einzelpraxen generiert haben 24. So ergäben sich bereits aus dem Abrechnungsverhalten von MVZ mit (versorgungsfremder) Kapitalbeteiligung Hinweise auf das Streben nach reiner Gewinnmaximierung, sei doch anders das analysierte Abrechnungsverhalten von MVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung vor dem Hintergrund der rückläufigen Entwicklung und dem Abrechnungsverhalten sonstiger Leistungserbringer nicht erklärbar 25. Es ist aber zu berücksichtigen, dass das erhöhte Abrechnungsverhalten, welches konstatiert wird, ebenso bei allen sonstigen MVZ zu beobachten ist 26. Die Gegebenheiten der vertragszahnärztlichen Versorgung durch investorenbetriebene MVZ werden zwar häuf ig auf die vertragsärztliche Versorgung übertragen; Nachweise einer im Vergleich zu anderen Versorgungsformen in investorenbetriebenen MVZ auftretenden Gewinnerzielungsabsicht fehlen jedoch bislang. Mangels einer bundesweiten Datenerhebung über das Abrechnungsverhalten von investorenbetriebenen MVZ kann keine belastbare Schlussfolgerung zum Abrechnungsverhalten (insbesondere im Vergleich zu anderen Trägerschaften und auch andern Versorgungsformen) beigebracht werden 27. Wollte man eine reine Gewinnerzielungsabsicht indessen an ökonomischen Zielvorgaben festmachen, so wäre die Befragung des Instituts für Gesundheitsökonomik aus dem Jahr 2020 zu beachten, wonach entsprechende Leitmotive in Einzelpraxen höher als in einem MVZ bewertet sein sollen 28. Darüber hinaus stellt Bördner fest, dass insbesondere aufgrund des wirtschaftlichen Risikos, welches die Inhaber einer Einzelpraxis tragen, eine wirtschaftliche Orientierung auch den selbstständigen Ärzten nicht abgesprochen werden könne 29. A priori dürfte es in einer freiheitlich marktwirtschaftlichen Ordnung zwar kaum von irgendeiner Seite als grundsätzlich nachteilig erkannt werden, wenn Leistungserbringer eine Gewinnerzielungsabsicht verfolgen; so wird diese doch als „Triebfeder jeder leistungsfähigen Marktwirtschaft“ 30 erkannt. Allerdings schwingt in den Vorwürfen der reinen Gewinnerzielungsabsicht von MVZ mit nichtärztlicher Investorenbeteiligung häufig eine daraus resultierende Gefährdung der Versorgungsqualität mit. b) Abnahme der Versorgungsqualität? Hinsichtlich der Versorgungsqualität stellten Ladurner et al. bereits fest, dass sich aus vorliegenden Quellen und Daten keine Informationen im Vergleich verschiedener ambulanter Versorgungsformen entnehmen lassen 31. Ausgehend von einer Betrachtung des stationären Sektors könnte mit Vorsicht festgestellt werden, dass ein Unterschied in der Versorgungsqualität – soweit dies übertragbar erschiene – allenfalls zugunsten privater Träger anzunehmen wäre 32. Mangels Übertragbarkeit des stationären Sektors auf den ambulanten Bereich sind allerdings weitere Daten für die Beurteilung einer Gefahr der abnehmenden Versorgungsqualität heranzuziehen. Neubauer et al. konstatieren, dass die Mehrheit des für die Studie des IfG befragten ärztlichen Personals keine Verschlechterung der Behandlungsqualität durch ökonomische Zielvorgaben sieht. Vielmehr werde die Qualität der Versorgung dadurch positiv beeinflusst 33. Dahingehend hatten über 75 % der Befragten angegeben, dass der Qualitätsanspruch in einem investorenbetriebenen MVZ weitgehender als in einer Einzelpraxis verwirklicht werden könne. Zudem hat eine Patientenbefragung ergeben, dass der Zufriedenheitsgrad der Patienten mit der Versorgung im investorenbetriebenen MVZ überdurchschnittlich sei 34. Indessen sieht Sodan eine Gefährdung der Qualität auch auf dem Feld der ärztlichen Versorgung. Die für den zahnärztlichen Bereich festgestellte Ausdünnung der flächendeckenden Versorgung könne aufgrund ähnlichen Marktverhaltens und wirtschaftlicher Interessenlage auf den ärztlichen MVZ-Markt übertragen werden 35. Wie Sodan sich in welcher Intensität und aufgrund welcher Parameter allerdings eine Übertragbarkeit auf die ärztliche Versorgung vorstellt, bleibt fraglich. Und so ist dieser Ansatz wohl nur eine bislang unbelegte Vermutung, zumal das festgestellte Abrechnungsverhalten ebenso auf MVZ ohne Investorenbeteiligung zutrifft und empirische Nachweise zu vertragsärztlichen MVZ aktuell nicht in adäquatem Maß vorliegen 36. c) Gefahr für die ärztliche Therapiefreiheit  der in investorenbetriebenen MVZ angestellten Ärzte? Auf Grundlage der vermeintlich starken Orientierung der investorenbetriebenen MVZ an Gewinnerzielungsabsichten werden diese vermehrt mit dem Vorwurf konfrontiert, die ärztliche Therapiefreiheit der (im Wesentlichen) angestellten Ärzte laufe Gefahr, von Kapitalinteressen beschnitten zu werden. So könne es naheliegen, dass ein Arzt bei Vorliegen mehrerer Behandlungsalternativen die wirtschaftlich sinnvollere (ertragreichere) Variante wähle, da er durch ökonomische Vorgaben (indirekt) beeinflusst werde 37. Das Privileg der ärztlichen Therapiefreiheit soll dagegen gerade die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen sichern. So normiert das ärztliche Berufsrecht bereits, dass (auch angestellte) Ärzte hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen dürfen (vgl. die kammerrechtlichen Pendants zu § 2 Abs. 4 MBO-Ä sowie für angestellte Ärzte § 23 Abs. 1 MBO-Ä) 38. Ladurner et al. resümieren, dass über die gesetzlichen Regelungen, die den Schutz der ärztlichen Therapiefreiheit zum Ziel haben, ein hohes Schutzniveau vor sachfremden Einflüssen bestünde 39. Dies sei gleichermaßen der Kontrolle der angestellten Ärzte in einem MVZ durch 23) IGES, Gutachten zMVZ, S. 25. 24) IGES, Gutachten zMVZ, S. 138. 25) Ossege, GesR 2019, 281, 283. 26) IGES, Gutachten zMVZ, S. 138. 27) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 30 f. 28) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 49. 29) Bördner, KrV 2019, 236, 240. 30) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 74. 31) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 76. 32) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 78. 33) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG Gutachten 2020, S. 52. 34) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 75. 35) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 22. 36) Ternick, NSZ 2022, 121, 126; IGES, Gutachten zMVZ, S. 138. 37) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 21. 38) Für eine detaillierte Darlegung der Mechanismen, die den Schutz der ärztlichen Therapiefreiheit zum Ziel haben, wird auf Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 107 f. verwiesen. 39) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 108.Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren 978 MedR (2022) 40: 975–984 die zuständige Kassenärztliche Vereinigung als auch der fehlenden finanziellen Verantwortung geschuldet 40. Die Befragung des Instituts für Gesundheitsökonomik kommt zu ähnlichen Ergebnissen. So gaben in der Befragung etwa 41 % (in vorher selbstständiger Niederlassung) und 52 % (in vorher nicht selbstständiger Niederlassung) der Ärzte an, dass ihre Therapiefreiheit in MVZ mit Kapitalbeteiligung besser als in der Einzelpraxis gesichert sei 41. Dies könnte nicht zuletzt auf die Stellung des ärztlichen Leiters eines MVZ zurückzuführen sein. So soll die ärztliche Leitung und deren Einbindung in die Organisationsstruktur die Einflussnahme sachfremder Beweggründe auf ärztliche Entscheidungen verhindern 42. Da selbstredend auch für investorenbetriebene MVZ eine ärztliche Leitung vorausgesetzt wird, werde die ärztliche Therapiefreiheit wohl von den Kapitalinteressen nicht oder allenfalls indirekt beeinflusst 43. Entscheidend sei daher der Führungsstil der jeweiligen ärztlichen Leitung. Man wird hinzufügen müssen, dass es zugleich erheblich auf die Stand- und Charakterfestigkeit desselben ankommen dürfte. d) Räumliche Verteilung von investorenbetriebenen MVZ und der Vorwurf der fehlenden flächendeckenden Versorgung Betrachtet wird schließlich die räumliche Verteilung von investorenbetriebenen MVZ. Diese sehen sich wiederholt dem Vorwurf ausgesetzt, sich bevorzugt in oder nahe dicht bevölkerter Regionen niederzulassen und dadurch keinen Beitrag zur flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zu leisten, diese gar zu gefährden 44. Für die ambulante zahnärztliche Versorgung kommt das IGES-Gutachten zu dem Ergebnis, dass sich investorenbetriebene MVZ auf großstädtische Standorte konzentrierten und Einzelpraxen und BAGen sich beinahe proportional zu den Bevölkerungsanteilen verteilten 45. Dies könnte auch darauf zurückzuführen sein, dass bei Einführung der Versorgungsform des MVZ als Zulassungsvoraussetzung eine „fachübergreifende Tätigkeit“ in MVZ gefordert wurde und sich eine solche insbesondere in stark besiedelten Gebieten besser verwirklichen ließ 46. Daneben gibt Wenner zu bedenken, dass Standortentscheidungen der ambulanten Versorgung durchaus unter dem Aspekt einer größtmöglichen Gewinnoptimierung getroffen würden. Dies gelte aber wohl gleichermaßen für alle Versorgungsformen 47. Auch nicht investorenbetriebene MVZ der vertragszahnärztlichen Versorgung bevorzugen die großstädtischen Standorte 48. Zum Stichtag 31. 12. 2020 konnte die KBV die Hauptniederlassung von 48 % der zugelassenen MVZ in einer Kernstadt, 38 % in einem Ober-/Mittelzentrum und 14 % in ländlichen Gemeinden verzeichnen 49. Ladurner et al. setzen diese Werte dabei in Verhältnis zu der Bevölkerungsdichte in den Versorgungsgebieten und stellen fest, dass eine aussagekräftige Abweichung der Verteilung von MVZ von der räumlichen Verteilung der Bevölkerung nicht feststellbar sei 50. Investorenbetriebene MVZ sind demnach in allen Bedarfsplanungsregionstypen angesiedelt; eine Bündelung auf einen bestimmten Typ scheint nicht feststellbar. Anhand der aktuell öffentlich zugänglichen Daten kann mithin nicht ermittelt werden, dass MVZ und im Speziellen investorenbetriebene MVZ sich hauptsächlich in stark besiedelten Bereichen zulassen. Eine mögliche Gefahr für die f lächendeckende vertragsärztliche Versorgung in Deutschland kann damit nicht erwiesen werden. Selbst wenn jedoch anderes nachgewiesen würde, ist hierdurch nicht ad hoc die f lächendeckende Versorgung bedroht, was sich aktuell schon daraus ergibt, dass der Löwenanteil der Versorgung gerade nicht durch investorenbetriebene MVZ abgebildet wird. e) Ausgangspunkt für weitere Überlegungen Ein gesichertes Ergebnis hinsichtlich einer von investorenbetriebenen MVZ ausgehenden Gefahr für die Versorgungsqualität, die flächendeckende Versorgung und die ärztliche Therapiefreiheit lassen die aktuellen Daten nicht zu. Ebenso haben bereits Ladurner et al. festgestellt, dass sich die derzeit gängigen Kritikpunkte an investorenbetriebenen MVZ nicht bestätigen lassen. Ausgehend davon stellt Wenner klar, dass die Geltendmachung eines „Non-liquet“ ausreichend sein könne, um weitergehenden regulatorischen Maßnahmen für investorenbetriebene MVZ die Verfassungskonformität abzusprechen 51. Vor diesem Hintergrund werden die aktuelle Brisanz der Thematik beleuchtet, die bislang wichtigsten Maßnahmen für regulatorische Maßnahmen für investorenbetriebene MVZ skizziert und gegenwärtige Reformvorschläge genauer betrachtet. III. Marktzugang und Marktverhalten  von investorenbetriebenen MVZ als aktuelle  rechtspolitische Frage Dass das Thema der investorenbetriebenen MVZ aktueller denn je ist und auch in der Gesellschaft an Bedeutung gewinnt, wird durch aktuelle Berichte deutlich 52. MVZ mit (versorgungsfremder) Kapitalbeteiligung werden als eine immer größer werdende Konkurrenz in der vertragsärztlichen Versorgung empfunden. Dabei wird der grundlegende Vorwurf, die vermeintlich hauptsächlichen Gewinninteressen privater Investoren stünden im grundsätzlichen Widerspruch zu dem Interesse vertrauensvoller und hochqualitativer Versorgung der Patienten, häufig nicht hinterfragt. Vielmehr wird ohne ersichtliche Zurückhaltung von Akteuren des Gesundheitswesens behauptet, die Versorgung durch ein investorenbetriebenes MVZ mit versorgungsfremder Kapitalbeteiligung führe aufgrund der erheblichen Gewinnorientierung der Investoren zu einem Qualitätsverlust der Patientenversorgung und stelle darüber hinaus einen Angriff auf die eigene Berufsausübung dar 53. Daran anknüpfend erfolgt eine Darstellung der bislang erfolgten Reformierungen durch den deutschen Gesetzgeber sowie eine Auseinandersetzung mit aktuellen Forderungen bezüglich denkbarer Nachschärfungen im Bereich der Gründung und des Betriebs von investorenbetriebenen MVZ. 1. Maßnahmen des Gesetzgebers seit Öffnung der ambulanten Versorgung für investorenbetriebene MVZ zum Schutz  vor „Beeinflussung durch Kapitalinteressen“ Der Gesetzgeber hat seit der Öffnung des vertragsärztlichen Versorgung für investorenbetriebene MVZ einschränkende Regelungen für den Marktzugang erlassen 54. So hatte 40) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 109. 41) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 34. 42) BT-Dr. 17/6906, S. 70; Clemens, in: Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 17, Rdnr. 14. 43) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG Gutachten 2020, S. 33 f. 44) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 21 f. 45) IGES, Gutachten zMVZ, S. 137. 46) Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 62. 47) Wenner, SGb 2021, 593, 598. 48) IGES, Gutachten zMVZ, S. 137. 49) KVB-Statistik 2020, S. 3. 50) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 29 f.; so auch Neubauer/Minartz/Niedermeier, IfG-Gutachten 2020, S. 63. 51) Wenner, SGb 2021, 593, 596. 52) So zeigte der NDR am 5. 4. 2022 in der Fernsehsendung „Panorama 3“ eine Kurzreportage mit dem Titel „Spekulanten greifen nach Arztpraxen“, abrufbar unter www.ndr.de/fernsehen/ sendungen/panorama3/Spekulanten- greifen- nach- Arztpraxen, arztpraxen110.html (zuletzt abgerufen am 18. 8. 2022). 53) Bördner, KrV 2019, 193. 54) Für einen umfassenderen Überblick zu den für MVZ relevanten Novellen des SGB V: Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 13 f.Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren MedR (2022) 40: 975–984 979 bereits das GKV-Versorgungsstrukturgesetz 55 zum Ziel, „die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen zu sichern“ 56. Daher wurde die Gründungsberechtigung auf zugelassene Ärzte, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen und gemeinnütziger Träger, die aufgrund Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, beschränkt (s. § 95 Abs. 1a SGB V). Den vorher ebenfalls zur Gründung berechtigten Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringern, Pflegediensten und „sonstigen Leistungserbringer[n]“, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, wurde damit die Gründungsberechtigung entzogen 57. Ausgangspunkt der Neufassungen war die Annahme, dass in MVZ, die von versorgungsfremden Investoren gegründet worden sind, die Gefahr bestehe, dass „medizinische Entscheidungen von Kapitalinteressen beeinflusst werden“ 58. Weiter hat der Gesetzgeber die zulässige Rechtsform eines MVZ beschränkt, sodass de lege lata die Gründung eines MVZ nur noch in der Rechtsform der Personengesellschaften, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich-rechtlichen Rechtsform möglich ist (§ 95 Abs. 1a S. 3 SGB V). Der Ausschluss der zuvor nutzbaren Rechtsform der Aktiengesellschaft sollte „die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen von reinen Kapitalinteressen [gewährleisten]“ 59. So läge dem Ausschluss der Aktiengesellschaft die Eigenschaft eines „vergleichsweisen lockeren Gesellschaftskreises“ und „sehr umläufiger Gesellschaftsanteile“ zugrunde, da bei der Aktiengesellschaft Kapitaleinsatz und Vermögensmehrung per se im Vordergrund stünden 60. Wenngleich der Anpassung der Rechtsformwahl in der Praxis keine hohe Bedeutung zukommen soll 61, hatte der Gesetzgeber bei der Gesetzesänderung die vermeintlichen Kapitalinteressen der MVZ-Träger im Blick. Der Beschränkung der Gründungsberechtigung für nicht-ärztliche Dialyseleistungen durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) 62 lag ebenfalls der „Schutz der Unabhängigkeit medizinischer Behandlung im MVZ vor Kapitalinteressen“ zugrunde 63. Es sollte – wie schon durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz – verhindert werden, dass versorgungsfremde Investoren Dialyse-Leistungserbringer aufkauften, um über diese Trägerschaft an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen 64. Letztlich liegt sämtlichen genannten Änderungen, die den rechtlichen Rahmen der Gründung und des Betriebs von investorenbetriebenen MVZ einhegen, die Annahme des Gesetzgebers zugrunde, dass MVZ im Allgemeinen und investorenbetriebene MVZ (mit nichtärztlicher Kapitalbeteiligung) im Besonderen die ambulante Versorgungslage in Deutschland gefährden könnten. Es stellt sich mithin die Frage, ob es unter Verfolgung eben jenes Ziels weiterer Verschärfungen bedarf und ob diese verfassungsmäßig sein können. 2. Reformvorschläge für MVZ und aktuelles Rechtsgutachten  im Auftrag der KV Bayern Ladurner et al. kommen in dem vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in Auftrag gegebenen Rechtsgutachten zu dem Ergebnis, dass keine Verschärfung der gesetzlichen Regelungen für investorenbetriebene MVZ notwendig seien 65. Dennoch sind in der Politik und der Ärzteschaft in den letzten Jahren zunehmend Forderungen nach weiterreichenden Reformen laut geworden. Erneut an Fahrt aufgenommen hat die Diskussion um MVZ mit Investorenbeteiligung zuletzt mit einem von Sodan im Auftrag der KV Bayern vorgelegten Rechtsgutachten zur „Gefährdung der Freiberuflichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung durch medizinische Versorgungszentren“ 66. In diesem Gutachten macht Sodan Vorschläge zu regulatorischen Maßnahmen für investorenbetriebene MVZ. Grundlage der Reformvorschläge ist die Annahme, dass von MVZ, insbesondere von solchen mit Investorenbeteiligung, eine Gefährdung der ambulanten Versorgung ausgehe 67. Besonders bei der Beteiligung versorgungsfremder Akteure sei zu erwarten, dass die Gewinnerzielung im Fokus der vertragsärztlichen Tätigkeit des investorenbetriebenen MVZ stehe 68. Neben der Einschränkung der Teilnahme an der ambulanten Versorgung durch investorenbetriebene MVZ soll Ziel der vorgeschlagenen Gesetzesänderungen sein, die ärztliche Therapiefreiheit im Gesundheitswesen zu sichern und zu stärken 69. Sodan unterscheidet zwischen regulatorischen Ansätzen auf Ebene der Gründungsbefugnis und auf Ebene der Zulassung von MVZ. Eine erste Regulierung der Gründungsbefugnis soll insbesondere durch die Voraussetzung eines räumlichen und fachlichen Bezugs des investorenbetriebenen MVZ hergestellt werden. Der räumliche Bezug könne – mit Ausnahme bei Unterversorgung oder bei Tätigkeit in einer Zweigpraxis – an die Bedarfsplanungsbereiche angeknüpft werden. Der fachliche Bezug werde durch den Tätigkeitsbereich des jeweiligen MVZ-Trägers definiert; dieser solle mit dem Tätigkeitsbereich des investorenbetriebenen MVZ zumindest in Teilen übereinstimmen 70. Die zweite Regulierungsmöglichkeit auf Gründungsebene solle laut Sodan in der Beschränkung der Gründung von investorenbetriebenen MVZ in Anlehnung an die Versorgungslage liegen: als Parallele zur vertragszahnärztlichen Versorgung solle der Umfang der vertragsärztlichen Versorgung durch investorenbetriebene MVZ abhängig von der Versorgungslage im jeweiligen Planungsbereich gemacht werden 71. Auf der Ebene der Zulassung sieht Sodan mögliche Regularien (welche die Gründungsebene ergänzen sollen) in der Einführung eines MVZ-Registers, der Durchführung einer Eignungsprüfung des MVZ sowie der Reformierung der Regelung zur Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen. So schlägt er vor – in Anlehnung an die nach § 1 Abs. 1 Ärzte-ZV bestehende Registerpflicht für Ärzte, von welcher MVZ jedoch ausgenommen sind – ein MVZ-Register zu führen, in dem grundlegende Informationen zum MVZ und dessen Träger verzeichnet werden 72. Zusätzlich denkt Sodan eine Ergänzung der Zulassungsbeschränkungen für MVZ im Nachbesetzungsverfahren an, indem anstelle „der 55) Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22. 12. 2011, BGBl. I S. 2983. 56) BT-Dr. 17/6906, S. 46. 57) BT-Dr. 17/6906, S. 70; Bördner, KrV 2019, 193 (196); Klöck, NZS 2013, 368, 369. 58) BT-Dr. 17/6906, S. 70; Bäune/Dahm/Flasbarth, MedR 2012, 77, 78. 59) BT-Dr. 17/6906, S. 71. 60) BT-Dr. 17/6906, S. 71; Ternick, NZS 2022, 121, 122. 61) So zumindest Bäune/Dahm/Flasbarth, MedR 2012, 77, 80, die davon ausgehen, dass die Rechtsform der Aktiengesellschaft nur dann gewählt werde, wenn die MVZ-Gründung vorab durch einen versorgungsfremden Investor erfolgt sei oder von Seiten der gründenden Leistungserbringer die Veräußerung von Aktien an Dritte geplant sei. Dies werde schon durch die Begrenzung des Gründerkreises unmöglich gemacht. 62) Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung vom 6. 5. 2019, BGBl. I S. 646. 63) BT-Dr. 19/6337, S. 116. 64) BT-Dr. 19/6337, S. 116. 65) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 105. 66) Abrufbar unter www.kzbv.de/rechtsgutachten-z-mvz-sodan- 2020-10-web.download.bcefddf08252ea6d857139bdebeef015.pdf (zuletzt abgerufen am 11. 8. 2022). 67) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 9. 68) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 20. 69) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 10. 70) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 36. 71) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 46 f. 72) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 55 f.Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren 980 MedR (2022) 40: 975–984 Nachrangigkeit bestimmter MVZ [..] ein genereller Vorrang freiberuflich tätiger Vertragsärzte festgesetzt werden [kann]“ 73. Ergänzend solle erwogen werden, die Möglichkeit des Erwerbs einer Arztstelle mittels Zulassungsverzicht sowie die „Konzeptbewerbung“ von MVZ aufgrund einer faktischen Privilegierung von MVZ zu streichen. Besonderer Beachtung bedarf die von Sodan vorgeschlagene Eignungsprüfung. Deren Notwendigkeit ergebe sich bereits aus einem Vergleich zur Zulassung eines Vertragsarztes, der entsprechend § 21 S. 1 und § 1 Abs. 3 Nr. 2 Ärzte-ZV bei Zulassungsbeantragung eine Eignungsprüfung zu absolvieren hat 74. Für den Begriff der Eignung soll die Definition des BSG herangezogen werden, wonach Eignung „die Fähigkeit und Bereitschaft des (Zahn-) Arztes [meint], an der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken“ 75. Entscheidend soll es darauf ankommen, ob das Verhalten der MVZ-Trägergesellschaft die „(gröbliche) Verletzung vertragsärztlicher Pflichten nach sich [ziehe]“ 76. Sodan schlägt als neuen § 22 Ärzte-ZV folgende Regelung vor: „1Ungeeignet für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist ein medizinisches Versorgungszentrum dann, wenn es aus in der Trägergesellschaft oder den nachgelagerten Inhabern liegenden, schwerwiegenden Gründen nicht nur vorübergehend unfähig ist, eine Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu gewährleisten. 2Dies ist zu vermuten, wenn Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass von dem medizinischen Versorgungszentrum oder seinem Träger oder einem Gesellschafter des Trägers oder einem nachgelagerten Inhaber Gefahren für die vertragsärztliche Versorgung ausgehen. 3Dies ist insbesondere der Fall, wenn Tatsachen die Annahme rechtfertigen, dass I. eine schwerpunktmäßig auf Renditemaximierung ausgerichtete Behandlungsweise wie beispielsweise die Abführung erwirtschafteter Gewinne an Dritte, übermäßige Renditeziele sowie erhebliche negative Erfahrungen mit einem Gesellschafter der Trägergesellschaft oder einem der nachgelagerten Inhaber im Hinblick auf die gesundheitliche Versorgung in Deutschland oder dem Ausland angestrebt wird, II. die Trägerebene des medizinischen Versorgungszentrums oder eine nachgelagerte Inhaberebene auf die ärztlichen Entscheidungen in dem medizinischen Versorgungszentrum Einfluss nimmt, soweit nicht ausschließlich Vertragsärzte Inhaber des medizinischen Versorgungszentrums beziehungsweise seiner Trägergesellschaft sind, III. von medizinischen Versorgungszentren, die in einer Kette zusammengeschlossen sind, erhebliches Fehlverhalten begangen wurde oder erhebliche negative Erfahrungen mit verketteten medizinischen Versorgungszentren im Hinblick auf die gesundheitliche Versorgung in Deutschland oder dem Ausland bestehen.“ Rechtsfolge der Ungeeignetheit einer MVZ-Trägergesellschaft könnte letztlich die Nichtzulassung oder der Entzug der Zulassung sein 77. Aufgrund dieser weitreichenden Konsequenzen und eines möglicherweise damit verbundenen Eingriffs in die Berufsfreiheit der MVZ-Betreiber und Gründer, soll im Folgenden dieser Regelungsvorschlag der Eignungsprüfung eingehend geprüft werden. Insbesondere stellt sich den Verfassern die Frage, ob eine solche Regelung de lege ferenda vor dem Hintergrund mangelnder empirischer Nachweise und dem sich daraus ergebenen „Nonliquet“ für eine Gefahr der Versorgungsqualität und der Wirtschaftlichkeit verfassungsgemäß wäre, was Sodan in eigens erfolgter Prüfung bejaht hat. IV. Verfassungsrechtliche Maßstäbe 1. Der Marktzugang zum Gesundheitssektor und  das Grundrecht der Berufsfreiheit Jede Regulierung des Marktzugangs und des Marktverhaltens von Leistungserbringern im öffentlichen Gesundheitswesen muss sich zuallererst an der verfassungsrechtlichen Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) messen lassen, da die Leistungserbringer ihre Tätigkeit auf Dauer angelegt und zur Schaffung und Erhaltung einer finanziellen Lebensgrundlage vornehmen 78. Art. 12 Abs. 1 GG schützt sowohl die Ergreifung/Wahl eines Berufs als auch seine Ausübung in Form eines einheitlichen Grundrechts der Berufsfreiheit 79. Dieser weite Schutz gilt auch für juristische Personen und Personenvereinigungen nach Maßgabe des Art. 19 Abs. 3 GG 80. Eingriffe in die Berufsfreiheit und die Anforderungen an ihre verfassungsrechtliche Rechtfertigung werden herkömmlich – als Reaktion auf den Wortlaut von Art. 12 Abs. 1 S. 1 und S. 2 GG – mithilfe der sogenannten Drei-StufenTheorie ausdifferenziert, einer dogmatisch abgestuften Ausprägung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit 81. Zu unterscheiden sind dabei (1) Berufsausübungsregeln, (2) subjektive Berufszulassungsregeln und (3) objektive Berufszulassungsregeln. Während Berufsausübungsregeln die Zulassung zu einem Beruf unberührt lassen und nur die Art und Weise (das „Wie“) der beruflichen Tätigkeit betreffen, stellen Berufszulassungsregeln Anforderungen auf, kraft deren Nichtvorliegen die berufliche Tätigkeit (das „Ob“) von vornherein nicht möglich ist, und zwar entweder aus Gründen, die in der Person des Berufsträgers/-aspiranten begründet sind (subjektiv) oder Gründen, die von seiner Person unabhängig und erst recht nicht von ihm beeinflussbar sind (objektiv) 82. Die Anforderungen an die verfassungsrechtliche Rechtfertigung des Eingriffs nehmen mit jeder Stufe zu: Berufsausübungsregelungen (erste Stufe) müssen vernünftigen Allgemeinwohlerwägungen gerecht werden. Subjektive Berufszulassungsregelungen (zweite Stufe) müssen besonders wichtige Gemeinschaftsgüter schützen, die gegenüber der Freiheit des Einzelnen vorrangig ist. Objektive Berufszulassungsregelungen (dritte Stufe) sind nur zulässig zur Abwendung einer nachweislichen oder höchstwahrscheinlichen Gefahr für ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut. Insbesondere für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung ist anerkannt, dass die Drei-Stufen-Theorie 73) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 90. 74) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 75. 75) BSG, Beschl. v. 9. 2. 2011 – B 6 KA 49/10 B –, juris, Rdnr. 13. 76) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 77. 77) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 80. 78) Statt aller  BVerfG, Urt. v. 11. 6. 1958 – 1 BvR 596/56 =  BVerfGE 7, 377, 397; weitere Nachweise bei Mann, in: Sachs, Grundgesetz, 9. Aufl. 2021, Art. 12, Rdnr. 45. 79) Mann, in: Sachs, Grundgesetz, 9. Aufl. 2021, Art. 12, Rdnr. 14; Manssen, in: von Mangoldt/Klein/Starck, Grundgesetz, 7. Aufl. 2018, Art. 12, Rdnr. 2; Scholz, in: Dürig/Herzog/Scholz, 97. EL Januar 2022, Art. 12, Rdnrn. 22 f. 80) St. Rspr., vgl.  BVerfG, Urt. v. 26. 6. 2002 – 1 BvR 558/91 u. a. = BVerfGE 105, 252, 265; Ruffert, in: BeckOK Grundgesetz, 51. Ed. Februar 2022, Art. 12, Rdnr. 38 m. w. N. 81) Grundlegend  BVerfG, Urt. v. 11. 6. 1958 – 1 BvR 596/56 = BVerfGE 7, 377, 397 ff.; Kämmerer, in: von Münch/Kunig, Grundgesetz, 7. Aufl. 2021, Art. 12, Rdnrn. 116 ff.; Ruffert, in: BeckOK Grundgesetz, 51. Ed. Februar 2022, Art. 12, Rdnrn. 93 ff. auch zur Kritik an dieser Konstruktion. 82)  BVerfG, Urt. v. 11. 6. 1958 – 1 BvR 596/56 =  BVerfGE 7, 377, 405 ff.; Kämmerer, in: von Münch/Kunig, Grundgesetz, 7. Aufl. 2021, Art. 12, Rdnrn. 116 ff.; Manssen, in: von Mangoldt/Klein/ Starck, Grundgesetz, 7. Aufl. 2018, Art. 12, Rdnrn. 139 ff.; Ruffert, in: BeckOK Grundgesetz, 51. Ed. Februar 2022, Art. 12, Rdnrn. 93 ff. auch zum Folgenden.Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren MedR (2022) 40: 975–984 981 nicht schematisch verwendet werden darf, sondern Art und Schwere des Eingriffs im jeweiligen Einzelfall entscheidende Determinanten für die Anforderungen an seine Rechtfertigung sind. Speziell der Ausschluss von der vertragsärztlichen Versorgung ist nominell zwar eine Berufsausübungsregelung, kommt aber in seiner Wirkung einer Beschränkung der Berufswahlfreiheit gleich und bedarf einer entsprechend gewichtigen Legitimation. Denn selbst wenn Leistungserbringer im Gesundheitswesen rechtlich ungehindert wären, Selbstzahler und Privatpatienten zu behandeln (und damit „an sich“ ihren Gesundheitsberuf auszuüben), hätte der Ausschluss von der vertragsärztlichen Versorgung ein derartiges finanzielles und systemisches Gewicht, dass er nicht nur den Anforderungen an eine Berufsausübungsregelung, sondern denjenigen einer Berufszulassungsregelung gerecht werden muss 83. Bei dem vorgeschlagenen § 22 Ärzte-ZV-E handelt es sich nach diesen Maßstäben um eine subjektive Berufszulassungsregelung (Stufe 2) mit Tendenzen hin zu einer objektiven Berufszulassungsregelung (Stufe 3), soweit er verkettete MVZ gleichsam in „Sippenhaft“ nimmt (Regelbeispiel Nr. 3). Es gelten damit strenge Anforderungen an seine Rechtfertigung. Sodan unterschlägt hierbei Teile des Maßstabs, wenn er anführt, für Eingriffe der dritten Stufe genügten schon „höchstwahrscheinliche Gefahren für überragend wichtige Gemeinschaftsgüter“ 84; das  BVerfG verlangt seit jeher die Abwehr „nachweisbarer oder höchstwahrscheinlicher schwerer Gefahren für überragend wichtige Gemeinschaftsgüter 85, stellt also deutlich höhere Anforderungen. In jedem Fall müssen dem Eingriff verfassungsrechtlich legitime Ziele zugrunde liegen und er muss bei deren Verfolgung dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit (Art. 20 Abs. 3 GG) gerecht werden, also entsprechend geeignet, erforderlich und angemessen sein 86. Die Legitimität eines Regulierungsziels ist kraft des Gestaltungsspielraums des demokratisch legitimierten Normgebers grundsätzlich anzunehmen, es sei denn, ein Zweck fußt auf offensichtlich falscher Tatsachengrundlage oder trägt ein evident verfassungsfeindliches Motiv in sich 87. § 22 Ärzte-ZV-E stellt sich unter diesen Maßstäben als durchaus problematisch dar. 2. Schwaches Tatsachenfundament der Marktzugangsbegrenzung Die wesentlichen Ziele von § 22 Ärzte-ZV-E sind ausweislich Sodans Erläuterungen 88 die folgenden: Ausschluss vorherrschender Gewinnerzielungsabsicht aus der vertragsärztlichen Versorgung, Schutz der Versorgungsqualität und der Therapiefreiheit. An der Legitimität dieser Ziele sind für sich betrachtet keine Zweifel anzumelden, da die geschützten Belange elementare Bestandteile eines gleichsam funktionsfähigen und f inanzierbaren Gesundheitssystems sind. Die Annahme, dass investorenbetriebene MVZ tatsächlich Gefahren für diese Belange darstellen, ist empirisch indes weder bestätigt noch widerlegt 89. Insbesondere Sodans Ausführungen verwässern in diesem Punkt bloße Annahmen mit objektiv wahrscheinlichen Kausalitäten 90, wobei er mit der Bejahung einer Gefährdungslage innerhalb des wissenschaftlichen Diskurses auch weitgehend alleine steht 91. Damit kann zwar wohl immerhin nicht von einer offensichtlich falschen Tatsachengrundlage des § 22 Ärzte-ZV-E gesprochen werden, jedoch steigen die Anforderungen an die gesetzgeberische Darlegungs- und Begründungslast, weshalb trotzdem eine (weiter) einschränkende Regulierung des Marktzugangs erforderlich sein soll. Denn auch im Vertragsarztrecht gilt – was den zuständigen Behörden, namentlich den KVen, gelegentlich zu entfallen scheint 92 – der verfassungsrechtliche Grundsatz, dass Freiheit die Regel und Einschränkung die Ausnahme ist (vgl. nur Art. 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 GG), den Gesetzgeber die Rechtfertigungslast für Einschränkungen trifft und er in seinen Gefahrenprognosen nicht ohne jeden Maßstab ist. Die verfassungsrechtlichen Maßstäbe lauten insoweit wie folgt: „Die Einschätzung und Prognose der dem Einzelnen oder der Allgemeinheit drohenden Gefahren ist verfassungsrechtlich darauf zu überprüfen, ob sie auf einer hinreichend gesicherten Grundlage beruhen (vgl.  BVerfGE 123, 186, 241). Je nach Eigenart des in Rede stehenden Sachbereichs, der Bedeutung der auf dem Spiel stehenden Rechtsgüter und den Möglichkeiten des Gesetzgebers, sich ein hinreichend sicheres Urteil zu bilden, kann die verfassungsgerichtliche Kontrolle dabei von einer bloßen Evidenzkontrolle über eine Vertretbarkeitskontrolle bis hin zu einer intensivierten inhaltlichen Kontrolle reichen (vgl. BVerfGE 50, 290, 332 f. m. w. N.; 123, 186, 241; 150, 1, 89, Rdnr. 173). Steht – wie hier – ein schwerwiegender Eingriff in ein hochrangiges Grundrecht in Frage, dürfen Unklarheiten in der Bewertung von Tatsachen grundsätzlich nicht zu Lasten des Grundrechtsträgers gehen (vgl. BVerfGE 45, 187, 238).“ 93 Mit der Berufszulassungsregelung des § 22 Ärzte-ZV-E steht ein schwerwiegender Eingriff in ein zentrales Grundrecht in Frage 94. Auch gibt es mit den flächendeckend erfassten Abrechnungsdaten und der weiteren versorgungswissenschaftlichen Datenbasis eine zum gegenwärtigen Zeitpunkt ausgeschöpfte Entscheidungsgrundlage für die Regulierung. Diese hat indes eine Gefährdung der Versorgung durch investorenbetriebene MVZ weder bestätigt noch widerlegt, sondern ein „non liquet“ ergeben 95. Diese Unklarheit darf mithin grundsätzlich nicht zulasten der Leistungserbringer gehen. Die bloße Hypothese einer Gefährdung hat im Rahmen der verfassungsrechtlichen Untersuchung ebendies zu bleiben – eine Hypothese – und taugt schon im Ansatz 83)  BVerfG, Beschl. v. 26. 9. 2016 – 1 BvR 1326/15 = NZS 2016, 942, 943;  BVerfGE 11, 30, 42 ff.; 12, 144, 147 f.;  BVerfG Beschl. v. 31. 3. 1998 – 1 BvR 2167/93, 1 BvR 2198/93 = juris, Rdnr. 28; s. auch Kämmerer, in: von Münch/Kunig, Grundgesetz, 7. Aufl. 2021, Art. 12, Rdnr. 120; Manssen, in: von Mangoldt/Klein/Starck, Grundgesetz, 7. Aufl. 2018, Art. 12, Rdnrn. 186 f. 84) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 86 f. 85) Grundlegend  BVerfG, Urt. v. 11. 6. 1958 – 1 BvR 596/56 = BVerfGE 7, 377, 408. 86) Statt aller Manssen, in: von Mangoldt/Klein/Starck, Grundgesetz, 7. Aufl. 2018, Art. 12, Rdnrn. 125 ff. 87) Vgl. Sommermann, in: von Mangoldt/Klein/Starck, Grundgesetz, 7. Aufl. 2018, Art. 20, Rdnr. 314 m. w. N. 88) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 85. 89) Vgl. oben II. 2. e). 90) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 20 f.: Der Eintritt „versorgungsfremder“ Akteure führe „erwartungsgemäß“ (ohne Nachweise) dazu, dass Gewinninteressen in den Vordergrund rücken, hiermit verbunden seien (erneut ohne Nachweise) „nicht unerhebliche Gefahren für die Versorgungsqualität und -stabilität“. Die Kommerzialisierung „kann“ (sic!) zu einem Zielkonflikt führen. Im Zwischenergebnis (ebd., S. 23) stehen diese Gefahren plötzlich fest, ohne dass dieser Schlussfolgerung viel mehr als die initiale Hypothese zugrunde liegt. Ähnlich verwundert lässt Sodan seine Leser zurück, wenn die – von Sodan selbst (ebd., S. 25) als bloße „These“ formulierte Idee, dass der Freie Beruf wegen einer genuin altruistischen Motivation unter Zurückstellung wirtschaftlicher Interessen das unumstößliche Ideal der Verwirklichung der ärztlichen Therapiefreiheit sei, sogleich als stillschweigendes Zwischenergebnis herhält, um die Regulierung des Marktzugangs zu rechtfertigen. 91) S. übersichtlich Ternick, NZS 2022, 121, 125 f. 92) Vgl. zur Zulässigkeit fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften BSG, Urt. v. 22. 4. 1983 – 6 RKa 7/81 = BSGE 55, 97 = NJW 1984, 1424; hierzu Pawlita, in: Schlegel/Voelzke, jurisPraxiskommentar SGB V, 4. Aufl. 2020 (Stand 19. 7. 2022), § 95, Rdnr. 373. 93)  BVerfG, Urt. v. 26. 2. 2020 – 2 BvR 2347/15 u. a. =  BVerfGE 153, 182, 272. 94) Insoweit zutreffend Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 86. 95) Vgl. oben II. 2. e).Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren 982 MedR (2022) 40: 975–984 nicht als Eingriffslegitimation für eine weitreichende Berufszulassungsregel der vorliegenden Intensität (zweite und dritte Stufe). Denn der Gesetzgeber muss Eingriffe in die Berufsfreiheit jeweils auf der Stufe vornehmen, die den geringsten Eingriff mit sich bringt, und darf die nächste Stufe erst dann betreten, „wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit dargetan werden kann, dass die befürchteten Gefahren mit (verfassungsmäßigen) Mitteln der vorausgehenden „Stufe“ nicht wirksam bekämpft werden können.“ 96 Anders ausgedrückt: „Das bloße „Herbeireden“ von Gefahren insbesondere durch Interessenvertreter erlaubt es deshalb nicht, die Erforderlichkeit zu begründen“ 97. Dieses hinreichende Tatsachenfundament hat § 22 Ärzte-ZV-E nicht. 3. Selbst bei hinreichender Gefahrenprognose  keine Erforderlichkeit wegen Abhilfen de lege lata Selbst wenn man dies anders sehen mag und mit einem lockereren Maßstab noch eine hinreichende Gefährdungslage für die vertragsärztliche Versorgung durch investorenbetriebene MVZ unterstellt, ergibt sich folgendes: Eine grundsätzliche Eignung des § 22 Ärzte-ZV-E (im Sinne eines Schrittes in Richtung seiner Ziele) wird man ihm in diesem Fall nicht von vornherein absprechen können. Das gilt indes nicht für seine Erforderlichkeit. Erforderlich ist eine freiheitsverkürzende Regelung nur dann, wenn es keine mildere, gleich wirksame Alternative zur Verfolgung ihres Ziels gibt; im Kontext von Art. 12 Abs. 1 GG also insbesondere keine Berufsausübungsregelung statt einer Berufszulassungsregelung 98. Als Alternative zu betrachten sind hier sowohl andere mögliche Regelungen de lege ferenda als auch das bereits bestehende Regelungssystem im Kontext des jeweiligen Ziels de lege lata. Bei dieser Betrachtung wird offenbar, dass es angesichts der bereits bestehenden Strukturen im Vertragsarztrecht keinen Bedarf nach weiteren Einschränkungen gibt, diese also nicht erforderlich sind und auch aus diesem Grund verfassungswidrig wären 99. a) Ausschluss vorherrschender Gewinnerzielungsabsicht aus der vertragsärztlichen Versorgung Soweit § 22 Ärzte-ZV-E eine übermäßige Gewinnerzielungsabsicht und Renditemaximierung zulasten des medizinischen Auftrags der Leistungserbringer ausschließen will, gibt es hierfür bereits eine mildere und dabei gleich wirksame Alternative, nämlich die vertragsärztliche Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung (§§ 106 ff. SGB V). Mithilfe langjährig etablierter Strukturen und Verfahren überwachen die Krankenkassen und die KVen die Wirtschaftlichkeit der Versorgung (§§ 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 SGB V) durch Beratungen, Prüfungen und Regresse oder Nachforderungen (§ 106 Abs. 1 S. 1 SGB V). Sowohl vertrags(zahn)ärztliche Leistungen als auch vertrags(zahn) ärztlich verordnete Leistungen sind Gegenstand dieser umfassenden Prüfungsbefugnis, ebenso ambulante Krankenhausleistungen (§§ 106 Abs. 2 und 5, 106a, 106b SGB V). Veranlassung für die Prüfung von Leistungen besteht insbesondere bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation), auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität), auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel (§ 106 a Abs. 2 SGB V). Daneben steht die Abrechnungsprüfung (Plausibilitätsprüfung) auf sachliche und rechnerische Richtigkeit, welche insbesondere den Umfang der Leistungspflicht und der erbrachten Leistungen abdeckt (§ 106 d SGB V). Das Prüfwesen und die mit ihm einhergehenden Regressbefugnisse gegenüber den Leistungserbringern sind damit zielgerichtete Korrektive für übermäßige Gewinnerzielungsinteressen im Sachleistungssystem der vertragsärztlichen Versorgung 100, denen auch § 22 Ärzte-ZV-E entgegentreten möchte. Milder ist diese Strategie zur Begrenzung wirtschaftlichen Gewinnstrebens, weil sie eine Berufsausübungsregelung (1. Stufe) darstellt, denn sie sorgt dafür, dass bestimmte Abrechnungsweisen präventiv unterbunden oder repressiv durch Regresse sanktioniert werden, ohne dass der Marktzugang als solcher pauschal versagt wird 101. Zugleich ist sie zur Erreichung des Zwecks – eben der Unterbindung einer übermäßigen Gewinnmaximierung – ebenso geeignet wie eine Untersagung des Marktzugangs, weil sie den Fehlanreizen der Sachleistungserbringung zielgerichtet entgegenwirkt. Auf beiden Wegen wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung sichergestellt, wobei das Prüfwesen wesentlich zielgenauer arbeitet und zugleich den medizinischen Nutzen der Leistungserbringung durch MVZ für die Versorgungslandschaft unberührt lässt. Daneben wird übermäßigem Gewinnstreben im Gesundheitswesen strafrechtlich Einhalt geboten (§§ 263 [Abrechnungsbetrug], 299a, 299b, 300 [Korruption] StGB); auch setzt das zivilrechtliche Haftungsrecht deutliche Anreize, den medizinischen Standard nicht aufgrund von wirtschaftlichen Motiven abzusenken (§§ 630 a Abs. 2, 280, 823 BGB). Schließlich ist auch berufsrechtlich verankert, dass sich Ärztinnen und Ärzte bei ihrer Berufsausübung nicht von sachfremden Interessen leiten lassen dürfen (vgl. insbesondere §§ 2 Abs. 1, Abs. 2 und 4 sowie §§ 11, 30 ff. MBO-Ä), so dass berufsrechtliche Konsequenzen bei Fehlverhalten drohen. Die fehlende Erforderlichkeit von § 22 Ärzte-ZV-E zum Ausschluss eines übermäßigen Gewinnstrebens aus der Leistungserbringung im Gesundheitswesen wird noch deutlicher, wenn man die Betrachtungsperspektive erweitert und – auch mit einem Seitenblick auf Art. 3 Abs. 1 GG 102 – die Leistungserbringung durch freiberufliche Vertrags(zahn) ärzte und ihrer Zusammenschlüsse wie z. B. Berufsausübungsgemeinschaften einbezieht. Wie oben wiedergegeben, statuiert § 22 Ärzte-ZV-E in Anlehnung an § 21 Ärzte-ZV, dass ein MVZ ungeeignet zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit sei, wenn es nicht nur vorübergehend unfähig sei, eine Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu gewährleisten; dies sei zu vermuten, wenn Anhaltspunkte für eine Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung vorlägen; dies wiederum sei insbesondere der Fall, wenn Tatsachen die Annahme einer schwerpunktmäßig auf Renditemaximierung ausgerichteten Behandlungsweise rechtfertigten; und dies wiederum sei beispielsweise bei der Abführung erwirtschafteter Gewinne an Dritte oder übermäßigen Renditezielen der Fall 103. 96)  BVerfG, Urt. v. 11. 6. 1958 – 1 BvR 596/56 =  BVerfGE 7, 377 (408); s. auch Wenner, SGb 2021, 593, 596 f.; Ladurner/Walter/ Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 76 ff. 97) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 90. 98)  BVerfG, Urt. v. 11. 6. 1958 – 1 BvR 596/56 =  BVerfGE 7, 377, 408; Kämmerer, in: von Münch/Kunig, Grundgesetz, 7. Aufl. 2021, Art. 12, Rdnrn. 127 f.; Ruffert, in: BeckOK Grundgesetz, 51. Ed. Februar 2022, Art. 12, Rdnrn. 87, 91; Sachs, in: Sachs, Grundgesetz, 9. Aufl. 2021, Art. 20, Rdnrn. 152 f. 99) So im Ergebnis auch Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 116. 100) Daum, in: BeckOK Sozialrecht, 65. Ed. Juni 2022, § 106 d, Rdnr. 1; Ossege, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2018, § 106, Rdnrn. 5 f.; Scholz, in: Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 106, Rdnr. 3. 101) Vgl. Ossege, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2018, § 106, Rdnr. 4. 102) Vgl. zum gebotenen Gesamtvergleich der Leistungserbringer auch Kämmerer/Kleiner, MedR 2020, 531, 537. 103) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 87 f.Prütting/Hügel/Sowa, Investorenbetriebene Medizinische Versorgungszentren MedR (2022) 40: 975–984 983 Bei diesen Maßstäben stellt sich allerdings die Frage, ob ihnen ein realitätsentsprechendes Berufsverständnis der Leistungserbringer im Gesundheitswesen zugrunde liegt. Denn auch im klassischen Sinne freiberuflich tätige Vertrags(zahn)ärzte nehmen gewiss nicht ausschließlich aus beruflichem Altruismus an der Versorgung teil, sondern sind schlichtweg darauf angewiesen, mit ihrer Tätigkeit positive Renditen zu erzielen, um – nach Gewinnabführung auf private Konten – ihren eigenen und ihrer Familien Lebensunterhalt zu finanzieren. Finanzielles Gewinnstreben als solches ist elementarer Bestandteil in einem vertragsärztlichen Versorgungssystem, das private Berufsträger in seinen Dienst nimmt 104. Würde man den Regelungshintergrund des § 22 Ärzte-ZV-E konsequent anwenden, dürfte kein Vertragsarzt zugelassen werden, der nicht unentgeltlich oder gerade eben kostendeckend arbeiten möchte. Das wäre ebenso illusorisch wie unnötig, denn soweit individuelles Gewinnstreben – ob in Einzelfällen oder systematisch – überhandnehmen sollte, greift das etablierte und durchsetzungsstarke Prüf- und Regresssystem der §§ 106 ff. SGB V. Ein „latent erzeugter wirtschaftlicher Druck“ 105 wird bei selbständigen Vertragsärzten sogar noch deutlich ausgeprägter sein als bei investorenbetriebenen MVZ, weil erstere mit ihrem höchstpersönlichen Vermögen – anders als externe Dritte – für das wirtschaftliche Gelingen ihrer Tätigkeit geradestehen müssen 106. Hinzu kommt rein tatsächlich, dass mit der aktuellen Debatte ein sprichwörtlicher Scheinwerfer dauerhaft auf investorenbetriebene MVZ gerichtet ist und diese vor allen anderen vermuten müssen, scharf kontrolliert zu werden. b) Schutz der Versorgungsqualität und  der Therapiefreiheit im MVZ Zum Schutz der Therapiefreiheit in der Leistungserbringung, die Sodan unmittelbar mit der medizinischen Versorgungsqualität verknüpft 107, stellt sich § 22 Ärzte-ZV-E ebenfalls als nicht erforderlich dar. Die Therapiefreiheit im Rahmen der ärztlichen Leistungserbringung in MVZ wird bereits durch § 95 Abs. 1 S. 3 SGB V und § 95 Abs. 2 S. 7 SGB V in Verbindung mit § 32 b Abs. 2 und 3 Ärzte-ZV in Verbindung mit § 95 d Abs. 5 SGB V sichergestellt. Nach diesen Vorschriften ist der ärztliche Leiter, der den medizinischen Bereich des MVZ verantwortet, ausdrücklich in medizinischen Fragen weisungsfrei, um die Therapiefreiheit im MVZ sicherzustellen 108; ferner sind angestellte Ärzte im MVZ ebenso wie freiberufliche Vertragsärzte verpflichtet, sich fachlich fortzubilden. Die entsprechenden (Anstellungs-)Verträge einschließlich des Vertrags der ärztlichen Leitung sind dem Zulassungsausschuss zur Genehmigung vorzulegen, der eventuelle Einflüsse der Geschäftsführung auf die ärztliche Therapiefreiheit auf diesem Weg prüfen und unterbinden kann. Die Regulierung der ärztlichen Leitung ist daher eine präzise Stellschraube zur Sicherung der Therapiefreiheit im MVZ 109. Über die Fortbildungspflichten hinaus wird die Versorgungsqualität im MVZ – unabhängig von seiner Trägerschaft oder Finanzierung – durch §§ 135 a, 135b SGB V unter gleichen Bedingungen wie von allen anderen Leistungserbringern eingefordert 110. Ferner sorgen das zivile Haftungsrecht und das ärztliche Berufsrecht (vgl. insbesondere §§ 2 Abs. 4, 23 Abs. 2, 30 MBO-Ä) für flankierenden Schutz auch hinsichtlich dieses Ziels 111. Und schließlich ist es gleichermaßen an MVZ, gemäß § 19 a Abs. 1 S. 2 ÄrzteZV die gesetzlich vorgesehenen Sprechstundenzeiten anzubieten und damit an der Regelversorgung teilzunehmen. Verstöße sind auch hier sanktionsbewehrt. Dem Anwendungsbereich des § 22 S. 3 Nr. 2 Ärzte-ZVE verbleibt damit effektiv kein Raum mehr, in dem es noch weitergehenden Schutzes der Versorgungsqualität und der Therapiefreiheit bedürfte. MVZ und traditionelle Vertragsärzte sind gleichermaßen der Therapiefreiheit verpflichtet. Das soziologische „Leitbild“ des freiberuflichen Vertragsarztes in kleiner Praxis als Repräsentant der öffentlichen Gesundheitsversorgung 112 ist heute zwar noch nicht zum Anachronismus geworden, stellt aber nach wie vor keine zum rechtsverbindlichen Maßstab geronnene Tradition dar. Eher läuft es Gefahr, den status quo des öffentlichen Gesundheitswesens um seiner selbst schützen zu wollen, was auf eine freiheitsrechtlich hochproblematische „Marktabsperrung“ aus sachfremden Motiven hinausliefe 113. c) Zwischenfazit Selbst bei unterstellter Gefährdung der Versorgungslandschaft durch investorenbetriebene MVZ aufgrund von wirtschaftlichen Interessen der Fremdkapitalgeber wäre eine auf Zulassungsebene ansetzende Regelung wie § 22 Ärzte-ZV-E nicht erforderlich und schon aus diesem Grund verfassungswidrig. Denn eine Vielzahl von Regelungen insbesondere der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung sowie der Binnenorganisation und Qualitätssicherung im MVZ können entsprechende Gefahren ebenso wirksam auf der milderen Ebene der Berufsausübung eindämmen. Ungeachtet dessen erscheint die Tatsachenlage aber von vornherein zu unklar, um Berufszulassungsregelungen legitimieren zu können. 4. Angemessenheit Ein paar abschließende Gedanken seien der verfassungsrechtlich gebotenen Gesamtabwägung aller Umstände im Rahmen einer Angemessenheitsprüfung vorbehalten, die auf dem bisher entwickelten Gedankengebäude aufsetzen und es abrunden. So stellt sich der immer weitergehende Ruf nach verschärfter Reglementierung von investorenbetriebenen MVZ als Marktprotektion dar, die im Rahmen von Lobbyarbeit erreicht werden soll. Es kann kaum übersehen werden, dass ein derart starker Regulierungswunsch auf einer solch schwachen Tatsachenbasis sich als Versuch darstellt, schlicht unliebsame Wettbewerber zu verdrängen. Juristisch soll die abstrakte Gefahr einer abstrakten Gefahr bekämpft werden. Nähme man dies gesetzgeberseitig auf und würde es mit der vielfach beschworenen weitreichenden Einschätzungsprärogative der Legislative zu halten versuchen, so müsste 104) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 74, 95 f. 105) So Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 21 für die „systemische Struktur der Beteiligung eines Investors“ an MVZ. 106) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 109. 107) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 85 f. 108) BT-Dr. 17/6906, 70; BSG, Urt. v. 14. 12. 2011 – B 6 KA 33/10 R = MedR 2012, 695; Gerlach, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 114. EL April 2022, § 95 SGB V, Rdnr. 23; Joussen, in: Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 95, Rdnr. 9; Pawlita, in: jurisPK SGB V, 4. Aufl. 2020 (Stand 19. 7. 2022), § 95, Rdnr. 266; Scholz/Bartha, in: BeckOK Sozialrecht, 65. Ed. Juni 2022, § 95 SGB V, Rdnrn. 29 f. 109) Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 98, 123 ff.; hierzu auch Pawlita, in: jurisPK SGB V, 4. Aufl. 2020 (Stand 19. 7. 2022), § 95, Rdnrn. 267 f. 110) Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 135 a, Rdnrn. 3, 7 f.; Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 115 f.; Regelin, in: Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 135 a SGB V, Rdnrn. 6 f.; Schuler-Harms, in: Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2018, § 135 a SGB V, Rdnr. 12; Vossen, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 114. EL April 2022, § 135 a SGB V, Rdnr. 2. 111) Weiterführend und äußerst detailliert Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 106 ff. 112) Sodan, Rechtsgutachten 2021, S. 14 f. 113) Vgl. hierzu bereits  BVerfG, Urt. v. 11. 6. 1958 – 1 BvR 596/56 =  BVerfGE 7, 377, 407 f.; Ladurner/Walter/Jochimsen, Rechtsgutachten 2020, S. 89; zu wiederkehrenden Stilmitteln in der berufsrechtlichen Rhetorik der Freien Berufe Kämmerer/Kleiner, MedR 2020, 531.Biller-Bomhardt/Ettl, Prothesen und Human Enhancement – Zivilrechtliche Einordnung 984 MedR (2022) 40: 984–992 volkswirtschaftlich einberechnet werden, dass erhebliche Bestände und bereits erbaute Strukturen vom Markt gejagt würden, deren wirtschaftlich Berechtigte massive Schäden erlitten. Dieser Gewissheit graue Vermutungen gegenüberzustellen, ist verfassungsrechtlich nicht tragbar. Mit Blick auf die Zeitschiene muss auch betont werden, dass das Terminservice- und Versorgungsgesetz auf das Jahr 2019 datiert und nicht einmal ernsthaft behauptet werden kann, dass die dortigen Neuerungen zeitlich in einem vernünftigen Rahmen evaluiert werden konnten. Mithin stünde einer aktuellen Einführung des § 22 Ärzte-ZV-E auch insoweit die fehlende Tatsachenbasis entgegen. Schlussendlich sollte in einer marktwirtschaftlichen Ordnung auch offen bekannt werden, dass „pecunia non olet“ 114 mit Recht seitens Wenner auch für das Gesundheitssystem als Grundsatz herangezogen worden ist. Unangenehme Gerüche sind auf Fehlverhalten zulasten der ärztlichen Therapiefreiheit und der Versorgungsqualität für die Patienten anzumerken, wann immer es hierzu kommt. Gerade das kann aber bei investorenbetriebenen MVZ bislang nicht festgestellt werden. Vielmehr liegt es nahe, dass breite und gut durchdachte Verwaltungs- und Finanzstrukturen den Vorteil mit sich bringen, dass die dort angestellte Ärzteschaft sich einzig auf die Patientenversorgung fokussiert. Dabei sei auch seitens der Verfasser betont, dass jeglicher rechtswidrige Zugriff auf ärztliche Entscheidungen durch Nichtärzte unterbunden werden muss. Dies ist aber de lege lata längst gewährleistet. Verstöße sind zu verfolgen und zu ahnden. V. Thesen 1. MVZ sind seit vielen Jahren Teil der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung. Eine Erosion der öffentlichen Gesundheitsversorgung ist durch sie bislang ebenso wenig wie eine misswirtschaftliche Verdrängung anderer vertragsärztlicher Berufsausübungsformen zu verzeichnen. 2. Trotz stattgehabter eingehender Untersuchungen hat sich die Hypothese eines strukturellen Fehlverhaltens seitens investorenbetriebener MVZ nicht bestätigen lassen. Insbesondere wurde bislang nirgends ersichtlich, dass investorenbetriebene MVZ aus dem Motiv übermäßigen Gewinnstrebens heraus die ärztliche Unabhängigkeit oder die Patientensicherheit und deren hochqualitative Versorgung bedrohen. 3. Eine gesonderte Eignungsprüfung für die Trägerstruktur von MVZ, wie diese von Sodan vorgeschlagen worden ist, wäre nach aktueller Tatsachen- und Rechtslage verfassungswidrig. Sie würde insbesondere die Berufsfreiheit der betroffenen MVZ verletzen. Darüber hinaus dürfte die erwogene Eignungsprüfung aber auch mit dem allgemeinen Gleichheitssatz nicht in Einklang zu bringen sein. 4. Selbst wenn eine maßvollere Eignungsprüfung erwogen würde, die sich nicht gegen das MVZ, sondern gegen einzelne Personen des Gründerkreises richtete, wäre dieselbe nicht zu halten. Mit Blick auf die vorgestellte verfassungsrechtliche Verhältnismäßigkeitsprüfung ist zu konstatieren, dass der rechtliche Schutzschirm de lege lata hinreichend effektiv ist, um die ärztliche Tätigkeit und Unabhängigkeit gegen etwaiges Fehlverhalten von Investoren mit gesellschaftsrechtlichem Einfluss abzuschirmen. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechte inhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de. Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL. 114) Wenner, SGb 2021, 593, 597."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz (BMWK) (20. WP)","shortTitle":"BMWK (20. 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Nach betriebswirtschaftlichem \r\nStudium und volkswirtschaftlicher Promotion war  \r\ner in der pharmazeutischen Industrie und in der \r\nBeratung tätig. Professor Fricke ist Mitglied \r\nverschiedener nationaler und internationaler  \r\nFachgesellschaften.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  3\r\n I. Einleitung: MVZ spielen eine zunehmend wichtige Rolle in der ambulanten Versorgung ...................5\r\n II. Gesetzliche Prüfaufträge zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit  \r\n in der vertragsärztlichen Versorgung....................................................................................................7\r\n III. Fragestellung und Operationalisierung ...............................................................................................8\r\n IV. Vorgehensweise im Rahmen dieser Fallstudie  ....................................................................................9\r\n 1. Auswahl der untersuchten Fälle .......................................................................................................9\r\n 2. Datenerhebung .................................................................................................................................9\r\n 3. Auswertung der Daten ...................................................................................................................10 \r\nV. Beschreibung und Interpretation der Ergebnisse:  \r\n Relative Veränderung von Fallwerten und Gebührenordnungspositionen  \r\n sowie Vergleich zwischen Abrechnungsdaten und Honorarbescheid................................................11\r\n 1. Entwicklung der Fallwerte ..............................................................................................................11\r\n 2. Vergleich zwischen Abrechnungsdaten und Honorarbescheid  ....................................................13\r\n 3. Veränderung der relativen Gewichtung der GOPs im Honorarvolumen ........................................15\r\n 4. Diskussion der Ergebnisse und Limitationen ................................................................................18\r\n VI. Fazit: Auffälligkeiten in der Abrechnungspraxis von Leistungserbringern  \r\n lassen sich mit Hilfe von Abrechnungsdaten und Honorarbescheiden feststellen ..........................19\r\n Quellenverzeichnis .............................................................................................................................21\r\n Inhalt\r\n4    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  5\r\n I. Einleitung: MVZ spielen eine zunehmend wichtige Rolle in \r\nder ambulanten Versorgung \r\nDie vertragsärztliche Versorgung in Deutschland \r\nwird durch Ärztinnen und Ärzte in Einzelpraxen, \r\nBerufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Medizi\r\nnischen Versorgungszentren (MVZ)1 erbracht. MVZ \r\nnehmen als Organisationsform eine gewisse Sonder\r\nrolle ein, weil hier die Arbeitsteilung zwischen der \r\närztlichen Leistungserbringung und der betriebswirt\r\nschaftlichen Administration im Vergleich zur Einzel\r\npraxis zumeist weiter fortgeschritten ist. Die be\r\ntriebswirtschaftliche Administration (Personalma\r\nnagement, Management von Infrastruktur, Betriebs- \r\nkosten und gegebenenfalls Abrechnungsorganisa\r\ntion) ist von der ärztlichen Behandlung getrennt. Bei \r\neinem MVZ können Ärztinnen und Ärzte, Kranken\r\nhäuser oder nicht-ärztliche Dialysedienstleister und \r\nmittelbar auch öffentlich-rechtliche Einrichtungen \r\noder nicht-ärztliche Kapitalgeber als Gesellschafter \r\nbeteiligt sein. In MVZ tätige Ärztinnen und Ärzte kön\r\nnen sich auf die medizinische Behandlung konzent\r\nrieren und über das Ausmaß ihrer Beteiligung im \r\nVergleich zur Gründung einer Einzelpraxis auch das \r\nInvestitionsrisiko besser steuern. \r\nNicht zuletzt aufgrund dieser Vorteile haben \r\nsich MVZ in der Versorgungslandschaft seit der Ein\r\nführung im Jahr 2003 fest etabliert und werden zu\r\nnehmend auch von Ärztinnen und Ärzten als Organi\r\nsationsform gewählt: Ende 2021 waren in Deutsch\r\nland 4.179 MVZ registriert – ein Anteil von 4 % an der \r\nambulanten Versorgung.2 Trotz dieser Entwicklung \r\nsehen sich insbesondere MVZ mit privaten, nicht\r\närztlichen Kapitalgebern mit Vorwürfen aus Teilen \r\nder Politik und Selbstverwaltung konfrontiert. Private, \r\nnicht-ärztliche Kapitalgeber bezeichnete Gesund\r\nheitsminister Karl Lauterbach (SPD) in einem Inter  \r\nview mit der Bild-Zeitung Ende 2022 als „Heuschre\r\ncken“, die MVZ aufkauften, „um sie anschließend mit \r\nmaximalem Gewinn zu betreiben“.3 Lauterbach \r\nkündigte an, diese Praxis einschränken zu wollen. Im \r\nJuni 2023 beschloss zudem der Bundesrat auf Initia\r\ntive der Länder Bayern, Rheinland-Pfalz, Schleswig\r\nHolstein und Hamburg die „Schaffung eines MVZ-Re\r\ngulierungsgesetzes“ und forderte die Bundesregie\r\nrung auf, MVZ stärker zu regulieren.4 \r\nBegründet wird dieser Beschluss u. a. damit, \r\ndass MVZ mit nicht-ärztlichen, privaten Kapitalge\r\nbern einen stärkeren Fokus auf gut skalierbare und \r\numsatzstarke Leistungen legten mit der möglichen \r\nFolge, dass nicht mehr das gesamte Behandlungs\r\nspektrum in der niedergelassenen Versorgung abge\r\nbildet werde.5 Der Vorwurf dieser sogenannten ‚Ro\r\nsinenpickerei‘ wird in der Regel mit einer im Auftrag \r\nder Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) \r\ndurchgeführten Studie des IGES-Instituts unter\r\nmauert. Die Studie kommt im Abstract zu dem Er\r\ngebnis, dass in MVZ höhere Behandlungskosten ab\r\ngerechnet würden als in Einzelpraxen.6 Tatsächlich \r\nergibt sich diese Schlussfolgerung aus den Ausfüh\r\nrungen im Bericht nicht. So hat auch das IGES-Insti\r\ntut im Nachgang klargestellt, dass das Gutachten \r\nkeine höheren Honorarvolumina je Patient/-in bei \r\nMVZ mit privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebern ge\r\ngenüber anderen MVZ belegen kann.7 Darüber hin\r\naus wurden die Zuordnungskriterien zu den MVZ mit \r\nBeteiligung privater, nicht-ärztlicher Kapitalgeber \r\nnicht explizit dargestellt und die Analyse wirft wei\r\ntere methodische Fragen auf.8 Das Gutachten wird \r\naber immer noch in diesem Zusammenhang als Be\r\nleg angeführt.9 \r\n1. Begriffsbestimmung: Als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) wird eine einzelne Einrichtung bzw. ein Standort bezeichnet. Bei einem Zusammenschluss von  \r\nmehreren MVZ, bspw. in derselben Trägerschaft, handelt es sich um eine MVZ-Gruppe. Eine MVZ-Gruppe besteht entsprechend aus mehreren MVZ.\r\n 2. Fricke, F.-U.; Köhler, W. und Rau, S. Memorandum zur Versorgung mit MVZ: Die Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung –  \r\nbesteht regulatorischer Handlungsbedarf? ALM e.V., Website, Februar 2023. www.alm-ev.de/wp-content/uploads/2023/02/230215-MVZ-Memorandum- ALM-BBMV.pdf.\r\n 3. Hellemann, A. und Rosenfelder, L. Rotwein, Schnaps und Kater-Tricks. Lauterbach im großen Weihnachts-Interview. BILD.de, Interview vom 24.12.2022.   \r\nwww.bild.de/bild-plus/politik/inland/politik-inland/lauterbach-im-grossen-weihnachts-interview-rotwein-schnaps-und-kater-tricks-82348222.bild.html\r\n 4. BRat-DS 211/23 vom 16.06.2023. Entschließung des Bundesrates zur „Schaffung eines MVZ-Regulierungsgesetzes“.  \r\nwww.bundesrat.de/SharedDocs/drucksachen/2023/0201-0300/211-23(B).pdf\r\n 5. Ebd.\r\n 6. Tisch, T. und Nolting, H.-D. Versorgungsanalysen zu MVZ im Bereich der KV Bayerns. IGES Institut, Ergebnisbericht für die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns  \r\nvom 01.12.2021. www.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e27603/e27954/e27955/e27963/attr_objs27964/IGES-MVZ-  \r\nGutachten-April-2022_ger.pdf.\r\n 7. Nolting, H.-D. und Tisch, T. Stellungnahme zu Missverständnissen in der Berichterstattung über das Gutachten. IGES-Institut, Website, zuletzt geändert: 17.05.2022.  \r\nwww.iges.com/kunden/gesundheit/forschungsergebnisse/2022/mvz-in-bayern/index_ger.html. \r\n8. Gersch-Souvignet, S. und Trautmann, M. (2022): Medizinische Versorgungszentren im ambulanten ärztlichen Markt. In: Ebner Stolz, Juve Handbuch 2022/2023,  \r\nS. 824–825. www.ebnerstolz.de/de/1/2/4/4/1/8/EbnerStolz_CoPublishing_JUVE_Handbuch_2022_2023.pdf. \r\n9. KVB. IMVZ. Spekulationsobjekt Gesundheit. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, Website, zuletzt aufgerufen: 23.01.2024.  \r\nwww.kvb.de/ueber-uns/gesundheitspolitisches-engagement/spekulationsobjekt-gesundheit. \r\n6    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\n Honorarvolumina und das Abrechnungsverhalten in \r\nMVZ im Vergleich zu Einzelpraxen und BAG wurden be\r\nreits in diversen Gutachten untersucht.10, 11, 12 Hinweise \r\nauf ein erforderliches Eingreifen des Gesetzgebers haben \r\nsich dabei bislang nicht ergeben. Auch Unterschiede im \r\nAbrechnungsverhalten von MVZ, an denen nicht-ärztliche \r\nKapitalgeber beteiligt sind, gegenüber MVZ, an denen \r\närztliche Kapitalgeber beteiligt sind, konnten kein versor\r\ngungskritisches Verhalten von MVZ mit privaten, nicht\r\närztlichen Kapitalgebern belegen.13 \r\nVor diesem Hintergrund will die vorliegende Studie \r\neinen Debattenbeitrag für eine mögliche Vorgehensweise \r\nzur vergleichenden Untersuchung des Abrechnungsver\r\nhaltens von ambulanten Einrichtungen am Beispiel von \r\nMVZ auf Basis der vertragsärztlichen Abrechnung skizzie\r\nren. Die dazu notwendigen Daten liegen den Kassenärztli\r\nchen Vereinigungen (KVen) vor. Darüber hinaus haben \r\nKVen und Krankenkassen den gesetzlichen Auftrag, Ver\r\nsorgungsaufträge (§ 95 Abs. 3 Satz 4 SGB V), Wirtschaft\r\nlichkeit (§ 106a SGB V) und Abrechnungen (§ 106d SGB V) \r\nvon Leistungserbringern in der vertragsärztlichen Versor\r\ngung zu prüfen. Die Ergebnisse der Prüfung sind jährlich an \r\ndie Aufsichtsbehörden zu berichten und müssten etwaige \r\nAuffälligkeiten im Abrechnungsverhalten der Leistungser\r\nbringer oder auch bestimmter Gruppen von Leistungser\r\nbringern erkennen lassen und letztlich gegebenenfalls zu \r\nSanktionen führen. \r\nBisher werden insbesondere Honorarberichte, also \r\nstatistisch aufbereitete Zusammenstellungen von Hono\r\nraren und deren Entwicklung, regelmäßig veröffentlicht. \r\nDie KV Berlin hat das Ergebnis ihrer Prüfungen für das Ka\r\nlenderjahr 2021 im KV-Blatt publiziert und eine vollstän\r\ndige Erfüllung der Versorgungsaufträge festgestellt.14 \r\nNach Organisationsformen wie Einzelpraxen, BAG und MVZ \r\nwurde dabei nicht differenziert. Die vorhandenen Daten \r\nwürden eine solche Differenzierung allerdings erlauben.\r\n Nachfolgend wird die Analyse nach Organisations\r\nformen anhand einer Fallstudie auf der Basis von anony\r\nmisierten Abrechnungsdaten und Honorarbescheiden \r\n10. Tisch und Nolting, 2021.\r\n aus einigen MVZ dargestellt. Diese MVZ hatten sich bereit \r\nerklärt, ihre Daten für die Fallstudie zur Verfügung zu stel\r\nlen. Es geht dementsprechend nicht um eine repräsenta\r\ntive Datenerhebung, sondern um eine Skizze des prinzipi\r\nellen Vorgehens, um aus einer evidenzfreien Diskussion \r\num die weitere Regulierung von MVZ herauszukommen \r\nund eine Basis für die Überprüfung von Regulierungsmaß\r\nnahmen anhand von Daten zu schaffen.\r\n Die Fallstudie beruht auf anonymisierten Abrech\r\nnungsdaten und Honorarbescheiden von Mitglied-MVZ \r\ndes Bundesverbands der Betreiber Medizinischer Versor\r\ngungszentren e.V. (BBMV) und des Verbands Akkredi\r\ntierte Labore in der Medizin e.V. (ALM). In die Untersu\r\nchung waren diverse ärztliche Fachgruppen eingeschlos\r\nsen, die unterschiedlich stark vertreten waren. Der Ansatz \r\nwar ein Vorher/Nachher-Vergleich: Untersucht wurde die \r\nFrage, ob sich das Abrechnungsverhalten von MVZ vor \r\nund nach Übernahme der Kapitalanteile durch private, \r\nnicht-ärztliche Kapitalgeber verändert. Sollten die in der \r\nEinleitung skizzierten Vorwürfe aus dem politischen Raum \r\nzutreffen, müssten entsprechende Veränderungen nach \r\nder Übernahme zu erkennen sein. Im Fall von Auffälligkei\r\nten müssten im Geschäftsbetrieb einer KV dann weitere \r\nUntersuchungen folgen. \r\nIm Fall dieser Studie sind Auffälligkeiten geprüft und \r\ngeklärt worden. Wann von einer Auffälligkeit auszugehen \r\nist, kann anhand von relativen Veränderungen definiert \r\nwerden. Wo genau man die Schwelle für diese relativen \r\nÄnderungen ansetzt, wird auch von den Kapazitäten, die \r\nzur Auffälligkeitsprüfung zur Verfügung stehen, bedingt \r\nsein. Abhängig vom Ergebnis der Auffälligkeitsprüfungen \r\nkönnte entsprechend sanktioniert werden. Im Folgenden \r\nwerden zunächst die gesetzlichen Prüfaufträge erläutert. \r\nAnschließend werden Fragestellung und Vorgehensweise \r\nder Untersuchung vorgestellt, bevor die Ergebnisse prä\r\nsentiert und diskutiert werden. Abschließend wird die \r\nFrage beantwortet, ob Routinedaten geeignet sind, Auf\r\nfälligkeiten zu erkennen und als Grundlage für die weitere \r\nAnalyse genutzt werden können.\r\n 11. Haaß et al. Investorenbetriebene MVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Entwicklung und Auswirkungen. Gutachten für die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, 2020,  \r\nS. 26. www.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e24893/e26287/e26288/e26290/attr_objs26292/Gutachten_Z-MVZ_IGES_2020-10_web_ger.pdf.\r\n 12. Ladurner, A.; Walter, U. und Jochimsen, B. Rechtsgutachten. Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu medizinischen Versorgungszentren (MVZ). BMG, 2020.  \r\nwww.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Ministerium/Berichte/Stand_und_Weiterentwicklung_der_gesetzlichen_Regelungen_zu_MVZ.pdf.\r\n 13. Fricke et al., 2023.\r\n 14. KV Berlin. Versorgungsaufträge erneut umfänglich erfüllt. KV-Blatt 05/2022, S. 26. www.kvberlin.de/fileadmin/user_upload/kv-blatt/kv_blatt_05_2022.pdf \r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  7\r\n II. Gesetzliche Prüfaufträge zur Sicherung von Qualität und \r\nWirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung\r\n Es gibt gesetzliche Regelungen, die eine Prüfung \r\nder Erfüllung des Versorgungsauftrags sowie \r\neine Prüfung der Abrechnung von Seiten der KVen \r\nund Krankenkassen vorsehen. Dieser Prüfauftrag gilt \r\nfür alle an der vertragsärztlichen Versorgung betei\r\nligten Organisationsformen: Einzelpraxen, BAG und \r\nMVZ. Eine Nicht-Erfüllung des Versorgungsauftrags \r\nbzw. Auffälligkeiten bei der Abrechnung müssten im \r\nRahmen dieser Prüfungen auffallen und entspre\r\nchend verfolgt werden. Ein systematischer Vergleich \r\nzwischen Organisationsformen, Inhaber- und Träger- \r\nstrukturen sowie nach Fachgruppen sollte struktu\r\nrelle Probleme in der Versorgung erkennen lassen. \r\nIn welchem Umfang Abrechnungen geprüft und die \r\ngesetzlichen Prüfaufträge erfüllt werden, ist man\r\ngels transparenter Berichterstattung leider kaum zu \r\nbeurteilen.\r\n Die gesetzlichen Vorgaben sehen eine Prüfung \r\nder Erfüllung der Versorgungsaufträge (§ 95 Abs. 3 \r\nSatz 4 SGB V), der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leis\r\ntungen (§ 106a SGB V) sowie die Prüfung der Ab\r\nrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung \r\nnach Rechtmäßigkeit und Plausibilität (§ 106d \r\nSGB V) vor. Gemäß § 95 Abs. 3 Satz 4 SGB V sind die \r\nKassenärztlichen Vereinigungen beauftragt, die Ein\r\nhaltung der Versorgungsaufträge anhand der abge\r\nrechneten Fälle und Gebührenordnungspositionen \r\n(GOPs) mit den Angaben für den zur ärztlichen Leis\r\ntungserbringung erforderlichen Zeitaufwand zu prü\r\nfen. Die entsprechenden Ergebnisse sowie eine \r\nÜbersicht der ggfs. sanktionierenden Maßnahmen \r\nist den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie \r\nden für die KVen zuständigen Aufsichtsbehörden zu \r\nübermitteln (§ 95 Abs. 3 Satz 5 SGB V).\r\n Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leis\r\ntungen wird im Gegensatz dazu auf Antrag einer \r\nKrankenkasse oder KV arztbezogen durch die ent\r\nsprechende Prüfstelle durchgeführt (§ 106a Abs. 1 \r\nSatz 1 SGB V). Die Prüfung kann u. a. durch einen be\r\ngründeten Verdacht auf Unangemessenheit der \r\ndurch die Leistungen verursachten Kosten in Hin\r\nblick auf das Behandlungsziel veranlasst werden \r\n(§ 106a Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V). Darüber hinaus \r\nwird die Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter Leis\r\ntungen nach § 106b SGB V geprüft.\r\n Schließlich sind KVen und Krankenkassen be\r\nauftragt, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der \r\nAbrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung zu \r\nprüfen (§ 106d SGB V). Die KVen haben die sachliche \r\nund rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen fest\r\nzustellen und eine arztbezogene Plausibilitätsprü\r\nfung hinsichtlich abgerechneter Leistungen in Ab\r\nhängigkeit vom Zeitaufwand durchzuführen. Die \r\nKrankenkassen prüfen die Abrechnungen bzgl. des \r\nUmfangs der Leistungspflicht, der Plausibilität der \r\nabgerechneten Leistungen zur Behandlung eines \r\nVersicherten in Bezug auf die Diagnose sowie die \r\nPlausibilität der Zahl der vom Versicherten in An\r\nspruch genommenen Ärztinnen und Ärzte unter Be\r\nrücksichtigung der Fachgruppenzugehörigkeit. So\r\nfern Veranlassung besteht, können gezielte Prüfun\r\ngen beantragt werden.\r\n Darüber hinaus legt der Gemeinsame Bundes\r\nausschuss durch die Qualitätsprüfungs-Richtlinie \r\nvertragsärztliche Versorgung (QP-RL) nach § 134b \r\nAbs. 2 SGB V i. V. m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V \r\nRahmenbedingungen zur Einhaltung qualitativer \r\nVorgaben fest. Die folgende Untersuchung soll ex\r\nemplarisch zeigen, dass diese gesetzlichen Prüfauf\r\nträge auffälliges Verhalten bei der Leistungserbrin\r\ngung und Abrechnung erkennbar machen müssten, \r\nsofern die Prüfaufträge entsprechend den Vorgaben \r\ndurchgeführt werden.\r\n8    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\n III. Fragestellung und Operationalisierung\r\n Sofern der Verdacht besteht, dass Versorgungsaufträge \r\nvon Leistungserbringern nicht erfüllt werden oder \r\ndass es zu systematischen Falschabrechnungen von Leis\r\ntungen kommt, müssten diese im Rahmen der oben skiz\r\nzierten Prüfungen auffallen und entsprechend verfolgt \r\nwerden. Ein systematischer Vergleich zwischen Organisa\r\ntionsformen, Inhaber- und Trägerstrukturen sowie nach \r\nFachgruppen sollte strukturelle Probleme in der Versor\r\ngung erkennen lassen.\r\n Verdächtigungen hinsichtlich der Nicht-Erfüllung \r\nvon Versorgungsaufträgen oder der systematischen \r\nFalschabrechnung von Leistungen werden in der öffentli\r\nchen Debatte insbesondere gegenüber privaten, nicht\r\närztlichen Kapitalgebern erhoben.15 Dabei steht die Hypo\r\nthese im Vordergrund, dass das Gewinnstreben nach Ka\r\npitalgeberschaft und Organisationsformen unterschiedlich \r\nausgeprägt ist und diese Unterschiede Folgen für die Ver\r\nsorgungsqualität und die Versorgungskosten haben. \r\nIst diese Hypothese zutreffend, sollten Unter\r\nschiede im Abrechnungsverhalten erkennbar sein, die \r\nsich anhand der Abrechnungsdaten der Akteure belegen \r\nließen. Ein weiterer Hinweis auf ein unterschiedliches Ge\r\nwinnstreben könnte sich aus den Unterschieden zwi\r\nschen den Abrechnungsdaten und den Honorarbeschei\r\nden16 der jeweiligen KV ergeben. Diese Überlegungen füh\r\nren zur übergeordneten Fragestellung für diese Fallstudie, \r\nin der exemplarisch mögliche Auffälligkeiten vor und nach \r\nBeteiligung eines privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebers \r\nan MVZ untersucht werden: \r\nLassen sich anhand der Abrechnungsdaten und Hono\r\nrarbescheide eines MVZ nach Beteiligung eines nicht-ärztli\r\nchen, privaten Kapitalgebers Auffälligkeiten bzgl. des Ab\r\nrechnungsverhaltens erkennen? \r\nEine zentrale Rolle kommt bei einer solchen Unter\r\nsuchung dem Fallwert zu. Der Fallwert beschreibt das \r\ndurchschnittliche Honorar je Behandlungsfall. Steigt das \r\nGesamthonorar überproportional zur Anzahl der Behand\r\nlungsfälle, dann steigt der Fallwert. Dies könnte ein Hin\r\nweis auf ein verändertes Abrechnungsverhalten sein. Zu\r\ndem können die relativen Anteile von Gebührenordnungs\r\npositionen (GOPs) innerhalb einer Abrechnung oder einer \r\n15. BRat-DS 211/23, 2023.\r\n Mehrzahl von Abrechnungen über einen bestimmten Zeit\r\nraum, z. B. in vier Quartalen vor und nach Übernahme ei\r\nnes MVZ, als Indikator dafür genutzt werden, ob sich das \r\nAbrechnungsverhalten verändert hat.\r\n Grundsätzlich könnten die MVZ auch über die Erhö\r\nhung der Patientenzahl (= Fallzahl) eine Mengenauswei\r\ntung bewusst betreiben. Die Mengenausweitung ist auch \r\nein Prüfkriterium nach § 95 Absatz 3 SGB V. Allerdings ist \r\ndie Erhöhung der Patientenzahl bei konstantem Honorar\r\nvolumen als Maßnahme zur Honorarsteigerung wenig er\r\nfolgversprechend. Ferner müsste sich dies auch in der \r\nAnalyse der Zusammensetzung der abgerechneten GOPs \r\nzeigen. So müsste z. B. im Bereich der Labormedizin die \r\nFachärztliche Grundpauschale Labor (GOP 12220) häufi\r\nger abgerechnet werden und wäre damit auch ein Indika\r\ntor für eine steigende Fallzahl. Eine gesonderte Analyse \r\nder Fallzahlentwicklung wäre also nicht zwingend erfor\r\nderlich.\r\n Damit rücken die Veränderungen bei Fallwerten und \r\ndie Zusammensetzung von GOPs gemessen am Ge\r\nsamthonorar nach der Beteiligung eines MVZ mit privater, \r\nnicht-ärztlicher Kapitalgeberschaft in den Mittelpunkt der \r\nStudie. Im Rahmen dieser explorativen Analyse der Ver\r\nänderungsraten wurden prozentuale Schwellenwerte ge\r\nnutzt: Ab einer Veränderung von fünf Prozentpunkten \r\n(∆ ≥ 5 %-Punkte) wird von einer Auffälligkeit in den Ab\r\nrechnungsdaten ausgegangen, die eine nähere Betrach\r\ntung nahelegt. Dieser Schwellenwert ist normativ gewählt. \r\nAlternative Schwellenwerte der Veränderungen wären \r\ndenkbar und könnten im Rahmen von Sensitivitätsanaly\r\nsen verwendet werden. Ferner werden lediglich positive \r\nVeränderungen bei den Fallwerten berücksichtigt. Sin\r\nkende Fallwerte werden nicht als Auffälligkeit gewertet. \r\nDiese deuten eher nicht auf eine Veränderung der abge\r\nrechneten Leistungen zu Lasten des gesamten Honorar\r\nvolumens hin. Entsprechend wird bei einem Vergleich der \r\nFallwerte aus den Abrechnungsdaten gegenüber den Ho\r\nnorarbescheiden eine Diskrepanz von mindestens 5 Pro\r\nzentpunkten zwischen Abrechnung und Honorarbescheid \r\nals auffällig interpretiert, wenn die abgerechneten Fall\r\nwerte die Fallwerte im Honorarbescheid übersteigen.\r\n 16. Es ist zu betonen, dass Unterschiede zwischen Abrechnungsdaten und Honorarbescheid auch aufgrund anderer Ursachen auftreten können.  \r\nDaher ist eine ausführliche Einzelfallprüfung unabdingbar.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  9\r\n IV. Vorgehensweise im Rahmen dieser Fallstudie\r\n Im Rahmen dieser Studie soll exemplarisch unter\r\nsucht werden, wie man Auffälligkeiten in den Ab\r\nrechnungsdaten und Honorarbescheiden vor und \r\nnach Veränderung in den Kapitalgeberstrukturen \r\nverwenden könnte, um Hypothesen zu abweichen\r\ndem Abrechnungsverhalten empirisch zu erfassen. \r\nDies soll auf Basis vorhandener Routinedaten der \r\nKassenärztlichen Vereinigungen erfolgen. \r\n1. Auswahl der untersuchten Fälle\r\n Dazu sind Datensätze von MVZ erforderlich, bei de\r\nnen es einen Wechsel in der Eigentümerstruktur mit \r\nBeteiligung von privaten, nicht-ärztlichen Kapitalge\r\nbern gab. Über den BBMV e.V. und die ALM e.V. wur\r\nden aus den Mitgliedern dieser Verbände Teilnehmer \r\nan der exploratorischen Studie rekrutiert. Die Teil\r\nnahme beruhte auf einer freiwilligen Datenlieferung. \r\nDie Stichprobe ergibt sich entsprechend aus den Mit\r\nglied-MVZ, die sich zur Teilnahme bereit erklärt ha\r\nben. Die Anonymität der teilnehmenden MVZ war zu \r\ngewährleisten. \r\nNeben der Bereitschaft war die Fähigkeit der \r\nDatenlieferung entscheidend. Zwingende Ein\r\nschlusskriterien waren ein Wechsel in der Eigentü\r\nmerstruktur hin zu einem privaten, nicht-ärztlichen \r\nKapitalgeber. Ferner mussten die Abrechnungsdaten \r\nund KV-Bescheide für jeweils vier Quartale vor und \r\nKV-Region\r\n KV Baden-Württemberg\r\n KV Bayerns\r\n KV Berlin\r\n KV Bremen\r\n KV Hessen\r\n KV Niedersachsen\r\n KV Nordrhein\r\n KV Rheinland-Pfalz\r\n Anzahl MVZ\r\n 3\r\n 2\r\n 1\r\n 1\r\n 2\r\n vier Quartale nach Beteiligung des privaten, nicht\r\närztlichen Kapitalgebers vorliegen. So sollten unter\r\njährige Schwankungen bei der Abrechnung ausgegli\r\nchen werden. Darüber hinaus durfte die Beteiligung \r\nnicht länger als zehn Jahre zurückliegen. Danach \r\nstehen die Honorarbescheide aufgrund der entspre\r\nchenden Aufbewahrungsfristen in der Regel nicht \r\nmehr zur Verfügung. \r\n2. Datenerhebung\r\n Der BBMV e.V. informierte insgesamt 21 MVZ-Grup\r\npen. Nach Untersuchung der oben genannten Aus\r\nwahlkriterien erwiesen sich insgesamt 11 MVZ als \r\ngeeignet, die sich auf 6 MVZ-Gruppen verteilen. Der \r\nALM e.V. sprach alle Mitglieder mit über 200 Laboren \r\nan. Nach Rückmeldung interessierter MVZ und Prü\r\nfung der Auswahlkriterien erwiesen sich 6 MVZ ver\r\nteilt auf 3 MVZ-Gruppen als geeignet. Damit wurden \r\ninsgesamt 9 MVZ-Gruppen mit 17 MVZ in die Studie \r\nmit aufgenommen. Die MVZ verteilen sich auf 9 von \r\n17 KV-Regionen (siehe Tabelle 1) sowie auf 4 Fachbe\r\nreiche: Augenheilkunde, Pathologie, Radiologie und \r\nLabormedizin (siehe Tabelle 2). Aus der Dermatologie \r\nsowie der Orthopädie hatte sich jeweils ein MVZ aus \r\neiner MVZ-Gruppe bereit erklärt. Da in den beiden \r\nFällen die Anonymität nicht gewährleistet werden \r\nkonnte, wurden sie von der Analyse ausgeschlossen. \r\nFachrichtung\r\n Augenheilkunde\r\n Pathologie\r\n Radiologie\r\n Labormedizin\r\n MVZ-Gruppen\r\n MVZ\r\n 3\r\n 2\r\n 1\r\n 3\r\n 6\r\n 2\r\n 3\r\n 6\r\n Summe\r\n 1\r\n 3\r\n 9\r\n 17\r\n Tabelle 2: Teilnehmende MVZ-Gruppen und MVZ nach Fach\r\nrichtungen \r\n2\r\n KV Westfalen-Lippe\r\n Insgesamt 9 von 17  \r\nKV-Regionen repräsentiert\r\n 2\r\n 17\r\n Tabelle 1: Teilnehmende MVZ nach KV-Region\r\n10    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\n Anschließend wurden die interessierten MVZ über \r\ndie benötigten Unterlagen, Dateien und Angaben in\r\nformiert. Mit Hilfe eines externen und unabhängigen \r\nDienstleisters wurde ein Software-Programm zur \r\nAnonymisierung der KV-Abrechnungsdaten (CON\r\nDateien) entwickelt, um alle datenschutzrechtlichen \r\nVorgaben zu gewährleisten. Dieses Programm löscht \r\nund anonymisiert sämtliche personenbezogenen \r\nDaten aus den CON-Dateien und generiert eine neue \r\nCON-Datei, welche die Datenschutzrichtlinien ein\r\nhält und die dann zur Verfügung gestellt werden \r\nkann. Alle zur Verfügung gestellten Dateien wurden \r\nmit einem Projektpasswort geschützt. Die Einhal\r\ntung der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) \r\nwurde sichergestellt. \r\nAnschließend konnten die teilnehmenden MVZ \r\ndie anonymisierten Abrechnungsdaten sowie die \r\nebenfalls anonymisierten Honorarbescheide der \r\nKVen an den externen Dienstleister zur Auswertung \r\nübermitteln. Die Datengrundlage bilden die Daten \r\nder teilnehmenden Leistungserbringer zum Leis\r\ntungsbedarf (Abrechnungsdaten) und zur Honorar\r\nzahlung (Honorarbescheid). Aus den Abrechnungs\r\ndaten (Grundlage sind die KVDT-Abrechnungsda\r\nteien der teilnehmenden MVZ) wurden folgende \r\nDaten und Kennzahlen ermittelt: \r\n• Behandlungsfälle\r\n • Arztfälle\r\n • Patientenzahlen\r\n • Gebührenordnungspositionen (GOP) und deren \r\nHäufigkeiten\r\n • Honorarbedarf vor Prüfung durch KV \r\n• Fallwerte vor Prüfung durch KV\r\n • Leistungswert (Honorarbedarf je Leistung)\r\n Diese Daten stehen den KVen grundsätzlich zur Verfü\r\ngung. In dieser Untersuchung wurden die Daten ver\r\nwendet, die einen Erkenntnisgewinn vor dem Hinter\r\ngrund der Fragestellung versprechen. Das sind insbe\r\nsondere die Fallwerte und die Häufigkeiten der GOPs.\r\n Zusätzlich wurden die Honorarbescheide der \r\nKVen (je Abrechnungsquartal) ohne patientenbezo\r\ngene Daten berücksichtigt. Auch hier wurden durch \r\nAnonymisierung die Datenschutzerfordernisse ein\r\ngehalten, sodass in der Auswertung die Ergebnisse \r\nnur noch auf eine Fachgruppe zurückzuführen sind \r\nund nicht auf den Leistungserbringer selbst. Fol\r\ngende Daten wurden aus den Honorarbescheiden je \r\nQuartal ermittelt:\r\n • Behandlungsfälle\r\n • KV-Sitze/Zulassungen\r\n • Gebührenordnungspositionen (GOP) und deren \r\nHäufigkeiten\r\n • Ausbezahltes Honorar mit Bereinigung von Sach\r\nkostenerstattungen und ohne Berücksichtigung \r\nder Corona-PCR bei Labor-Fallwert\r\n 3. Auswertung der Daten\r\n Die Daten wurden mithilfe deskriptiver Statistik syste\r\nmatisch verglichen. Betrachtet wurden Abrechnungs\r\ndaten und Honorarbescheide der teilnehmenden MVZ \r\nüber die Zeit (vier Quartale vor und vier Quartale \r\nnach Übernahme durch einen privaten, nicht-ärztli\r\nchen Kapitalgeber). Auffälligkeiten bei Abrechnungs\r\ndaten vor und nach Übernahme, die eine Steigerung \r\nder Fallwerte oder auch eine Ausweitung der abge\r\nrechneten Leistungen bzw. relative Veränderungen \r\ndes Leistungsprogramms nahelegen, wurden identi\r\nf\r\n iziert. Dafür wurden insbesondere herangezogen: \r\n• die prozentuale Veränderung des Fallwerts  \r\n(Honorar je Behandlungsfall) auf Grundlage des \r\noben definierten Schwellenwerts,\r\n • Unterschiede zwischen Abrechnungsdaten und \r\nHonorarbescheiden bei den Fallwerten unter Ver\r\nwendung des oben definierten Schwellenwerts,\r\n • die Strukturveränderungen in der Zusammen\r\nsetzung der GOPs als weiterer Anhaltspunkt für \r\nein verändertes Abrechnungsverhalten. \r\nZunächst werden die Ergebnisse der einzelnen \r\nMVZ und der Fachgruppen betrachtet. Im Anschluss \r\nwerden die Ergebnisse und die Verwendbarkeit des \r\nAnsatzes in Bezug auf eine systematische und regel\r\nmäßige Analyse des Abrechnungsverhaltens aller \r\nLeistungserbringer diskutiert.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  11\r\n V. Beschreibung und Interpretation der Ergebnisse:  \r\nRelative Veränderung von Fallwerten und Gebühren\r\nordnungspositionen sowie Vergleich zwischen \r\nAbrechnungsdaten und Honorarbescheid\r\n Die Abrechnungsdaten und Honorarbescheide der \r\nan der kassenärztlichen Versorgung beteiligten \r\nLeistungserbringer enthalten die für die gesetzlichen \r\nPrüfaufträge der Krankenkassen und KVen erforder\r\nlichen Informationen, wie z. B. die Anzahl der Be\r\nhandlungsfälle, die Anzahl der abgerechneten Leis\r\ntungen sowie den Honorarbedarf. Für die Frage, ob \r\nin MVZ mit privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebern \r\nanders abgerechnet wird als in Einzelpraxen oder \r\nMVZ mit ärztlichen Kapitalgebern und der Versor\r\ngungsauftrag nicht vollumfänglich erfüllt wird, sind \r\ninsbesondere zwei Indikatoren relevant: der Fallwert \r\nsowie die relative Gewichtung der GOPs nach Hono\r\nrarvolumen als Hinweis auf ein verändertes Abrech\r\nnungsverhalten.\r\n Darüber hinaus zeigt der Vergleich der Daten \r\naus der eingereichten Abrechnung mit den Daten \r\naus dem Honorarbescheid, ob die abgerechneten \r\nLeistungen nach Prüfung und sachlich-rechnerischer \r\nRichtigstellung durch die KVen auch entsprechend \r\nausbezahlt worden sind. Hierbei sind gegebenenfalls \r\nnoch Besonderheiten der regional geltenden Hono\r\nrarverteilungsmaßstäbe (HVM) zu berücksichtigen. \r\nIn den folgenden Abschnitten dieses Beitrags wer\r\nden die Ergebnisse anhand dieser Indikatoren be\r\nschrieben und Auffälligkeiten (∆ ≥ 5 % bzw. ∆ ≥ 5 %- \r\nPunkte) festgehalten. Eine Interpretation der Ergeb\r\nnisse ist angesichts der Größe und der fehlenden Re\r\npräsentativität der Stichprobe wenig sinnvoll.\r\n 1. Entwicklung der Fallwerte\r\n Der Fallwert gibt den Leistungsbedarf je Behand\r\nlungsfall an. Eine positive Veränderung des Fallwerts \r\nbei einem MVZ lässt darauf schließen, dass im \r\nDurchschnitt im Jahr nach Beteiligung eines privaten, \r\nnicht-ärztlichen Kapitalgebers eine höhere Summe \r\npro Behandlungsfall abgerechnet worden ist im Ver\r\ngleich zum Jahr vor Beteiligung. Die Diskussion der \r\nfolgenden Ergebnisse basiert auf den Abrechnungs\r\ndaten der MVZ (CON-Datei). Die vergleichende Dis\r\nkussion zu den Fallwerten in den Honorarbeschei\r\nden folgt im Unterpunkt 2.\r\n 17. Als Datengrundlage dient der Brutto-Leistungsbedarf aufgrund der bei der KV eingereichten Abrechnungsdatei, die sogenannten CON-Abrechnungsdaten.\r\n Fallwert\r\n CON-Datei\r\n Honorar- \r\nbescheid\r\n Differenz\r\n Auge 1\r\n 0,0 %\r\n 1,8 %\r\n Auge 2\r\n 0,4 %\r\n 0,4 %\r\n Auge 3-4,8 % -3,2 %\r\n Auge 4\r\n 0,3 %\r\n Auge 5-2,0 %\r\n Auge 6 Pathologie 1 Pathologie 2\r\n 3,5 %-2,6 %-1,8 %\r\n Fallwert\r\n 0,0 %-1,6 %\r\n Radiologie 1 Radiologie 2 Radiologie 3\r\n CON-Datei\r\n Honorar- \r\nbescheid\r\n Differenz-0,2 %-0,1 %-1,8 %-3,2 %\r\n 0,0 %\r\n 2,0 %\r\n 2,9 %\r\n Labor 1\r\n 1,5 %-2,3 %\r\n 0,3 %\r\n Labor 2-0,3 %\r\n 3,5 %\r\n 0,0 %\r\n Labor 3\r\n 11,6 %\r\n 9,7 %\r\n 1,9 %\r\n Labor 4-2,7 %-2,7 %\r\n 0,0 %\r\n Labor 5\r\n 1,2 %\r\n 2,6 %-0,1 %\r\n 1,4 %-2,0%-1,1 %-2,1 %\r\n 1,8 %\r\n 1,0 %\r\n 0,2 %\r\n 4,9 %\r\n 5,2 %-0,3 %\r\n 5,5 %\r\n 1,0 %\r\n 4,5 %\r\n Tabelle 3: Prozentuale Veränderung der durchschnittlichen Fallwerte je MVZ über vier Quartale nach Übernahme durch einen privaten,  \r\nnicht-ärztlichen Kapitalgeber im Vergleich zu den durchschnittlichen Fallwerten über vier Quartale vor Übernahme17\r\n Labor 6-4,5 %-2,4 %-2,1 %\r\n12    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\n 14 %\r\n 12 %\r\n 10 %\r\n 8 %\r\n 6 %\r\n 4 %\r\n 2 %\r\n 0 %-2 %-4 %-6 %\r\n Min.\r\n Auge-4,8 %\r\n Max.\r\n 3,5 %\r\n Pathologie-2,7 %\r\n 11,6 %\r\n Radiologie-1,8 %\r\n 0,0 %\r\n Labor-4,5 %\r\n 5,5 %\r\n Abbildung 1: Spannweiten der prozentualen Veränderungen bei den durchschnittlichen Fallwerten18 nach Facharztgruppen\r\n Bei Betrachtung der MVZ fällt auf, dass es zu \r\nVeränderungen im Abrechnungsfallwert zwischen -4,8 %-Punkten und 11,6 %-Punkten gekommen ist. \r\nAngesichts des oben eingeführten Schwellenwerts \r\nvon 5%-Punkten würden in einer Auffälligkeitsprü\r\nfung durch die jeweilige KV nun alle MVZ mit \r\n5 %-Punkten und mehr Abweichung einer Einzelfall\r\nanalyse unterzogen, um die Ursachen zu analysieren. \r\nIm konkreten Fall dieser Studie haben die \r\nRückfragen an die Teilnehmer für die Veränderungen \r\njenseits des Schwellenwerts zu folgenden Erläute\r\nrungen geführt: In einem Labor-MVZ wurden die mo\r\nlekularpathologischen Leistungen (EBM-Kapitel \r\n19.4) etabliert und ausgebaut. Dafür sind weniger \r\nzytologische Leistungen erbracht worden. In dem \r\nLabor-MVZ mit einer Fallwert-Veränderung von \r\n5,5 % wurden neue Leistungen im Bereich der Prä\r\nvention eingeführt. Darunter findet sich zum Beispiel \r\nder Nachweis von HBs-Antigen und/oder HCV-Anti\r\nkörpern gemäß Teil B III. der GU-RL (GOP 01865).18\r\n Augenheilkunde\r\n Die MVZ aus der Augenheilkunde, die in dieser Un\r\ntersuchung betrachtet wurden, verteilen sich auf \r\nsechs MVZ in drei MVZ-Gruppen. Die Spanne bei der \r\nVeränderung der Fallwerte bewegt sich zwischen -4,8 % und +3,5 % (siehe Tabelle 3). Bei drei von den \r\nsechs MVZ blieb der Fallwert nach Beteiligung eines \r\nprivaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebers unverändert. \r\nOb hier von einer Auffälligkeit auszugehen ist, die der \r\nweiteren Analyse bedarf, wird von den normativ zu \r\nsetzenden Schwellenwerten abhängen. Im Falle ei\r\nner Schwelle von 5%-Punkten wäre nicht von einer \r\nAuffälligkeit auszugehen.\r\n Pathologie\r\n Die Pathologie ist mit zwei MVZ aus zwei unter\r\nschiedlichen MVZ-Gruppen in der Stichprobe vertre\r\nten. Bei einem MVZ fiel der Fallwert nach Beteiligung \r\neines privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebers um \r\n2,7 %. Das andere MVZ verzeichnet einen Anstieg \r\ndes Fallwerts um 11,6 %. Auf Basis des oben gesetz\r\nten Schwellenwertes würde die KV eine Auffällig\r\nkeitsprüfung beim zweiten MVZ durchführen. \r\nIm konkreten Beispielfall in dieser Studie ha\r\nben die Rückfragen an das MVZ zu folgender Erläute\r\nrung geführt: Im MVZ wurden die molekularpatholo\r\ngischen Leistungen (EBM-Kapitel 19.4) etabliert und \r\nausgebaut. Dafür sind weniger zytologische Leistun\r\ngen erbracht worden.\r\n Radiologie\r\n In dieser Studie konnten drei MVZ aus der Radiologie \r\naufgenommen werden, die derselben MVZ-Gruppe \r\nangehören. Der Fallwert blieb bei zwei MVZ in den \r\nbeiden Jahren vor und nach Beteiligung konstant. \r\nBeim dritten MVZ lässt sich ein Rückgang des Fall\r\nwerts um 1,8 % beobachten. \r\n18. Die Fallwerte basieren auf den CON-Abrechnungsdaten und berücksichtigen das abgerechnete Honorar ohne Sachkosten je Behandlungsfall. Der Durchschnitt \r\nentspricht dem ungewichteten arithmetischen Mittelwert über alle MVZ.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  13\r\n Labormedizin\r\n Die sechs MVZ aus der Labormedizin verteilen sich \r\nauf drei MVZ-Gruppen. Die Veränderung der Fall\r\nwerte in den vier Quartalen nach Beteiligung eines \r\nprivaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebers im Vergleich \r\nzu den vier Quartalen vor Beteiligung reicht von -4,5 % bis +5,5 %. Bei drei MVZ lag die Veränderung \r\ndes Fallwerts zwischen -0,3 % und +1,5 %. Bei ei\r\nnem MVZ ging der Fallwert um 4,5 % zurück. Ledig\r\nlich bei zwei der sechs MVZ betrug der Anstieg des \r\nFallwerts 4,9 % und 5,5 %. Damit ist die Auffällig\r\nkeitsschwelle zumindest in einem Fall überschritten \r\nund im anderen Fall fast erreicht. Auf Basis des oben \r\ngesetzten Schwellenwertes würde die KV eine Auf\r\nfälligkeitsprüfung beim MVZ mit einem Fallwertan\r\nstieg von 5,5 % durchführen. \r\nIm Labor-MVZ mit der Fallwert-Steigerung von \r\n5,5 % wurden neue Leistungen im Bereich Präven\r\ntion eingeführt. Darunter findet sich zum Beispiel der \r\nNachweis von HBs-Antigen und/oder HCV-Antikör\r\npern gemäß Teil B III. der GU-RL (GOP 01865). Er\r\ngänzend lässt sich anführen, dass gerade im Labor \r\nnach einem MVZ-Erwerb das durchgeführte Parame\r\nterspektrum häufig Veränderungen erfährt mit dem \r\nZiel der schnellen und zeitnahen Versorgung sowie \r\nunter dem Aspekt von Serienlängen.\r\n Von den 17 betrachteten MVZ in den beteiligten \r\nFachgruppen hat die Veränderung des Fallwerts nach \r\nBeteiligung durch einen privaten, nicht-ärztlichen Ka\r\npitalgeber bei zwei MVZ den Schwellenwert von \r\n5 %-Punkten erreicht. In diesen beiden Fällen wäre \r\ndie Auffälligkeit von der jeweiligen KV weiter zu unter\r\nsuchen. In den konkreten Fällen aus der Stichprobe \r\nsind die Erläuterungen zu den Veränderungen bei der \r\nDarstellung der jeweiligen Fachgruppe angeführt.\r\n In der Praxis sind die Gründe für eine Änderung \r\ndes Fallwerts vielfältig. Ob im Ergebnis eine Sanktio\r\nnierung von Fehlverhalten erforderlich ist, wird vom \r\nAusgang der Auffälligkeitsprüfung abhängen müssen. \r\nZiel dieser Untersuchung ist es nicht, über die Gründe \r\nvon Fallwertänderungen zu spekulieren. Dafür ist die \r\nStichprobe zu klein und nicht repräsentativ. Auch \r\nmüsste man die Historie der MVZ genauer betrach\r\nten. Hier soll lediglich gezeigt werden, dass mit den \r\nDaten, die den Krankenkassen und KVen zur Verfü\r\ngung stehen, diese Auffälligkeiten im Rahmen der ge\r\nsetzlichen Prüfaufträge identifiziert werden können.\r\n 2. Vergleich zwischen Abrechnungsdaten und \r\nHonorarbescheid\r\n Die Leistungen, die von Ärztinnen und Ärzten im Rah\r\nmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht \r\nwerden, werden in Form von Abrechnungsdaten an \r\ndie zuständige KV übermittelt. Sie bilden den soge\r\nnannten Leistungsbedarf ab. Diese Daten sind die \r\nGrundlage für das Honorar der Ärztinnen und Ärzte, \r\ndas nach Prüfung und sachlich-rechnerischer Rich\r\ntigstellung der Abrechnungsdaten durch die KV zu\r\ngewiesen wird. Der Honorarbescheid enthält die Ho\r\nnorarabrechnung der Leistungen, die den Leistungs\r\nerbringern nach Prüfung zustehen. Bei nicht korrekter \r\nQuartalsabrechnung drohen Sanktionen, wie bspw. \r\nHonorarkürzungen oder Vergütungsrückforderun\r\ngen. Honorarkürzungen können sich allerdings auch \r\nergeben, wenn, wie z. B. in der Labormedizin, Höchst\r\nwertregelungen gelten, d. h. das Honorar nur bis zu \r\neiner festgelegten Höchstgrenze ausgezahlt wird.\r\n Ist die Diskrepanz zwischen den Werten der \r\nAbrechnungsdaten und des Honorarbescheids sehr \r\ngroß, kann das ein Hinweis auf eine fehlerhafte Ab\r\nrechnung sein. Differenzen können aber auch aus \r\nHöchstwertregelungen, Abstaffelungen in der Hu\r\nmangenetik oder bei Abweichungen der KVen bei \r\nAuszahlungsquoten entstehen. Insofern sind Unter\r\nschiede zwischen den Fallwerten bei den Abrech\r\nnungen und dem Honorarbescheid zu erwarten, aber \r\n14    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\n jenseits einer bestimmten Schwelle auch ein mögli\r\ncher Hinweis auf Abrechnungsfehler. Daher wird im \r\nFolgenden betrachtet, ob bei den untersuchten \r\nMVZ die Veränderung der Fallwerte gemäß Abrech\r\nnung in den vier Quartalen nach Beteiligung eines \r\nprivaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebers im Ver\r\ngleich zu den vier Quartalen davor von der Verände\r\nrung der Fallwerte im Honorarbescheid abweicht \r\n(siehe Tabelle 3).\r\n Betrachtet man die Differenzen zwischen den \r\nÄnderungen der Fallwerte in der Abrechnung im Ver\r\ngleich zur Änderung der Fallwerte im Honorarbe\r\nscheid, dann schwanken die Abweichungen zwi\r\nschen Abrechnung und Honorarbescheid zwischen -2,1 %-Punkten und 4,5 %-Punkten. Ein negativer \r\nWert zeigt, dass das beschiedene Honorar über dem \r\nabgerechneten liegt. Bei einem positiven Wert wurde \r\nmehr Honorar abgerechnet als von der KV beschie\r\nden. Große Differenzen mit positivem Vorzeichen \r\nkönnen ein Hinweis darauf sein, dass die angestreb\r\nten Fallwertsteigerungen in den Abrechnungsdaten \r\nin den Honorarbescheiden nicht nachvollzogen wer\r\n19.  Als Datengrundlage dient der Brutto-Leistungsbedarf aufgrund der bei der KV eingereichten Abrechnungsdatei, die sogenannten CON-Abrechnungsdaten.\r\n den. Die hier dargestellten Werte deuten darauf hin, \r\ndass die betroffenen Kassenärztlichen Vereinigun\r\ngen an den Abrechnungen wenig zu beanstanden \r\nhatten. Ansonsten würde man stärkere Abweichun\r\ngen erwarten.\r\n In der Einzelbetrachtung der Fachgruppen be\r\nwegen sich die Abweichungen zwischen der Abrech\r\nnung und dem Honorarbescheid bei den Augenärz\r\nten zwischen -1,8 %-Punkten und 2,9 %-Punkten. In \r\nder Betrachtung der beiden teilnehmenden Patholo\r\ngien schwanken die Abweichungen zwischen \r\n0 %-Punkten und 1,9 %-Punkten. Bei den Radiolo\r\ngen von -2 %-Punkten bis 1,4 %-Punkten, bei den \r\nsechs Laboren zwischen -2,1 %-Punkten und \r\n4,5 %-Punkten. Es wurde also sowohl mehr ausge\r\nzahlt (negative Abweichungen) als auch weniger (po\r\nsitive Abweichungen) als abgerechnet.\r\n Die Unterschiede der Veränderungen der Fall\r\nwerte zwischen Abrechnungsdaten und Honorarbe\r\nscheiden sind gering. Ob man aus diesen Abwei\r\nchungen Fehlverhalten bei der Abrechnung herleiten \r\nkann, muss der Einzelfallanalyse überlassen bleiben. \r\nFallwert Auge 1 Auge 2 Auge 3 Auge 4 Auge 5 Auge 6 Pathologie 1 Pathologie 2\r\n CON-Datei 0,0 % 0,4 %-4,8 % 0,3 %-2,0 % 3,5 % 11,6 %-2,7 %\r\n Honorar- \r\nbescheid\r\n 1,8 % 0,4 %-3,2 %-2,6 %-2,3 % 3,5 % 9,7 %-2,7 %\r\n Differenz-1,8 % 0,0 %-1,6 % 2,9 % 0,3 % 0,0 % 1,9 % 0,0 %\r\n Fallwert Radiologie 1 Radiologie 2 Radiologie 3 Labor 1 Labor 2 Labor 3 Labor 4 Labor 5 Labor 6\r\n CON-Datei-0,2 %-1,8 % 0,0 % 1,5 %-0,3 % 1,2 % 4,9 % 5,5 %-4,5 %\r\n Honorar- \r\nbescheid-0,1 %-3,2 % 2,0 % 2,6 %-2,1 % 1,0 % 5,2 % 1,0 %-2,4 %\r\n Differenz-0,1 % 1,4 %-2,0%-1,1 % 1,8 % 0,2 %-0,3 % 4,5 %-2,1 %\r\n Tabelle 3: Prozentuale Veränderung der durchschnittlichen Fallwerte je MVZ über vier Quartale nach Übernahme durch einen privaten,  \r\nnicht-ärztlichen Kapitalgeber im Vergleich zu den durchschnittlichen Fallwerten über vier Quartale vor Übernahme19\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  15\r\n 3. Veränderung der relativen Gewichtung der \r\nGOPs im Honorarvolumen\r\n Die Gebührenordnungspositionen (GOPs) sind Teil \r\ndes Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) der \r\nvertragsärztlichen Versorgung. Darin werden alle \r\nvertragsärztlichen Leistungen, die in der gesetzli\r\nchen Krankenversicherung abgerechnet werden \r\nkönnen, abgebildet. Jeder Leistung wird eine GOP \r\nzugeordnet, die wiederum mit einer bestimmten \r\nPunktsumme bzw. Eurosumme (speziell bei Labo\r\nren) verbunden ist und letztlich zur Honorierung des \r\nVertragsarztes führt. Das Gesamthonorar eines nie\r\ndergelassenen Arztes, einer Ärztin oder eines MVZ \r\nsetzt sich aus den Punkt-/Eurosummen der einzel\r\nnen abgerechneten GOPs zusammen. Dabei gibt es \r\nje nach Fachrichtung unterschiedliche GOPs, die auf\r\ngrund einer großen Punkt-/Eurosumme bzw. einer \r\nhohen Verordnungszahl bei gegebenem Punktwert \r\neinen besonders hohen Anteil des Gesamthonorars \r\nausmachen. \r\nIn der Regel lässt sich ein signifikanter Anteil \r\ndes Honorars auf wenige GOPs zurückführen, da der \r\nGroßteil abrechenbarer Leistungen prozentual am \r\nGesamthonorar häufig eine geringe Rolle spielt. Die \r\nBetrachtung der Veränderungen der relativen Häu\r\nf\r\n igkeit der GOPs am abgerechneten Punktvolumen \r\nüber die Zeit kann daher ein Maßstab für die Bewer\r\ntung der Entwicklung von Abrechnungsverhalten \r\nsein. Mit dem Vergleich der prozentualen Verteilung \r\nder abgerechneten GOPs innerhalb einer Fach\r\ngruppe in einer KV-Region gegenüber dem Fach\r\ngruppendurchschnitt könnte man prüfen, ob die in\r\nhaltliche Wahrnehmung des Versorgungsauftrages \r\nvom Fachgruppendurchschnitt abweicht. Das kann \r\nein Maßstab für die leistungs- und inhaltsgerechte \r\nErfüllung des übertragenen Versorgungsauftrags sein. \r\nDie ‚Facharztgruppendurchschnitte‘ der abge\r\nrechneten GOPs standen für diese Untersuchung \r\nnicht zur Verfügung. Man kann jedoch in einem ers\r\nten Schritt die Häufigkeit der abgerechneten GOPs \r\nvor und nach Beteiligung eines privaten, nicht-ärztli\r\nchen Kapitalgebers betrachten, um etwaige Verän\r\nderungen in der Zusammensetzung der abgerechne\r\nten GOPs und damit im Leistungsgeschehen festzu\r\nstellen. Im zweiten Schritt wäre der Fachgruppen- \r\nvergleich relevant. Im Nachfolgenden erfolgt ein Vor\r\nher-/Nachher-Vergleich der Häufigkeiten abgerech\r\nneter GOPs. Dabei werden nur jene GOPs betrachtet, \r\ndie in Summe etwa 70 % des gesamten Honorars \r\ndes jeweiligen MVZ umfassen.\r\n Ferner wird darauf hingewiesen, dass die nach\r\nfolgende Betrachtung nicht repräsentativ sein kann. \r\nDie Stichprobe ist dafür zu klein. Die ausgewählten \r\nMVZ der einzelnen Fachbereiche können nicht die \r\ngesamte Facharztgruppe repräsentieren. Allerdings \r\nist eine Betrachtung der Ebene des einzelnen MVZ \r\nschon unter Datenschutzgesichtspunkten schwierig. \r\nFolglich werden die MVZ der jeweiligen Facharzt\r\ngruppe zusammengefasst, ohne Repräsentativität zu \r\nbeanspruchen.\r\n Augenheilkunde\r\n Bei den sechs MVZ der Augenheilkunde machen 19 \r\nGOPs ca. 70 % des Gesamthonorars aus (siehe Abbil\r\ndung 2 Folgeseite). Der intraoculare Eingriff (GOP \r\n31351) hat mit 11 % des Gesamthonorars den größ\r\nten Anteil. Dieser bleibt auch nach Beteiligung eines \r\nprivaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebers stabil. Ver\r\nänderungen bei den Anteilen am Gesamthonorar \r\nsind in den meisten Fällen gering. Ein deutlicher An\r\nstieg beim Anteil am Gesamthonorar von 1 % auf et\r\nwas mehr als 4 % lässt sich lediglich bei der GOP \r\n90017 feststellen. Zudem fällt der Anteil der Ziffer \r\n90707 von 6 % auf 3 %. \r\nDie GOPs > 90000 bilden die Operationen und \r\nSachkostenerstattungen ab. Mit der GOP 90017 \r\nwerden die Medikamentenkosten für Aflibercept im \r\nRahmen der Verträge bzw. Vereinbarungen zur intra\r\nvitrealen Injektion, Rechnung und Privatrezept sind \r\nim Original einzureichen, abgebildet.\r\n16    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\n 12 %\r\n 10 %\r\n 8 %\r\n 6 %\r\n 4 %\r\n 2 %\r\n 0 %\r\n vor Übernahme\r\n nach Übernahme\r\n 31351\r\n 97443\r\n 91483\r\n 90017\r\n 99700\r\n 06212\r\n 90707\r\n 90024\r\n 93789R\r\n 06225\r\n 6212\r\n 91482\r\n 93789L\r\n 06211\r\n 88999\r\n 31341\r\n 90633\r\n 6225\r\n 06333\r\n Abbildung 2: Veränderung der relativen Gewichtung der GOPs mit dem größten Anteil am Gesamthonorar nach Übernahme \r\ndurch einen privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgeber im Vergleich zu den vier Quartalen vor Übernahme (Augenheilkunde)\r\n Pathologie\r\n In der Pathologie entfallen ca. 70 % des gesamten \r\nHonorarvolumens auf lediglich vier GOPs (siehe Ab\r\nbildung 3). Den größten Anteil hat die histologische \r\noder zytologische Untersuchung (GOP 19310). Die\r\nser Anteil sank im Durchschnitt über alle MVZ nach \r\nBeteiligung eines privaten, nicht-ärztlichen Kapital\r\ngebers von 34 % auf 29 %. Zudem wurde in der Zeit \r\nnach Beteiligung von Seiten der zuständigen KV eine \r\nzusätzliche GOP in die Abrechnung eingeführt: \r\n01733 (zytologische Untersuchung).20 Es lässt sich \r\naußerdem eine Fokussierung erkennen. Bspw. steigt \r\nder Anteil der gezielten Untersuchung einer somati\r\nschen Erkrankung (GOP 19451) von 7 % auf 9 %. Ob \r\nsich das klinisch begründen lässt, muss hier offen\r\nbleiben, könnte aber Gegenstand weiterer Untersu\r\nchungen sein.\r\n 40 %\r\n 35 %\r\n 30 %\r\n 25 %\r\n 20 %\r\n 15 %\r\n 10 %\r\n 5 %\r\n Radiologie\r\n Bei den drei in der Radiologie tätigen MVZ werden \r\nmit 13 GOPs etwa 70 % des Gesamthonorars erzielt \r\n(siehe Abbildung 4). Die vier Abrechnungsziffern mit \r\ndem größten Anteil am Gesamthonorar beziehen \r\nsich auf diverse MRT-Untersuchungen. Die Abwei\r\nchung bei der relativen Gewichtung in der Zeit vor \r\nund nach Beteiligung eines privaten, nicht-ärztlichen \r\nKapitalgebers überschreitet bei keinem der betrach\r\nteten Fälle einen Prozentpunkt. Daher lassen sich \r\nkeinerlei Auffälligkeiten erkennen.\r\n vor Übernahme\r\n nach Übernahme\r\n 0 %\r\n 19310 19312 19320 19452\r\n Abbildung 3: Veränderung der relativen Gewichtung der GOPs mit dem größten Anteil am Gesamthonorar nach Übernahme \r\ndurch einen privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgeber im Vergleich zu den vier Quartalen vor Übernahme (Pathologie)\r\n 20. Die Ziffer 01733 wurde mittlerweile von der GOP 01762 ersetzt und ist seit dem 01.01.2020 nicht mehr berechnungsfähig.\r\n20 %\r\n 10 %\r\n 16 %\r\n 14 %\r\n 12 %\r\n 10 %\r\n 8 %\r\n 6 %\r\n 4 %\r\n 2 %\r\n 0 %\r\n 34411\r\n 34450\r\n 34410\r\n 34451\r\n 34341\r\n 34452\r\n 34330\r\n 34701\r\n 17363\r\n 34470\r\n 24211\r\n 24212\r\n 34320\r\n vor Übernahme\r\n nach Übernahme\r\n \r\n40100\r\n 32460\r\n 32101\r\n 32094\r\n 32413\r\n 32427\r\n 32325\r\n 32320\r\n 40120\r\n 32321\r\n 32823\r\n 32762\r\n 32492\r\n 32314\r\n 01865\r\n 32306\r\n 32411\r\n 32586\r\n 32720\r\n 32723\r\n 32122\r\n 32435\r\n 32505\r\n 32351\r\n 32662\r\n 32120\r\n 32421\r\n 32502\r\n 32489\r\n 32373\r\n 32726\r\n 32405\r\n vor Übernahme\r\n nach Übernahme\r\n 5 %\r\n 5 %\r\n 4 %\r\n 4%\r\n 3 %\r\n 3 %\r\n 2 %\r\n 2 %\r\n 1 %\r\n 1 %\r\n 0 %\r\n Evidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  17\r\n Abbildung 4: Veränderung der relativen Gewichtung der GOPs mit dem größten Anteil am Gesamthonorar nach Übernahme \r\ndurch einen privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgeber im Vergleich zu den vier Quartalen vor Übernahme (Radiologie)\r\n Abbildung 5: Veränderung der relativen Gewichtung der GOPs mit dem größten Anteil am Gesamthonorar nach Übernahme \r\ndurch einen privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgeber im Vergleich zu den vier Quartalen vor Übernahme (Labormedizin)\r\n Labormedizin\r\n In den Labor-MVZ werden neben reinen labormedi\r\nzinischen Leistungen auch mikrobiologische Leistun\r\ngen erbracht und abgerechnet. Das zeigt sich auch \r\ndaran, dass 73 GOPs zu 70 % des Gesamthonorars \r\nführen (siehe Abbildung 5). Aufgrund der besseren \r\nLesbarkeit wurden in Abbildung 5 lediglich 32 GOPs \r\nabgebildet, die ca. 50 % des gesamten Honorars ent\r\nsprechen. Die am häufigsten abgerechnete GOP \r\n40100 ist auch nicht zum Honorar zu zählen. Ihr liegt \r\nkeine fachlich-inhaltliche Leistung zugrunde. Es han\r\ndelt sich dabei vielmehr um eine Kostenpauschale \r\nfür Versandmaterial zur Übermittlung von Untersu\r\nchungsergebnissen. Gleiches gilt für die GOP 40120, \r\nmit der die Kosten für Porto und Kopien abgedeckt \r\nwerden. Relevante Unterschiede zwischen der Zeit \r\nvor und nach Beteiligung eines privaten, nicht-ärztli\r\nchen Kapitalgebers an den MVZ sind marginal. Auf\r\nfälligkeiten lassen sich nicht erkennen. \r\n18    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\n 4. Diskussion der Ergebnisse und Limitationen\r\n Von den 17 untersuchten MVZ wurde bei zwei MVZ \r\nnach Untersuchung des Fallwerts eine Steigerung \r\nvon mindestens 5 % nach Übernahme durch einen \r\nprivaten, nicht-ärztlichen Kapitalgeber festgestellt. \r\nEine bestimmte Facharztgruppe war in dieser kleinen, \r\nnicht-repräsentativen Stichprobe nicht auffällig. Der \r\nmaximale Anstieg des Fallwerts liegt bei 11,6 %-Punk\r\nten, alle anderen Steigerungsraten liegen deutlich da\r\nrunter. Nun könnte man diskutieren, ob eine Auffällig\r\nkeitsschwelle von 5%-Punkten über alle Betrachtun\r\ngen sinnvoll ist. Ferner ließe sich der Schwellenwert \r\nselbst in Frage stellen. Die Analyse verdeutlicht je\r\ndoch auf Basis dieser kleinen, nicht-repräsentativen \r\nStichprobe, dass sich Hypothesen zur betriebswirt\r\nschaftlichen Optimierung der Leistungsabrechnung \r\ndurch nicht-ärztliche Kapitalgeber bzw. ärztliche In\r\nhaber mit Hilfe der vom Gesetzgeber bereits heute \r\nvorgeschriebenen Auffälligkeits-, Plausibilitäts- und \r\nWirtschaftlichkeitsprüfungen prüfen lassen. \r\nAnhand der Fallwerte in den eingereichten Ab\r\nrechnungen und in den Honorarbescheiden lassen \r\nsich Vergleiche zwischen Gruppen unterschiedlicher \r\nKapitalgeber, aber auch zwischen unterschiedlichen \r\nOrganisationsformen durchführen. Diese Vergleiche \r\nkönnen Auffälligkeiten darstellen und zu weiteren \r\nUntersuchungen im Einzelfall führen. Natürlich setzt \r\ndas voraus, dass alle Organisationsformen, unab\r\nhängig von der Kapitalgeberschaft, zu prüfen wären. \r\nNur dann lassen sich Ergebnisse vergleichen.\r\n Fallwerte können sich über die Zeit aus diver\r\nsen Gründen verändern. Das Leistungsspektrum in \r\nder ambulanten Versorgung ist einer stetigen Wei\r\nterentwicklung unterworfen. Neue Methoden und \r\nVerfahren werden sich mit Zeitverzögerung auch in \r\nden Abrechnungen und Honorarbescheiden nieder\r\nschlagen. Daher hat auch der Vergleich innerhalb ei\r\nner Fachgruppe über den Fachgruppendurchschnitt \r\neine wichtige Funktion.\r\n Die Ausgestaltung solcher Abrechnungsprü\r\nfungen sollte sukzessive weiterentwickelt werden. \r\nSo ist zum Beispiel eine Automatisierung des Prüf\r\nverfahrens mit Blick auf die Ermittlung von Auffällig\r\nkeiten denkbar. Die Schwellenwerte zur Definition \r\nvon Auffälligkeiten werden sich aus den Erfahrungen \r\nbei der Anwendung der Prüfregeln ergeben und kön\r\nnen in Rahmenvereinbarungen festgelegt werden. \r\nAuffälligkeiten müssten in Einzelfallprüfungen mün\r\nden. Diese sind wiederum personell aufwendig. Da\r\nmit hängen die Schwellenwerte der Auffälligkeiten \r\nauch von den personellen Ressourcen ab. \r\nSchließlich muss noch einmal betont werden, \r\ndass die Fallzahl der untersuchten MVZ in dieser ex\r\nplorativen Studie zu klein ist, um generalisierende \r\nAussagen über die Machbarkeit der Untersuchung \r\nhinaus treffen zu können. Die Auswahl der teilneh\r\nmenden MVZ beruhte auf Freiwilligkeit und geschah \r\nin Zusammenarbeit mit zwei Verbänden. Allerdings \r\nzeigt die Analyse, dass Hypothesen zur missbräuch\r\nlichen Nutzung des Systems zur betriebswirtschaftli\r\nchen Optimierung von MVZ untersucht werden kön\r\nnen. Wenn die Untersuchungsergebnisse den Miss\r\nbrauch belegen, kann auch sanktioniert werden. \r\nDies gilt im Übrigen für alle an der Versorgung betei\r\nligten Trägerstrukturen. Schließlich unterliegen alle \r\nLeistungserbringer in der ambulanten Versorgung \r\nden gleichen Abrechnungsregeln und sonstigen Ver\r\npflichtungen, die sich aus dem SGB V ergeben. \r\nMachtmissbrauch einzelner Gruppen von Leistungs\r\nerbringern sind damit enge Grenzen gesetzt, die für \r\nalle beteiligten Leistungserbringer in gleicher Weise \r\ngelten.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  19\r\n VI. Fazit: Auffälligkeiten in der Abrechnungspraxis von \r\nLeistungserbringern lassen sich mit Hilfe von \r\nAbrechnungsdaten und Honorarbescheiden feststellen\r\n Ausgangspunkt der Studie waren Vorwürfe aus \r\nTeilen der Politik und Selbstverwaltung, MVZ mit \r\nBeteiligung privater, nicht-ärztlicher Kapitalgeber \r\nwürden sich auf ‚lukrative‘ Leistungen konzentrieren, \r\num Gewinne zu maximieren. Dabei würde der Ver\r\nsorgungsauftrag nicht vollumfänglich erfüllt.\r\n Vor diesem Hintergrund wurde diese explora\r\ntive Studie bei MVZ mit privaten, nicht-ärztlichen Ka\r\npitalgebern aus unterschiedlichen Facharztgruppen \r\nund KV-Regionen durchgeführt. Es sollte untersucht \r\nwerden, ob auf Basis von Abrechnungsdaten und Ho\r\nnorarbescheiden sowie im Rahmen der Erfüllung der \r\nPrüfaufträge der KVen und Krankenkassen Auffällig\r\nkeiten im Abrechnungsverhalten von Leistungser\r\nbringern untersucht und festgestellt werden können.\r\n Mit Hilfe von Daten unterschiedlicher MVZ mit \r\nprivaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebern wurde die \r\nEntwicklung von Fallwerten in Abrechnungen und \r\nHonorarbescheiden betrachtet. Ferner wurden Un\r\nterschiede zwischen den Veränderungen in einge\r\nreichten Abrechnungen und erlassenen Honorarbe\r\nscheiden sowie die relativen Honoraranteile der Ge\r\nbührenordnungspositionen in den Abrechnungen \r\nuntersucht. Der Betrachtungszeitraum umfasste vier \r\nQuartale vor und vier Quartale nach Beteiligung ei\r\nnes privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebers am MVZ. \r\nIn der vorliegenden kleinen, nicht-repräsentativen \r\nStichprobe waren vereinzelt Auffälligkeiten zu er\r\nkennen, deren Ursachen in Einzelfallprüfungen ab\r\nzuklären wären.\r\n Mit der Studie konnte gezeigt werden, dass an\r\nhand der untersuchten Indikatoren Auffälligkeiten \r\nim Abrechnungsverhalten von Vertragsärzten bzw. \r\nMVZ festgestellt werden können, die dann in weiter\r\nführenden Analysen von der jeweiligen KV zu klären \r\nund ggf. zu sanktionieren wären. Die gesetzlichen \r\nPrüfaufträge sehen das vor. Die Umsetzung der ge\r\n21. Haaß et al., 2020.\r\n setzlichen Prüfaufträge durch die Selbstverwaltung \r\nbleibt bisher jedoch in vielen Fällen unklar. \r\nMit einer regelhaften Durchführung solcher \r\nAuffälligkeitsprüfungen, die weitgehend automati\r\nsiert durchgeführt werden könnten, ließe sich auch \r\nempirisch zeigen, ob ein weiterer Regulierungsbe\r\ndarf von Leistungserbringern in der ambulanten Ver\r\nsorgung gegeben ist. Insbesondere ließe sich unter\r\nsuchen, ob es bestimmte Gruppen von Leistungser\r\nbringern gibt, die einer stärkeren Kontrolle bedürfen. \r\nOhne diese empirische Basis bleiben Vorwürfe, wie \r\netwa der ‚Rosinenpickerei‘, aus Teilen der Politik und \r\nSelbstverwaltung gegenüber MVZ mit privaten, \r\nnicht-ärztlichen Kapitalgebern ohne Beleg und nach\r\nfolgende politische Maßnahmen evidenzfrei. Damit \r\nfehlt zudem eine Basis für die Ungleichbehandlung \r\nunterschiedlicher Akteure in der vertragsärztlichen \r\nVersorgung, zumal bislang weder in den von den \r\nKassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen in Auftrag ge\r\ngebenen Studien21, 22, 23 noch in dem vom Bundesmi\r\nnisterium für Gesundheit (BMG) finanzierten Rechts\r\ngutachten zu MVZ24 belastbare Belege vorgelegt \r\nwurden, die weitere Beschränkungen für den Zufluss \r\nprivaten Kapitals in die ambulante Versorgung nahe\r\nlegen. \r\nDie vorliegende Analyse hat gezeigt, dass die \r\nUntersuchung der skizzierten Vorwürfe mit Routine\r\ndaten ohne einen besonderen Aufwand möglich \r\nwäre. Es wäre darüber hinaus im Interesse der \r\nVersichertengemeinschaft und auch der weiteren \r\nÖffentlichkeit, die Ergebnisse der Prüfungen zur Ab\r\nrechnung und Wirtschaftlichkeit nach KV-Regionen \r\nzu veröffentlichen und damit die Transparenz in der \r\nvertragsärztlichen Versorgung zu erhöhen. Dies \r\nkönnte ein weiterer Schritt zur Verbesserung der Ho\r\nnorar- und Qualitätsberichterstattung in der ambu\r\nlanten Versorgung sein. \r\n22. Sodan, H. Medizinische Versorgungszentren in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Rechtsgutachten, Oktober 2020.  \r\nwww.kvb.de/fileadmin/kvb/Ueber-uns/Gesundheitspolitik/Gutachten/KVB-Rechtsgutachten-MVZ-2021.pdf. \r\n23. Tisch, T. und Nolting, H.-D., 2021.\r\n 24. Ladurner et. al., 2021.\r\n20    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  21\r\n Quellenverzeichnis\r\n BRat-DS 211/23 vom 16.06.2023. Entschließung des Bundesrates zur „Schaffung eines MVZ-Regulierungsgesetzes“. \r\nwww.bundesrat.de/SharedDocs/drucksachen/2023/0201-0300/211-23(B).pdf?__blob=publicationFile&v=1.\r\n Fricke, F.-U.; Köhler, W. und Rau, S. Memorandum zur Versorgung mit MVZ: Die Rolle von MVZ in der ambulanten  \r\nmedizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf? ALM e.V., Website, Februar 2023.  \r\nwww.alm-ev.de/wp-content/uploads/2023/02/230215-MVZ-Memorandum- ALM-BBMV.pdf.\r\n Gersch-Souvignet, S. und Trautmann, M. (2022): Medizinische Versorgungszentren im ambulanten ärztlichen Markt.  \r\nIn: Ebner Stolz, Juve Handbuch 2022/2023, S. 824-825. \r\nwww.ebnerstolz.de/de/1/2/4/4/1/8/EbnerStolz_CoPublishing_JUVE_Handbuch_2022_2023.pdf.\r\n Haaß et al. Investorenbetriebene MVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Entwicklung und Auswirkungen.  \r\nGutachten für die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, 2020, S. 26.  \r\nwww.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e24893/e26287/e26288/e26290/attr_\r\n objs26292/Gutachten_Z-MVZ_IGES_2020-10_web_ger.pdf. \r\nHaserück, A. Medizinische Versorgungszentren. Dtsch Ärztebl, 121(1): A-45/B-47, 2024.  \r\nwww.aerzteblatt.de/archiv/236702/Medizinische-Versorgungszentren.\r\n Hellemann, A. und Rosenfelder, L. Rotwein, Schnaps und Kater-Tricks. Lauterbach im großen Weihnachts-Interview. \r\nBILD.de, Interview vom 24.12.2022. www.bild.de/bild-plus/politik/inland/politik-inland/lauterbach-im-grossen-weih\r\nnachts-interview-rotwein-schnaps-und-kater-tricks-82348222.bild.html\r\n KVB. IMVZ. Spekulationsobjekt Gesundheit. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, Website, zuletzt aufgerufen: \r\n23.01.2024. www.kvb.de/ueber-uns/gesundheitspolitisches-engagement/spekulationsobjekt-gesundheit. \r\nKV Berlin. Versorgungsaufträge erneut umfänglich erfüllt. KV-Blatt 05/2022, S. 26.  \r\nwww.kvberlin.de/fileadmin/user_upload/kv-blatt/kv_blatt_05_2022.pdf \r\nLadurner, A.; Walter, U. und Jochimsen, B. Rechtsgutachten. Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen  \r\nRegelungen zu medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Bundesministerium für Gesundheit, 2020.  \r\nwww.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Ministerium/Berichte/ \r\nStand_und_Weiterentwicklung_der_gesetzlichen_Regelungen_zu_MVZ.pdf. \r\nNolting, H.-D. und Tisch, T. Stellungnahme zu Missverständnissen in der Berichterstattung über das Gutachten.  \r\nIGES-Institut, Website, zuletzt geändert: 17.05.2022. \r\nwww.iges.com/kunden/gesundheit/forschungsergebnisse/2022/mvz-in-bayern/index_ger.html. \r\nSodan, H. Medizinische Versorgungszentren in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Rechtsgutachten, Oktober 2020. \r\nwww.kvb.de/fileadmin/kvb/Ueber-uns/Gesundheitspolitik/Gutachten/KVB-Rechtsgutachten-MVZ-2021.pdf.\r\n Tisch, T. und Nolting, H.-D. Versorgungsanalysen zu MVZ im Bereich der KV Bayerns. IGES Institut,  \r\nErgebnisbericht für die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns vom 01.12.2021.  \r\nwww.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e1621/e10211/e27603/e27954/e27955/e27963/ \r\nattr_objs27964/IGES-MVZ-Gutachten-April-2022_ger.pdf.\r\n22    Studie im Auftrag des ALM und BBMV e.V.\r\nEvidenz hilft: Beeinflusst die Übernahme durch private, nicht-ärztliche Kapitalgeber das Abrechnungsverhalten von MVZ?  23\r\n Die Studie wurde beauftragt vom ALM und BBMV e.V. \r\nAkkreditierten Labore in der Medizin – ALM e.V.\r\n Der ALM e.V. ist der Berufsverband der Akkreditierten Medizinischen Labore in Deutschland  \r\nund vertritt derzeit über 200 medizinische Labore mit 900 Fachärztinnen und Fachärzten, rund \r\n500 Naturwissenschaftlern und etwa 25.000 qualifizierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. \r\nDer Zweck des Vereins ist die Förderung und Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen labor\r\nmedizinischen Patientenversorgung in Deutschland. Die Mitglieder des Verbandes sichern eine \r\nflächendeckende Patientenversorgung, auch in strukturschwachen Gebieten. Die Mitgliedslabore \r\nsind nach der höchsten Qualitätsnorm für medizinische Laboratorien (DIN ISO EN 15189)  \r\nakkreditiert und erfüllen uneingeschränkt die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitäts\r\nsicherung labormedizinischer Untersuchungen (RiliBÄK). \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren – BBMV e.V.\r\n Der Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. setzt sich für eine breite \r\nTrägervielfalt und die bestmögliche Versorgungsqualität für Patientinnen und Patienten im ambu\r\nlanten Gesundheitssektor ein. Die Mitglieder betreiben bundesweit Medizinische Versorgungs\r\nzentren (MVZ) und tragen zur wohnortnahen haus- und fachärztlichen Versorgung bei. Dabei  \r\nvertreten sie die gemeinsamen Interessen der Mitglieder gegenüber Politik, Selbstverwaltung \r\nund Öffentlichkeit nach den Grundsätzen der Offenheit, Transparenz, Fairness und Integrität.\r\nALM – Akkreditierte Labore in der Medizin e. V. \r\nInvalidenstraße 113, 10115 Berlin \r\nDaniel Schaffer (Geschäftsführer)  \r\nLobbyregister: R001160 \r\nTelefon: 030 403 688 4100 \r\nE-Mail: kontakt@alm-ev.de \r\nwww.alm-ev.de\r\n BBMV – Bundesverband der Betreiber  \r\nmedizinischer Versorgungszentren e. V. \r\nMarienstraße 15, 10117 Berlin \r\nAlexandra Gutwein (Geschäftsführerin) \r\nLobbyregister: R000242  \r\nTelefon: 030 275 938 05 \r\nE-Mail: info@bbmv.de \r\nwww.bbmv.de\r\n März 2024"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium der Finanzen (BMF)","shortTitle":"BMF","url":"https://www.bundesfinanzministerium.de/Web/DE/Home/home.html","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-03-12"},{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-03-12"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0002728","regulatoryProjectTitle":"Änderung Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/ea/45/295718/Stellungnahme-Gutachten-SG2405280011.pdf","pdfPageCount":1,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Die ambulante Versorgung in Deutschland steht vor einem Umbruch. Maßgeblich wird dieser durch die Ambulantisierung, Digitalisierung und den demografischen Wandel vorangetrieben. Die damit einhergehenden Entwicklungen erfordern neue Antworten und Strukturen in der ambulanten Versorgung. MVZ-Gruppen mit privaten Kapitalpartnern können die nötigen Investitionen in diesem Bereich erbringen und sind ein wichtiger Baustein beim nötigen Umbau des Gesundheitssystems.  \r\n \r\nDarüber hinaus hat das Modell der selbstständigen Niederlassung in den letzten Jahren stark an Attraktivität bei der jungen Generation eingebüßt. Es besteht der Wunsch nach mehr Zeit für die Patientinnen und Patienten, weniger Bürokratie und Investitionsrisiko sowie der Vereinbarkeit von Beruf und Familie. MVZ-Gruppen ermöglichen die Anstellung in Voll- sowie Teilzeit – ohne Investitionsrisiken und bürokratische Lasten und sind somit ein attraktiver Arbeitgeber insbesondere für junge Ärzte.\r\n \r\nEine Einschränkung der Gründungs- und Betriebsmöglichkeiten für MVZ-Gruppen führt aus unserer Sicht unmittelbar zu einer schlechteren ambulanten Versorgung in vielen Teilen Deutschlands. Dabei ist die ambulante Gesundheitsversorgung auch Teil der Infrastruktur und damit ein wirtschaftlicher Standortfaktor. Die haus- und fachärztliche Versorgung muss sichergestellt sein, um als Region attraktiv zu sein.\r\n \r\nHinsichtlich der MVZ-Regulierung stehen im BMG derzeit verschiedene Regulierungsvorschläge zur Diskussion, denen aus Sicht von Expertinnen und Experten klare verfassungsrechtliche Hürden entgegenstehen. Hierzu hat Prof. Dr. Martin Burgi (Ludwig-Maximilians-Universität München) im Auftrag des Bundesverbandes (BBMV) der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. bereits im Sommer 2023 ein Rechtsgutachten veröffentlicht (https://www.bbmv.de/positionen/rechtsgutachten-mvz-regulierung/). Auch andere Analysen kommen zu einer vergleichbaren Einschätzung (beispielsweise Prof. Dr. iur. Jens Prütting, LL.M. oec., Inhaber des Lehrstuhls für Bürgerliches Recht, Medizin- und Gesundheitsrecht sowie geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinrecht, Bucerius Law School,  s00350-022-6353-0.pdf (springer.com)).\r\n \r\nVor diesem Hintergrund würden wir gerne mit Ihnen den Austausch zur geplanten MVZ-Regulierung suchen. Der BBMV setzt sich für eine breite Trägervielfalt und die bestmögliche Versorgungsqualität für Patientinnen und Patienten im ambulanten Gesundheitssektor ein. Unsere Mitglieder betreiben bundesweit Medizinische Versorgungszentren und tragen zur wohnortnahen haus- und fachärztlichen Versorgung bei. Der Verband vertritt rund 900 MVZ und Zweigpraxen (Standorte) in über 400 Städten und Gemeinden.\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-03-05"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0002728","regulatoryProjectTitle":"Änderung Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/6d/5d/295720/Stellungnahme-Gutachten-SG2405280016.pdf","pdfPageCount":1,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":" \r\nHinsichtlich einer MVZ-Regulierung stehen im BMG derzeit verschiedene Regulierungsvorschläge zur Diskussion, denen aus Sicht von Expertinnen und Experten klare verfassungsrechtliche Hürden entgegen. Hierzu hat Prof. Dr. Martin Burgi, LMU München, im Auftrag des Verbandes BBMV bereits im Sommer 2023 ein Rechtsgutachten veröffentlicht (https://www.bbmv.de/positionen/rechtsgutachten-mvz-regulierung/). Auch andere Analysen kommen zu einer vergleichbaren Einschätzung (beispielsweise Prof. Dr. Jens Prütting, Bucerius Law School,  s00350-022-6353-0.pdf (springer.com)).\r\n \r\nDie ambulante Versorgung in Deutschland steht vor einem Umbruch. Maßgeblich wird dieser durch die Ambulantisierung, Digitalisierung und den demografischen Wandel vorangetrieben. Die damit einhergehenden Entwicklungen erfordern neue Antworten und Strukturen in der ambulanten Versorgung. MVZ-Gruppen mit privaten Kapitalpartnern können die nötigen Investitionen in diesem Bereich erbringen und sind ein wichtiger Baustein beim nötigen Umbau des Gesundheitssystems.  Dies trägt dazu bei, dass der Wirtschaftsstandort Deutschland wettbewerbsfähig bleibt und sich branchenübergreifend Fachkräfte in einzelnen Regionen ansiedeln. Denn ohne eine sichergestellte medizinische Versorgung bleibt eine Kommune auch für Fachkräfte außerhalb des Gesundheitswesens unattraktiv. \r\n  \r\nEine Einschränkung der Gründungs- und Betriebsmöglichkeiten für MVZ-Gruppen führt aus unserer Sicht unmittelbar zu einer schlechteren ambulanten Versorgung in vielen Teilen Deutschlands. Und damit gleichzeitig auch zu einer sinkenden Attraktivität als (Wirtschafts-)Standort. \r\n\r\nVor diesem Hintergrund würde der Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. (BBMV) gerne mit Ihnen den Austausch zur geplanten MVZ-Regulierung suchen. \r\n\r\nDer BBMV setzt sich für eine breite Trägervielfalt und die bestmögliche Versorgungsqualität für Patientinnen und Patienten im ambulanten Gesundheitssektor ein. Unsere Mitglieder betreiben bundesweit MVZ und tragen mit rund 3.000 Ärztinnen und Ärzten zur wohnortnahen haus- und fachärztlichen Versorgung bei. Der Verband vertritt rund 900 MVZ und Zweigpraxen (Standorte) in über 400 Städten und Gemeinden.\r\n\r\n"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Wirtschaft und Klimaschutz (BMWK) (20. WP)","shortTitle":"BMWK (20. WP)","url":"https://www.bmwk.de/Navigation/DE/Home/home.html","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-05-10"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0002728","regulatoryProjectTitle":"Änderung Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/20/5d/295722/Stellungnahme-Gutachten-SG2405280027.pdf","pdfPageCount":28,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"MEMORANDUM ZUR VERSORGUNG MIT MVZ\r\n Die Rolle von MVZ in der ambulanten \r\nmedizinischen Versorgung — besteht \r\nregulatorischer Handlungsbedarf?\r\n PROF. DR. FRANK-ULRICH FRICKE | WERNER KÖHLER | DR. STEPHAN RAU \r\nProf. Dr. Frank-Ulrich Fricke \r\nFrank-Ulrich Fricke ist Professor für Gesundheits\r\nökonomie an der Technischen Hochschule Nürnberg \r\nund unparteiisches Mitglied der Schiedsstelle nach \r\n§ 130b SGB V. Nach betriebswirtschaftlichem \r\nStudium und volkswirtschaftlicher Promotion war  \r\ner in der pharmazeutischen Industrie und in der \r\nBeratung tätig. Professor Fricke ist Mitglied \r\nverschiedener nationaler und internationaler  \r\nFachgesellschaften.\r\n Werner Köhler\r\n Herr Köhler war langjähriger Leitender Verwaltungs\r\ndirektor der Landwirtschaftlichen Krankenkasse \r\nFranken und Oberbayern in München und Mitglied in \r\nverschiedenen Gremien der Gemeinsamen Selbst\r\nverwaltung, u. a. Vorsitzender des Zulassungsaus\r\nschusses Oberbayern und Richter am Sozialgericht \r\nMünchen.\r\n Dr. Stephan Rau\r\n Herr Rau ist Rechtsanwalt in München und speziali\r\nsiert auf Transaktionen im Gesundheitswesen.\r\nVorwort ........................................................................................................................................................5\r\n I. Regulatorischer Hintergrund und Stand der politischen Debatte ........................................................7\r\n II. Differenzierung ambulanter Versorgungsformen ..............................................................................10\r\n 1. Strukturelle Charakteristika von MVZ ............................................................................................10\r\n 2. Gewinnorientierung im Gesundheitswesen ..................................................................................12\r\n III. Ambulante Versorgungslandschaft: Gesundheitsökonomischer Sachverhalt ..................................13\r\n 1. Versorgungsanteile und Wachstumsraten  ....................................................................................13 \r\n 2. Honorarvolumina und Abrechnungsverhalten ..............................................................................14\r\n 3. Regionale Verteilung  .....................................................................................................................15\r\n 4. Fazit gesundheitsökonomischer Sachverhalt  ...............................................................................16\r\n IV. Wie MVZ zur Sicherstellung einer flächendeckenden  \r\n und qualitativ hochwertigen Versorgung beitragen können  ..............................................................17\r\n 1. Drohende ordnungs- und versorgungspolitische Fehlanreize ......................................................18\r\n 2. Die Versorgung durch einen transparenten Qualitätswettbewerb stärken  ..................................19 \r\nV.  Regulierungsvorschläge aus verfassungs- und europarechtlicher Sicht ..........................................22\r\n 1. Verfassungsrechtliche Beurteilung ...............................................................................................22\r\n 2. Europarechtliche Beurteilung  .......................................................................................................24\r\n VI. Resümee ............................................................................................................................................26\r\n Inhaltsverzeichnis\r\n\r\nVorwort\r\n Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) \r\nwurde im Jahre 2003 unter der damaligen rot\r\ngrünen Bundesregierung die Organisationsform des \r\nMedizinischen Versorgungszentrums (MVZ) im Sozial\r\ngesetzbuch V (SGB V) verankert. Seitdem waren MVZ \r\nmehrfach Gegenstand gesetzlicher Regulierungsvor\r\nhaben. Während in der Vergangenheit MVZ als Orga\r\nnisationsform an sich kritisiert wurden, hat sich \r\ndiese Kritik mittlerweile auf MVZ fokussiert, an de\r\nnen mittelbar nicht-ärztliche, private Kapitalgeber \r\noder auch Ärzte aus dem europäischen Ausland be\r\nteiligt sind. Die Debatte wird hierbei in Teilen mit \r\nschrillen Tönen in den Massenmedien sowie der \r\nFachöffentlichkeit geführt: Die Tagesschau verknüpfte \r\nbeispielsweise im Januar 2022 im Titel eines Bei\r\ntrags die Beteiligung nicht-ärztlicher privater Kapital- \r\ngeber mit der irreführenden Aussage „Wenn Ge\r\nsundheit zur Geldfrage wird“1. Der Vorstand der Kas\r\nsenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) sah wiede\r\nrum „in der derzeitigen Entwicklung eine [...] große \r\nGefahr für die ambulante Versorgung der Patienten“2. \r\nAuch Gesundheitsminister Karl Lauterbach äußerte \r\nsich in einem Interview Ende 2022 zu den MVZ und \r\nbezeichnete nicht-ärztliche private Kapitalgeber als \r\n„Heuschrecken“, welche MVZ aufkauften, „um sie an\r\nschließend mit maximalem Gewinn zu betreiben“3. \r\nFerner forderten die Bundesländer im Rahmen der \r\n95. Gesundheitsministerkonferenz (GMK) im Juni \r\n2022 wiederholt eine Befassung mit dem Thema \r\n„MVZ mit Investorenbeteiligung“.4 \r\nViele Behauptungen der Kritiker werden nicht \r\ndurch empirische Daten aus der ambulanten Versor\r\ngung gestützt. Dabei stellt sich angesichts des de\r\nmografischen Wandels, des zunehmenden Wegbre\r\nchens medizinischer Infrastruktur in strukturschwa\r\nchen Regionen sowie des Fachkräftemangels in \r\nmedizinischen Berufen die Frage, inwieweit polemi\r\nsche und teilweise ideologisch aufgeladene Debat\r\nten um Beteiligungsstrukturen in der Gesundheits\r\nversorgung dabei helfen, ebendiese Probleme zu lö\r\nsen. Die drängenden Fragen drehen sich vielmehr \r\num die Sicherung der Patientenversorgung sowie die \r\nEinhaltung von Qualitätsstandards – Probleme, die \r\nauch in der Argumentation der Kritiker von MVZ mit \r\nBeteiligung nicht-ärztlicher Kapitalgeber gelöst wer\r\nden müssen. Hier tragen MVZ bereits heute gemein\r\nsam mit Einzelarztpraxen und Berufsausübungsge\r\nmeinschaften (BAG) zur Lösung dieser wesentlichen \r\nHerausforderungen im Gesundheitswesen bei.\r\n Um ideologiefrei aus gesundheitsökonomi\r\nscher, ordnungs- und versorgungspolitischer sowie \r\njuristischer Perspektive auf dieses sehr aktuelle ge\r\nsundheitspolitische Thema einzugehen, wurden Prof. \r\nDr. Frank-Ulrich Fricke, Herr Werner Köhler sowie Dr. \r\nStephan Rau vom Bundesverband der Betreiber Me\r\ndizinischer Versorgungszentren (BBMV) sowie dem \r\nVerband Akkreditierte Labore in der Medizin e. V. \r\n(ALM) um die Veröffentlichung dieses Debattenbei\r\ntrags gebeten.5 \r\n1. Nützel, N. Investorengetragene MVZ. Wenn Gesundheit zur Geldfrage wird. Tagesschau.de, Website, Stand: 20.01.2022.\r\n 2.  KVB. MVZ in Investorenhand – Einzelpraxis vor dem Aus? KVB Impuls, 1/2021.\r\n 3.  Hellemann, A. und Rosenfelder, L. Rotwein, Schnaps und Kater-Tricks. Lauterbach im großen Weihnachts-Interview. BILD.de, Interview vom 24.12.2022. \r\n4. GMK. Beschlüsse der GMK 22.06.2022-23.06.2022. TOP: 15.2 Investorengetragene medizinische Versorgungszentren. Gesundheitsministerkonferenz, \r\nWebsite. 2022.\r\n 5.  Herr Prof. Dr. Fricke ist Professor für Gesundheitsökonomie an der Technischen Hochschule Nürnberg und war mehrere Jahre in der pharmazeutischen \r\nIndustrie zu den Themen Marktzugang, Gesundheitsökonomie, Preisbildung und Gesundheitspolitik tätig. Herr Werner Köhler war langjährig Leitender \r\nVerwaltungsdirektor der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Franken und Oberbayern in München, Mitglied in verschiedenen Gremien der Gemeinsamen \r\nSelbstverwaltung (u. a. Vorsitzender des Zulassungsausschusses Oberbayern) sowie Richter am Sozialgericht München. Herr Prof. Dr. Fricke und Herr Köhler \r\nverantworten vor allem die gesundheitsökonomische und ordnungs- bzw. versorgungspolitische Perspektive, die in diesem Debattenbeitrag aufgezeigt wird. \r\nHerr Dr. Stephan Rau M.Sc. (Econ), L.S.E. und Maître en économie appliquée (Paris – Dauphine) ist Rechtsanwalt in München und spezialisiert auf \r\nregulatorische Fragen und Transaktionen im Gesundheitswesen. Er verantwortet die juristische Perspektive dieses Beitrags.\r\n6    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    7\r\n I. Regulatorischer Hintergrund und Stand der politischen Debatte\r\n Seit dem 1. Januar 2004 gibt es in der ambulanten \r\n(zahn)medizinischen Versorgung in Deutschland \r\nneben der traditionellen Struktur selbstständiger \r\nvertragsärztlicher Einzelpraxen oder Berufsaus\r\nübungsgemeinschaften (BAG) die Option der Grün\r\ndung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). \r\nDamit wurde insbesondere die Möglichkeit der An\r\nstellung von Ärztinnen und Ärzten deutlich erweitert. \r\nMVZ sind „eigenständige Leistungserbringer, in de\r\nnen mehrere ambulant tätige Ärztinnen bzw. Ärzte \r\nkooperativ unter einem Dach zusammenarbeiten.“6 \r\nMVZ zeichnen sich durch die Möglichkeit der Tren\r\nnung von Inhaberschaft und ärztlicher Behandlungs\r\ntätigkeit aus. Mit der Einführung von MVZ wurden im \r\nEntwurf des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) \r\nfolgende Ziele definiert: mehr qualitätsorientierter \r\nWettbewerb, Flexibilisierung des Vertragsarztrechts, \r\nModernisierung der Versorgungsstrukturen, Stärkung \r\nder integrierten Versorgung und interdisziplinären Zu\r\nsammenarbeit. Nicht zuletzt sollte eine Möglichkeit \r\ninsbesondere für junge Ärztinnen und Ärzte geschaf\r\nfen werden, „an der vertragsärztlichen Versorgung \r\nteilnehmen zu können, ohne die mit der Praxisgrün\r\ndung verbundenen wirtschaftlichen Risiken eingehen \r\nzu müssen.“ 7 MVZ sollten und sollen auch heute \r\ndementsprechend dazu beitragen, die ambulante \r\nVersorgung auf struktureller Ebene zu verbessern. \r\nEnde 2021 lag die Anzahl der MVZ bei über \r\n4.000. Die neue Versorgungsform hat sich damit nach \r\nfast 20 Jahren in der ambulanten Versorgungsland\r\nschaft in Deutschland fest etabliert. Dabei entspricht \r\ndie Verteilung der MVZ zwischen Ballungsgebieten \r\nund ländlichen Regionen – entgegen bisweilen an\r\nderslautender Behauptungen – in etwa der Bevölke\r\nrungsverteilung.8 Bei 44 Prozent der MVZ liegt die un\r\nmittelbare Inhaberschaft in ärztlicher Hand und bei \r\nweiteren 42 Prozent sind Krankenhäuser an der Inha\r\nberschaft beteiligt. Von rund 25.800 in MVZ tätigen \r\nÄrztinnen und Ärzten arbeiten knapp 24.100 in ei\r\nnem Angestelltenverhältnis. Circa 14 Prozent aller an \r\nder vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Ärztin\r\nnen und Ärzte sind in einem MVZ tätig.9 \r\nDie Regulierung zu MVZ (§ 95 SGB V) war seit \r\nder Einführung immer wieder Gegenstand gesetzli\r\ncher Überarbeitung. Insbesondere die Regelungen \r\nzur Gründung eines MVZ wurden wiederholt ange\r\npasst. Dabei standen primär politische Diskussionen \r\nund weniger Gutachten zur Qualität und Sicherheit \r\nder Versorgung im Fokus. Zunächst war es allen Leis\r\ntungserbringern in der medizinischen Versorgung er\r\nlaubt, in einer beliebigen rechtlichen Organisations\r\nform ein MVZ zu gründen. Mit dem GKV-Versorgungs\r\nstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde der Gründerkreis \r\n2011 spezifiziert: Vertragsärztinnen und -ärzte, Kran\r\nkenhäuser, nichtärztliche Dialyseleistungserbringer \r\nnach § 126 Abs. 3 SGB V und gemeinnützige Träger. \r\nDie zulässige Rechtsform wurde auf Personengesell\r\nschaften, eingetragene Genossenschaften und \r\nGmbHs begrenzt.10 2015 wurde mit dem GKV-Ver\r\nsorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) beschlossen, \r\ndie Kommunen in den Kreis der Gründungsberechtig\r\nten aufzunehmen und auch öffentliche Rechtsformen \r\nals zulässig zu klassifizieren. In der Praxis wurde die\r\nse Möglichkeit von Kommunen bislang sehr selten ge- \r\nnutzt. Die letzte Anpassung fand 2019 mit dem Ter\r\nminservice- und Versorgungsstärkungsgesetz (TSVG) \r\nstatt: Die Gründungsberechtigten wurden um soge\r\nnannte anerkannte Praxisnetze erweitert und die \r\nGründungsberechtigung von nichtärztlichen Dialyse\r\nleistungserbringern auf fachnahe MVZ beschränkt. \r\nDarüber hinaus wurden Höchstgrenzen an Versor\r\ngungsanteilen für den jeweiligen Planungsbereich für \r\nzahnärztliche MVZ eingeführt, die von zugelassenen \r\nKrankenhäusern gegründet werden.\r\n 6.  Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Medizinische Versorgungszentren. Bundesministerium für Gesundheit, Website, zuletzt geändert: 10. Juni 2021. \r\n7.  BT-Ds 15/1170.\r\n 8.  Neubauer, G.; Minartz, C. und Niedermeier, C. Darstellung und Bewertung der ambulant-ärztlichen Versorgung in Deutschland durch Medizinische \r\nVersorgungszentren mit Kapitalbeteiligung. Schlussbericht. 2020, S. 65\r\n 9.  Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Medizinische Versorgungszentren aktuell. Statistische Informationen zum Stichtag 31.12.2021. \r\nKassenärztliche Bundesvereinigung, Website, 2022.\r\n 10.  Die Einschränkung der Rechtsform sowie der Gründungseigenschaften war bereits im Rahmen des GKV-VStG Anlass für Kritik. (Scholz/Buchner, NZS \r\n2012, 401 und SVR Gesundheit. Sondergutachten 2012: Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. BT-Ds \r\n17/10323, Randnummer 373. und 374., S. 297 f.)\r\n8    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n Im Nachgang zur Verabschiedung des TSVG hat \r\ndas Bundesministerium für Gesundheit (BMG), da\r\nmals unter der Leitung von Jens Spahn, bereits ein \r\nRechtsgutachten in Auftrag gegeben, um eine Be\r\nstandaufnahme der rechtlichen und versorgungs\r\nökonomischen Lage zu erhalten.11 Auf Basis des im \r\nNovember 2020 veröffentlichten Gutachtens sollte \r\neingeschätzt werden, inwieweit die zuvor eingeführ\r\nten regulatorischen Anpassungen den intendierten \r\nZweck erfüllen bzw. ob weiterer Regulierungsbedarf \r\nbesteht. Die Verfasser des Gutachtens sehen im Er\r\ngebnis aufgrund der vorhandenen Evidenz derzeit \r\nkeinen regulatorischen Handlungsbedarf.12 Insbe\r\nsondere sehen sie keinerlei Anzeichen für negative \r\nAuswirkungen auf die Sicherstellung und Qualität \r\nder Patientenversorgung durch MVZ mit nicht-ärztli\r\ncher Beteiligung. \r\nIm Kontext dieser vom Bundesministerium für \r\nGesundheit (BMG) in Auftrag gegebenen Untersu\r\nchung wurden weitere wissenschaftliche Gutachten \r\nfür unterschiedliche Auftraggeber erstellt, um einen \r\nevidenzbasierten Blick auf die ökonomische, rechtli\r\nche und ordnungspolitische Versorgungslage von \r\nMVZ zu ermöglichen. Das BMG hat im September \r\n2022 der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landes\r\nbehörden einen Bericht mit einer Zusammenfassung \r\nder Ergebnisse dieser Gutachten zukommen lassen. \r\nDarin heißt es wörtlich: „Überwiegend werden nach\r\nweisbar negative Zusammenhänge zwischen Inha\r\nberschaft und Versorgungsqualität in investorenbe\r\ntriebenen MVZ […] verneint.“ 13 \r\nAktuell, fast 20 Jahre nach Einführung der MVZ \r\nund drei Jahre nach der letzten regulatorischen An\r\npassung, sind MVZ wieder Gegenstand der (berufs-)\r\n politischen Debatte. Auf der 95. Gesundheitsminis\r\nterkonferenz (GMK) im Juni 2022 wurde entschie\r\nden, die Bundesregierung zu weiteren regulatori\r\nschen Einschränkungen aufzufordern. Zudem kün\r\ndigten die Gesundheitsminister der Länder an, eine \r\neigene Initiative im Bundesrat zu starten.14 Auch die \r\nBundesärztekammer (BÄK) veröffentlichte Anfang \r\nJanuar 2023 ein Positionspapier, in dem sie eine Be\r\ngrenzung der Übernahme von MVZ durch sogenannte \r\n„fachfremde Finanzinvestoren“ fordert.15 Mittlerweile \r\nhat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) \r\nreagiert und die Thematik MVZ im Rahmen eines \r\nVersorgungsgesetzes in die Arbeitsplanung für 2023 \r\naufgenommen. \r\nDie einschränkenden Maßnahmen der bisheri\r\ngen Gesetzgebung sowie die geplanten oder auch \r\ngewünschten Aktivitäten des Gesetzgebers werden \r\ngenerell wie folgt begründet: Die Unabhängigkeit \r\närztlicher Entscheidungen von reinen Kapitalinteres\r\nsen soll gewährleistet werden. Die Verdrängung von \r\nVertragsärztinnen und -ärzten durch MVZ soll abge\r\nwendet 16 und eine wettbewerbsfeindliche Anbieter\r\ndominanz verhindert werden.17 Außerdem wird die \r\nGefahr gesehen, dass Investitionen in das Gesund\r\nheitssystem nicht mehr positiv zu bewerten sind, \r\nwenn das primäre Ziel die gewinnbringende Vermö\r\ngensanlage durch Fachfremde ist.18 \r\nEs stellt sich die Frage, inwieweit auf der Grund\r\nlage der Gesamtheit der in den Gutachten zusam\r\nmengetragenen Evidenz Handlungsbedarf für eine \r\nweitere Überarbeitung der regulatorischen Rahmen\r\nbedingungen besteht. Darüber hinaus ist zu erörtern, \r\nob die derzeit im Raum stehenden Vorschläge, jüngst \r\nvon der Bundesärztekammer in einem 12-Punktepa\r\n11.  Ladurner, A.; Walter, U. und Jochimsen, B. Rechtsgutachten. Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu medizinischen \r\nVersorgungszentren (MVZ). Bundesministerium für Gesundheit, Website, 2020. \r\n12.  Ladurner et al. 2020, S. 4.\r\n 13.  BT-Ds 20/5166. Anlage, S. 10. Der Bericht wurde der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Fraktion der CDU/CSU im Bundestag als \r\nAnlage beigefügt.\r\n 14.  Gesundheitsministerkonferenz (GMK). Beschlüsse der GMK 22.06.2022-23.06.2022. TOP: 15.2 Investorengetragene medizinische Versorgungszentren. \r\nGesundheitsministerkonferenz, Website. 2022. \r\n15.  Bundesärztekammer (BÄK). Positionen der Bundesärztekammer zum Regelungsbedarf für Medizinische Versorgungszentren zur Begrenzung der \r\nÜbernahme von MVZ durch fachfremde Finanzinvestoren und zur Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen und umfassenden ambulanten Versorgung. \r\nBundesärztekammer, Positionspapier vom 09.01.2023, S. 1.\r\n 16. BT-Ds 17/6906.\r\n 17. BT-Ds 19/6337.\r\n 18. BÄK 2023, S. 3.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    9\r\n pier zusammengefasst19, sachgerecht sind und dazu \r\nbeitragen, die drängenden Herausforderungen in der \r\nambulanten Versorgung anzugehen. Für eine derar\r\ntige Analyse ist es notwendig, zunächst zwischen \r\nden verschiedenen ambulanten Versorgungsformen \r\n(Einzelpraxis, BAG, MVZ) zu differenzieren und an\r\nschließend die Unterschiede der Beteiligungsstruk\r\nturen bei MVZ zu beleuchten.\r\n Auf dieser Grundlage wird die Zusammenset\r\nzung der ambulanten Versorgungslandschaft in  \r\nDeutschland analysiert. Dabei sollen Auffälligkeiten \r\n19. BÄK 2023.\r\n von MVZ bzw. bestimmter Inhaber- oder Beteili\r\ngungsstrukturen im Fokus stehen, um einordnen zu \r\nkönnen, ob regulatorischer Handlungsbedarf be\r\nsteht. Ausgehend von dieser Einschätzung wird be\r\ntrachtet, inwieweit die derzeit diskutierten Regulie\r\nrungsvorschläge geeignet sind, zu einer Verbesse\r\nrung der ambulanten Versorgungssituation bei- \r\nzutragen. Abschließend wird die Frage erörtert, ob \r\ndie Vorschläge aus verfassungs- bzw. europarechtli\r\ncher Sicht umsetzbar sind.\r\n10    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n II. Differenzierung ambulanter Versorgungsformen\r\n Vertragsärztliche Einzelpraxen und BAG unter\r\nscheiden sich von MVZ dadurch, dass bei erste\r\nren Inhaber ausschließlich ein oder mehrere in der \r\nPraxis oder BAG behandelnde Ärztinnen und Ärzte \r\nsind. In der Einzelpraxis behandelt der Praxisinhaber \r\nund gibt auch das Kapital, z. B. für die Betriebs- und \r\nGeschäftsausstattung. Bei BAG sind behandelnde \r\nÄrztinnen und Ärzte gleichzeitig Gesellschafter, wo\r\ndurch sich das Investitionsrisiko verteilt. Bei einem \r\nMVZ können behandelnde Ärztinnen und Ärzte, aber \r\nauch Krankenhäuser oder nicht-ärztliche Dialyse\r\ndienstleister und an diesen mittelbar nicht-ärztliche \r\nKapitalgeber oder öffentlich-rechtliche Einrichtun\r\ngen als Gesellschafter beteiligt sein. Das bedeutet, \r\ndass eine gemäß § 95 SGB V gründungsberechtigte \r\nEntität – sei es ein Vertragsarzt oder eine Vertrags\r\närztin, ein zugelassenes Krankenhaus oder eine \r\nKommune – zur gleichen Zeit mehrere MVZ betrei\r\nben kann. Diese sind bei der MVZ-Gründung auch an \r\ndie Bedarfsplanung der jeweils zuständigen Kassen\r\närztlichen Vereinigung (KV) sowie an die offizielle \r\nVergabe von Vertragsarztsitzen durch den jeweiligen \r\nZulassungsausschuss gebunden. Eine Vergabe er\r\nfolgt nur bei freien Vertragsarztsitzen. Folglich kann \r\nein MVZ nicht an beliebigen Orten und/oder mit be\r\nliebigen Facharztrichtungen gegründet werden, son\r\ndern hat sich am Versorgungsbedarf zu orientieren.\r\n Darüber hinaus wird bei der Vergabe von Ver\r\ntragsarztsitzen zwischen MVZ und anderen ambu\r\nlanten Versorgungsformen unterschieden. Über die \r\n(Nach-)Besetzung der Vertragsarztsitze berät und \r\nentscheidet der paritätisch besetzte Zulassungsaus\r\nschuss für den jeweiligen Planungsbereich. Bei meh\r\nreren Bewerbungen für einen freien Vertragsarztsitz \r\nbestimmt der Zulassungsausschuss, ob dieser Sitz \r\nan einen Arzt, eine Ärztin oder ein MVZ vergeben \r\nwird. Laut Laut § 103 Abs. 4c Satz 3 SGB V soll „[…] \r\nbei der Auswahl des Praxisnachfolgers ein medizini\r\nsches Versorgungszentrum, bei dem die Mehrheit \r\nder Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht bei \r\nÄrzten liegt, die in dem medizinischen Versorgungs\r\nzentrum als Vertragsärzte tätig sind, gegenüber den \r\nübrigen Bewerbern […]“ nachrangig berücksichtigt \r\nwerden. Das bedeutet, dass Ärztinnen und Ärzte, die \r\neine Einzelpraxis gründen, sich an einer BAG beteili\r\ngen oder selbst Träger eines MVZ sind, bei der Nach\r\nbesetzung von Vertragsarztsitzen bevorzugt werden. \r\nFerner sind die im MVZ angestellten Ärztinnen \r\nund Ärzte an die Musterberufsordnung für Ärzte \r\n(MBO-Ä) gebunden. Darin ist festgelegt, dass Ärztin\r\nnen und Ärzte dazu verpflichtet sind, „ihre ärztliche \r\nUnabhängigkeit für die Behandlung der Patientinnen \r\nund Patienten zu wahren.“ (§ 30 MBO-Ä). Um darü\r\nber hinaus eine unlautere Einflussnahme der kauf\r\nmännischen Leitung eines MVZ auf die Behandlungs\r\nentscheidungen zu verhindern, existiert in jedem \r\nMVZ eine ärztliche Leitung: „Der ärztliche Leiter \r\nmuss in dem medizinischen Versorgungszentrum \r\nselbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig \r\nsein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei.“ \r\n(§ 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V) \r\nVor dem Hintergrund dieser rechtlichen Rah\r\nmenbedingungen erscheint es bereits theoretisch \r\nschwierig, Interessen von Kapitalgebern bei ärztli\r\nchen Entscheidungen in Gesundheitseinrichtungen \r\nwie Krankenhäusern und MVZ einfließen zu lassen. \r\nTheoretisch wäre das eher einfacher in Einzelpraxen \r\noder in BAG, in denen ärztlich Tätige gleichzeitig Ka\r\npitalgeber sind, denn dort finden solche Abwägungs\r\nprozesse häufig intrapersonal statt.\r\n 1. Strukturelle Charakteristika von MVZ\r\n Während die Einheit von „behandelndem Arzt“ \r\nund „Inhaberschaft“ bei Einzelpraxen und BAG be\r\nrufspolitisch als vorteilhaft angesehen wird, lassen \r\nsich ebenso positive Effekte ausmachen, die auf die \r\nTrennung von „ärztlicher Behandlung“ und „Inha\r\nberschaft“ zurückzuführen sind. Zum einen geht der \r\nKauf oder die Neugründung einer Einzelpraxis für ei\r\nnen Arzt mit einem wirtschaftlichen Risiko einher, \r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    11\r\n das u. a. auf beachtlichen initialen Kosten basiert \r\nund aufgrund fehlender Planungssicherheit in der \r\nambulanten Honorarverteilung nicht sicher voraus\r\nzusehen ist. Wenn man ärztlich tätig sein und gleich\r\nzeitig das wirtschaftliche Risiko einer Praxisneu\r\ngründung vermeiden möchte, können Ärztinnen und \r\nÄrzte ein Angestelltenverhältnis in einer Einzelpraxis, \r\neiner BAG oder in einem MVZ eingehen und damit \r\nohne unternehmerisches Risiko arbeiten. Aufgrund \r\nder im Vergleich zu Einzelpraxis und BAG im Durch\r\nschnitt strukturell größeren Einheit von MVZ 20 – \r\ndurchschnittlich arbeiten in jedem der Zentren 6,2 \r\nÄrztinnen bzw. Ärzte 21 – können hier geregelte Ar\r\nbeitszeiten und ein festes Gehalt bei gleichzeitiger \r\nFlexibilität am besten realisiert werden. Ferner be\r\nsteht der Vorteil, von den betriebswirtschaftlichen \r\nErfordernissen einer Einzelpraxis, wie KV-Abrech\r\nnung, Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder auch Per\r\nsonalführung und Management befreit zu sein, und \r\nsich voll auf die medizinische Behandlung konzent\r\nrieren zu können.\r\n Darüber hinaus haben Ärztinnen und Ärzte \r\ndurch die Arbeit im MVZ die Möglichkeit, ein Berufs\r\nleben inklusive Work-Life-Balance 22 zu führen. Flexi\r\nblere Arbeitszeiten und die Möglichkeiten der Ar\r\nbeitsteilung dürften insbesondere für junge Ärztin\r\nnen und Ärzte – über 60 Prozent der Studienabgänger \r\nund -abgängerinnen im Fach Medizin sind Frauen 23 – die Attraktivität des Arztberufs steigern. Ärztinnen \r\nund Ärzte legen zunehmend Wert auf ein ausgegli- \r\ncheneres Verhältnis von Arbeits- und Familien- bzw. \r\nPrivatzeit. Auch die Versicherten profitieren von der \r\nzeitlichen Flexibilität durch patienten- und arbeit\r\nnehmerfreundliche Öffnungszeiten.\r\n Die Option, dass sich mehrere MVZ unter dem \r\nDach eines Trägers befinden, sogenannte MVZ\r\nGruppen, ermöglicht es zudem, Netzwerke zu bilden, \r\ndie dazu beitragen, effizientere Verwaltungsstruktu\r\nren über sinnvolle Synergien zu etablieren sowie ei\r\nnen fachlichen Austausch zu fördern.24 Die Halb\r\nwertszeit medizinischen Wissens wird immer kürzer. \r\nDiagnostik und Therapie vieler Erkrankungen wer\r\nden immer komplexer und patientenindividueller. \r\nDer fachliche Austausch und die ärztliche Fortbil\r\ndung haben in den vergangenen Jahren erheblich an \r\nBedeutung gewonnen. Gerade der bessere fachliche \r\nAustausch ermöglicht es den Trägern von MVZ, die \r\nQualität der medizinischen Versorgung auch bei sel\r\nteneren und komplexeren Erkrankungen durch Wis\r\nsenstransfer sowie die stark vereinfachte Möglich\r\nkeit der fachärztlichen Konsultation innerhalb der \r\neigenen Versorgungsstruktur zu verbessern und auf \r\nhohem Niveau zu halten.25 \r\nDie Vermeidung wirtschaftlicher Risiken durch \r\ndie Anstellung als Arzt in einem MVZ, flexiblere, at\r\ntraktivere Arbeitsbedingungen sowie die Möglichkei\r\nten des fachlichen Austauschs in größeren Struktu\r\nren lassen vermuten, dass die ambulante Versor\r\ngung unter neuen Versorgungsformen wie MVZ \r\nzumindest nicht leidet. \r\n20.  Für MVZ gilt im Gegensatz zur Einzelpraxis und BAG keine Obergrenze bei der Anzahl angestellter Ärztinnen und Ärzten. Daher kann das MVZ als \r\nPraxisorganisationsform dem Wunsch nach Anstellung in der ambulanten Medizin in der Breite am besten nachkommen.\r\n 21.  KBV 2022.\r\n 22.  Arbeitgeber mit einer größeren Zahl an angestellten Ärztinnen und Ärzten können flexiblere Arbeitszeitmodelle anbieten sowie übergeordnete Corporate \r\nGovernance-Strukturen und verbindliche Compliance-Regelungen etablieren.\r\n 23.  Saritas, Beyza. Die Medizin wird weiblich. Thieme via medici, Stand: 07.12.2021.\r\n 24.  Ladurner et al. 2020, S. 18.\r\n 25. Die Vorteile des fachlichen Austauschs sowohl innerhalb einer MVZ als auch speziell im überregionalen Kontext werden am Beispiel medizinischer \r\nLabore besonders deutlich, weil diese aufgrund deren Interdisziplinarität und Komplexität in besonderem Maß von einem engen Austausch abhängig sind. \r\nSowohl regionale als auch überregionale Laborgruppen mit Fachärztinnen und -ärzten aus verschiedenen Gebieten der Labordiagnostik und verschiedenen \r\nfachärztlichen Disziplinen schaffen Netzwerkvorteile, indem sie eine stärker spezialisierte Diagnostik ermöglichen.\r\n12    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n 2. Gewinnorientierung im Gesundheitswesen\r\n Wie eingangs beschrieben, wurde der Kreis der \r\ngründungsberechtigten Entitäten in mehreren Ge\r\nsetzgebungsprozessen abschließend definiert: „Me\r\ndizinische Versorgungszentren können von zugelas\r\nsenen Ärzten, zugelassenen Krankenhäusern, von \r\nErbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach \r\n§ 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach \r\n§ 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern \r\n[…], oder von Kommunen gegründet werden.“ (§ 95 \r\nAbs. 1a Satz 1 SGB V). Die Gründung und der Betrieb \r\nvon MVZ durch diese Entitäten wird in dem Zusam\r\nmenhang auch als Trägerschaft bezeichnet. Der Be\r\ngriff der Inhaberschaft betrifft die Träger, die von un\r\nterschiedlichen wirtschaftlichen Akteuren gehalten \r\nwerden kann. Bspw. können bei Krankenhäusern so\r\nwohl öffentliche Träger, aber auch private Kapitalge\r\nber Inhaber sein. \r\nPrivate Kapitalgeber, die sich über die Inhaber\r\nschaft von zugelassenen Krankenhäusern an MVZ be\r\nteiligen, stehen seit geraumer Zeit politisch im Ver\r\ndacht, Profite auf Kosten der Behandlungsqualität zu \r\nrealisieren und damit die Versorgung von Patientin\r\nnen und Patienten zu gefährden. Allerdings ist Gewin\r\nnorientierung kein Merkmal, das in der Gesundheits\r\nversorgung ausschließlich auf nicht-ärztliche private \r\nKapitalgeber oder Private-Equity-Unternehmen zu\r\ntrifft. Sowohl MVZ, unabhängig vom Kapitalgeber, als \r\nauch Einzelpraxen und BAG erzielen Umsätze im Rah\r\nmen der gesetzlichen Vorgaben und müssen damit \r\ndie Kosten der Leistungserbringung mindestens de\r\ncken. Praxisinhaber und Gesellschafter in BAG müs\r\nsen durch den Praxisbetrieb Überschüsse erzielen, \r\num davon ihren Lebensunterhalt zu bestreiten, sofern \r\nsie keine weiteren Einkommensquellen haben. \r\nAuch die Kapitalgeber des MVZ, unabhängig \r\ndavon, ob sie ärztlich tätig sind oder nicht, sind an \r\neiner Rendite auf das eingesetzte Kapital interes\r\nsiert.26 Dass eine auf die Erzielung möglichst hoher \r\nErträge ausgerichtete Versorgung nachteilige Folgen \r\nfür die Behandlungsqualität haben kann, gilt jedoch \r\nfür alle Versorgungsformen gleichermaßen. Dies ist \r\ndann der Fall, wenn „die ökonomischen Motive hin\r\nter den ärztlichen Angeboten nicht indizierter Maß\r\nnahmen verdeckt bleiben und die Ärzte dazu verlei\r\ntet werden, genuin ökonomische als medizinische \r\nMotive auszugeben.“ 27\r\n Die Weisungsfreiheit und Unabhängigkeit bei \r\nmedizinischen Entscheidungen der im MVZ ange\r\nstellten Ärztinnen und Ärzte ist gesetzlich reguliert. \r\nDie ärztliche Empfehlung einer nach Kenntnis des \r\nbehandelnden Arztes oder Ärztin medizinisch nicht \r\nindizierten Behandlung gegenüber einem Patienten \r\noder einer Patientin kann eine Straftat darstellen.28 \r\nDie ärztliche Unabhängigkeit wird zudem durch eine \r\närztliche Leitung geschützt, deren Weisungsfreiheit \r\ngesetzlich vorgeschrieben ist. Damit ist die Behand\r\nlungsqualität im Allgemeinen nicht von der jeweili\r\ngen Versorgungsform, Träger- bzw. Inhaberschaft, \r\nsondern vorwiegend von den behandelnden Ärztin\r\nnen und Ärzten sowie der medizinischen Ausstat\r\ntung abhängig. \r\n26.  Ob die Renditeerwartung ärztlich tätiger Kapitalgeber anders ausfällt als die Renditeerwartung nicht-ärztlich tätiger Kapitalgeber müsste in einer \r\neigenständigen empirischen Untersuchung geprüft werden.\r\n 27.  BÄK. Medizinische Indikationsstellung und Ökonomisierung. Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 20.02.2015, S. 3.\r\n 28.   Konkret würde es sich bei den Straftaten um vorsätzliche Körperverletzung und Betrug handeln. Im Falle fehlender Kenntnis kann eine fahrlässige \r\nKörperverletzung vorliegen.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    13\r\n III. Ambulante Versorgungslandschaft: \r\nGesundheitsökonomischer Sachverhalt\r\n Das vorangegangene Kapitel hat gezeigt, dass \r\nMVZ durch ihre organisatorischen und struktu\r\nrellen Besonderheiten eine sinnvolle Ergänzung zu \r\nEinzelpraxen und BAG in der ambulanten Versorgung \r\nsind. Um MVZ und ihre Entwicklung in den vergange\r\nnen knapp 20 Jahren sowie ihre Rolle für die ambu\r\nlante Versorgung besser einordnen zu können, hilft \r\nder Blick auf die empirischen Daten. Dies bildet die \r\nGrundlage zur Beantwortung der Frage, ob zwingen\r\nder regulatorischer Handlungsbedarf besteht, um \r\ndas Gefüge von MVZ, BAG und Einzelpraxen in der \r\nambulanten Versorgung zu verbessern. Zu diesem \r\nZweck können die unterschiedlichen Gutachten her\r\nangezogen werden, welche die Rolle von MVZ in der \r\nVersorgungslandschaft analysieren.\r\n Zunächst ist es wichtig, zwischen allgemeinen \r\nHerausforderungen zu unterscheiden, welche die \r\nVersorgungslandschaft als Ganzes betreffen, und \r\nnegativen Auffälligkeiten, die sich speziell aus den \r\nEigenheiten bestimmter Entitäten ergeben und so\r\nmit von bestimmten Träger- oder Beteiligungsstruk\r\nturen abhängen. Allgemeine Herausforderungen sind \r\nbspw. potenzielle Unterversorgung in ländlichen Re\r\ngionen 29, Fehlversorgung, Fachkräftemangel 30 und \r\neine zunehmende Zahl von Behandlungsfällen auf\r\ngrund des demografischen Wandels 31.\r\n Die Frage, die in diesem Kapitel beantwortet \r\nwerden soll, lautet deshalb: Gibt es, im Vergleich zu \r\nanderen Versorgungformen, (negative) Auffälligkei\r\nten bei MVZ, getragen von nicht-ärztlichen, privaten \r\nKapitalgebern, die regulatorisches Handeln auf MVZ\r\nEbene erfordern? Zu diesem Zweck werden be\r\nstimmte versorgungsökonomische Indikatoren nä\r\nher betrachtet – auf der einen Seite im Vergleich zwi\r\nschen Einzelpraxen, BAG sowie MVZ und auf der \r\nanderen Seite im Vergleich zwischen MVZ, getragen \r\nvon ärztlichen, privaten Kapitalgebern, und MVZ, ge\r\ntragen von nicht-ärztlichen, privaten Kapitalgebern.\r\n 1. Versorgungsanteile und Wachstumsraten\r\n Zunächst werden die Versorgungsanteile und \r\nWachstumsraten betrachtet. In den zugrunde lie\r\ngenden Gutachten werden die Versorgungsanteile \r\nund Wachstumsraten entweder mithilfe der Anzahl \r\nan Versorgungseinheiten oder der Zahl an Arztstel\r\nlen und Behandlungsfällen sowie der Höhe der Ho\r\nnorarvolumina ermittelt. Grundsätzlich wird bei der \r\nBetrachtung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher \r\nVersorgung differenziert. \r\nZu Beginn werden die Versorgungsanteile von \r\nMVZ im Vergleich zu anderen ambulanten Versor\r\ngungsformen dargestellt. Der Anteil von MVZ an ver\r\nsorgenden Einrichtungen liegt bei 3 Prozent. Der An\r\nteil der Einzelpraxen liegt hingegen bei 78 Prozent \r\nund der Anteil von BAG bei 19 Prozent.32 Etwas höher \r\nliegt der Anteil von MVZ an der ambulanten Versor\r\ngung, wenn man die in MVZ tätigen Vertragsärztin\r\nnen und -ärzte betrachtet. Hier liegt der Anteil bei \r\n14,71 Prozent.33 MVZ mit nicht-ärztlichen, privaten \r\nKapitalgebern haben jedoch lediglich einen ge\r\nschätzten Anteil von 1,4–2 Prozent an den gesamten \r\nArztstellen in der ambulanten Versorgung.34 In der \r\nzahnärztlichen ambulanten Versorgung liegt der An\r\nteil der Zahnarztstellen in MVZ bei etwa 5 Prozent, \r\nder Anteil bei MVZ mit nicht-ärztlichen, privaten Ka\r\npitalgebern bei 0,9 Prozent.35\r\n Die Betrachtung der Wachstumsraten zeigt, \r\ndass die Anzahl der MVZ von 2004 bis 2015 moderat \r\nzugenommen hat. Seit 2016 ist ein stärkerer Anstieg \r\nzu verzeichnen: Von 2016 bis 2021 ist die Zahl der \r\n29.  Berg, N. v. d.; Fleßa, S. und Hoffmann, W. Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum. Bundeszentrale für politische Bildung, Website, Stand: \r\n18.11.2021.\r\n 30.  Ostwald, D. A. et al. Fachkräftemangel. Stationärer und ambulanter Bereich bis zum Jahr 2030. PricewaterhouseCoopers AG, Website, 2010.\r\n 31.  KBV. Deutschlandweite Projektion 2030. Arztzahlentwicklung in Deutschland. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Pressekonferenz am 05.10.2016.\r\n 32.  Ladurner et al. 2020, S. 122.\r\n 33.  KBV. Statistische Informationen aus dem Bundesarztregister. Stand: 31.12.2021. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Website, 2022.\r\n 34.  Neubauer et al. 2020, S. 85.\r\n 35.  Haaß et al. Investorenbetriebene MVZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Entwicklung und Auswirkungen. Gutachten für die Kassenzahnärztliche \r\nBundesvereinigung, 2020, S. 26.\r\n14    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n MVZ von 2.490 auf 4.179 um 68 Prozent gestiegen.36 \r\nDiese Entwicklung ist u. a. auf die mit dem GKV-VSG \r\n2015 eingeführte Streichung der Vorgabe, dass MVZ \r\nfachübergreifend sein müssen, zurückzuführen. Da\r\nbei fällt auf, dass der Anstieg im Wesentlichen mit \r\ndem Engagement von zugelassenen Vertragsärztin\r\nnen und -ärzten sowie von Krankenhäusern zusam\r\nmenhängt. Bis 2015 hatten sich die Wachstumsra\r\nten unterschiedlicher Trägerschaften von MVZ seit \r\n2004 weitestgehend parallel entwickelt.37,38 \r\nFür Bayern wurde in einer Studie speziell auch \r\ndas Wachstum von MVZ mit nicht-ärztlichen, priva\r\nten Kapitalgebern untersucht. Von 2018 auf 2019 \r\nhat sich deren Anzahl Schätzungen zufolge um 39 \r\nMVZ von 54 auf 93 Zentren erhöht. Im selben Zeit\r\nraum erhöhte sich die Anzahl der MVZ in Träger\r\nschaft von Vertragsärztinnen und -ärzten von 466 \r\nauf 507 Zentren und damit um 41 Praxisstandorte.39 \r\nMit Blick auf die Versorgungsanteile und Wachs\r\ntumsraten lässt sich sowohl in der ärztlichen als auch \r\nin der zahnärztlichen ambulanten Versorgung eine \r\nZunahme von MVZ erkennen, die sich auf alle Kapital\r\ngeber verteilt. Der Großteil der ambulanten Versor\r\ngung wird jedoch nach wie vor von vertragsärztlichen \r\nEinzelpraxen sichergestellt. Insgesamt kann man aus \r\nden Zahlen zu den Versorgungsanteilen und Wachs\r\ntumsraten von MVZ aber wohl ableiten, dass MVZ \r\neine eher untergeordnete Rolle in der ambulanten \r\nVersorgung spielen, die eine überproportionale Auf\r\nmerksamkeit erfährt. \r\n2. Honorarvolumina und Abrechnungsverhalten\r\n Wie in Kapitel II. beschrieben, ist es sowohl für \r\nMVZ als auch für Einzelpraxen und BAG legitim, im \r\nRahmen der gesetzlichen Vorgaben durch Effizienz\r\ngewinne und Prozessoptimierung eine Steigerung \r\nder Rentabilität anzustreben. Alle ambulanten Ver\r\nsorgungsformen sind an dieselben Abrechnungsmo\r\ndalitäten gebunden. Die Vergütung der Leistungen \r\neines MVZ richtet sich nach den gleichen Maßgaben \r\nwie die Vergütung einer Einzelpraxis oder BAG.40 \r\nUnterschiede in den Abrechnungen von MVZ \r\nund Einzelpraxen können unterschiedliche Gründe \r\nhaben: Zu diesen Gründen zählen die Altersvertei\r\nlung, die Schwere und Komplexität der Behand\r\nlungsfälle oder das Leistungsspektrum der jeweili\r\ngen Praxis. Natürlich lässt sich nicht ausschließen, \r\ndass die Quartalsabrechnung in manchen Praxen \r\nprofessioneller erstellt wird als in anderen. Aber ob \r\neine bestimmte Versorgungsform, MVZ, Einzelpraxis \r\noder BAG, die behandelnden Ärztinnen und Ärzte \r\ndazu verleitet, die Abrechnung stärker an ökonomi\r\nschen Interessen auszurichten, lässt sich derzeit \r\nnicht belegen. Allerdings ist zu vermuten, dass Ar\r\nbeitsteilung auch in der ambulanten Versorgung zu \r\nSpezialisierungsvorteilen und damit zu einer Zu\r\nnahme an komplexen Fällen führen kann. Das gilt \r\nnicht nur für die Durchführung komplexer Behand\r\nlungen, sondern auch für die Quartalsabrechnung.\r\n Ob es zwischen den einzelnen ambulanten Ver\r\nsorgungsformen einen Unterschied im Abrechnungs\r\nverhalten gibt, hat das IGES-Institut in zwei Gutach\r\nten untersucht. Es wurden höhere durchschnittliche \r\nHonorarvolumina je Patient von MVZ im Vergleich zu \r\nEinzelpraxen in drei medizinischen Fachrichtungen \r\nfestgestellt: in der Inneren Medizin, der Augenheil\r\nkunde (Ophthalmologie), und der Gynäkologie. Das \r\nhöchste Honorarvolumen je Patient wurde bei MVZ \r\nin vertragsärztlicher Trägerschaft beobachtet. Die\r\nses liegt 12,6 Prozent über dem der Einzelpraxen. \r\nAuf der anderen Seite zeigen die Untersuchungen je\r\ndoch auch, dass bei MVZ in Trägerschaft privater \r\n36.  KBV. Entwicklungen der Medizinischen Versorgungszentren. Statistische Informationen zum Stichtag 31.12.2021. Kassenärztliche Bundesvereinigung, \r\nWebsite, 2022.\r\n 37.  Ladurner et al. 2020, S. 26.\r\n 38.  86 Prozent der MVZ befinden sich in Trägerschaft von Vertragsärztinnen und -ärzten bzw. von Krankenhäusern. (KBV 2022)\r\n 39.  Tisch et al. 2021, S. 126. Leider sind diese Zahlen nicht nachprüfbar, da die Autoren vom IGES Institut keine Angaben zur Zusammensetzung der \r\nidentifizierten Gruppe der MVZ mit Kapitalpartnern (in der Studie als PEG-MVZ bezeichnet) machen.\r\n 40. Konkret wird die Honorarverteilung in den regionalen Honorarverteilungsmaßstäben (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigungen durch die von den \r\nniedergelassenen Ärztinnen und Ärzten gewählten Mitgliedern der Vertreterversammlung unter Beachtung von Vorgaben der Kassenärztlichen \r\nBundesvereinigung (KBV) beschlossen.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    15\r\n Krankenhäuser im Vergleich zu Einzelpraxen im \r\nDurchschnitt 8,4 Prozent weniger Honorarvolumen \r\nje Patient abgerechnet wird.41\r\n Anhand der vorhandenen Daten zum Abrech\r\nnungsverhalten im zahnärztlichen Bereich lässt sich \r\nerkennen, dass MVZ im Bereich konservierend-chir\r\nurgischer Leistungen im Vergleich zu Einzelpraxen \r\ngrößere Leistungsmengen je Behandlungsfall und \r\nQuartal den KZB in Rechnung stellen. Auf der ande\r\nren Seite werden vermehrt auch etwas niedriger be\r\nwertete Leistungen abgerechnet. Insgesamt gibt es \r\n„etwas höhere“ Umsätze bei allen MVZ-Typen – un\r\nabhängig vom jeweiligen Kapitalgeber – im Vergleich \r\nzu Einzelpraxen und BAG.42 Diese Auffälligkeiten \r\nkönnen viele Gründe haben. Mit der aktuellen Daten\r\nlage lässt sich darüber allenfalls spekulieren.\r\n Grundsätzlich lassen sich keine Auffälligkeiten \r\nanhand der Honorarvolumina der verschiedenen \r\nVersorgungsformen erkennen. Daher finden sich auf \r\nder Grundlage der Daten keine Hinweise, ob eine be\r\nstimmte Art der Kapitalbereitstellung für die ambu\r\nlante Versorgung die behandelnden Ärztinnen und \r\nÄrzte in unterschiedlichem Maß dazu verleitet, öko\r\nnomische Interessen in der ärztlichen Behandlung \r\nzu berücksichtigen. \r\n3. Regionale Verteilung \r\nNeben der Betrachtung der Versorgungs- und \r\nAbrechnungssituation im MVZ sind für die Bewertung \r\nvon MVZ auch Veränderungen der regionalen Abde\r\nckung von Versorgungsbedürfnissen relevant. Mit \r\nBlick auf die Herausforderungen der Sicherstellung \r\nder Versorgung speziell im ländlichen, struktur\r\nschwachen Raum und der Frage nach dem Einfluss \r\nauf die Versorgungsqualität ist die Stadt-Land-Vertei\r\nlung besonders wichtig.43 \r\n41.  Tisch und Nolting 2021, S. 74 f.\r\n 42.  Haaß et al. 2020, S. 86 f.\r\n Bei der ärztlichen Versorgung ist keine auffäl\r\nlige Konzentration von MVZ auf bestimmte Regions\r\ntypen erkennbar.44 In Bayern sind bspw. die Behand\r\nlungsfälle von Einzelpraxen, BAG und MVZ jeweils \r\nhälftig in städtischen und ländlichen Kreistypen ver\r\nteilt.45 Mit Blick auf die Versorgungsform weisen MVZ \r\nden höchsten Fallanteil in ländlichen Kreistypen auf: \r\n52 Prozent. Im Vergleich dazu liegt bei den Einzel\r\npraxen der Fallanteil im ländlichen Raum bei \r\n50,3 Prozent und bei den BAG bei 50,9 Prozent.46\r\n Bei der zahnärztlichen Versorgung geht der An\r\nteil der Standorte von MVZ im städtischen Raum über \r\nden Anteil der dort lebenden Bevölkerung hinaus. Der \r\nBevölkerungsanteil in städtischen Regionen, der bei \r\nknapp 68 Prozent liegt, wird von 81 Prozent der zahn\r\närztlichen MVZ versorgt.47 Darüber hinaus befinden \r\nsich 54 Prozent der Zahnarztstellen von MVZ in kreis\r\nfreien Großstädten bei einem Bevölkerungsanteil von \r\n29 Prozent. Es ist allerdings nicht möglich, MVZ mit \r\närztlichen von nicht-ärztlichen, privaten Kapitalgebern \r\nnach regionalen Schwerpunkten zu unterscheiden.48 \r\nBei den zahnärztlichen BAG entspricht hinge\r\ngen der Versorgungsanteil dem Bevölkerungsanteil \r\nin städtischen Gebieten. Hinsichtlich lokaler Kon\r\nzentrationstendenzen liegen ausschließlich Daten \r\nim Bereich der zahnärztlichen ambulanten Versor\r\ngung vor. Von den bundesweit 472 zahnärztlichen \r\nPlanungsbereichen sind MVZ mit nicht-ärztlichen, \r\nprivaten Kapitalgebern in 88 Bereichen tätig. In 68 \r\ndieser 88 Planungsbereiche ist der Versorgungsan\r\nteil gemessen am Anteil der Zahnarztstellen sehr ge\r\nring (< 5 Prozent). Nur in sechs Bereichen, bei denen \r\nes sich zudem um tendenziell eher kleinere Pla\r\nnungsbereiche handelt, ist der Versorgungsanteil \r\nder MVZ größer als 10 Prozent.49 Die Tendenz einer \r\nregionalen oder lokalen Konzentration von zahnärzt\r\n43. Grundsätzlich ist die Datengrundlage zur Untersuchung der räumlichen Verteilung in den zugrunde liegenden Gutachten nicht einheitlich. Während die \r\nMVZ-Statistiken der KBV, auf deren Daten die Analyse von Ladurner et al. 2020 beruht, lediglich die Hauptbetriebsstätten berücksichtigt, beinhalten die \r\nUntersuchungen von Haaß et al. 2020 und von Tisch und Nolting 2021 alle Leistungsstandorte (Haupt- und Nebenbetriebsstätten).\r\n 44. Neubauer et al. 2020, S. 63.\r\n 45.  Tisch und Nolting 2021, S. 63.\r\n 46.  Tisch und Nolting 2021, S. 63.\r\n 47.  Haaß et al. 2020, S. 41.\r\n 48.  Ladurner et al. 2020, S. 35.\r\n 49.  Haaß et al. 2020, S. 45 f.\r\n16    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n lichen MVZ mit nicht-ärztlichen, privaten Kapitalge\r\nbern ist demnach nicht zu beobachten.50\r\n Die räumliche Verteilung lässt im zahnärztli\r\nchen Bereich erkennen, dass MVZ überproportional \r\noft in Großstädten vertreten sind. Dieser Befund steht \r\nnicht im Zusammenhang mit einer bestimmten Inha\r\nberstruktur, sondern trifft auf alle MVZ gleicherma\r\nßen zu. Eine mögliche Erklärung dafür ist, dass es im \r\nzahnärztlichen Bereich, anders als bei Vertragsärz\r\ntinnen und -ärzten, ein liberaleres Zulassungswesen \r\ngibt. So gibt es in der zahnärztlichen Versorgung kei\r\nnerlei Beschränkungen im Hinblick auf den Versor\r\ngungsgrad im Planungsbereich. Gesetzliche Zulas\r\nsungsbeschränkungen in Folge einer festgestellten \r\nÜberversorgung (> 110 Prozent des ermittelten Be\r\ndarfs) bestehen für den zahnärztlichen Bereich nicht. \r\nIn der ärztlichen ambulanten Versorgung ent\r\nspricht die Verteilung von MVZ in etwa den Wohn\r\nstrukturen der Gesamtbevölkerung. Eine Konzentra\r\ntion von MVZ auf bestimmte Regionen ist aus den \r\nvorhandenen Daten nicht ersichtlich. Mithin lassen \r\nsich auch keine Aussagen zur Verschlechterung der \r\nambulanten Versorgung durch nicht-ärztliche, pri\r\nvate Kapitalgeber für MVZ ableiten.\r\n 4. Fazit gesundheitsökonomischer Sachverhalt\r\n Aus wettbewerbstheoretischer Sicht sind \r\nMachtkonzentrationen sowohl auf der Nachfrage- \r\nals auch auf der Angebotsseite problematisch und \r\ngrundsätzlich Gegenstand des Wettbewerbs- bzw. \r\ndes Kartellrechts. Empirisch lassen sich aber wohl \r\nkeine Anhaltspunkte in der ambulanten ärztlichen \r\nVersorgung finden, die für eine Anbieterkonzentra\r\ntion oder gar eine Monopolisierung des Angebots \r\nsprechen.51 Trotz eines anhaltenden Anstiegs der \r\nAnzahl von MVZ werden die vertragsärztlichen Leis\r\ntungen nach wie vor überwiegend (78  Prozent) in \r\nEinzelpraxen erbracht. Die räumliche Verteilung von \r\nMVZ zwischen Stadt und Land entspricht in etwa der \r\nBevölkerungsverteilung. \r\nIn der zahnärztlichen Versorgung erzielen MVZ \r\nunabhängig von ihrer Trägerschaft im Durchschnitt \r\netwas höhere Umsätze pro Behandlungsfall als an\r\ndere Versorgungsformen. Zudem sind zahnärztliche \r\nMVZ überproportional häufig in urbanen Räumen \r\nvertreten. Diese Beobachtung kann mit den weniger \r\nstrengen Zulassungsregeln in der zahnärztlichen \r\nVersorgung erklärt werden. Eine Dominanz von An\r\nbietergruppen im vertragsärztlichen Geschehen \r\nlässt sich nicht erkennen.\r\n Darüber hinaus lassen sich in den vorhandenen \r\nDaten und Analysen keine Anhaltspunkte dafür finden, \r\ndass MVZ im Allgemeinen oder in spezieller Beteili\r\ngung von nicht-ärztlichen, privaten Kapitalgebern für \r\ndie ambulante Versorgung derzeit überregional, regio- \r\nnal oder lokal eine erhebliche Rolle spielen. Es gibt \r\nauch keine Anhaltspunkte, dass unterschiedliche \r\nKapitalgeberstrukturen die ambulante Versorgung \r\nverschlechtern oder verteuern. Es gibt keine Anzei\r\nchen, dass Kapitalinteressen ärztliche Entscheidun\r\ngen beeinflussen oder eine im Vergleich zu Einzel\r\npraxen und BAG steigende Anzahl von MVZ der Ver\r\nsorgung schadet. Es lässt sich nicht beobachten, \r\ndass der Wunsch von Kapitalgebern nach gewinn\r\nbringender Vermögensanlage oder die Herkunft der \r\nKapitalgeber für das Versorgungsergebnis relevant \r\nsind. Zusammenfassend sind keine Auffälligkeiten \r\nauf Systemebene erkennbar, welche die Notwendig\r\nkeit eines regulatorischen Handlungsbedarfs erken\r\nnen lassen.\r\n 50.  Haucap, J. (Keine!) Monopole in der Zahnmedizin. Ökonomische Anmerkungen zur aktuellen Diskussion über iZMVZ in der ambulanten \r\nzahnmedizinischen Versorgung. BNZK, Website, Stand: 01.12.2022.\r\n 51.  Ladurner et al. 2020, S. 99 f.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    17\r\n IV. Wie MVZ zur Sicherstellung einer flächendeckenden  \r\nund qualitativ hochwertigen Versorgung beitragen können\r\n Die Einführung von MVZ in die ambulante Versor\r\ngung hatte zum Ziel, mehr qualitätsorientierten \r\nWettbewerb zu schaffen, Versorgungsstrukturen zu \r\nmodernisieren, die integrierte Versorgung und die in\r\nterdisziplinäre Zusammenarbeit zu stärken sowie \r\ninsbesondere für junge Ärztinnen und Ärzte die Teil\r\nnahme an der vertragsärztlichen Versorgung attrak\r\ntiver zu machen.52 Auch aktuell gibt es eine Vielzahl \r\nvon Herausforderungen in der Gesundheitsversor\r\ngung, die von einer moderneren, flexibleren und in\r\ntegrierten Ausrichtung der ambulanten Versorgung \r\nprofitieren. Exemplarisch zu nennen sind der ärztli\r\nche Nachwuchsmangel bei gleichzeitig alternder  \r\nBevölkerung 53, die flächendeckende Versorgung in \r\nstrukturschwachen Gebieten 54 und mangelnde Ge\r\nschwindigkeit in der Digitalisierung. \r\nKritiker äußern Bedenken, dass MVZ, die durch \r\nnicht-ärztliche Träger betrieben werden, nicht dazu \r\nbeitragen, diese Herausforderungen anzugehen. Im \r\nGegenteil wird befürchtet, dass insbesondere MVZ \r\nmit nicht-ärztlichen, privaten Kapitalgebern die Si\r\ncherstellung einer flächendeckenden und umfassen\r\nden gesundheitlichen Versorgung gefährden könnten. \r\nGemäß einer Kleinen Anfrage der Unions-Fraktion \r\nim Bundestag an die Bundesregierung vom  \r\n2. Dezember 2022 besteht nach Überzeugung der \r\nVerfassenden die Möglichkeit, \r\n„dass insbesondere MVZ in nichtärztlicher Träger- \r\nschaft im ländlichen Raum in Konkurrenz zu bewährten \r\nStrukturen der Grundversorgung treten können, sodass \r\ndie lokale bzw. regionale Bevölkerung mehrheitlich über \r\ndie Versorgung durch ein solches iMVZ abgedeckt ist. \r\nDies wäre nach Auffassung der Fragesteller im Sinne \r\neiner qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung \r\nauch im ländlichen Raum kontraproduktiv […].“55\r\n Wie in den vorangegangenen Ausführungen \r\ndargelegt, lassen sich anhand der vorhandenen Da\r\nten und Analysen keine Anhaltspunkte dafür finden, \r\ndass MVZ im Allgemeinen oder solche mit spezieller \r\nBeteiligung oder in spezieller Trägerschaft die ambu\r\nlante Versorgung dominieren, auch nicht bei regio\r\nnaler oder lokaler Betrachtung. Abgesehen davon \r\ntendiert die Entwicklung im ländlichen Raum dazu, \r\ndass sich eine flächendeckende Versorgung zuneh\r\nmend schwieriger gestaltet. Ärztinnen und Ärzte ha\r\nben Schwierigkeiten, einen Nachfolger oder eine \r\nNachfolgerin für ihre Praxis zu finden.56 Eine Ver\r\ndrängungstendenz von Einzelpraxen durch MVZ mit \r\nnicht-ärztlichen, privaten Kapitalgebern im ländli\r\nchen Raum lässt sich nicht beobachten. Die Bundes\r\nregierung weist zudem in ihrer Antwort auf die Kleine \r\nAnfrage der CDU/CDU-Fraktion darauf hin, „dass lo\r\nkal oder regional verengte Angebotsstrukturen eine \r\nzwangsläufige Folge der gesetzlich vorgesehenen \r\nZulassungsbeschränkungen sein können.“ 57 Sind ge\r\nmäß Bedarfsplanung nur wenige Arztstellen für ei\r\nnen bestimmten Planungsbereich vorgesehen, führe \r\ndies zwangsläufig zu einer gewissen Angebotskon\r\nzentration. \r\nUngeachtet der vorstehenden Erkenntnisse soll \r\ndie Regulierung von MVZ laut Ankündigung des Bun\r\ndesgesundheitsministers nun zeitnah ein weiteres \r\nMal überarbeitet werden. Es stellen sich folgende \r\nFragen: Welche Änderungen sind vorgesehen? Wel\r\nche Folgen haben die Vorschläge für die ambulante \r\nVersorgung? Wie können MVZ dazu beitragen, die \r\nflächendeckende und qualitativ hochwertige Versor\r\ngung sicherzustellen?\r\n 52. BT-Ds 15/1170.\r\n 53.  KBV. Deutschlandweite Projektion 2030. Arztzahlentwicklung in Deutschland. Kassenärztliche Bundesvereinigung, Pressekonferenz am 05.10.2016.\r\n 54.  Berg, N. v. d.; Fleßa, S. und Hoffmann, W. Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum. Bundeszentrale für politische Bildung, Website, Stand: \r\n18.11.2021.\r\n 55. BT-Ds 20/4778.\r\n 56.  Berg, N. v. d.; Fleßa, S. und Hoffmann, W. Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum. Bundeszentrale für politische Bildung, Website, Stand: \r\n18.11.2021.\r\n 57.  BT-Ds 20/5166. \r\n18    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n 1. Drohende ordnungs- und \r\nversorgungspolitische Fehlanreize\r\n Ein Gutachten von Helge Sodan schlägt mit Be\r\nzug auf zahnärztliche MVZ mit Krankenhausträger\r\nschaft vor, diese nur dann zur Versorgung zuzulassen, \r\nwenn zwischen dem gründenden Krankenhaus und \r\nden zahnärztlichen MVZ ein räumlicher und fachli\r\ncher Bezug besteht.58,59 Die Gesundheitsminister\r\nkonferenz (GMK) hat in ihren Beschlüssen vom \r\n22./23. Juni 2022 das BMG aufgefordert, zu prüfen, \r\nob im § 95 Abs. 1b SGB V „[e]in räumlicher Bezug \r\ndurch die Begrenzung auf den jeweiligen KV-Bezirk, \r\nin dem das Krankenhaus seinen Standort hat und ei\r\nnen unmittelbar benachbarten KV-Bezirk […]“60, ein\r\ngeführt werden soll. Laut GMK soll diese Gründungs\r\nbeschränkung von MVZ u. a. zum Ziel haben, „[…] die \r\nSicherstellung einer flächendeckenden und umfas\r\nsenden Versorgung […] gewährleisten zu können.“61 \r\nDie Bundesärztekammer fordert eine solche Rege\r\nlung auch für den ärztlichen Bereich.62 \r\nOben wurde ausgeführt, dass die Sicherstel\r\nlung der ambulanten Versorgung durch MVZ unab\r\nhängig von den Kapitalgebern nicht gefährdet ist. Al\r\nlerdings könnten die Forderungen der GMK nach ei\r\nner Beschränkung der Gründungsmöglichkeiten von \r\nMVZ durch nicht-ärztliche, private Kapitalgeber dazu \r\nführen, dass weniger MVZ gegründet werden. Das \r\nkönnte zur Folge haben, dass es insbesondere auch \r\nin ländlichen Gebieten weniger attraktive Angebote \r\nfür Ärztinnen und Ärzte gäbe, jenseits von Einzelpra\r\nxen und BAG im ambulanten Bereich tätig zu sein. \r\nDarüber hinaus könnte das Investitionsvolumen im \r\nambulanten Bereich sinken, wenn eine große Zahl \r\nvon möglichen Kapitalgebern sich nicht mehr an MVZ \r\nbeteiligen kann. Die Beschränkung würde nicht zu \r\neiner Sicherstellung der Versorgung im ländlichen \r\nRaum führen, sondern zu einer weiteren Verschär\r\n58.  Sodan 2020, S. 141 ff.\r\n fung der bereits mancherorts prekären Lage. Die Fol\r\ngen des Fehlens bzw. Ausbleibens von Investitionen \r\nsowie die daraus resultierenden Effekte für die Ver\r\nsorgung lassen sich aktuell vor allem im Kranken\r\nhaussektor gut beobachten. \r\nSpeziell eine räumliche Beschränkung der \r\nGründungsbefugnis zwischen MVZ und Trägerkran\r\nkenhaus würde zudem das Risiko der sogenannten \r\n‚Selbstzuweisung‘ erhöhen, bei der eine gezielte \r\nÜberführung von Patientinnen und Patienten des \r\nMVZ in die stationäre Versorgung des Trägerkran\r\nkenhauses stattfindet.63 Generell ist eine sektoren\r\nübergreifende Vernetzung aus Versorgungsgesichts\r\npunkten sinnvoll. Allerdings kann die Einheit der Trä\r\ngersituation von Krankenhaus und MVZ bei räum- \r\nlicher Nähe zu ökonomischen Fehlanreizen durch  \r\ndie Zuweisungsfunktion führen. Eine räumliche Be\r\nschränkung hätte zur Folge, dass bereits etablierte \r\nStrukturen insbesondere großer und überregional \r\noperierender Krankenhauskonzerne, gestärkt und \r\nderen Strategie einer Verbindung der ambulanten \r\nund stationären ‚Wertschöpfungskette Versorgung‘ \r\nohne den bisher regulierend wirkenden Wettbewerb \r\nmit größeren MVZ-Strukturen gestützt würden. \r\nDiese Tendenz würde dadurch verstärkt wer\r\nden, dass Krankenhauskonzerne auch bei einer räum- \r\nlichen und fachlichen Beschränkung durch ihre Viel\r\nzahl an Kliniken mehrere MVZ gründen könnten. Wett- \r\nbewerber mit einem ambulanten Tätigkeitsschwer\r\npunkt werden hingegen systematisch geschwächt. Da- \r\nrüber hinaus gefährdet eine Begrenzung der Grün\r\ndungsbefugnis von MVZ für Krankenhäuser auf den \r\nunmittelbaren Planungsbereich den Strukturwandel \r\nim stationären Bereich. Je nach Ausgestaltung der \r\nKrankenhausfinanzierung besteht die Möglichkeit, \r\ndass Krankenhausträger unwirtschaftliche und nicht\r\nversorgungsrelevante Krankenhausstrukturen wei\r\n59.  Der Vorschlag, nur die Trägerschaft durch Krankenhäuser zu begrenzen, hat vor allem MVZ mit Investorenbeteiligung zum Ziel. Investoren können laut \r\nGesetz nicht direkt als Träger fungieren, sondern können nur über eine Beteiligung an einem Krankenhaus ein MVZ gründen (§ 95 Abs. 1a SGB V). Das hat zur \r\nFolge, dass sich nur besonders finanzstarke Investoren an der Versorgung beteiligen können.\r\n 60.  GMK 2022.\r\n 61.  GMK 2022.\r\n 62. BÄK 2023. \r\n63.  Ladurner et al. 2020, S. 122.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    19\r\n ter unterhalten, nur um ein MVZ gründen und betrei\r\nben zu können. Dies widerspräche auch der aktuel\r\nlen Krankenhauspolitik, eine Zentrenbildung zu \r\nfördern und damit die Versorgungsqualität zu ver\r\nbessern. \r\nIm Allgemeinen ist bedenklich, dass die Rege\r\nlungen zur räumlichen und fachlichen Begrenzung \r\nausschließlich für Krankenhäuser als MVZ-Träger \r\ngelten sollen. Aus Gründen des allgemeinen Gleich\r\nheitssatzes müssten derartige Beschränkungen \r\nauch für andere Trägerstrukturen gelten. Es ist zu\r\ndem nicht nachvollziehbar, warum es für nicht-ärztli\r\nche Kapitalgeber Marktzugangsbeschränkungen in \r\nder ambulanten Versorgung geben soll, wohingegen \r\nin der Krankenhausversorgung alle Trägergruppen, \r\negal ob privat, öffentlich oder gemeinnützig, einen \r\ngleichberechtigten Zugang haben. Diese Ungleich\r\nbehandlungen sind aus versorgungs- sowie aus ord\r\nnungspolitischer Perspektive nicht begründbar.64\r\n Neben der Einführung eines fachlichen Bezugs \r\nzwischen MVZ und Trägerkrankenhaus gibt es auch \r\nForderungen, die Möglichkeit der Gründung fach\r\ngruppengleicher MVZ wieder abzuschaffen, weil da\r\ndurch der große Vorteil fachgruppenübergreifender, \r\ninterdisziplinärer Zusammenarbeit in einem MVZ \r\nverloren ginge. Allerdings wird dabei missachtet, \r\ndass es auch innerhalb einer Facharztgruppe unter\r\nschiedliche Spezialisierungen gibt, die einen intensi\r\nven Austausch notwendig machen. Bspw. arbeiten in \r\neinem MVZ für Innere Medizin Fachärztinnen und -ärzte aus den Bereich Gastroenterologie, Infektiolo\r\ngie und Kardiologie zusammen, die jeweils von der \r\nExpertise und Einschätzung aus den jeweils anderen \r\nFachbereichen profitieren. Ebenso ist es nicht nach\r\nvollziehbar, einer gesamten Berufsgruppe, wie den \r\nHausärztinnen und Hausärzten (bzw. der Allgemein\r\nmedizin), die Option des MVZ als Versorgungsform \r\nvorzuenthalten. \r\nDer Kreis der potenziellen Gründer von MVZ im \r\nAllgemeinen und von zahnärztlichen MVZ im Beson\r\n64.  Ladurner et al. 2020, S. 97.\r\n 65.  BT-Ds 20/5166.\r\n deren ist bereits rechtlich eingeschränkt. Es ist \r\nschwer zu erkennen, wie weitere Beschränkungen \r\ndie ambulante Versorgungssituation verbessern sol\r\nlen. Die Beschränkungen lassen eher negative Kon\r\nsequenzen erwarten, die eine flächendeckende und \r\numfassende medizinische Versorgung gefährden \r\nkönnen. Um die strukturellen Herausforderungen \r\nwie die flächendeckende Versorgung im ländlichen \r\nRaum sowie eine stärkere interdisziplinäre und inte\r\ngrierte Versorgung zu bewältigen, sind alle Versor\r\ngungsformen unabhängig von den Merkmalen der \r\nKapitalgeber notwendig. Das schließt die Beteili\r\ngung nicht-ärztlicher, privater Kapitalgeber aus\r\ndrücklich mit ein. Weitere Beschränkungen für die \r\nErrichtung von MVZ sind dagegen kontraproduktiv.\r\n 2. Die Versorgung durch einen transparenten \r\nQualitätswettbewerb stärken\r\n Wie in den obigen Ausführungen gezeigt, gibt \r\nes keine Gründe, die gegen private Investitionen für \r\neine bestmögliche Versorgung sprechen. Gewinnori\r\nentierung ist kein spezifisches Merkmal nicht-ärztli\r\ncher, privater Kapitalgeber. Zudem ist die Unabhän\r\ngigkeit der ärztlichen Entscheidung gesetzlich ge\r\nwährleistet. Auch empirisch lassen sich keine \r\nAuffälligkeiten erkennen. In der Antwort der Bun\r\ndesregierung auf die Kleine Anfrage der Union zur \r\nFunktion der ärztlichen Leitung heißt es wörtlich: \r\n„Dem BMG liegen keine Erkenntnisse vor, dass ärztli\r\nche Leiterinnen und Leiter diese Aufgabe in investo\r\nrenbetriebenen MVZ unzureichend erfüllen.“ 65 An\r\nstelle von Forderungen zur Begrenzung der Beteili\r\ngung nicht-ärztlicher, privater Kapitalgeber an MVZ \r\nsollte darüber nachgedacht werden, wie dieses  \r\nf\r\n inanzielle Potenzial unter Berücksichtigung der Ver\r\nsorgungsqualität und des Erhalts eines transparen\r\nten Qualitätswettbewerbs mit einer größtmöglichen \r\nVielfalt an Akteuren genutzt werden kann, um eine \r\nzukunftsfähige ambulante Versorgung in der Fläche \r\nsicherzustellen. \r\n20    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n Grundsätzlich ist ein Wettbewerb um die Quali\r\ntät der Versorgung der Patientinnen und Patienten \r\nauch mit Blick auf Investitionen ins Gesundheitssys\r\ntem wichtig: „In der Gesundheitswirtschaft begrün\r\ndet ein dynamischer Wettbewerbsprozess den An\r\nreiz für eine qualitativ hochwertige und wirtschaftli\r\nche Leistungserbringung.“ 66 Eine Unterscheidung \r\nzwischen ‚guten und schlechten‘ Kapitalgebern ist \r\nwohl kaum möglich und empirisch nicht begründbar. \r\nDamit Träger von MVZ sinnvoll dazu beitragen \r\nkönnen, die Versorgung zu verbessern, müssen so\r\nwohl eine gewisse Flexibilität als auch Planungssi\r\ncherheit gegeben sein. Nur so können mithilfe von \r\nMVZ Versorgungslücken künftig vermieden oder ge\r\nschlossen werden. Daher wäre es sinnvoll, für pri\r\nvate Kapitalgeber den ‚Umweg‚ über den Kauf eines \r\nKrankenhauses abzuschaffen. Das hätte auch den \r\nVorteil, dass sich auch weniger finanzstarke und re\r\ngionale Kapitalgeber an MVZ beteiligen könnten. \r\nEntsprechend wäre der zulässige Gründerkreis, der \r\nmit der Einführung von MVZ 2004 definiert wurde \r\nund der alle Leistungsbringer in der medizinischen \r\nVersorgung umfasst, ergänzt um gemeinnützige Trä\r\nger, Kommunen und anerkannte Praxisnetze ein er\r\nfolgsversprechender Weg, die ambulante Versor\r\ngung zu verbessern. Wird der Kreis der Gründungs\r\nberechtigten wieder ausgeweitet, ist es zwingend \r\nnotwendig, eine bestmögliche Behandlungsqualität \r\ndurch adäquate Vorgaben sicherzustellen sowie ei\r\nnen transparenten und dynamischen Wettbewerb im \r\nSinne der Patientinnen und Patienten zu stärken. Die \r\nSteuerung der Qualität der Versorgungstätigkeit in \r\nMVZ durch eine Beschränkung der Gründungsbe\r\nrechtigung bzw. der Inhaberstruktur scheint hinge\r\ngen weder sachgemäß noch sinnvoll.\r\n Laut Antwort auf die Kleine Anfrage der Bun\r\ndestagsfraktion von CDU/CSU liegen der Bundesre\r\ngierung „keine ausreichenden Erkenntnisse“ dazu \r\nvor, welche Effekte es bei MVZ mit nicht-ärztlichen, \r\nprivaten Kapitalpartnern auf die Versorgungsqualität \r\nder Leistungserbringung gibt.67 Dennoch sollten \r\nMaßnahmen ergriffen werden, die eine qualitativ \r\nhochwertige ärztliche Behandlung in allen MVZ, un\r\nabhängig von Träger- und Inhaberschaft, sicherstel\r\nlen. Zur Erreichung dieses Ziels erscheinen sowohl \r\neine weitere Stärkung der ärztlichen Leitung in MVZ \r\nals auch eine erhöhte Transparenz der jeweiligen \r\nMVZ-Strukturen sinnvoll. Allerdings müssen ent\r\nsprechende Maßnahmen für alle MVZ-Formen glei\r\nchermaßen gelten.\r\n Ladurner et al. schlagen vor, zur Sicherung der \r\nBehandlungsqualität an MVZ die Rolle der ärztlichen \r\nLeitung zu stärken.68 Es lägen zwar keine Erkennt\r\nnisse zur Einflussnahme von Kapitalgebern auf die \r\närztliche Behandlung in MVZ vor, trotzdem könne \r\ndies eine sinnvolle Option sein. Gleichzeitig sollte die \r\nFunktion nicht „überladen“ werden. Schon heute ist \r\nes mitunter schwierig, jüngere Ärztinnen und Ärzte \r\nfür die Übernahme der zusätzlichen Verantwortung \r\nzu gewinnen. Eine klare Definition der Aufgaben und \r\nFunktionen erscheint im Zusammenhang mit der \r\nStärkung der ärztlichen Leitung angezeigt. \r\nUm die Transparenz der Träger- und Inhaber\r\nverhältnisse bei MVZ zu verbessern, empfehlen La\r\ndurner et al. in ihrem Gutachten im Wesentlichen \r\nzwei konkrete Maßnahmen: die Einführung eines \r\nTransparenzregisters für MVZ 69 und eine „MVZ\r\nSchilderpflicht“ am Ort der Betriebsstätte.70 Im \r\nTransparenzregister sollten insbesondere die Träger- \r\naber auch die Beteiligungsstrukturen erfasst werden. \r\nEin derartiges Register würde zum einen eine träger\r\ndifferenzierte Untersuchung der Qualität und Wirt\r\nschaftlichkeit von MVZ ermöglichen und zum ande\r\nren eine Datengrundlage für die Bedarfsplanung und \r\nZulassung schaffen. Dafür muss das Register bun\r\ndesweit einheitlich und sektorenübergreifend sein. \r\n66.  BT-Ds 20/5166. Die Bundesregierung stellt darüber hinaus fest, dass „[d]ie Vermeidung marktbeherrschender Angebotsstrukturen […] primär durch das \r\nKartellrecht sichergestellt [wird]“ (BT-Ds 20/5166), und nicht etwa durch etwaige Beschränkung der Gründungseigenschaften im SGB V.\r\n 67.  BT-Ds 20/5166.\r\n 68.  Ladurner et al. 2020, S. 109 ff.\r\n 69.  Ladurner et al. 2020, S. 145 ff.\r\n 70.  Ladurner et al. 2020, S. 143.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    21\r\n Der bürokratische Aufwand muss sich in Grenzen hal\r\nten. Die Kennzeichnungspflicht an MVZ-Standorten \r\nin der Form eines Informationsschildes, vergleichbar \r\nmit einem Praxisschild, soll es Patientinnen und Pa\r\ntienten ermöglichen, sich umfassend über die ambu\r\nlante Versorgungsform zu informieren. Patientinnen \r\nund Patienten sollen in die Lage versetzt werden, die \r\nWahl, bei welchem Leistungserbringer sie sich am\r\nbulant versorgen lassen, auf der Grundlage aller re\r\nlevanter Informationen treffen zu können. Die Kenn\r\nzeichnungspflicht für MVZ kann ein sinnvolles Inst\r\nrument für mehr Transparenz darstellen, solange es \r\nnicht den Eindruck eines ‚Warnschildes‘ erweckt. \r\nDaher darf diese Pflicht nicht nur für bestimmte Trä\r\nger gelten, sondern muss für alle MVZ gleich sein.\r\n Um die aktuellen strukturellen Herausforde\r\nrungen, wie die Versorgung im ländlichen Raum und \r\nden medizinischen Fachkräftemangel in der ambu\r\nlanten Gesundheitsversorgung zu bewältigen, ist ein \r\nqualitätsorientierter Wettbewerb mit einer größt\r\nmöglichen Vielfalt an unterschiedlichen Versor\r\ngungsformen, Trägerstrukturen und Kapitalgebern \r\nnotwendig. MVZ können einen wertvollen Beitrag \r\ndazu leisten. Deshalb wäre eine Einschränkung der \r\nGründungsmöglichkeiten für bestimmte Träger – \r\nauch mit Blick auf die Investitionsmöglichkeiten pri\r\nvater Kapitalgeber – kontraproduktiv bei der Lösung \r\ndieser Herausforderungen. Zur Sicherstellung eines \r\nqualitätsorientierten Wettbewerbs sollte jedoch die \r\nUnabhängigkeit der ärztlichen Leitung gestärkt und \r\ndie Transparenz durch die Einführung eines Transpa\r\nrenzregisters und einer Kennzeichnungspflicht er\r\nhöht werden. Auf diese Weise können MVZ eine wert\r\nvolle Ergänzung in der ambulanten Versorgung sein. \r\n22    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n V. Regulierungsvorschläge aus verfassungs- und \r\neuroparechtlicher Sicht\r\n Eine mögliche Gesetzesänderung bzgl. MVZ, die \r\ndas BMG in seiner Planung vorsieht, hätte vor\r\naussichtlich das Ziel, nicht-ärztliche Kapitalgeber \r\naus der ambulanten Versorgung auszuschließen. Das \r\nlässt sich aus den Äußerungen des Bundesgesund\r\nheitsministers Karl Lauterbach in seinem Interview \r\nmit der Bild am Sonntag vom 24. Dezember 2022 ab\r\nleiten. Darin moniert er, es gäbe „den fatalen Trend, \r\ndass Investoren medizinische Versorgungzentren \r\nmit unterschiedlichen Facharztgruppen aufkaufen, \r\num sie anschließend mit maximalem Gewinn zu be\r\ntreiben.“ 71 Dieser Praxis wolle er einen Riegel  \r\nvorschieben. Dabei konkretisiert der Gesundheits\r\nminister nicht, in welcher Form § 95 Abs. 1a SGB V \r\neingeschränkt werden sollte, um das gewünschte \r\nZiel des Ausschlusses nicht-ärztlicher Kapitalgeber \r\nzu erreichen. \r\nDie Forderung Karl Lauterbachs, die Praxen \r\nmüssten denen gehören, die in diesen arbeiten, wi\r\nderspricht dem Grundcharakter des MVZ, bei dem \r\ndie Inhaberschaft ganz bewusst von der ärztlichen \r\nBehandlungstätigkeit getrennt ist. Folge davon wäre, \r\ndass beispielsweise auch Krankenhäuser aus dem \r\nKreis der Gründungsberechtigten ausgeschlossen \r\nwerden müssten. Sofern Herr Lauterbach tatsäch\r\nlich die Beteiligung nicht-ärztlicher Kapitalgeber an \r\nArztpraxen unterbinden möchte, müsste er die Ge\r\nsetzeslage so gestalten, dass es diesen nicht mehr \r\nmöglich wäre, über einen nach § 95 Abs. 1a SGB V \r\nberechtigten Gründer (zum Beispiel ein zugelasse\r\nnes Krankenhaus) MVZ zu betreiben. Die Bundesärz\r\ntekammer hat in diesem Zusammenhang vorge\r\nschlagen, dass ein Krankenhaus nur in seinem Ein\r\nzugsbereich berechtigt sein sollte, MVZ zu gründen \r\nund dass ein fachlicher Bezug zum Leistungsangebot \r\ndes Krankenhauses bestehen müsse 72, womit zahn\r\närztliche oder augenärztliche MVZ von Krankenhäu\r\nsern mangels entsprechender stationärer Versor\r\ngungsangebote überhaupt nicht mehr gegründet \r\nwerden könnten. Für alle anderen Fachrichtungen \r\nsoll durch eine solche Regelung die Bildung soge\r\nnannter MVZ-Ketten unmöglich oder zumindest \r\ndeutlich erschwert werden.\r\n Eine derartige Anpassung des § 95 SGB V ist \r\ngrundsätzlich möglich, allerdings wäre das Gesetz – \r\nje nach konkreter Ausgestaltung – mit hoher Wahr\r\nscheinlichkeit verfassungs- und europarechtswidrig.\r\n 1. Verfassungsrechtliche Beurteilung\r\n Aus verfassungsrechtlicher Sicht kommt bei \r\nEinschränkung des Gründerkreises oder der Ausge\r\nstaltung der Möglichkeit, MVZ zu gründen, insbeson\r\ndere eine Verletzung der gemäß Art. 12 GG ge\r\nschützten Berufsfreiheit in Betracht. Der Schutzbe\r\nreich von Art. 12 GG bezieht sich nicht nur auf \r\nnatürliche Personen, sondern über Art. 19 Abs. 3 GG \r\nauch auf inländische juristische Personen, wenn die \r\nTätigkeit „ihrem Wesen und ihrer Art nach in gleicher \r\nWeise von einer juristischen wie von einer natürlichen \r\nPerson – werden kann“73. Art. 12 GG gewährt einen \r\neinheitlichen, sachlichen Schutzbereich und schützt \r\nsowohl die Berufswahlfreiheit als auch die Berufs\r\nausübungsfreiheit. Die Anforderungen an eine Recht\r\nfertigung eines Eingriffs in Art. 12 GG hängen von der \r\nQualität des Eingriffs in die Berufsfreiheit ab; das \r\nBundesverfassungsgericht hat diesbezüglich ge\r\nstufte Anforderungen an eine etwaige Rechtferti\r\ngung entwickelt. Wird die Möglichkeit der Berufs\r\nwahl von in der Person liegenden Kriterien abhängig \r\ngemacht (subjektive Berufszugangsregelung), so ist \r\neine entsprechende Beschränkung verfassungs\r\nrechtlich nur zulässig, wenn sie dem Schutz wichti\r\nger Gemeinschaftsgüter dient und verhältnismäßig \r\nist, also zum Schutz wichtiger Gemeinschaftsgüter \r\ngeeignet, erforderlich und angemessen im Verhält\r\nnis zum verfolgten Gemeinwohlbelang.74 \r\n71.  Hellemann und Rosenfelder 2022.\r\n 72.  Positionen der BÄK zum Regelungsbedarf für Medizinische Versorgungszentren zur Begrenzung der Übernahme von MVZ durch fachfremde \r\nFinanzinvestoren vom 9. Januar 2023.\r\n 73.  BVerfGE 30, 292, 312; BVerfGE 50, 290, 363.\r\n 74.  Jarass, in: Jarass/Pieroth, GG-Kommentar, 17. Aufl. 2022, Art. 12 GG, Rn. 40ff.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    23\r\n Ein weniger intensiver Eingriff in die Berufsaus\r\nübung ist zulässig, wenn der Eingriff aufgrund ver\r\nnünftiger Allgemeinwohlerwägungen zweckmäßig \r\nerscheint und geeignet, erforderlich und in einer Ge\r\nsamtabwägung verhältnismäßig ist.75 Eine Änderung \r\nvon § 95 SGB V könnte – je nach Ausgestaltung – ei\r\nnen Eingriff in die subjektive Berufswahl (z. B. im \r\nFalle der Beschränkung des Gründerkreises) oder \r\ndie Berufsausübung (z. B. wenn eine örtliche Nähe \r\nzum MVZ-gründenden Krankenhaus vorausgesetzt \r\nwird) darstellen. Möchte der Gesetzgeber zur Verhü\r\ntung von Gefahren tätig werden, so ist ihm, u. a. bei \r\nsozialpolitischen Fragen76, grundsätzlich ein Ein\r\nschätzungs-/Prognosespielraum zuzubilligen77. Da\r\nbei reicht es nicht aus, dass zur Rechtfertigung „Ge\r\nfährdungspotentiale herangezogen werden, die eine \r\nintensivere Beschränkung der Berufsfreiheit plausibel \r\nmachen sollen, obwohl dafür tatsächliche Erkennt\r\nnisse fehlen. [...] Auch zur Begründung von Eignung \r\nund Erforderlichkeit ist ein nachvollziehbarer Wir\r\nkungszusammenhang notwendig“ 78. \r\nAls zu schützendes Rechtsgut kommt u. a. der \r\nGesundheitsschutz der Bevölkerung in Betracht. Der \r\nStaatsrechtler und ehemalige Bundesverteidigungs\r\nminister Professor Rupert Scholz hat, gemeinsam \r\nmit Rechtsanwalt Dr. Buchner, schon 2012 überzeu\r\ngend dargelegt, dass die Beschränkung des MVZ\r\nGründerkreises auf Krankenhäuser, Vertragsärzte \r\nund nicht-ärztliche Dialysedienstleister, die 2012 \r\ndurch das sogenannte GKV-Versorgungsstrukturge\r\nsetz (GKV-VStG) eingeführt wurde, verfassungswid\r\nrig war, weil sie die Berufsfreiheit der zuvor Grün\r\ndungsberechtigten einschränkte und keine Rechtfer\r\ntigung für einen solchen Eingriff erkennbar war.79 \r\nIn diesem Zusammenhang haben Scholz und \r\nBuchner darauf hingewiesen, dass die „Annahme ei\r\nner Gefährdung der ärztlichen Unabhängigkeit durch \r\ndie Gründungsberechtigung bestimmter Leistungser\r\nbringer aufgrund deren ‚Kapitalinteressen‘ offensicht\r\nlich unhaltbar ist. Denn ein spezifischer Zusammen\r\nhang zwischen Gefährdungen der ärztlichen Unab\r\nhängigkeit und der Berechtigung bestimmter \r\nLeistungserbringer zur Gründung von MVZ besteht er\r\nsichtlich nicht“ 80. Wie in vorstehenden Abschnitten \r\ndieser Ausführung dargestellt, ist auch kein Zusam\r\nmenhang zwischen dem Gründer des MVZ bzw. den \r\ndahinterstehenden Akteuren und dem Schutz der \r\ngesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung er\r\nkennbar. Im Rahmen dessen ist zu bedenken, dass \r\nauch von weiteren Akteuren des Gesundheitswe\r\nsens, die zur Gründung von MVZ berechtigt sind, so\r\ngenannte Kapitalinteressen verfolgt werden. Die für \r\ndie Versorgung der Patientinnen und Patienten maß\r\ngebliche Tätigkeit der ärztlichen Behandler im MVZ \r\nist von der Gründungsebene unabhängig und durch \r\ndie Vorschriften zum ärztlichen Leiter in § 95 Abs. 1 \r\nS. 3 SGB V zusätzlich geschützt. \r\nAuch Jochimsen (seinerzeit Mitglied des Sach\r\nverständigenrats des BMG) kommt im Gutachten \r\nvon Ladurner et al. zum Ergebnis, dass keine empiri\r\nschen Daten vorliegen, die belastbar Zusammen\r\nhänge zwischen der Versorgungsqualität und be\r\nstimmten MVZ-Trägern erkennen lassen.81 Dies zeigt, \r\ndass keine Anhaltspunkte für eine Gefährdung \r\ngrundrechtlich geschützter Gemeinschaftsgüter er\r\nkennbar sind. Etwaige Gefährdungspotenziale sind \r\nfür die Rechtfertigung einer intensiven Beschrän\r\nkung der Berufsfreiheit nicht ausreichend.82 Eine \r\numfangreiche Restriktion der Gründungsberechti\r\ngung ist ferner nicht erforderlich und in der Folge \r\nnicht zulässig, wenn zur Nachjustierung einzelner \r\nverbesserungswürdiger Punkte weniger eingrei\r\nfende Maßnahmen ausreichend sind. Überzeugen\r\nder könnte es daher z. B. sein, im ambulanten Ver\r\nsorgungsbereich die sog. Umsatzschwellen der kar\r\ntellrechtlichen Fusionskontrolle niedriger anzusetzen. \r\n75.  BVerfGE 30, 336, 351; BVerGE 61, 291, 312; BVerGE 71, 183, 196f.; BVerfGE 77, 308, 332; BVerfGE 85, 248, 259; BVerfGE 93, 362, 369; BVerGE 68, \r\n272, 282.\r\n 76.  BVerfGE 77, 308, 332.\r\n 77.  BVerfGE 77, 84, 106.\r\n 78.  BVerfGE 107, 186, 197.\r\n 79.  Scholz/Buchner, NZS 2012, 401.\r\n 80.  Scholz/Buchner, NZS 2012, 401, 404.\r\n 81.  Ladurner et al. 2020.\r\n 82.  BVerfGE 107, 186, 197.\r\n24    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n Auch die zuvor diskutierte Stärkung der ärztlichen \r\nLeitung wäre eine mögliche Option.83 \r\nIm Hinblick auf den Vorschlag, von Kranken\r\nhäusern gehaltenen MVZ nur in deren Einzugsbe\r\nreich zuzulassen, ist noch ein weiterer Aspekt rele\r\nvant: Auf den ersten Blick mag ein Erfordernis der \r\nörtlichen Nähe von Krankenhaus und MVZ plausibel \r\nerscheinen. Allerdings kann diese Nähe auch dazu \r\nführen, dass die im jeweiligen MVZ tätigen Ärztinnen \r\nund Ärzte ihren Patientinnen und Patienten einen \r\nstationären Aufenthalt empfehlen, um die Anzahl \r\nstationärer Behandlungen zu steigern. Dies gilt glei\r\nchermaßen für gemeinnützige und nicht gemeinnüt\r\nzige Krankenhäuser. Wenn ein lokales Krankenhaus \r\nein MVZ in seiner Nähe gründet, ist die Erwartung ei\r\nnes neuen sogenannten „Referral“-Geschäfts des \r\nMVZ für sein Trägerkrankenhaus wesentlicher Be\r\nstandteil des Businessplans für die MVZ-Gründung. \r\nDas heißt, Patientinnen und Patienten, die zuvor an\r\ndere Krankenhäuser bevorzugten, sollen durch das \r\nneue MVZ und die in ihm tätigen Ärztinnen und Ärzte \r\nin das Trägerkrankenhaus gelotst werden. Dabei be\r\nsteht zusätzlich auch noch die Gefahr, dass Leistun\r\ngen, die ambulant erbracht werden könnten, statio\r\nnär erbracht werden, wenn sie – zumindest nach bis\r\nheriger Gesetzeslage – stationär besser vergütet \r\nwerden. Auf diesen Missstand hat Bundesgesund\r\nheitsminister Lauterbach in letzter Zeit zu Recht \r\nmehrfach hingewiesen.\r\n Auch der ehemalige Vorsitzende Richter des \r\nSenats für Vertrags(zahn)arztrecht beim Bundesso\r\nzialgericht (BSG) schreibt: „Ob von dem verstärkten \r\nEinsatz investorengestützter MVZ Gefahren für die \r\nvertragsärztliche und die vertragszahnärztliche Ver\r\nsorgung ausgehen, ist hoch umstritten. Das ist keine \r\nakademische Frage, weil jeder gesetzliche Eingriff, \r\nder die Einstiegschancen von Investoren verschlech\r\ntert, als Berufsausübungsregelung im Sinne des Art. \r\n12 Abs. 1 GG zu werten ist und nach den insoweit von \r\nder Rechtsprechung des BVerfG und des BSG entwi\r\nckelten Maßstäben verfassungsrechtlich zu prüfen \r\nwäre. Ohne hier diese Rechtsprechung nachzeichnen \r\nzu können, lässt sich vereinfacht feststellen, dass der \r\nGesetzgeber belegen können müsste, dass es Gefähr\r\ndungen für die Versorgung gibt oder solche jedenfalls \r\nmit recht hoher Plausibilität angenommen werden \r\nkönnen. Diesen Beleg hat das (ergänze: vom Bundes\r\nministerium für Gesundheit in Auftrag gegebene) Gut\r\nachten von Ladurner et al. gerade nicht erbracht.“ 84 \r\nAufgrund der nicht gerechtfertigten Ungleich\r\nbehandlung unterschiedlicher Gründer von MVZ liegt \r\nebenfalls eine Verletzung des allgemeinen Gleichbe\r\nhandlungsgrundsatzes aus Art. 3 Abs. 1 GG nahe.\r\n Ebenfalls verfassungsrechtlich problematisch \r\nist die von der Bundesärztekammer vorgeschlagene \r\nzeitliche Beschränkung des Bestandschutzes für \r\nMVZ, die etwaigen neuen regulatorischen Anforde\r\nrungen nicht mehr entspricht. Auch hierfür bestehen \r\nhohe verfassungsrechtliche Hürden. Es sind keiner\r\nlei zwingende Gründe erkennbar, die eine solche \r\nzeitliche Beschränkung rechtfertigen (siehe hierzu \r\nauch die Rechtsprechung des Bundesverfassungs\r\ngerichts zur sogenannten Rückvermeisterung).\r\n 2. Europarechtliche Beurteilung\r\n Im Falle einer Beschränkung des Gründerkrei\r\nses von MVZ zum Ausschluss von nicht-ärztlichen \r\nKapitalgebern ist zu beachten, dass allen in anderen \r\neuropäischen Ländern tätigen Laboren85, Kranken\r\nhäusern86, Ärztinnen und Ärzten oder Betreibern von \r\nArztpraxen87 durch eine solche Regelung die Über\r\nnahme oder Gründung von MVZ und Erbringung von \r\nLaborleistungen oder anderen ambulanten ärztli\r\nchen Leistungen mittels eines Plankrankenhauses \r\nde facto verschlossen oder zumindest deutlich er\r\nschwert wäre. Aus europarechtlicher Sicht kommt \r\n83.  Ladurner et al. 2020, S. 109 ff.\r\n 84.  Wenner, SGb 2021, 593, 596.\r\n 85.  Beispiele sind Sonic, Amedes und Synlab.\r\n 86.  Die deutsche Helios-Gruppe betreibt ambulante Einrichtungen der Quironsalud-Gruppe in Spanien. Umgekehrt wäre das nicht mehr möglich, wenn der \r\nGesetzesvorschlag umgesetzt würde.\r\n 87.  Ein Beispiel ist die von einem irischen Arzt gegründete Gruppe Centric Health, die insbesondere in ländlichen Regionen von Rheinland-Pfalz \r\nHausarztpraxen betreibt.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    25\r\n hier insbesondere ein Verstoß gegen die durch Art. \r\n49, 54 AEUV geschützte Niederlassungsfreiheit in \r\nBetracht. Scholz und Buchner haben mit Blick auf \r\ndie durch das GKV-VStG eingeführte Begrenzung der \r\nGründungsberechtigten ausgeführt, dass in dieser \r\nein Verstoß gegen die Niederlassungsfreiheit zu er\r\nkennen ist.88 Ein Eingriff in die Niederlassungsfrei\r\nheit ist nicht nur im Falle von Diskriminierungen an\r\nzunehmen, sondern auch bei Einführung von Be\r\nschränkungen, wenn dadurch die Niederlassung in \r\neinem anderen Mitgliedsstaat erschwert oder un\r\nmöglich wird.89 Ein Eingriff in die Niederlassungsfrei\r\nheit ist nur dann zulässig, wenn zwingende Gründe \r\n88.  Scholz/Buchner, NZS 2012, 401, 408ff.\r\n 89.  Müller-Graff, in: Streinz, EUV/AEUV, 3. Auflage 2018, Art. 49 AEUV, Rn. 63.\r\n 90.  Müller-Graff, in: Streinz, EUV/AEUV, 3. Auflage 2018, Art. 49 AEUV, Rn. 93.\r\n des Allgemeininteresses diesen rechtfertigen und \r\ndas Mittel hierfür geeignet, erforderlich und verhält\r\nnismäßig ist.90 Dies wäre durch die Einführung ent\r\nsprechender gesetzlicher Regelungen der Fall. Hie\r\nran sind hohe Anforderungen zu stellen. Zu europa\r\nrechtlich geschützten Allgemeininteressen zählen \r\nunter anderem der Gesundheitsschutz und die Kon\r\ntinuität der Krankenversorgung.91 Dass diese aber \r\nderartig intensive Eingriffe in die Grundfreiheiten \r\nnicht rechtfertigen und etwaige Maßnahmen zum \r\nSchutz nicht erforderlich wären, wird durch obenste\r\nhende Ausführungen zu Art. 12 Abs. 1 GG deutlich.\r\n 91.  Müller-Graff, in: Streinz, EUV/AEUV, 3. Auflage 2018, Art. 49 AEUV, Rn. 86 m.w.N.\r\n26    Memorandum zur Versorgung mit MVZ\r\n VI. Resümee\r\n Seit ihrer Einführung 2004 waren MVZ als alterna\r\ntive Organisationsform zu Einzelpraxen und BAG \r\nwiederholt Gegenstand regulatorischer Anpassun\r\ngen. Diese betrafen insbesondere den möglichen \r\nGründerkreis und die zulässige Rechtsform von MVZ. \r\nAuch aktuell wird von Seiten der Landespolitik92, der \r\nÄrztevertretung93 und einiger Medien94 eine weitere \r\nEinschränkung der Gründungsmöglichkeiten von \r\nMVZ gefordert. Bundesgesundheitsminister Karl \r\nLauterbach kündigte an, zeitnah einen entsprechen\r\nden Gesetzesentwurf vorzulegen.95 Kritik an den \r\nMVZ richtet sich vor allem gegen nicht-ärztliche, pri\r\nvate Kapitalgeber, die sich an MVZ beteiligen. Es wird \r\nbefürchtet, dass sich das Interesse dieser Beteili\r\ngungsform an ökonomischen Renditen negativ auf \r\ndie flächendeckende Versorgung und Behandlungs\r\nqualität auswirkt. \r\nVor diesem Hintergrund setzte sich dieser Bei\r\ntrag mit den Fragen auseinander, inwieweit eine der\r\nartige Befürchtung theoretisch begründbar ist, wel\r\nche empirischen Anhaltspunkte sich in der Versor\r\ngung erkennen lassen und ob Handlungsbedarf \r\nbesteht, regulatorisch einzugreifen. Darüber hinaus \r\nwurde erörtert, wie sich die diskutierten Vorschläge \r\nauf die ambulante Versorgung auswirken, wie diese \r\naus verfassungs- und europarechtlicher Perspektive \r\neinzuordnen sind und welche Maßnahmen tatsäch\r\nlich sinnvoll und durchführbar sind, um die ambu\r\nlante Versorgung unter Beteiligung der MVZ best\r\nmöglich weiterzuentwickeln.\r\n Grundsätzlich unterliegen MVZ denselben \r\nrechtlichen Rahmenbedingungen wie Einzelpraxen \r\nund BAG im Hinblick auf die Vergabe von Vertrags\r\narztsitzen, die Unabhängigkeit ärztlicher Entschei\r\ndungen sowie den Vergütungsmodalitäten medizini\r\nscher Leistungen. Darüber hinaus gibt es in jedem \r\nMVZ eine gesetzlich vorgeschriebene ärztliche Lei\r\ntung, die weisungsfrei handelt und für die medizini\r\nsche Versorgung im MVZ verantwortlich ist. Aufgrund \r\ndieser Rahmenbedingungen erscheint es bereits \r\n92.  GMK 2022.\r\n 93.  BÄK 2023.\r\n 94.  Nützel 2022.\r\n 95.  Hellemann und Rosenfelder 2022.\r\n 96.  KBV 2022.\r\n theoretisch schwierig, die Interessen von Kapitalge\r\nbern bei ärztlichen Entscheidungen in MVZ einflie\r\nßen zu lassen. \r\nDie Organisationform MVZ zeichnet sich im Ver\r\ngleich zu Einzelpraxen und BAG dadurch aus, dass \r\nMVZ mittelbar auch von nicht-ärztlichen Trägern ge\r\ngründet und betrieben werden können. Das ermög\r\nlicht eine Arbeitsteilung zwischen administrativen \r\nund ärztlichen Aufgaben. Dadurch können Ärztinnen \r\nund Ärzte in einem sicheren Angestelltenverhältnis \r\nmit flexibleren Arbeitszeiten tätig sein, ohne die Risi\r\nken einer Praxisgründung in Kauf nehmen zu müs\r\nsen. Diese Flexibilität ermöglicht dem MVZ auch, pa\r\ntientenfreundlichere Öffnungszeiten anzubieten. \r\nNicht zuletzt werden durch die Arbeitsteilung sowie \r\ndurch MVZ-Gruppen mit mehreren Niederlassungen \r\nEffizienzen gehoben und ein interdisziplinärer fachli\r\ncher Austausch gefördert. \r\nNachdem sich aufgrund der regulatorischen \r\nRahmenbedingungen und der Vorteile der Organisa\r\ntionsstruktur auf theoretischer Ebene zunächst \r\nkeine Nachteile für die Versorgung durch MVZ erken\r\nnen lassen konnten, wurden die vorhandenen Daten \r\nund empirischen Befunde betrachtet. Auf dieser \r\nGrundlage sollte beurteilt werden, ob MVZ durch \r\neine gewisse Anbieterkonzentration, Einflussnahme \r\nauf medizinische Entscheidungen oder die Konzent\r\nration auf bestimmte Regionen die ambulante Ver\r\nsorgung negativ beeinflussen. Mit Blick auf die \r\nWachstumsraten von MVZ ist festzustellen, dass die \r\nAnzahl an MVZ insbesondere seit Wegfall der Rege\r\nlung zu fachübergreifenden MVZ im Jahr 2015 über\r\nproportional gestiegen ist. Dieses Wachstum verteilt \r\nsich gleichmäßig auf ärztliche und nicht-ärztliche \r\nKapitalgeber.96 Der Großteil der ambulanten Versor\r\ngung wird mit 78 Prozent nach wie vor von Einzelpra\r\nxen erbracht.97 Daher ist eine Verdrängung von Ein\r\nzelpraxen und BAG durch MVZ oder gar eine MVZ\r\nDominanz in der ambulanten Versorgung nicht zu \r\nbeobachten. \r\n97.  Ladurner et al. 2020, S. 122.\r\nDie Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?    27\r\n Eine Betrachtung der Honorarvolumina98 und \r\nAbrechnungsmuster99 lässt keine Auffälligkeiten er\r\nkennen, die darauf hinweisen, dass die Interessen \r\nvon Kapitalgebern, ärztlich oder nicht-ärztlich, die \r\nmedizinischen Entscheidungen in MVZ in höherem \r\nMaß beeinflussen als etwa bei Einzelpraxen oder \r\nBAG. Darüber hinaus sind MVZ sowohl in ländlichen \r\nals auch in städtischen Regionen vertreten. Eine un\r\nsachgemäße Konzentration von MVZ mit nicht-ärztli\r\nchen, privaten Kapitalgebern in bestimmten Pla\r\nnungsbereichen ist nicht auszumachen.100 Zusam\r\nmengefasst sind in den vorhandenen empirischen \r\nDaten keine Anhaltspunkte erkennbar, die für eine \r\nVerschlechterung der ambulanten Versorgungssitua\r\ntion sprechen und dadurch ein zwingendes Handeln \r\nvon Seiten des Gesetzgebers erforderlich machen.\r\n Trotzdem soll laut BMG zeitnah ein Gesetzent\r\nwurf zu MVZ vorgelegt werden. Weitere Einschrän\r\nkungen von MVZ, insbesondere in Trägerschaft priva\r\nter Krankenhäuser, scheinen aufgrund der Äußerun\r\ngen von Gesundheitsminister Lauterbach durchaus \r\ndenkbar. Eine räumliche und fachliche Beschränkung \r\nder Gründungsmöglichkeit von MVZ für Krankenhäu\r\nser und damit für nicht-ärztliche, private Kapitalgeber \r\nzählt zu den am häufigsten diskutierten Maß\r\nnahmen.101,102 Dieser Beitrag hat jedoch gezeigt, dass \r\nmit einer derartigen Begrenzung eine Vielzahl an un\r\nbeabsichtigten Effekten einherginge, die sich negativ \r\nauf die ambulante Versorgung auswirken würden. \r\nBesonders hervorzuheben sind die sich daraus erge\r\nbenden fehlenden Investitionen in die ambulanten \r\nVersorgungsstrukturen, der Rückgang attraktiver Ar\r\nbeitsplätze für Ärztinnen und Ärzte vor dem Hinter\r\ngrund eines sich verschärfenden Fachkräftemangels \r\nsowie eine Schwächung der ambulanten zugunsten \r\nder stationären Versorgungsstrukturen. \r\n98.  Tisch und Nolting. 2021, S. 74 f.\r\n 99.  Haaß et al. 2020, S. 86 f.\r\n 100.  Tisch und Nolting. 2021, S. 63.\r\n 101.  Sodan 2020, S. 141 ff.\r\n 102.  GMK 2022\r\n Darüber hinaus sind die Maßnahmen zur räum\r\nlichen und fachlichen Begrenzung von MVZ sowohl \r\naus verfassungs- als auch aus europarechtlicher \r\nPerspektive zumindest fragwürdig. Die Einschrän\r\nkung stellt einen Eingriff in die gemäß Art. 12 GG ge\r\nschützte Berufsfreiheit dar, welcher aufgrund der ak\r\ntuellen Datenlage als weder begründbar noch als \r\nverhältnismäßig einzuordnen ist. Aus europarechtli\r\ncher Sicht stellen die Beschränkungen zudem einen \r\nunzulässigen Eingriff in die nach Art. 49, 54 AEUV ge\r\nschützte Niederlassungsfreiheit dar, der durch \r\nGründe des Allgemeininteresses nicht zu rechtferti\r\ngen ist. Es ist schwer zu erkennen, wie weitere Be\r\nschränkungen die ambulante Versorgungssituation \r\nverbessern sollen. Sie lassen eher negative Konse\r\nquenzen erwarten. \r\nMit Blick auf die drängenden strukturellen Her\r\nausforderungen in der medizinischen Versorgung ist \r\nein qualitätsorientierter Wettbewerb mit einer größt\r\nmöglichen Vielzahl an Versorgungsformen, Trägern \r\nund Kapitalgebern notwendig. Das schließt MVZ so\r\nwie nicht-ärztliche, private Kapitalgeber auch aus \r\ndem Grund ausdrücklich mit ein, dass Renditeorien\r\ntierung ein Merkmal aller Kapitalgeber im Gesund\r\nheitswesen ist. Mithilfe adäquater rechtlicher Rah\r\nmenbedingungen ließen sich negative Auswirkun\r\ngen auf die Versorgungsqualität minimieren und \r\nnotwendige Investitionen fördern. Vor diesem Hin\r\ntergrund können die Erhöhung der Transparenz für \r\nalle MVZ-Träger durch ein entsprechendes Register \r\nund eine MVZ-Schilderpflicht sowie die Stärkung der \r\nPosition der ärztlichen Leitung sinnvolle Maßnah\r\nmen sein, um einen Qualitätswettbewerb im Sinne \r\nder Versorgung der Patientinnen und Patienten zu si\r\nchern.\r\nALM – Akkreditierte Labore in der Medizin e. V. \r\nHELIX HUB, Invalidenstraße 113, 10115 Berlin \r\nDaniel Schaffer (Geschäftsführer)  \r\nLobbyregister: R001160 \r\nTelefon: 030 403 688 4100 \r\nE-Mail: kontakt@alm-ev.de \r\nwww.alm-ev.de\r\n BBMV – Bundesverband der Betreiber  \r\nmedizinischer Versorgungszentren e. V. \r\nMarienstraße 15, 10117 Berlin \r\nGernot C. Nahrung (Geschäftsführer) \r\nLobbyregister: R000242  \r\nTelefon: 030 275 938 05 \r\nE-Mail: info@bbmv.de \r\nwww.bbmv.de \r\nFebruar 2023"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-04-10"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0002728","regulatoryProjectTitle":"Änderung Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/d9/ac/494575/Stellungnahme-Gutachten-SG2412090001.pdf","pdfPageCount":8,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\n11.11.2024 \r\nStellungnahme zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Stärkung der \r\nGesundheitsversorgung in der Kommune \r\n(Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz – GVSG) \r\nDie Mitglieder des Bundesverbandes der Betreiber medizinischer \r\nVersorgungszentren e.V. (BBMV) sind Unternehmensgruppen, die bundesweit \r\nMedizinische Versorgungszentren (MVZ) und Zweigpraxen betreiben und so \r\ndie flächendeckende ambulante haus- und fachärztliche Versorgung in \r\nDeutschland entscheidend mitgestalten und sicherstellen.  \r\nWir setzen uns für eine breite Trägervielfalt und die bestmögliche \r\nVersorgungsqualität für Patientinnen und Patienten im ambulanten \r\nGesundheitssektor ein. Der Verband vertritt rund 900 MVZ und Zweigpraxen \r\n(Standorte) in über 400 Städten und Gemeinden. \r\nI. \r\nVorbemerkung \r\nDie Ziele und Ansätze des vorliegenden Gesetzentwurfs werden seitens des \r\nBBMV begrüßt. Die zentrale Grundidee einer verstärkt auf die Bedürfnisse von \r\nPatientinnen und Patienten ausgerichteten Gesundheitsversorgung ist der \r\nrichtige Weg. Die zentrale Herausforderung wird gerade in unterversorgten \r\nRegionen darin liegen, die knappe Ressource Arzt auch dort verfügbar zu \r\nSeiten 1 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nmachen bzw. zu halten, ggf. auch unter verstärkter Einbeziehung \r\ntelemedizinischer Möglichkeiten. Dieser Weg muss gemeinsam mit allen \r\nBeteiligten verfolgt werden. MVZ nehmen nach § 95 Abs. 1 S. 1, Abs. 1a SGB \r\nV gleichberechtigt an der vertragsärztlichen Versorgung teil und sind \r\nbedeutsamer Baustein der in Deutschland strukturierten ambulanten \r\nGesundheitsversorgung. Dabei spielen MVZ eine tragende Rolle bei der \r\nErbringung (fach-)medizinischer Leistungen, leisten bedeutsame Investitionen \r\nzu Gunsten hochqualitativer Gesundheitsversorgung und bieten einen \r\nAnlaufpunkt für die Ärzteschaft, die bewusst das Anstellungsverhältnis in einer \r\nmodernen und qualitativ hochwertigen Praxisumgebung sucht, um nicht zuletzt \r\nvon Verwaltungsaufgaben befreit sich auf die Medizin konzentrieren zu \r\nkönnen, was gerade den Patientinnen und Patienten zu Gute kommt.  \r\nII. \r\nKonkrete Positionierung zu Inhalten des GVSG \r\n1. Keine Benachteiligung der Schwerpunktpraxen \r\nDie avisierte Endbudgetierung als auch die Vorhaltepauschalen und \r\nZusätze für den Chronikerbereich sind eine sinnvolle Anpassung im \r\nhausärztlichen Bereich.  \r\nKritisch muss jedoch angemerkt werden, dass die geplante Ergänzung des \r\n§ 87 Abs. 2b SGB V (Nr. 6 des Entwurfs) Schwerpunktpraxen nicht \r\nangemessen abbildet, wonach die avisierte Jahrespauschale nur von einer \r\nHausarztpraxis pro Kopf abgerechnet werden dürfte. Dies würde die \r\nBehandlung von Chronikern nicht adäquat erfassen und vergüten und eine \r\nmassive Verschlechterung der Versorgung in diesem außerordentlich \r\nwichtigen Bereich bedeuten. Besonders betroffen wären nach dem aktuell \r\nunausgewogenen Ansatz ohne erforderliche Ausnahmeregelung \r\ndiabetologische Schwerpunktpraxen, aber auch für die HIV-Versorgung \r\nund Substitutionsmedizin verantwortliche Einrichtungen, da sie größtenteils \r\nim hausärztlichen Bereich angesiedelt sind. Der aktuell verbliebene  \r\nSeiten 2 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nFehlanreiz würde sich auch negativ auf fachgruppenübergreifende Arbeit \r\nauswirken und somit den Patientinnen und Patienten die besten \r\nVersorgungschancen zielgerichtet nehmen. \r\n2. Begrenzung von Sicherheitsleistungen für MVZ \r\nDie unter Nr. 13 des Entwurfs angedachte Änderung des § 92 Abs. 2 S. 6 \r\nSGB V ist sinnvoll und wird vom BBMV unterstützt. Sie führt einerseits dazu, \r\ndass der persönliche Haftungsumfang seitens des Gesellschafterkreises \r\njedenfalls hinsichtlich äußerer Grenzen eingeschätzt werden kann und \r\nstärkt andererseits die Trägervielfalt, da der Reformgesetzgeber hiermit \r\nden Gemeinden die bestehende kommunalrechtliche Problematik \r\nabnehmen würde, wegen Besorgnissen hinsichtlich unbegrenzter \r\nselbstschuldnerischer Bürgschaften nicht auf die privatrechtliche GmbH\r\nKonstruktion zurückgreifen zu dürfen und diese deswegen von einer MVZ\r\nEinrichtung eher abgeschreckt sein könnten. Der BBMV begrüßt \r\nTrägervielfalt im Allgemeinen und ist der Überzeugung, dass diese geeignet \r\nist, auch Versorgungsengpässe besser zu bekämpfen und abzufangen.  \r\n3. Mitentscheidungsrecht\r\n der\r\n obersten\r\n Zulassungsausschussentscheidungen \r\n Landesbehörden\r\n bei \r\nKritikwürdig ist die angedachte Erweiterung des § 96 Abs. 2a SGB V (Nr. \r\n14 GVSG-E). Diesbezüglich sei darauf hingewiesen, dass schon die \r\nEinführung des Mitberatungs- und Antragsrechts der obersten \r\nLandesbehörden mit dem TVSG eine erhebliche Politisierungsgefahr \r\ngebracht hat und einen Eingriff in die funktionale Selbstverwaltung \r\nbedeutete (so zurecht bereits BeckOGK/Ostertag, 1.3.2020, § 96 Rn. 9a; \r\nebenso Ladurner, MedR 2019, 440, 447). Dieser Eingriff wird nunmehr \r\nerheblich vertieft, wenn den obersten Landesbehörden mittels einer  \r\nSeiten 3 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nzwingenden Einvernehmensregelung ein Veto-Recht zugestanden würde. \r\nÜber diese Problematik kann auch nicht hinwegtäuschen, dass bei \r\nAusbleiben einer konkreten Stellungnahme der jeweiligen obersten \r\nLandesbehörde eine Zustimmungsfiktion eingefügt werden soll. Ebenso \r\nwenig ist damit gedient, dass es sich nach der erklärten \r\nGesetzesbegründung um ein Verwaltungsinternum handele und gegen die \r\nletztlich erfolgende – ggf. intern durch die oberste Landesbehörde \r\nerzwungene – Entscheidung des Zulassungsausschusses der \r\nBerufungsausschuss mit vollen Rechten und Pflichten anrufungsfähig \r\nbleiben soll. Denn es ist nicht bestreitbar, dass eine ggf. seitens des \r\nZulassungsausschusses befürwortete Entscheidung zunächst nach außen \r\nwegen erhobenen Vetos negativ ausfiele, was einen erheblichen Zeit- und \r\nKostenfaktor und im Zweifel auch Schaden für die Betroffenen bedeutete. \r\nGleichzeitig werden den Beteiligten mit Blick auf ohnehin schon langwierige \r\nVerfahren im hohen Maße Kalkulations– und Transaktionssicherheit \r\ngeraubt, ohne dass damit ein erkennbarer Mehrwert verbunden wäre. Im \r\nÜbrigen sieht die aktuelle Begründung selbst, dass zeitnahe \r\nVerfahrensbearbeitung und Vollzug von großer Bedeutung sind (GVSG-E \r\nS. 51 f.), jedoch ist bei vernunftgeleiteter Betrachtung sicherlich nicht davon \r\nauszugehen, dass entsprechende Verzögerungen bei entsprechender \r\nGesetzesänderung ausblieben.  \r\nIII. \r\nDringend erforderliche Ergänzung \r\nSeitens des BBMV wird unmittelbar im Zusammenhang mit zwei \r\nGrundgedanken des GVSG (Schaffung / Optimierung von Anhörungs- und \r\nMitbestimmungsrechten betroffener\r\n Stakeholder\r\n Gründungserleichterung und Trägervielfalt bei MVZ)   \r\n sowie \r\nfolgende Änderung \r\nangemahnt: \r\nSeiten 4 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nRepräsentation von MVZ in den Kassenärztlichen Vereinigungen – Der \r\naktuelle Zustand fehlender Beteiligung ist verfassungswidrig \r\nMitglieder der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung sind nach aktueller \r\nRechtslage die zugelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte und die \r\nim Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bei Vertragsärztinnen und \r\nVertragsärzten, in zugelassenen MVZ und in Eigeneinrichtungen \r\nangestellten Ärztinnen und Ärzte sowie ermächtigte Krankenhausärztinnen \r\nund -ärzte, sofern eine Beschäftigungszeit von mindestens 10 \r\nWochenstunden besteht (§ 77 Abs. 3 SGB V). MVZ sind demgegenüber \r\nnicht KV-Mitglied, obwohl sie gleichberechtigter Leistungserbringer \r\nvertragsärztlicher Versorgung sind (§ 95 Abs. 1 S. 1, Abs. 1a SGB V,). \r\nDamit stehen MVZ derzeit kein Wahlrecht bei der Vertreterversammlung \r\nzu, welche allem voran die zentralen Aufgaben nach § 79 Abs. 3 SGB V \r\nwahrnimmt.  \r\nDieser Zustand ist mit Blick auf die vom BVerfG in der maßgeblichen \r\nLeitentscheidung zur verfassungsrechtlich zulässigen Strukturierung \r\nfunktionaler Selbstverwaltung (BVerfGE 107, 59 ff. = NVwZ 2003, 974 ff.) \r\nein Verstoß gegen das Grundgesetz (näher Hügel/Prütting, in: \r\nKnüppel/Neubauer/Stauch-Eckmann, Medizinische Versorgungszentren, \r\n2023, S. 173, 177 ff.). Das BVerfG hat ein Verbot selektiver oder \r\nundifferenzierter Interessenvertretung herausgearbeitet. Es kann nicht \r\ngeleugnet werden, dass im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung das \r\nMVZ selbst der Leistungserbringer ist, auch wenn es durch angestellte \r\nÄrztinnen und Ärzte die Ausführung erbringen lässt. Ebenfalls ist das MVZ \r\nGegenstand von Honorarverteilungsfragen sowie Haftungsschuldner bei \r\nFehlern und Ansprechpartner bei Verwaltungsfragen gerade auch im \r\nHinblick auf die zuständige KV.  \r\nEine adäquate Repräsentation der MVZ findet auch nicht über die  \r\nSeiten 5 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nangestellten Ärztinnen und Ärzte statt. Dieser partiell erhobene Einwand \r\nverkennt bereits, dass dies lediglich für jene Ärztinnen und Ärzte Geltung \r\nbeanspruchen könnte, die selbst zugleich wenigstens dem \r\nGesellschafterkreis\r\n des \r\nMVZ – richtigerweise zusätzlich der \r\nGeschäftsführung – angehören. Im Übrigen wird man kaum der Prämisse \r\nfolgen können, dass Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer generell oder \r\nauch nur regelmäßig in solchen Gremien sachgerecht die Interessen ihrer \r\nArbeitgeber vertreten. Auch der Sozialgesetzgeber beurteilt dies ersichtlich \r\nso und hat daher mit § 79c Abs. 1 Nr. 3 SGB V einen eigenständigen \r\nFachausschuss für angestellte Ärztinnen und Ärzte etabliert. Dieser ist \r\njedoch in Honorarverteilungsfragen nicht eingebunden. Die Beteiligung in \r\nder KV muss daher zwingend auf MVZ-Ebene selbst und damit auf \r\nGeschäftsführungsebene stattfinden, um den verfassungsrechtlichen \r\nRepräsentationsgeboten des Demokratieprinzips gemäß geltender \r\nVerfassungsrechtsprechung zu genügen.  \r\nDer BBMV ersucht dringend darum, diesen verfassungswidrigen Zustand \r\nabzustellen und die MVZ in den Vertreterversammlungen der jeweiligen \r\nKVen zu beteiligen. \r\nIV. \r\nHinweise zu aktuellen Begleitdebatten \r\nIn den vergangenen Jahren hat sich eine Grundsatzdiskussion entwickelt, die \r\ndarauf abzielt, das MVZ als Leistungserbringer in der vertragsärztlichen \r\nVersorgung einer verstärkten Regulierung zu unterwerfen. Diese Diskussion \r\nund ihr anhaltend scharfer Ton sind seitens des BBMV nicht verständlich, da \r\nselbst eingehende Untersuchungen die vielfach befürchteten Missstände nicht \r\nzu verifizieren vermochten. Die Kritiker greifen gerne vereinzelte \r\nNegativbeispiele im Rahmen von Fehlverhalten konkreter Personen heraus, \r\num die MVZ-Struktur zu diskreditieren. Bei näherem Hinsehen haben die \r\nSeiten 6 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\njeweiligen Vorwürfe regelmäßig aber nichts mit dem MVZ, sondern vielmehr \r\nmit dem Verhalten einer oder weniger Personen zu tun. Gleichwohl wird ohne \r\nersichtliche Faktenbasis fortwährend und nachdrücklich gefordert, etwaigen \r\nMissbrauchsgefahren entgegenzutreten, die gerade dem MVZ-Bereich \r\nentstammen sollen, was weder belegt noch korrekt ist. Bislang ist von \r\ndiesbezüglichen Erwägungen im GVSG nichts zu lesen, was der BBMV \r\nbegrüßt. Wir möchten folgende Aspekte hervorheben, die häufig im Kreis der \r\nKritiker in Vergessenheit zu geraten scheinen: \r\n1. MVZ sind wesentlicher Teil einer flächendeckenden medizinischen \r\nVersorgung im haus- und fachärztlichen Bereich. Mittlerweile gäbe es ohne \r\nihr Wirken eine erhebliche Zahl von nicht tragbaren Lücken. \r\n2. MVZ tragen zur Qualitätsmedizin bei. Durch ihre Strukturierung und ihre \r\nMöglichkeiten konzentrierter Verwaltung sowie weithin sinnvoller \r\nInvestitionsentscheidungen der Gesellschafterkreise sind MVZ sowohl \r\nüberdurchschnittlich gut ausgestattet als auch mit Ärztinnen und Ärzten \r\nbesetzt, die sich auf die Medizin konzentrieren können und nicht mit \r\nVerwaltungsaufgaben überfrachtet werden. Zudem sind MVZ \r\nInnovationstreiber und haben sich allem voran im Rahmen der \r\nqualitätssteigernden Digitalisierungsbemühungen erheblich hervorgetan. \r\n3. MVZ tragen dem Wunsch vieler junger Medizinerinnen und Mediziner \r\nRechnung, nicht das volle Marktrisiko einer eigenen Praxis schultern zu \r\nmüssen und auch die übrigen Vorteile der Anstellung für sich zu \r\nbeanspruchen (Planbarkeit bei Arbeitszeiten, weniger Verwaltung, klare \r\nUrlaubs- \r\nund Vertretungsregeln,\r\n weitreichende Fort- \r\nund \r\nWeiterbildungsunterstützung und Vieles mehr). \r\n4. MVZ bieten die Möglichkeit, gut aufgebaute Praxen im Wege des \r\nAnteilserwerbs ohne größere Schwierigkeiten von Generation zu \r\nGeneration weiterzugeben und damit sinnvolle Kontinuitäten zu wahren. \r\nZugleich müssen ältere Ärztinnen und Ärzte nicht darum fürchten, dass  \r\nSeiten 7 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nihnen Werte verloren gehen, wenn sie etwa kurz vor dem altersbedingten \r\nAusscheiden noch erheblich investieren. Gegenteiliges Verhalten wäre \r\nunmittelbar patientengefährdend, droht aber außerhalb von MVZ beim \r\nGenerationenwechsel immer wieder. \r\n5. Zur Integrität gehört selbstredend auch, dass in MVZ die Ärztinnen und \r\nÄrzte bei der konkreten Berufsausübung weisungsfrei agieren. Die \r\nwiederholt laut gewordene Behauptung, Investoren würden sich \r\ninstitutionalisiert in die konkreten medizinischen Entscheidungsabläufe \r\nmischen, ist weder belegt noch wahr.  \r\n6. Zuletzt sei hervorgehoben, dass es MVZ nunmehr seit 2004 und damit seit \r\n20 Jahren gibt. Die aus dem Kreis der Kritiker immer wieder beschworenen \r\nNegativauswirkungen auf das Gesundheitswesen sind ausgeblieben. Wie \r\nder obige, kurz gehaltene Ausschnitt zeigt, sind die Positiva demgegenüber \r\nvon unschätzbarem Wert. Gegen missbräuchliches und rechtswidriges \r\nVerhalten im Einzelfall wendet sich der BBMV ebenso entschieden wie \r\njeder andere integre Stakeholder im Gesundheitswesen. Das Wohl der \r\nPatientinnen und Patienten wie auch die Sicherheit eines gut aufgestellten, \r\nleistungsstarken und innovativen Gesundheitssystems müssen stets \r\noberste Gebote sein. \r\nSeiten 8 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Carolin Tetzel \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_FRACTIONS_GROUPS","de":"Fraktionen/Gruppen","en":"Parliamentary parties/groups"},{"code":"RG_BT_COMMITTEES","de":"Gremien","en":"Committees"},{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"},{"code":"RG_BT_ORGANS","de":"Organe","en":"Organs"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-11-11"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0002729","regulatoryProjectTitle":"Änderung Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz ","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/bf/07/295724/Stellungnahme-Gutachten-SG2405280008.pdf","pdfPageCount":10,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme \r\nzum Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) \r\n1.\r\n 2.\r\n Der Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\n Die Mitglieder des Bundesverbandes der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. (BBMV) \r\nsind Unternehmensgruppen, die bundesweit Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und \r\nZweigpraxen betreiben und so die flächendeckende ambulante haus- und fachärztliche Versorgung in \r\nDeutschland entscheidend mitgestalten und sicherstellen. Wir setzen uns für eine breite Trägervielfalt \r\nund die bestmögliche Versorgungsqualität für Patientinnen und Patienten im ambulanten \r\nGesundheitssektor ein. Der Verband vertritt rund 900 MVZ und Zweigpraxen (Standorte) in über 400 \r\nStädten und Gemeinden. \r\nZusammenfassung der essenziellen Punkte\r\n Grundsätzlich begrüßt der BBMV die Gesetzesinitiative (Referentenentwurf zum KHVVG – \r\nKHVVG-E), sieht allerdings im Sinne der optimalen Patientenversorgung noch folgenden \r\nNachbesserungsbedarf: \r\n Gesetzliche Implementierung einer Verpflichtung der Krankenhausplanungsbehörden,\r\n bei krankenhausplanerischen Maßnahmen die Auswirkungen auf die ambulante\r\n Versorgung zu berücksichtigen. Die Sicherstellung einer umfassenden ambulanten\r\n Versorgung hängt unter anderem auch von dem Erhalt mitunter kleinerer\r\n Krankenhäuser beziehungsweise von Grundversorgern ab, die MVZ und damit\r\n ambulante Versorger gegründet haben, deren Fortbestand vom Zulassungsstatus des\r\n Krankenhauses abhängt.\r\n  Abschaffung des Erfordernisses eines zugelassenen Leistungserbringers zur\r\n Gründung und zum Betrieb eines MVZ im Sinne des § 95 Absatz 1a Satz 1 SGB V.\r\n Seite 1 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\n Hilfsweise: Gesetzliche Klarstellung hinsichtlich der Gründungsfähigkeit gemäß § 95\r\n Absatz 1a Satz 1 SGB V dahingehend, dass MVZ-gründungsbefugte Krankenhäuser\r\n auch sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen im Sinne des § 115g SGB V\r\n n. F. nach dem KHVVG-E sind.\r\n 3.\r\n 3.1 \r\nVertiefende Betrachtung\r\n Die Krankenhausreform ist ein wichtiger und überfälliger Schritt, um die stationäre Versorgung \r\nzukunftssicher zu machen und für die Herausforderungen der nächsten Jahrzehnte zu \r\nwappnen. Der BBMV begrüßt deshalb grundsätzlich eine Gesetzesinitiative und deren drei \r\nKernziele, nämlich „die Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität, Gewährleistung \r\neiner flächendeckenden medizinischen Versorgung für Patientinnen und Patienten sowie \r\nEntbürokratisierung“. Der grundsätzlich zu befürwortende Ansatz bedarf aber noch der \r\nnachfolgenden Ergänzungen, um die gesetzgeberisch intendierten Ziele zu verwirklichen, \r\nohne an anderer Stelle, insbesondere im ambulanten Sektor, Versorgungsrisiken zu \r\nverursachen. \r\nBerücksichtigung von Auswirkungen auf die ambulante Versorgung durch die \r\nKrankenhausplanungsbehörden \r\nDer BBMV plädiert für eine gesetzliche Verpflichtung der Krankenhausplanungsbehörden, bei \r\nkrankenhausplanerischen Maßnahmen, das heißt insbesondere der Planung der stationären \r\nBehandlungskapazitäten und der Zulassung der Krankenhäuser zur stationären Versorgung, \r\nauch die Auswirkungen auf die ambulante Versorgung zu berücksichtigen.  \r\nDer BBMV schlägt folgende Ergänzung des § 135e Absatz 2 SGB V (Artikel 1, Ziffer 9 KHVVG\r\nE) vor (im Folgenden fett hervorgehoben): \r\n(2) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, mit Zustimmung des\r\n Bundesrates durch Rechtsverordnung festzulegen und weiterzuentwickeln: \r\n1. Leistungsgruppen und Qualitätskriterien nach Absatz 1,\r\n 2. Regelungen zur Zulässigkeit der Einhaltung der Qualitätskriterien in\r\n Kooperationen und Verbünden,\r\n Seite 2 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\n3. Regelungen, für welche Leistungsgruppen in Einzelfällen, insbesondere\r\n bei kleineren Krankenhäusern außerhalb der Ballungszentren und\r\n bei Belegkrankenhäusern auch mit Blick auf die von ihnen\r\n betriebenen Medizinischen Versorgungszentren, zur Sicherstellung\r\n einer flächendeckenden stationären und ambulanten Versorgung von\r\n den Qualitätskriterien abgewichen werden kann und für welche\r\n Leistungsgruppen dies ausgeschlossen ist, sowie\r\n 4. das Nähere zum Verfahren.\r\n Begründung: \r\nEinen nicht unerheblichen Anteil der ambulanten Leistungserbringer machen von \r\nKrankenhäusern gehaltene MVZ aus. Voraussetzung für die Gründung und den Fortbestand \r\nvon MVZ ist nach aktueller Rechtslage unter anderem der Zulassungsstatus der \r\nGesellschafter der MVZ-Trägergesellschaft. Damit hängt die Sicherstellung der ambulanten \r\nVersorgung in nicht unerheblichem Maße von dem Fortbestand von mitunter kleineren \r\nKrankenhäusern beziehungsweise Grundversorgern ab, die in der Vergangenheit MVZ und \r\ndamit ambulante Versorger gegründet haben.  \r\nDie aktuellen politischen Vorhaben sichern den Fortbestand kleinerer Häuser nicht \r\nhinreichend ab. Durch das KHVVG-E wird die sogenannte Vorhaltevergütung eingeführt. \r\nKünftig sollen bundeseinheitlich vorgegebene Leistungsgruppen mit verpflichtenden \r\nQualitätsanforderungen und Mindestfallzahlen die Grundlage der Krankenhausplanung \r\ndarstellen (vgl. § 6a KHG n. F. nach dem KHVVG-E). Das bedeutet, dass sowohl die \r\nAufnahme in den Krankenhausplan als auch der Umfang des Versorgungsauftrags eines \r\nKrankenhauses künftig auf der neuen Leistungsgruppensystematik basiert. Wenn ein \r\nKrankenhaus die Qualitätsanforderungen einer Leistungsgruppe nicht erfüllt, darf es die der \r\nbetreffenden Leistungsgruppe zugeordneten Leistungen nicht erbringen.  \r\nMit der Einführung der Vorhaltevergütung soll insbesondere eine leistungsunabhängige \r\nVergütungskomponente eingeführt werden, um die Kosten für die Vorhaltung notwendiger \r\nKrankenhausstrukturen auch dann refinanzieren zu können, wenn ein Krankenhaus nur in \r\ngeringerem Umfang tatsächlich in Anspruch genommen wird. Von dieser Regelung profitieren \r\nSeite 3 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nvor allem kleinere Häuser, die in einigen Bereichen nur eine geringe Fallzahl aufweisen, für \r\neine wohnortnahe Versorgung aber dennoch erforderlich sind. Zudem sollen mit der \r\nleistungsunabhängigen Vorhaltevergütung Fehlanreize minimiert werden, die in dem \r\nbisherigen System darin lagen, dass ein Krankenhaus nur dann Einnahmen zur Deckung \r\nseiner laufenden Betriebskosten erzielen konnte, wenn es Fälle generiert hat. Auch dieser \r\nZusammenhang soll mit der Vorhaltevergütung aufgeweicht werden. Der BBMV schätzt die \r\nZielsetzung der optimierten Versorgungsqualität, sieht in dem konkreten Regelungsvorschlag \r\naber eine besondere Gefahr für kleine Krankenhäuser. Insbesondere in städtischen Gebieten \r\nbesteht vielerorts eine Überversorgung an Krankenhäusern, sodass kleinere Häuser hier \r\nweniger versorgungsrelevant sind. Gerade in ländlicheren Regionen sind die – mitunter auch \r\nkleineren – Krankenhäuser aber zum Teil einziger Versorger vor Ort und insofern existenziell \r\nfür die flächendeckende stationäre Versorgung. Ob die geplante Vorhaltevergütung zur \r\nkurzfristigen und langfristigen Existenzsicherung dieser Krankenhäuser ausreicht, ist sehr \r\nfraglich. Wegen des sich hinziehenden Gesetzgebungsprozesses und der damit verbundenen \r\nUnsicherheit der Krankenhäuser bezüglich ihres Fortbestands, zeigt sich schon jetzt – aus \r\nkaufmännischer Sicht nachvollziehbar – eine zunehmende Zurückhaltung bei notwendigen \r\nInvestitionen. Da Investitionen bei kleineren Häusern relativ gesehen stärker zu Buche \r\nschlagen und schlechter kompensiert werden können, trifft dieser Verzögerungseffekt kleinere \r\nHäuser schon jetzt stärker als größere.  \r\nHinzu kommt, dass mit dem Gesetz zur Förderung der Qualität der stationären Versorgung \r\ndurch Transparenz („Krankenhaustransparenzgesetz“) in genau dieser sensiblen Phase der \r\nExistenzsicherung ohne zuverlässige Zukunftsprognose bei kleineren Krankenhäusern, mit \r\ntendenziell breit aufgestellter Basisversorgung pro speziellem Eingriff gegebenenfalls nicht die \r\nZahlen erreicht werden, wie bei einem im städtischen Raum spezialisierten Krankenhaus, das \r\nnicht das gesamte Portfolio der breiten Grundversorgung anbieten muss und daher innerhalb \r\nseines spezialisierten Portfolios höhere Leistungszahlen erreicht. Diese Diskrepanz der \r\nZahlen könnte ein kontraproduktives Misstrauen der Bevölkerung in die fachlich breit \r\naufgestellten stationären Versorger, insbesondere auf dem Land, hervorrufen und zu einer \r\nweiteren Reduktion der Fallzahlen, im schlimmsten Fall sogar zu diversen Insolvenzen führen, \r\nbevor das KHVVG überhaupt wirksam wird und mit der Vorhaltevergütung greifen kann.  \r\nSeite 4 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nEin weiterer Aspekt verschärft die Situation kleinerer Krankenhäuser: Die beabsichtigte \r\nSpezialisierung \r\nstationärer \r\nLeistungserbringer \r\nund \r\ndie \r\ndamit \r\neinhergehende \r\nLeistungskonzentration (nach dem Motto „Nicht jeder macht alles, sondern jeder macht nur \r\ndas, was er am besten kann“) wird voraussichtlich dazu führen, dass qualifiziertes Personal \r\nnoch stärker zu größeren Leistungserbringern abwandert, weil es dort die attraktiveren, \r\ninsbesondere vielfältigeren Arbeitsbedingungen vorfindet. Der Fachkräftemangel gerade bei \r\nkleineren Versorgungseinheiten wird sich dadurch weiter erhöhen – mit allen damit \r\nverbundenen Konsequenzen für das Leistungsgeschehen in den entsprechenden \r\nKrankenhäusern. Die mit dem Krankenhaustransparenzgesetz bereits eingeführte Einteilung \r\nder Krankenhäuser in Versorgungsstufen (sogenannte Level) trägt zusätzlich dazu bei, dass \r\nPatientinnen und Patienten und mit ihnen auch das Personal – ob nun bewusst oder \r\nunbewusst – in größere Krankenhäuser mit höheren Leistungszahlen und damit auch \r\ngrößeren Überlebenschancen und besserem Ruf gelenkt wird. \r\nHinzu kommt der Effekt der im KHVVG-E nunmehr vorgesehenen Einführung \r\nbundeseinheitlicher Mindestvorhaltezahlen (vgl. § 135f SGB V n. F. nach dem KHVVG-E). \r\nHierdurch wird die eigentlich intendierte Vorhaltefinanzierung wieder relativiert, wenn nicht gar \r\nad absurdum geführt. Zwar trägt die Einführung von Mindestvorhaltezahlen zu einer \r\nQualitätssteigerung bei, wenn man der Gleichung folgt „Quantität gleich Qualität“. Allerdings \r\nführt die Vorgabe von Mindestvorhaltezahlen auch dazu, dass kleinere Häuser \r\nSchwierigkeiten haben werden, die relevanten Fallzahlen zu erreichen. Das Verfehlen der \r\nMindestfallzahlen führt für die hiervon betroffenen Häuser nicht nur zu einem \r\nLeistungserbringungsverbot, sondern auch dazu, dass sie keinen Anspruch auf die \r\nVorhaltevergütung hätten, solange die Mindestfallzahlen der jeweiligen Leistungsgruppe nicht \r\nerreicht werden. Damit besteht der bisherige Fehlanreiz zur Mengenausweitung für diese \r\nHäuser im Ergebnis sogar noch stärker als bisher, weil für sie nunmehr sowohl die \r\nLeistungserbringung als auch der Erhalt der Vorhaltevergütung davon abhängen. Zwar sieht \r\ndas KHVVG-E einen Ausnahmetatbestand vor, wenn ein Krankenhaus, das die relevante \r\nMindestvorhaltezahl nicht erfüllt, zur Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der \r\nBevölkerung zwingend erforderlich ist (vgl. § 135f Absatz 4 SGB V n. F. nach dem KHVVG\r\nE). Ob dieser Ausnahmetatbestand allein allerdings ausreichend ist, um ein unkontrolliertes \r\nWegbrechen kleinerer stationärer Leistungserbringer – und zwar sowohl im (unterversorgten) \r\nländlichen Raum als auch in den Ballungsräumen – zu verhindern, erscheint zweifelhaft. Die \r\nSeite 5 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nProblematik der Mindestvorhaltezahlen und strukturellen Mindestvoraussetzungen für die \r\nZulassung zu bestimmten Leistungsgruppen trifft absehbar auch Belegkrankenhäuser in \r\nbesonderer Weise: Sie sind aktuell noch nicht bei den Kriterien für die Leistungsgruppen \r\nberücksichtigt beziehungsweise können qua Status die Kriterien der Leistungsgruppen, zum \r\nBeispiel zur ärztlichen Besetzung schon nicht erfüllen.  \r\nDass sich überdies die Organisationsform Belegkrankenhaus derzeit noch nicht im KHVVG-E \r\nfindet, der Fortbestand dieser Krankenhäuser also nach aktuellem Entwurfsstand völlig unklar \r\nerscheint, bedeutet zusätzliche Unsicherheit, die sich schon jetzt auf die Versorgungsqualität \r\nniederschlagen kann. Es wird daher dringend empfohlen, zum künftigen Schicksal von \r\nBelegkrankenhäusern die vorstehend vorgeschlagene Klarstellung im KHVVG-E zu ergänzen. \r\nDerzeit ist zu befürchten, dass Belegkrankenhäuser aufgrund ihrer besonderen Struktur \r\nallenfalls als Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung überleben könnten, wobei sich \r\nhier die Frage stellt, unter welchen Voraussetzungen das Krankenhaus dann Leistungen \r\njenseits der absoluten Basisversorgung der Inneren Medizin und Chirurgie, also zum Beispiel \r\nurologische oder orthopädische Eingriffe, erbringen darf. \r\nMit der Gefährdung und gegebenenfalls Schließung kleiner Krankenhäuser und \r\nBelegkrankenhäuser durch die vorgenannten Effekte geht zugleich, wie bereits angedeutet, \r\neine besondere Gefährdung für die ambulante Versorgung einher. Verliert ein Krankenhaus \r\nseinen Status als zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V, verliert es zugleich \r\ndie Befugnis zur Gründung und zum Betrieb von MVZ gemäß § 95 Absatz 1a Satz 1 SGB V. \r\nDas führt nach aktueller Rechtslage unweigerlich zur Entziehung einer schon bestehenden \r\nMVZ-Zulassung, wenn nicht innerhalb von sechs Monaten die Gründungsbefugnis \r\nwiederhergestellt wird (§ 95 Absatz 6 Satz 3 SGB V). Unabhängig von der zeitlichen \r\nKomponente, innerhalb von nur sechs Monaten eine tragfähige Lösung zum Weiterbetrieb \r\nentwickeln zu müssen, wird mit Blick auf § 95 SGB V offenbar, dass eine Krankenhausreform, \r\ndie auch zur Schließung von Krankenhäusern führt, gravierende Auswirkungen auf die \r\nambulante Versorgung haben kann:  \r\nSo würde die Schließung von MVZ-Standorten die vertragsärztliche Versorgung von \r\nPatientinnen und Patienten weiter verschärfen; dies gilt insbesondere für den ländlichen \r\nBereich, wo die ambulante Versorgung durch den demographischen Wandel und den \r\nSeite 6 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nLandarztmangel schon jetzt sehr angespannt ist. Auch würde ein Wegfall kleinerer \r\nKrankenhäuser als Gründer von MVZ zu einer Monopolisierung der MVZ-Landschaft in der \r\nHand größerer Träger führen und damit dazu beitragen, dass die Trägervielfalt unter den MVZ\r\nBetreibern weiter abnähme. Hinzu kommt, dass nicht wenige MVZ tatsächlich eine Portal\r\nFunktion zum Krankenhaus haben. Durch die Gründung in räumlicher Nähe zum Krankenhaus \r\nentstehen gegenseitige Kooperationen zur Verbesserung der intersektoralen Versorgung, die \r\ndann nicht mehr möglich wären. \r\nReformierung \r\nZusammenfassend bleibt festzuhalten: Es ist von großer Bedeutung, dass bei der Planung \r\nund \r\nvon \r\nKrankenhäusern \r\nderen \r\nRolle \r\nin \r\nder \r\ngesamten \r\nGesundheitsversorgungskette berücksichtigt wird. Im Sinne der gesetzgeberischen \r\nZielsetzung einer intersektoralen und ganzheitlichen Versorgung muss deshalb auch die \r\nambulante Versorgung bei der Krankenhausplanung Berücksichtigung finden. Die \r\nKrankenhausplanung \r\nmuss \r\ndarauf \r\nabzielen \r\nund \r\ndie \r\nentsprechenden \r\nAbsicherungsmechanismen enthalten, dass eine nahtlose Patientenversorgung sichergestellt \r\nist \r\nund dass sowohl unnötige Doppelstrukturen als auch nicht vertretbare \r\nVersorgungsengpässe vermieden werden. Dieser große Wurf gelingt nur mit einem klaren \r\nBlick auf alle Leistungserbringer im System, insbesondere auch den ambulanten Sektor, und \r\nunter Würdigung der bestehenden Interdependenzen der Leistungserbringer bei einer \r\nnahtlosen Patientenversorgung. \r\n3.2 \r\nAbschaffung der Befugnis zur Gründung und zum Betrieb eines MVZ gemäß § 95 Absatz 1a \r\nSatz 1 SGB V \r\nDer BBMV tritt für eine Abschaffung der (eingeschränkten) Gründungsbefugnis für MVZ ein. \r\nWie bekannt ist der Gründerkreis von MVZ gemäß § 95 Absatz 1a Satz 1 SGB V sehr \r\neingeschränkt. Derzeit dürfen neben einigen Sondergründern wie Kommunen, die nur einen \r\nsehr begrenzten Versorgungsanteil ausmachen, im Wesentlichen nur „zugelassene“ \r\nLeistungserbringer, also zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Vertragsärztinnen \r\nund Vertragsärzte sowie zugelassene Krankenhäuser im Sinne des § 108 SGB V MVZ \r\ngründen. Diese Regelung hat in der Vergangenheit eine erhebliche Abhängigkeit der \r\nambulanten Versorgung von zugelassenen Krankenhäusern bewirkt und im schlechteren Fall \r\nsogar dazu geführt, dass Krankenhäuser nur zum Zwecke der Gründung ambulanter MVZ\r\nSeite 7 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nStrukturen „am Leben erhalten“ wurden, auch wenn man sich unter rein stationärer \r\nBetrachtung durchaus von ihnen hätte trennen können, vielleicht sogar hätte müssen. Diese \r\nAbhängigkeit kann dadurch aufgelöst werden, dass die Gründungsvoraussetzungen für MVZ \r\ndenen von Krankenhäusern angeglichen werden, das heißt die Zulassung als MVZ \r\nausschließlich von der (voraussichtlichen) Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit des \r\nBetriebs sowie dem Versorgungsbedarf abhängt, nicht aber von konkreten Eigenschaften des \r\nGesellschafters.  \r\nDarüber hinaus stellt die Begrenzung des Gründerkreises einen massiven Eingriff in die \r\nverfassungsrechtlich gewährte Berufsfreiheit gemäß Art. 12 GG dar, da so der Zutritt in den \r\nMarkt verwehrt wird und der Eingriff nicht gerechtfertigt ist.1 Zwar hat der Gesetzgeber einen \r\nBeurteilungsspielraum hinsichtlich der Gefahrenprognose und der Notwendigkeit etwaiger \r\nlegislativer Maßnahmen, dieser wird aber begrenzt je länger MVZ ordnungsgemäß an der \r\nvertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Die Einführung von MVZ ist über 15 Jahre und die \r\nBegrenzung des Gründerkreises durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz über zehn Jahre \r\nher, ohne dass Nachteile oder Mängel in der Versorgung der Versicherten nachgewiesen \r\nwerden konnten.2 Auch konnten keine Auffälligkeiten in der Abrechnungspraxis von MVZ \r\nfestgestellt werden.3 Die Grundannahme, die Gründerebene könne medizinische \r\nEntscheidungen der im MVZ angestellten Ärztinnen und Ärzte sachfremd beeinflussen, \r\nwiderspricht zudem dem Status des angestellten Arztes. Der Status eines angestellten Arztes \r\nbeziehungsweise einer angestellten Ärztin ist den niedergelassenen Vertragsärztinnen und \r\nVertragsärzten stark angenähert. Die angestellten Ärztinnen und Ärzte sind Mitglieder ihrer \r\njeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und infolgedessen auch deren Disziplinargewalt \r\nunterworfen. Auch an die Eignung angestellter Ärztinnen und Ärzten werden keine geringeren \r\nAnforderungen gestellt. Dahingehend erscheint die Annahme fraglich, angestellte Ärztinnen \r\nund Ärzte im MVZ seien von kommerziellen Zielen stärker beeinflusst als andere Teilnehmer \r\nan der vertragsärztlichen Versorgung.4 Insgesamt wächst angesichts dieser Erfahrungen der \r\n1 Ausführlich und mit weiteren Nachweisen: Ladurner u.a., Rechtsgutachten 2020, S. 93. \r\n2 Ladurner u.a., Rechtsgutachten 2020, S. 95. \r\n3 Scholz/Buchner, NZS 2012, 401, 404 f.; Ladurner u.a., Rechtsgutachten 2020, S. 94. \r\n4 Ladurner u.a., Rechtsgutachten 2020, S. 95. \r\nSeite 8 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nBegründungsaufwand für eine Gefahrenprognose vermeintlicher sachfremder Einflussnahme \r\ndurch die Trägerebene zunehmend.5  \r\nUnterschied zwischen MVZ in Ärztehand und in nichtärztlicher Hand sind nicht geboten. Für \r\nsie gibt es keine plausible Rechtfertigung.6  \r\nZuletzt steht der gesetzlich begrenzte Gründerkreis bei MVZ als ambulanten \r\nLeistungserbringern im nicht nachvollziehbaren Gegensatz zu den Regelungen im stationären \r\nSektor: Hier gilt zum einen, dass grundsätzlich Jedermann ein Krankenhaus gründen und \r\neinen Antrag auf Zulassung zur stationären Versorgung stellen kann. Zudem gilt der \r\nGrundsatz der Trägervielfalt (§ 1 Absatz 2 Satz 1 KHG). Nach der Rechtsprechung kann einem \r\nprivaten Krankenhausträger trotz geringerer Leistungsfähigkeit als ein öffentlicher Träger \r\nunter Umständen sogar der Vorzug zu geben sein.7 Im ambulanten Sektor hingegen werden \r\nbestimmte potentielle Träger nicht nur nicht gleichberechtigt behandelt, sondern von der \r\nVersorgung ausgeschlossen. Der Zugang zur ambulanten Versorgung ist allenfalls mittelbar \r\nüber einen der in § 95 Absatz 1a Satz 1 SGB V aufgelisteten Leistungserbringer möglich. Das \r\nArgument des Patientenwohls kann diese Ungleichbehandlung nicht rechtfertigen, da die \r\nstationäre Versorgung im Regelfall ein höheres Gefahrenpotential aufweist als die ambulante \r\nVersorgung.8 Sachliche Gründe für die Ungleichbehandlung sind daher nicht ersichtlich. Das \r\nArgument der Trägervielfalt sollte mithin für den ambulanten Sektor genauso gelten wie für \r\ndie stationären Versorgung.  \r\n3.3 \r\nHilfsweise: Klarstellung zur Gründereigenschaft gemäß § 95 Absatz 1a Satz 1 SGB V \r\nDem BBMV ist bewusst, dass im Rahmen der Krankenhausreform kleinere Häuser als \r\nsektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen gemäß § 115g SGB V n. F. nach dem \r\nKHVVG-E (sogenannte Level 1i-Krankenhäuser gemäß § 135d Absatz 4 Satz 4 SGB V) \r\numqualifiziert \r\nwerden können. Eine Neueinstufung als sektorenübergreifende \r\n5 Ladurner u.a., Rechtsgutachten 2020, S. 95. \r\n6 Ladurner u.a., Rechtsgutachten 2020, S. 96. \r\n7 BVerwG, Urt. v. 14.11.1985 – 3 C 41/84 –, Rn. 60 juris; bestätigt durch Beschl. v. 12.2.2007 – 3 B 77/06 –, Rn. 5 \r\njuris. Zustimmend auch BVerfG, Beschl. v. 4.3.2004 – 1 BvR 88/00 –, Rn. 32 juris; Ladurner u.a., Rechtsgutachten \r\n2020, S. 97. \r\n8 Ladurner u.a., Rechtsgutachten 2020, S. 97. \r\nSeite 9 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nVersorgungseinrichtung darf nicht dazu führen, dass die Gründungseigenschaft gemäß § 95 \r\nAbsatz 1a Satz 1 SGB V verloren geht. Denn die Möglichkeit für kleinere Krankenhäuser, MVZ \r\nzu gründen, unterstützt die wohnortnahe Versorgung und trägt zur integrierten und \r\nsektorenübergreifenden, \r\nauf \r\nPatientenversorgung bei.  \r\nden \r\nkonkreten \r\nVersorgungsbedarf \r\nreagierenden \r\nDer BBMV befürwortet deshalb die Ausführungen in der Begründung des KHVVG-E, dass es \r\nsich bei sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen um zugelassene Krankenhäuser \r\nim Sinne des § 108 SGB V handelt. Sollte der Gesetzgeber der Forderung der Streichung der \r\nGründereigenschaft gemäß § 95 Absatz 1a Satz 1 SGB V nicht nachkommen, regt der BBMV \r\neine klarstellende Ergänzung in § 95 SGB V an, dass MVZ-gründungsbefugte Krankenhäuser \r\nin Sinne der Norm auch sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen im Sinne des \r\n§ 115g SGB V n. F. sind.\r\n 3.4 \r\nSonstiges \r\nDer BBMV begrüßt die geplante Änderung des § 116a SGB V (Artikel 1, Ziffer 6 KHVVG-E), \r\nwonach der regelhafte zweijährige Überprüfungszeitraum hinsichtlich der Ermächtigung eines \r\nKrankenhauses gestrichen wird. Ausweislich des Wortlautes und der Begründung liegt die \r\nÜberprüfung nun im Ermessen des jeweiligen Zulassungsausschusses. Die Streichung ist \r\nsachgerecht, da sie den Krankenhäusern, die in unterversorgten Gebieten komplexe \r\nLeistungen erbringen und dadurch Versorgungslücken langfristig schließen, entsprechende \r\nRechts- und Planungssicherheit gibt und somit auch die intersektorale Zusammenarbeit \r\nfördert. \r\nSeite 10 von 10 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-04-29"},{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2024-05-16"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0015256","regulatoryProjectTitle":"Unterstützung des Gesundes-Herz-Gesetz","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/6f/79/535979/Stellungnahme-Gutachten-SG2506120041.pdf","pdfPageCount":3,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\n08.07.2024 \r\nStellungnahme des Bundesverbandes der Betreiber medizinischer Versorgungszentren (BBMV e.V.) \r\nzum Referentenentwurf des Gesetzes zur Stärkung der Herzgesundheit (Gesundes‐Herz‐Gesetz (GHG)) \r\nDer Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren (BBMV e.V.) begrüßt den \r\nReferentenentwurf des Gesetzes zur Stärkung der Herzgesundheit und sieht in den vorgeschlagenen \r\nMaßnahmen einen wichtigen Schritt zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Deutschland. \r\nHerz‐Kreislauf‐Erkrankungen gehören nach wie vor zu den häufigsten Todesursachen in Deutschland. \r\nPrävention und frühzeitige Maßnahmen zur Förderung der Herzgesundheit sind daher von \r\nentscheidender Bedeutung, um die Anzahl der Neuerkrankungen zu senken und die Lebensqualität der \r\nBetroffenen zu verbessern. Das GHG greift diese Notwendigkeit auf und schafft einen umfassenden \r\nRahmen für präventive Maßnahmen. \r\nZu § 25c, § 26 und § 137f \r\nWir unterstützen die geplanten verstärkten Maßnahmen zur Prävention von Herz‐Kreislauf\r\nErkrankungen. Prävention ist ein zentraler Baustein für die Gesundheitsförderung und spart nicht nur \r\nlangfristig Kosten im Gesundheitswesen, sondern erhöht auch die Lebensqualität und Lebenserwartung \r\nder betroffenen Patientinnen und Patienten. \r\nMedizinische Versorgungszentren (MVZ) sind dabei besonders geeignet, um umfassende \r\nPräventionsmaßnahmen zu implementieren und eine breite Bevölkerungsschicht zu erreichen.  \r\nDie Integration verschiedener Fachrichtungen unter einem Dach ermöglicht eine umfassende und \r\nkoordinierte Versorgung, die gerade bei der Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Herz\r\nKreislauf‐Erkrankungen von großem Vorteil ist. Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit können \r\nwirksame und nachhaltige Präventionsstrategien entwickelt und umgesetzt werden. MVZs mit ihrem \r\nhäufig breiten Ansatz in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung sind geradezu prädestiniert, die \r\npräventiven, die hausärztlichen und auch die kardiologischen Leistungen „aus einer Hand“ anzubieten. \r\nDies ist von großer Bedeutung, da eine optimierte und kontinuierliche Versorgung chronisch \r\nHerzkranker entscheidend für deren Lebensqualität und Gesundheitszustand ist. \r\nSeiten 1 von 3 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nIn MVZ‐Strukturen werden häufig Qualitätsmanagementsysteme implementiert, die standardisierte \r\nVorgehensweisen und Behandlungsprotokolle sicherstellen. Dies erhöht die Behandlungsqualität und \r\ndie Effektivität präventiver Maßnahmen. Darüber hinaus investieren MVZ‐Gruppen langfristig in \r\nmoderne Praxisausstattung und neue Technologien, die eine präzise Diagnose und Überwachung \r\nermöglichen und damit die Patientenversorgung nachhaltig verbessern. Dies erleichtert die \r\nÜberwachung von Risikofaktoren und die Umsetzung präventiver Strategien. \r\nWichtig ist dabei, dass wissenschaftliche Evidenz die Grundlage für Prävention und Therapie bleibt, um \r\ndie Wirksamkeit der Präventionsmaßnahmen sicherzustellen, vorhandene Ressourcen effizient zu \r\nnutzen und das Vertrauen der Bevölkerung in die Maßnahmen sicherzustellen. \r\nDie Vergütung der (neuen) Gesundheitsuntersuchungen (GU) und Disease‐Management‐Programme \r\n(DMP) muss, wie bereits bei den bestehenden GU und DMP, extrabudgetär bleiben, um \r\nsicherzustellen, dass ausreichend Ressourcen für die Betreuung chronisch kranker Patientinnen und \r\nPatienten zur Verfügung stehen. \r\nZu § 129 Abs. 5e \r\nBei der Einbindung von Apotheken in die Präventionsmaßnahmen muss ein enger Austausch mit den \r\nbehandelnden Ärztinnen und Ärzten sichergestellt werden. Die in den MVZ‐Gruppen vorhandenen \r\nManagement‐Ressourcen können die strukturell und inhaltlich sinnvollen Kooperationen mit \r\nunterschiedlichen Leistungserbringern sehr gut aufbauen.  \r\nZu § 137g \r\nWir begrüßen den Einstieg in die outcome‐orientierte Vergütung in den DMP. Die Orientierung an \r\nErgebnissen statt an bloßen Prozessvorgaben stellt einen entscheidenden Schritt hin zu mehr Qualität \r\nim ambulanten Bereich dar. Dies fördert die Effizienz und Wirksamkeit der medizinischen Versorgung \r\nund stellt sicher, dass die Behandlungsergebnisse der Patientinnen und Patienten im Mittelpunkt \r\nstehen. Eine outcome‐orientierte Vergütung unterstützt die kontinuierliche Verbesserung der \r\nVersorgungspraxis und setzt Anreize für qualitativ hochwertige und patientenzentrierte Versorgung. \r\nDiese Neuausrichtung hin zu einer Qualitätssicherung und ‐steigerung im ambulanten Bereich ist aus \r\nunserer Sicht wegweisend. Durch die Fokussierung auf patientenrelevante Ergebnisse wird die \r\nVersorgung nicht nur effizienter, sondern auch transparenter und nachvollziehbarer. Dies trägt \r\nmaßgeblich dazu bei, die Qualität der medizinischen Versorgung zu erhöhen und die Zufriedenheit der \r\nPatientinnen und Patienten zu steigern. \r\nSeiten 2 von 3 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX \r\nFazit \r\nDer BBMV e.V. ist der Überzeugung, dass das Gesetz zur Stärkung der Herzgesundheit einen positiven \r\nEinfluss auf die Herzgesundheit der Bevölkerung haben wird. Die vorgesehene Ausweitung präventiver \r\nMaßnahmen wird es ermöglichen, Risikofaktoren frühzeitig zu identifizieren und zu behandeln, wodurch \r\ndie Entstehung schwerer Herz‐Kreislauf‐Erkrankungen effektiv verhindert werden kann. Dies ist ein \r\nwichtiger Schritt hin zu einer nachhaltigeren und patientenorientierten Gesundheitsversorgung. Wir \r\nstehen hinter den Bestrebungen, die Prävention zu stärken und werden die Umsetzung der Maßnahmen \r\nnach Kräften unterstützen. \r\nMit freundlichen Grüßen, \r\nSibylle Stauch‐Eckmann  \r\nDr. Dr. Dirk Knüppel  \r\nVorsitzende   \r\n1. stellv. Vorsitzender  \r\nAlexandra Gutwein \r\nGeschäftsführerin \r\nSeiten 3 von 3 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nBerliner Sparkasse – IBAN: DE66 1005 0000 0190 8598 49 – BIC: BELADEBEXXX "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2024-07-08"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0016533","regulatoryProjectTitle":"Verfassungs- und europarechtliche Verstöße bei einer MVZ-Regulierung vermeiden","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/17/ba/526152/Stellungnahme-Gutachten-SG2505150007.pdf","pdfPageCount":24,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Update 2024/2025: \r\nVerfassungs- und europarechtliche \r\nGrenzen weiterer Verbote betreffend \r\ndie Träger- und Inhaberstrukturen von \r\nMedizinischen Versorgungszentren \r\n(MVZ) \r\nRechtswissenschaftliches Gutachten\r\n Im Auftrag von:\r\n Erstattet von \r\nProfessor Dr. iur. Martin Burgi\r\n Ordinarius für Öffentliches Recht \r\nund Europarecht an der Juristischen \r\nFakultät der Ludwig-Maximilians\r\nUniversität, München \r\nJanuar 2025\r\n2 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n Zusammenfassung\r\n 1. Diese Untersuchung knüpft an das am 15.5.2023 vorge\r\nlegte umfangreiche rechtswissenschaftliche Gutachten mit \r\ndem Titel „Verfassungs- und europarechtliche Grenzen ver\r\nschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betref\r\nfend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen \r\nVersorgungszentren (MVZ)“ (nachfolgend: GA 2023) an.1 Den \r\nAnlass hierfür bilden weitere Vorstöße von den Verbänden \r\nder niedergelassenen Ärzte und aus dem politischen Raum. \r\nDer Bundesrat hat in seiner Stellungnahme zum Entwurf \r\neines Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) vom \r\n5.7.20242 festgestellt, dass er „bedauert, dass der Gesetzent\r\nwurf nicht die angekündigten Vorschriften zur Regulierung \r\ninvestorengeführter Medizinischer Versorgungszentren \r\n(MVZ) enthält. Die Bundesregierung hat hierauf mit dem Hin\r\nweis reagiert, dass sie die Bitte „prüfen“ wolle.3 Weiterhin \r\nsind also die Versorgung der Patientinnen und Patienten in \r\nden von nicht-ärztlichen Kapitalgebern getragenen MVZ und \r\ndie Tätigkeit von über 20.000 Ärztinnen und Ärzten einem \r\nBedrohungsszenario ausgesetzt.\r\n 2. Die hiermit vorgelegte Untersuchung bietet die Gelegen\r\nheit, die seither erfolgte Entwicklung im juristischen Schrift\r\ntum zu rekapitulieren. Der Gesetzgeber hat jedenfalls die \r\nim ersten Gutachten erörterten (und ganz überwiegend \r\nkritisierten) rechtspolitischen Vorschläge bislang nicht auf\r\ngegriffen. \r\nSelbstverständlich ist diese Untersuchung ausschließlich \r\nwissenschaftlichen Standards verpflichtet, auch in der Ter\r\nminologie. Zu Recht wird in einem neueren Fachaufsatz da\r\nrauf hingewiesen, dass der „Mythos vom ausschließlich am \r\nPatienteninteresse orientierten, pekuniär desinteressierten \r\nArzt als Antipode zur einseitig profitgierigen „Heuschrecke“ \r\nüberwunden werden“ müsse.4 In diesem Zusammenhang \r\nsei der Vorsitzende der Deutschen Stiftung Patientenschutz, \r\nEugen Brysch, zitiert, der am 11.1. 2023 in der Augsburger \r\nAllgemeinen wie folgt wiedergegeben wird: Den „Patien\r\ntinnen und Patienten ist es vollkommen egal, wer Investor \r\neines medizinischen Angebots ist“. Für die Betroffenen seien \r\nausschließlich die Öffnungszeiten, gute Erreichbarkeit und \r\nQualität entscheidend. Und weiter: „Allein eine inhaberge\r\nführte Praxis ist dafür keine Garantie.“ \r\n1 www.bbmv.de/positionen/rechtsgutachten-mvz-regulierung/.\r\n 2 BR-Drs. 234/24, S. 31.\r\n 3 BT-Drs. 20/12664, S. 37.\r\n 3. Würden die neuen Verbotsvorschläge kumulativ und zu\r\nsätzlich zu den Verbotsvorschlägen aus dem Jahr 2023 ver\r\nwirklicht, würde dies eine erhöhte Rechtfertigungspflicht \r\nauslösen. Stets müsste auch der rechtsstaatliche Vertrau\r\nensschutz im Auge behalten werden.\r\n 4. Die folgenden weiteren Verbotsvorschläge stießen an un\r\nüberwindbare verfassungs- bzw. europarechtliche Grenzen:\r\n • Verbot von MVZ mit mehrheitlich nicht-ärzt\r\nlichem Anteilsbesitz und mehrheitlich nicht\r\närztlicher Stimmrechtsinhaberschaft\r\n • Verbot von MVZ ohne „Eignungsprüfung“\r\n • Verbot von MVZ ab Überschreitung einer Ober\r\ngrenze für die dort tätigen Ärztinnen und Ärzte\r\n 5. Das Verbot der weiteren Teilnahme eines MVZ an der \r\nvertragsärztlichen Versorgung nach Ausscheiden einer an\r\ngestellten Ärztin bzw. eines angestellten Arztes, ließe sich \r\nzwar möglicherweise auf hinreichende Gründe des Ge\r\nmeinwohls zurückführen. Es würde sich aber in der gegen\r\nwärtigen Ausgestaltung einer Neuausschreibungspflicht bei \r\neiner Tätigkeitsdauer der bzw. des nun ausscheidenden, \r\nbislang angestellten Ärztin bzw. Arztes von nur zehn Jahren \r\nals übermäßiger, jedenfalls als nicht angemessener Eingriff \r\nin die Berufswahlfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG und in die \r\nNiederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV darstellen. Ange\r\nmessener wäre ein Zeitraum von 20 bis 30 Jahren. Jeden\r\nfalls müsste bei Verwirklichung jenes Verbotsvorschlags die \r\nbisherige Nachrangregelung zulasten von MVZ, deren Eigen\r\ntümerinnen bzw. Eigentümer nicht-ärztliche private Kapital\r\ngeber sind (näpkMVZ), in § 103 Abs. 4c Satz 3 SGB V beseitigt \r\nwerden.\r\n 4 Geiger/Wipperfürth, medstra 2023, S. 69 f.\r\n 3\r\nGliederung\r\n I. Übergreifende Überlegungen 10\r\n 1. Möglicher Kumulationseffekt  10\r\n 2. Hinweise zum rechtsstaatlichen Vertrauensschutz 11\r\n II. Die einzelnen Verbotsvorschläge 11\r\n 1.  Verbot von MVZ mit mehrheitlich nicht-ärztlichem Anteilsbesitz  \r\nund mehrheitlich nicht-ärztlicher Stimmrechtsinhaberschaft 11\r\n a) Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 11\r\n I. Aktuelle politische Verlautbarungen und Positionspapiere 6\r\n 1. Weitere Verlautbarungen von Bundesrat und Bundesärztekammer 6\r\n 2. KVB-Appell vom 24.7.2024 6\r\n 3.  Ethik- und Wertekodex für (Zahn-)medizinische Versorgungszentren  \r\ndes Gesundheits- und Pflegepolitischen Arbeitskreises der CSU 7\r\n II. Unverändert gebliebener bestehender Rechtsrahmen 7\r\n III. Weiterhin anerkannte Vorzüge von MVZ 7\r\n IV. Im Grundsatz unveränderter rechtspolitischer Kontext 7\r\n Untersuchungsgegenstand,  \r\nAusgangslage und Kontext\r\n A\r\n Weiterhin relevante Anforderungen des \r\nVerfassungs- und des Europarechts\r\n B\r\n Bewertung der weiteren \r\nVerbotsvorschläge\r\n C\r\n I. Maßgebliche verfassungs- und europarechtliche Schutznormen 8\r\n II. Anforderungen an den rechtfertigenden Gemeinwohlbelang je Rechtfertigungsgrundlage 8\r\n 1. Überblick 8\r\n 2. Resümee 9\r\n III. Anforderungen an die Verhältnismäßigkeit 9\r\n 1. Neuere Fachbeiträge 9\r\n 2. Die „Würdigung“ des GA 2023 durch die Bundesärztekammer 10\r\n 4 \r\n 5\r\n Gutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n b) Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohlbelange? 12\r\n aa) Objektive oder subjektive Berufszugangsregelung? 12\r\n bb) Schutz eines besonders wichtigen Gemeinschaftsguts? 12\r\n c) Verhältnismäßigkeit? 13\r\n aa)Geeignetheit? 13\r\n bb)Hilfsweise: Erforderlichkeit? 13\r\n cc)Hilfsweise: Angemessenheit? 14\r\n d) Zwischenergebnis 14\r\n 2. Verbot von MVZ ohne „Eignungsprüfung“ 14\r\n a) Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 14\r\n aa) Etwaige inhaltliche Bestimmung 14\r\n bb) Reichweite der Eignungsprüfung 15\r\n b) Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohlbelange? 15\r\n aa) Qualifizierung als subjektive Berufszugangsregelung 15\r\n bb) Schutz eines besonders wichtigen Gemeinschaftsguts? 16\r\n c) Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? 16\r\n aa)Geeignetheit? 16\r\n bb)Erforderlichkeit? 16\r\n cc) Angemessenheit (unter Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG)? 17\r\n d) Zwischenergebnis 17\r\n 3.  Verbot von MVZ ab Überschreitung einer Obergrenze  \r\nfür die dort tätigen Ärztinnen und Ärzte 17\r\n a) Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 17\r\n b) Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohlbelange? 18\r\n aa) Qualifizierung als objektive Berufszugangsregelung 18\r\n bb)  Schutz eines überragend wichtigen Gemeinschaftsguts vor nachweisbaren oder höchstwahr\r\nscheinlich schweren Gefahren? 18\r\n c) Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? 18\r\n d) Zwischenergebnis 19\r\n 4.  Verbot der weiteren Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung  \r\nnach Ausscheiden einer angestellten Ärztin bzw. eines angestellten Arztes 19\r\n a) Beschreibung des Verbotsvorschlags und seiner Begründung 19\r\n b) Hinreichendes Gewicht der potenziellen Gemeinwohlbelange?  19\r\n aa) Qualifizierung als subjektive Berufszugangsregelung 20\r\n bb) Hinreichende Gründe des Gemeinwohls  20\r\n c) Verhältnismäßigkeit? 20\r\n aa) Geeignetheit und Erforderlichkeit? 20\r\n bb)Angemessenheit? 20\r\n d) Zwischenergebnis 21\r\nA Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und Kontext\r\n Die nachfolgende Untersuchung ist nicht in der Zählweise, aber der Sache nach als eine Art ergänzender „Teil 4“, \r\nbezogen auf das im Mai 2023 vorgelegte rechtswissenschaftliche Gutachten konzipiert. Dabei werden unter der \r\nÜberschrift A (analog zu Teil 1 der ursprünglichen Untersuchung) Untersuchungsgegenstand, Ausgangslage und \r\nKontext aktualisiert und unter der Überschrift B (in Orientierung an Teil 2 des damaligen Gutachtens) die „relevan\r\nten Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts“ entfaltet. Während Teil 3 des damaligen Gutachtens die \r\nseinerzeit auf dem Tisch liegenden rechtspolitischen Vorschläge bewertet hat, erfolgt die Bewertung der aktuellen \r\nrechtspolitischen Vorschläge nunmehr unter der Überschrift C.\r\n A\r\n Untersuchungsgegenstand,  \r\nAusgangslage und Kontext\r\n I. Aktuelle politische Verlautbarungen und Positions\r\npapiere\r\n 1. Weitere Verlautbarungen von Bundesrat und Bundes\r\närztekammer \r\nDer im GA 2023 auf S. 16 referierte Entschließungsantrag des \r\nBundesrates „Schaffung eines MVZ-Regulierungsgesetzes“ \r\nist am 16.6.2023 beschlossen worden,5 während die Bun\r\ndesärztekammer ihrem seinerzeit ausführlich untersuchten \r\nPositionspapier vom 9.1.2023 im April 2023 eine „Ergänzen\r\nde Stellungnahme“ (Stand 19.4.2023) hat folgen lassen, die \r\nallerdings gegenüber dem vorherigen Papier keine wesent\r\nlichen Neuerungen beinhaltet. \r\nMit Datum vom 1.8.2023 hat die Bundesärztekammer (BÄK) \r\neine „Würdigung“ des GA 2023 veröffentlicht, unter dem \r\nTitel: „Positionierung der Bundesärztekammer zur Begren\r\nzung der Übernahme von Medizinischen Versorgungszent\r\nren durch fachfremde Finanzinvestoren.“ Im Fazit dieses Pa\r\npiers heißt es, dass die Bundesärztekammer „an ihrer Sorge \r\num negative Einflussnahmen auf die ambulante Versorgung \r\nder Bevölkerung durch nicht-ärztliche private Kapitalgeber“ \r\nfesthalten würde. Empirische Nachweise, mit der diese Sor\r\nge begründet werden könnte, werden weiterhin nicht vorge\r\nlegt; den dort in Bezug genommenen Studien über das Ver\r\nhalten von Finanzinvestoren in anderen Wirtschaftssektoren \r\nbzw. in rechtlich von vornherein anders strukturierten aus\r\nländischen Gesundheitssystemen kann jedenfalls im Hin\r\nblick auf die verfassungs- und europarechtliche Beurteilung \r\nkeine Relevanz zukommen. In der Sache stellt das Papier der \r\nBÄK vom 1.8.2023 keine „Würdigung“ im Sinne einer rechts\r\nwissenschaftlichen Auseinandersetzung dar. Es verarbeitet \r\nweder Rechtsprechung noch juristische Fachliteratur. Be\r\nmerkenswerterweise wird weiterhin die Rechtsstellung der \r\nin den betroffenen MVZ angestellten Ärztinnen und Ärzte \r\nebenso wie die Rechtsstellung der an einer nachfolgenden \r\nVerwertung ihrer Praxis interessierten bisher tätigen Ver\r\ntragsärztinnen und -ärzte ausgeblendet – obwohl beide \r\nPersonengruppen berechtigterweise eine faire Berücksich\r\ntigung auch ihrer Interessen durch die Bundesärztekammer \r\nerwarten dürfen. \r\nWeiterhin bleibt die BÄK eine Antwort darauf schuldig, wa\r\nrum das Tätigwerden nicht-ärztlicher privater Kapitalgeber \r\nim ambulanten Sektor reguliert werden soll, während sie im \r\nstationären Bereich (zu Recht) keinen vergleichbaren Res\r\ntriktionen ausgesetzt werden – also dort, wo die deutlich \r\nschwereren Fälle behandelt werden, etwaige Ausfälle einzel\r\nner Anbieter viel größeren Schaden anrichten würden und \r\nüberdies ein viel größerer Anteil von Solidarbeiträgen aus \r\nder GKV eingesetzt wird. Erneut sei daran erinnert, dass im \r\nAußenverhältnis der MVZ zu den Patientinnen und Patienten \r\nebenso wie zu den gesetzlichen Krankenkassen keinerlei Ab\r\nweichungen gegenüber der Leistungserbringung durch nie\r\ndergelassene Vertragsärzte bestehen (Kreis der überhaupt \r\nstatthafterweise erbrachten Leistungen, Mechanismen zur \r\nQualitätssicherung, Haftungsfragen, Leistungsabrechnung). \r\nHöhe und Struktur der vertragsärztlichen Vergütung sind bis \r\nins kleinste Detail durch Regelungen auf sämtlichen recht\r\nlichen Ebenen determiniert. \r\n2. KVB-Appell vom 24.7.2024\r\n In einem gemeinsamen Appell fordert die Kassenärztliche \r\nVereinigung Bayerns zusammen mit mehreren anderen bay\r\nerischen Ärzteverbänden6 die Vorlage eines Gesetzentwurfs \r\nauf Bundesebene, „um der zunehmenden Einflussnahme \r\nvon renditeorientierten Kapitalinvestoren auf die ambulan\r\nte Versorgung endlich Einhalt zu gebieten“ (nachfolgend: \r\nKVB-Appell).7 Darin heißt es „Private Equity-Gesellschaften \r\ndominieren weiterhin die ambulante Versorgung, indem sie \r\nArztpraxen zu „Ketten“ zusammenfügen. Dies hat in einigen \r\n6  Appell der KVB mit der Bayerischen Landesärztekammer (BLÄK), dem Bayerischen \r\nHausärzteverband (BHÄV), dem Dachverband Bayerischer Fachärztinnen und \r\nFachärzte e. V. (DBFF) und dem Berufsverband der Kinder- und Jugendärzt*innen \r\ne. V. (BVKJ).\r\n 7 www.kvb.de/ueber-uns/pressearbeit/24072024.\r\n 6 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n Regionen Deutschlands inzwischen monopolartige Struk\r\nturen geschaffen und die Patientenversorgung beeinträch\r\ntigt“. Ländliche Regionen würden von der „angeblichen \r\nVersorgungsleistung kaum profitieren“ und „Abrechnungs\r\ndaten“ zeigten „eine Tendenz zur Über- und Fehlversorgung \r\nin iMVZ“. Der Appell formuliert dann in sechs Ziffern konkrete \r\npolitische Forderungen. Diese verstehen sich explizit nicht \r\nals abschließend („unter anderem“), wobei unklar bleibt, in \r\nwelchem Verhältnis sie zu den bereits im Entschließungs\r\nantrag des Bundesrats bzw. den Positionspapieren der BÄK \r\nerhobenen Forderungen stehen sollen. \r\nNachfolgend werden diejenigen Forderungen untersucht, die \r\nnicht bereits in jenen anderen Dokumenten enthalten waren: \r\n• „1. Schutz der Unabhängigkeit  ärztlicher Entscheidungen\r\n Der Gesetzgeber muss sicherstellen, dass MVZ künftig nur \r\nnoch dann gegründet werden dürfen, wenn sich die Mehr\r\nheit der Gesellschaftsanteile und Stimmrechte der MVZ-Trä\r\ngergesellschaft in Händen von Ärzten befindet“ (Satz 1).\r\n •  „3. Verhinderung einer wettbewerbsfeindlichen  \r\nAnbieterdominanz“\r\n Satz 3: „Weiterhin sollte eine Obergrenze für die in einem \r\nMVZ tätigen Ärzte eingeführt und der planungsbereichs\r\nübergreifende Erwerb von Arztstellen abgeschafft werden.“\r\n • „5. Prüfung der Geeignetheit der MVZ \r\ndurch die Zulassungsausschüsse\r\n Ähnlich wie bei Vertragsärzten sollte eine Eignungsprüfung \r\nfür MVZ eingeführt werden, durch die geprüft wird, ob zulas\r\nsungswillige MVZ eine ordnungsgemäße vertragsärztliche \r\nVersorgung gewährleisten können.“\r\n In Ziffer 4 („Stärkung der Freiberuflichkeit“) heißt es in Satz \r\n1: „Eine vorrangige Berücksichtigung von niederlassungs\r\nwilligen Ärzten bei Praxisausschreibungsverfahren ist ge\r\nsetzlich zu implementieren.“ Dieser Vorschlag beträfe nicht \r\ndie näpkMVZ, sondern zielt darauf ab, in den bereits beste\r\nhenden Nachrang dieser MVZ nach § 103 Abs. 4c S. 3 SGB V \r\nkünftig auch die Vertragsärzte-MVZ einzubeziehen, bei dann \r\nalleinigem Vorrang der niederlassungswilligen Vertragsärz\r\ntinnen und -ärzte.\r\n 3. Ethik- und Wertekodex für (Zahn-)medizinische Ver\r\nsorgungszentren des Gesundheits- und Pflegepolitischen \r\nArbeitskreises der CSU \r\nIn diesem von der Landesversammlung des Arbeitskreises \r\nam 19.10.2024 final beschlossenen Dokument finden sich \r\nmehrere sehr abgewogene Feststellungen. Unter der Über\r\nschrift „Aktueller politischer Handlungsbedarf“ (Ziffer 1) und \r\nmit dem Ziel, hieraus einen „Landtagsantrag“ zu entwickeln, \r\nmit dem die Staatsregierung dazu aufgefordert werden soll, \r\nsich auf Bundesebene für eine entsprechende gesetzliche \r\nRegelung einzusetzen, heißt es aber: \r\n„Die aktuell noch geltende Ewigkeitsklausel sollte abge\r\nschafft werden. MVZen und Praxen niedergelassener Ärzte \r\nsollten gleichbehandelt werden. Sollte ein in einem MVZ an\r\ngestellter Arzt nach zehn Jahren ausscheiden, sollte dieser \r\nArztsitz ausgeschrieben werden. Das SGB V und die auf die\r\nsem fußende Zulassungsverordnung Ärzte sollten deshalb \r\ngeändert werden.“\r\n II. Unverändert gebliebener bestehender Rechtsrahmen\r\n Wie im GA 2023 ausführlich dargestellt (ab S. 16 ff.), bewegen \r\nsich die MVZ seit ihrer erstmals ermöglichten Teilnahme an \r\nder vertragsärztlichen Versorgung im Jahr 2004 innerhalb \r\neines intensiven, aus zahlreichen Verboten und Beschrän\r\nkungen bestehenden Rechtsrahmens. Dieser betrifft sowohl \r\ndie Zulassung (und insbesondere die Gründungsberechti\r\ngung) als auch den Betrieb. \r\nDie Engmaschigkeit des bereits bestehenden Rechtsrah\r\nmens wirkt sich bei der Beurteilung neuer Verbots- und Be\r\nschränkungsvorschläge aus. Würden nun noch die in 2024 \r\nneu gemachten Vorschläge draufgesattelt, entstünde über\r\ndies ein Kumulationseffekt, der seinerseits verfassungs\r\nrechtlich bewertet werden muss. \r\nIII. Weiterhin anerkannte Vorzüge von MVZ \r\nInsoweit kann auf die mit verschiedenen Sachverständigen\r\nstellungnahmen belegte Schilderung auf S. 23 f. des GA 2023 \r\nverwiesen werden. Mehrere instruktive Beiträge zum Ge\r\nsamtumfeld und u. a. zum Qualitätsmanagement in MVZ\r\nGruppen sowie zur dort erfolgenden Personalarbeit finden \r\nsich ferner in dem von Knüppel/Neubauer/Stauch-Eckmann \r\nherausgegebenen Sammelband „Medizinische Versorgungs\r\nzentren“.8 \r\nIV. Im Grundsatz unveränderter rechtspolitischer  \r\nKontext \r\nUngeachtet des Scheiterns der gegenwärtigen sog. Ampel\r\nKoalition auf Bundesebene, kann es als ein gemeinsames \r\nAnliegen sämtlicher Parteien in der Mitte des politischen \r\nSpektrums angesehen werden, die ambulante Versorgung \r\nauszubauen und zu stärken. So heißt es etwa im „Grund\r\nsatzprogramm der CDU Deutschlands“ (beschlossen auf \r\ndem Bundesparteitag im Januar 2024) u. a. (Zeile 1664 ff.): \r\n„Um auch weiterhin eine gute Versorgung zu sichern, sind \r\nstrukturelle Anpassungen im Gesundheitssystem erforder\r\nlich. ... Es braucht mehr regionale Gesundheitszentren und \r\nsektorenübergreifende Zusammenarbeit.“ Als dauerhafter \r\nKonsens kann parteiübergreifend festgestellt werden, dass \r\nder Krankenhaussektor stärker in die ambulante Versorgung \r\neingebunden werden soll.\r\n 8 Versorgungs- und Unternehmensformen mit Zukunft, 2023.\r\n 7\r\nB Weiterhin relevante Anforderungen des Verfassungs- und des Europarechts\r\n B\r\n Weiterhin relevante Anforde\r\nrungen des Verfassungs- und \r\ndes Europarechts\r\n I. Maßgebliche verfassungs- und europarechtliche \r\nSchutznormen\r\n Verfassungsrechtliche Grenzen ergeben sich auch im Hin\r\nblick auf die neu vorgetragenen Regelungsvorschläge aus \r\nverschiedenen Grundrechtsbestimmungen des Grundge\r\nsetzes (GG) und aus der Niederlassungsfreiheit nach Art. 49 \r\ndes Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union \r\n(AEUV). Im Mittelpunkt steht das Grundrecht der Berufs\r\nfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG, wobei die Unterscheidung \r\nzwischen objektiven und subjektiven Berufszugangsrege\r\nlungen bedeutsam ist, da sich daran unterschiedlich hohe \r\nRechtfertigungsanforderungen knüpfen. Hinzu kommen \r\nder allgemeine Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG und \r\ndie Eigentumsfreiheit nach Art. 14 GG zugunsten der Träger\r\nunternehmen. Rechtfertigungspflichtig sind aber auch Be\r\neinträchtigungen zulasten der Grundrechte der angestellten \r\nÄrztinnen und Ärzte in einem MVZ und zulasten der an einer \r\nwirtschaftlichen Verwertung des Einbringens des eigenen \r\nVertragsarztsitzes nach Ende der eigenen Tätigkeit interes\r\nsierten Vertragsärztinnen und -ärzte. Auch das Grundrecht \r\nder Patientinnen und Patienten, sich entweder für die Ka\r\ntegorie „Niedergelassene Vetragsärztin/Niedergelassener \r\nVertragsarzt“ oder für die Kategorie „MVZ“ entscheiden zu \r\nkönnen, ist durch das Grundgesetz erfasst, und zwar durch \r\ndas Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit nach \r\nArt. 2 Abs. 1 GG. \r\nAngesichts bereits bestehender erheblicher Versorgungs\r\nlücken und einer wachsenden Unterversorgung in immer \r\nmehr Regionen ist mehr denn je auch die im GA 2023 aus\r\nführlich entfaltete, verfassungsrechtlich verankerte Verant\r\nwortung des Staates für eine qualitativ hochwertige und flä\r\nchendeckende Gesundheitsversorgung im Blick zu behalten \r\n(S. 42 f.). \r\nII. Anforderungen an den rechtfertigenden Gemeinwohl\r\nbelang je Rechtfertigungsgrundlage\r\n 1. Überblick\r\n Im Mittelpunkt der Rechtfertigungsprüfung stehen auch im \r\nHinblick auf die weiteren Verbotsvorschläge jeweils das Be\r\nstehen hinreichend gewichtiger Gemeinwohlbelange und \r\ndie Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit. \r\nVon besonders großem Gewicht müssen die ins Feld ge\r\nführten Gemeinwohlbelange sein, wenn sich ein Verbots\r\nvorschlag als objektive Berufszugangsvoraussetzung im \r\nSinne des Art. 12 Abs. 1 GG darstellt. Dann muss es sich um \r\nein „überragend wichtiges Gemeinschaftsgut“ handeln, \r\ndem überdies „nachweisbare oder höchstwahrscheinlich \r\nschwere Gefahren“ drohen (GA 2023, S. 33). Im Hinblick \r\nauf die durch den AEUV geschützte Niederlassungsfreiheit \r\nhat der Europäische Gerichtshof (EuGH) bislang als dort \r\nzur Rechtfertigung notwendige „zwingende Gründe des \r\nAllgemeininteresses“ im Gesundheitssektor lediglich den \r\nSchutz der Gesundheit der Bevölkerung, die Kontinuität der \r\nKrankenversorgung, die Aufrechterhaltung einer qualitativ \r\nhochwertigen, ausgewogenen und allgemein zugänglichen \r\närztlichen und klinischen Versorgung sowie den Schutz des \r\nöffentlichen Gesundheitswesens anerkannt. Hinzukommen \r\nmuss auch hier eine Prüfung an den Maßstäben der Geeig\r\nnetheit und Erforderlichkeit (GA 2023, S. 35). \r\nIm KVB-Appell werden als vermeintlich beeinträchtigte Ge\r\nmeinwohlbelange das Entstehen „monopolartiger Struk\r\nturen ... in einigen Regionen Deutschlands“ und die Beein\r\nträchtigung der „Patientenversorgung“ genannt. Sodann \r\nwird behauptet, dass sich investorengetragene MVZ „vor\r\nwiegend in Großstädten“ ansiedelten, „während ländliche \r\nRegionen von deren angeblicher Versorgungsleistung kaum \r\nprofitieren“ würden. Abrechnungsdaten zeigten „eine Ten\r\ndenz zur Über- und Fehlversorgung“ im Vergleich zu Einzel\r\npraxen auf und aufgrund des angeblichen Ziels von Private \r\nEquitiy-Firmen, möglichst rasch einen „Wiederverkauf von \r\nPraxisketten“ herbeizuführen, würde der „Druck auf ange\r\nstellte Mediziner erhöht, lukrative Behandlungen durchzu\r\nführen.“ Überdies würden dadurch, dass die Investoren „oft \r\n8 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n in Steueroasen ansässig“ seien, dem „Solidarsystem wich\r\ntige Ressourcen“ entzogen und könnten sich „junge Ärztin\r\nnen und Ärzte ... keine eigene Praxis mehr leisten.“ In der Zu\r\nsammenfassung heißt es, dass „die ambulante Versorgung \r\nvor dem Ausverkauf“ zu schützen und „stabile, gerechte \r\nRahmenbedingungen für alle Praxisarten“ zu gewährleisten \r\nseien. Festgestellt wird interessanterweise dann aber auch, \r\ndass „nicht eine generelle Abschaffung von iMVZ“ gefordert \r\nwerde, sondern „eine Regulierung, die eine patientenzent\r\nrierte Versorgung sicherstellt“.\r\n Im „Ethik- und Wertekodex“ des Arbeitskreises der CSU wird \r\nals angeblich beeinträchtigter Gemeinwohlbelang zuguns\r\nten der Abschaffung der sog. Ewigkeitsklausel (I 3) erklärt, \r\ndass es keine „schwarzen Schafe“ in MVZen geben und mit \r\nder Abschaffung der Klausel eine Gleichbehandlung mit den \r\nPraxen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte herbeigeführt \r\nwerden soll. In der Stellungnahme des Bundesrates zum \r\nEntwurf eines Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes \r\n(dazu bereits im Vorwort)10 werden zur Begründung der Um\r\nsetzung des bereits im Jahr 2023 gefassten Entschließungs\r\nantrags „Risiken für eine flächendeckende, umfassende \r\nVersorgung“ geltend gemacht. „Unerwünschten Konzen\r\ntrationsprozessen“ sei entgegenzuwirken, Ärztinnen und \r\nÄrzte müssten „vor sachfremder Einflussnahme“ geschützt \r\nwerden. \r\n2. Resümee\r\n Mit den gleichen Begründungen (in jeweils anderer Zusam\r\nmenstellung bzw. Nuancierung) sind bereits die im GA 2023 \r\nuntersuchten Verbots- bzw. Beschränkungsvorschläge be\r\ngründet worden (siehe zusammenfassend GA 2023, S. 43). \r\nWeiterhin werden keine Belege zur Untermauerung der \r\nangeblichen Beeinträchtigung jener Belange vorgelegt. Un\r\nverändert gültig ist daher die Feststellung in der Antwort \r\nder Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion \r\nder CDU/CSU vom 9.1.2023, wonach der Bundesregierung \r\n„keine ausreichenden Erkenntnisse“ zu den „Effekte(n) bzw. \r\nAuswirkungen auf die Versorgungsqualität der Leistungs\r\nerbringung durch iMVZ“ vorliegen.11 Auch das im Jahr 2020 \r\ndurch das Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag \r\ngegebene juristisch-ökonomische Gutachten der Autoren\r\ngruppe Ladurner/Walter/Jochimsen hatte bekanntlich fest\r\ngestellt, dass „keine empirischen Daten vorhanden“ seien, \r\ndie „belastbar – positive oder negative – Zusammenhänge \r\nzwischen der Versorgungsqualität in MVZ und bestimmten \r\nMVZ-Trägern (in ärztlichem Eigenbesitz oder in der Hand von \r\nInvestoren) belegen könnten“.12\r\n 10 BR-Drs. 234/24, S. 32.\r\n 11 BT-Drs. 20/5166, S. 18.\r\n 12  Näher zu diesem Gutachten und seinen Inhalten im \r\nGA 2023, S. 12. Aktualisierend, dabei zu dem gleichen Fazit \r\ngelangend Ladurner, ZMGR 2024, S. 163 (166).\r\n III. Anforderungen an die Verhältnismäßigkeit\r\n Im Hinblick auf den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, der \r\nsowohl bei der Rechtfertigung von Eingriffen in die Grund\r\nrechte des GG als auch in die Niederlassungsfreiheit nach \r\ndem AEUV relevant ist, ergeben sich nach neuerer Recht\r\nsprechung des Bundesverfassungsgerichts erhöhte Anfor\r\nderungen, wenn mehrere wissenschaftliche Studien vor\r\nliegen sowie bei Wiedereinführung einer verbietenden bzw. \r\nbeschränkenden Regelung. Der EuGH wiederum verlangt \r\nvon Verboten und Beschränkungen generell, dass diese „in \r\nkohärenter und systematischer Weise“ erfolgen müssen und \r\nseine Kontrolldichte ist umso höher, je intensiver die zu be\r\nurteilende mitgliedstaatliche Maßnahme belastend auf die \r\nNiederlassungsfreiheit wirkt (GA 2023, S. 35 ff.). Dabei prüft \r\ner jeweils anhand der spezifischen Umstände des betrof\r\nfenen Sektors und der dort bestehenden normativen Aus\r\ngangslage, weswegen er auch in seinem aktuellen Urteil zu \r\nBeteiligung von Finanzinvestoren am Kapital einer anwalt\r\nlichen Berufsausübungsgesellschaft13 keinerlei Querverweis \r\nzum hier infrage stehenden Sektor des Gesundheitswesens \r\nvorgenommen hat. Selbstverständlich würden sich aus die\r\nsem Urteil auch keinerlei Absenkungen der sich aus dem \r\nnationalen Verfassungsrecht ergebenden Rechtfertigungs\r\nmaßstäbe ergeben.\r\n 1. Neuere Fachbeiträge\r\n Gleich zwei nach Veröffentlichung des GA 2023 publizierte \r\nFachbeiträge gelangen zu dem Ergebnis, dass die von ihnen \r\nuntersuchten Verbots- bzw. Beschränkungsvorschläge den \r\nAnforderungen aus dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit \r\nnicht standhalten könnten: Das Erfordernis eines Ortsbezugs \r\nzum Träger als Zulassungsvoraussetzung für Krankenhaus\r\nMVZ14, das Verbot von MVZ ohne fachlichen Bezug zu einer \r\nKlinik15, die Festlegung von planungsbereichsbezogenen \r\nVersorgungshöchstgrenzen für Krankenhaus-MVZ16 und das \r\nVerbot des Arztstellenerwerbs im Wege des Zulassungsver\r\nzichts.17 Fachbeiträge, die die seinerzeit untersuchten Ver\r\nbotsvorschläge aus verfassungsrechtlicher Sicht gutheißen \r\nwürden, sind nicht ersichtlich, abgesehen von dem neuerli\r\nchen Gutachten von Sodan (im Auftrag der Kassenzahnärzt\r\nlichen Bundesvereinigung).18\r\n 13 EuGH, U. v. 19.12.2024, Rs. C-295/23. Dennoch wird auf dieses Urteil nachfolgend \r\neingegangen, soweit es etwaige Fehlschlüsse verursachen könnte.\r\n 14 Ladurner, ZMGR 2024, S. 163 (167 ff.); Wigge/Hörnlein, KrV 2024, S. 7 (8 ff.).\r\n 15 Wigge/Hörnlein, KrV 2024, S. 7 (9 ff.).\r\n 16 Wigge/Hörnlein, KrV 2024, S. 64 ff.\r\n 17 Wigge/Hörnlein, KrV 2024, S. 64 (65 f.).\r\n 18 Vom Juli 2023. Nachfolgend: Gutachten Sodan II.\r\n 9\r\nC Bewertung der weiteren Verbotsvorschläge\r\n 2. Die „Würdigung“ des GA 2023 durch die Bundesärzte\r\nkammer\r\n Die Bundesärztekammer behauptet in ihrer „Würdigung“ des \r\nGA 2023, dass dieses Gutachten zu einem „Einschätzungs- und \r\nPrognosespielraum“ des Gesetzgebers auf dem allgemeinen \r\nGebiet der sozialen Wirtschaftsordnung komme.19 Sie unter\r\nschlägt dabei aber den unmittelbar darauffolgenden Absatz \r\ndes Gutachtens, der die viel wichtigere Sachaussage enthält. \r\nDiese lautet: „Nun ist im vorliegenden Zusammenhang aber \r\nzu bedenken, dass es nicht primär um die Verfolgung abstrak\r\nter sozial- oder wirtschaftspolitischer Ziele geht, sondern um \r\n(wenngleich sehr breit und tief einschneidende) konkret umris\r\nsene Maßnahmen zur Abwendung angeblicher Gefahren für die \r\nGesundheit bzw. für das Versorgungssystem der GKV. In Fällen \r\ndieser Art verlangt das Gericht (das Bundesverfassungsgericht) \r\nsehr wohl, dass „ersichtlich“ gemacht werden müsse, warum \r\ndas jeweils gewählte Verbot den hierfür ins Feld geführten Ge\r\nmeinwohlbelang auch fördern könnte.“ Diese Aussage wird ex\r\nplizit mit einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts \r\nbelegt (S. 36). Entsprechendes gilt auf der Ebene des Europa\r\nrechts (S. 38).\r\n C\r\n Die „Würdigung“ der BÄK missachtet schließlich, dass dann, \r\nwenn eine früher verbietende bzw. beschränkende Rege\r\nlung plötzlich wieder eingeführt werden soll, besondere \r\nAnforderungen an deren Rechtfertigung zu stellen sind. Die \r\nFormulierung von Ulrich Wenner, dem ehemaligen Vorsit\r\nzenden Richter des für das Vertragsarztrecht zuständigen \r\nSenats des Bundessozialgerichts, wonach der Gesetzge\r\nber „Gründe von einigem Gewicht“ benötige, wenn er „ein \r\nbisher offenes Geschäftsfeld generell schließen will“ (vgl. \r\nGA 2023, S. 37 f.), bringt dies auf den Punkt. Wie auch sonst in \r\nder Rechtsordnung gilt auch im Hinblick auf die nachfolgend \r\nzu bewertenden Vorschläge, dass ein angebliches Fehlver\r\nhalten einzelner Akteure nicht als Rechtfertigung genereller \r\nVerbote und Beschränkungen herangezogen werden kann, \r\nsondern vielmehr den tatkräftigen Einsatz der hierfür zu\r\nständigen Stellen gegen jene einzelnen Akteurinnen oder Ak\r\nteure erfordert. Dementsprechend wird beispielsweise auf \r\nstraffällig gewordene niedergelassene Ärztinnen bzw. Ärzte \r\nselbstverständlich nicht mit einer Regulierung des Vertrags\r\narztrechts, sondern mit dem Entzug der Zulassung sowie mit \r\ndisziplinarischen Maßnahmen gegenüber diesen Ärztinnen \r\nund Ärzten reagiert.\r\n Bewertung der weiteren \r\nVerbotsvorschläge\r\n Soweit ersichtlich ist außer dem Vorschlag, die Zulassung \r\nvon MVZ ohne vorherige „Eignungsprüfung“ zu verbieten,20 \r\nkeiner der anderen Vorschläge in der Fachliteratur und in \r\nverschiedenen Gutachten und Stellungnahmen der ver\r\ngangenen Jahre formuliert worden.21 Anders als im GA 2023 \r\nmuss nicht zwischen Verboten und Beschränkungen diffe\r\nrenziert werden, da sämtliche Vorschläge in der Sache das \r\n„Ob“ eines Tätigwerdens als MVZ-Träger betreffen, mithin als \r\nVerbote zu qualifizieren und von vornherein höheren Recht\r\nfertigungsanforderungen zu unterwerfen sind.\r\n 19 Würdigung, a. a. O., S. 3.\r\n 20 Dazu II 2.\r\n 21 Der Vorschlag einer „Eignungsprüfung“ ist erstmals in dem Gutachten von Sodan \r\nfür die Kassenärztliche Vereinigung Bayern aus Oktober 2021 vorgelegt und erneut \r\nin dem Kurzgutachten des gleichen Verfassers aus Juli 2023 (dieses Mal im Auftrag \r\nder Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung) formuliert worden.\r\n 22 BVerfGE 112, 304 (309 f.); BVerfGE 140, 196 (247); BVerfGE 123, 186 (265 f.); BVerfGE \r\n141, 220 Rn. 130; aus dem Schrifttum Hillgruber, in: Isensee/Kirchhof (Hrsg.), \r\nHdBStR IX, 3. Aufl. 2011, § 200 Rn. 97 f., und konkret im Hinblick auf sozialrechtliche \r\nKonstellationen Kirchhof, NZS 2017, S. 7.\r\n I. Übergreifende Überlegungen\r\n 1. Möglicher Kumulationseffekt \r\nSollten alle neuen Verbotsvorschläge gleichzeitig und wo\r\nmöglich noch zusammen mit mehreren oder allen Verbots- \r\nbzw. Beschränkungsvorschlägen, die im Jahr 2023 geprüft \r\nworden sind, politisch realisiert werden, würde die Belas\r\ntungswirkung mehrfach verstärkt. Dies könnte abschlie\r\nßend erst gewürdigt werden, wenn feststeht, welche Ver\r\nbots- bzw. Beschränkungsvorschläge tatsächlich Eingang in \r\nein etwaiges Gesamtpaket finden würden. \r\nSchon jetzt muss aber betont werden, dass in der Recht\r\nsprechung des Bundesverfassungsgerichts seit langem \r\nanerkannt ist, dass bei der Bestimmung des Gewichts der \r\nBeeinträchtigung von Grundrechtseingriffen (und Entspre\r\nchendes dürfte im Hinblick auf die europäischen Grund\r\nfreiheitsrechte gelten) mehrere Einwirkungen zusammen\r\ngerechnet werden müssen. Mittlerweile hat sich hierfür die \r\nBezeichnung „additiver Eingriff“ eingebürgert.22 In der Kon\r\n10 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n sequenz müssen nicht nur die einzelnen Verbots- bzw. Be\r\nschränkungsmaßnahmen je für sich gerechtfertigt werden. \r\nZusätzlich ist zu berücksichtigen, dass solchen additiven, \r\nim gleichen Zeitraum und zur Verfolgung der im wesent\r\nlichen gleichen Zwecke unternommenen Eingriffen „ein \r\nspezifisches Gefährdungspotential“ für die grundrechtlich \r\ngeschützten Freiheiten innewohnt.“ Ist dies der Fall, muss \r\ndie „Belastungskumulation“ im Rahmen der Verhältnismä\r\nßigkeitsprüfung gesondert berücksichtigt werden.23\r\n 2. Hinweise zum rechtsstaatlichen Vertrauensschutz\r\n Beide in diesem Gutachten untersuchten Papiere (der KVB\r\nAppell24 und der Vorstoß zur Ewigkeitsklausel von Seiten des \r\nArbeitskreises der CSU) verhalten sich (ebenso wie schon der \r\nEntschließungsantrag des Bundesrats aus dem Jahr 2023) \r\nnicht zu der Frage, ob sie auch bereits bestehende MVZ er\r\nfassen würden. Namentlich der Verbotsvorschlag betreffend \r\ndie sog. Ewigkeitsklausel (dazu II 4) kann dem Wortlaut nach \r\ndurchaus so verstanden werden, dass sich auch für ein be\r\nstehendes MVZ zehn Jahre nach Ausscheiden einer bzw. ei\r\nnes dort angestellten Ärztin bzw. Arztes die Konsequenz er\r\ngäbe, dass das MVZ den Vertragsarztsitz verlieren würde; das \r\nin § 103 SGB V näher ausgestaltete Bedarfsplanungsrecht ist \r\ngem. § 95 Abs. 2 S. 9 SGB V in das Zulassungssystem dahin\r\ngehend integriert, dass das Vorhandensein eines freien Ver\r\ntragsarztsitzes eine relevante Zulassungsvoraussetzung für \r\ndas MVZ bildet. Im Verlaufe der weiteren rechtspolitischen \r\nDebatte müssten die Betreiber der MVZ daher zumindest da\r\nrauf achten, dass nicht gleichsam durch die Hintertür eine \r\nsog. unechte Rückwirkung entsteht.\r\n Wie im GA 2023 näher begründet (S. 61 ff.) hindert der rechts\r\nstaatliche Grundsatz des Vertrauensschutzes (vgl. Art. 20 \r\nAbs. 3 GG) den Gesetzgeber zwar nicht grundsätzlich daran, \r\nseine im Rahmen eines neuen demokratischen Verfahrens \r\ngebildete Rechtsauffassung für den künftigen Umgang mit \r\nden bereits begonnenen Sachverhalten durchzusetzen. \r\nNeue Regelungen dürfen allerdings nicht übergangslos in \r\nKraft gesetzt werden. Der Gesetzgeber ist vielmehr dazu \r\nverpflichtet, „angemessene“ bzw. „schonende“ Übergangs\r\nregelungen vorzusehen. Sollte tatsächlich rückwirkend in \r\ndas Berufsfreiheitsgrundrecht und in die Eigentumsgaran\r\n23  Ausführlich und gerade im Hinblick auf wirtschaftliche Sachverhalte zuletzt  \r\nWaldhoff, GewArch 2018, S. 133 (137).\r\n 24  Hier betrifft konkret der Vorschlag, dass Krankenhäuser ein MVZ nur dann gründen \r\ndürfen, „wenn sich die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und Stimmrechte der \r\nMVZ-Trägergesellschaft in Händen von Ärzten befindet“ (Vorschlag Ziffer 1), die \r\nGründungsberechtigung (näher II 1). Ohne zusätzliche, klarstellende Regelung \r\nkönnte einem MVZ mit anderer Trägerstruktur durchaus ein Entzug der Zulassung \r\ndrohen, weil § 95 Abs. 1a S. 1 – 3 SGB V i. V. m. § 95 Abs. 6 S. 3 SGB V die Aufrecht\r\nerhaltung der Gründereigenschaft als Voraussetzung für den Fortbestand des MVZ \r\nkonstituiert, wodurch gerade verhindert werden soll, dass nach der Gründung des \r\nMVZ ein Gesellschafterwechsel auf Personen erfolgt, welche nicht zum zugelasse\r\nnen Gründerkreis gehören; näher BSG, NZS 2023, S. 22 (26).\r\n 25 Wie nach bisheriger Praxis; vgl. Merz, ZMGR 2024, S. 3 (4). \r\ntie eingegriffen werden, stünden erhebliche Investitionen in \r\nden Bestand zahlreicher eingerichteter und ausgeübter Ge\r\nwerbebetriebe auf dem Spiel, weswegen die hierfür geltend \r\nzu machenden Gründe des Gemeinwohls „von erheblichem \r\nGewicht und erheblicher Dringlichkeit“ sein müssten. \r\nAuch im Hinblick auf die neuen Verbotsvorschläge (und ins\r\nbesondere im Hinblick auf den Verbotsvorschlag betreffend \r\ndie sog. Ewigkeitsklausel) steht indes nicht das Wohl der Pa\r\ntientinnen und Patienten im Raum und es drohen auch keine \r\nunmittelbaren Gefahren für das Versorgungs- bzw. Finanzie\r\nrungssystem. Um der angeblich bestehenden Gefahr einer \r\nMonopolbildung (dazu noch II 4) begegnen zu können, be\r\ndürfte es einer rückwirkenden Regelung jedenfalls nicht, da \r\nzum gegenwärtigen Zeitpunkt, d. h. auf Grund der Existenz \r\nder bereits zugelassenen MVZ, jedenfalls keine Monopolstel\r\nlungen entstanden sind. Bloße (angebliche) Monopolisie\r\nrungstendenzen beträfen aber eine potenzielle Entwicklung \r\nfür die Zukunft, zu deren Eindämmung die Anwendung der \r\nneuen Verbotsvorschläge auf erst künftig entstehende MVZ \r\nausreichen würde. \r\nII. Die einzelnen Verbotsvorschläge\r\n 1. Verbot von MVZ mit mehrheitlich nicht-ärztlichem  \r\nAnteilsbesitz und mehrheitlich nicht-ärztlicher Stimm\r\nrechtsinhaberschaft\r\n a) Beschreibung des Verbotsvorschlags  \r\nund seiner Begründung\r\n Der mit grundstürzenden Veränderungen in der gesam\r\nten Landschaft der ambulanten Gesundheitsversorgung in \r\nDeutschland verbundene Vorschlag findet sich in einem ein\r\nzigen Satz (in Ziffer 1) des KVB-Appells. Zur Begründung wird \r\nauf den „Schutz der Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidun\r\ngen“ abgestellt. Bei näherer Betrachtung fällt auf, dass zwar \r\ndie Formulierung „Mehrheit der Gesellschaftsanteile und \r\nStimmrechte der MVZ-Trägergesellschaft“ identisch ist mit \r\nder Formulierung in § 103 Abs. 4c Satz 3 SGB V (in dieser Vor\r\nschrift werden dem nicht entsprechende MVZ als nachrangig \r\nbei der Auswahl eines Praxisnachfolgers eingestuft); dabei \r\nwird aber explizit auf „Ärzte“ abgestellt, „die in dem medi\r\nzinischen Versorgungszentrum als Vertragsärzte tätig sind“. \r\nNach Ziffer 1 Satz 1 des KVB-Appells soll es demgegenüber \r\noffenbar genügen, dass sich die Mehrheit der Gesellschafts\r\nanteile und Stimmrechte lediglich „in Händen von Ärzten \r\nbefindet“. Dies würde bedeuten, dass Ärztinnen oder Ärzte, \r\ndie entweder gar nicht mehr praktizieren, irgendwo im Aus\r\nland leben oder an einem anderen Sitz als Vertragsärztin \r\noder -arzt tätig sind (insbesondere auch als niedergelassene \r\nÄrztinnen und Ärzte) weiterhin25 das betreffende MVZ ledig\r\nlich als Beteiligungsobjekt nutzen können. Offenbar scheint \r\nes die KVB als weniger problematisch anzusehen, wenn \r\ndiese kapitalanlegenden Ärztinnen und Ärzte (ebenso wie \r\nübrigens einige Versorgungswerke der Ärzteschaft) Rendite\r\n11\r\nC Bewertung der weiteren Verbotsvorschläge\r\n bb) Schutz eines besonders wichtigen Gemeinschaftsguts?\r\n erwartungen hegen bzw. ihr Geld in ggf. verketteten MVZ \r\nanlegen, als wenn dies nicht-ärztliche Kapitalgeber tun. \r\nEiner näheren Untersuchung am Maßstab des allgemei\r\nnen Gleichheitssatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG dürfte diese \r\nDifferenzierung kaum standhalten; um dem Vorwurf des \r\nGleichheitsverstoßes zu entgehen, müsste die KVB ihren \r\nFormulierungsvorschlag dem Text in § 103 Abs. 4c Satz 3 \r\nSGB V anpassen, mit der Konsequenz, dass zahlreiche nie\r\ndergelassene Ärztinnen und Ärzte (darunter von der KVB \r\nvertretene Ärztinnen und Ärzte) erhebliche Umschichtun\r\ngen und voraussichtlich Verluste bei ihrer Altersvorsorge \r\nhinzunehmen hätten. \r\nInfolge der expliziten Formulierung, wonach MVZ „nur noch \r\ndann gegründet werden dürfen“, wenn entsprechende \r\nMehrheitsverhältnisse gegeben sind, handelt es sich wohl \r\num eine weitere Zulassungsvoraussetzung, die durch eine \r\nErgänzung des § 95 Abs. 1 und 1a SGB V bewirkt werden \r\nmüsste. Aus dem Kreis, der zur Gründung eines MVZ be\r\nrechtigten Akteurinnen und Akteure, würde dies vor allem \r\ndie zugelassenen Krankenhäuser, aber auch Erbringer nicht\r\närztlicher Dialyseleistungen und die erst seit kurzem grün\r\ndungsberechtigten Kommunen betreffen.\r\n Die Realisierung dieses Regelungsvorschlages würde einen \r\ngroßen Transaktionsbedarf auslösen. Trägergesellschaften, \r\ndie seit Jahrzehnten in der stationären Versorgung erfolg\r\nreich sind (wie etwa die großen privaten Krankenhausgesell\r\nschaften) und seit 2004 auch in der ambulanten Versorgung \r\n(offenbar ja ganz überwiegend erfolgreich) tätig sein dürfen, \r\nmüssten sich entweder aus der ambulanten Gesundheits\r\nversorgung künftig ganz zurückziehen oder sich jeweils \r\ngrundlegend umstrukturieren (mit der Konsequenz, dass \r\nerhebliche finanzielle Mittel nicht in die Gesundheitsver\r\nsorgung, sondern in die Beratung und die Durchführung bei \r\njenen Transaktionen fließen müssten). \r\nb) Hinreichendes Gewicht der reklamierten Gemeinwohl\r\nbelange? \r\naa) Objektive oder subjektive Berufszugangsregelung? \r\nWie im GA 2023 ausführlich dargelegt (auf S. 44 ff.) ist die Tä\r\ntigkeit als Träger eines MVZ ein eigenständiger Beruf. Dieser \r\nkönnte künftig bei Vorhandensein einer bestimmten Ge\r\nsellschafter- und Stimmrechtsstruktur (entweder ganz ohne \r\nÄrztinnen und Ärzte oder mit einer Minderheit von Ärztin\r\nnen und Ärzten) nicht mehr ausgeübt werden. Wollte eine \r\nTrägergesellschaft künftig den Beruf als Betreiber eines MVZ \r\nergreifen, müsste sie entsprechend umdisponieren, also \r\nsubjektive Anstrengungen unternehmen, um den Berufszu\r\ngang erreichen zu können. Es handelt sich daher bei diesem \r\nVorschlag um eine subjektive Berufszugangsregelung, durch \r\ndie Anforderungen an Personen gestellt werden, die selbst \r\ngar keinen unmittelbaren Kontakt zu den in den MVZ behan\r\ndelten Patienten haben werden. \r\nWie eingangs festgestellt (B II), sind in der Rechtsprechung \r\ndes Bundesverfassungsgerichts ebenso wie in der des Euro\r\npäischen Gerichtshofs im Hinblick auf das Gesundheitswe\r\nsen verschiedene besonders wichtige Gemeinschaftsgüter \r\nanerkannt, die grundsätzlich subjektive Berufszugangsrege\r\nlungen legitimieren könnten. So hat namentlich der EuGH \r\nFremdbesitzregelungen im Apothekensektor sowie im Hin\r\nblick auf Laboratorien, deutlich eingeschränkter auch im \r\nHinblick auf Optiker, bescheinigt, dass sie grundsätzlich auf \r\nden Schutz der Gesundheit der Patientinnen und Patienten \r\ngestützt werden könnten.26 Im Hinblick auf das in Deutsch\r\nland seit Jahrzehnten bestehende Fremdbesitzverbot im \r\nBereich der Rechtsanwaltschaft hat der EuGH am 19.12.2024 \r\nanerkannt, dass der Schutz der Interessen der Rechtsuchen\r\nden und die „Wahrung der ordnungsgemäßen Rechtspflege \r\n... in der demokratischen Gesellschaft“ grundsätzlich legiti\r\nme „zwingende Gründe des Allgemeininteresses“ sein könn\r\nten.27\r\n Ebenso klar ist aber auch, dass der Wunsch, unerwünschte \r\nKonkurrenz fernzuhalten bzw. kleine und mittelständische \r\nUnternehmen gegenüber größeren Unternehmen fördern zu \r\nwollen, weder im Hinblick auf die Berufswahlfreiheit nach \r\nArt. 12 Abs. 1 GG noch im Hinblick auf die europarechtlich \r\ngeschützte Niederlassungsfreiheit als besonders wichtiges \r\nGemeinschaftsgut angesehen werden könnten (dazu bereits \r\nB II 1). Das Bundesverfassungsgericht hat wiederholt festge\r\nstellt, dass keinesfalls nur kleine und mittlere Unternehmen \r\nden Schutz der Berufsfreiheitsgarantie genießen würden28 \r\nund dass es auch im Hinblick auf die durch die Eigentums\r\ngarantie des Art. 14 Abs. 1 GG geschützten Freiheitspositio\r\nnen der Gesellschaft selbst bzw. der einzelnen Anteilseigner \r\nkeinen an der Unternehmensgröße zu orientierenden Aus\r\nschluss aus dem Schutzbereich gebe.29\r\n 26  Vgl. EuGH, Rs. C-171/07 u. C-172/07 (Apothekerkammer des Saarlandes); EuGH,  \r\nRs. C-521/06 (Kommission/Italien), und EuGH, Rs. C-89/09 (Kommission/Frankreich) \r\nsowie in Bezug auf die Optiker EuGH, Rs. C-140/03 (Kommission/Griechenland).\r\n 27 EuGH, Rs. C-295/23, Rn. 64 – 66.\r\n 28 BVerfGE 50, 290 (330 ff.).\r\n 29 A. a. O.; vertiefend Schön, in: Habersack/Hommelhoff/Hüffer/Schmidt (Hrsg.),  \r\nFS Ulmer 2003, S. 1359 (1373).\r\n 12 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n c) Verhältnismäßigkeit?\r\n aa) Geeignetheit?\r\n Hier ist erneut darauf hinzuweisen, dass MVZ bis zum Jahr \r\n2004 verboten, zwischen 2004 und 2011 dann aber in weitem \r\nUmfang und seit 2011 in dem bis heute bestehenden Um\r\nfang zugelassen waren bzw. sind. Das nun intendierte Ver\r\nbot von MVZ mit mehrheitlich nicht-ärztlichem Anteilsbesitz \r\nund mehrheitlich nicht-ärztlicher Stimmrechtsinhaber\r\nschaft würde das Tätigwerden entsprechend strukturierter \r\nMVZ im Hinblick auf die Krankenhäuser und die Dialysezen\r\ntren mit entsprechender Trägerstruktur folglich gegenüber \r\ndem Rechtszustand ab 2004 untersagen. Dies wäre nach der \r\nRechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nur dann \r\nmöglich, wenn in den seither vergangenen 20 Jahren nega\r\ntive Erfahrungen mit den weniger belastenden Regelungen \r\ngemacht worden wären. Konkret: Wenn das Wohl der Pa\r\ntientinnen und Patienten, die in MVZ mit mehrheitlich nicht\r\närztlichem Anteilsbesitz und mehrheitlich nicht-ärztlicher \r\nStimmrechtsinhaberschaft behandelt worden sind, auf dem \r\nSpiel stünde (vgl. bereits GA 2023, S. 37 f.).\r\n Über derartige Erfahrungen ist indes nichts bekannt und \r\nder KVB-Appell spricht selbst „nur“ von der angeblich ge\r\nfährdeten Entscheidungsautonomie. Unerfindlich ist auch, \r\nwarum die Renditeerwartungen von Externen ein größeres \r\nGefährdungspotenzial darstellen soll als die von Ärztinnen \r\noder Ärzten. Wer selbst zugleich Inhaberin bzw. Inhaber und \r\nBehandlerin oder Behandler ist, dürfte einen mindestens \r\ngleich großen Anreiz verspüren, die eine Zielstellung mit der \r\nanderen zu verknüpfen. Die Ausweitung der „dadurch in Ver\r\nruf geratenen individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)“, \r\nnamentlich auch in den Praxen niedergelassener Ärztinnen \r\nund Ärzte, mag dies veranschaulichen.30\r\n Im Anwendungsbereich des AEUV müsste das Verbot in \r\n„kohärenter und systematischer Weise“ begründet werden \r\nkönnen, und zwar wiederum in einer Situation, in der seit \r\n20 Jahren intensive (und vielfach durch Studien begleiten\r\nde) Erfahrungen mit näpkMVZ bestehen. Der Regelungs\r\nvorschlag lässt diese Kohärenz schon deshalb vermissen, \r\nweil es auch bei einer Beteiligung von Nichtärztinnen und \r\nNichtärzten in einem Umfang von bloß 49 % durchaus Be\r\neinflussungsmöglichkeiten geben könnte31 und weil (um\r\ngekehrt) die Mehrheitsanteile und Stimmrechte nicht un\r\nbedingt die Beherrschungsverhältnisse widerspiegeln.32 \r\nVor allem aber wäre es nicht kohärent, dass es seit jeher \r\nnicht-ärztlich getragene Gesellschaften im Krankenhaus\r\nsektor gibt, sie nun aber im Bereich der ambulanten Ver\r\nsorgung zurückgedrängt werden sollen – obwohl die Sek\r\ntoren Krankenhaus und Praxis in einem vor Jahren noch \r\nunbekannten Maße zusammengewachsen sind und in den \r\nkommenden Jahren noch weiter zusammenwachsen wer\r\nden bzw. sollen. \r\nAus dem aktuellen Urteil des EuGH zum Verbot der Betei\r\nligung reiner Finanzinvestoren an Rechtsanwaltsgesell\r\nschaften (von ihm verstanden als Akteure, die nicht selbst \r\nim rechtsberatenden Sektor beruflich tätig sind; Rn 73) las\r\nsen sich für die Beurteilung des Verbotsvorschlags für den \r\nmedizinischen Sektor aus gleich mehreren Gründen keine \r\nSchlüsse ziehen: Hier sind Finanzinvestoren seit jeher im \r\nstationären Sektor tätig (und daran soll sich offenbar auch \r\nnichts ändern). Sodann ist ihre Beteiligung seit rund 20 \r\nJahren auch im ambulanten Sektor statthaft, ohne dass Ge\r\nfahren erkennbar geworden wären, die denen entsprächen, \r\ndie der EuGH für den seit jeher national geprägten Sektor \r\nder Rechtspflege vermutet. Schließlich sind im Hinblick auf \r\ndie MVZ zahlreiche Mechanismen vorgesehen (zu ihnen so\r\ngleich), die verhindern, dass die ärztliche Entscheidungs\r\nfreiheit beeinträchtigt werden könnte; anders als bei den \r\nRechtsanwältinnen und -anwälten ist die GKV-Vergütung, \r\nebenso wie die GKV-Leistungserbringung überdies strikt re\r\nguliert. Auch die vom EuGH bei den Anwältinnen und Anwäl\r\nten geäußerte Befürchtung, dass der Finanzinvestor auf die \r\nAuswahl bzw. Nichtannahme von Mandantinnen und Man\r\ndaten (etwa des Finanzsektors) hinwirken könnte, ist hier \r\n(bei den Ärztinnen und Ärzten) faktisch nicht denkbar und \r\nrechtlich ausgeschlossen.\r\n bb) Hilfsweise: Erforderlichkeit? \r\nZur Gewährleistung der ärztlichen Entscheidungsfreiheit \r\nangesichts einer angeblich übermäßigen Gewinnerzie\r\nlungsabsicht und Renditemaximierung infolge der mehr\r\nheitlichen Trägerschaft privater Investoren sind bereits im \r\nGA 2023 (S. 49)33 mehrere Strukturen und Verfahren benannt \r\nworden, die als deutlich mildere Mittel gegenüber dem Ver\r\nbot von MVZ mit nicht-ärztlicher Mehrheit der Gesellschafts\r\nanteile und nicht-ärztlicher Stimmrechtsinhaberschaft \r\nschon seit längerem im SGB V existieren. Hinzu kommen die \r\nim Gesellschafts- und Kapitalmarktrecht bestehenden Com\r\npliance-Vorgaben sowohl beim Erwerb einer Beteiligung \r\nals auch bei deren Fortsetzung. Ergänzend sei auf den sog. \r\nÜberweisungsvorbehalt hingewiesen, wonach gerade im \r\nHinblick auf Tätigkeiten, hinter denen ein besonders hoher \r\nInvestitionsbedarf steht (wie z. B. in der Radiologie oder in \r\nder Nuklearmedizin), Leistungen nur auf Überweisung einer \r\nVertragsärztin bzw. eines Vertragsarztes erbracht werden \r\ndürfen. Zahlreiche qualitätsgesicherte Leistungen wie z. B. \r\nKapselendoskopien oder die intravitreale Medikamenten\r\neingabe erfordern sogar eine regelmäßige Überprüfung \r\n30 Darüber berichten Geiger/Wipperfürth, medstra 2023, S. 69 (70).\r\n 31  Darauf hat der Generalanwalt im Verfahren um das Fremdbesitzverbot im Bereich \r\nder Rechtsanwaltschaft hingewiesen (Rs. C-295/23, Rn. 90 ff.).\r\n 32 Vgl. Schnapp/Nolden, ZESAR 2012, S. 452 (456).\r\n 33 Ebenso wie im Ladurner-Gutachten, S. 83 ff., und bei Prütting/Hügel/Sowa, MedR \r\n2022, S. 975 (982).\r\n 13\r\nC Bewertung der weiteren Verbotsvorschläge\r\n durch die Kassenärztliche Vereinigung.34 Diese Mechanis\r\nmen ließen sich möglicherweise auf weitere Bereiche aus\r\ndehnen. Insbesondere im Ladurner-Gutachten sind sodann \r\nmehrere Maßnahmen zur Erleichterung des Anteilserwerbs \r\ndurch angestellte Ärztinnen und Ärzte und der Weitergabe an \r\nangestellte Ärztinnen und Ärzte (zwecks Erhöhung des An\r\nteils von Ärztinnen und Ärzten in einem MVZ) vorgeschlagen \r\nworden.35 Auch der Vorschlag, die Steuerung einer möglichst \r\nautonomen Leistungserbringung statt auf der Trägerebene \r\nauf der Vergütungsebene, etwa durch eine verbesserte Ver\r\ngütung konservativer Leistungen zulasten der Vergütung \r\nmengenanfälliger chirurgischer Leistungen zu bewirken, \r\nwäre ein deutlich milderes Mittel.36\r\n cc) Hilfsweise: Angemessenheit? \r\nIm Rahmen der Gesamtabwägung stünde hier ein außeror\r\ndentlich stark wirkender Eingriff einem nur schwer greifba\r\nren und bislang in keiner Weise näher untermauerten Ziel \r\ngegenüber. Vor allem müsste dargelegt werden, wie die Ver\r\nsorgungslücken, die mit einem ganz oder teilweisen Rück\r\nzug dieser Investoren aus der Versorgung entstehen wür\r\nden, im Hinblick auf die ja verfassungsrechtlich verankerte \r\nstaatliche Versorgungsverantwortung geschlossen werden \r\nsollten.\r\n d) Zwischenergebnis\r\n Der Vorschlag eines Verbots von MVZ mit mehrheitlich nicht\r\närztlichem Anteilsbesitz und mehrheitlich nicht-ärztlicher \r\nStimmrechtsinhaberschaft könnte nach Art. 12 Abs. 1 GG we\r\nder den Anforderungen an Eingriffe in das Grundrecht der \r\nBerufswahlfreiheit noch an Eingriffe in die Niederlassungs\r\nfreiheit nach Art. 49 AEUV gerecht werden. \r\n2. Verbot von MVZ ohne „Eignungsprüfung“ \r\na) Beschreibung des Verbotsvorschlags \r\nund seiner Begründung\r\n aa) Etwaige inhaltliche Bestimmung\r\n Im KVB-Appell wird unter Ziffer 5 eine „Prüfung der Geeig\r\nnetheit der MVZ durch die Zulassungsausschüsse“ vorge\r\nschlagen. Demnach soll „ähnlich wie bei Vertragsärzten ... \r\neine Eignungsprüfung für MVZ eingeführt werden, durch die \r\ngeprüft wird, ob zulassungswillige MVZ eine ordnungsgemä\r\nße vertragsärztliche Versorgung gewährleisten können“. \r\n34 Zu Beidem Geiger/Wipperfürth, medstra 2023, S. 70. \r\n35 Ladurner-Gutachten, S. 162 f. und Ladurner, ZMGR 2024, S. 163 (170 f.);  \r\nausführlich ferner Merz, ZMGR 2024, S. 3 (5 f.). \r\n36 Hierzu Ladurner, ZMGR 2024, S. 163 (172).\r\n Eine konkrete Begründung für diesen Vorschlag findet sich \r\nnicht. Auch werden keinerlei Kriterien, an denen diese Eig\r\nnungsprüfung auszurichten wäre, genannt. Würde der Vor\r\nschlag so, wie er bislang von der KVB formuliert worden ist, \r\nin das SGB V Eingang finden, wäre er ohne weiteres verfas\r\nsungs- und europarechtswidrig, und zwar wegen Verstoßes \r\ngegen das rechtsstaatliche Bestimmtheitsgebot. Dieses soll \r\neinerseits dafür sorgen, dass die betroffenen Grundrechts\r\nträger vorhersehbar und berechenbar Klarheit über das Aus\r\nmaß der an sie gestellten Anforderungen erlangen können. \r\nZum anderen sollen den handelnden Verwaltungsbehörden \r\n(hier: den Zulassungsausschüssen) klare Handlungsmaß\r\nstäbe vorgegeben werden, an denen wiederum die ge\r\nrichtliche Kontrolle ausgerichtet werden kann. Zwar ist die \r\nVerwendung von unbestimmten Rechtsbegriffen nicht von \r\nvornherein unstatthaft. Die bloße Verwendung des Begriffs \r\n„Eignung“ ohne jede nähere Konkretisierung eröffnete den \r\nBehörden aber eine willkürliche Handhabung, was durch \r\ndas rechtsstaatliche Bestimmtheitsgebot verhindert werden \r\nsoll.38 \r\nLässt man sich dennoch auf diesen Verbotsvorschlag näher \r\nein, so stößt man auf das von Sodan im Jahr 2021 im Auf\r\ntrag der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns erstattete \r\nGutachten (dort: „C. Eignungsprüfung“).39 In dem als Re\r\naktion auf das GA 2023 vorgelegten weiteren Gutachten des \r\ngleichen Verfassers (dieses Mal im Auftrag der Kassenzahn\r\närztlichen Bundesvereinigung), wird jener Vorschlag erneut \r\naufgegriffen und festgestellt, dass „die Nichteignung für die \r\nordnungsgemäße Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit \r\n... bei begründeten Anhaltspunkten (in einer) rein rendite\r\norientierten Ausrichtung der Behandlungen in einem MVZ“ \r\nbestehen würde. „Als Anhaltspunkte für eine renditeorien\r\ntierte Ausrichtung von Behandlungen ließen sich auf der \r\nEbene des Versorgungszentrums die Abführung erwirtschaf\r\nteter Gewinne, übermäßige Renditeziele sowie nachweis\r\nbare Versuche der Einflussnahme auf Ärzte bzw. Zahnärzte \r\nausmachen; auf der Ebene des Investors könnten bisherige \r\nErfahrungen mit dem Investor im Inland, das Fehlverhalten \r\nverketteter MVZ und die anvisierte Dauer der Beteiligung \r\nherangezogen werden.“ Anhaltspunkte für eine „Verkettung \r\nvon MVZ ergäben sich, wenn auf der Ebene der Investoren \r\ndas Verhältnis zwischen der Anzahl der betriebenen Kran\r\nkenhäuser und der (zahn)ärztlichen MVZ gebildet würde.“\r\n 37 Vgl. BVerfGE 110, 33 (54 f.); BVerfGE 131, 268 (309 f.). \r\n38 Vgl. BVerwGE 105, 144 (147).\r\n 14 \r\n39 Der Vorschlag wird näher ausgeführt auf S. 74 ff. dieses Gutachtens.\r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n Die Eignung ließe sich „desto sicherer ... anzweifeln, je mehr \r\nAnhaltspunkte im Einzelfall für eine renditeorientierte Aus\r\nrichtung der Behandlung sprechen“.40 Im Gutachten aus \r\n2021 hat der Verfasser Sodan bereits einen Formulierungs\r\nvorschlag auf eine dahingehende Vorschrift gemacht.41 \r\nDemnach sollte in die Ärzte-Zulassungsverordnung ein neu\r\ner § 22 eingefügt werden, mit dem die soeben skizzierten \r\nangeblichen Anhaltspunkte „für eine rein renditeorientierte \r\nAusrichtung der Behandlung in einem MVZ“ in Eignungskri\r\nterien übersetzt würden. Zur Begründung wird auch hier le\r\ndiglich auf den (wie im Abschnitt A II wiederholt festgestellt) \r\nirrelevanten bloßen Zusammenhang zwischen der Besitz- \r\nund Trägerstruktur einerseits abgestellt und andererseits \r\nder Sicherstellung einer qualitätvollen und ordnungsgemä\r\nßen ambulanten Versorgung. \r\nbb) Reichweite der Eignungsprüfung\r\n Würde man den KVB-Verbotsvorschlag nach Ziffer 5 des KVB\r\nAppells anhand des Formulierungsvorschlags von Sodan \r\numsetzen, beträfe er auf den ersten Blick zwar auch die von \r\nzugelassenen Ärztinnen gegründeten MVZ. Vermittels der \r\nvon ihm formulierten Kriterien müht sich dieser Verfasser \r\naber nach Kräften, jene MVZ letzten Endes von der Eignungs\r\nprüfung auszunehmen. So wird unter Ziffer 1 seines Formu\r\nlierungsvorschlags lediglich die „Abführung erwirtschafteter \r\nGewinne an Dritte“ (also nicht an die das MVZ gründenden \r\nÄrztinnen und Ärzte) als negativ angesehen; die Einfluss\r\nnahme auf die Ärztinnen und Ärzte im MVZ soll nach Ziffer 2 \r\nnur dann problematisch sein, wenn „nicht ausschließlich \r\nVertragsärzte Inhaber des MVZ“ sind und auch die in Ziffer 3 \r\nadressierte Variante der „Verkettung“ kann nur im Hinblick \r\nauf die näpkMVZ relevant werden. Bei genauer Betrachtung \r\nbewirkte die Einführung einer Eignungsprüfung nach dem \r\nvon Sodan vorgeschlagenen Modell mithin eine Ungleichbe\r\nhandlung innerhalb der MVZ. Darauf ist in der Verhältnismä\r\nßigkeitsprüfung zurückzukommen (unten c, cc).42\r\n Nicht nachvollziehbar ist sodann die im KVB-Appell unter \r\nZiffer 5 enthaltene Behauptung, dass es bei der Zulassung \r\nvon Vertragsärztinnen und -ärzten (also jenseits der MVZ) \r\nangeblich eine Eignungsprüfung gäbe. Tatsächlich können \r\nsich einzelne Ärztinnen und Ärzte um die Zulassung als Ver\r\ntragsärztin und -arzt nur dann bewerben, wenn sie ihre Ein\r\ntragung in ein „Arztregister“ nachweisen (vgl. § 95 Abs. 2 S. 6 \r\nSGB V). Voraussetzung dafür ist wiederum nach § 95 Abs. 1 \r\nSGB V die Approbation als Ärztin oder Arzt sowie der erfolg\r\nreiche Abschluss von bestimmten Weiterbildungsmaßnah\r\nmen (namentlich in einer bestimmten Fachrichtung). Die \r\ngleichen Zulassungsvoraussetzungen müssen nach § 95 \r\n40 Gutachten Sodan II, S. 35 f. \r\n41 Gutachten Sodan I, S. 87 f.\r\n 42 Näher GA 2023, S. 28 f.\r\n Abs. 2 Satz 5 SGB V aber auch die in einem MVZ tätigen Ärz\r\ntinnen und Ärzte nachweisen. Auch nach § 1 Abs. 3 Nr. 2 Ärz\r\nte-ZV gelten die Bestimmungen der Ärzte-Zulassungsverord\r\nnung in gleicher Weise für die Ärztinnen und Ärzte in einem \r\nMVZ. Diese müssen damit ebenso wie jene die persönliche \r\nEignung nach § 21 der Ärzte-ZV nachweisen, d. h. sie müssen \r\ndarlegen, dass sie nicht „aus gesundheitlichen oder sons\r\ntigen in der Person liegenden schwerwiegenden Gründen \r\n... unfähig (sind), die vertragsärztliche Tätigkeit ordnungs\r\ngemäß auszuüben.“ Als Regelbeispiel werden genannt eine \r\nDrogen- oder Alkoholabhängigkeit; erforderlich ist stets das \r\nGutachten „eines vom Zulassungsausschuss bestimmten \r\nArztes“ über den Gesundheitszustand der betroffenen Ärz\r\ntin bzw. des betroffenen Arztes, u. U. auch die Einschaltung \r\neiner Amtsärztin oder eines Amtsarztes. Hierbei handelt es \r\nsich mithin um rein personenbezogene Aspekte, deren Über\r\ntragung auf die Trägergesellschaft eines MVZ, also auf eine \r\njuristische Person, von vornherein sinnwidrig wäre. Die im \r\nKVB-Appell unter Ziffer 5 vorgeschlagene Eignungsprüfung \r\nkann somit nicht mit einer irgendwie gearteten Ähnlichkeit \r\nmit dem Zulassungsverfahren für niedergelassene Vertrags\r\närztinnen oder -ärzte begründet werden. \r\nb) Hinreichendes Gewicht der reklamierten  \r\nGemeinwohlbelange? \r\naa) Qualifizierung als subjektive Berufszugangsregelung\r\n Wie der Urheber dieses Vorschlags selbst einräumt,43 würde \r\neine Eignungsprüfung einen „schweren Eingriff in die Berufs\r\nausübungsfreiheit darstellen, der seiner Wirkung nach gege\r\nbenenfalls einer Berufswahlregelung gleich zu kommen ge\r\neignet wäre“. Wenige Zeilen später konstatiert er, dass man \r\nunter Orientierung an der Rechtsprechung des BVerfG hierin \r\nwohl eine „subjektive Berufszulassungsvoraussetzung“ er\r\nkennen müsste. M. E. kann daran kein Zweifel bestehen,44 \r\nweil ohne erfolgreiches Bestehen der Eignungsprüfung \r\nder erstrebte Beruf als Träger eines MVZ schlichtweg nicht \r\nmehr gewählt werden könnte. In der gesamten Rechtsord\r\nnung werden daher Eignungsprüfungen (man denke etwa \r\nan das Meisterbrieferfordernis im Handwerk) als subjekti\r\nve Berufszugangsregelung qualifiziert.45 Dies aber hat die \r\nKonsequenz, dass nicht irgendwelche öffentlichen Zwecke \r\nzur Rechtfertigung des Eingriffs ausreichen, sondern dass \r\nein „besonders wichtiges Gemeinschaftsgut“ betroffen sein \r\nmuss.\r\n 43 Gutachten Sodan I, S. 83. \r\n44 Ebenso Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, S. 975 (980 ff.).\r\n 45 Vgl. insoweit nur Burgi, in: BK-GG, Art. 12 Abs. 1 Rn. 251 ff. m. w. N.\r\n 15\r\nC Bewertung der weiteren Verbotsvorschläge\r\n c) Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit? \r\nbb) Schutz eines besonders wichtigen Gemeinschaftsguts? \r\nSollte sich eine politische Mehrheit dafür finden, mit den zu \r\na) skizzierten Kriterien eine Eignungsprüfung einzuführen, \r\nmüsste sie Belege dafür geltend machen, dass besonders \r\nwichtige Gemeinschaftsgüter gefährdet wären. Wie mehr\r\nfach festgestellt, fehlt es hierzu bislang an empirischen Er\r\nkenntnissen. Wie aber das BVerfG ausgeführt hat, dürfen be\r\nstehendes Nichtwissen bzw. bestehende Unklarheiten in der \r\nBewertung von Tatsachen grundsätzlich nicht zulasten des \r\nGrundrechtsträgers gehen, vielmehr gilt die verfassungs\r\nrechtliche Regel des „in dubio pro libertate“.46 \r\nVersucht man im Hinblick auf die in der Gutachtenliteratur \r\nskizzierten Eignungskriterien der Renditemaximierung, der \r\nEinflussnahme auf ärztliche Entscheidungen und das Verhal\r\nten in einer Kette nach dadurch betroffenen Gemeinwohlbe\r\nlangen zu suchen, so kämen das Wohl der Patientinnen und \r\nPatienten und die Sicherstellung einer qualitativ hochwer\r\ntigen ambulanten Versorgung in Betracht.47 Zu überzeugen \r\nvermag dies nicht, weil nahezu alle Anbieter in der ambulan\r\nten Gesundheitsversorgung Renditeerwartungen verfolgen \r\nund in vielfacher Weise mit Dritten kooperieren. Dass mit \r\nAusübung eines Berufes Renditeerwartungen verfolgt wer\r\nden und ganz konkret Gewinne erzielt werden sollen, ist ein \r\nzentrales Element des Schutzbereichs des Grundrechts der \r\nBerufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG, auf dem unser gesam\r\ntes Wirtschafts- und insbesondere Steuersystem beruht.48\r\n Ab wann die Verfolgung von Renditeerwartungen in eine \r\n„schwerpunktmäßig auf Renditemaximierung ausgerichte\r\nte“ Aktivität umschlagen soll, lässt sich überdies nicht mit \r\nder rechtsstaatlich notwendigen Sicherheit bestimmen und \r\ndass eine bestimmte Trägerstruktur (hier: die der „Kette“) \r\nals solche irgendwelche Gefahren für das Gemeinwohl her\r\nvorrufen sollte, kann schlichtweg nicht belegt werden. Auch \r\ndie Lebensmittelversorgung in Deutschland wird seit Jahr\r\nzehnten überwiegend von großen Lebensmittelketten ver\r\nantwortet, ohne dass hieraus bislang Gefahren für das Ge\r\nmeinwohl entstanden wären. \r\n46 Vgl. BVerfGE 45, 187 (238); ebenso Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, S. 975 (981).\r\n 47 So jedenfalls Sodan, Gutachten I, S. 85.\r\n 48 Vgl. nur BVerfGE 33, 240; BVerfGE 110, 226 (251); BVerfGE 118, 1 (15).\r\n aa) Geeignetheit?\r\n Im Rahmen der Geeignetheitsprüfung würde sich auch im \r\nHinblick auf die Einführung von Eignungskriterien, bei de\r\nren Nichterfüllung die Zulassung zur vertragsärztlichen \r\nVersorgung verweigert würde, auswirken, dass bei Wieder\r\neinführung einer verbietenden bzw. beschränkenden Re\r\ngelung (gegenüber den seit 2004 bzw. seit 2011 geltenden \r\ngroßzügigeren Berufszugangsregelungen) die Erfahrungen \r\neinbezogen werden müssen, die während des Zeitraums mit \r\nden großzügigeren Regelungen gemacht worden sind.49 Der \r\nmithin erforderliche Nachweis dafür, dass seit der Zulassung \r\nvon MVZ ohne Eignungsprüfung spezifische Nachteile für das \r\nWohl der Patientinnen und Patienten und für die Sicherstel\r\nlung einer qualitativ hochwertigen ambulanten Versorgung \r\nzutage getreten wären, können die Befürworterinnen und \r\nBefürworter einer Eignungsprüfung aber nicht vorlegen; \r\nim Gegenteil tragen die seit 2004 bzw. 2011 ermöglichten \r\nMVZ in erheblicher Weise zur Sicherstellung einer qualitativ \r\nhochwertigen ambulanten Versorgung bei und wäre diese \r\nin erheblichem Maße gefährdet, wenn man sie aufgrund von \r\nKriterien verbieten würde, die lediglich Ausfluss ihres legiti\r\nmen organisatorisch-institutionellen Settings als unterneh\r\nmerisch tätige Einheiten sind. \r\nbb) Erforderlichkeit?\r\n Das etwaige Eignungskriterium der Einflussnahme der Trä\r\ngerebene auf die ärztlichen Entscheidungen50 ähnelt dem \r\nbereits im GA 2023 untersuchten Vorschlag, einem MVZ die \r\nweitere Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bei \r\nfehlender Gewährleistung ärztlicher Entscheidungsfreiheit \r\nzu versagen (S. 63 ff.). Dort (und bei anderen Autorinnen und \r\nAutoren)51 wurde aber ausführlich dargelegt, dass es im gel\r\ntenden Recht bereits mehrere eingespielte und effektive Si\r\ncherungsmechanismen zum Zwecke der Sicherstellung der \r\närztlichen Entscheidungsfreiheit gibt und dass das Bundes\r\nministerium für Gesundheit festgestellt hat, dass „keine Er\r\nkenntnisse dazu vor(liegen), dass ärztliche Leiterinnen und \r\nLeiter ihre Aufgabe der Abschirmung der ärztlichen Tätigkeit \r\nim MVZ gegen sachfremde Einflüsse in investorenbetriebe\r\nnen MVZ unzureichend erfüllen“ würden.52 Die Einführung \r\neiner Eignungsprüfung mit einem solchen Kriterium wider\r\nspräche daher dem Erforderlichkeitsgebot.\r\n 49Ausführlich GA 2023, S. 37 ff.\r\n 50 So das Kriterium zu Ziffer 2 bei Gutachten Sodan I, S. 88.\r\n 51 Ladurner-Gutachten, S. 112; Prütting/Hügel/Sowa, MedR 2022, S. 975 (S. 982 ff.).\r\n 52 BT-Drs. 20/5166, S. 7.\r\n 16 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n cc) Angemessenheit (unter Einbeziehung des allgemeinen \r\nGleichheitssatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG)? \r\nAufgrund der nicht herzustellenden Bestimmtheit und der \r\nletztlich vorurteilsgetriebenen Konzeption könnte der Vor\r\nschlag einer Eignungsprüfung auch in der Gesamtabwä\r\ngung mit dem hierdurch intensiv betroffenen Grundrecht \r\nder Berufswahlfreiheit nicht bestehen. Dabei würde die ver\r\nfassungsrechtlich verankerte staatliche Versorgungsverant\r\nwortung eine wichtige Rolle spielen. Wie im GA 2023 festge\r\nstellt53 bilden das Sozialstaatsprinzip nach Art. 20 Abs. 1 GG \r\nund die Schutzpflicht für Leben und körperliche Unversehrt\r\nheit nach Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG die normativen Grundlagen für \r\ndie Verantwortung des Staates für sämtliche materiellen, \r\naber auch organisatorischen Gestaltungen in der Gesund\r\nheitsversorgung. Dass diese nun ausgerechnet durch pro\r\nfessionell betriebene MVZ mit Investoren, die teilweise über \r\njahrzehntelange Erfahrung mit dem Betrieb von Kranken\r\nhäusern (also über Erfahrungen aus der stationären Ver\r\nsorgung) verfügen, stärker gefährdet wäre, als durch Einzel\r\npraxen, deren Inhaberinnen und Inhaber in ihrer gesamten \r\nmedizinischen Ausbildung keinerlei spezifische Kompetenz \r\nin den Bereichen Versorgungsforschung und Betriebswirt\r\nschaftslehre etc. erworben haben (und daher in der Regel \r\nauf die Zusammenarbeit mit ihrerseits „renditegetriebenen“ \r\nBeratungsunternehmen angewiesen sind), ist nicht plausi\r\nbel. \r\nInnerhalb des Prüfungspunkts der Angemessenheit ist \r\nschließlich auf das durch den Vorschlag einer Eignungs\r\nprüfung in mehrfacher Hinsicht betroffene Grundrecht des \r\nallgemeinen Gleichheitssatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG einzuge\r\nhen.54 Eine erste Ungleichbehandlung bestünde bei Einfüh\r\nrung der Eignungsprüfung mit den zu a) skizzierten Kriterien \r\ngegenüber den niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzten. Diese würden keiner Prüfung im Hinblick auf ihre \r\nebenfalls bestehenden Renditeerwartungen unterworfen \r\nund auch das bei ihnen (wie soeben festgestellt) jedenfalls \r\ndeutlich unsicherere Vorhandensein von betriebswirtschaft\r\nlichen und anderen Managementfähigkeiten wird bislang \r\nnicht als Zulassungsvoraussetzung im Rahmen einer Eig\r\nnungsprüfung ermittelt. Würde sich der Gesetzgeber daher \r\nzur Einführung einer Eignungsprüfung entschließen, müss\r\nten in diese (mit teilweise modifizierten Kriterien) selbstver\r\nständlich auch die niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte einbezogen werden. \r\n53 GA 2023, S. 42.\r\n Entsprechendes gilt (und noch deutlicher) für MVZ, als deren \r\nTräger nicht zugelassene Krankenhäuser, sondern zugelas\r\nsene Ärztinnen und Ärzte fungieren. Irgendein sachlicher \r\nGrund dafür, warum nicht auch bei ihnen eine „Renditema\r\nximierung“ und durchaus auch eine etwaige Einflussnahme \r\netwa auf die dort angestellten Ärztinnen und Ärzte zum Ge\r\ngenstand einer Eignungsprüfung gemacht werden könnten \r\n(sowie zusätzlich das Kriterium der Leistungsfähigkeit in fi\r\nnanzieller und organisatorischer Hinsicht), ist nicht ersicht\r\nlich. Die Beschränkung einer Eignungsprüfung auf MVZ in \r\nder Trägerschaft von Krankenhäusern verstieße damit gegen \r\nArt. 3 Abs. 1 GG und erwiese sich auch aus diesem Grund als \r\nnicht angemessene und folglich nicht zu rechtfertigende Be\r\nschränkung der Berufswahlfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG.\r\n d) Zwischenergebnis\r\n Der Vorschlag eines Verbots von (bestimmten) MVZ ohne \r\n„Eignungsprüfung“ bedeutet eine subjektive Berufszu\r\ngangsregelung, die nicht mit dem Schutz eines besonders \r\nwichtigen Gemeinschaftsguts begründet werden kann. Hilfs\r\nweise würde sich dieser Verbotsvorschlag auch nicht als ver\r\nhältnismäßig erweisen und jedenfalls würde der allgemeine \r\nGleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG die Einbeziehung sämt\r\nlicher MVZ und auch der niedergelassenen Ärztinnen und \r\nÄrzte in die Eignungsprüfung erfordern. \r\n3. Verbot von MVZ ab Überschreitung einer Obergrenze \r\nfür die dort tätigen Ärztinnen und Ärzte\r\n a) Beschreibung des Verbotsvorschlags  \r\nund seiner Begründung\r\n Der Vorschlag, „eine Obergrenze für die in einem MVZ tä\r\ntigen Ärzte“ einzuführen, findet sich in Ziffer 3 Satz 2 des \r\nKVB-Appells und wird mit dem Ziel der „Verhinderung einer \r\nwettbewerbsfeindlichen Anbieterdominanz“ begründet. Im \r\ngleichen Zusammenhang ist davon die Rede, dass „mono\r\npolartigen Strukturen entgegengewirkt“ werden müsse \r\n(Satz 1 der Ziffer 3). Unklar ist, ab welcher Zahl von Ärztin\r\nnen und Ärzten diese Obergrenze erreicht werden soll, und \r\nes dürfte schwerfallen, hier nachvollziehbare, an den sach\r\nlichen Gegebenheiten orientierte Zahlen festzulegen: Ist die \r\nObergrenze bereits ab drei, ab fünf oder sieben Ärztinnen \r\nund Ärzten etc. erreicht? Mit Zahl der „Ärzte“ dürften nicht \r\ndie einzelnen in einem MVZ (vielfach lediglich in Teilzeit) \r\nangestellten Ärztinnen und Ärzte gemeint sein, sondern \r\ndie Zahl der in Anspruch genommenen Vertragsarztsitze im \r\nSinne von § 95 Abs. 2 S. 9 SGB V. Da für Zahnärztinnen und \r\nZahnärzte gemäß § 103 Abs. 8 SGB V keine Zulassungsbe\r\nschränkungen gelten, soll dort vermutlich auf die Zahl der \r\nVollzeitstellen in einem MVZ abgestellt werden. \r\n54 Zu dieser Zuordnung vgl. bereits GA 2023, S. 28 f.\r\n 17\r\nC Bewertung der weiteren Verbotsvorschläge\r\n Dieser Vorschlag ist im KVB-Appell in einer Ziffer zusammen\r\ngefasst worden mit dem Vorschlag einer „planbereichsbe\r\nzogenen Begrenzung des Versorgungsanteils von MVZ“ und \r\ndem Vorschlag der Abschaffung des „planungsbereichs\r\nübergreifenden Erwerbs von Arztstellen“. Diese beiden Vor\r\nschläge laufen letzten Endes auf ein Verbot von MVZ bei \r\nÜberschreitung bestimmter Marktanteile hinaus und sind \r\ninsoweit bereits im GA 2023 (ab S. 53 ff.) untersucht worden. \r\nDer nunmehr (soweit ersichtlich erstmals) hinzugefügte \r\nVerbotsvorschlag, (offenbar zusätzlich) eine Obergrenze \r\nfür die in einem MVZ tätigen Ärztinnen und Ärzte einzufüh\r\nren, bedeutet in der Sache ebenfalls ein Verbot von MVZ bei \r\nÜberschreitung bestimmter Marktanteile. Denn wenn eine \r\nunternehmerisch tätige Einheit in der Zahl der von ihr ein\r\ngesetzten Mitarbeitenden durch den Staat limitiert wird, \r\nkann sie bestimmte Marktanteile nicht erobern. Man hat \r\nes hier wiederum mit staatlich festgesetzten Höchstzahlen \r\nbestimmter Wirtschaftskapazitäten zu tun, für die mithin \r\ngenau die gleichen Grundsätze gelten wie für die bereits im \r\nGA 2023 (S. 53 ff.) untersuchten, lediglich an andere Parame\r\nter geknüpften Verbotsvorschläge.\r\n b) Hinreichendes Gewicht der reklamierten  \r\nGemeinwohlbelange?\r\n aa) Qualifizierung als objektive Berufszugangsregelung\r\n Indem durch diesen Verbotsvorschlag folglich der Ausbau \r\nvon Wirtschaftskapazität vereitelt wird, handelt es sich \r\nebenso wie bei den anderen die Marktanteile deckelnden \r\nParametern um eine objektive Berufszugangsregelung (wie \r\nausführlich im GA 2023, S. 54, begründet).55 Dort ist auch da\r\nrauf hingewiesen worden, dass hierin zugleich eine massiv \r\nwirkende Beschränkung des europäischen Binnenmarktes \r\nund der grundrechtlich geschützten Arbeitsplatzwahlfrei\r\nheit der an einer Mitarbeit in einem MVZ interessierten (aber \r\njenseits der Obergrenze nicht mehr anstellbaren) Ärztinnen \r\nund Ärzte liegt. \r\nbb) Schutz eines überragend wichtigen Gemeinschaftsguts \r\nvor nachweisbaren oder höchstwahrscheinlich schweren \r\nGefahren? \r\nWie bereits wiederholt festgestellt, können weder der \r\nSchutz vor Konkurrenz noch allgemeine ordnungspolitische \r\nVorstellungen wie die einer angeblich „wettbewerbsfeindli\r\nchen Anbieterdominanz“ als überragend wichtige Gemein\r\nschaftsgüter eingestuft werden. Vor allem aber sind diese \r\nSchutzgüter im vorliegenden Zusammenhang jedenfalls \r\nnicht nachweisbar oder höchstwahrscheinlich schweren Ge\r\n55  Auch Sodan (Gutachten I, S. 46) sieht in einer Regelung, die für ärztliche MVZ den \r\nZugang zur ambulanten Versorgung am Versorgungsgrad bemessen und nach \r\neiner Quote ausrichten würde, eine objektive Zugangsregelung.\r\n fahren ausgesetzt. Wie das Ladurner-Gutachten ausführlich \r\ndargelegt56 und das Bundesministerium für Gesundheit aus\r\ndrücklich bestätigt hat,57 haben etwaige Beschränkungen \r\nder Anbietervielfalt und das Entstehen etwaiger räumlicher \r\nKonzentrationen ihren Grund ausschließlich in dem durch \r\nden Gesetzgeber selbst errichteten System der Bedarfspla\r\nnung und der Zulassungsbeschränkungen. Eine bereits be\r\nstehende, durchaus wirkmächtige Grenze gegenüber einem \r\nungehemmten Zuwachs von Vertragsarztsitzen in einem \r\nMVZ wird überdies bereits durch den in § 103 Abs. 4c Satz 3 \r\nSGB V normierten Nachrang von MVZ, bei denen die Mehr\r\nheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht bei Ärz\r\ntinnen und Ärzten liegt, errichtet.\r\n c) Hilfsweise: Verhältnismäßigkeit?\r\n Selbst wenn man zugunsten des Verbotsvorschlags anneh\r\nmen würde, dass er dem Schutz eines überragend wichti\r\ngen Gemeinschaftsguts vor nachweisbaren oder höchst\r\nwahrscheinlich schweren Gefahren dient, würde ein solcher \r\nVorschlag die im GA 2023, S. 65, ausführlich erörterten An\r\nforderungen an die Geeignetheit, die Erforderlichkeit und \r\ndie Angemessenheit verfehlen. Konkret im Hinblick auf den \r\nParameter „Zahl der im MVZ tätigen Ärzte“ müsste davon \r\nausgegangen werden, dass sich die einem MVZ allgemein \r\nzugeschriebenen Vorzüge eines permanenten, da institutio\r\nnalisierten Wissens- und Erfahrungsaustausches, der infolge \r\nbreiterer Personalausstattung erleichterten Möglichkeit des \r\nZugangs für Patientinnen und Patienten und der Entlastung \r\ndes ärztlichen Personals von bürokratischen Anforderun\r\ngen und von unternehmerischen Risiken (zu ihnen GA 2023, \r\nS. 24 f.) umso mehr realisieren würden, je mehr Ärztinnen \r\nund Ärzte (noch dazu unterschiedlicher Fachrichtungen, Er\r\nfahrungen, Lebenshorizonten, verschiedenen Geschlechts \r\netc.) in einem MVZ tätig sind. Auch darauf, dass Aspekte der \r\nMarktordnung („Verhinderung monopolartiger Strukturen“) \r\nin unserer Rechtsordnung dem Kartellrecht des Gesetzes \r\ngegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) (und den dafür \r\nzuständigen und damit vertrauten Ministerien und Behör\r\nden auf europäischer wie nationaler Ebene) anvertraut sind, \r\nwurde bereits im GA 2023 (S. 55) hingewiesen.58\r\n 56 Ladurner-Gutachten, S. 121 f. \r\n57 BT-Drs. 20/5166, S. 5\r\n 58 Und ebenso im Papier des CSU-Arbeitskreises (S. 2), das als Grenze eine  \r\nMarktabdeckung von über 50 % der MVZ-Ärztinnen und Ärzte annehmen will.\r\n 18 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n d) Zwischenergebnis\r\n Der Vorschlag eines Verbots von MVZ bei Erreichen einer \r\nObergrenze für die dort tätigen Ärztinnen und Ärzte enthält \r\neine objektive Berufszugangsregelung, die nicht mit dem \r\nSchutz eines überragend wichtigen Gemeinschaftsguts vor \r\nnachweisbaren oder höchstwahrscheinlich schweren Ge\r\nfahren begründet werden kann. Hilfsweise würde sich dieser \r\nVerbotsvorschlag auch nicht als verhältnismäßig erweisen.\r\n 4. Verbot der weiteren Teilnahme an der vertragsärzt\r\nlichen Versorgung nach Ausscheiden einer angestellten \r\nÄrztin bzw. eines angestellten Arztes\r\n a) Beschreibung des Verbotsvorschlags  \r\nund seiner Begründung\r\n In dem vom Gesundheits- und Pflegepolitischen Arbeits\r\nkreis der CSU auf der Landesversammlung am 19.10.2024 \r\nbeschlossenen „Ethik- und Wertekodex für (Zahn-)Medizini\r\nsche Versorgungszentren“ ist unter der Überschrift „Aktuel\r\nler politischer Handlungsbedarf“ folgender Beschluss ent\r\nhalten: „Die aktuell noch geltende Ewigkeitsklausel sollte \r\nabgeschafft werden, MVZen und Praxen niedergelassener \r\nÄrzte sollten gleichbehandelt werden. Sollte ein in einem \r\nMVZ angestellter Arzt nach zehn Jahren ausscheiden, sollte \r\ndieser Arztsitz ausgeschrieben werden.“ Aus dieser Formu\r\nlierung soll ein sog. Landtagsantrag entwickelt werden mit \r\ndem Ziel, die Staatsregierung aufzufordern, sich auf Bun\r\ndesebene für eine entsprechende Regelung einzusetzen. \r\nDie exakte Regelung soll „im Umlaufverfahren abgestimmt“ \r\nwerden mit den Teilnehmenden der Diskussion während \r\nder Klausurtagung des Arbeitskreises, darunter neben dem \r\nBMVZ, der KVB, der KZVB und dem Hausärzteverband auch \r\nmit dem BBMV sowie darüber hinaus mit weiteren Dachver\r\nbänden, der Landesärztekammer und der Landeszahnärzte\r\nkammer. Ein vergleichbarer Vorschlag ist, soweit ersichtlich, \r\nbislang noch nicht in die politische Diskussion eingebracht \r\nworden und auch noch nirgendwo fachwissenschaftlich be\r\nurteilt worden. Auch in dem Papier des Arbeitskreises findet \r\nsich keine explizite Begründung hierfür.\r\n Der Regelungsvorschlag knüpft an den Umstand an, dass die \r\nNotwendigkeit eines oder mehrerer freier Vertragsarztsitze \r\ngemäß §§ 95 Abs. 2 Satz 9, 103 SGB V eine von mehreren Vo\r\nraussetzungen für die Zulassung zur Teilnahme an der ver\r\ntragsärztlichen Versorgung bildet. Dies gilt allerdings nicht \r\nfür den zahnärztlichen Bereich, wo es gemäß § 103 Abs. 8 \r\nSGB V keine Zulassungsbeschränkungen gibt; dort würde \r\nder Regelungsvorschlag daher keinen Sinn machen.\r\n Richtig verstanden würde der Vorschlag bedeuten, dass \r\ndie weitere Teilnahme des MVZ an der vertragsärztlichen \r\nVersorgung in dem Umfang reduziert würde, in dem die \r\nausgeschiedene Ärztin bzw. der ausgeschiedene Arzt tätig \r\ngewesen ist. Auf den ersten Blick (und offenbar auch nach \r\nEinschätzung des Arbeitskreises) würde durch den zunächst \r\neintretenden Verlust des Vertragsarztsitzes eine Gleichbe\r\nhandlung hergestellt zwischen MVZ und den Praxen nieder\r\ngelassener Ärztinnen und Ärzte, die nach Beendigung der \r\nTätigkeit der bisher zugelassenen Ärztin bzw. des bisher zu\r\ngelassenen Arztes in ein Ausschreibungsverfahren gestellt \r\nwerden. Auch das MVZ müsste dann den Vertragsarztsitz in \r\neinem Ausschreibungsverfahren wieder zurückerobern, al\r\nlerdings mit dem durch § 103 Abs. 4c S. 3 SGB V begründeten \r\nHandicap des Nachrangs gegenüber Vertragsärzte-MVZ und \r\nniederlassungswilligen Ärztinnen und Ärzten.\r\n Im juristischen Sinne liegt hierin allerdings keine Ungleich\r\nbehandlung und mithin kein Verstoß gegen den allgemei\r\nnen Gleichheitssatz nach Art. 3 Abs. 1 GG vor (was bislang \r\nauch noch nicht behauptet worden ist). Denn mit der durch \r\nden Gesetzgeber ab 2004 bewirkten Etablierung von MVZ \r\nals Akteure in der vertragsärztlichen Versorgung ist ein we\r\nsensmäßig anderes organisatorisch-institutionelles Setting \r\ngeschaffen worden, das nicht in allen Einzelteilen den Cha\r\nrakteristika der freiberuflichen Tätigkeit entsprechen kann. \r\nBeendet nämlich eine niedergelassene Ärztin bzw. ein nie\r\ndergelassener Arzt seine Tätigkeit, so kommt gar nichts an\r\nderes infrage als den Vertragsarztsitz neu auszuschreiben, \r\nwährend ein MVZ in seiner organisatorischen, wirtschaftli\r\nchen und medizinischen Basis weiter fortbesteht und den \r\ndurch das Ausscheiden entstehenden Verlust bestimmter \r\nmedizinischer Kompetenzen durch die Anstellung einer Ärz\r\ntin bzw. eines Arztes, der über diese Kompetenzen verfügt, \r\nauf direktem Wege kompensieren kann. \r\nKlar ist übrigens, dass dieser Verbotsvorschlag auch die so\r\neben erst durch § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V zu MVZ-Gründungs\r\nberechtigten erklärten Kommunen betreffen würde. Unklar \r\nist hingegen, was passieren soll, wenn eine Ärztin oder ein \r\nArzt bereits vor Ablauf von zehn Jahren ausscheidet und \r\nvor allem, durch welche sachlichen Aspekte sich gerade die \r\nZehnjahresfrist rechtfertigt. \r\n19\r\nC Bewertung der weiteren Verbotsvorschläge\r\n b) Hinreichendes Gewicht der potenziellen  \r\nGemeinwohlbelange? \r\naa) Qualifizierung als subjektive Berufszugangsregelung\r\n Die zulassungsbezogene Neuregelung würde eine Fortset\r\nzung der bis dato statthaften Teilnahme an der vertragsärzt\r\nlichen Versorgung verhindern. Es handelte sich daher um \r\neine subjektive Berufszugangsregelung i. S. v. Art. 12 Abs. 1 \r\nGG und um eine Beschränkung erheblichen Gewichts der \r\ndurch Art. 49 AEUV geschützten Niederlassungsfreiheit.59 \r\nbb) Hinreichende Gründe des Gemeinwohls \r\nZur Rechtfertigung eines solchen Vorschlags müsste daher \r\nwiederum ein „besonders wichtiges Gemeinschaftsgut“ \r\nbzw. ein „zwingendes Erfordernis des Allgemeininteres\r\nses“ ins Feld geführt werden können. Der bloße Aspekt der \r\nStärkung von Freiberuflichkeit als einer sowohl europa- als \r\nauch verfassungsrechtlich ungefestigten Kategorie60 kann \r\njedenfalls keinen Gemeinwohlbelang darstellen. Denkbar \r\nwäre aber, das Ziel einer Verbesserung der Chancen von In\r\nteressentinnen bzw. Interessenten an der Zulassung zur ver\r\ntragsärztlichen Versorgung als niedergelassene Ärztin bzw. \r\nniedergelassener Arzt als einen hinreichend gewichtigen Ge\r\nmeinwohlbelang anzusehen. Auch würde die Notwendigkeit \r\neines durchzuführenden Ausschreibungsverfahrens dem \r\nGesetzgeber die Option einer Nachjustierung im Hinblick \r\nauf etwaigen Falls veränderte Versorgungsgegebenheiten \r\neröffnen.61 \r\nc) Verhältnismäßigkeit?\r\n aa) Geeignetheit und Erforderlichkeit?\r\n Der Verbotsvorschlag wäre zur Erreichung des soeben be\r\nschriebenen Ziels geeignet. Ein bereits auf den ersten Blick \r\ngreifbares, deutlich milderes Mittel läge aber selbstver\r\nständlich bei der Festlegung eines längeren Zeitraums als \r\nzehn Jahre. Denn die Notwendigkeit eines Ausschreibungs\r\nverfahrens bringt nicht nur ein langwieriges, vielfach streit\r\nbefangenes und in gerichtliche Auseinandersetzungen ein\r\nmündendes Prozedere mit sich. Vielmehr werden auch die \r\nFunktionsabläufe und Strukturen in einem (bislang aus \r\n59  So (im Hinblick auf strukturell vergleichbare Verbotsvorschläge)  \r\nSchnapp/Nolden, ZESAR 2012, S. 452 ff. (zum Europarecht) bzw. Ströttchen, \r\nKrV 2020, S. 103 (bezogen auf das Verfassungsrecht).\r\n 60  So zuletzt Kaiser, Wandel der Freiberuflichkeit im Vertragsarztrecht, 2024, \r\nS. 155 ff. m. w. N.\r\n 61  Gemäß § 103 Abs. 4a Satz 5 SBB V ist allerdings die Nachbesetzung einer  \r\nArztstelle in einem MVZ als solche bislang grundsätzlich auch dann möglich,  \r\n„wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind“.\r\n Sicht der Patientinnen und Patienten funktionierenden) MVZ \r\ngleichsam durcheinandergeschüttelt. Diejenigen Patientin\r\nnen und Patienten, die sich bislang bei der bzw. dem (bei\r\nspielsweise nun durch Tod ausscheidenden) angestellten \r\nÄrztin bzw. Arzt in einem MVZ (auch aufgrund des dort be\r\nstehenden Gesamtangebots) sicher und wohl gefühlt haben, \r\nstünden monate-, wenn nicht jahrelang vor einer unsicheren \r\nZukunft. Letzten Endes besteht im Hinblick auf die Einschät\r\nzung der Erforderlichkeit aber ein Gestaltungsspielraum des \r\nGesetzgebers.\r\n bb) Angemessenheit?\r\n Bei der verfassungsrechtlich gebotenen abschließenden \r\nGesamtabwägung muss zunächst bedacht werden, dass die \r\nRegelungen über den Arztstellenerwerb und die Modalitäten \r\ndes Ausschreibungsverfahrens nach § 103 SGB V ein sorgfäl\r\ntig austariertes Gesamtsystem bilden. Würde man eine Re\r\ngelung herausbrechen, entstünden neue Asymmetrien zwi\r\nschen der Zulassung als Vertragsärztin bzw. Vertragsarzt und \r\nder Zulassung als MVZ. Teil dieses Gesamtsystems ist der in \r\n§ 103 Abs. 4c S. 3 SGB V normierte Nachrang von näpkMVZ \r\nim Ausschreibungsverfahren. Dieser Nachteil wird bislang \r\ndadurch kompensiert, dass die näpkMVZ bei Ausscheiden \r\neiner Ärztin bzw. eines Arztes nicht sofort die auf diese bzw. \r\ndiesen bezogene Befugnis zur fortgesetzten Teilnahme an \r\nder vertragsärztlichen Versorgung verlieren. Würde man \r\nkünftig entsprechend dem Vorschlag des Arbeitskreises ver\r\nfahren, würde es dem verfassungsrechtlichen Angemessen\r\nheitserfordernis entsprechen, jene Nachrangregelung zu \r\nbeseitigen. \r\nEbenfalls in die Gesamtabwägung einzustellen wäre der \r\nUmstand, dass es in einem MVZ aufgrund des insgesamt an\r\nderen organisatorisch-institutionellen Settings und der An\r\ngestellteneigenschaft der dort tätigen Ärztinnen und Ärzte \r\nvergleichsweise häufiger und in vergleichsweise kürzeren \r\nAbständen zu einem Ausscheiden kommt, während eine \r\nbzw. ein in niedergelassener Praxis tätige Vertragsärztin \r\nbzw. tätiger Vertragsarzt zumeist ihr bzw. sein ganzes wei\r\nteres Berufsleben lang den Vertragsarztsitz behält (mit der \r\nKonsequenz, dass es dort zumeist erst nach Jahrzehnten zu \r\neinem Neubesetzungsverfahren kommt). Dies lässt es m. E. \r\nnaheliegend erscheinen, die Pflicht für ein Neuausschrei\r\nbungsverfahren nach Ausscheiden einer angestellten Ärz\r\ntin bzw. eines angestellten Arztes jedenfalls nicht auf einen \r\nZeitraum von zehn Jahren (für den sowieso keinerlei sach\r\nliche Begründung ersichtlich ist) zu beziehen, sondern auf \r\ndie durchschnittliche Tätigkeitsdauer niedergelassener Ver\r\ntragsärztinnen und -ärzte, welche sich auf einen Zeitraum \r\nvon ca. 20 bis 30 Jahre belaufen dürfte (dem Verfasser feh\r\nlen hierzu nähere empirische Erkenntnisse). Die sog. Ewig\r\nkeitsklausel würde den verfassungs- und europarechtlichen \r\nVorgaben somit umso eher entsprechen, je mehr sie sich an \r\neinem solchen Zeitraum (statt an dem Zeitraum von zehn \r\nJahren) orientieren würde.\r\n 20 \r\nGutachten Verfassungs- und europarechtliche Grenzen weiterer Verbote betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)\r\n d) Zwischenergebnis\r\n Das Verbot der weiteren Teilnahme eines MVZ an der ver\r\ntragsärztlichen Versorgung nach Ausscheiden einer ange\r\nstellten Ärztin bzw. eines angestellten Arztes ließe sich zwar \r\nmöglicherweise auf hinreichende Gründe des Gemeinwohls \r\nzurückführen. Es würde sich aber in der gegenwärtigen Aus\r\ngestaltung einer Neuausschreibungspflicht bei einer Tätig\r\nkeitsdauer der nun ausscheidenden, bislang angestellten \r\nÄrztin bzw. des Arztes von nur zehn Jahren als übermäßiger, \r\njedenfalls als nicht angemessener Eingriff in die Berufswahl\r\nfreiheit und in die Niederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV \r\ndarstellen. Angemessener wäre ein Zeitraum von 20 bis 30 \r\nJahren. Jedenfalls müsste bei Verwirklichung jenes Verbots\r\nvorschlags die bisherige Nachrangregelung zulasten von \r\nnäpkMVZ in § 103 Abs. 4c Satz 3 SGB V beseitigt werden. \r\nProfessor Dr. iur. Martin Burgi\r\n 21\r\nImpressum\r\n Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e. V.\r\n Marienstraße 15\r\n 10117 Berlin\r\n Teefon: +49 030 27593805\r\n E-Mail: info@bbmv.de\r\n 22 \r\n\r\nbbmv.de"},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_MEMBERS_OF_PARLIAMENT","de":"Mitglieder des Bundestages","en":"Members of parliament"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2025-04-28"},{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundeskanzleramt (BKAmt)","shortTitle":"BKAmt","url":"https://www.bundeskanzler.de/bk-de","electionPeriod":20}}]},"sendingDate":"2025-05-02"},{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-05-06"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0019301","regulatoryProjectTitle":"Änderung der Verordnung zur Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/f1/ce/607298/Stellungnahme-Gutachten-SG2508270012.pdf","pdfPageCount":4,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme \r\nzum Referentenentwurf der Verordnung zur Änderung der Zulassungsverordnung für \r\nVertragsärzte und der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte \r\nI. \r\nII. \r\nVorbemerkung und Hinweise zum BBMV \r\nDer Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. (BBMV) \r\nvertritt Unternehmensgruppen, die bundesweit Medizinische Versorgungszentren \r\n(MVZ) und Zweigpraxen betreiben und damit einen wesentlichen Beitrag zur \r\nflächendeckenden haus- und fachärztlichen Versorgung in Deutschland leisten. \r\nUnsere Mitglieder sind MVZ-Gruppen mit privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebern, \r\ndie sich für eine breite Trägervielfalt sowie die bestmögliche Versorgungsqualität \r\nim ambulanten Bereich einsetzen. Aktuell vereint der BBMV 25 \r\nMitgliedsunternehmen aus dem Bereich der Humanmedizin, die über 1.300 MVZ \r\nmit mehr als 3.300 angestellten Ärztinnen und Ärzten sowie über 21.000 \r\nMitarbeitenden betreiben. Vor diesem Hintergrund haben wir mit großer Freude zur \r\nKenntnis genommen, dass der Verordnungsgeber bereits in seinen einleitenden \r\nWorten MVZ „einen festen Platz in der Versorgung“ zuerkennt. Ebenso \r\nwohlwollend blickt der BBMV auf Ziel und Zweck des Entwurfs und unterstützt das \r\nVorankommen sowie den liberalisierten Umgang mit der Digitalisierung speziell im \r\nZulassungs- sowie im Medizin- und Gesundheitsrecht insgesamt. \r\nZustimmung\r\n zu \r\nden Details\r\n Optimierungsvorschläge \r\n1. Grundsatzzustimmung \r\n des\r\n Verordnungsentwurfs – \r\nWir stimmen den Regelungen des Verordnungsentwurfs insbesondere deshalb \r\nzu, da das Bestreben nach Vereinfachung von Verwaltungsabläufen, \r\nDigitalisierung in diesen Bereichen und nach Effizienzsteigerung deutlich wird. \r\nAuch Ansätze erhöhter Transparenz hat der BBMV stets unterstützt. \r\nWir möchten betonen, dass gleichermaßen in Zukunft die weitergehende \r\nLiberalisierung von Vertretungsregelungen sowie avisierter Bürokratieabbau \r\nSeite 1 von 4 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\ninsbesondere unter Nutzung der Möglichkeiten der Digitalisierung höchst \r\nbegrüßenswert sind.  \r\n2. Schärfung der Erwägungen zu den Vertretungsregelungen \r\nEs fällt auf, dass mit § 32 Abs. 7 des Entwurfs eine erhebliche Ausweitung \r\nmöglicher Vertretung ohne spezifische Begründungsmuster oder anzugebende \r\nHintergründe geschaffen worden ist. Diese Beweglichkeit begrüßen wir sehr. \r\nSie ist vernünftig und praxisorientiert. Wir möchten jedoch darauf hinweisen, \r\ndass nach der aktuellen Konstruktion erhebliche Rechtsunsicherheiten \r\nbestünden, die beseitigt werden sollten, um die Neuerung effektiv zu gestalten: \r\na. § 32 Abs. 7 des Entwurfs ist mit Blick auf den Umstand zu lesen, dass \r\njeder Vertragsarzt als natürliche Person und jeder Angestellte letztlich \r\nnur maximal das Äquivalent des Versorgungsauftrags von einem \r\nVertragsarztsitz auf sich vereinen kann. Daraus folgt, dass die \r\nVertretungsregelung einen klaren\r\n Konnex\r\n zwischen \r\nAufstockungsmöglichkeit und Zulässigkeit der Vertretung beinhalten \r\nsollte. Das wird im aktuellen Entwurf noch nicht vollends deutlich, \r\nsondern mit § 32 Abs. 7 S. 2 des Entwurfs lediglich angedeutet. \r\nb. In der Gesetzesbegründung zu § 32 Abs. 7 des Entwurfs wird die \r\nangedachte Liberalisierung trefflich beschrieben bis zu dem Punkt, ab \r\nwelchem darauf hingewiesen wird, dass eine zeitlich unbegrenzte \r\nVertretung unzulässig sein soll, da andernfalls der übernommene \r\nVersorgungsauftrag durch den zu Vertretenen nicht mehr eingehalten \r\nwerde. Weder im Verordnungstext noch in der Begründung findet sich \r\nfür diese, wohl als Missbrauchsfall zu lesende, äußere Grenze ein \r\nAnhaltspunkt, welche zeitlichen und umstandsbezogenen Elemente \r\nhierfür entscheidend sein sollen. Da § 32 Abs. 7 des Entwurfs gezielt \r\ndie wesentlichen Vorgaben von § 32 Abs. 1 – 4 des Entwurfs \r\nausschaltet, muss es eine anderweitige Maßstabsbildung geben, \r\nwenn der Verordnungsgeber seiner Begründung entsprechend keine \r\nunbefristete Vertretung zulassen möchte. Für eine rechtssichere \r\nHandhabung der Vorschrift und die hiermit einhergehende \r\nPraxistauglichkeit wird dringend angeregt, einen Maßstab für zeitliche \r\nSeite 2 von 4 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\noder inhaltliche Begrenzungen zu formulieren. Es darf insbesondere \r\nnicht dazu kommen, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen zu \r\nunterschiedlichen Auslegungsergebnissen gelangen oder gar den \r\nstatus \r\nquo schlicht beibehalten; Letzteres würde die \r\nverordnungsgeberseitig klar formulierte Liberalisierungsidee ad \r\nabsurdum führen. Die Regelung muss vielmehr bundesweit \r\neinheitlicher Handhabung und Begrenzung unterliegen. \r\nIII. \r\nErweiterungsvorschlag: Bedarfsneutrale Übertragungsmöglichkeit von \r\nVertragsarztsitzen \r\nWir möchten in Ergänzung des insgesamt sehr gelungenen Reformentwurfs \r\nanregen, eine Regelung/Klarstellung – zweckmäßigerweise in § 24 Abs. 7 Ärzte\r\nZV – aufzunehmen, in welcher die bedarfsneutrale Übertragung von \r\nVertragsarztsitzen zwischen unterschiedlichen Trägern ermöglicht wird, ohne dass \r\nes hierfür einer Zustimmung bedürfte.  \r\nMVZ werden in der Regel von einer eigenen GmbH getragen. In größeren \r\nOrganisationen führt dies dazu, dass mehrere Trägergesellschaften mit demselben \r\nGesellschafter bestehen. Dadurch entstehen einerseits versorgungsrelevante \r\nSchwierigkeiten beim gesellschaftsübergreifenden Personaleinsatz, der an das \r\nVorliegen einer Arbeitnehmerüberlassung geknüpft ist, sowie vermeidbar hohe \r\nOpportunitätskosten, etwa weil eine Vielzahl von Jahresabschlüssen erforderlich \r\nwird. Ein versorgungsrelevanter Mehrwert ist damit allerdings nicht verbunden. \r\nZugleich stehen einige Zulassungsausschüsse auf dem Standpunkt, dass die \r\ndurch \r\nVerschmelzung \r\nnach \r\ndem Umwandlungsgesetz geschaffene \r\nGesamtrechtsnachfolge nicht auch zum Übergang der MVZ-Zulassung und \r\nzugehöriger Anstellungsgenehmigungen führe, da diese höchstpersönlich seien. \r\nDas kann zwar im Hinblick auf den Anspruch des jeweiligen MVZ auf Genehmigung \r\nder Nachbesetzung in Zweifel gezogen werden, was allerdings vor dem \r\nHintergrund des faktisch fehlenden Rechtsschutzes rechtspraktisch irrelevant ist, \r\nweil niemand das entsprechende Risiko eingehen wird, infolge einer \r\nVerschmelzung\r\n sämtliche \r\n(wertbildenden)\r\n Anstellungsgenehmigungen zu verlieren. \r\n Zulassungen\r\n und \r\nSeite 3 von 4 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nDie Verlegung einer genehmigten Arztanstellung zwischen zwei MVZ ist nach dem \r\nBundessozialgericht (Urteil vom 30.09.2020 – B 6 KA 18/19 R = MedR 2021, 572) \r\nauch dann zulässig, wenn zwei rechtlich selbstständige Betreibergesellschaften \r\nbeteiligt sind, deren Gesellschafter identisch sind. Ausgehend von dieser \r\nGrundsatzerwägung halten wir die Klarstellung, dass auch die Verlegung von \r\nMVZ–Zulassungen samt sämtlichen Anstellungsgenehmigungen unter denselben \r\nVoraussetzungen zulässig sein muss, für sachgerecht und erwarten daraus neben \r\nder\r\n Versorgungsverbesserung durch besseren \r\nMVZ-übergreifenden \r\nPersonaleinsatz auch eine relevante Entlastung der Zulassungsausschüsse, die \r\nansonsten zu (oft steuerschädlichen) Hilfskonstrukten raten, die zudem mit mehr \r\nVerwaltungsaufwand verbunden sind. \r\nSeite 4 von 4 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-08-15"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0019302","regulatoryProjectTitle":"Änderung des Krankenhausreformanpassungsgesetzes","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/ba/8b/610117/Stellungnahme-Gutachten-SG2509030019.pdf","pdfPageCount":8,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Stellungnahme \r\nzum Referentenentwurf des Krankenhausreformanpassungsgesetzes \r\n(KHAG) \r\nI. \r\nII. \r\nVorbemerkung und Hinweise zum BBMV \r\nDer Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. (BBMV) \r\nvertritt Unternehmensgruppen, die bundesweit Medizinische Versorgungszentren \r\n(MVZ) und Zweigpraxen betreiben und damit einen wesentlichen Beitrag zur \r\nflächendeckenden haus- und fachärztlichen Versorgung in Deutschland leisten. \r\nUnsere Mitglieder sind MVZ-Gruppen mit privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebern, \r\ndie sich für eine breite Trägervielfalt sowie die bestmögliche Versorgungsqualität \r\nim ambulanten Bereich einsetzen. Aktuell vereint der BBMV 25 \r\nMitgliedsunternehmen aus dem Bereich der Humanmedizin, die über 1.300 MVZ \r\nmit mehr als 3.300 angestellten Ärztinnen und Ärzten sowie über 21.000 \r\nMitarbeitenden betreiben. Vor diesem Hintergrund begrüßt der BBMV ausdrücklich \r\ndas Bestreben des KHAG, die in der letzten Legislaturperiode begonnene \r\nKrankenhausreform mit ihrem Ansinnen der verstärkten Verzahnung von \r\nambulanten und stationären Strukturen zu optimieren und dabei gerade auf die \r\npositiven Einflüsse von und Kooperationsmöglichkeiten mit gegebenen ambulanten \r\nStrukturen zu setzen. \r\nZustimmung zu den Zielen des Gesetzentwurfs und Ergänzungsvorschläge \r\n1. Grundsatzzustimmung \r\nWir \r\nbegrüßen \r\nausdrücklich \r\ndas \r\nZiel \r\nKrankenhausversorgungsverbesserungsgesetz\r\n des \r\nKHAG, die im \r\n (KHVVG)\r\n beschlossene \r\nKrankenhausreform praxisnah weiterzuentwickeln und die nachhaltige \r\nSicherstellung \r\neiner \r\nqualitativ \r\nhochwertigen, \r\nflächendeckenden \r\nPatientenversorgung zu gewährleisten. Die vorgesehenen Anpassungen – \r\netwa die Erweiterung von Ausnahmeregelungen für bedarfsnotwendige \r\nKrankenhäuser, die Stärkung kooperativer Versorgungsmodelle sowie die \r\nSeite 1 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nUmgestaltung der Finanzierung des Transformationsfonds – bewertet der \r\nBBMV positiv. Diese Maßnahmen tragen dazu bei, die Umsetzbarkeit der \r\nReform im Alltag zu verbessern und auftretende Versorgungslücken zu \r\nvermeiden. Aus Sicht des BBMV ist es besonders wichtig, ambulante und \r\nstationäre Versorgung stärker verzahnt zu denken und die Interdependenzen \r\nbeider Sektoren in den Mittelpunkt zu stellen. \r\n KHAG\r\n Wir sehen aber in Bezug auf die mittelbaren und unmittelbaren Auswirkungen \r\ndes\r\n auf \r\ndie ambulante Versorgungslandschaft\r\n noch \r\nOptimierungspotenzial. Im Folgenden möchten wir durch Hinweis auf zentrale \r\nPunkte unterstützen und damit zugleich zu ausgewählten Aspekten des \r\nReferentenentwurfs Stellung nehmen. \r\n2. Berücksichtigung \r\nKrankenhausplanung \r\nder\r\n ambulanten\r\n Versorgung in\r\n der \r\nAus Sicht des BBMV muss die ambulante Versorgungsstruktur bei allen \r\nkrankenhausplanerischen Entscheidungen systematisch mitgedacht werden. \r\nWir\r\n regen an,\r\n gesetzlich festzuschreiben,\r\n dass\r\n die \r\nKrankenhausplanungsbehörden bei Strukturentscheidungen die Auswirkungen \r\nauf die ambulante Versorgung vor Ort zu berücksichtigen haben. Die \r\nSicherstellung einer umfassenden Patientenversorgung hängt maßgeblich \r\nauch vom Erhalt der durch Krankenhäuser betriebenen ambulanten Strukturen \r\nab. Gerade kleinere Grund- und Regelversorger haben in den vergangenen \r\nJahren MVZ gegründet und so die ambulante Versorgung in ihrem \r\nEinzugsgebiet maßgeblich unterstützt. \r\nFällt ein solcher Krankenhausstandort weg oder wird sein Leistungsumfang \r\nerheblich eingeschränkt, drohen Versorgungslücken, weil gleichzeitig die von \r\ndiesem Krankenhaus gegründeten MVZ in ihrem Bestand gefährdet werden. \r\nDoppelstrukturen in der Region sollten zwar vermieden werden, doch darf die \r\nKonzentration stationärer Angebote nicht dazu führen, dass ganze Landstriche \r\nambulant unterversorgt werden. Krankenhausplanung und Bedarfsplanung der \r\nSeite 2 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nambulanten Versorgung müssen daher verzahnt gedacht werden. Wo immer \r\nstationäre Kapazitäten abgebaut oder neu ausgerichtet werden, ist frühzeitig zu \r\nprüfen, wie die ambulante Weiterbetreuung der Bevölkerung sichergestellt \r\nwerden kann – etwa durch den Erhalt oder Ausbau von MVZ-Strukturen. \r\n3. Aufhebung der Gründungsbeschränkungen für MVZ \r\nDer BBMV spricht sich dafür aus, die derzeit bestehenden Beschränkungen für \r\ndie Gründung und den Betrieb von MVZ aufzuheben. Nach geltendem Recht \r\ndürfen MVZ nahezu ausschließlich von zugelassenen Leistungserbringern – \r\ninsbesondere Vertragsärztinnen und Vertragsärzten oder zugelassenen \r\nKrankenhäusern im Sinne des § 108 SGB V – gegründet werden. Diese enge \r\nBegrenzung des Gründerkreises hat dazu geführt, dass die ambulante \r\nVersorgung in vieler Hinsicht von Krankenhausträgern abhängig geworden ist. \r\nIn einigen Fällen wurden Krankenhäuser in der Vergangenheit allein deshalb \r\nweiterbetrieben, um angebundene MVZ-Strukturen aufrechtzuerhalten, obwohl \r\naus rein stationärer Sicht eine Schließung oder Umwandlung des \r\nKrankenhauses geboten gewesen wäre. Eine solche Konstellation verdeutlicht, \r\ndass die Gründungsbefugnis für MVZ von Eigenschaften des Trägers \r\nentkoppelt werden sollte. \r\nAus unserer Sicht sollte die Zulassung eines MVZ ausschließlich an \r\nQualitätskriterien,\r\n den\r\n Versorgungsbedarf\r\n und die wirtschaftliche \r\nLeistungsfähigkeit des MVZ ausgerichtet sein – nicht an der Rechtsform oder \r\nIdentität des Trägers. Solange ein MVZ die Anforderungen an die \r\nvertragsärztliche Versorgung erfüllt und zum Patientenwohl beiträgt, ist es \r\nunerheblich, ob sein Träger ein Krankenhaus, eine Ärztegruppe oder ein nicht\r\närztlicher Investor ist. Die gegenwärtige Gründerbeschränkung stellt einen \r\nungerechtfertigten Marktzutrittsfilter dar und behindert eine dynamische \r\nWeiterentwicklung innovativer Versorgungsformen. Negative Auswirkungen \r\nder Trägervielfalt auf die Versorgungsqualität sind hingegen bis heute nicht \r\nbelegt; im Gegenteil haben MVZ im Rahmen unterschiedlichster \r\nTrägerschaften ihre Leistungsfähigkeit unter Beweis gestellt. Eine Aufhebung \r\nSeite 3 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nder Gründungsbeschränkungen würde die ambulante Versorgung stärken, \r\nneue Investitionen und Kooperationen ermöglichen und die beschriebene \r\nAbhängigkeit der MVZ von Krankenhausstrukturen entkoppeln. \r\n4. Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen und MVZ \r\nDer BBMV begrüßt ausdrücklich die im Zuge der KVHHG-Reform geschaffene \r\nMöglichkeit, sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen gemäß § 115g \r\nSGB V einzurichten. Diese neuen Einrichtungstypen können – insbesondere in \r\nländlichen Räumen – einen wichtigen Beitrag leisten, indem sie eine \r\nGrundversorgung mit ausgewählten stationären Leistungen sicherstellen und \r\nzugleich ambulante Behandlungsangebote vorhalten. Allerdings muss \r\ngewährleistet sein, dass ein Krankenhaus, das in eine sektorenübergreifende \r\nVersorgungseinrichtung umgewandelt wird, seine Funktion als Träger \r\nambulanter Versorgung nahtlos fortführen kann. Insbesondere darf die \r\nUmwidmung eines Krankenhauses in eine sektorenübergreifende Einrichtung \r\nnicht dazu führen, dass diesem die bislang bestehende Befugnis zur MVZ\r\nGründung entzogen wird. \r\nWir regen daher – solange die Gründungsbeschränkungen für MVZ bestehen – jedenfalls für das KHAG an, klarzustellen, dass sektorenübergreifende \r\nVersorgungseinrichtungen als zugelassene Krankenhäuser im Sinne des § 108 \r\nSGB V gelten und somit weiterhin zur Gründung und zum Betrieb von MVZ \r\nberechtigt sind. Damit würde sichergestellt, dass erfolgreiche MVZ-Modelle im \r\nUmfeld eines Krankenhauses auch nach dessen struktureller Umwandlung \r\ngesichert bestehen bleiben können. Generell sollte bei sämtlichen \r\nStrukturänderungen darauf\r\n geachtet\r\n werden,\r\n dass\r\n ambulante \r\nVersorgungsangebote – seien es MVZ, Praxisnetze oder andere Einrichtungen – nicht nur erhalten, sondern nach Möglichkeit ausgebaut werden, um den \r\nwechselnden regionalen Bedarf decken zu können. \r\nSeite 4 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\n5. Intersektorale Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem \r\nBereich \r\nFür eine zukunftsfähige Gesundheitsversorgung muss die Zusammenarbeit \r\nzwischen dem ambulanten und stationären Sektor weiter intensiviert werden. \r\nDer BBMV unterstützt ausdrücklich alle Reformelemente, die zu einer besseren \r\nVerzahnung der Sektoren führen. So begrüßen wir etwa die bereits \r\nbeschlossene Entfristung der bisher zweijährigen Überprüfungsintervalle nach \r\n§ 116a SGB V für ermächtigte Krankenhausambulanzen. Diese Änderung \r\nerhöht die Planungssicherheit für Krankenhäuser, die zur Schließung von \r\nVersorgungslücken ambulante Leistungen anbieten, und fördert damit die \r\nintersektorale Versorgung insbesondere in unterversorgten Gebieten. Auch die \r\nim Referentenentwurf vorgesehenen erweiterten Kooperationsmöglichkeiten im \r\nRahmen der Leistungsgruppen und Qualitätsvorgaben (§ 135e SGB V) können \r\ndazu beitragen, starre sektorale Grenzen aufzubrechen. Wichtig ist aus Sicht \r\ndes BBMV, dass solche Kooperationen nicht ausschließlich zwischen \r\nKrankenhäusern, sondern bei Bedarf auch zwischen Krankenhäusern und \r\nambulanten Leistungserbringern – etwa MVZ – erfolgen können. Das sollte im \r\nEntwurf unbedingt klargestellt werden. \r\nDarüber hinaus regen wir an, weitere bürokratische Hürden in der \r\nZusammenarbeit von Klinik und Praxis abzubauen. Dazu gehört insbesondere \r\nein besseres Zusammenwirken bei der gemeinsamen Nutzung von Personal \r\nund Infrastruktur. Modelle, in denen z.B. Krankenhausärzte zeitweise in MVZ \r\nmitarbeiten oder umgekehrt angestellte Ärztinnen und Ärzte aus MVZ temporär \r\nim Krankenhaus eingesetzt werden, sollten erleichtert werden. Solche flexiblen \r\nPersonaleinsätze können zur Entlastung beider Sektoren beitragen und \r\nzugleich für die Behandler attraktive Arbeitsmodelle schaffen. Auch bei \r\nDigitalisierung und Datenaustausch sollten Kliniken und ambulante \r\nEinrichtungen enger kooperieren können – interoperable Systeme und \r\nrechtssichere Lösungen für den Informationsaustausch sind hierfür die \r\nGrundlage. \r\nNicht zuletzt sollte die Ambulantisierung dort vorangetrieben werden, wo sie \r\nmedizinisch sinnvoll und patientenorientiert ist. Viele Eingriffe und Therapien \r\nSeite 5 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nkönnen heute ambulant erbracht werden. Wenn diese Leistungen im \r\nambulanten Sektor – etwa in MVZ – kosteneffizient und in hoher Qualität \r\nangeboten werden können, sollte dies bei der Ressourcensteuerung im \r\nGesundheitswesen berücksichtigt werden.  \r\nZusammenfassend spricht sich der BBMV dafür aus, die Krankenhausreform \r\nim Sinne einer echten sektorenübergreifenden Versorgungsstrategie \r\nweiterzuentwickeln. Krankenhäuser und MVZ erfüllen gemeinsam den Auftrag, \r\neine wohnortnahe, qualitativ hochwertige Betreuung der Patientinnen und \r\nPatienten sicherzustellen, ohne Ressourcen zu verschwenden. Dieser Weg \r\nsollte konsequent weiter beschritten werden. \r\n6. Belegarztanrechnung nach § 135e Abs. 4 S. 7 des Entwurfs \r\nDer BBMV begrüßt die neu integrierte Anrechnungsmöglichkeit eines \r\nBelegarztes mit vollem vertragsärztlichen Versorgungsauftrag. Es wird jedoch \r\nangeregt, den Satzteil „in einer ausgewiesenen Belegabteilung“ zu streichen, \r\nda nicht ersichtlich ist, weshalb eine Benachteiligung der Belegarztanrechnung \r\nnach dem örtlichen Einzugsgebiet stattfinden sollte. Belegabteilungen wären \r\ndamit auf Bundesländer begrenzt, in denen nach Landesrecht im jeweiligen \r\nKrankenhausplan Belegabteilungen ausgewiesen werden. Für eine solche \r\nDifferenzierung fehlt ein geeignetes sachbezogenes Unterscheidungskriterium. \r\nIII. \r\nWesentlicher Kritikpunkt: Leistungsgruppenbeschreibungen \r\nDer BBMV empfiehlt dringend, bei der Zuweisung von Leistungsgruppen noch \r\ninhaltliche Änderungen vorzunehmen und schlägt eine stärkere Orientierung bei \r\nder Festlegung von Strukturvoraussetzungen und Mindestanforderungen am \r\ntatsächlichen medizinischen Bedarf vor. Pauschale Standards bergen das Risiko, \r\nfunktionierende Versorgungseinheiten zu gefährden, ohne dass ein qualitativer \r\nMehrwert für die Patienten entsteht. \r\nMit Blick auf die derzeit vorgesehenen Strukturvorgaben für einzelne \r\nLeistungsgruppen bestehen erhebliche Zweifel, ob diese durchgängig an \r\nmedizinischen Notwendigkeiten und Versorgungsrealitäten orientiert sind.  \r\nSeite 6 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nEine Differenzierung der Leistungsgruppen wäre erforderlich, um die \r\nSpezialisierung nicht zu behindern und etablierte Versorgungsstrukturen nicht zu \r\ngefährden. So erscheint beispielsweise die derzeitige Pauschaldefinition der \r\nLeistungsgruppe Allgemeine Chirurgie nicht praxistauglich. Hoch spezialisierte \r\nEingriffe etwa in der Schulter- oder Sprunggelenkschirurgie sind medizinisch und \r\norganisatorisch klar von anderen Bereichen der Allgemeinchirurgie abzugrenzen \r\nund bedürfen keiner vollumfänglichen 24/7-CT- und Intensivausstattung.  \r\nÄhnlich verhält es sich in weiteren Leistungsgruppen. \r\nSo erscheint die pauschale Forderung nach einer Röntgendiagnostik als \r\nPflichtausstattung auch in neurochirurgisch ausgerichteten Fachkliniken nicht \r\nsachgerecht. In solchen Einrichtungen erfolgt die Indikationsstellung und \r\nNachsorge regelmäßig bildgebend über MRT oder CT; der Einsatz konventionellen \r\nRöntgens\r\n ist \r\nmedizinisch nicht \r\nindiziert. \r\nEine verpflichtende \r\nAnschaffung/Wiederbeschaffung dieser Technik würde in diesen Fällen nicht der \r\nVersorgungsqualität \r\ndienen,\r\n Ressourcenbindung führen. \r\n sondern\r\n lediglich zu kostenintensiver \r\nEbenso in der Leistungsgruppe Endoprothetik: Hier sehen spezialisierte \r\nEinrichtungen mit hohen Fallzahlen und sehr guten Ergebnisdaten eine \r\nunangemessene Aufwertung von intensivmedizinischen Anforderungen, etwa im \r\nHinblick auf die Notwendigkeit einer Intensivstation oder die Facharztausstattung \r\nim Bereich der Inneren Medizin. Diese Standards mögen in Einzelfällen – etwa bei \r\nkomplexen multimorbiden Patienten – angezeigt sein, verkennen aber die Realität \r\nvieler elektiver orthopädischer Eingriffe, die auch international zunehmend \r\nambulant durchgeführt werden. \r\nZusammenfassend\r\n ist \r\nes\r\n daher \r\ndringend erforderlich,\r\n die \r\nLeistungsgruppenbeschreibungen differenzierter und näher an der medizinischen \r\nRealität auszugestalten. Nur so lassen sich unnötige Vorhalteverpflichtungen \r\nSeite 7 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B \r\nvermeiden, spezialisierte Strukturen sichern und die Ressourcen dort einsetzen, \r\nwo sie den Patientinnen und Patienten tatsächlich zugutekommen. \r\nDer BBMV hat diese Stellungnahme unter Hinzuziehung externer \r\nwissenschaftlicher Expertise von Prof. Dr. Jens Prütting, Inhaber des Lehrstuhls für \r\nBürgerliches Recht, Medizin- und Gesundheitsrecht an der Bucerius Law School in \r\nHamburg, erarbeitet. \r\nSeite 8 von 8 \r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. \r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin \r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de \r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Dr. Dirk Knüppel, Dr. Ulrich Wandschneider, Dr. Markus Althoff, Bastian Werminghoff \r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein \r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242 \r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B "},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[],"federalGovernment":[{"department":{"title":"Bundesministerium für Gesundheit (BMG)","shortTitle":"BMG","url":"https://www.bundesgesundheitsministerium.de/","electionPeriod":21}}]},"sendingDate":"2025-08-20"}]},{"regulatoryProjectNumber":"RV0020873","regulatoryProjectTitle":"Ablehnung des Antrags der B90/Grüne zur Reformierung von MVZ","pdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/91/c7/644202/Stellungnahme-Gutachten-SG2511260023.pdf","pdfPageCount":16,"text":{"copyrightAcknowledgement":"Die grundlegenden Stellungnahmen und Gutachten können urheberrechtlich geschützte Werke enthalten. Eine Nutzung ist nur im urheberrechtlich zulässigen Rahmen erlaubt.","text":"Bundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. Marienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nBerlin, der 10. November 2025\r\nStellungnahme des BBMV e.V.\r\nzu dem\r\nAntrag der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen\r\n„ Medizinische Versorgungszentren reformieren“\r\nInhalt\r\nEinleitung .................................................................................................................................................... 1\r\n1. Begrenzung von Sicherheitsleistungen für Kommunen ............................................................. 3\r\n2. Transparenz über die Inhaberschaft von Medizinischen Versorgungszentren ...................... 3\r\n3. Beauftragung des Bundesministeriums für Gesundheit zur Erstellung eines Gutachtens . 4\r\n4. Örtlicher und fachlicher Bezug des Krankenhauses zum MVZ ................................................. 4\r\n5. Überprüfung der Versorgungsaufträge hinsichtlich der Kernleistungen ................................ 8\r\n6. Begrenzung der Versorgungsanteile für ärztliche MVZ .............................................................. 9\r\n7. Entzug der Zulassung bei fehlender Gewährleistung ärztlicher Entscheidungen ............... 10\r\n8. Verbot von Gewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen .............................................. 11\r\n9. Disziplinarmaßnahmen gegen MVZ ............................................................................................. 12\r\n10. Streichung der Möglichkeit einer „Konzeptwerbung“ ......................................................... 13\r\n11. Stärkung der ärztlichen Leitung von MVZ .............................................................................. 13\r\n12. Verträge mit ärztlichen Leitern von MVZ ................................................................................ 14\r\n13. Bevorzugung Ärzte in Nachbesetzungsverfahren / ärztliche Mehrheit der Gesellschaftsanteile .............................................................................................................................. 15\r\n____________________________________________________________________________\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nSeite 1 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nEinleitung\r\nDer Antrag der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen mit dem Titel „Medizinische Versorgungszentren reformieren“ mit der Drucksachennummer 21/16671 stellt im Wesentlichen eine Wiederholung der Vorschläge der Bundesärztekammer (BÄK) zum „Regelungsbedarf für Medizinische Versorgungszentren zur Begrenzung der Übernahme von MVZ durch fachfremde Finanzinvestoren und zur Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen und umfassenden ambulanten Versorgung“ von 2023 dar. Diese Vorschläge wurden bereits 2023 vom BBMV auf Grundlage verschiedener Gutachten umfassend geprüft und vielfach als verfassungswidrig bzw. rechtlich nicht umsetzbar bewertet: vgl. BBMV Stellungnahme BAEK - BBMV.\r\nDer vorliegende Antrag greift damit alte, bereits eindeutig beanstandete Forderungen erneut auf und ist in weiten Teilen von einer ablehnenden Sichtweise geprägt. Einzelne Anliegen mögen aus politischer Perspektive nachvollziehbar erscheinen, insgesamt jedoch bleibt der Vorschlag weitgehend realitätsfern und lässt die praktischen Gegebenheiten der ambulanten Versorgung unberücksichtigt. Im Folgenden wird ein weiteres Mal dargelegt, welche Vorschläge rechtlich nicht haltbar sind und weshalb eine entsprechende Umsetzung in der vorgeschlagenen Form nicht erfolgen kann.\r\nGrundsätzlich besteht aus Sicht des Bundesverbands der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V. (BBMV) kein Handlungsbedarf, der sich auf einzelne Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) bezieht. Somit wird die grundlegende Prämisse des Antrages der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen insgesamt abgelehnt.\r\nIn dieser Auffassung sieht sich der BBMV vor allem durch das Rechtsgutachten von Prof. Dr. Andreas Ladurner, Prof. Dr. Ute Walter und Prof. Dr. Beate Jochimsen zum „Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)“2 im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom November 2020, der veröffentlichten Antwort der Bundesregierung inklusive Anlage auf eine Kleine Anfrage der Bundestagsfraktion von CDU/CSU3, sowie des rechtwissenschaftlichen Gutachtens von Prof. Dr. Martin Burgi „Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffend die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)“ vom Mai 2023 bekräftigt.4\r\nAllen drei Dokumenten ist zu entnehmen, dass keine Evidenz vorliegt, wonach MVZ mit privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebern zu einer Verschlechterung oder Gefährdung der Versorgung führen. Im Gegenteil, die im BBMV organisierten MVZ-Gruppen tragen zu einer wohnortnahen haus- und fachärztlichen Versorgung bei. Sie sichern in bestimmten Regionen bereits heute die ambulante\r\n1 Bündnis 90/Die Grünen (15.09.2025): Medizinische Versorgungszentren reformieren, Link.\r\n2 Ladurner et al. (2020): Rechtsgutachten: Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu medizinischen Versorgungszentren (MVZ), Link.\r\n3 Bundestag-Drucksache. 20/5166, Link.\r\n4 Burgi (2023): Verfassungs- und europarechtliche Grenzen verschärfter und neuer Verbote und Beschränkungen betreffe die Träger- und Inhaberstrukturen von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), Link.\r\nSeite 2 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nVersorgung der Patientinnen und Patienten und sind somit ein wichtiger Pfeiler einer flächendeckenden haus- und fachärztlichen Versorgung.\r\nLediglich den Forderungen (1) Begrenzung von Sicherheitsleistungen für Kommunen, (3) Beauftragung des Bundesministeriums für Gesundheit zur Erstellung eines Gutachtens und (10) Streichung der Möglichkeit einer „Konzeptwerbung“ kann vollständig zugestimmt werden. Bei den Vorschlägen zur Stärkung der Transparenz (2) und einer Überprüfung der Versorgungsaufträge (5) stellen sich noch Fragen zur Ausgestaltung. Die weiteren Forderungen werden abgelehnt.\r\nIm Folgenden wird zu den 13 Regelungsvorschlägen des Antrages einzeln Stellung genommen.\r\nSeite 3 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\n1. Begrenzung von Sicherheitsleistungen für Kommunen\r\nEine Begrenzung von Sicherheitsleistungen für Kommunen bei Gründung oder Übernahme für MVZ ist sinnvoll und wird vom BBMV unterstützt. Sie stärkt die Trägervielfalt, da der Gesetzgeber hiermit den Gemeinden die bestehende kommunalrechtliche Problematik abnehmen würde, wegen Besorgnissen hinsichtlich unbegrenzter selbstschuldnerischer Bürgschaften nicht auf die privatrechtliche GmbH Konstruktion zurückgreifen zu dürfen und diese deswegen von einer MVZ-Einrichtung eher abgeschreckt sein könnten.\r\nDer BBMV begrüßt Trägervielfalt im Allgemeinen und ist der Überzeugung, dass diese geeignet ist, auch Versorgungsengpässe besser zu bekämpfen und abzufangen.\r\n2. Transparenz über die Inhaberschaft von Medizinischen Versorgungszentren\r\nDas Ziel, eine höhere Transparenz gegenüber Patientinnen und Patienten, aber auch eine verbesserte Strukturtransparenz zu erzielen, unterstützt der BBMV.5 Eine solche Transparenz erscheint geeignet, die Diskussion über nichtärztliche Investitionen in die ambulante Versorgung in Zukunft zu versachlichen und eine Datengrundlage zu schaffen, aus der weiterer Handlungsbedarf abgelesen werden kann. Im Antrag bleibt leider jedoch unerwähnt, dass über öffentlich einsehbare Register die Eigentümerstruktur oftmals bereits jetzt einsehbar ist, wie zum Beispiel über das Handelsregister bei MVZs, die in der Rechtsform einer GmbH betrieben werden.\r\nEntscheidend hierbei ist die konkrete Ausgestaltung, mit der sich dieses Ziel erreichen lässt. Ablehnend steht der BBMV einer „lex specialis“ für MVZ in bestimmten Trägerschaften gegenüber, sowie überbordenden Dokumentationspflichten.6\r\nEine Transparenz- und Kennzeichnungspflicht nur für MVZ oder bestimmte Träger- oder Inhaberschaften dürften gegen den Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 Grundgesetz verstoßen und müsste zudem den Anforderungen des Europarechts erfüllen.\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen stellt einen im Detail diskussionswürdigen Ansatzpunkt dar.\r\n5 Stauch-Eckmann (2022): Wir haben mit Transparenz kein Problem, Ärzte Zeitung, Nr. 40, Link.\r\n6 Siehe dazu Bundestag-Drucksache 19/14372, sowie Ausschussdrucksachen 19(14)143(6) und 19(14)143(7).\r\nSeite 4 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\n3. Beauftragung des Bundesministeriums für Gesundheit zur Erstellung eines Gutachtens\r\nGrundsätzlich erscheint eine höhere Transparenz geeignet, die Diskussion über nichtärztliche Investitionen in die ambulante Versorgung in Zukunft zu versachlichen und eine Datengrundlage zu schaffen, aus der weiterer Handlungsbedarf abgelesen werden kann. Daher stehen wir der Forderung nach einem Gutachten offen gegenüber, vorausgesetzt, dass alle vertragsärztlichen Leistungserbringer einbezogen werden und das Gutachten auf einer wissenschaftlich fundierten Tatsachenbasis basiert.\r\nDer Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen kann insoweit im Hinblick auf die Schaffung einer belastbaren Evidenzgrundlage zugestimmt werden.\r\n4. Örtlicher und fachlicher Bezug des Krankenhauses zum MVZ\r\nDie Forderung einer räumlich-fachlichen Einschränkung der Gründungsbefugnis von MVZ durch Krankenhäuser dürfte der am breitesten diskutierte und untersuchte Vorschlag zur MVZ-Regulierung sein. Dabei wird wiederholt ignoriert, dass der Bundesrat mit einer gleichlautenden Forderung im Gesetzgebungsprozess zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) nach Prüfung durch die Bundesregierung7 im weiteren Verfahren gescheitert ist.8\r\nBesonders unverständlich wird die erneute Forderung aber dann, wenn man die Erkenntnisse aus dem Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit hinzuzieht.\r\nDie Gutachterinnen und Gutachter widmen dem Vorschlag einer räumlichen und fachlichen Einschränkung dabei sogar ein ganzes Kapitel. Dabei kommen sie zu dem Schluss, dass „der Vorschlag des Bundesrates nicht weiterverfolgt werden [sollte]. Zum einen sprechen gewichtige Gründe gegen die konkret vorgeschlagenen Regelungen, zum anderen eröffnet die Möglichkeit einer fach- und ortsunabhängigen MVZ-Gründung auch Vorteile für die Versorgung der Versicherten, die nicht leichtfertig aufgehoben werden sollten“.9\r\nAls wesentliche Punkte nennen die Gutachterinnen und Gutachter die Möglichkeit zum Aufbau größerer Versorgungseinheiten im ambulanten Bereich. Solche überregionalen MVZ-Gruppen treiben die Professionalisierung der Infrastruktur, etwa im Bereich der Digitalisierung und einheitlicher Qualitätsstandards voran. Sie ermöglichen es den Betreibern, gesundheitsökonomisch erwünschte Skaleneffekte und Effizienzgewinne zu heben, die sich auch positiv auf die Patientenversorgung auswirken: längere Öffnungs- und Sprechstundenzeiten, Urlaubs- und Krankheitsvertretungen, modernere Ausstattung und Medizintechnik und die Versorgung in ländlichen Regionen mittels Zweigpraxen, deren alleiniger Weiterbetrieb unökonomisch wäre.10\r\n7 Bundestag-Drucksache, 19/6436, Link.\r\n8 Bundesrat-Drucksache, 504/18, Nummer 16, Link.\r\n9 Ladurner et al. (2020), S.118-119.\r\n10 Ladurner et al. (2020), S. 122.\r\nSeite 5 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nEin weiterer Vorteil, so das BMG-Gutachten liegt im Wissens- und Erfahrungsaustausch innerhalb solcher größeren MVZ-Gruppen. Davon profitieren auch ländlichere Regionen, da mit Hilfe der digitalen Infrastruktur Spezial- und Expertenwissen flächendeckend zur Verfügung steht.11 Auch die Aus- und Weiterbildung sowohl von Ärztinnen und Ärzten als auch von medizinischem Fachpersonal im ambulanten Bereich können in solchen Gruppen getragen werden. Hinzu kommen interne Weiterbildungsangebote, Wissenstransfer und Austausch zwischen den Ärztinnen und Ärzten einer MVZ-Gruppe.12\r\nDie Forderung nach einem regionalen und fachlichen Bezug zwischen Krankenhaus und MVZ impliziert, dass nur eine solche Nähe einen positiven Beitrag zur Versorgung der Patientinnen und Patienten leisten könne. Diese Annahme erweist sich jedoch in mehrfacher Hinsicht als nicht tragfähig.\r\nDanach entsteht der Nutzen für die Patientenversorgung nur zwischen Krankenhaus und krankenhauseigenen MVZ und nicht bei trägerübergreifenden Kooperationen. Die bundesweit unzähligen funktionierenden Kooperationsstrukturen zwischen ambulanten Leistungserbringern und Krankenhäusern werden ausgeblendet. Ein solches Denken zementiert Sektorengrenzen, da es eine Zusammenarbeit zwischen stationären und ambulanten Leistungserbringern gering schätzt, sofern sie nicht demselben Träger angehören. Die fehlende Logik dieses Arguments dürfte einleuchten.\r\nDas BMG-Gutachten verweist auch auf den Vorteil einer reduzierten Gefahr unerwünschter „Selbstzuweisung“ bei räumlich und fachlicher Distanz zwischen Trägerkrankenhaus und MVZ hin.13 Die Gutachterinnen und Gutachter ziehen außerdem in Zweifel, dass eine „primär an medizinischen Vorgaben orientierte Führung bei örtlicher Nähe zwischen Träger und MVZ oder bei Trägern mit fachlicher Nähe zum MVZ gewährleistet wäre […]. Es kann gerade nicht angenommen werden, dass ein Träger bei weiter vom Krankenhaus entfernten und/oder fachfremden MVZ stärkeren Einfluss auf die ärztliche Behandlung im MVZ nimmt als bei örtlichen oder fachlich näher liegenden MVZ“.14\r\nFolgt man der Forderung, werden darüber hinaus Wettbewerbsverzerrungen zwischen Krankenhaus-Gruppen und Einzelkrankenhäusern verstärkt. Große Krankenhaus-Gruppen, die bereits heute an mehreren Standorten agieren und zahlreiche Fachrichtungen betreiben, hätten bei der räumlich-fachlichen Einschränkung der Gründungsbefugnis weiterhin die Möglichkeit zur flächendeckenden MVZ-Gründung. Damit führe „die Regelung tendenziell zu einer Konzentration von MVZ in wenigen Händen und erscheint ungeeignet, die Zahl unterschiedlicher MVZ-Träger zu erhöhen.“15 Durch die Einschränkung der Gründungsbefugnis der Trägergesellschaft für primär ambulant tätige MVZ-Gruppen und die damit einhergehenden Begünstigung von Krankenhaus-\r\n11 Ladurner et al. (2020), S. 122.\r\n12 Ladurner et al. (2020), S. 19.\r\n13 Ladurner et al (2020), S. 122.\r\n14 Ladurner et al. (2020), S. 119.\r\n15 Ladurner et al. (2020), S. 122.\r\nSeite 6 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nGruppen, ist zu erwarten, dass dieser Effekt künftig stärker zu Tage tritt. Im Gegensatz zu der Diskussion über regionale Anbieterdominanz, die inhärent in der Zulassungsbeschränkung begründet sein kann\r\n16, würde eine räumlich-fachliche Einschränkung somit zu tatsächlichen Monopol- oder Oligopolstrukturen bei MVZ-Trägern führen.\r\nAufgrund der Fülle der Argumente verwerfen die BMG-Gutachterinnen und Gutachter die Einschränkung der räumlichen und fachlichen Gründungsbefugnis als ungeeignete Regulation. Im weiteren Verlauf des Gutachtens bestätigen sie, dass die gesetzliche Konzeption von MVZ als „ärztlich geleitete Einrichtungen“ in Verbindung mit der Weisungsfreiheit der ärztlichen Leitung in medizinischen Fragen sowie den berufsrechtlichen Vorgaben ein ausreichender Schutz vor Eingriffen Dritter in die ärztliche Autonomie darstellt.\r\nMit der Forderung einer räumlich-fachlichen Einschränkung werden die aktuellen Versorgungsrealitäten, insbesondere in ländlichen Räumen, verkannt. Die Suche nach Nachfolgerinnen und Nachfolger für Praxen verläuft vor dem Hintergrund eines gewandelten Berufsbildes „Ärztin/Arzt“ für viele Abgabewillige zunehmend erfolglos. Das tradierte Modell der selbstständigen Niederlassung hat in den letzten Jahren massiv an Attraktivität bei der jungen Generation eingebüßt.17\r\nDie Möglichkeit, den Beruf als Ärztin oder Arzt in Anstellung in einem MVZ auszuüben, wird von immer mehr Ärztinnen und Ärzten als Alternative zur selbstständigen Niederlassung wahrgenommen. Neben einem nachvollziehbaren Wunsch nach Vereinbarkeit von Beruf und Familie, dem Wunsch nach kooperativen Arbeiten und einer Fokussierung auf die Patientinnen und Patienten möchten immer weniger Ärztinnen und Ärzte die hohen finanziellen, vor allem aber bürokratischen Belastungen sowie Haftungsrisiken der Selbstständigkeit tragen.18 MVZ können Praxen ohne anderweitige Nachfolge übernehmen und mit angestellten Ärztinnen und Ärzten weiterbetreiben und leisten damit einen wesentlichen Beitrag für die Versorgung vor Ort.\r\nEs ist allerdings unrealistisch, dass alle freiwerdenden Praxen durch regionalansässige Krankenhäuser übernommen werden. Vor allem nicht, wenn zusätzlich eine fachliche Einschränkung gilt. Die Umsetzung einer solchen Regulierung reißt somit Lücken in die Versorgung durch Einschränkung der möglichen Zahl an übernahmefähigen Alternativen – insbesondere in ländlichen Regionen, wo andere Akteure in der Gesundheitsversorgung ebenfalls auf dem Rückzug sind. Denn auch Vertragsärztinnen und -ärzte werden die Lücken in der ambulanten Versorgung aufgrund der oben skizzierten Entwicklung nicht schließen können. Zu diesen Erkenntnissen kommen auch Fricke et al.: „Mit Blick auf die drängenden strukturellen Herausforderungen in der medizinischen Versorgung ist ein qualitätsorientierter Wettbewerb mit einer größtmöglichen Vielzahl an Versorgungsformen, Trägern und Kapitalgebern notwendig. Das schließt MVZ sowie nichtärztliche, private Kapitalgeber auch aus dem Grund ausdrücklich mit ein, dass\r\n16 Ladurner et al. (2020), S. 121.\r\n17 KBV (2023): Berufsmonitoring Medizinstudierende, Link.\r\n18 Institut für Gesundheitsökonomik (IfG) (2022): MVZ mit Kapitalbeteiligung im Meinungsbild der dort beschäftigten Ärztinnen und Ärzte, Link.\r\nSeite 7 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nRenditeorientierung ein Merkmal aller Kapitalgeber im Gesundheitswesen ist.“\r\n19 Auch die Möglichkeit für Ausnahmeregelungen durch die Zulassungsausschüsse wird diese Lücken nicht schließen. Dazu sind die Entscheidungen der Zulassungsausschüsse in den verschiedenen Regionen zu disparat, die Erfolgsaussichten zu unsicher und damit der Aufwand für entsprechende Bewerbungen zu hoch.\r\nLetztendlich stehen auch verfassungs- und europarechtliche Bedenken einer solchen Einschränkung entgegen. So kommt aus verfassungsrechtlicher Sicht eine Verletzung der gemäß Art. 12 GG geschützten Berufsfreiheit in Betracht.20 Zwar kann der Gesetzgeber einen Eingriff in die Berufsfreiheit vornehmen, allerdings hat das Bundesverfassungsgericht hohe Hürden dafür festgelegt. So ist eine entsprechende Beschränkung verfassungsrechtlich nur zulässig, wenn sie dem Schutz wichtiger Gemeinschaftsgüter dient und verhältnismäßig ist, also geeignet, erforderlich und angemessen im Verhältnis zum verfolgten Gemeinwohlbelang. 21\r\nEin solches Rechtsgut kann zwar der Gesundheitsschutz der Bevölkerung sein. Allerdings reicht zur Begründung einer Einschränkung für MVZ mit nichtärztlichen Kapitalgebern nicht das „bloße ‚Herbeireden‘ von Gefahren insbesondere durch Interessenvertreter“22 aus. 23 Da es bis heute keine Evidenz für eine Gefährdung der Versorgung durch MVZ und MVZ-Gruppen mit nichtärztlichen Kapitalgebern existiert24, unterliegen Eingriffe in die Berufsfreiheit der MVZ-Träger einem wachsendem Legitimationsdruck. Ladurner et al. betonen, dass der Gesetzgeber sogar dazu verpflichtet sein kann, bei bereits in der Vergangenheit vorgenommenen Einschränkungen auf Grundlage von Prognosen nachzubessern, „um diese unter veränderten tatsächlichen Bedingungen oder angesichts veränderter Erkenntnislage mit der Verfassung in Einklang zu halten.“25\r\nEuroparechtlich fragwürdig ist der eingebrachte Vorschlag hinsichtlich eines möglichen Verstoßes gegen die Niederlassungsfreiheit nach Art. 49, 54 AEUV.26 Auch hier ist ein „Eingriff in die Niederlassungsfreiheit […] nur dann zulässig, wenn zwingende Gründe des Allgemeininteresses diesen rechtfertigen und das Mittel hierfür geeignet, erforderlich und verhältnismäßig ist“.27 Das solche Gründe fehlen, wurde oben dargestellt.\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen ist daher abzulehnen.\r\n19 Fricke et al. (2023): Die Rolle von MVZ in der ambulanten medizinischen Versorgung – besteht regulatorischer Handlungsbedarf?, S. 27.\r\n20Ebd., S. 22.\r\n21Ebd., S. 23.\r\n22 Ladurner et al. (2020), S. 90.\r\n23 Prütting, Hügel (2022); Fricke et al. (2023), S. 23; BVerfGE 107, 186, 197.\r\n24 Ladurner et al. (2020), BT-Drs. 20/5166; Prütting, Hügel (2022); Fricke et al. (2023).\r\n25 Ladurner et al. (2020), S. 90.\r\n26 Fricke et al. (2023), S. 25.\r\n27Ebd.\r\nSeite 8 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\n5. Überprüfung der Versorgungsaufträge hinsichtlich der Kernleistungen\r\nZurecht weisen die Antragsteller drauf hin, dass zur Erfüllung des Versorgungsauftrags eines vertragsärztlichen Teilnehmers die Erbringung der Kernleistungen des Fachgebiets gehören. Daher sei Mittels gesetzlicher Klarstellung in § 95 Abs. 3 SGB V eine Prüfmöglichkeit einzuführen.\r\nBereits heute können bei dem Verdacht einer Fehlindikation, der Ineffektivität einer Leistung oder Handlung, der Nichteinhaltung anerkannter Qualitätskriterien und hinsichtlich der Unangemessenheit zwischen verursachten Kosten und Behandlungsziel, ärztliche Leistungsvolumina, Überweisungen und alle weiteren ärztlich erbrachten Leistungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106, 106a Abs. 1 SGBV überprüft und festgestellt werden. Die Prüfung kann demnach durch die Kostenträger und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) veranlasst werden. Nach § 106 Absatz 2 S. 2 SGB V kann die Prüfstelle fehlende oder fehlerhafte Daten selbst ermitteln und im Falle eines Verstoßes diesen feststellen und weitere Maßnahmen, beispielsweise die Festsetzung von Nachforderungen, treffen. Daneben steht noch das Instrument der Plausibilitätsprüfungen der Abrechnungen nach § 106d SGB V zur Verfügung. Hierbei werden die Sachlichkeit und Richtigkeit der Abrechnungen geprüft, insbesondere ob die pro Tag abgerechneten Leistungen in einem ordnungsgemäßen Verhältnis zum Zeitaufwand des Arztes stehen.\r\nWirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen gelten entsprechend dem Gleichheitsgrundsatz nach Artikel 3 Grundgesetz für alle vertragsärztlichen Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Allerdings lassen sich damit die von den Antragstellern verfolgten Ziele einer allgemeinen Prüfung des Gesamtversorgungsauftrags nicht abdecken, insofern wäre eine Änderung des Sozialgesetzbuch V unumgänglich, sollte dieses Ziel verfolgt werden. Wie bereits bei der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung gesetzlich vorgesehen, müsste der genaue Prüfungsumfang ggf. in Rahmenempfehlungen genauer definiert werden (§ 106 Absatz 2 SGB V). Außerdem müsste festgelegt werden, welche Leistungen in einer Fachrichtung der Gesamtversorgungsauftrag enthält und auf welche leistungserbringende Einheit in kooperativen Strukturen mit mehreren Standorten sich eine solche Regelung bezieht.\r\nDabei ist nach Artikel 3 Grundgesetz (Gleichheitsgrundsatz) und nach Artikel 19 Grundgesetz (Einzelfallverbot) klar geregelt, dass mögliche Änderungen in Richtung einer allgemeinen Prüfung des Gesamtversorgungsauftrags alle vertragsärztliche Leistungserbringer erfassen müssen.\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen stellt einen im Detail diskussionswürdigen Ansatzpunkt dar, sofern er alle vertragsärztlichen Leistungserbringer erfassen würde.\r\nSeite 9 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\n6. Begrenzung der Versorgungsanteile für ärztliche MVZ\r\nGrundsätzlich muss zur Forderung, die Regelungen zu den zahnärztlichen Versorgungsanteilen nach § 95 Abs. 1b SGB V auf den vertragsärztlichen Bereich auszuweiten, festgestellt werden, dass die vertragsärztliche Bedarfsplanung mit den Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 SGB V gezielt die Begrenzung der Zahl der Leistungserbringer in einer Region herbeiführt und „so unvermeidlich – unabhängig von der Zulassung bestimmter Krankenhaus-MVZ – zu lokalen Oligopol- oder sogar Monopolsituationen. […] Die Tätigkeit von Alternativanbietern wird dann durch die bedarfsplanerisch bei Überversorgung geforderten Zulassungsbeschränkungen ausgeschlossen; das Monopol oder Oligopol von ärztlichen Anbietern ist – zur Verhinderung zusätzlicher angebotsinduzierter Nachfrage – gewünscht.“28\r\nAuch das Bundesministerium für Gesundheit schließt sich diesen Überlegungen des BMG-Gutachtens an und gibt in der Antwort auf die Kleine Anfrage der CDU/CSU-Bundestagsfraktion zu bedenken:\r\n„Mit Blick auf die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung wird abschließend darauf hingewiesen, dass lokale oder regional verengte Angebotsstrukturen eine zwangsläufige Folge der gesetzlich vorgesehenen Zulassungsbeschränkungen sein können. Sieht etwa die Bedarfsplanung in einem bestimmten Planungsbereich lediglich eine geringe Anzahl von Arztstellen für die Versorgung der Versicherten im Planungsbereich vor, so führt deren vollständige oder teilweise Besetzung zwangsläufig zu einer reduzierten Angebotsvielfalt.“29\r\nDamit ist die Frage nach regionalen Konzentrationen einzelner Leistungserbringer eine systemimmanente Frage der Bedarfsplanung und hängt nicht von der Praxisorganisationsform, der Träger- oder Inhaberschaft ab. Auch MVZ in vertragsärztlicher Inhaberschaft und größere Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) können – und bilden in manchen Regionen – solche regionalen Konzentrationen. Eine Entwicklung, die auch durch fehlende Alternativen bei der Nachfolgeregelung begünstigt wird. Es stellt sich die Frage, ob in der Abwägung eine schlechtere Versorgungssituation in Kauf genommen werden sollte, nur um regionale Konzentrationen in einem Bedarfsplanungskreis zu verhindern.\r\nLetztlich stellt das BMG fest, dass in der Gesundheitswirtschaft ein dynamischer Wettbewerbsprozess den Anreiz für eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Leistungserbringung begründet. Wettbewerbliche Fragen und Fragen der Vermeidung marktbeherrschender Angebotsstrukturen sollten daher nicht im SGB V sichergestellt werden. Mit der 11. GWB-Novelle hat der Gesetzgeber die Voraussetzungen geschaffen, um auch „Konzentrationstendenzen auf kleineren regionalen Märkten adressieren zu können“, etwa „Konzentrationen auf regionalen Gesundheitsmärkten.“30\r\n28 Ladurner et al. (2020), S. 121.\r\n29 Bundestag-Drucksache 20/5166, S. 5.\r\n30 Bundestag Drucksache 20/6824.\r\nSeite 10 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nDie Einführung der vorgeschlagenen Versorgungshöchstquoten in der haus- und fachärztlichen Versorgung führen zu einer schlechteren medizinischen Versorgung in ländlichen Regionen. Darüber hinaus stellt der Vorschlag eine objektive Berufszugangsregelung da, die nicht mit dem Schutz eines überragend wichtigen Gemeinschaftsguts vor nachweisbaren oder höchstwahrscheinlichen schweren Gefahren begründet werden kann und ist demnach im Hinblick auf die grundgesetzlich geschützte Berufsfreiheit verfassungswidrig.31\r\nDer Vorschlag ist folglich aus versorgungspolitischen und verfassungsrechtlichen Erwägungen strikt abzulehnen.\r\n7. Entzug der Zulassung bei fehlender Gewährleistung ärztlicher Entscheidungen\r\nIm Sozial-32 und Berufsrecht33 gibt es bereits viele Regelungen, die vor ärztlichen Fehlentscheidungen schützen sollen, beziehungsweise die disziplinarischen Maßnahmen im Falle von Fehlentscheidungen zulassen. Einer Verschärfung bedarf es nicht, vielmehr sollten bestehende Regelungen konsequent angewendet werden.\r\nMVZ wurden gesetzlich als „ärztlich geleitete Einrichtungen“ (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V) in das Vertragsarztrecht eingeführt und mit dem Erfordernis einer ärztlichen Leitung, die die Abschirmung der ärztlichen Tätigkeit im MVZ gegen sachfremde Einflüsse gewährleisten muss, versehen.34\r\nNach Aussagen des Bundesministeriums für Gesundheit „liegen keine Erkenntnisse dazu vor, dass ärztliche Leiterinnen und Leiter diese Aufgabe in investorenbetriebenen MVZ unzureichend erfüllen“.35 Gleichwohl, so das BMG weiter, sei es zielführend, die Stellung der ärztlichen Leitung für die Zukunft weitergehend abzusichern.\r\nDie Stellung der ärztlichen Leitung wird – ebenso wie die gesetzlich und berufsrechtliche Sicherstellung der allgemeinen ärztlichen Weisungsfreiheit – von Expertinnen und Experten in weit überwiegender Zahl als ausreichend gesichert bewertet.36\r\nDie Vorschriften aus der MBO-Ä erstrecken sich auf den Berufsstand der Ärztinnen und Ärzte und deren persönliche Leistungserbringung. § 23 MBO-Ä stellt klar, dass die berufsrechtlichen Vorschriften auch für Ärztinnen und Ärzte in Anstellung gelten. Somit werden versuchte Einflussnahme in einem Anstellungsverhältnis durch einen anstellenden Arzt bzw. Ärztin davon erfasst, jedoch nicht der Versuch von Personen, die nichtärztliche Aufgaben in einem MVZ oder Krankenhaus wahrnehmen, sofern keine strafrechtlichen Tatbestände erfüllt werden (z.B. nach § 299b StGB). Ziel scheint es zu sein, eine Regelung zu finden, mit der ein ungebührender\r\n31 Burgi (2023), S. 54ff.\r\n32 Siehe etwa § 81a SGB V.\r\n33 Siehe §§ 2, 23, 30ff MBO-Ä.\r\n34 2012 wurde dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde die bis dahin über das Berufsrecht geltende medizinische Weisungsfreiheit der ärztlichen Leitung explizit auch in § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V normiert.\r\n35 Bundestag-Drucksache 20/5166.\r\n36 Ladurner et al. (2020); Fricke et al. (2023).\r\nSeite 11 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nEinflussversuch auf ärztliche Entscheidungen durch nicht-ärztliche Personen im MVZ unter der Schwelle des Strafrechts, verhindert werden kann.\r\nDennoch vermag die vorgeschlagene Regelung eines in § 95 Abs. 6 SGB V normierten Zulassungsentzugs hinsichtlich des verfolgten Ziels der Sicherung ärztlicher Weisungsfreiheit in medizinischen Fragen gegenüber der kaufmännischen Leitung bzw. nichtärztlichen Trägern oder Inhabern eines MVZ nicht zu überzeugen. Mit der vorgeschlagenen Regelung bliebe pauschal nur der Entzug der Zulassung als Mittel einer Ahndung zur Verfügung, was unter Umständen gegen den verfassungsrechtlichen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verstoßen könnte.\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen ist daher abzulehnen.\r\n8. Verbot von Gewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen\r\nEin Verbot von Gewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen, wie vorgeschlagen, bricht mit grundsätzlichen Elementen des Gesellschaftsrechts. Hier wird argumentiert, dass insbesondere durch die Beherrschungsverträge die ärztliche Unabhängigkeit zu Lasten des Patienten eingeschränkt werden könnte. Dabei wird nicht erwähnt, dass disziplinar-, berufs- und strafrechtliche Maßnahmen auch im Falle fehlerhafter Entscheidungen, die aufgrund eines Beherrschungsvertrages getroffen wurden, selbstverständlich gelten. Zudem darf die Geschäftsleitung auch im Rahmen eines Beherrschungsvertrages ohnehin nur rechtmäßige Weisungen sowie nur Maßnahmen, die in ihre Zuständigkeit fallen, ausführen. 37 Darüber hinaus enthalten die meisten Beherrschungsverträge konkrete Weisungsfreiheits-Klauseln hinsichtlich medizinisch-fachlicher Entscheidungen der Ärztinnen und Ärzte, eben um die ärztliche Unabhängigkeit zu wahren.38 Evidenz, die dennoch eine (mittelbare) Einflussnahme auf die ärztliche Leitung und/oder Ärztinnen und Ärzte durch die Trägergesellschaften nachweist, fehlt.39\r\nAuch das BMG stellt in der Antwort auf die Kleine Anfrage der CDU/CSU-Bundestagsfraktion fest, dass ihm keine Erkenntnisse vorliegen, dass ärztliche Leiterinnen und Leiter die gesetzlich ausdrücklich zugewiesene Schutzfunktion zur Abschirmung der ärztlichen Behandlungstätigkeit vor sachfremder Einflussnahme in investorenbetriebenen MVZ unzureichend erfüllen würden.40\r\nDie Bewertung von Gewinnabführungs- und Beherrschungsverträgen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sind bereits heute äußerst unterschiedlich. Einige KV lehnen diese strikt ab, wobei wohl bereits einzelne Fälle existieren, bei denen Zulassungsentziehungsverfahren gegen MVZ aufgrund solcher Verträge eingeleitet wurden, ohne dass eine entsprechende gesetzliche Grundlage dafür existiert.\r\n37 Statt vieler: Altmeppen in Münchner Kommentar zum Aktiengesetz, 6.A. (2023), § 308 Rn. 85 und Rn. 101\r\n38 Sabelleck (2022): Gewinnabführungs- und Beherrschungsverträge mit Medizinischen Versorgungszentren, GesR, S.477; 488; 483.\r\n39 Ebd.\r\n40 Bundestag-Drucksache 20/5166, S. 7.\r\nSeite 12 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nMit Blick auf die Gewinnabführungsverträge würde ein Verbot ebenfalls zu tiefgreifenden steuerrechtlichen Verwerfungen führen. Die Regelung ist somit rechtlich fragwürdig und mit Blick auf die Gewährleistung ärztlicher Weisungsfreiheit nicht zielführend.\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen ist daher abzulehnen.\r\n9. Disziplinarmaßnahmen gegen MVZ\r\nEs wird ausgeführt, dass sich die Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bislang nicht auf MVZ bzw. deren Träger erstreckt, da diese bislang nicht Mitglieder der KV sind. Verfehlungen unterhalb gravierender Verstöße können demnach nicht geahndet werden.\r\nDaher wird vorgeschlagen, in § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V um einen Verweis auf § 81 Abs. 5 SGB V zu erweitern. Dadurch soll klargestellt werden, dass die satzungsrechtlichen Vorschriften der KV auch Voraussetzung und Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen MVZ bzw. deren Träger als Nicht-Mitglieder umfassen sollen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen.\r\nDer Vorschlag einer partiellen Ausweitung der Geltung von Disziplinarmaßnahmen der stellt nur eine Behelfskonstruktion dar. Juristisch überzeugender wäre eine Vollmitgliedschaft für MVZ nach § 77 Abs. 3 SGB V.\r\nPflichtmitglieder der KV sind bislang nur die zugelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte sowie die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung angestellte Ärztinnen und Ärzte, die mindestens zehn Wochenstunden beschäftigt sind, sowie ermächtigte Krankenhausärztinnen und -ärzte.41 MVZ bzw. deren Träger42 werden in dem definierten Kreis nicht genannt und fallen damit aus der Pflichtmitgliedschaft, obwohl sie ausdrücklich an der vertragsärztlichen Versorgung als Leistungserbringer teilnehmen.43\r\nDieser Ausschluss von MVZ aus den KV und die damit einhergehende Repräsentationslücke in der Selbstverwaltung der vertragsärztlichen Leistungserbringer ist auch aus verfassungsrechtlicher Sicht vor dem Demokratieprinzip nach Artikel 20 Abs. 1 und 2 Grundgesetz zu hinterfragen.44 Denn MVZ als vertragsärztliche Leistungserbringer sind dadurch weder nach innen in die Selbstverwaltung der KV noch nach außen in die Gemeinsame Selbstverwaltung formal repräsentiert. Es ist ebenfalls nicht davon auszugehen, dass die in einem MVZ angestellten Ärztinnen und Ärzte zwangsläufig die Interessen des Arbeitgebers innerhalb der KV vertreten.45\r\n41 § 77 Abs. 3 SGB V.\r\n42 sofern es sich bei dem Träger nicht um eine zugelassene Vertragsärztin oder –arzt nach § 95 Abs. 1a Satz 1 Var. 1 SGB V handelt.\r\n43 § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V\r\n44 Becker, Kingreen, Scholz (2020), 7. Auflage, SGB V § 77 Rn., S. 6, 7.\r\n45 Hügel, Prütting (2023): Repräsentation von Medizinischen Versorgungszentren in der Selbstverwaltung, in: Stauch-Eckmann, Knüppel, Neubauer: Medizinische Versorgungszentren. Versorgungs- und Unternehmensform mit Zukunft, MWVG, Berlin.\r\nSeite 13 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nDie Inkongruenz der Kreise der Mitglieder der KV einerseits und der zulassungsfähigen Leistungserbringer andererseits im Falle von MVZ führt zu logischen und systematischen Brüchen. Etwa im Zusammenhang mit Disziplinarmaßnahmen, wie von den Antragstellern beschrieben, oder auch bei der Erfüllung vertragsärztlicher Grundpflichten wie der Fortbildungs- oder Notdienstpflicht.46 Diese Brüche hat die Rechtsprechung bislang durch die Annahme aufgelöst, dass nicht die Mitgliedschaft in der KV, sondern den Zulassungsstatus der Leistungserbringer als maßgeblich für die Begründung vertragsärztlicher Pflichten ist und zugleich die Satzungsgewalt der KV über MVZ und ihre Träger mit praktischen Bedürfnissen und einer mittelbaren Bindung über ihre ärztliche Leitung begründet.47\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen ist daher abzulehnen.\r\n10. Streichung der Möglichkeit einer „Konzeptwerbung“\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen nach Streichung der Konzeptbewerbung nach § 103 Abs, 4 Satz 5 SGB V ist zuzustimmen.\r\n11. Stärkung der ärztlichen Leitung von MVZ\r\nMVZ wurden gesetzlich als „ärztlich geleitete Einrichtungen“ (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V) in das Vertragsarztrecht eingeführt und mit dem Erfordernis einer ärztlichen Leitung, die die Abschirmung der ärztlichen Tätigkeit im MVZ gegen sachfremde Einflüsse gewährleisten muss, versehen. Das BMG-Gutachten zum „Stand der Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu medizinischen Versorgungszentren“ hält den derzeitigen Regulierungsrahmen zum Schutz der Behandlungstätigkeit im MVZ vor sachfremden Einflüssen in MVZ für ausreichend. Die Einführung neuer Maßnahmen zum Schutz der Behandlungstätigkeit in MVZ vor sachfremden Einflüssen der Trägerebene ist nicht erforderlich.48\r\nAuch besteht nach Aussage des Bundesministeriums für Gesundheit kein objektiver Handlungsbedarf. Dem BMG „liegen keine Erkenntnisse dazu vor, dass ärztliche Leiterinnen und Leiter diese Aufgabe in investorenbetriebenen MVZ unzureichend erfüllen“.49\r\nDie Stellung der ärztlichen Leitung wird – ebenso wie die gesetzliche und berufsrechtliche Sicherstellung der allgemeinen ärztlichen Weisungsfreiheit – von Expertinnen und Experten in weit überwiegender Zahl als ausreichend gesichert bewertet.50 Mit Blick auf fehlende Evidenz eines unzureichenden Schutzes vor sachfremden Einflüssen oder einer unzureichenden Ausübungsmöglichkeit der Schutzfunktion der ärztlichen Leitung, besteht aus Sicht des BBMV kein\r\n46 Ebd.\r\n47 Hügel, Prütting (2023); BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R.\r\n48 Ladurner et al. (2020), S 3, Hervorhebung im Original.\r\n49 Bundestag-Drucksache 20/5166.\r\n50 Fricke et al. (2023); Bundestag-Drs. 20/5166, Anhang 5b.\r\nSeite 14 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\nHandlungsbedarf. Auch warnen Fricke et al. mit Blick in die Praxis und dem gewandelten Berufsbild vieler Ärztinnen und Ärzte davor, die Position der ärztlichen Leitung in einem MVZ zu überfrachten.\r\n51\r\nEs ist nicht erkennbar, dass sich die Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/ Grünen mit diesen Argumenten auseinandergesetzt hat.\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen ist daher abzulehnen.\r\n12. Verträge mit ärztlichen Leitern von MVZ\r\nDie Antragsteller fordern die Einführung eines neuen § 135b Abs. 5 SGB V, der MVZ verpflichtet, Verträge mit ärztlichen Leiterinnen und Leitern sowie Änderungen an diesen den Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich vorzulegen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen regelmäßig im Rahmen der Qualitätssicherung berichten, inwiefern die Vertragsinhalte den Empfehlungen entsprechen, die die Kassenärztlichen Vereinigungen mit der Bundesärztekammer entwickelt. Im Falle einer Abweichung soll die KV den jeweiligen Zulassungsausschuss informieren.\r\nDadurch entsteht eine Offenlegungspflicht der Verträge gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen und eine Berichtspflicht, ob MVZ den Empfehlungen der Bundesärztekammer und der KBV folgen.\r\nDie Forderung vermag nicht zu überzeugen. Zum einen werden heute bereits alle Verträge mit Ärztinnen und Ärzten den Zulassungsausschüssen vorgelegt und diese auf die Einhaltung der gesetzlichen und berufsrechtlichen Vorgaben zur ärztlichen Weisungsfreiheit und Unabhängigkeit geprüft. Sollte dennoch eine analoge Regelung zu § 135c SGB V verfolgt werden, müsste diese zwischen der Bundesärztekammer und den Interessensvertretungsorganen Medizinischer Versorgungszentren – analog zur Deutschen Krankenhausgesellschaft – im Einvernehmen erarbeitet werden. MVZ sind keine Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Diese sind daher auch nicht zur Erarbeitung solcher Empfehlungen legitimiert.\r\nJedoch ist auch hier entscheidend, dass keinerlei Evidenz vorliegt, die einen derartigen Regulierungsschritt rechtfertig. In den bisherigen Ausführungen wurde deutlich, dass die Stellung der ärztlichen Leitung und die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen ausreichend gesichert sind.\r\nDie Forderung der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen ist daher abzulehnen.\r\n51 Fricke et al. (2023), S. 20.\r\nSeite 15 von 15\r\nBundesverband der Betreiber medizinischer Versorgungszentren e.V.\r\nMarienstraße 15 │ 10117 Berlin\r\nTel: 030 27593805 │E-Mail: info@bbmv.de │ www.bbmv.de\r\nVorstand: Sibylle Stauch-Eckmann, Dr. Markus Althoff, Dr. Ulrich Wandschneider, Heidi Niemöller, Robin Knijn\r\nGeschäftsführerin: Alexandra Gutwein\r\nLobbyregister für die Interessensvertretung gegenüber dem Deutschen Bundestag und der Bundesregierung | Registernummer R000242\r\nVereinsregister Berlin │ Amtsgericht Charlottenburg │ Vereinsregisternummer: VR 38008 B\r\n13. Bevorzugung Ärzte in Nachbesetzungsverfahren / ärztliche Mehrheit der Gesellschaftsanteile\r\nDie Forderung nach der Bevorzugung von Ärztinnen und Ärzten im Nachbesetzungsverfahren von MVZ im Vergleich zu anderen Gründungsberechtigten ist nicht nachvollziehbar. Zumal im Nachbesetzungsverfahren in § 103 Abs. 4c Satz 3 SGB V in europarechtlich bedenklicher Weise bereits ein Nachrang von MVZ mit privaten, nicht-ärztlichen Kapitalgebern vorgesehen ist, wenn „die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht bei Ärzten liegt, die in dem MVZ als Vertragsärzte tätig sind“, dieser Nachrang gilt gegenüber den „übrigen Bewerbern“.\r\nDer Vorschlag, Vertragsärztinnen und Vertragsärzte in MVZ-Trägergesellschaften obligatorisch die Mehrheit der Gesellschaftsanteile bzw. Stimmrechte einzuräumen könnte nach Art. 12 Abs. 1 GG weder den Anforderungen an Eingriffe in das Grundrecht der Berufswahlfreiheit noch an Eingriffe in die Niederlassungsfreiheit nach Art. 49 AEUV gerecht werden.52\r\nDie Forderungen der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen sind daher abzulehnen.\r\n52Burgi (2023), S.31f."},"recipientGroups":[{"recipients":{"parliament":[{"code":"RG_BT_COMMITTEES","de":"Gremien","en":"Committees"}],"federalGovernment":[]},"sendingDate":"2025-11-10"}]}]},"contracts":{"contractsPresent":false,"contractsCount":0,"contracts":[]},"codeOfConduct":{"ownCodeOfConduct":true,"codeOfConductPdfUrl":"https://www.lobbyregister.bundestag.de/media/7a/17/644201/BBMV_Verhaltenskodex_20-09-2023.pdf"}}